CONSEJERÍA EN ADOLESCENTES

¿QUÉ TAN MADURO ES “MADURO”?

Cómo evaluar y apoyar la autonomía en los y las adolescentes
¿Cuándo una/un Ejemplos SSR
adolescente está
• ¿Es capaz una/un adolescente de
lo consentir para iniciar actividad coital de
suficientemente manera consciente?
• ¿Es capaz una/un adolescente de tener
madura/o para un proyecto consciente de familia
(planificación familiar), es decir, hacer
tomar anticoncepción?
decisiones • ¿Está capacitada/o una/un adolescente
para ejercer una maternidad/paternidad
adecuadas? positiva?
• ¿Es capaz una pareja de adolescentes de
¿???? ¿???? construir una relación de pareja funcional
y equitativa?
• ¿Es capaz una adolescente menor de 14
años para decidir interrumpir
voluntariamente su embarazo?
 OBJETIVO
Reflexionar con los profesionales de educación y salud para que
puedan determinar en qué medida los y las adolescentes (sobre
todos los iniciales y medios) pueden hacer ejercicio de su derecho a
solicitar, autorizar o rechazar un acto de salud (SSR) como expresión
de su voluntad consciente (autonomía)
 CAPACIDAD COMPETENCIA

CONCEPTO EVOLU
TIVO
Y CLÍNICO
CONCEPTO
JURÍDICO

Los/las adolescentes son sujetos de derechos sexuales y derechos reproductivos, a quienes

corresponde de manera autónoma, libre, informada y voluntaria decidir sobre su vida sexual
y reproductiva fundamentado con las herramientas otorgadas por el estado y la familia
(Sentencia de la Corte Constitucional Nº 003-18-P.TO-CC del 27 de junio 2018)
 VALORACIÓN DE LA MADUREZ
“La madurez de una persona, sea está mayor o menor de edad, debe
medirse por sus capacidades formales de juzgar y valorar situaciones,
no por el contenido de los valores que ella asuma o maneje.

El error clásico que hemos cometido ha sido considerar inmaduro o

incapaz a todo el que tenía un sistema de valores distinto al nuestro”
Diego Gracia D. & cols. (2001)
Toma de decisiones en el paciente menor de edad

ENTREVISTA CON LA ADOLESCENTE

VALORACIÓN DEL DESARROLLO

COGNITIVA EMOCIONAL ÉTICA - MORAL

DERECHOS Y PRINCIPIOS BIOÉTICOS PRESENTES EN LA TOMA DE
DECISIONES

BENEFICENCIA
Interés Respeto y
superior dignidad

Participación

AUTONOMÍA
(PROGRESIVA)

CONVENCIÓN DE LOS DERECHOS DE LA NIÑEZ Y ADOLESCENCIA 1989

FACTORES ASOCIADOS AL DESARROLLO
ASPECTOS NEUROPSICOLÓGICOS

Testosterona,
Estrógenos
(Giedd, et al. 1999,
Lenroot,2007)
 EL SISTEMA DE RECOMPENSA Y DECISIONES
(NÚCLEO ACCUMBENS, AMÍGDALA, HIPOCAMPO, CORTEZA PREFRONTAL)
Abstracción. Memoria autobiográfica
(Autoimagen, autoconcepto, identidad)
Atención- Intuición- Motivación -
Intencionalidad
Planeación y previsión del futuro: Toma
de decisiones
Hiperreactividad “emocional” Autocontrol emocional, riesgos y
(angustia, miedo) frente a las recompensas
amenazas (Impulsividad, Flexibilidad de pensamiento - empatía
procrastinación)

Curiosidad, experimentación, exposición al riesgo y

subestimación de peligros. Búsqueda de recompensa inmediata
RELACIÓN ENTRE EL CEREBRO
EMOCIONAL vs. RACIONAL

La corteza prefrontal llega a su mayor desarrollo unos 10 años más

tarde que el sistema límbico (Giedd, 2015)
 DESARROLLO COGNITIVO EN LA ADOLESCENCIA
Componentes: Memoria de trabajo, Fluidez verbal, Retención numérica,
Comprobación de hipótesis, Resolución de dilemas.

Conclusión: Los/as adolescentes son tan

inteligentes y tienen un desarrollo cognitivo
similar al de los adultos desde los 16 años
Pueden tomar decisiones racionales

Steinberg y cols, 2009. Cornell University. College of Human Ecology. Department of Human
Development
¿Si los adolescentes son tan inteligentes, por que con frecuencia
hacen cosas muy estúpidas?
 TOMA DE DECISIONES (AUTONOMÍA)
Prueba del semáforo. Sistema Dual (Steinberg & Gardner, 2004)

Adolescentes

Jóvenes

Accidentes
Adultos

Sólo Con amigos

Los adolescentes asumen más riesgos que los adultos y jóvenes
cuando están acompañados y con carga emocional alta

COGNICIONES FRIAS COGNICIONES CALIENTES

necesidades – racionales deseos – impulsos – irracionales
“¿Usarías preservativo? “¿Qué paso? ¿Por qué estás embarazada/o?
Claro que si!! Si tenía el preservativo en el bolsillo”
 DESARROLLO PSICOSOCIAL EN LA ADOLESCENCIA
Componentes: Manejo de emociones, control de impulsos, percepción
del riesgo, resistencia a la presión grupal, postergación de la
gratificación, proyecto de vida
Conclusión: El sistema de recompensa está
muy activo en la adolescencia
Hay gran motivación para experimentar, correr
riesgos, pero con “menos” frenos sociales y
emocionales, aún después de los 20 años.
¡Pero puede madurar y regularse mediante
“educación”!

Steinberg y cols, 2009. Cornell University. College of Human Ecology. Department of Human Development
 ACTIVIDAD SEXUAL POR EDADES
Edad promedio 15,6 años
(Vega B, 2017; Galarza & Paulette 2016; González & Tandayamo 2020)

FASES DE LA ADOLESCENCIA Y ACTITUD RESPECTO A LA ACTIVIDAD SEXUAL

1. 12-14 años: Piensan que la actividad sexual no tiene ninguna consecuencia negativa
2. 15-17 años: Piensan que puede haber consecuencias negativas pero no les ocurrirá
nada
3. ≥18 años: Entienden que pueden tener riesgo
 UNA PERSONA ESTÁ MADURA CUANDO….
• Reconoce las opciones personales (sabe lo que quiere).

• Entiende que hay una elección y que tiene consecuencias

(identifica acciones y sus resultados).

• Tiene empatía (entiende que los otros pueden querer algo

diferente y respetarlo)

• Identifica situaciones de conflicto y tiene recursos para

afrontarlas

• Expresa sus ideas y las defiende sin alterarse

• Muestra recursos para guiar su acción. Reflexiona y evita

actuar impulsivamente.
Ej. “Hacer lo que pienso vs. Hacer lo que me da la gana”.
 VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD DE DECIDIR
CRITERIOS GENERALES
1. Susceptibilidad de ser informado: que el adolescente pueda:
• Recibir y comprender la información
• Reconocer su relevancia
• Recordarla
2. Capacidades cognitivas y afectivas: que el adolescente pueda:
• Identificar los acontecimientos que le suceden
• Razonar adecuadamente sobre las alternativas y sus consecuencias
(riesgo vs. beneficio)
• Jerarquizar las alternativas
3. Toma de decisiones: que el adolescente pueda:
• Seleccionar una de las opciones posibles
• Expresar, hacerse cargo y reafirmarse en la decisión tomada
4. Revisión crítica del proceso de decisión:
• Una vez tomada la decisión, que pueda razonar, discutir, contar a
los demás, cómo y por qué ha tomado esa decisión
¿ POR QUÉ MODELO DE CONSEJERÍA PUEDO OPTAR?

https://www.facebook.com/centroabocad/posts/2228008800774794/?_rdr

TIPOLOGÍA DE ADOLESCENTES QUE CONSULTAN POR 1era VEZ

SEGÚN EL GRADO DE MOTIVACIÓN PARA ACUDIR Y EL NIVEL DE
CONCIENCIA SOBRE LA NECESIDAD DE CUIDADO/PROBLEMA

Nivel de conciencia
| Presente Ausente/Confusa
Motivación Alta Grupo A Grupo B*
para acudir Baja Grupo C Grupo D*
Naranjo Pinto J.,(2020). Guías anticipadas en la adolescencia. Medicina de la Adolescencia. 3era Edición
Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia. Asociación Española de Pediatría. Ed. Eragon. Madrid
 Protocolo de atención para apoyar la toma de decisiones autónoma
MODELO PILSETI

INFORMACIÓ
Exploración conjunta de Sistematizar y sintetizar la

N LIMITADA
1 2
Clima seguro, empático y respetuoso (DAR PERMISO)

la situación y de opciones situación

Contexto psicosocial Resumen de Desarrollo

1a
(riesgo y protección) dificultades de consenso

Adolescente Familia/tutor Profesional

Exploración conjunta de
1b SUGERENCIAS ESPECÍFICAS
decisiones y opciones 3 Momento de decisión
Capacidad No o
1. Comprensión: Informar y verificar el si
de decisión cuestionable
grado de comprensión de la situación
y opciones a elegir.
2. Razonamiento: Comparar opciones, Cuestionable o
Riesgo-beneficio
riesgos y beneficios, y analizar desfavorable
posibles consecuencias de la decisión
Favorable
3. Apreciación: Discutir la pertinencia
de las diversas opciones
4. Expresión: argumentar y expresar la Diferir la decisión y
elección luego de la discusión previa Decisión autónoma
4a 4b fortalecer la capacidad
y seguimiento
de autonomía
WHO (2022) Assessing and supporting adolescents’ capacity for autonomous decision-making in health care settings: a tool for health-care providers. Web Annex. Algorithm for health-care providers. 9789240039568-eng.pdf (who.int)
 SERVICIOS AMIGABLES PARA ADOLESCENTES.
CRITERIOS
WHO(2020). Global standards to improve quality of health-care services for adolescents
Clima seguro, empático y
respetuoso

ACTITUDES DEL PROFESIONAL DE SALUD

• Trato respetuoso como un sujeto con derechos (autonomía), necesidades, deseos y opciones.
• No hacer prejuicios ni tener actitud discriminatoria
• Garantizar espacios seguros: confidencialidad, intimidad y confianza
• Demostrar flexibilidad, empatía, tranquilidad, buena comunicación, capacidad de observación
y escucha activa.
• Tener conciencia de las propias actitudes, valores y prejuicios que pueden interferir con la
capacidad de proveer salud de calidad
• Abordar la atención como un proceso, no como un evento único
 Exploración conjunta de
1 la situación y de opciones

1a Contexto psicosocial (riesgo y protección)

Recursos (Factores protectores) Vulnerabilidad (Factores de Riesgo)

Propósito en la vida, planes para el futuro
Habilidades para resolver problemas
Creencias espirituales
Fuerte conexión familiar. Clima familiar
positivo
Relación sólida con uno o más adulto(s)
Actividades sociales y creativas
Integración escolar o profesional
Buenas relaciones con profesores y
compañeros de escuela
Amistades significativas (en línea y fuera
de línea)
MSP-CLAP FORM-056. HISTORIA CLÍNICA DEL ADOLESCENTE
WHO – HEADSS ENTREVISTA AL ADOLESCENTE (2020)
Comportamientos de riesgo (ej: uso indebido de sustancias,
actividad sexual desprotegida, mala adherencia al
tratamiento, delincuencia juvenil)
Ansiedad grave o enfermedad mental
Enfermedad crónica o dolor
Familia con factores de vulnerabilidad (ej: enfermedad
psiquiátrica, uso abusivo de sustancias, desempleo,
conflictos familiares graves)
Aislamiento
Vulnerabilidad social (por ejemplo, pobreza, falta de
vivienda)
Deserción escolar o laboral
Violencia (psicológica, física, sexual, negligencia)
Susceptibilidad a la presión de grupo
1b Exploración conjunta de decisiones y opciones (Preguntas) (1/2)

COMPRENSIÓN:
• ¿Qué sabes sobre tu problema, su manejo y/o
tratamiento?
• ¿Cómo esta afecta tu vida y salud?
• ¿Te he explicado lo suficiente sobre las opciones que
tienes? ¿Qué otra información necesitas?
• ¿Qué pruebas, exámenes o tratamientos son necesarios?
¿Cuándo quieres realizar estos procedimientos?
• ¿Cómo afectará esta decisión a corto, mediano y largo
plazo a ti, tu familia, escuela y amigos?

RAZONAMIENTO:
¿Entiendes las consecuencias de tu decisión?
¿Te has planteado otra alternativa u opción?
¿Puedes explicar los pros y los contras de esta decisión y
de otra(s) alternativa(s)?
1b Exploración conjunta de decisiones y opciones (Preguntas) (2/2)

APRECIACIÓN DE LA RELEVANCIA
¿Por qué crees que esta opción es la mejor?
¿Crees que tu experiencia previa está influyendo en tu
decisión?
¿Qué significaría esta opción o decisión para tu familia?
¿Cómo han tomado antes decisiones importantes en tu
familia? ¿Crees que tu familia debe ser o no involucrada?

RAZONAMIENTO:
¿Entiendes las consecuencias de tu decisión?
¿Te has planteado otra alternativa u opción?
¿Puede explicar los pros y los contras de esta decisión y
de otra(s) alternativa(s)?
 CÓMO APOYAR EN LA TOMA DE DECISIONES EN LA ADOLESCENCIA
INTEGRANDO LO COGNITIVO Y EMOCIONAL
Rosembaum & Harley, 2019
Ejemplo: TEXTEAR CON LOS/LAS AMIGOS/AS MIENTRAS SE MANEJA
DISPARES (LO COGNITIVO Y LO
INFORMACIÓN DE FUENTES
INTEGRAR Y PRIORIZAR LA

DESCRIPCIÓN DEL RIESGO (asesoría cognitiva)

Ej. Textear mientras manejas aumenta la
EMOCIONAL)

probabilidad de que tengas un accidente

EXPLORAR LA VIVENCIA (sentimientos)

Ej. La última vez que revise mensajes de mi
amigo mientras manejaba me informe rápido de
lo que pasaba y no me pasó nada
 OPCIÓN 1: INSEGURIDAD (RIESGO) OPCIÓN 2: SEGURIDAD

Leer el texto Postergar la

RESULTADOS inmediatamente sin Accidentarse lectura y llegar
consecuencias (-) seguro a casa

PROBABILIDAD Y
PONDERACIÓN DE
RESULTADOS

VALORACIÓN DE
RESULTADOS

TIEMPO PARA EL
LOGRO DEL
INMEDIATO POSTERIOR
RESULTADO
(RECOMPENSA)|
FACIL DE IMAGINAR DEBE SER DEBE SER IMAGINADO
FACILIDAD PARA IMAGINADO
PENSAR EN EL
RESULTADO

Rosembaum & Harley, 2019

 Ejemplo SSR: TENER RELACIONES SEXUALES ÍNTIMAS,
SEGURAS Y PLACENTERAS

DISPARES (LO COGNITIVO Y LO

INFORMACIÓN DE FUENTES
INTEGRAR Y PRIORIZAR LA

DESCRIPCIÓN DEL RIESGO (asesoría cognitiva)

Ej. Si tienes relaciones sexuales sin protección
existe una alta probabilidad que tengan un
EMOCIONAL

embarazo (27%)

EXPLORAR LA VIVENCIA (sentimientos)

Ej. Hemos tenido varias relaciones sexuales sin
protección en el último mes y hasta el momento
no me pasó nada
Modificado de Rosembaun & Harley (Naranjo 2023)
 2 Sistematizar y sintetizar la situación (preguntas propias)

Nivel de autonomía
Riesgo

• Libertad para • Actitudes y

decisión
• Factores de

Percepción propia de la situación y

decisión a tomar
Características situacionales y de la

• Nivel de
complejidad riesgo expresarse emociones
• Consecuencias • Factores de • Influenciabilidad • Creencias y
a corto, protección y • Sostenibilidad valores
mediano y recursos de la elección propios
largo plazo frente a un • Experiencias
• Invasividad potencial previas
• Estado conflicto (padre-
emocional madre y/o
frente a la adolescente)
decisión
 3 Capacidad de decisión

WHO (2022) Assessing and supporting adolescents’ capacity for autonomous decision-making in health care settings: a tool for health-care providers. Web Annex.
Algorithm for health-care providers. 9789240039568-eng.pdf (who.int)
 Resultados potenciales en la evaluación de la capacidad de
decisión
Escala de Drane (1986)

INCAPACES CAPACES
AUTONOMÍA PROGRESIVA
CAPACIDAD NULA CAPACIDAD PLENA

NIVEL I (BAJA) NIVEL II (INTERMEDIA) NIVEL III (ALTA)

Conocer y asentir
Comprender y elegir Apreciar, decidir y
expresar plenamente

Drane JF. A methodology for making ethical health care decisions. Health Prog. 1986;67(8):36-64.
. Decisión autónoma y seguimiento
4a
NIVEL III: CAPACIDAD PLENA

• Programe visitas de seguimiento.

• Discutir en cada visita:
• Implementación
• Barreras para la implementación
• Logros, evolución e impacto en el
individuo / familia
• Nuevas necesidades
• Vigencia del consenso
• SÍ: seguimiento continuo
• No: repetir el proceso 4b
. Diferir la decisión y fortalecer la capacidad de autonomía
4b
NIVEL I o II (CAPACIDAD BAJA O MEDIA)

Guía Anticipada para la

toma de decisiones

Promover en el /la Educar a la familia para

4b1 adolescente la autonomía
y autogestión progresiva
• Consulta privada (entrevista / examen físico)
• Involucrarles en la toma de decisiones
• Tratar primero con él/ella sobre temas que
involucran su salud
• Entregar material educativo para su uso
personal y su nivel de desarrollo (Ej. Trípticos)
• Explicar en primer lugar al él/ella la
prescripción
4b2 que pueda facilitar la
autonomía
• Beneficios de la autonomía
• Análisis conjunto de las acciones
concretas para promover la
autonomía (ej. Movilización a la
consulta, tiempo de atención,
responsable de sacar citas y/o de la
toma de medicación)
 Diferir la decisión y fortalecer
4b la capacidad de autonomía

¿POR QUÉ no se llegó a una

¿CÓMO se puede lograr?
decisión o a un consenso?
• Realice una lista de preguntas
• ¿Tuvo toda la información necesaria
• Verifique que haya entendido
para tomar una decisión?
• Proporcione información clara
• ¿Existe algún estado emocional que • De soporte específico
perjudique la capacidad de decidir? • Genere un ambiente acogiente
Ej. Enojo, estrés, fiebre, dolor • Haga una nueva cita
• Pregunte si hay otras personas que
• ¿Cuenta el adolescente con el apoyo
deberían participar en la discusión
necesario para tomar una decisión?
• Hablar con alguien de confianza
• Identifique las preocupaciones con el
• ¿Hay algún factor que hace que esté
adolescente y tranquilice
dubitativo/a, aunque si es competente
• Explore recursos para bajar el riesgo
para decidir? (ej. Experiencias previas,
• Considere programar una cita con la
valores, presión de pares)
familia (tutor)
• ¿Usted ha explorado si sus propios
• Cuestiónese nuevamente.
valores y/o experiencias le generan
• Consúltelo con otro colega
prejuicios de la situación?
¿ POR QUÉ MODELO DE CONSEJERÍA PUEDO OPTAR?

https://www.facebook.com/centroabocad/posts/2228008800774794/?_rdr

TIPOLOGÍA DE ADOLESCENTES QUE CONSULTAN POR 1era VEZ

SEGÚN EL GRADO DE MOTIVACIÓN PARA ACUDIR Y EL NIVEL DE
CONCIENCIA SOBRE LA NECESIDAD DE CUIDADO/PROBLEMA

Nivel de conciencia
| Presente Ausente/Confusa
Motivación Alta Grupo A Grupo B*
para acudir Baja Grupo C Grupo D*
Naranjo Pinto J.,(2020). Guías anticipadas en la adolescencia. Medicina de la Adolescencia. 3era Edición
Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia. Asociación Española de Pediatría. Ed. Eragon. Madrid
TOMA DE DECISIONES PARA LA MODIFICACION
CONDUCTUAL
El Modelo Transteórico de Cambio Conductual (Prochaska y Di Clemente)
FASES DEL CAMBIO Y TOMA DE DECISIONES
•
 ETAPAS EN EL MANEJO DEL /LA ADOLESCENTE EN ESTADO DE “PRECONTEMPLACIÓN“ Y
“CONTEMPLACIÓN” [1],[2],[3],[4]
ETAPA META ACTIVIDADES PREGUNTAS SUGERIDAS
• Proporcionar información sobre
las ventajas de un ¿Qué siente Ud. cuando tiene actividad
comportamiento saludable y el sexual desprotegida?
Que él o la
riesgo del actual ¿Qué pasaría si se embaraza sin
adolescente
comportamiento. desearlo?
PRE- comience a pensar
• Ayudar al adolescente a ¿Qué factores han incidido para tener
CONTEMPLACIÓN en modificar su
establecer prioridades y confiar actividad no segura?
conducta sexual sin
en su capacidad de cambio. ¿Ha intentado Ud. anteriormente hacer
protección
• Entregar testimonios personales anticoncepción?
o modelos de otras personas para ¿Qué logros ha tenido?
incentivar a realizar el cambio.
¿Qué necesita para hacer
Hacer un plan
anticoncepción?
específico acceder
• Ayudar al paciente a desarrollar Señale las razones para hacerlo o no.
a anticoncepción.
habilidades para el cambio de ¿Qué espera Ud. de esta decisión?
Examinar los ”pro”
conducta. ¿Cuáles son sus impedimentos para
CONTEMPLACIÓN y los “contra” de la
• Ofrecer apoyo y orientarle a tomar esta decisión?
anticoncepción.
desarrollar un plan de cambio. ¿Qué cree Ud. que necesita saber acerca
Dar énfasis en los
• Entregar material de apoyo. de los anticonceptivos?
aspectos positivos
¿Cuáles serían los beneficios de la
del cambio.
anticoncepción para Ud.?

[1] Miller WR, Roiinick S. Motivational interviewing: preparing people to change addictive behavior. New York: Guilford, 1991: 191-202
[2] Nolan R. How can we help patients to initiate change? Can J Cardiol Vol 11 Suppl January 1995
[3] Llambrich JA, Freixedas C. Actuación sobre el bebedor de riesgo de alcohol en atención primaria. Dirección de Atención Primaria. Instituto Catalá de

Salud
[4] Project PACE. Physical-based Assessment and Counseling for Exercise
 ETAPAS EN EL MANEJO DEL /LA ADOLESCENTE EN ESTADO DE “ACCIÓN“Y
“MANTENIMIENTO”

ETAPA META ACTIVIDADES PREGUNTAS SUGERIDAS

• Ofrecer apoyo.
• Reforzar la conducta ¿Qué lo hizo tomar esta
adquirida. decisión?
Existe la decisión de • Ayudar al/la joven a ¿Qué lo ha ayudado, qué ha
cambio y da los pasos enfrentar posibles funcionado?
ACCIÓN
necesarios en esa problemas. ¿Qué dificultades tiene con
dirección • Desarrollar habilidades para el método?
el cambio de conducta. ¿Qué podría ayudarlo más
• Estimular, alabar y admirar todavía?
los logros alcanzados.
• Estimular, alabar y admirar
los logros alcanzados. ¿Qué otra cosa lo podría
Ayudar y apoyar a la • Felicitar e identificar lo que lo ayudar?
MANTENIMIE persona a mantener la está ayudando a mantener ¿Cuáles son las situaciones
NTO decisión y conducta esta nueva conducta. difíciles o de alto riesgo?
anticonceptiva • Ayudar al paciente a ¿Qué podría hacer en esas
prepararse frente a posibles situaciones?
problemas.
 INSTRUMENTO PARA TAMIZAJE INDIVIDUAL DE LA ETAPA QUE EL /LA ADOLESCENTE SE
ENCUENTRA EN EL PROCESO DE CAMBIO CONDUCTUAL
(Naranjo 2009)

PREGUNTA RESPUESTA
1. En el último mes ¿ha pensado en hacer anticoncepción? si no
2. En el último mes ¿ha buscado información sobre métodos de anticoncepción? si no
3. Ha considerado utilizar algún método anticonceptivo en los próximos 6 meses si no
4. ¿Ha realizado alguna forma adecuada de anticoncepción en los últimos de 6 meses si no

Resultados
Interpretación
Si responde no en las preguntas 1, 2,3 y 4: Precontemplación
Si responde si en la pregunta 3: Contemplación
Si responde si en la pregunta 1, 2,3: Acción
Si responde si en la pregunta 1, 2,3, 4: Mantenimiento

Etapa Pregunta 1 Pregunta 2 Pregunta 3 Pregunta 4

Precontemplación no no no no
Contemplación no no si no
Acción si si si no
Mantenimiento si si si si