Cuenta de Alto Costo

La Cuenta de Alto Costo (CAC), es un organismo no gubernamental del Sistema General

de Seguridad Social en Salud de Colombia creado mediante el Decreto 2699 de 2007 que
obliga a las EPS de ambos regímenes y demás EOC (Entidades Obligadas a Compensar) a
asociarse para abordar el Alto Costo y opera como un Fondo autogestionado que contribuye
a estabilizar el sistema de salud, garantizando la operación real de la solidaridad y
desestimulando la selección y discriminación de la población mediante un ajuste de riesgo
de la prima básica en función de los casos de alto costo. (“Quiénes somos | Cuenta de Alto
Costo”) Constituye un «Frente Común» para el abordaje del Alto Costo como fenómeno de
gran impacto en el país, mediante articulación de Sociedades Científicas, Instituciones
Prestadoras, Asociaciones de pacientes y Aseguradoras, que promueve la gestión de riesgos
en EPS e IPS mediante pedagogía, difusión de experiencias exitosas, instrumentación y
creación de referentes técnicos, para disminuir la tendencia de nuevos casos de alto costo y
procurar la calidad técnico-científica en el manejo de los casos existentes con el fin de
disminuir los eventos evitables derivados. De acuerdo al Artículo 6 del Decreto 3511 de
2009, sobre la administración y financiación de la Cuenta de Alto Costo, las Entidades
Promotoras de Salud del Régimen Contributivo -EPS y del Régimen Subsidiado EPS-S y
las Entidades Obligadas a Compensar -EOC, a través del organismo de administración
conjunta que ellas conformen, fijarán anualmente el monto total de los recursos para el
funcionamiento de la Cuenta de Alto Costo, con los cuales se financiará la operación,
administración y auditoria que conjuntamente definan las mencionadas entidades. Este
cuenta con unas funciones de las cuales tenemos: Revisar y proponer; este consta de
mecanismos de ajuste por riesgo que sean válidos y aplicables en el sistema de salud,
compensando la concentración de riesgos que presentan algunas de ellas basado en
mediciones epidemiológicas, objetivas y técnicamente adecuadas que evidencien y
reconozcan los ahorros alcanzados por Gestión de riesgos; También cuenta con las función
de contribuir esta hace entrega a mayor protección de salud a la población afiliada en
general, y en particular, a los grupos de riesgo que, hasta ahora, han sido discriminados o
seleccionados; otra función es la de aplicar un mecanismos financiero de redistribución de
riesgo, esto previamente establecido por los Ministerios de salud y hacienda para procurar
un equilibrio entre las EAPB que operan en el sistema; Diseña procesos estabilizados y
técnicamente seguros para censar así los pacientes con patologías de Alto Costo; Construye
y ajusta un sistema de información confiable con las patologías únicamente de Alto Costo,
este cuenta con un flujo de información de las IPS, para el uso de todos los actores; Elabora
igualmente estructuras de información basada en evidencias y consensada con los todos los
actores; Construye indicadores estandarizados y censados que ayudan al sistema a la
evaluación de la gestión de riesgo; Hace un aporte sobre evidencia al Ministerio de Salud
mediante experiencias y revisión de la literatura, referente a la selección de patologías de
alto costo, evitando así que haya una inclusión de estas patologías de manera dinámica;
aporta y elabora conocimiento técnico en la elaboración de GPC con enfoque de riesgo así
mismo anualmente produce el ranking para la EPS e IPS según los resultados dados en
salud. Consecuente a sus funciones hay unos criterios para identificar patologías de alto
costo en Colombia, este sistema está organizado con la finalidad de garantizar servicios de
salud a
una población, por lo cual es fundamental conocer cuáles son las patologías que pueden
recibir el
calificativo o nombre de Enfermedades de Alto Costo y así distinguirlas del resto de las
patologías generales. Existen al menos tres razones principales que justifican esta
necesidad: La primera razón se fundamenta en el concepto que dice que toda la
población no presenta un riesgo homogéneo, esto quiere decir, que existen subgrupos
dentro
de una misma población que por sus características, especialmente por su estado de
salud, tienen mayor probabilidad de consumir servicios. Es así como se sabe que en
términos generales en toda población según estudios existe entre un 20 a 30% de ella, que
consume el 70% de los recursos gastados, mientras el resto, sólo requiere servicios que
representan el 30% del gasto. De igual forma se hace identificación con los individuos de
alto costo esto permite garantizar los recursos para el gasto futuro probable por servicios de
salud al determinar primas de aseguramiento diferenciales, asignación de recursos
diferencial, o mecanismos de compensación. Esta aplicación se conoce como “ajuste de
riesgo”, se usa dentro de los sistemas de salud basados en aseguramiento. La segunda razón
tiene que ver con la posibilidad de gestionar e intervenir la enfermedad y los desenlaces
evitables si se identifican los pacientes de mayor riesgo, a los que se les puede ofrecer
intervenciones de prevención secundaria y terciaria y gerenciar de manera especial su
riesgo y su enfermedad para realmente modificar la ruta de atención y resultados de estos
pacientes, dado que presentan un riesgo incrementado de complicaciones, muerte y
consumo de recursos, superior a los de la población general. La tercera razón para
identificar patologías de alto costo; está descrita en países como México y Perú, antes de
tener cobertura financiera universal, esto se encarga de proteger a los pacientes afectados,
sus familias y a la sociedad en general contra el riesgo de catástrofe financiera, esto quiere
decir, de la probable ruina por el pago de los servicios que requiere una persona cuando
padece determinada patología, que sobreviene cuando los gastos de bolsillo superan según
estudios el 15% de los ingresos familiares. El riesgo de catástrofe financiera es mayor para
las familias con bajos ingresos; con ancianos; con miembros hospitalizados o crónicamente
enfermos; o en las que la cabeza de la familia está sin empleo. Resumiendo, la
identificación de las Enfermedades de Alto Costo es necesaria esto lo que busca es orientar
la gestión del riesgo en salud de las poblaciones y garantizar el gerenciamiento de la
enfermedad de las personas afectadas, para asegurar la disponibilidad de los recursos
necesarios y el sostenimiento del sistema de salud, de manera que permita su atención,
evitando así la catástrofe financiera y ruina de las familias afectadas y el empobrecimiento
de la sociedad en general. Haciendo posible el mejor manejo, al riesgo moral, a la selección
adversa y a la selección de riesgos. Una primera aproximación al tema plantea el
interrogante si se deben identificar “pacientes de alto costo” o “Enfermedades de Alto
Costo”, la evidencia muestra que el abordaje del tema debe hacerse partiendo de las
experiencias existentes para identificar pacientes de alto costo o alto riesgo y a partir de
ellos identificar si existen características que determinan su comportamiento como
pacientes de alto costo, especialmente si existen enfermedades cuya presencia indica o
predispone un comportamiento o uso de alto costo y cuáles son los criterios que debe
cumplir dicha enfermedad para presentar este comportamiento. No parece existir una clara
relación causal entre el perfil epidemiológico de la población y el nivel de uso de los
servicios como único factor que determina el uso, para explicar de que depende el consumo
de servicios, en general se han descrito siete categorías de variables predictoras que
explican un gran porcentaje de la variación de los costos en salud, entre individuos
cubiertos por un plan, seguro de salud o fondo de enfermedad:
1. Edad y sexo. 2. Estado de salud (asumido en algunos estudios como el diagnostico
principal). 3. Condiciones socio económicas (poder de compra, religión, raza, etnia,
densidad demográfica, gastos previos de la persona o grupo de personas con características
similares, localización geográfica) 4. Características de los proveedores (estilo y
variabilidad de práctica médica, disponibilidad de oferta de proveedores y servicios,
naturaleza pública o privada de los proveedores) 5. Tarifa (se relacionan con los factores de
producción en región en la cual se localizan los proveedores y las características de la
contratación). 6. Poder sobre el mercado (capacidad de negociación) 7. Características del
plan de salud (cobertura de servicios, deducibles, copagos, auditoria, estrategias de manejo
y características de los contratos e incentivos financieros). Sin embargo, sigue existiendo
variación de los costos entre individuos aun cuando hipotéticamente todos los individuos
tengan las mismas características en estas siete variables predictoras, lo que significa que
siempre existirá un porcentaje no explicable o caraterizable, de la variación del gasto en
salud. Las variables predictoras, son clasificadas a su vez en subsidiables o compensables y
no subsidiables o no compensables, las primeras son aquellas que explican aumento del
costo por factores o condiciones inevitables o no susceptibles de intervención, como la edad
(la vejez) y el estado de salud (por ejemplo la presencia de enfermedades crónicas); y las
segundas son aquellas que no ameritan subsidio o compensación porque causan variaciones
en el costo por factores que dependen de las practicas o comportamiento de los
participantes o del mercado, como la variación en las condiciones de los proveedores; la
variación en la práctica clínica; la variación de tarifas o del plan de salud.

Estudiante: Jorge Luis Portillo Herrera

Docente: Jorge Luis Herrera Herrera