Autor: Javier Cabo Salvador

1. Los Sistemas Sanitarios y sus Objetivos

Los sistemas sanitarios son un complejo entramado de relaciones entre distintos agentes,
unos agentes que podemos enumerar de manera fundamental como los gobiernos, los
ciudadanos, las aseguradoras y los proveedores de servicios sanitarios, entre ellos se
producen diferentes niveles de interacción para conseguir los distintos objetivos que se
persiguen en los servicios sanitarios de cualquier sociedad, la efectividad, la satisfacción,
la equidad y la eficiencia, aunque unos priman sobre otros en función de los valores que
imperan en cada una de ellas:

La efectividad, considerada como la capacidad de alcanzar unos adecuados niveles de

salud y calidad de vida de las personas, es la principal justificación de los sistemas
sanitarios. Aunque desde hace varias décadas se mantiene que esta capacidad de
disminuir la enfermedad y mejorar el nivel de salud de las poblaciones se comparte
con otros factores denominados condicionantes de la salud 1 –medio ambiente, nivel
educativo, entorno laboral, nivel y distribución de la renta, entre los más importantes–
no debe dejar de ser la principal inspiración de todas sus intervenciones, máxime
cuando empiezan a aparecer evidencias suficientes que demuestran que muchas de
las intervenciones sanitarias no sólo no tienen efectos positivos para la salud, sino que
pueden constituirse como uno de los principales problemas de salud y causa de
mortalidad 2.
La satisfacción de la población, de los individuos que utilizan los sistemas sanitarios y
de los ciudadanos que los financian con sus impuestos o cuotas de aseguramiento,
tiene dos perspectivas distintas, una con el propio estado de salud que incluye la
medida o auto-percepción sobre las capacidades o limitaciones provocadas por
nuestra salud y la satisfacción con los servicios sanitarios, que expresa el grado de
conformidad con los servicios recibidos en contraste con nuestras expectativas sobre
lo que debe ser un servicio de calidad. Las dos visiones parten de valoraciones
personales pero son importantes para la propia percepción colectiva de aceptación y
de la cohesión social.
La equidad, es la manera que se puedan conseguir los mismos cuidados de salud con
independencia de distintas variables que puedan interferir como el sexo, la edad, la
condición social o lugar de residencia, etc. La equidad es un bien moral y político
exigible a todas las actividades desarrolladas con recursos públicos, sobre todo en los
países que, de una manera u otra, han estado afectados por los valores ideológicos de
la revolución francesa.
En el sistema sanitario una de las dimensiones más importantes de la equidad es la
igualdad en el acceso o accesibilidad, aunque también se empiezan a considerar otras
dimensiones de mayor trascendencia en términos de resultados en salud, que implica
un máximo desarrollo conceptual, al considerar que el sistema sanitario debe eliminar
o disminuir las desigualdades en prevalencia, mortalidad o pérdida de calidad que las
distintas variables introducen en el estado de salud.
En nuestro país, la Ley General de Sanidad (LGS) reconoció como titulares del derecho
a la protección de la salud y a la atención sanitaria a todos los españoles y a los
ciudadanos extranjeros que tuvieran establecida su residencia en territorio español,
estableciendo el principio general de la extensión de la asistencia sanitaria pública a
toda la población española y el acceso a la misma en condiciones de igualdad efectiva.
Posteriormente, la Ley de Cohesión y Calidad 3 impone a las Administraciones públicas
la obligación de impedir la discriminación de cualquier colectivo de población que, por
razones culturales, lingüísticas, religiosas o sociales, tenga especial dificultad para el
acceso efectivo a las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud (SNS).
La eficiencia o manera de cómo se consigan el resto de los objetivos con un coste que
la sociedad pueda financiar y sin que exista despilfarro de recursos. Las expectativas
en cuanto a la salud y a los servicios sanitarios por parte de la población es creciente,
lo cual comporta que los servicios sanitarios deben ser capaces de demostrar su
funcionamiento en términos de mejora de los resultados. Los costes sanitarios son
cada vez más elevados y los factores demográficos los convierten a veces en
difícilmente asumibles. Es preciso contener y controlar los costes, disponer de un
sistema sostenible financieramente, a la vez que asegurar la equidad y unos servicios
de alta calidad.
Dado que los recursos que se consumen en una determinada actividad, no se pueden
aplicar a otra, aunque ésta sea más útil o eficaz, es necesario sustituir el modo en el
que se toman muchas decisiones sanitarias que se basan casi exclusivamente en los
valores y los recursos existentes: es lo que se llama la toma de decisiones basada en
opiniones, y sustituirlas por aquellas evidencias derivadas de la investigación, el
llamado factor científico.
La mayor parte de las acciones que generan un incremento de eficiencia son aquellas
cuya decisión se toma en y con relación a los servicios sanitarios y la práctica clínica
basada en la evidencia científica, de manera que los conocimientos derivados de la
investigación puedan utilizarse para mejorar la salud de la población 4.
:
Si consideramos estos cuatro objetivos y los cuatro agentes podemos también pensar en
cuatro funciones básicas que gobiernan los procesos de interacción:

La financiación de los sistemas.

La regulación.
La gestión.
La utilización.

En función de los distintos aspectos que tomen estas variables se van generando los
diferentes modelos sanitarios, algunos de los cuales iremos describiendo con posterioridad
con algo más de detalle. Es fácil entender que según la forma en que interaccionan y la
preponderancia que se les da a cada uno, producen distintos grados de consecución de los
objetivos, por ejemplo, la efectividad está claramente relacionada en función de que los
servicios sean financiados públicamente o no, o que la utilización sea universal y gratuita,
de igual forma que la satisfacción puede verse afectada por la regulación o la eficiencia.

1.1. FINANCIACIÓN Y ASEGURAMIENTO

Si analizamos los distintos tipos de financiación podemos pensar en cuatro grandes

modelos de sistemas:

Sistema del estado de bienestar (modelo Beverige y Shemasko):

Servicios financiados por impuestos.
Control estatal.
Seguridad Social (modelo Bismarck):
Cotizaciones.
Participación obligatoria de los trabajadores.
Aseguramiento voluntario (privado):
Participación depende de la decisión individual.
Pago directo de los servicios.

En el primer modelo, donde se encuentra incluido el sistema sanitario español, son los
sistemas englobados en lo que se conoce como SNS, que son financiados vía impuestos,
donde nadie puede evitar estar exento de la financiación y, por lo tanto, tampoco pueden
ser excluidos en su utilización lo que aporta un acceso universal y habitualmente gratuito,
aunque puede haber prestaciones que requieren un pago adicional por el uso de
determinadas prestaciones (copago).

Están bajo el control estatal que es el que determina el volumen de impuestos que se
destinarán al sistema, a la financiación de las distintas prestaciones y a regular los
procesos de gestión de los centros sanitarios y el acceso de los ciudadanos.

Son conocidos bajo el modelo Beveridge en la sociedad occidental y también el modelo

Shemasko en el antiguo entorno de los países soviéticos.

Una de sus fortalezas es la relativamente fácil administración del sistema, y la

universalidad que facilita tanto la cohesión social como la efectividad en la atención
sanitaria al disminuir las barreras en la accesibilidad. Dentro de sus debilidades se
encuentra la sensibilidad hacia las interferencias políticas y la competencia de fondos
económicos, con la financiación de otros servicios públicos.

El segundo tipo de aseguramiento está asociado a la retención de parte de los ingresos de

los trabajadores, estas cuotas constituyen un fondo específico sólo para la prestación
asistencial, de aquellos colectivos que cotizan –trabajadores y sus familias–. Por lo tanto,
tiene una vinculación concreta entre cotización y beneficios y es independiente de otros
ingresos gubernamentales. Son sistemas implantados en muchos países de Centro Europa
y de Latinoamérica y son conocidos como modelo Bismarck o de Seguridad Social.

Habitualmente, permite la elección de asegurador o proveedor sanitario, lo que incorpora

variables de competitividad entre ellos y, de manera indirecta, facilita la satisfacción de los
usuarios con los servicios.

Lógicamente, no disfruta del carácter universal de los SNS, tiene unos costes de
administración más altos y complicados de gestionar y adicionalmente, al ser parte de los
costes laborales, puede limitar o disminuir la competitividad de las empresas. Es de
carácter más regresivo que la aportación por impuesto, ya que habitualmente las
cotizaciones suelen estar sometidas a topes máximos de retención en los tramos más
altos de renta laboral, por lo que tienen menor relación entre el nivel de renta y la
aportación económica al sostenimiento del sistema.

Los dos últimos sistemas de financiación recaen en la voluntad individual de las personas
exclusivamente, bien por el aseguramiento voluntario o por el pago directo de los
servicios, y en estrecha relación con la capacidad de pago de que disponen. Ambas
poseen una fuerte relación entre el pago y el uso y una elevada capacidad en la elección.
En el caso de aseguramiento voluntario está sujeta al riesgo de la selección adversa, de
forma que aquellos que precisan la asistencia sanitaria por tener mayor grado de
necesidad, pueden quedar excluidos del aseguramiento por no encontrar quien cubra su
riesgo o no disponer de suficiente nivel económico para soportar el coste de la póliza.

En un estudio comparado de los sistemas sanitarios 5, evaluando las distintas dimensiones

de los mismos como el nivel de salud, satisfacción, gasto, etc., Elola determina que los
SNS son los que aportan mayor eficiencia global.

En la tabla 1 se puede ver un esquema de los distintos tipos de sistemas sanitarios y los
:
países que disponen de ellos.

Tabla 1. Clasificación de los sistemas sanitarios

SNS Seguridad Social Privados

Financiación Pública (impuestos) Pública (cotizaciones salariales) Privada

Aseguramiento Pública (universal) Pública (múltiple) Privada

Provisión Pública Privada Privada

Países Países Nórdicos Centroeuropa EEUU

Reino Unido Francia

España Suiza

Fuente: Elola, J.: Health Care Reforms in Westerm European Countries: The relevance
of Health Care Organización. IJ health services 1996.

En la mayor parte de los países, los sistemas de financiación y aseguramiento no son

puros existiendo dentro de cada uno distintos modelos, aunque habitualmente se recoge
la característica fundamental como definitoria 6, estando este lado del Atlántico Norte
caracterizado por los SNS y los de Seguridad Social y el otro lado se decanta por un
modelo de aseguramiento privado, aunque según el trabajo de Health Cast 2010 7, se
está produciendo una convergencia entre los sistemas de seguro de Estados Unidos y
Europa. En Europa, donde la sanidad es un derecho de todos los ciudadanos, el seguro
privado cubre alrededor del 10 por 100 de los costes sanitarios y crece entre un 5 por 100
y un 7 por 100 cada año. En Estados Unidos, donde la sanidad es un beneficio de los
trabajadores por el que pagan las empresas, el gasto público ha aumentado en 10 años
del 40 por 100 a casi el 50 por 100, y continúa el debate sobre la extensión de los
beneficios públicos a todos los ciudadanos. El estudio sugiere que finalmente se
impondrán sistemas de seguro básico y obligatorio, y seguros adicionales u opcionales,
sufragados por el consumidor o por las empresas.

1.2. REGULACIÓN

La función de regulación que ejerce la autoridad sanitaria en su intervención sobre los

sistemas sanitarios está en relación con la definición de las normas y criterios que
regulan los intereses de los distintos agentes que intervienen, recorre un amplio espectro
que va desde aspectos de alto nivel estratégico, como es la financiación, aseguramiento,
prestaciones de los servicios, el grado de descentralización organizativa permitido para la
toma de decisiones, los métodos de pago a los proveedores y profesionales sanitarios, a la
propia organización de la práctica profesional, todas estas medidas con efectos distintos
sobre la calidad de la asistencia, el esfuerzo en la reducción de costes sanitarios. López-
Casasnovas 8 define tres grandes apartados para la regulación de los sistemas con el
objetivo de mantener un sistema sanitario con decisión informada y con implicación de
los profesionales en el control de gasto sanitario:

Financiación de los proveedores.

Descentralización de riesgo financiero.
La descentralización de la gestión del aseguramiento.

Muchas de las reformas emprendidas en los países de nuestro entorno están asociadas a
modificar las relaciones entre las funciones de financiación, aseguramiento y provisión,
donde el Estado o la autoridad sanitaria regional mantiene su papel de financiador pero la
provisión de los servicios está garantizada por medio de un abanico de proveedores
públicos, privados y voluntarios.

Dependiendo de la combinación de estos tres aspectos y de quién y cómo se elijan los

proveedores de los servicios, se confeccionan dos modelos distintos de organización de los
sistemas sanitarios, que han sido definidos como competencia pública y mercados
internos 9.

Los mercados planificados o competencia pública están caracterizados:

Por la ausencia de capital privado, ya que todos los proveedores pertenecen al sistema
sanitario público.
El paciente elige médico y/o centro, siendo el principal motor de la reforma.
El presupuesto de los centros sanitarios es flexible y está vinculado a la cuota de
mercado que poseen dentro del sistema en relación al volumen de pacientes que les
han elegido.
Los incentivos se introducen desde el lado de la demanda, dando lugar a la célebre
frase de «el dinero sigue al paciente».

Los mercados mixtos o internos 10 se caracterizan por:

Existencia de múltiples proveedores (públicos/privados) compitiendo por la asignación

de los contratos.
:
 El motor del cambio es el directivo en la asignación de los presupuestos, comprando
los servicios al mejor centro sanitario en función de la calidad y precio que oferta.
Los incentivos se introducen desde el lado de la oferta.

Si pasamos de esta concepción teórica, sobre distintas posibilidades y modos de ordenar

los sistemas y realizamos una visión más pragmática de analizar los aspectos que más
preocupan a las comunidades autónomas, para la regulación de los sistemas sanitarios,
podemos ver en el gráfico 1, los datos del estudio 11 sobre el contenido de la legislación
elaborada por las comunidades autónomas entre los años 2001 y 2003, hay que destacar
la producción de un gran número de normas organizativas, correspondientes a las
siguientes materias: «estructura y organización», «personal» y «ordenación económica-
financiera». En el área sanitaria el mayor esfuerzo normativo se recoge en la ordenación
del sistema y de los servicios sanitarios, algunos de ellos asociados al proceso de
transferencias de la gestión a las comunidades autónomas que se produjo en el año
2002.

Muy llamativo el porcentaje de normativa asociado a los aspectos de personal, que

reflejan el grado de preocupación, y probablemente de tensiones, de las Administraciones
públicas por estos aspectos.

Gráfico 1. Disposiciones de las comunidades autónomas por materias.

De 1-01-2001 hasta 31-12-2003

1.3. GESTIÓN DE LOS SERVICIOS

La gestión engloba a todas aquellas acciones dirigidas a conseguir los objetivos de los
sistemas sanitarios. La gestión, como disciplina del conocimiento humano, surgió por los
cambios económicos y sociales acaecidos desde la Revolución Industrial, se ha trasladado
desde el mundo de las empresas industriales a las empresas y organizaciones de
servicios, y lógicamente sus herramientas y métodos se han incorporado a los servicios
sanitarios, con sus adaptaciones específicas del sector. Existen varios niveles de gestión,
la macrogestión sanitaria cuyo ámbito de decisión está relacionado con los sistemas de
salud (ministerios, servicios regionales), la mesogestión asociada a los centros sanitarios
y la microgestión en relación con los servicios y unidades asistenciales, aunque todas ellas
comparten técnicas y habilidades comunes, nos vamos a referir de aquí en adelante
fundamentalmente al ámbito de la mesogestión.

Clásicamente, las actividades de la gestión se describían en las cuatro funciones básicas

de planificación, organización, ejecución y control, que encadenadas en un proceso
continuo constituyen el ciclo de gestión, funciones que se irán desarrollando a lo largo de
los restantes capítulos del libro. El ejercicio de estas funciones requiere un conjunto
equilibrado de habilidades con tres componentes 12:

Técnico, que le capacite con destrezas y conocimientos para el desarrollo de tareas

específicas.
Interpersonal, necesaria para la interrelación y vinculación en el desarrollo de trabajos
con y a través de diferentes colectivos de personas, de dentro y fuera de la
organización.
Conceptual, para visualizar la organización desde un punto global, prever y anticipar
cambios de futuro y ser capaz de proyectar acciones a distinto plazo.

El conjunto de actividades y funciones que los directivos sanitarios deben ejercer recorre
un amplio abanico que va desde la elaboración, ejecución y seguimiento del presupuesto,
la gestión de los recursos humanos, la contratación de personal, la mediación en conflictos
de distinto origen (sindical, interprofesional, departamentos clínicos, proveedores…), la
atención y resolución de reclamaciones de usuarios, la ejecución de los programas
docentes y de investigación, la asignación de recursos, la elección de tecnología, el
seguimiento de los contratos y los fallos de los proveedores, y un largo etcétera, que se
podría resumir en dos acciones concretas: tomar decisiones adecuadas y resolver
problemas.

La mayor parte de las decisiones y resolución de problemas se asocian a la gestión de los

conflictos de intereses entre los pacientes, profesionales, políticos y los propios gestores
13. Estando estos últimos ejerciendo sus funciones de búsqueda de eficiencia entre las
presiones de los políticos, las solicitudes de mejora de los servicios de los ciudadanos, las
:
tensiones con los profesionales y el sometimiento estricto a la norma, lo que les configura
como una pieza bisagra en el centro de estos múltiples conflictos con un escaso
armamento y limitado uso de instrumentos que le faciliten la tarea, pese a lo cual y a
estar siempre en un estado perpetuo de redefinición de su personaje y de
cuestionamiento de su utilidad, la figura de las direcciones gerenciales ha permitido
durante los más de 20 años de existencia, un alto desarrollo de la gestión sanitaria tanto
en los hospitales 14, 15 como en los centros de atención primaria y que dispongamos de
un modelo que soporta las comparaciones internacionales con suficiencia.

Sin embargo, se alza desde los propios directivos un sentimiento de que se hace necesario
un profundo cambio en su modelo de gestión, y muchos clínicos sienten que el gestor
tiene en poca cuenta su opinión, pues se centra en los objetivos marcados desde arriba,
que debe cumplir del modo que sea (realidades virtuales, estadísticas maquilladas, ajustes
económicos desproporcionados) y se le solicitan algunos cambios en su comportamiento
16:

Más profesionalidad, mayor conocimiento en habilidades de dirección de personas y

mayor independencia de intereses político-electoralistas.
Ser líder para que, además de poder, tenga autoridad.
Que pase de fiscalizador a facilitador.
Que defienda y asuma los valores fundamentalmente éticos y relacionados con el
principio de que las personas y su desarrollo son lo más importante en una
organización como la nuestra.

Desde el mundo académico también se identifican algunos elementos de evolución del

perfil 17:

El gestor debe considerar que el objetivo fundamental es contribuir a la mejora de los

niveles de bienestar asociados a la salud de la población y de los individuos, lo que
obliga a pasar de la gestión de lo complementario a la gestión de lo esencial.
Entender que la cultura, contenido y contexto de las disciplinas gestoras son
diferentes de las que comprenden las profesiones clínicas, pero que ambas precisan
de una interdependencia para la actuación satisfactoria de ambas.
No basta con hacer más gestora la clínica, hay que hacer más clínica la gestión, como
medida para reducir la brecha entre la eficacia y la efectividad.

Sea cual sea el perfil que se acabe configurando, parece necesario esta figura que negocie
frente a los poderes públicos, que mantenga la equidad interna dentro de la institución 18
y facilite el alcance de los objetivos y vele por la calidad del resultado.

1.4. UTILIZACIÓN

Los sistemas de información de nuestro país permiten conocer, con un alto grado de
precisión, la utilización de los sistemas sanitarios que hacen los ciudadanos. Los datos de
utilización reflejan aspectos asociados a la enfermedad/epidemiología, la accesibilidad de
los servicios y la propia práctica asistencial de profesionales y centros.

La actividad en AP muestra una frecuentación de 7,4 consultas por habitante al año con
un total de 309 millones de consultas anuales 19.

Tabla 2

Actividad en Atención Primaria en el SNS-2003

Consultas de médico de Familia y Pediatra (millones) 309,6

% Consulta de médico de Familia 86,8

% de Consultas de Pediatría 13,2

Consultas habitante año 7,4

Según los datos de actividad hospitalaria publicados por el Ministerio de Sanidad 20, en el
año 2005 se han producido un total de 3.541.107 altas de pacientes que han sido
ingresados, en alguno de los 262 hospitales en funcionamiento para el SNS,
permaneciendo al menos una noche, lo que supone una tasa de 80 altas por cada 1.000
habitantes. La estancia media de estos episodios ha sido 7,6, que se mantiene sin
variaciones desde el año anterior.

Más de la mitad de los procesos hospitalarios, correspondían a mujeres (53,3%). La edad

media de los pacientes dados de alta es significativamente menor en mujeres –49 años de
edad– que en hombres –53 años de edad media–, aunque la edad media de las mujeres
es de un año más que la de 2004, permaneciendo igual la de los hombres.

Los 10 procesos, los más frecuentes son los que aparecen en la tabla 3, que agrupan casi
el 20 por 100 de todas las altas, los 25 procesos más frecuentes acumulan el 31,6 por 100
de toda la actividad de los centros:

Tabla 3. Diez procesos más frecuentes en los hospitales

Estancia
Total media
Código Descripción Porcentaje
:
 altas (días)

373 Parto sin complicaciones 200.877 5,67% 2,7

Trast. respiratorios exc. Infecciones,

541 108.722 3,07% 10,5
bronquitis, asma con cc mayor

372 Parto con complicaciones 80.124 2,26% 3,2

127 Insuficiencia cardíaca & shock 59.256 1,67% 8,5

371 Cesárea, sin complicaciones 51.327 1,45% 5,5

Proc. Sobre útero & anejos por ca. in situ &

359 45.652 1,29% 4,7
proceso no maligno sin cc

Aborto con dilatación & legrado, aspiración

381 41.404 1,17% 1,7
o histerotomía

Neonato, peso al nacer >2.499 g, sin

629 39.671 1,12% 3,1
p.quir.signif., diag neonato normal

88 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 37.616 1,06% 8

Trastornos cerebrovasculares específicos

14 36.298 1,03% 10,2
excepto ait & hemorragia intracraneal

Total 10 procesos más frecuentes

700.947 19,79% 5,4
hospitales

Fuente: Altas atendidas en los Hospitales Generales del SNS. Año 2005 (Datos avance).
Instituto de Información Sanitaria.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Febrero de 2007.

Respecto a los diagnósticos principales que motivaron la hospitalización, en la tabla 4 se

recogen los 10 más frecuentes, que agrupan casi el 37 por 100 de las altas. Casi dos
tercios de los procesos son de carácter médico (64,3) y el resto quirúrgicos, que suponen
algo más de un tercio (35,7%), siendo llamativo que casi el 70 por 100 de los ingresos
fueron de tipo urgente.

Tabla 4. Diez primeras causas de hospitalización (Secciones CIE9-CM)

N.° de
Códigos Diagnóstico Principal Porcentaje
Altas

Parto normal y otras indicaciones para cuidados

650-659 196.493 5,55%
durante el embarazo, trabajo de parto y parto

420-429 Otras formas de enfermedad cardíaca 150.075 4,24%

570-579 Otras enfermedades del aparato digestivo 149.565 4,22%

Complicaciones principalmente relacionadas con el

640-648 143.340 4,05%
embarazo

780-789 Síntomas 139.891 3,95%

410-414 Cardiopatía isquémica 128.306 3,62%

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y

490-496 114.696 3,24%
enfermedades asociadas

480-487 Neumonía y gripe 97.241 2,75%

430-438 Enfermedad cerebrovascular 94.353 2,66%

710-719 Artropatías y trastornos relacionados 89.453 2,53%

Total 10 diagnósticos más frecuentes 1.303.413 36,81%

Fuente: Altas atendidas en los Hospitales Generales del SNS. Año 2005 (Datos avance).
Instituto de Información Sanitaria.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Febrero de 2007.

Uno de los aspectos más importantes de la utilización hospitalaria es la variabilidad de las

tasas de ingresos de los distintos procesos, que se produce tanto entre los géneros como
:
en los territorios de las distintas comunidades autónomas. El estudio de este fenómeno
demuestra que está motivado fundamentalmente por los distintos incentivos existentes en
los sistemas sanitarios 21 y la incertidumbre en el uso de las distintas técnicas, que refleja
una alarmante diferencia de criterios e indicación clínica, lo que abre un importante campo
de actuación para la gestión sanitaria, para generar evidencia clínica e introducir criterios
de práctica clínica de calidad.

En el análisis de esta variabilidad en la frecuentación hospitalaria 22 en las distintas

comunidades autónomas, muestra que la variabilidad está en relación inversamente
proporcional con la frecuentación, es mayor para diagnósticos poco frecuentes, como era
de esperar, y tiende a reducirse a medida que aumenta la frecuentación, de manera
similar actúa la certidumbre sobre la efectividad de los procedimientos. Cuando hay más
incertidumbre sobre la efectividad, es más probable que la variabilidad de la práctica sea
mayor.

1 Lalonde, M. A new perspective on the health of the Canadians. Otawa: OCMNHW, 1974.

2 Starfield, B. «Is the US health really the best in the world?» JAMA 2000; 284:483-5.

3 Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud: BOE 128. 29 de

mayo de 2003: 20567-88.

4 Bonfill, X. Asistencia Basada en la Evidencia. Madrid: Ed. Sanidad y Ediciones (SANED); 2000.

5 Elola, J. Health Care Reforms in Western European Countries: The relevance of Health Care

Organization. IJ health services 1996.

6 Dixon et al. «Facing the challenges of health care financing in the CEE/NIS», Draft Paper-US AID

Conference, Wash. DC July, 2002.

7 PriceWaterhouse Coopers. Health Research Institute. HEALTHCAST 2010. Sanidad y medicina en un

mundo global. Disponible en:

http://www.pwc.com/extweb/pwcpubications.nsf/docid/AD058ADEF6FEC0318525726A00194E0E
8 López-Casasnovas, G. «Referentes Prácticos de la reforma sanitaria y el nuevo papel de los

profesionales» En: López-Casasnovas, G, García, A. y Pellisé, L. El Control de gasto sanitario.

Participación de profesionales y usuarios. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica; 2001.
9 Saltman, R.B. y Von Otter, C. «Public competition versus mixed markets: an analytic comparison».

Hlth Pol 1989; 11:43-5.

10 Enthoven, A.C. «Efecctive management of competition in FEHBP». Health Affairs 1989; otoño: 35-

50.
11 León, S., Barnuevo, R., De la Infanta, L, Hermida, M., Riesgo, C., Valle, P., Olivares, O. y Sánchez

Núñez-Arenas, V. «El gobierno de la sanidad, descentralización sanitaria y estructura organizativa».

Informe Técnico Ministerio Sanidad y Consumo.
12 Vargas, G. «Los fundamentos de la Gestión». En: Ruiz Iglesias, L. Las claves para la Gestión

Clínica. Madrid: McGraw-Hill; 2004.

13 Asenjo, M.A. «Intereses de los colectivos». En: Asenjo, M.A. Las claves de la Gestión Hospitalaria.

Barcelona: Ediciones Gestión; 2000; 2002. 28-31.

14 Rodríguez Perera, F. «¿Hacia la desaparición del modelo gerencial hospitalario? Balance y Líneas de

Futuro». Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios. 2002; 3 (monográfico 3):79-83.

15 Moreu, F. «El gerente ha muerto. ¡Viva el gerente!». Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios

2002; 3 (monográfico 3):131-6.

16 De Pablo González, R., Simó Miñana, J., Domínguez Velázquez, J. y Gérvas Camacho, J. «La

relación gestor-clínico: una perspectiva de médicos asistenciales». Atención Primaria 2004; 33(8):
462-70.
17 Ortún, V. Gestión Clínica y Sanitaria. De la práctica diaria a la academia, ida y vuelta. Barcelona:

Masson; 2003.
18 Pascual Mostaza, C. «¿Hacia la desaparición del modelo gerencial?». Gestión y Evaluación de

Costes Sanitarios 2002; 3 (monográfico 3):173-7.

19 Fuente: SNS, Referencias demográficas y económicas. Infraestructura, equipamiento, personal y

utilización de servicios. Recursos económicos y gasto. Satisfacción con el sistema sanitario. Situación
de salud y estilos de vida. Ministerio de Sanidad y Consumo. Disponible en
http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/docs/FOLLETO-BAJA.PDF
(http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/docs/FOLLETO-BAJA.PDF)
20 Altas atendidas en los Hospitales Generales del SNS, Año 2005 (Datos avance). Instituto de

Información Sanitaria. Ministerio de Sanidad y Consumo. 1 de febrero de 2007. Disponible en:

http://www.msc.es/ estadEstudios/estadisticas/docs/resumenAltas2005.pdf
(http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/docs/resumenAltas2005.pdf)
21 Peiró, S. y Bernal-Delgado, E. «¿A qué incentivos responde la utilización hospitalaria en el Sistema

Nacional de Salud?», Gac. Sanit. 2006; 20 (supl 1):110-6.

22 «Provisión de servicios sanitarios». Barber, P. y González López-Valcárcel, B. Informe Técnico

Ministerio Sanidad y Consumo.

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