Los Sistemas de salud

Unidad 1: Introducción a los sistemas de salud

Un sistema de salud es la suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos, públicos y

privados, cuyo objetivo principal consiste en mejorar la salud de la población, procurando que no
enferme y que cuando lo haga, el paciente sea correctamente diagnosticado y tratado. Un sistema
de salud necesita personal, financiación, información, suministros, transportes y comunicaciones,
así como una orientación y una dirección generales. Además, tiene que proporcionar buenos
tratamientos y servicios que respondan a las necesidades de la población y que sean justos desde el
punto de vista financiero.

Los sistemas de salud son producto de la historia y de la cultura de las sociedades en que se
desarrollan, y expresan los valores predominantes en las mismas.

En la mayoría de los países de la OCDE, la atención de salud y los sistemas de salud son considerados
como parte del Estado del Bienestar, entendiéndose la atención y el cuidado como un bien social
con el consiguiente compromiso del Estado a garantizar un acceso adecuado a dichos servicios. En
estos países, la salud es entendida como un derecho fundamental primario, junto con la educación,
la cultura, la defensa y la seguridad.

Requisitos de los sistemas de salud:

Según la Organización Mundial de la Salud, a cualquier sistema de salud que pretenda ser óptimo
se le deben exigir las siguientes cualidades:
1. Universalidad, o cobertura total de la población sin ninguna distinción.
2. Atención integral, significa que el sistema de salud no solo debe ser asistencial sino que
debe atender a la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación.
3. Equidad: referida a la igualdad de trato y accesibilidad a los servicios y a la igualdad de
rendimiento de estos.
4. Eficiencia, es decir, conseguir el máximo de salud y prestaciones al costo óptimo.
5. Flexibilidad, con objeto de poder responder ágilmente a las nuevas necesidades.
6. Participación real de la población en la planificación y gestión del sistema de salud.

Modelos de atención
En este punto, es importante hacer la distinción entre modelos de atención y sistemas de salud; no
son lo mismo, no obstante que existe una relación de coherencia entre ellos. Los modelos de
atención son sistemas organizados de prácticas en el sector salud. Por ejemplo, en Chile y tras la
Reforma se adoptó el modelo de salud familiar con enfoque biopsicosocial en contraposición al
modelo imperante, básicamente curativo y centrado en el hospital como la gran instancia de
resolución de los problemas de salud; el nuevo modelo entiende que la atención de salud debe ser
un proceso continuo que se centra en el cuidado integral de las familias, preocupándose de la salud
de las personas antes que aparezca la enfermedad, entregándoles herramientas para su
autocuidado.

Su énfasis está puesto en promover estilos de vida saludables, en fomentar la acción multisectorial
y en fortalecer la responsabilidad familiar y comunitaria para mejorar las condiciones de salud. En
caso de enfermar, se preocupa que las personas sean atendidas en las etapas tempranas de la
enfermedad, de modo de controlar su avance y evitar su progresión a fases de mayor daño y de
tratamientos más complejos.
Unidad 2: Fragmentación de un sistema de salud

Algunos sistemas de salud se caracterizan por altos niveles de fragmentación y segmentación de

sus servicios.

Se habla de segmentación cuando coexisten subsistemas con distintas modalidades de

financiamiento, afiliación y provisión, cada uno de ellos ‘especializado’” en diferentes estratos de la
población de acuerdo a su inserción laboral, nivel de ingreso, capacidad de pago, y posición social.

Se habla de fragmentación cuando coexisten varias unidades, programas o establecimientos no

integrados dentro de la red asistencial.

La experiencia acumulada demuestra que la excesiva fragmentación de los servicios de salud genera
dificultades en el acceso a los servicios, la prestación de servicios de baja calidad técnica, el uso
irracional e ineficiente de los recursos disponibles, un incremento innecesario de los costos de
producción, y una baja satisfacción de los ciudadanos con los servicios recibidos.

La fragmentación de los servicios de salud se manifiesta de múltiples formas en los distintos niveles
del sistema de salud. En el desempeño general del sistema, la fragmentación se manifiesta como
falta de coordinación entre los distintos niveles y sitios de atención, duplicación de los servicios y la
infraestructura, capacidad instalada ociosa y servicios de salud prestados en el sitio menos
apropiado, en especial, en los hospitales. En la experiencia de las personas que utilizan el sistema,
la fragmentación se expresa como falta de acceso a los servicios, pérdida de la continuidad de la
atención y falta de congruencia de los servicios con las necesidades de los usuarios.

Las causas principales de la fragmentación corresponden a: segmentación institucional del sistema

de salud; descentralización de los servicios de salud que fragmenta los niveles de atención;
predominio de programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones específicos, llamados
también programas verticales, que no están integrados al sistema de salud; separación extrema de
los servicios de salud pública de los servicios de atención a las personas; modelo de atención
centrado en la enfermedad, el cuidado de episodios agudos y la atención hospitalaria; debilidad de
la capacidad rectora de la autoridad sanitaria; problemas en la cantidad, calidad y distribución de
los recursos; y prácticas de financiamiento de algunos organismos de cooperación/donantes
internacionales que promueven los programas verticales, entre otras.

RISS (Redes Integradas de Servicios de Salud)

Como solución a la alta fragmentación y segmentación, la OMS promueve una estrategia de Redes
Integradas de Servicios de Salud (RISS) basadas en Atención Primaria de Salud (APS) La OMS define
una RISS como “una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de
salud equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por
sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve”. El
propósito de la iniciativa de RISS de la OMS es contribuir al desarrollo de Sistemas de Salud
integrados y basados en la APS, y por ende, a la prestación de servicios de salud más accesibles,
equitativos, eficientes, de mejor calidad técnica, y que satisfagan mejor las expectativas de los
ciudadanos.

Las RISS no requieren que todos los servicios que las componen sean de propiedad única. Por el
contrario, algunos de sus servicios pueden prestarse por medio de una gama de arreglos
contractuales o alianzas estratégicas en lo que se ha denominado “integración virtual”. Esta
característica de las RISS permite buscar opciones de complementación de los servicios entre
organizaciones de distinta naturaleza jurídica, ya sean públicas o privadas.

Diversos estudios sugieren que las RISS pueden mejorar la accesibilidad del sistema, reducir la
fragmentación del cuidado asistencial, mejorar la eficiencia global del sistema, evitar la duplicación
de infraestructura y servicios, disminuir los costos de producción, y responder mejor a las
necesidades y expectativas de las personas.
Unidad 3: limitaciones de los sistemas de salud

Una característica importante de los sistemas de salud a nunca perder de vista es que a pesar de
todo lo que ofrecen tienen una limitada capacidad de producir salud, contribuyen en
aproximadamente un 11% al estado de salud de la población, frente al 89% de incidencia que tienen
la carga genética o biología humana, los estilos de vida y el medio ambiente o entorno (Fuente:
Denver GEA. Soc. Ind Res 1976); esto significa que no por invertir grandes cantidades de recursos
en un sistema, el nivel de salud de la población necesariamente aumenta en la misma proporción.

Determinantes sociales de la salud:

Para referirse a la influencia que tienen en la salud las circunstancias en que las personas nacen,
crecen, viven, trabajan y envejecen, la OMS habla de los determinantes sociales de la salud.

Además, estas condiciones de vida no dependen exclusivamente de decisiones individuales, sino

que están determinadas por factores sociales, culturales, económicos o medioambientales.

Como consecuencia de esto, la OMS promueve un enfoque llamado “Salud en todas las políticas”
en el que sostiene que las decisiones políticas que influyen sobre la salud de las personas no sólo
son las relacionadas con los servicios o las políticas de salud, sino fundamentalmente las tomadas
en otros ámbitos públicos y privados, políticos y civiles y la importancia de las políticas
intersectoriales de salud pública. A modo de ejemplo, es innegable la incidencia que han tenido en
la salud de las personas políticas de educación, deporte, vivienda, medioambientales, energéticas
entre otras.
Unidad 4: Tipos de los Sistemas de Salud
Desde el punto de vista del financiamiento de la salud y provisionamiento de los servicios, existen
básicamente tres tipos de sistemas de salud:

1. Modelo Liberal, también llamado modelo de libre mercado. Es el modelo que impera en los
Estados Unidos y se caracteriza por considerar a la salud como un bien de consumo, y como
tal está sometida a las leyes de la oferta y la demanda a la hora de realizar la distribución de
recursos en la sociedad. El estado no tiene que proteger la salud en toda su amplitud, y
realiza una contribución a la asistencia sanitaria comparativamente pequeña.
Prácticamente lo invierte todo en atender a grupos desfavorecidos y/o sin recursos. El
usuario paga directamente al proveedor, o más frecuentemente a través de compañías
privadas de seguros. La regulación se limita a establecer unas condiciones para el ejercicio.
Este modelo favorece la competencia entre los diferentes proveedores para captar clientes.
Además, lleva implícita la idea de libertad de elección por parte de los ciudadanos. Pero
olvida que el mercado sanitario incumple las normas básicas de todo mercado ya que no
existe un libre juego de la oferta y la demanda, dada la relación de agencia imperfecta, que
se establece entre el médico y el enfermo debido a las asimetrías de información entre
ambos.

2. Modelo Socialista: se caracteriza por propugnar un financiamiento de la asistencia sanitaria

en su totalidad por presupuestos generales del Estado, basándose en la solidaridad
financiera de todos los miembros de la sociedad. Ofrece cobertura universal en condiciones
de equidad y gratuidad. Los prestadores son públicos y el estado se encarga de la
planificación y distribución de los recursos. Entre sus ventajas están la apuesta por la
medicina preventiva y la educación sanitaria para incrementar los niveles de salud. Sin
embargo, este modelo de salud, aun siendo más justo y solidario desde el punto de vista
social en su concepción tiene las dificultades derivadas de su excesiva rigidez por la
burocracia y la administración que pueden llevarlo a perder toda su legitimidad.

3. Modelo Mixto: Es el modelo de gran parte de los países occidentales. Se basa en la

separación entre el financiamiento y la provisión de los servicios de salud. En este modelo,
el financiamiento es mayoritariamente público por vía de impuestos, pero el sector privado
puede participar en el aseguramiento de aquellos servicios que demanden los ciudadanos.
La provisión de los servicios puede ser pública o privada, pero debe garantizarse el
cumplimiento de unos parámetros de calidad asistencial adecuada. Se basa en la
potenciación de la promoción y prevención y de la atención primaria de salud.

Los sistemas mixtos tienen dos variantes: El mutualista, que procede del originario modelo
Bismarkiano, y el modelo Beveridge.

a. En el modelo Bismarck el financiamiento proviene de las cotizaciones de los

trabajadores y empresarios, y cubre sólo a los mutualistas o cotizantes y a sus
familias. En principio este modelo garantizaba la asistencia sólo a los trabajadores
que pagaban el seguro obligatorio, teniendo que constituir redes paralelas de
beneficencia para los trabajadores que no “cotizaban”. Los países que tienen
sistemas que derivan de esta variante del modelo mixto son principalmente Francia,
Alemania, Austria, Bélgica y Holanda. Actualmente todos los ciudadanos de estos
países gozan de una salud universal, gratuita y en condiciones de equidad.
 b. En el modelo Beveridge o de salud pública, el financiamiento procede de los
presupuestos generales del estado y la atención se presta en condiciones de
universalidad, equidad y gratuidad.

La planificación y la salud pública quedan en manos del Estado, que elabora planes
de salud, con objetivos definidos, claros y evaluables. Este modelo es el que dio
origen al Sistema Nacional de Salud en diferentes países tales como Reino Unido,
Suecia, Finlandia, Noruega, Dinamarca, Italia, España y Portugal.

En la actualidad, se está produciendo un proceso de convergencia entre ambos modelos, ya

que los países del tipo Beveridge están llevando a cabo un proceso de descentralización y
mayor autonomía en la gestión de los hospitales públicos, mientras que, en los países tipo
Bismarck, los gobiernos están tratando de influir en mayor medida en las decisiones sobre
atención hospitalaria.

En ambos casos, el sistema de pago a los hospitales se está utilizando como un instrumento
para lograr mejoras en la eficiencia y calidad de los servicios que prestan.
Unidad 5: Componentes de un sistema de salud

Veamos ahora cuáles son los componentes de un sistema de salud. Un sistema de salud básico es
la relación entre un médico y un paciente que sufre una enfermedad y que se dirige al profesional
en busca de ayuda. El médico realiza su acción en respuesta a la demanda de salud del paciente y
a cambio recibe un pago por sus servicios.

Pero en cualquier sociedad compleja, los sistemas de relaciones se complican.

En todos los sistemas de salud podemos identificar cuatro elementos principales que participan de
manera muy directa:
1. En primer lugar, la población, cliente de los servicios sanitarios. Los sistemas de salud deben
tener en cuenta quiénes son sus usuarios o beneficiarios, sus características demográficas,
económicas, educativas y culturales, porque todas ellas influyen en lo que le piden al
sistema;
2. En segundo lugar, están los proveedores de los servicios que no sólo incluye a los médicos
las enfermeras que atienden directamente la enfermedad, sino a todo el conjunto de
profesionales de la salud, organizaciones e instituciones, tales como: centros de salud
ambulatorios, hospitales, laboratorios, compañías de ambulancias etc.;
3. En tercer lugar, el responsable del financiamiento, fuente de los recursos que se invertirán
en el sistema Y finalmente, la entidad administradora y reguladora del sistema;
habitualmente son los Gobiernos los que desempeñan esta función, dictando las reglas de
funcionamiento del sistema de salud, tales como: cuántos y dónde se deben instalar
nuevos recursos o quiénes tienen derecho a qué prestaciones sanitarias. En general la
regulación se expresa en forma de leyes, decretos y órdenes.

Estos actores están relacionados funcionalmente de cuatro maneras: por la regulación, el

financiamiento, la gestión y la provisión de servicios. Por ello, para analizar los sistemas de salud
debemos examinar meticulosamente sus diferentes componentes, estudiando básicamente su
legislación; su estructura organizativa; su modo de financiamiento; su manera de asignación de
recursos; la estructura de prestadores; los pacientes y todas las interrelaciones.