4 - Insuficiencia Renal Crónica

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Acceso público del HHS

Manuscrito del autor
Riñón En t. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2019 18 de diciembre.
Publicado en forma editada final como:

Riñón En t. noviembre de 2019; 96 (5): 1083–1099. doi: 10.1016/j.kint.2019.05.026.
Insuficiencia renal aguda por sepsis: conceptos actuales,

epidemiología, fisiopatología, prevención y tratamiento
Sadudee Peerapornratana1,2,3,4, Carlos L. Manrique-Caballero1,2, Hernando Gómez1,2, John A. Kellum1,2
1Centro de Nefrología de Cuidados Críticos, Departamento de Medicina de Cuidados Críticos, Universidad de

Escuela de Medicina de Pittsburgh, Pittsburgh, Pensilvania, EE. UU.; 2La investigación clínica,
Investigación y Modelado de Sistemas del Centro de Enfermedades Agudas, Departamento de Cuidados Críticos
Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh, Pensilvania, EE. UU.;
3Centro de Excelencia en Nefrología de Cuidados Intensivos, División de Nefrología, Facultad de Medicina,
Universidad de Chulalongkorn, Bangkok, Tailandia; 4Departamento de Medicina de Laboratorio,
Universidad de Chulalongkorn, Bangkok, Tailandia
Abstracto
La lesión renal aguda asociada a sepsis (S-AKI) es una complicación frecuente del paciente crítico y se asocia con
una morbilidad y mortalidad inaceptables. La prevención de S-AKI es difícil porque cuando los pacientes buscan
atención médica, la mayoría ya ha desarrollado una lesión renal aguda. Por lo tanto, el reconocimiento temprano es
crucial para brindar un tratamiento de apoyo y limitar más insultos. Los criterios diagnósticos actuales para la lesión renal
aguda tienen una detección temprana limitada; sin embargo, recientemente se validaron nuevos biomarcadores de estrés
y daño renal para la predicción del riesgo y el diagnóstico temprano de lesión renal aguda en el contexto de la sepsis. La
evidencia reciente muestra que la disfunción microvascular, la inflamación y la reprogramación metabólica son 3 mecanismos
fundamentales que pueden desempeñar un papel en el desarrollo de S-AKI. Sin embargo, se necesitan más estudios
mecánicos para comprender mejor la intrincada fisiopatología de S-AKI y traducir estos hallazgos en posibles estrategias de
tratamiento y agregar a los enfoques farmacológicos prometedores que se están desarrollando y probando en ensayos
clínicos.
Palabras clave
epidemiología; inflamación; reprogramación metabólica; disfunción microvascular; prevención; lesión renal aguda asociada
a sepsis; lesión renal aguda inducida por sepsis; tratamiento
La lesión renal aguda asociada a sepsis (S-AKI) es una complicación común en pacientes hospitalizados y en estado
crítico, que aumenta el riesgo de desarrollar comorbilidades crónicas y se asocia con una mortalidad extremadamente
alta1–4 . Como síndromes individuales, la sepsis y la enfermedad aguda
Correspondencia: John A. Kellum, Departamento de Medicina de Cuidados Críticos. Center for Critical Care Nephrology, University of
Pittsburgh School of Medicine, 3347 Forbes Avenue, Suite 220, Pittsburgh, Pennsylvania 15213, EE. UU. kellum@pitt.edu.
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autores no declararon intereses en competencia.
Peerapornratana et al. Página 2
la lesión renal (AKI) hace que el huésped sea susceptible entre sí. Aunque la sepsis es el factor contribuyente más común para
desarrollar LRA, la LRA de cualquier origen se asocia con un mayor riesgo de desarrollar sepsis.5 La sepsis tiene una fisiopatología
compleja y única, lo que hace que S-AKI sea un síndrome distinto de cualquier otro fenotipo de LRA. Es casi imposible identificar el
inicio exacto de la lesión en la sepsis, lo que dificulta la intervención oportuna para la prevención de la lesión renal. En esta revisión,
nos centraremos en la definición del síndrome, el papel de los biomarcadores y los avances recientes en la fisiopatología y el
tratamiento de S-AKI.
Limitaciones de las herramientas actuales utilizadas para definir y diagnosticar S-AKI
Actualmente, el diagnóstico de LRA se basa en un aumento de la concentración de creatinina sérica y/o una disminución de
la producción de orina.6,7 Como en otras formas de LRA, la creatinina sérica puede ser un indicador insensible de lesión renal y
la oliguria puede ser inespecífica en S. -AKI. Sin embargo, en la sepsis, la oliguria parece tener mayor importancia, e incluso entre
las 3 y las 5 horas puede detectarse una asociación entre la oliguria y la LRA.8,9 La creatinina sérica también está limitada por la
ausencia de un valor inicial en muchos pacientes, y una falta consenso sobre la mejor manera de manejar esta información
faltante.10,11
Aunque la sepsis se ha reconocido durante mucho tiempo como la principal causa de LRA en los pacientes en estado crítico, 5
Mehta . encontraron que el 40 % de los pacientes en estado crítico desarrollan sepsis después de la LRA, lo que sugiere
herramienta
que AKI puede aumentar el riesgo de sepsis. Sin embargo, tanto la sepsis como la LRA son diagnósticos clínicos y, por
lo general, es difícil definir el momento preciso en que comienza cualquiera de estos síndromes. Además, como discutiremos,
la sepsis y su tratamiento exponen al riñón a lesiones.
Por lo tanto, utilizaremos S-AKI para reconocer la incertidumbre en torno a la atribución de la etiología.
Las definiciones del Tercer Consenso Internacional para Sepsis y Shock Séptico (Sepsis-3) se propusieron recientemente.12 Por
lo tanto, S-AKI generalmente se define como AKI en presencia de sepsis sin otros factores contribuyentes significativos que
explican AKI o caracterizado por la presencia simultánea de ambos. Sepsis-3 and Kidney Disease: Improving Global Outcomes
(KDIGO).13,14 En la práctica clínica, los criterios de diuresis suelen ser difíciles de confirmar fuera de la unidad de cuidados
intensivos (UCI). El control intensivo de la producción de orina se asocia (aunque no necesariamente tiene una relación causal)
con una mejor supervivencia en pacientes que desarrollan LRA,15 y una vez que se ha desarrollado la LRA, la producción de orina
aún tiene un papel importante para predecir los resultados a corto y largo plazo hasta 1 año. .16 Los pacientes que alcanzan el
estadio máximo de AKI según los criterios de creatinina sérica y diuresis tienen las tasas más altas de terapia de reemplazo renal
(TRR) hospitalaria, estancias hospitalarias y en UCI más prolongadas y mayor mortalidad.16 Sin embargo, existen varias limitaciones
para la creatinina sérica y diuresis para el diagnóstico de LRA. En animales, la sepsis reduce la perfusión muscular y, por lo tanto,
cae la producción de creatina, lo que frena el aumento de la concentración sérica de creatinina y limita la detección temprana de
LRA . . La administración de diuréticos podría limitar el uso de oliguria y otros índices urinarios para el diagnóstico de LRA, aunque
se necesita una función tubular intacta para que funcionen los diuréticos de asa.18 La microscopía de orina es uno de los métodos
convencionales ampliamente utilizados para la detección de enfermedad renal. Los pacientes con S-AKI tenían puntajes microscópicos
de orina más altos en comparación con aquellos con AKI por otras causas.19 El examen microscópico de orina fue bastante
específico pero poco sensible para detectar el empeoramiento de AKI: una puntuación ÿ3 tenía una sensibilidad y especificidad de
0,67 (95 %

intervalo de confianza [IC]: 0,39-0,86) y 0,95 (IC 95%: 0,84-0,99). Por lo tanto, el sedimento de orina puede
ayudar a establecer la causa de AKI y brindar información pronóstica, pero tiene poca sensibilidad para
detectar AKI y empeoramiento de AKI.
Epidemiología y resultados de S-AKI

Sorprendentemente, se sabe poco sobre la epidemiología de S-AKI. Esto quizás se deba a la falta de una
epidemiología coordinada entre los criterios de sepsis y los criterios de LRA y entre los investigadores que
trabajan en estas áreas. Incluso se desconoce en gran medida la incidencia global de la sepsis. 20 Se estima que
tasas en los Estados Unidos, los casos de Adhikari en todo el mundoherramienta
por año,.hastapero
19 millones Extrapolando
la verdadera incidencialas
es
presumiblemente mucho mayor. Debido a que aproximadamente 1 de cada 3 pacientes con sepsis desarrollará
AKI,21 la incidencia global anual de S-AKI podría ser de aproximadamente 6 millones de casos o casi 1 por 1000
habitantes. Sin embargo, este número es bajo en comparación con las estimaciones que funcionan hacia atrás a
partir de la incidencia de LRA. Utilizando una base de datos de 500 000 pacientes del oeste de Pensilvania,
encontramos tasas de LRA del 12 %. Dado que 35 millones de estadounidenses son hospitalizados cada año,
esto sitúa la tasa anual de AKI en aproximadamente 4,2 millones para los Estados Unidos y, por extrapolación,
casi 98 millones en todo el mundo. Si solo el 10% tuviera sepsis, la incidencia anual sería de poco menos de 10
millones o 1,4 por 1000 habitantes. Otros han informado tasas de LRA en pacientes hospitalizados que oscilan
entre el 5 % y el 31 %.22–24
Para los pacientes en la UCI, se encuentra sepsis en alrededor del 40 % al 50 % de los pacientes con LRA
en la UCI.1–4 Un estudio de cohorte prospectivo que incluyó a 1177 pacientes con sepsis en 198 UCI en 24
países europeos informó una incidencia del 51 % de LRA con una tasa de mortalidad en la UCI del 41%.
25 Un estudio retrospectivo en China que incluyó a 146 148 pacientes encontró LRA en el 47,1 % de los
casos de sepsis.26 Un análisis auxiliar de un ensayo controlado aleatorio (RCT, por sus siglas en inglés)
multicéntrico en shock séptico que incluyó a 1243 pacientes, la LRA estuvo presente en el momento de la
inscripción en el departamento de emergencias en el 50,4 % y otro 18,7 % desarrolló AKI posterior dentro de los
7 días.27,28 Dos tercios de los pacientes con AKI se clasificaron como etapa 2 o 3.28 Sin embargo, AKI es
común incluso entre pacientes sin sepsis grave o shock: 34 % de los pacientes con neumonía adquirida en la
comunidad no grave desarrollaron IRA.21
Otro aspecto del problema es una cuestión semántica o epistemológica. Debido a que la sepsis se define
como una disfunción orgánica asociada a una infección, la infección más la LRA es igual a la sepsis. Por lo tanto,
realmente deberíamos preguntarnos acerca de las tasas de LRA en pacientes con infección o la proporción de
LRA donde el evento desencadenante es la infección. Las pautas de consenso actuales para la sepsis12 utilizan
la puntuación de evaluación de insuficiencia orgánica relacionada con la sepsis29 para cuantificar la disfunción
orgánica, incluso para el riñón, en lugar de la definición KDIGO. Debido a que la puntuación de evaluación de
insuficiencia orgánica relacionada con la sepsis no distingue la AKI de la CKD ni considera adecuadamente las
diferencias demográficas en la creatinina inicial, no puede evaluar de manera confiable la disfunción renal
asociada a la infección.
S-AKI está fuertemente asociado con malos resultados clínicos. Entre los pacientes en estado crítico con LRA,
S-AKI se asoció con un mayor riesgo de muerte en el hospital (odds ratio: 1,48) y una estancia hospitalaria más
prolongada en comparación con la LRA por cualquier otra causa (37 frente a 21 días).2 En el hospital El
requerimiento de TRS se asoció fuertemente con la mortalidad hospitalaria.30,31 Aquellos que tienen insuficiencia renal

recuperación después de S-AKI han mejorado dramáticamente la supervivencia. En 1 estudio, los pacientes
que tuvieron reversión de S-AKI dentro de las 24 horas posteriores a la documentación del shock experimentaron
una reducción en la mortalidad hospitalaria (razón de riesgo: 0,64).32 La recaída de AKI también es común
después de la recuperación inicial (Figura 1). En nuestro análisis de 16 968 pacientes de la UCI con LRA de
moderada a grave, el 32 % de los pacientes con sepsis experimentaron recaídas de LRA durante la
hospitalización después de la reversión de la LRA inicial.30 Se ha demostrado que los resultados a largo plazo
de los pacientes con LRA-S en términos de supervivencia están determinados según la gravedad de la LRA y el
estado de recuperación al alta hospitalaria. Aquellos con recuperación, incluso parcial, parecen tener un pronóstico
similar al de aquellos sin LRA.28 Alrededor del 40 % de los pacientes con LRA moderada a grave por neumonía
no grave experimentaron una recuperación de LRA al alta hospitalaria y tuvieron una supervivencia de 3 años
comparable a la de aquellos sin LRA. (28% vs. 23% de mortalidad), mientras que aquellos con S-AKI que no se
recuperaron tuvieron el peor pronóstico (44% de mortalidad).31 Después de la recuperación de AKI, los pacientes
todavía corren el riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica (ERC), enfermedad renal terminal y muerte (Figura
1).33 Se ha demostrado que la gravedad de la LRA, el requisito de TRS y el estado de recuperación durante la
hospitalización determinan el riesgo de progresión a ERC.34,35 Durante 1 año, se desarrolló ERC en 21 %, 30 %
y 79 % de 105 sobrevivientes con reversión, recuperación y no recuperación de LRA, respectivamente.35
Fisiopatología de S-AKI
La sepsis es la causa más común de LRA en pacientes en estado crítico4 . A pesar de esto, los
mecanismos fisiopatológicos de la LRA-S no se comprenden bien. Por lo tanto, la terapia sigue siendo reactiva e
inespecífica, y no existen terapias preventivas disponibles. Los avances en la comprensión de la patogénesis de la
LRA han sido lentos y frenados debido a las diversas restricciones técnicas, tecnológicas y éticas que convergen
en este campo.36 Por lo tanto, la mayor parte de la comprensión actual de S-AKI se ha extrapolado de modelos
animales de sepsis, estudios celulares y observaciones post mortem en humanos sépticos. Estas observaciones
in vitro decon
deben interpretarse loscuidado
humanos.36
porque
Los
la Institutos
respuestaNacionales
a la sepsisde
enSalud
modelos
de los
animales
Estados
puede
Unidos
variar
hanmucho
iniciado
de la
iniciativas para abordar este déficit de conocimiento, como el Proyecto de Medicina de Precisión del Riñón que
tiene como objetivo ampliar nuestra comprensión de AKI mediante la obtención de biopsias renales en pacientes
con AKI. El paradigma fisiopatológico prevaleciente atribuye la S-AKI a la disminución del flujo sanguíneo renal
global y a la muerte secundaria de células epiteliales tubulares, o necrosis tubular aguda.37 Una razón para esta
creencia fue que las principales causas de AKI (p. , e hipovolemia) se asocian con hipoperfusión y shock,1 y la
lesión isquémica puede causar muerte celular extensa (p. ej., necrosis tubular aguda).
Sin embargo, cada vez es más claro que la lesión por isquemia-reperfusión no es el único mecanismo de S-AKI,
sino que deben estar en juego múltiples mecanismos.38–40 Por ejemplo, S AKI puede desarrollarse en ausencia
de hipoperfusión renal y signos clínicos. de inestabilidad hemodinámica21,41,42 y en presencia de un flujo
sanguíneo renal global normal o aumentado.41,43–49 Además , los hallazgos histopatológicos en observaciones
post mortem en humanos y órganos animales extraídos no son tan graves como se esperaba y no se correlacionan
con alteraciones funcionales. alteraciones
En estas muestras se observa una lesión tubular heterogénea, focal y parcheada, con muerte celular epitelial
túbulo mínima (<5%), vacuolización apical y expansión mesangial focal menor.50–54 La controversia generada a
partir de estos datos indica que múltiples mecanismos

debe estar en juego en la patogénesis de S-AKI y que la disociación entre cambios estructurales y
funcionales también podría ser el resultado de mecanismos adaptativos en los que las células priorizan
la supervivencia a expensas de la función del órgano.38 Independientemente del órgano, 3 mecanismos
son consistentes durante la sepsis lesión de órganos: inflamación,51,55,56 disfunción microcirculatoria,57
y reprogramación metabólica.58,59 Se ha propuesto una "teoría unificada" de S-AKI en un intento de
colocar estos diversos mecanismos en un marco coherente de interacción sinérgica .60 La respuesta
inflamatoria es el principal mecanismo de defensa del huésped contra los patógenos invasores. Sin
embargo, como implica la nueva definición de sepsis, una respuesta inflamatoria desregulada puede ser
responsable de la disfunción orgánica y de un resultado deficiente. Durante la sepsis, los mediadores
inflamatorios, incluidos los patrones moleculares asociados con patógenos y daños, se liberan en el
compartimento intravascular. Estas moléculas se unen a los receptores de reconocimiento de patrones
unidos a la membrana, como los receptores tipo Toll, que están presentes en la superficie de las células
inmunitarias, iniciando una cascada de señales aguas abajo que darán como resultado la síntesis y
liberación de moléculas proinflamatorias. Las células epiteliales tubulares renales (TEC) también expresan
receptores tipo Toll, especialmente TLR2 y TLR4. Cuando se exponen a patrones moleculares asociados
con daños o patógenos filtrados a través del glomérulo o a través de los capilares peritubulares vecinos,
los TEC proximales exhiben un aumento en el estrés oxidativo, la producción de especies reactivas de
oxígeno y la lesión mitocondrial (Figura 2).61–64 Hay evidencia que los TEC también pueden iniciar la
señalización paracrina, que puede indicar a las células vecinas que se desactiven en un intento de
minimizar la muerte celular a expensas de la función. Además, las observaciones histológicas muestran
que los riñones de animales sépticos, en comparación con los animales de control no sépticos, tienen una
mayor infiltración de monocitos en los glomérulos y en el área peritubular.52,65
La perfusión tisular es fundamental para el adecuado funcionamiento de cualquier órgano. Las

alteraciones en el suministro y consumo de oxígeno son un hallazgo constante en la mayoría de las
lesiones sépticas de órganos,66 que pueden no depender de anomalías circulatorias sistémicas. Varios
estudios experimentales y clínicos muestran que incluso en ausencia de inestabilidad macrohemodinámica,
las alteraciones microcirculatorias aún se desarrollan durante la sepsis. Estas observaciones han llevado
a muchos investigadores a considerar que las alteraciones microcirculatorias deberían desempeñar un
papel clave en el desarrollo de la lesión orgánica67. La S-AKI se caracteriza por profundos cambios
heterogéneos en el flujo microcirculatorio, en los que una disminución de la densidad capilar se asocia
con una disminución de la proporción de capilares con flujo continuo y un aumento en la proporción de
capilares con flujo intermitente y de parada . y la activación de la cascada de la coagulación (Figura
2).57,71 La lesión endotelial y el desprendimiento del glucocáliz causados por mediadores inflamatorios
aumentan el rodamiento y la adhesión de leucocitos y plaquetas con una reducción concomitante en la
velocidad del flujo sanguíneo. Las posibles consecuencias son una mayor susceptibilidad a la formación
de microtrombos y la oclusión de los capilares y una exposición más prolongada de las TEC a los
mediadores inflamatorios de las células inflamatorias circulantes activadas. La lesión endotelial también
se asocia con vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular y fuga endotelial. La formación
resultante de edema intersticial peritubular puede tener un impacto significativo en la perfusión de los TEC
al aumentar la distancia de difusión del oxígeno de los capilares a los TEC y al aumentar las presiones de
salida venosa, alterando así la convección.67,72–74 La hemodinámica microcirculatoria también puede
desempeñar un papel .

papel clave durante S-AKI. Como la tasa de filtración glomerular es independiente de los cambios en el flujo
sanguíneo renal y está determinada por la presión hidrostática intraglomerular, la constricción de la arteriola
aferente renal y la dilatación de la arteriola eferente se han propuesto como un mecanismo para explicar
una caída en la presión intraglomerular que conduce a la pérdida de glomerular. tasa de filtración (Figura
2).42,67,75,76 Además, durante la sepsis, se produce una redistribución del flujo sanguíneo intrarrenal,
alejando el flujo sanguíneo de la médula.77 Además, la existencia de capilares que evitan el glomérulo y
conectan el aferente directamente a las arteriolas eferentes puede explicar en parte la derivación de sangre
propuesta durante S-AKI.78,79 Sin embargo, no está claro cómo o cuándo se abren estas vías de derivación
accesorias y si esto ocurre durante la sepsis. En resumen, la redistribución del flujo sanguíneo y el aumento
del shunt son mecanismos que podrían explicar la posible presencia de áreas heterogéneas con riesgo de
isquemia durante el S-AKI67,80.
La escasez de muerte por TEC durante S-AKI puede explicarse por adaptaciones metabólicas clave que
ocurren temprano durante la sepsis, en las que se prioriza la supervivencia celular a expensas de la función
de células y órganos. Se han propuesto múltiples teorías para explicar la reprogramación metabólica que
sufren las TEC durante la sepsis. La mayoría de estos apuntan a un proceso mediado por mitocondrias,
caracterizado por la optimización del gasto de energía, la reprogramación de la utilización de sustratos y la
contrarrestación de los desencadenantes proapoptóticos.50,54,58,59 La inflamación se asocia con la
optimización del consumo de energía, lo que implica una disminución de la energía. utilización en funciones
no vitales (p. ej., síntesis de proteínas o transporte de iones), y mantenimiento de la utilización de energía
para mantener funciones celulares vitales (p. ej., función de bomba de membrana Na+/K+ adenosina
trifosfatasa) mientras se evita la muerte celular. Durante la inflamación, la expresión tubular renal de los
transportadores de iones se regula negativamente y el transporte tubular de solutos disminuye (Figura
3),81-85 lo que, en ausencia de muerte celular, sugiere que la repriorización del gasto de energía a través
de la reprogramación metabólica es un mecanismo adaptativo para la supervivencia. No está claro cómo
se produce la reprogramación metabólica. Sin embargo, la evidencia sugiere que un componente clave
depende de cómo la célula procesa los sustratos que contienen energía, como la glucosa y los ácidos
grasos (Figura 3). Las consecuencias de usar fosforilación oxidativa (OXPHOS) versus glucólisis aeróbica
(es decir, en presencia de suficiente oxígeno para usar OXPHOS o metabolismo de Warburg) con
fermentación a lactato como último paso parecen tener efectos profundos en la capacidad de las células y
los huéspedes. sobrevivir al insulto séptico.
Por ejemplo, la inhibición de la glucólisis aeróbica y la inducción de OXPHOS durante la sepsis dan como
resultado una mejor supervivencia y una menor susceptibilidad a desarrollar AKI.86–88 Los macrófagos
de animales expuestos a la inflamación exhiben un cambio fásico, con un cambio temprano hacia la
glucólisis aeróbica y un regreso posterior a la glucólisis aeróbica. OXPHOS.89 Con base en esta evidencia
y nuestros datos preliminares, hemos propuesto que las TEC pueden exhibir un cambio de fase entre la
glucólisis aeróbica y OXPHOS que es similar al metabolismo de Warburg (Figura 3).58,90 Un componente
integral de la reprogramación metabólica es la mitocondria . , ya que estos orgánulos albergan importante
maquinaria molecular necesaria para el procesamiento de sustratos a través de OXPHOS entre otras
funciones. Es bien sabido que la sepsis induce una lesión mitocondrial significativa y que la activación de
los procesos de control de calidad mitocondrial, como la mitofagia (mecanismo especializado mediante el
cual las mitocondrias lesionadas son señaladas y absorbidas por los autofagosomas dentro de la célula) y
la biogénesis (el proceso de síntesis de mitocondrias nuevas y funcionales) ) también mejoran la
supervivencia. Aunque la preservación de un grupo mitocondrial funcional puede conferir

protección a través de una miríada de mecanismos, está claro que la restauración de OXPHOS para el
procesamiento del sustrato solo puede ocurrir si hay mitocondrias funcionales disponibles (Figura 3).
Uno de los procesos que más energía consumen las células es la replicación (duplicación de todo el genoma,
proteoma y lipidoma de la célula). Durante el ciclo celular, varios puntos de control sirven para evaluar si la célula
tendrá suficiente energía para replicarse. Si la respuesta es no, la célula sufrirá una detención del ciclo celular para
evitar la muerte celular debido a una falla de energía.
Por lo tanto, la detención del ciclo celular es otro mecanismo de regulación a la baja del gasto de energía que los
TEC pueden invocar para reprogramar el metabolismo y defenderse del ataque séptico (Figura 3).
En apoyo de la relevancia de este proceso en la sepsis humana, 2 marcadores de detención del ciclo celular:
el inhibidor tisular de la metaloproteinasa-2 (TIMP-2) y la proteína de unión al factor de crecimiento similar a la
insulina 7 (IGFBP7) son los mejores predictores del desarrollo de S AKI.91 Aunque se han realizado varios
avances en los últimos pocos años en la comprensión de S-AKI y se han propuesto varias posibles estrategias
terapéuticas, son necesarios más estudios para aclarar los mecanismos por los cuales la sepsis causa lesión de
órganos, especialmente AKI.
Papel de los biomarcadores en S-AKI
El reconocimiento temprano de la LRA en el contexto de la sepsis es vital para proporcionar un tratamiento

óptimo y evitar una mayor lesión renal. Del mismo modo, la detección de AKI en el contexto de una infección es
fundamental porque puede definir la sepsis en un paciente determinado (Figura 1). El uso de marcadores de
lesión (o estrés) junto con medidas de función puede proporcionar más información que cualquiera de ellos por separado.
92 La tabla 1 resume algunos biomarcadores estudiados en S-AKI.93–107
La lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL) se ha investigado ampliamente en varios fenotipos

de LRA. NGAL es liberado por neutrófilos activados y varias células epiteliales, incluidas las TEC renales. En los
primeros estudios, NGAL mostró una buena sensibilidad para la predicción de AKI y también fue una herramienta de
pronóstico útil para la necesidad de TRS y la mortalidad hospitalaria.
108,109 Los pacientes con S-AKI generalmente tienen niveles detectables de NGAL en plasma y orina más
altos que los pacientes con AKI por otras causas.93 La NGAL en plasma pareció ser útil para predecir la
recuperación renal al alta hospitalaria en pacientes con S-AKI.94 La interpretación de NGAL en los pacientes con
sepsis también deben considerar posibles fuentes no renales. La NGAL plasmática puede aumentar en la infección e
inflamación sistémicas sin evidencia de LRA.
Algunos estudios han encontrado que la LAGN no pudo discriminar a los pacientes con LRA de los que no la tenían
en el contexto de la sepsis.110–113 La diferenciación entre LRA y ERC por la LAGN también estuvo limitada por la
baja sensibilidad y especificidad.114,115
La molécula 1 de lesión renal urinaria (KIM-1) es otro biomarcador de daño renal y está regulado al alza en
los TEC proximales renales después de lesiones isquémicas y nefrotóxicas. Un metanálisis sugirió que el
KIM-1 urinario era un buen predictor de LRA (área bajo la curva de 0,86, sensibilidad del 74 %, especificidad del 86
%).116 Los datos de KIM-1 utilizados específicamente para S-AKI son escasos. Un estudio prospectivo mostró que
el uso de KIM-1 urinario a las 24 horas para la predicción de LRA temprana en pacientes con sepsis tenía un área
bajo la curva de 0,91, y los no sobrevivientes tenían un nivel significativamente mayor de KIM-1 urinario a las 24 y
48 horas.95

La proteína fijadora de ácidos grasos de tipo hepático urinario está aumentada y localizada en la región
citoplásmica de los TEC proximales, especialmente después de ataques hipóxicos. en los sobrevivientes.96 Los
niveles de proteína transportadora de ácidos grasos de tipo hepático en la orina también pueden reflejar la
gravedad de la sepsis y monitorear la efectividad del tratamiento de hemoperfusión con polimixina B (PMX-HP).97
TIMP-2 e IGFBP7 urinarios son proteínas reguladoras involucradas en la detención del ciclo celular G1, un
mecanismo protector durante el estrés celular. El producto de [TIMP-2]ÿ[IGFBP7] urinario superó a otros
biomarcadores para la predicción de LRA con un área bajo la curva de 0,80 en un estudio de validación que
incluyó a 728 pacientes, de los cuales el 20 % tenía sepsis.91 Otros 2 estudios de validación demostraron
resultados consistentes .117,118 Es importante destacar que, a diferencia de muchos biomarcadores, las fallas
de órganos no renales en la sepsis no resultaron en un aumento de [TIMP-2]ÿ[IGFBP7].98 Una prueba que mide
[TIMP-2]ÿ[IGFBP7] en orina tiene aprobación regulatoria en los Estados Unidos, el Unión Europea y otras partes
del mundo para la estratificación del riesgo de LRA.
Prevención de S-AKI
La prevención de S-AKI generalmente es imposible porque la mayoría de los pacientes que desarrollan S-
AKI ya la tendrán en el momento de la presentación.28 En general, la administración temprana adecuada de
antibióticos y el control de la fuente siguen siendo la columna vertebral del tratamiento de la sepsis, que también
puede prevenir una mayor lesión renal. La administración tardía de antibióticos en el shock séptico se asoció
con el desarrollo temprano de LRA.119 Sin embargo, ciertos agentes nefrotóxicos que intervienen en el
tratamiento, como los aminoglucósidos, la vancomicina, especialmente en combinación con piperacilina-
tazobactam,120 y la anfotericina B, así como agentes de diagnóstico como el radiocontraste intravenoso los
medios se deben usar con precaución para prevenir lesiones renales de acuerdo con las pautas de KDIGO AKI.7
Se debe considerar un control terapéutico estricto del fármaco cuando corresponda.
Reanimación con líquidos y S-AKI.
La reanimación con líquidos seguida de medicamentos vasopresores son las piedras angulares en el tratamiento
del shock. Se ha recomendado la reanimación protocolizada.7 Sin embargo, 3 ensayos clínicos emblemáticos en
pacientes con shock séptico (Protocolized Care for Early Septic Shock [ProCESS], Australasian Resuscitation in
Sepsis Evaluation [ARISE] y Protocolized Management in Sepsis [ProMISe]) demostraron consistentemente que
no ventaja del manejo basado en protocolos sobre la mortalidad o la necesidad de TRR.27,121,122 Un análisis
auxiliar del ensayo ProCESS se centró en los resultados renales hasta 1 año y encontró que el uso de terapia
temprana dirigida por objetivos, reanimación protocolizada alternativa o atención habitual no influir en el desarrollo
de nueva LRA, la gravedad de la LRA, la sobrecarga de líquidos, la necesidad de TRS o la recuperación renal.28
Tipo de líquido de reanimación.
Se ha recomendado el uso de cristaloides isotónicos en pacientes con riesgo de AKI.7 Sin embargo, se ha
observado empeoramiento de la función renal con soluciones ricas en cloruro (p. ej., solución salina al 0,9 %)
en sepsis en estudios con animales y humanos. Los estudios observacionales que involucran a pacientes de la
UCI, incluidos aquellos con shock séptico, han demostrado una reducción en la incidencia de LRA y una menor
mortalidad cuando se usan soluciones cristaloides con concentraciones de cloruro más fisiológicas.

(p. ej., solución de Ringer).123–125 Varios ECA han investigado el beneficio de los llamados cristaloides
equilibrados (concentraciones de cloruro <110 mmol/l) en comparación con la solución salina al 0,9% sobre los
resultados clínicos. El ensayo 0.9% Saline Versus Plasma-Lyte 148 for Intensive Care Fluid Therapy (SPLIT) no
demostró diferencias en la tasa de AKI o RRT entre el uso de solución salina y cristaloides balanceados en
pacientes de la UCI, incluso en el subgrupo con sepsis.126 Sin embargo, la exposición a fluidos del estudio fue
bajo (<2 l) y la población en general era de bajo riesgo.
Por el contrario, los ensayos mucho más grandes Saline Against Lactated Ringer's or Plasma-Lyte in
the Emergency Department (SALT-ED) y Isotonic Solutions and Major Adverse Renal Events (SMART)
encontraron menos eventos renales adversos importantes a los 30 días (una combinación de muerte, diálisis y
disfunción renal persistente).127,128 Ambos ensayos, que reclutaron colectivamente a casi 30,000 pacientes,
encontraron una reducción del riesgo absoluto de alrededor del 1% para eventos renales adversos mayores a
los 30 días en pacientes tratados con cristaloides balanceados. Es importante destacar que la sepsis fue un
análisis de subgrupo planificado previamente en el ensayo SMART y el 15 % de los pacientes con sepsis o
shock séptico experimentó un efecto mucho mayor (odds ratio: 0,80, IC del 95 %: 0,67–0,94,
resto=del
PAGS
0,01)
grupo.
quegrupo.
el
Por lo tanto, ahora hay evidencia sustancial de que el uso de soluciones balanceadas debe usarse en lugar de
solución salina, especialmente en pacientes con sepsis.
Todos los fluidos intravenosos pueden contribuir a resultados renales y del paciente adversos por sobrecarga
de fluidos y edema renal. En un estudio observacional prospectivo que incluyó a 2526 pacientes de la UCI, el
balance de líquidos diario y acumulado durante los primeros 3 días fue mayor en pacientes con LRA y la
sobrecarga de líquidos fue un factor de riesgo independiente para la LRA y la gravedad de la LRA.129 Se ha
encontrado que el hidroxietil almidón aumenta el riesgo de LRA, requerimiento de TRS y mortalidad.130–132
Sin embargo, la señal es más evidente cuando se administran grandes volúmenes de hidroxietilalmidón a
pacientes con sepsis130 y los efectos a largo plazo sobre el riñón en dosis más bajas o en pacientes de menor
riesgo son no está claro.131 De manera similar, la gelatina, en comparación con los cristaloides, en pacientes
con sepsis puede estar asociada con tasas más altas de LRA y la necesidad de RRT.133 En general, se ha
encontrado que las soluciones de albúmina son seguras en la reanimación de la sepsis; 134,135 El deterioro
de los resultados de LRA y UCI es cada vez mayor. El shock ive parecía estar significativamente asociado con
AKI.138 Se necesitan más estudios para dilucidar mejor este riesgo y determinar el mecanismo de toxicidad.
Vasopresores y objetivo de presión arterial para prevenir S-AKI.
La norepinefrina se recomienda como agente de elección para el tratamiento del shock séptico.139
La dopamina no se recomienda para la protección renal y se asocia con más eventos adversos que la
norepinefrina.139–141 La vasopresina no parece aumentar el riesgo de LRA142 e incluso se asoció con
una TRS más baja. tasas en un ensayo abierto.143 Un ECA grande en shock séptico mostró que un objetivo
de presión arterial media más alto de 80 a 85 mm Hg, en comparación con un objetivo de 65 a 70 mm Hg,
redujo el uso de TRR en un subgrupo de pacientes con hipertensión crónica. Sin embargo, no se observó
ningún beneficio en la supervivencia.144

Momento de inicio de TRS en S-AKI

Mientras que en estudios observacionales se ha observado una ventaja de supervivencia para el inicio temprano de TRS
en pacientes con LRA grave,145,146 los ECA han sido menos consistentes (Tabla 2).147–149 El ensayo Artificial Kidney
Initiation in Kidney Injury (AKIKI), en el que 80 % de los pacientes inscritos tenían sepsis, no pudieron demostrar un beneficio
del inicio temprano de TRS.147 Un análisis post hoc de pacientes con shock séptico (56%) encontró resultados similares.150
Se mostró un beneficio de supervivencia a los 90 días para el inicio temprano de TRS en en el ensayo Early Versus Late
Initiation of Renal Replacement Therapy in Critically Illpatients With Acute Kidney Injury (ELAIN), pero solo el 21% de los
pacientes tenían sepsis.148 El inicio temprano resultó en una tasa significativamente reducida de eventos renales adversos
mayores, mortalidad y mejora de la recuperación renal al año de seguimiento.151 El reciente ensayo Iniciación de diálisis
temprana versus demorada en la unidad de cuidados intensivos (IDEAL-ICU) se centró específicamente en pacientes con
shock séptico y AKI grave, bu No demostró una diferencia significativa en la mortalidad a los 90 días entre los pacientes que
recibieron un inicio temprano de TRS versus el tardío.149 De manera preocupante, el 9 % de los pacientes murió entre el inicio
temprano y tardío. Estos resultados contradictorios pueden explicarse por distintos diseños de estudio en entornos heterogéneos.
Un ensayo clínico en curso (Standard Versus Accelerated Initiation of Dialysis in Acute Kidney Injury [STARRT-AKI], ) puede
proporcionar una respuesta más definitiva.152
Terapias experimentales para S-AKI

Purificación de sangre.
Hay numerosas técnicas disponibles, pero la evidencia clínica aún es limitada (Tabla 3).153–172 La gran mayoría de los
estudios en pacientes no midieron los solutos objetivo, por lo que no está claro si los ensayos negativos no lograron eliminar
los mediadores inflamatorios o fueron ineficaces en términos de supervivencia a pesar de autorización. Las citocinas son muy
variables en pacientes incluso con shock séptico,
173 y un alto aclaramiento endógeno significa que sus niveles son dinámicos. A continuación se muestran algunos
modalidades que se han utilizado en ensayos recientes.
La hemofiltración de alto volumen (HVHF) se define como un tratamiento continuo con una dosis convectiva >35 ml/kg por
hora.174,175 Varios estudios pequeños han investigado el papel de la HVHF (dosis que varía de 40 a 100 ml/kg por hora) en
pacientes con S-AKI y encontró resultados variables en términos de mortalidad.176–182 Un RCT multicéntrico (Estudio de
hemofiltración: alto volumen en cuidados intensivos [IVOIRE]) aleatorizó a 140 pacientes con S-AKI durante menos de 24
horas para recibir HVHF (70 ml/kg por hora) o hemofiltración estándar (35 ml/kg por hora) durante 96 horas. Sin diferencias en
la mortalidad a los 28, 60 o 90 días; duración de la TSR; o recuperación renal entre los 2 grupos183. Otro ECA que comparó
el tratamiento con HVHF entre dosis de 85 ml/kg por hora y 50 ml/kg por hora en S-AKI tampoco encontró diferencias en la
mortalidad ni en el desenlace renal184. El metanálisis de HVHF en pacientes con S-AKI de 4 ensayos no mostró ningún
beneficio de HVHF en la supervivencia de 28 días, pero sí mostró mayores tasas de hipofosfatemia e hipopotasemia.185
Algunos ECA demostraron una mejora de la hemodinámica y la función de los órganos,186 también como una reducción en
las citocinas inflamatorias circulantes, pero estas mejoras no influyeron en los resultados clínicos en el brazo de dosis alta.187
Recientemente, una revisión sistemática de 8 estudios clínicos, incluido el histórico Veterans Affairs/National Institutes of Health
Acute Renal Failure Trial Network (ATN)188 y evaluación aleatoria de nivel normal versus aumentado de terapia de reemplazo

(RENAL)189 , no demostraron diferencias significativas entre 20 a 25 ml/kg por hora y TRR más
intensivo ($35 ml/kg por hora) en la mortalidad a los 30 días, la recuperación renal o la duración de la
estadía en la UCI y el hospital (no limitada). a S-AKI).190 Los médicos también deben ser conscientes
de la posibilidad de una mayor eliminación de antibióticos cuando se prescribe una terapia de reemplazo
renal continua de alta intensidad.191
PMX-HP se ha utilizado como tratamiento complementario para la sepsis en Japón desde 1994
y se afirma que elimina la endotoxina circulante. Se han realizado múltiples ECA para determinar la
eficacia de PMX-HP en la sepsis y han mostrado resultados contradictorios. Un ensayo piloto
multicéntrico en Europa reclutó a 36 pacientes quirúrgicos con sepsis intraabdominal y demostró que el
tratamiento con PMX-HP de 2 horas solo una vez condujo a una mejora de la función ventricular
izquierda y a una disminución del requerimiento de TRS.192 El uso temprano de polimixina B El ensayo
Hemoperfusion in Abdominal Sepsis (EUPHAS) estudió a 64 pacientes con sepsis intraabdominal grave
e informó resultados favorables del tratamiento con PMX-HP durante 2 días consecutivos en términos
de hemodinámica, funciones orgánicas y supervivencia a los 28 días.193 Sin embargo, 2 posteriores ,
los ECA más grandes fueron negativos. El ensayo Effects of Hemoperfusion With a Polymyxin B
Membrane in Peritonitis With Septic Shock (ABDOMIX), que incluyó a 243 pacientes con shock séptico
secundario a peritonitis, comparó la terapia estándar con 2 sesiones de PMX HP más la terapia estándar.
Los pacientes en el grupo de PMX-HP no tuvieron mejoría en la supervivencia o insuficiencia orgánica.194
El ensayo Safety and Efficacy of Polymyxin B Hemoperfusion for Septic Shock (EUPHRATES) reclutó a
450 adultos con shock séptico de varias fuentes de infección y un ensayo de actividad de endotoxinas
con un nivel de ÿ0,60 para recibir 2 sesiones de PMX HP o hemoperfusión simulada más terapia
estándar. Sin diferencia significativa en 28-
entre los grupos se encontró mortalidad diaria u otros resultados secundarios, incluidos los días sin
TRS.195 Según el efecto de saturación de la columna de polimixina en pacientes con niveles muy altos
de endotoxina circulante que podrían reducir la eficacia del tratamiento, el análisis de subgrupos post hoc
en pacientes con una endotoxina nivel de ensayo de actividad de ÿ0,6 a 0,89 encontró un beneficio de
PMX-HP en la mejora hemodinámica, los días sin ventilador y la mortalidad.196 en pacientes con sepsis
sin un beneficio en la mortalidad o el resultado renal.197
Terapia farmacológica.
Actualmente se están investigando varios fármacos nuevos para la LRA,198 pero relativamente pocos
se centran específicamente en la S-LRA. Se han estudiado varias moléculas en modelos animales
sépticos para corregir la disfunción mitocondrial, la inflamación y el estrés oxidativo.199 Las excepciones
notables son el reltecimod (AB103; AtoxBio, Durham, NC), que está bajo investigación activa para mejorar
la recuperación de AKI (Estudio de fase 2 de reltecimod versus placebo en pacientes con lesión renal
aguda asociada a sepsis, fosfatasa alcalina, angiotensina II y levocarnitina (tabla 3). Dado que la sepsis
es la principal causa de LRA en los pacientes en estado crítico y dados los efectos dramáticos de la LRA
en la supervivencia de la sepsis, esperamos sinceramente que otras compañías se unan a la búsqueda
de un tratamiento para S-AKI.
La fosfatasa alcalina recombinante humana (AP) es una enzima endógena que confiere protección renal
durante la sepsis a través de la desfosforilación de varios compuestos, incluidos

Peerapornratana et al. Pagina 12
endotoxinas bacterianas y mediadores proinflamatorios como el trifosfato de adenosina extracelular, que es
liberado por las mitocondrias en respuesta a la inflamación y la hipoxia.
200 AP se agota en el riñón luego de un insulto isquémico en ratas.201 En modelos animales de sepsis, el
tratamiento con AP atenuó la inflamación sistémica, la disfunción orgánica y mejoró la supervivencia.202 En 2
ensayos clínicos pequeños, la administración de AP bovino mejoró significativamente la función renal en pacientes
con S-AKI.203,204 En el shock séptico, la infusión de AP inhibe la regulación al alza de la óxido nítrico sintasa
inducible renal, lo que conduce a una producción reducida del metabolito del óxido nítrico y a una secreción
tubular atenuada de glutatión S-transferasa A1–1 (un marcador de lesión tubular) en la orina.203 Un RCT evaluó
este efecto en 36 pacientes con S-AKI por infusión intravenosa de AP (inyección en bolo seguida de infusión continua
durante 48 horas o placebo) comenzando dentro de las 48 horas posteriores al inicio de la LRA y mostró una mejora
de la creatinina endógena aclaramiento, requerimiento y duración de la diálisis, disminución de biomarcadores urinarios
de daño renal (KIM-1 e interleucina-18) y biomar inflamatorio kers desde el inicio hasta el día 28 en pacientes que
recibieron AP.204 La AP recombinante humana es una enzima biológicamente activa altamente estable. El estudio
reciente A Safety, Tolerability, Efficacy, and QoL Study of Human recAP in the Treatment ofpatients With SA-AKI
(STOP-AKI) es un ECA internacional doble ciego realizado en 301 pacientes con S-AKI que tuvo como objetivo
investigar la la dosis terapéutica óptima, el efecto sobre la función renal y los efectos adversos de AP.169 recombinante
humano se administró dentro de las 24 horas posteriores a la documentación de S-AKI y luego 24 y 48 horas después
de la primera dosis. La mejora en la depuración de creatinina endógena de los días 1 a 7 no fue diferente entre los
grupos. el 7-
El período de días podría haber sido demasiado corto para evaluar el efecto del tratamiento en el riñón.
Se encontró que la mortalidad, un criterio de valoración secundario, se redujo con AP.
La angiotensina II (ATII) es un potente vasoconstrictor que actúa a través de los receptores de angiotensina II tipo
1 y parece causar vasoconstricción de las arteriolas eferentes más que aferentes, lo que resulta en un aumento de
la presión de perfusión glomerular y la tasa de filtración.205 La sepsis conduce a una escasez relativa de ATII.206
Además , ATII es un potente vasopresor sin propiedades inotrópicas o cronotrópicas. A diferencia de la norepinefrina,
ATII puede preservar la perfusión y la oxigenación medular.80,207 La infusión de ATII restauró la presión arterial,
aumentó la diuresis y el aclaramiento de creatinina a pesar de la disminución del flujo sanguíneo renal en animales
sépticos.208 Un estudio piloto en pacientes con shock séptico resistente a las catecolaminas (angiotensina II
intravenosa para the Treatment of High-Output Shock [ATHOS]) encontró que la ATII restauró la presión arterial y
aumentó la producción de orina.170 Un ECA reciente (ATHOS-3), que examinó principalmente el efecto de la ATII
intravenosa en pacientes con shock de alto gasto resistente a las catecolaminas (80 % fueron diagnosticados con
shock séptico), mostraron aumento de la presión arterial y disminución de la necesidad de otros vasopresores.209 El
análisis post hoc en pacientes con LRA que requerían TRS (= 105) encontró una reducción del riesgo del 23 % en la
mortalidad a los 28 días y más pacientes abandonaron el tratamiento. TRS en el grupo ATII171.
norte
S-AKI
Así, los
conpacientes
shock pueden
con
beneficiarse de ATII. Un ensayo en curso sobre angiotensina en lesión renal séptica (ASK-IT; ) tiene como objetivo
evaluar el efecto de ATII en la hemodinámica y la diuresis en pacientes con S-AKI.
Recuperación de S-AKI y seguimiento a largo plazo

La evaluación de la recuperación renal después de una LRA tiene muchas preocupaciones, incluida la evaluación de
la función renal inicial, la definición y el momento de la recuperación.210 Recientemente, el Acute Disease Quality

La iniciativa desarrolló definiciones de consenso para la recuperación renal después de una LRA.211 Muchos
factores pueden determinar la recuperación, incluida la reserva funcional renal preexistente, la gravedad, la
duración y los episodios repetitivos de LRA.212 ERC. La inflamación persistente, la fibrosis y la deserción
vascular provocan isquemia tisular e hipoxia persistentes y, por lo tanto, promueven la fibrosis intersticial.212,213
Los tratamientos farmacológicos para mejorar la fibrosis y el estrés oxidativo (p. 2) activación, factor de
crecimiento del endotelio vascular) aún son experimentales y hay datos limitados en modelos de sepsis.214–216
Por lo tanto, la prevención, el reconocimiento temprano y el tratamiento de la sepsis; evitar la hipoperfusión renal
y las agresiones nefrotóxicas; y un seguimiento estrecho son el pilar para promover la recuperación renal (Figura
1).
Se debe considerar el seguimiento a largo plazo para el desarrollo de CKD, sepsis recurrente, AKI
recurrente y consecuencias cardiovasculares para todos los sobrevivientes de S-AKI, independientemente de la
gravedad de la AKI. El seguimiento temprano por un nefrólogo después de un episodio de LRA en aquellos que
requieren TRS se asoció con una mejor supervivencia.217 Sin embargo, los estudios observacionales han
demostrado que la tasa de derivación a nefrología para el seguimiento posterior a la LRA es baja.218,219 Un
ECA en supervivientes de LRA se está comparando el seguimiento del nefrólogo con la atención habitual durante
1 año (Nephrologist Follow-up Versus Usual Care After an Acute Kidney Injury Hospitalization [FUSION]; ).
El resultado primario es el desarrollo de eventos renales adversos mayores.
Conclusión
S-AKI es el resultado de una respuesta desregulada del huésped a la infección. Los pacientes que desarrollan
S-AKI tienen varias trayectorias clínicas en las que la recuperación renal es posible y se asocia con mejores
resultados. Los médicos deben comprender claramente el curso clínico de este complejo síndrome para mejorar
la atención al paciente tanto a corto como a largo plazo. Se ha establecido el valor de los biomarcadores y
pueden ser complementarios al juicio clínico, las pruebas funcionales y los criterios actuales para mejorar la
detección temprana, potencialmente guiar el manejo y monitorear la recuperación. Los avances en la comprensión
de los mecanismos fisiopatológicos han brindado información sobre posibles nuevas terapias; sin embargo, aún
faltan intervenciones efectivas y específicas para la prevención y el tratamiento de S-AKI. La investigación futura
debe centrarse en una mejor comprensión de los mecanismos que conducen a S-AKI y en unir y optimizar la
transición del conocimiento desde el banco, los estudios de población basados en grandes datos y los ensayos
clínicos.
EXPRESIONES DE GRATITUD
Se recibió apoyo de los Institutos Nacionales de Salud Subvenciones UG3DK114861 (JAK), UL1TR001857 (JAK) y K08GM117310
(HG).
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Figura 1 |. Curso clínico y resultados de la lesión renal aguda asociada a sepsis (S-AKI).
Se desconoce el inicio exacto de la lesión renal en la sepsis. Los pacientes que presentan sepsis
deben sospecharse de AKI y, viceversa, los que presentan AKI también deben sospecharse de
sepsis. La LRA puede presentarse simultáneamente con sepsis al ingreso hospitalario (a) o
desarrollarse durante la hospitalización (b). En este último caso, todavía es posible prevenir la LRA
mediante una reanimación óptima y un tratamiento adecuado de la sepsis. Los nuevos biomarcadores
tienen un papel establecido en el reconocimiento temprano de AKI en este punto. Una vez que se
diagnostica S-AKI, se debe realizar un seguimiento estrecho y un soporte orgánico oportuno para
prevenir una lesión renal adicional. Sin embargo, S-AKI todavía se asocia con un riesgo extremadamente
alto de muerte en el hospital. Los sobrevivientes tienen diversas trayectorias clínicas y resultados. S-AKI
puede revertirse temprano durante la primera semana después de documentarse y se asocia con un buen
pronóstico. Algunos pacientes pueden experimentar 1 o más episodios de recaída después de la reversión
inicial de AKI durante la hospitalización. Esto enfatiza que la vigilancia estrecha y la evitación de ataques
nefrotóxicos son obligatorios a lo largo del curso clínico de S-AKI, incluso después de una reversión o
recuperación temprana. Los pacientes con recuperación completa de S-AKI pueden ser dados de alta con
buena salud; sin embargo, aún conllevan el riesgo de enfermedad renal crónica (ERC) y otras consecuencias,
incluida la sepsis recurrente (líneas punteadas). Aquellos pacientes que no se recuperen por completo a los
7 días de haber sido documentado AKI serán clasificados como pacientes con enfermedad renal aguda
(AKD, por sus siglas en inglés), que puede recuperarse más tarde o progresar a CKD y se asocia con
resultados adversos a largo plazo. Se necesita más investigación sobre el papel potencial de los
biomarcadores para la predicción de la recuperación renal. Los sobrevivientes de S-AKI que son dados de
alta del hospital deben recibir un seguimiento a largo plazo con atención óptima por parte de un nefrólogo
para monitorear la progresión a la ERC y otras consecuencias a largo plazo. ECV, enfermedad cardiovascular;
DE, servicio de urgencias.

Figura 2 |. Alteraciones microcirculatorias e inflamatorias.

La lesión renal aguda asociada con sepsis puede ocurrir en ausencia de signos manifiestos
de hipoperfusión y signos clínicos de inestabilidad hemodinámica. Se han propuesto varias teorías
que involucran la microcirculación, incluidos los cambios hemodinámicos y la inflamación, para explicar la
disociación entre los hallazgos estructurales y la función renal alterada observada durante la lesión renal
aguda asociada a la sepsis. La tasa de filtración glomerular se correlaciona con el flujo sanguíneo glomerular
y la presión intraglomerular (Pc ). El cortocircuito glomerular y la constricción de la arteriola eferente dan
como resultado una disminución de Pc con la disminución subsiguiente de la tasa de filtración glomerular y
la diuresis. Los patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP) y los patrones moleculares asociados
a daños (DAMP) liberados después de la invasión de patógenos infecciosos tienen la capacidad de unirse
a una familia de receptores conocidos como receptores de reconocimiento de patrones, especialmente los
receptores tipo Toll (TLR), que se expresan en la superficie de las células inmunitarias, las células
endoteliales y las células epiteliales tubulares (TEC). Estos dan como resultado una cascada de señales
aguas abajo y una mayor síntesis de citocinas proinflamatorias, especies reactivas de oxígeno (ROS),
estrés oxidativo y activación endotelial.
La activación endotelial promueve el rodamiento y la adhesión de leucocitos y plaquetas, lo que resulta en
un mayor riesgo de formación de trombos y alteraciones en la continuidad del flujo (intermitente o sin flujo).
Además, la activación endotelial se asocia con un aumento de la permeabilidad vascular y la fuga, lo que
provoca edema intersticial y aumenta la distancia de difusión de oxígeno a los TEC. Además de estas
alteraciones del endotelio y del flujo, los DAMP y PAMP también pueden afectar directamente a los TEC.
Se ha demostrado que los TEC también expresan TLR en su superficie. Los DAMP y los PAMP son
lo suficientemente pequeños como para filtrarse en los glomérulos y luego exponerse a los TLR
presentes en la superficie del TEC, lo que da como resultado una mayor producción de ROS, estrés
oxidativo y daño mitocondrial. APC, células presentadoras de antígeno; RBC, glóbulos rojos.

Figura 3 |. Reprogramación metabólica.

Durante la lesión renal aguda (IRA) asociada a sepsis, se produce una repriorización de la energía que busca
satisfacer las necesidades metabólicas vitales priorizando la supervivencia a expensas de la función celular.
Múltiples funciones de trifosfato de adenosina (ATP) que consumen mucho se regulan a la baja
para ahorrar energía, incluida la síntesis de proteínas y el transporte de iones, especialmente en las
células epiteliales tubulares proximales (TEC) y la replicación celular. Además de este cierre de
funciones no vitales, los estudios experimentales han sugerido que los TEC pueden reprogramar su
metabolismo cambiando a glucólisis aeróbica y fosforilación oxidativa para cumplir con los requisitos
de energía durante la sepsis. La preservación de la encuesta mitocondrial funcional es necesaria
para llevar a cabo todos los cambios metabólicos. Durante la sepsis, las mitocondrias entran en una
serie de procesos de control de calidad, como la mitofagia y la biogénesis, para preservar el conjunto
mitocondrial para conferir protección y cumplir con los requisitos energéticos necesarios. ACC, acetil
a frataxina;AMPK;
coenzima A carboxilasa; aFAO,
, adenosina
oxidación monofosfato
C-Myc, célula
de ácidos
Myc gen; quinasa
grasos;
Cpt1,
G0–G2, a fases
carnitina
glucosa;
palmitoiltransferasa
del IR,
ciclo
golgin;
celular;
HIF-1;
gluc,
1; FA,
IGFBP7, proteína de unión al factor de crecimiento similar a la insulina 7; LDH, ácido láctico
deshidrogenasa; mTORC1, diana de mamífero del complejoa , factor inducible
1 de por hipoxia-1
rapamicina; a
PDH, piruvato
deshidrogenasa; PDHK, piruvato deshidrogenasa quinasa; PGC-1, receptor gamma activado por el
proliferador de peroxisomas
a

coactivador-1 a ; PKM2, isoenzima M2 de piruvato quinasa; Sirt, sirtuinas; TIMP-2, inhibidor de tejido
de metaloproteinasa-2; TNF, factor de necrosis tumoral.

En t. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2019 18 de diciembre. Riñón
Biomarcadores
para
S-
AKI
Marcador
de
inflamación Trombomodulina
soluble Marcador
de
lesión
endotelial arrestar Marcador
del
ciclo
celular Marcador
de
lesión
tubular biomarcador
interleucina-6 VE-
cadherina angiopoyetinas La
FABP KIM-1 NGAL
[TIMP-2]
•[IGFBP7]
Plasma Plasma Plasma Plasma orina,
plasma Fuente
probado
Orina Orina Orina
Glicoproteína
de
membrana
tipo
1;
receptor
de
fosfatidilserina;
Proteína
citoplasmática,
transporta
ácidos
grasos
libres
a
las
mitocondrias
factores
angiogénicos
para
el
desarrollo
vascular;
Se
ha
descubierto
que
Ang-1
protege
al
estabilizar
el
endotelio,
mientras
que
Ang-2 regulado
al
alza
en
lesiones
tubulares
yactiva
las
células
inmunitarias;
promueve
la
eliminación
yremodelación
de
células
apoptóticas
ynecróticas
NGAL
quela
el
Fe
lábil
liberado
de
los
túbulos
dañados
y
Una
citocina
con
una
amplia
gama
de
actividades
biológicas;
ayuda
a
controlar
la
inducción
de
la
respuesta
de
fase
aguda;
un
mediador
la
superficie
de
las
células
endoteliales
yse
libera
en
la
trombomodulina
es
un
receptor
de
trombina
que
se
expresa
en
TIMP-2
estimula
la
expresión
de
p27,
IGFBP7
aumenta
la
expresión
de
p53
yp21,
bloquea
la
proteína
dependiente
de
ciclina previene
la
formación
de
radicales
hidroxi;
regula
al
alza
el
hemo
causada
por
especies
reactivas
de
oxígeno;
regulado
al
alza
durante
yperoxisomas
para
el
metabolismo;
protege
contra
daños
Una
glicoproteína
transmembrana
endotelial
que
forma
torrente
sanguíneo
cuando
se
activan
las
células
endoteliales.
promueve
la
fuga
vascular,
lo
que
puede
empeorar
la
sepsis
complejos
de
quinasa
en
la
promoción
del
ciclo
celular
para
cambio
de
clase
inmunoglobulina
lesión
por
isquemia-
reperfusión
de
epitelio
lesionado
uniones
adherentes
Funciones
conocidas
oxigenasa-1
Tabla
1|
LRA;
La
capacidad
para
distinguir
AKI
de
CKD
por
NGAL
también
estaba
limitada
por
la
baja
sensibilidad Niveles
más
altos
de
NGAL
en
plasma
yorina
en
pacientes
con
S-
AKI
en
comparación
con
AKI
debido
a
otras
causas.93
El
plasma
NGAL
pareció
ser
útil
para
predecir
la
recuperación
renal
en
el
hospital.
El
nivel
plasmático
de
cadherina
VE
en
el
momento
de
la
inscripción
se
asoció
con
LRA
grave
que
requirió
TRS
(OR:
6,44
por
aumento
logarítmico
de
cadherina
VE
plasmática;
IC
del
95
%:
1,126–
36,847;
P
=
0,036). AKI.99
Los
niveles
más
altos
de
Ang-1
se
asociaron
con
un
menor
riesgo
de
AKI
ymás
En
pacientes
con
S-
AKI,
la
Ang-1
plasmática
fue
significativamente
más
baja
que
en
pacientes
con
sepsis,
pero
los
niveles
de
Ang-2
se
asociaron
con
un
mayor
riesgo
de
AKI.
AKI
yson
un
predictor
independiente
de AKI
con
un
AUC
de
0,91;
los
no
sobrevivientes
tenían
un
nivel
significativamente
más
alto
de
KIM-1
urinario
Los
datos
para
KIM-1
usados
específicamente
para
S-
AKI
son
limitados.
KIM-1
urinario
a
las
24
hpredijo
S
Predicción
de
AKI
con
AUC
de
0.80.91
Los
niveles
no
aumentaron
en
fallas
de
órganos
no
renales
en
sin
Preocupación
especial:
aumento
de
la
LAGN
en
plasma
la
infección
e
inflamación
sistémicas
sin
sobrevivientes
con
S-
AKI96
ytambién
puede
reflejar
la
gravedad
de
la
sepsis
ymonitorear
los
niveles
de
L-
FABP
en
orina
al
ingreso
fueron
significativamente
más
altos
en
los
no
sobrevivientes
que
en
La
trombomodulina
soluble
en
un
paciente
con
sepsis
al
ingreso
en
la
UCI
es
un
estudio
independiente
La
interleucina-6
basal
al
ingreso
predijo
AKI
en
pacientes
con
sepsis
grave.104
Mortalidad
a
los
28
días
en
pacientes
UCI
con
FRA
que
requieren
TRS100,101.
efectividad
del
tratamiento
de
hemoperfusión
con
polimixina.97
predictor
de
S-
AKI
con
AUC
de
0.758.103
alta
en
pacientes
con
S-
AKI.94
yvalores
de
especificidad
NGAL
sepsis
[TIMP-2]
•[IGFBP7]
0,98
Uso
potencial
en
S-
AKI
a
las
24
y48
h.95
102
Página 29 Peerapornratana et al.
Ang-1,
angiopoyetina-1;
AUC,
área
bajo
la
curva
característica
operativa
del
receptor;
IC:
intervalo
de
confianza;
ERC,
enfermedad
renal
crónica;
IGFBP7,
proteína
7
de
unión
al
factor
de
crecimiento
similar
a
la
insulina;
KIM-1,
molécula
de
daño
renal-1;
L-
FABP,
proteína
fijadora
de
ácidos
grasos
de
tipo
hepático;
NGAL,
lipocalina
asociada
agelatinasa
de
neutrófilos;
OR,
razón
de
probabilidades;
TRS,
terapia
de
reemplazo
renal;
S-
AKI,
lesión
renal
aguda
asociada
a
sepsis;
sTREM-1,
receptor
activador
soluble
expresado
en
células
mieloides
1;
TIMP-2,
inhibidor
tisular
de
metaloproteinasas-2;
VE,
endotelial
vascular.
biomarcador
STREM-1
orina,
plasma Fuente
probado
desencadenada
por
una
infección
bacteriana.
(Es
superficie
de
neutrófilos
ymonocitos
asociado
con
el
TREM-1
es
un
receptor
activador
expresado
selectivamente
en
el
respuesta
inflamatoria
casi
indetectable
en
la
inflamación
no
infecciosa.)
Funciones
conocidas
sTREM-1
puede
ser
producido
localmente
por
las
células
endoteliales,
epiteliales
tubulares
o
valor
para
S-
AKI:
AUC
de
0,794
para
plasma
y0,707
para
orina;
valor
predictivo
24
hinfiltrando
células
inflamatorias
durante
la
necrosis
tubular
aguda.105,106
En
pacientes
con
sepsis,
sTREM-1
en
orina
al
ingreso
en
la
UCI
predijo
AKI
a
las
48
hcon
AUC
de
0.922.107
Diagnóstico
antes
del
diagnóstico
de
S-
AKI:
AUC
de
0,746
para
plasma
y0,778
para
orina.105
Uso
potencial
en
S-
AKI
AKIKI,
ensayo
de
Iniciación
de
Riñón
Artificial
en
Lesiones
Renales;
CRBSI,
infección
del
torrente
sanguíneo
relacionada
con
el
catéter;
CRRT,
terapia
continua
de
reemplazo
renal;
CVVHDF,
hemodiafiltración
venovenosa
continua;
CXR,
radiografía
de
tórax;
ELAIN,
Inicio
temprano
versus
inicio
tardío
de
la
terapia
de
reemplazo
renal
en
pacientes
críticos
con
daño
renal
agudo;
Unidad
de
cuidados
intensivos;
IDEAL-
ICU,
Iniciación
de
Diálisis
Temprana
Versus
Retrasada
en
el
ensayo
de
la
Unidad
de
Cuidados
Intensivos;
IHD,
hemodiálisis
intermitente;
IQR:
rango
intercuartílico;
KDIGO,
Enfermedad
renal:
mejora
de
los
resultados
globales;
MAKE365,
eventos
renales
adversos
mayores
a
los
365
días;
N/
A,
no
aplicable;
pNGAL,
lipocalina
asociada
agelatinasa
de
neutrófilos
en
plasma;
RIFLE,
riesgo,
lesión,
insuficiencia,
pérdida
de
la
función
renal,
clasificación
de
enfermedad
renal
en
etapa
terminal;
TRS,
terapia
de
reemplazo
renal;
S-
AKI,
lesión
renal
aguda
asociada
asepsis;
SLED,
diálisis
sostenida
de
baja
eficiencia;
STARRT-
AKI,
ensayo
estándar
versus
inicio
acelerado
de
diálisis
en
lesiones
renales
agudas. Momento
de
TRR
en
S-
AKI
STARRT-
AKI
() UCI) Zarbock
et
al. et
al. Juicio
149 148 147 Gaudry
(IDEAL (ELAIN) (AKIKI)
Adultos,
pacientes
de
UCI,
Adultos,
pacientes
de
UCI Adultos,
pacientes
con Adultos,
pacientes
de
UCI
(RIFLE-
I,oliguria,
pNGAL
$400
ng/
ml
cirugía
(único
47%
con
cirugía
cardiaca)
con
LRA
severa choque
séptico
y
(multicéntrico) LRA
severa
(multicéntrica) con
AKI
(multicéntrico)
centrar) Ajuste
Porcentaje
de
sepsis
100%
N
A/ 21% 80%
IHD
trineo
/ /
Modalidad
de
IHD/
TRRC
Tiempo
medio
7,6
h(RIC:
4,4–
CVVHDF
Tiempo
medio
6
h(RIC:
4-7
h)
TRRC
TRR
11,5
h)
después
de
RIFLE-
F,
N
=
246
Inicio
“acelerado”:
se
iniciará
TSR
dentro
de
las
12
hde
aleatorización
o4,3
hdocumentado
KDIGO
estadio
3
IHD/
TRRC
Tiempo
medio
2
h(RIQ:
1-3
h)
(RIQ:
2,7-5,9
h)
después
de
la
después
de
documentado
KDIGO
LRA
estadio
2,
N
=
112
cumplir
con
la
elegibilidad
estrategia
temprana
LRA,
N
=
311
Tabla
2
|
Momento
de
inicio
de
TRS
Iniciación
“estándar”:
los
participantes
tendrán
bicarbonato
ÿ10
mmol/
l,PaO2/
FiO2
<200
después
de
documentado
KDIGO
etapa
2
AKI
Tiempo
medio
25,5
h(IQR:
18,8–
40,3
h)
(dentro
de
las
12
hdespués
de
KDIGO
etapa
3
AKI),
Tiempo
medio
51,5
h(RIC:
34,6-59,5
h)
sobrecarga
de
líquidos,
N=
242
(51
%
recibió
criterios
de
TRS
(K
>
6,5
mmol/
l,pH
<7,15,
después
de
IRA
documentada
o
cumplir
Mediana
de
tiempo
57
h(IQR:
25–
83
h)
después
de
la
aleatorización,
N=
308
(51
%
recibió
e
infiltrados
bilaterales
en
CXR,
monitoreados
durante
7
días
para
identificar
indicaciones
de
TRS
(K
ÿ6,0
mmol/
l,LRA
persistente
>72
hdespués
de
la
elegibilidad)
N
=
119
(91%
recibió
TSR)
estrategia
retrasada
TRR) TRR)
recuperación
renal
alos
90
días,
95
%
del
grupo
de
estudio
(39,3
%
frente
a
54,7
%),
no
hubo
diferencias
en
la
población
de
pacientes
quirúrgicos
ymortalidad
a
los
90
días
significativamente
menor
en
los
primeros
días
en
el
grupo
temprano,
más
pacientes
con
equilibrio,
29%
de
los
pacientes
en
el
grupo
tardío
Sin
diferencia
en
la
mortalidad
a
los
90
días
(58%
vs.
54%),
más
días
de
TRS
ymenos
hiperpotasemia
libre
de
TRS
en
el
grupo
tardío,
líquido
similar En
el
análisis
de
seguimiento
se
encontró
significativamente
una
mortalidad
a
1año
(50,2
%
frente
a
69,8
%)
en
una
tasa
reducida
de
MAKE365
(64,9
%
frente
a
89,1
%)
diuresis
sin
necesidad
de
TRS
fueron
49,7%),
el
análisis
post
hoc
en
pacientes
con
shock
séptico
(56%)
mostró
resultados
similares,
hipofosfatemia
en
grupo
precoz,
adecuada
No
hay
diferencia
en
mortalidad
a
60
días
(48,5%
vs.
más
pacientes
con
CRBSI
yobservados
antes
en
el
grupo
tardío.
número
de
pacientes
con
sepsis.
tuvo
recuperación
espontánea.
grupo
temprano.
Salir
N
A/
Hemoperfusión
de
polimixina
B
CPFA adsorbedores
LPS HA-330 oXiris CytoSorb
AP,
fosfatasa
alcalina;
ASK-
IT,
Ensayo
sobre
angiotensina
en
lesión
renal
séptica;
CarniSave,
ensayo
de
L-
carnitina
como
tratamiento
complementario
para
pacientes
con
shock
séptico
con
lesión
renal
aguda;
COMPACTO
2,
Prueba
de
combinación
filtración
de
plasma
yadsorción
2;
CPFA,
adsorción
por
filtración
de
plasma
acoplado;
CRRT,
terapia
continua
de
reemplazo
renal;
ENDoX,
Efectos
de
una
membrana
recubierta
de
polietileno
(oXiris)
para
hemofiltración
versus
columna
de
fibra
inmovilizada
de
polimixina
B
(Toraymyxin)
para
hemoperfusión
sobre
la
actividad
de
endotoxinas
ycondiciones
inflamatorias
en
el
estudio
de
choque
séptico;
IL-6, Terapias
experimentales
para
S-
AKI
fosfatasa
alcalina Terapia
farmacológica Hemofiltración
de
alto
volumen Purificación
de
sangre Tratamiento
Reltecimod
(AB103) levocarnitina angiotensina
II Humano
recombinante Terapia
de
adsorción Membrana
de
alto
corte
El
antagonista
de
CD28
evita
la
unión
de
superantígenos
bacterianos
a
La
desfosforilación
de
endotoxinas
yproinflamatorios
es
liberada
por
las
mitocondrias
en
respuesta
a
la
inflamación
ymediadores
como
el
trifosfato
de
adenosina
extracelular,
que
Mejorar
la
entrada
de
ácidos
grasos
en
la
mitocondria;
antioxidante, Perlas
de
polímero
poroso;
adsorción
de
citocinas,
mioglobina,
Potente
vasoconstrictor
para
aumentar
la
presión
arterial
(efecto
sobre
las
arteriolas
eferentes
>
arteriolas
aferentes);
potente
vasopresor,
Membrana
AN69
con
superficie
tratada
PEI
yrecubierta
con
Polipéptido
sintético
unido
a
discos
de
polietileno
poroso;
La
membrana
de
poro
grande
(promedio
de
20
nm
de
diámetro)
permite
Membrana
sintética
recubierta
de
polimixina
B
que
se
une
Resina
microporosa
neutra;
adsorción
de
citocinas,
Combinación
de
separación
por
plasma
con
adsorción
y
La
convección
mejora
la
eliminación
de
moléculas
grandes
hemodiálisis;
elimina
los
mediadores
inflamatorios
heparina;
adsorción
de
endotoxinas
ycitoquinas
acciones
antiinflamatorias
yantiapoptóticas sin
propiedades
inotrópicas
o
cronotrópicas
eliminación
de
citocinas
molécula
grande
hemoglobina
libre,
bilirrubina/
ácido
biliar
Propiedad/
mecanismo
de
acción
complementos,
hemoglobina
libre
citoquinas
proinflamatorias
el
receptor
de
células
T
CD28 adsorción
de
endotoxinas
endotoxina
hipoxia
Tabla
3
|
En
comparación
con
la
CRRT
convencional
en
pacientes
con
S-
AKI,
el
uso
de
una
membrana
de
corte
alto
redujo
significativamente
los
niveles
circulantes
de
citoquinas
inflamatorias
ymejoró
la
hemodinámica,
pero
no
Parámetro
hemodinámico
mejorado
yfunción
de
monocitos
yneutrófilos
con
controversia
sobre
la
supervivencia
angiotensina
IIse
asoció
con
una
mejor
supervivencia
yuna
mayor
tasa
de
recuperación
renal.171
El
estudio
piloto
en
curso
pacientes
con
shock
resistente
a
las
catecolaminas
mostró
presión
arterial
restaurada
yaumento
de
la
producción
de
orina.170
El
análisis
de
subgrupos
en
pacientes
con
shock
de
alto
gasto
con
LRA
que
requería
RCT
tiene
como
objetivo
evaluar
el
efecto
de
la
angiotensina
IIsobre
lahemodinámica
yla
producción
de
orina
en
pacientes
con
S
ECA
de
fase
2
en
curso
de
reltecimod
versus
placebo
en
pacientes
con
S-
AKI;
tiene
como
objetivo
evaluar
la
recuperación
de
la
LRA
yla
seguridad
(estudio
de
fase
2reltecimod
versus
placebo
en
pacientes
con
enfermedad
asociada
a
sepsis)
Ningún
beneficio
de
supervivencia,
problema
técnico
(coagulado),
alto
costo.168
Están
pendientes
ECA
adicionales
(COMPACT
Puntuación
SOFA
reducida
a
las
48
h.163
ECA
en
curso
están
investigando
la
efectividad
de
este
tratamiento
No
mejoró
la
disfunción
orgánica
en
el
shock
séptico.172
El
ECA
en
curso
tiene
como
objetivo
explorar
el
efecto
de
Ningún
beneficio
de
supervivencia,
aumento
de
la
tasa
de
hipofosfatemia
e
hipopotasemia,
reducción
de
la
circulación
No
se
encontró
una
mejora
significativa
en
la
función
renal
a
corto
plazo
en
comparación
con
el
uso
de
placebo.
Una
serie
de
casos
en
pacientes
con
sepsis
por
gramnegativos
informó
una
mejoría
de
la
hemodinámica
y
Mejora
de
la
hemodinámica
yla
función
de
los
órganos,
acortamiento
de
la
estancia
en
la
UCI
yreducción
de
la
mortalidad
en
la
UCI164
Se
observó
un
efecto
sobre
la
mortalidad.153–
159
También
se
perdieron
cantidades
excesivas
de
albúmina.
levocarnitina
como
tratamiento
adyuvante
para
pacientes
con
S-
AKI
(CarniSave, )
Reducir
la
IL-6
circulante,
mejorar
la
hemodinámica,
sin
beneficio
de
supervivencia160–
162
disminución
del
nivel
de
endotoxinas
pero
sin
efecto
sobre
la
supervivencia.165–
167
Se
encontró
que
la
mortalidad
en
el
día
28
se
redujo
con
AP.169
nivel
de
citoquinas
(ver
texto)
Lesión
renal
aguda, ).
(ENDoX,
oXiris, ). ;
AKI
(PREGUNTARLO, ). beneficio
(ver
texto)
2,
ROMPA,
; ).
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Insuficiencia renal aguda por sepsis: conceptos actuales,

Sadudee Peerapornratana1,2,3,4, Carlos L. Manrique-Caballero1,2, Hernando Gómez1,2, John A. Kellum1,2

1Centro de Nefrología de Cuidados Críticos, Departamento de Medicina de Cuidados Críticos, Universidad de

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Limitaciones de las herramientas actuales utilizadas para definir y diagnosticar S-AKI

la sepsis y su tratamiento exponen al riñón a lesiones.

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Epidemiología y resultados de S-AKI

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La perfusión tisular es fundamental para el adecuado funcionamiento de cualquier órgano. Las

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Papel de los biomarcadores en S-AKI

El reconocimiento temprano de la LRA en el contexto de la sepsis es vital para proporcionar un tratamiento

La lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL) se ha investigado ampliamente en varios fenotipos

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Reanimación con líquidos y S-AKI.

Tipo de líquido de reanimación.

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Vasopresores y objetivo de presión arterial para prevenir S-AKI.

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Momento de inicio de TRS en S-AKI

proporcionar una respuesta más definitiva.152

Terapias experimentales para S-AKI

variables en pacientes incluso con shock séptico,

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endotoxinas bacterianas y mediadores proinflamatorios como el trifosfato de adenosina extracelular, que es

liberado por las mitocondrias en respuesta a la inflamación y la hipoxia.

tratamiento con AP atenuó la inflamación sistémica, la disfunción orgánica y mejoró la supervivencia.202 En 2

de la creatinina endógena aclaramiento, requerimiento y duración de la diálisis, disminución de biomarcadores urinarios

Se encontró que la mortalidad, un criterio de valoración secundario, se redujo con AP.

evaluar el efecto de ATII en la hemodinámica y la diuresis en pacientes con S-AKI.

Recuperación de S-AKI y seguimiento a largo plazo

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10. Thongprayoon C, Cheungpasitporn W, Kittanamongkolchai W, et al. Metodología óptima para la estimación de la

18. Chawla LS, Davison DL, Brasha-Mitchell E, et al. Desarrollo y estandarización de un

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