Sepsis, una revisión de 2020 para el internista

ADRIAN PURCAREA 1, SILVIA SOVAILA 1

1 Clínica Internist.ro, 63 Nicolae Bălcescu, 500019, Brasov, Rumania

La sepsis es una reacción abrumadora a la infección que conlleva una alta morbilidad y mortalidad, que
requiere intervenciones urgentes para mejorar los resultados.
Sobrevivir a la sepsis es una campaña internacional que tiene como objetivo mejorar los resultados de
la sepsis. La guía de 2016 modifica la definición anterior de sepsis y propone algunas medidas diagnósticas y
terapéuticas específicas, como el uso protocolizado de reanimación con líquidos y antibióticos.
Nuestro objetivo es resumir las principales recomendaciones de la guía de 2016 que son relevantes para el
internista y actualizarlas con base en la evidencia hasta el año 2020. En el contexto actual, esta revisión no aborda a los
pacientes afectados por la enfermedad inducida por el SARS-COV2.

Palabras clave: sepsis, diagnóstico, tratamiento.

INTRODUCCIÓN Enfoque de terapia dirigida (EGDT). Para orientar la terapia

propuesta, se sugirió la monitorización invasiva. Tres
La sepsis es un síndrome heterogéneo que caracteriza la respuesta abrumadora y ensayos separados arrojarían rápidamente dudas
potencialmente mortal del cuerpo a una infección, y representa el principal factor de mortalidad por significativas sobre el beneficio del EGDT [5-7]. Las
infección [1]. Su incidencia es de alrededor de 20 millones de casos por año con una mortalidad de tendencias mundiales de la evolución de la sepsis fueron
aproximadamente el 26%, potencialmente responsable de más de 5 millones de muertes cada año [2]. mejores independientemente de la EGDT y la gran cantidad
Desde principios de la década de 1990, un consorcio internacional de expertos ha estado trabajando para de líquidos propuesta por la guía pareció correlacionar
reducir esta pesada carga. Su objetivo era reducir la mortalidad por sepsis en una cuarta parte a través de inversamente con la supervivencia [6]. La evidencia
una agenda específica que incluía una mayor conciencia, la mejora del tiempo para el diagnóstico y el uso sincrónica testificó que SIRS - y por lo tanto un diagnóstico
de tratamientos adecuados, y el desarrollo de pautas y programas de mejora del rendimiento. Este de sepsis - estuvo presente en más de la mitad de todos los
programa fue lanzado inicialmente por la primera campaña de supervivencia a la sepsis en 2004 [3]. En ese pacientes hospitalizados, sin conducir necesariamente a
momento, basado en un consenso de 1991, la sepsis se definió como la existencia de al menos 2 criterios una disfunción orgánica subsecuente e, inversamente, el
SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) y un sitio infeccioso sospechado o comprobado [4], 15% de los pacientes sépticos confirmados en la UCI no
caracterizando de hecho la sepsis como una reacción normal a la infección. Más adelante, la sepsis se alcanzaron los 2 criterios mínimos requeridos para SIRS.
clasificó según su gravedad en sepsis, sepsis grave y shock séptico. La terapia consistió, y todavía lo hace, para el diagnóstico inicial [8]. Teniendo en cuenta toda esta
en apoyo hemodinámico, control de infecciones y algunas medidas complementarias. La evidencia evidencia, estaba claro que la sepsis era un síndrome
posterior enfatizó la necesidad de una atención rápida, por lo que, 4 y 8 años después, se emitieron más demasiado heterogéneo y no tenía un diagnóstico estándar
pautas basadas en la misma evidencia. Estas pautas proponían casi la misma atención pero efectuadas de de oro validado o una clasificación verdadera. Los
una manera más urgente y altamente protocolizada a través de un Early Goal. de hecho, caracteriza la resultados estuvieron más estrechamente relacionados con
sepsis como una reacción normal a la infección. Más adelante, la sepsis se clasificó según su gravedad en la rapidez del diagnóstico y el tratamiento que con la
sepsis, sepsis grave y shock séptico. La terapia consistió, y todavía lo hace, en apoyo hemodinámico, especificidad de los métodos terapéuticos implementados.
control de infecciones y algunas medidas complementarias. La evidencia posterior enfatizó la necesidad de En este contexto, el Consorcio de la Campaña Sobreviviendo
una atención rápida, por lo que, 4 y 8 años después, se emitieron más pautas basadas en la misma a la Sepsis reemplazó la directriz orientada a EGDT de 2012
evidencia. Estas pautas proponían casi la misma atención pero efectuadas de una manera más urgente y por la “Sepsis-3 definición de consenso para la sepsis y el
altamente protocolizada a través de un Early Goal. de hecho, caracteriza la sepsis como una reacción shock séptico de 2016 ”[1], una declaración y una directriz
normal a la infección. Más adelante, la sepsis se clasificó según su gravedad en sepsis, sepsis grave y shock que adoptó un enfoque completamente nuevo para la
séptico. La terapia consistió, y todavía lo hace, en apoyo hemodinámico, control de infecciones y algunas sepsis. Utiliza un sistema de calificación integral para
medidas complementarias. La evidencia posterior enfatizó la necesidad de una atención rápida, por lo que, permitir que los lectores comprendan mejor el nivel de
4 y 8 años después, se emitieron más pautas basadas en la misma evidencia. Estas pautas proponían casi evidencia detrás de cada recomendación.
la misma atención pero efectuadas de una manera más urgente y altamente protocolizada a través de un Nuestro objetivo es resumir la principal evidencia
Early Goal. 4 y 8 años después, se emitieron más pautas basadas en la misma evidencia. Estas pautas detrás de las recomendaciones de la campaña Surviving
proponían casi la misma atención pero efectuadas de una manera más urgente y altamente protocolizada Sepsis 2016 [1] y actualizarla de una manera relevante
para
a través de un Early Goal. 4 y 8 años después, se emitieron más pautas basadas en la misma evidencia. Estas pautas proponían casiel internista.
la misma atención pero efectuadas de una manera más urgente y altamente protocolizada a través de un Early Goal.

ROM. J. INTERN. MED., 2020,58, 3, 129-137

DOI: 10.2478 / rjim-2020-0012
130 Adrian Purcarea y Silvia Sovailable 2

RESUMEN DE LAS DIRECTRICES DE 2016 ¿Cómo filtramos? La detección de sepsis

La nueva definición de SEPSIS
La nueva definición de sepsis de 2016 establece que
“La sepsis se define como una disfunción orgánica potencialmente mortal
causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección”.
La disfunción orgánica se identifica como un cambio en la
puntuación de la Evaluación de falla orgánica secuencial
[relacionada con la sepsis] (SOFA) de más de 2 puntos (Tabla 1)
consecutivos a la infección y conlleva un riesgo de mortalidad
intrahospitalaria del 10%. Estos criterios hacen obsoleto el
diagnóstico de sepsis basado en SIRS hipersensible de 1992 y
abandonan por completo el intermedio "sepsis severa”Noción
con cierta controversia debido a una mayor especificidad pero
menor sensibilidad. De hecho, la sepsis se considera ahora una
reacción grave y descontrolada a la infección. El choque séptico
ahora se define como hipotensión persistente inducida por
sepsis que requiere vasopresores para mantener una PAM
superior a 65 mmHg o tener un nivel de lactato superior a 2
mmol / l a pesar de la reanimación con volumen adecuado y
conlleva una mortalidad hospitalaria del 40% (35-54%).
Detección y diagnóstico
El cribado reduce la mortalidad en la sepsis.
¿Quién está en riesgo? Los factores de riesgo para el
desarrollo de sepsis son una edad de 65 años o más, o menos
de 1 año, o la presencia de afecciones crónicas concomitantes
como enfermedad pulmonar, insuficiencia cardíaca, cirrosis,
diabetes, cáncer o enfermedad renal o pacientes con
una inmunidad deteriorada.
fuera de la UCI es posible con la ayuda del
Evaluación rápida de insuficiencia orgánica relacionada con la sepsis
herramienta (qSOFA). Asocia un estado mental alterado
(escala de coma de Glasgow de 13 o menos) a una PAS
de 100 mmHg o menos y una frecuencia respiratoria
superior a 22 / min. Con estos 3 parámetros clínicos,
permite un uso rápido y su poder discriminativo es
similar al del puntaje SOFA original (tabla 1) y parece
superior al de los criterios anteriores del SIRS.
Terapia
Los principios de la terapia de la sepsis comprenden
reanimación con líquidos y soporte hemodinámico,
antibióticos y control de la fuente, y una serie de medidas
complementarias. El tratamiento de la sepsis debe iniciarse
lo antes posible, dentro de la primera hora después de la
identificación del paciente potencialmente séptico. Debe
concentrarse enmanojos - grupos de maniobras con un
cronograma específico - que están destinados a permitir al
médico evaluar los resultados en momentos finitos durante
la atención del paciente séptico. Las pautas iniciales de
Sepsis 3 propusieron límites arbitrarios a las 3 y 6 horas
para objetivos simples aceptados como una declaración de
mejores prácticas: práctica actual basada en el hábito en
lugar de la evidencia, pero imposible de desafiar en
una forma relevante) el paquetes de tratamiento de la sepsis: la
Paquete de 3 horas, paquete de 6 horas (Tabla 2) [1]. El
Sepsis 3 - Actualización 2018 presentó el paquete de 1 hora
que combina los 2 paquetes definidos anteriormente y
subraya la necesidad de reanimación inmediata.

tabla 1

La puntuación SOFA

Puntaje SOFA 0 1 2 3 4
<200 <100
RESPRATIVO
≥ 400 <400 <300 Con respiratorio Con respiratorio
PaO2 / FIO2
apoyo apoyo
COAGULACIÓN 3 3
≥ 150 103 /mm3 <150 103 /mm3 <100 103 /mm3 <50 103 /mm3 <20 10 / mm
Plaquetas
HÍGADO
<20  prostituta 20–32  prostituta 33–101  prostituta 102-204  prostituta > 204  prostituta
Bilirrubina
DA> 5 DA> 15
O O
CARDIOVASCULAR MAPA ≥ MAPA < DA ≤ 5
Epinefrina ≤ 0,1 Epinefrina> 0,1
Hipotensión 70 mmHg 70 mmHg O dobutamina
O o
Noradrenalina ≤ 0,1 Noradrenalina> 0,1
NERVIOSO CENTRAL
SISTEMA 15 13-14 10-12 6–9 <6
Escala de coma de Glasgow

300–440  prostituta > 440  prostituta

RENAL
≥ 110  prostituta 110-170 171–299 o o
Producción de creatinina o orina
<500 ml / día <200 ml / día
3 Sepsis, una revisión de 2020 para el internista
Tabla 2
Sepsis 3 Paquetes de "3 horas" y "6 horas" y Sepsis 3 - Actualización 2018 "Paquete de 1 hora"
Manojo
- Paquete de la hora 3 [1]
- Paquete de la hora 6 [1]
- La actualización del paquete de 1 hora [18]
1. Antibióticos
¿Cuándo? Los antibióticos deben iniciarse lo antes
posible, dentro del paquete de la primera hora si es posible,
después de que se obtengan las muestras microbiológicas.
¿Qué tratamiento? Ambas cosas Las bacterias gram
positivas y negativas deben cubrirse empíricamente con
monoterapia de amplio espectrouna o más moléculas
con espectro complementario) en pacientes inmunocompetentes sin
factores de riesgo para organismos específicos.
Empírico terapia de combinación de amplio espectro es
Recomendado en caso de shock o cuando se sospecha de
patógenos específicos, pero no en todos los demás casos,
incluidos los pacientes neutropénicos.
¿Qué duración? Desescalada y / o terapia dirigida se
recomienda una vez que se hayan establecido la identificación y la
sensibilidad del patógeno o se haya observado una mejoría clínica.
Un ciclo de antibióticos de 7 a 10 días es adecuado para la mayoría
de las infecciones graves. Los períodos más cortos son apropiados
en pacientes que responden rápidamente con un posible beneficio
de supervivencia específico, mientras que los períodos más largos
probablemente sean necesarios con patógenos específicos o focos
infecciosos persistentes.Administración de antibióticos
Se recomiendan medidas con evaluación diaria para disminuir o
detener, eventualmente ayudadas por mediciones de
procalcitonina. Cuando el control de la fuente es imposible, se
justifican períodos de administración más prolongados.
2. Reanimación con líquidos
¿Cuándo? La reanimación con líquidos debe iniciarse
inmediatamente y deben administrarse al menos 30 ml / kg de
líquido dentro de las 3 horas.
¿Qué tratamiento? Se deben usar cristaloides
balanceados o cloro normal para restaurar la euvolemia. La
albúmina mostró beneficios adicionales cuando se
necesitan volúmenes sustanciales, con algunas
inconsistencias. El hidroxietilo o las gelatinas no deben
usarse en casos de sepsis y choque séptico.
¿Qué duración? Los objetivos de tratamiento
ya no son rígidos. Presión venosa central y otros
131
Medidas
Mida el lactato, obtenga hemocultivos antes de los antibióticos,
administrar antibióticos, iniciar la administración rápida de 30 ml /
kg de cristaloides si lactato> 4 mmol / lo hipotensión
Aplicar vasopresores (para la hipotensión que no responde a la
reanimación inicial con líquidos) para mantener una presión arterial
media (PAM) ≥65 mm Hg
Medir el lactato, obtener hemocultivos antes de los antibióticos,
administrar antibióticos, iniciar la administración rápida de 30 ml / kg de
cristaloides si lactato> 4 mmol / lo hipotensión, iniciar vasopresores
para mantener PAM> 65
Los parámetros fisiológicos invasivos, pero también el
aclaramiento de lactato, ya no se proponen como objetivos
difíciles para la reanimación con líquidos, pero aún pueden
usarse para guiar la terapia. La reevaluación inicial debe
completarse dentro de las 3 horas posteriores al comienzo de la
reanimación. La provocación con líquidos debe continuarse si la
hemodinámica sigue mejorando.
3. Identificación y control de la fuente
La guía recomienda que rutina
cultivos microbiológicossangre, orina, LCR u otros
líquidos accesibles), según sea necesario, en pacientes con
sospecha de sepsis antes de administrar antibióticos, pero
sin retrasar el tratamiento. Para los hemocultivos, se deben
utilizar medios tanto aeróbicos como anaeróbicos; se
recomiendan dos series separadas, siendo 45 minutos un
período de tiempo aceptable para su finalización. Si se
sospecha de un sitio, los cultivos de todos los demás sitios
generalmente se consideran innecesarios.
Diagnóstico anatómico debe hacerse lo más rápidamente
posible y el control de la fuente debe implementarse tan pronto
como sea posible desde el punto de vista médico y logístico.
Si se sospecha que un dispositivo de acceso vascular
es la fuente de sepsis, debe retirarse tan pronto como se
haya colocado otro acceso vascular permeable.
4. Vasopresores
¿Cuándo? Después del paquete de 3 horas, se
recomienda el apoyo con vasopresores en los que no
responden al desafío inicial con líquidos para mantener una
PAM de 65 mmHg pero no más.
¿Qué tratamiento? La noradrenalina es el
vasopresor preferido. La vasopresina o la adrenalina
pueden permitir ahorrar noradrenalina. La terlipresina tiene
efectos similares. La dopamina debe usarse solo en
pacientes seleccionados (bajo riesgo de arritmia, frecuencia
cardíaca inferior a 60 lpm). La dopamina no debe usarse
para la protección renal. En pacientes con gasto cardíaco
bajo, la dobutamina es el fármaco preferido.
132 Adrian Purcarea y Silvia Sovailable
Dado que la monitorización de la presión arterial periférica
puede ser inexacta, la monitorización invasiva puede estar
justificada, pero faltan pruebas.
¿Qué duración? Los objetivos de atención son
una PAM de 65 mmHg y la posterior normalización del
lactato. Tan pronto como se logre la estabilidad
hemodinámica, el destete debe realizarse a diario.
5. Corticosteroides
¿Cuándo? Si no se obtiene estabilidad hemodinámica en
pacientes con shock séptico después de reanimación con líquidos y
terapia con vasopresores.
¿Qué tratamiento? Se sugiere una dosis de
hidrocortisona de 200 mg por día, pero podrían ser
aceptables dosis más bajas.
¿Qué duración? No se hace una recomendación
clara, por lo general se probó una media de 7 a 14 días, con
una duración más corta cuando se logra una mejoría
rápida, con una disminución tan pronto como los
vasopresores ya no son necesarios.
6. Medidas coadyuvantes
Hiperglucemia debe abordarse con una glucosa
objetivo de 180 mg / dl y la glucosa en sangre debe controlarse
cada 4 horas después de que se cumplan los objetivos. Los
objetivos más estrictos no demostraron beneficios para la
mortalidad y conllevan más eventos adversos. Se pueden
permitir rangos incluso menos estrictos en pacientes diabéticos.
Los niveles de glucosa POCT deben interpretarse con cuidado ya
que pueden no ser confiables. Se prefiere sangre arterial en
lugar de sangre capilar para POCT.
Transfusión de sangre: Un umbral de transfusión
de hemoglobina de 7 g / dl es aceptable en pacientes
sépticos sin isquemia miocárdica, hipoxemia grave o
hemorragia aguda.
Bicarbonato de sodio no debe usarse si
El pH es superior a 7,15. No se observó ningún beneficio
y se esperan efectos secundarios como hipocalcemia y
sobrecarga de sodio.
Tromboprofilaxis Se recomienda el uso de
heparina no fraccionada o de bajo peso molecular en
la sepsis según el perfil del paciente. Se puede
agregar profilaxis mecánica.
Profilaxis de úlceras por estrés es recomendado,
con un IBP (preferido) o un antagonista H2 en pacientes con
factores de riesgo de hemorragia gastrointestinal, pero no
reduce la mortalidad.
Nutrición. Nutrición enteraldebería ser iniciado
temprano. No se recomienda la nutrición parenteral sola
o asociada con la nutrición enteral. Las mediciones del
volumen residual gástrico se recomiendan solo en
pacientes con alto riesgo de aspiración.Procinéticos
4
puede usarse, pero se debe tener precaución ya que existe
un mayor riesgo de arritmia y muerte cardíaca súbita. Si es
necesario, una sonda de alimentación pospilórica.
debe insertarse. No se recomiendan selenio (sin
beneficio), ácidos grasos omega 3 (sin beneficio),
arginina (sin beneficio y riesgo de hipotensión),
glutamina, carnitina (falta de evidencia).
7. Objetivos de la atención
El pronóstico y los objetivos deben discutirse temprano
(primeras 72 h) con los pacientes y sus familiares. Se deben
emplear cuidados paliativos cuando sea apropiado.
DISCUSIÓN: LO QUE NO HAY EN EL 2016
GUÍA
Definición y clasificación
Incluso después de todo este esfuerzo por una mejor
clasificación y un diagnóstico y tratamiento rápidos, la sepsis
sigue siendo un síndrome heterogéneo con resultados difíciles
de predecir. Un gran estudio retrospectivo basado en el
aprendizaje automático de 2019 define 4 fenotipos clínicos de
sepsis diferentes, alfa a delta, que definen mejor los resultados,
con mortalidad dentro de los 4 grupos que van desde menos
del 3% hasta más del 30% [9]. Se espera que esta clasificación se
incorpore en una nueva herramienta de clasificación para la
sepsis y permita una mejor orientación a los pacientes de alto
riesgo, pero aún necesita una validación prospectiva.
La conciencia y la intervención urgente son los
modificadores obvios de los resultados de la sepsis [10], por lo
que el cribado debe ser un enfoque específico a nivel
institucional. Desde que se abandonó el SIRS, la herramienta
qSOFA se convirtió en el pilar del cribado, pero a medida que se
acumulan las pruebas, también lo son sus limitaciones [11]. Se
deriva y valida retrospectivamente sin control prospectivo. Su
especificidad es mayor cuando la probabilidad de sepsis es alta,
pero está lejos de ser perfecta, especialmente en pacientes con
probabilidad de sepsis desconocida antes de la prueba, como
en el servicio de urgencias [12]. Hasta que se disponga de
mejores herramientas, mayor conciencia y juicio clínico sólido
[13], dependiendo o no de herramientas de triaje como SIRS
[14], qSOFA [15], NEWS
[16] (Tabla 3) o muchos otros modelos similares,
probablemente deberían guiar la detección y el tratamiento.
Terapia
La terapia de la sepsis también mejora continuamente.
El momento de las intervenciones tiene un impacto en la
mortalidad [17]. Para acelerar las intervenciones, algunos
autores abogan por los paquetes de sepsis durante 3 y 6 horas
5 Sepsis, una revisión de 2020 para el internista 133

debe condensarse en un "paquete de 1 hora", con
antibióticos y vasopresores desplegados rápidamente. Esto
es parte del 2018 oficial"Actualización de la sepsis 3" [18].
Algunos autores esperan que esto dé lugar a un aumento
no deseado del uso de antibióticos y vasopresores sin
pruebas sólidas a favor de tal práctica [19].
Además, se pone en duda su viabilidad en la vida real debido a
retrasos sistemáticos insuperables que se esperaban [20]. En
general, el paquete arbitrario de “1 hora” probablemente aún
no esté preparado para su uso en la vida real, pero se
recomienda encarecidamente las intervenciones de
reanimación activa temprana y el seguimiento protocolizado.

Tabla 3

Tres puntuaciones de predicción de sepsis fáciles de usar (triaje): los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS); el rapido
Evaluación Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA), Puntuación Nacional de Alerta Temprana (NEWS)

Puntaje Criterios SIRS [14] qSOFA [15] NOTICIAS [16]

- La frecuencia respiratoria

- Saturación de oxígeno
- La temperatura
- Estado mental alterado - La temperatura
- Tasa de Herat
Variables - La frecuencia respiratoria - Presión sanguínea sistólica
- La frecuencia respiratoria
- Presión sanguínea sistólica - Estado mental alterado
- recuento de leucocitos
- La frecuencia del pulso

- Uso de oxígeno

- Mixto, clínico y biológico. Aceptable en la clínica, fácil de usar - Clínico, fácil de usar
Ventajas Urgencias u hospitales, difícil de usar en consultorio - Sensibilidad modesta, más alta: especificidad y especificidad de
- Especificidad modesta, mayor sensibilidad [11] sensibilidad más altas [11] [11].

De acuerdo con la lógica de programas de administración
de antibióticos, antes de la terapia con antibióticos, es probable que
deban extraerse muestras microbiológicas, incluidos hemocultivos.
Incluso una hora más tarde, una vez que se administran los
antibióticos, la sensibilidad del hemocultivo es significativamente
menor [21]. Todas las muestras de hemocultivo deben extraerse
rápidamente, utilizando muestras de sangre o fluidos
suficientemente grandes: al menos 20 ml y hasta 60 ml
[22] -, incluso en ausencia de fiebre [23], cuando se
sospecha sepsis. Debe extraerse un número mínimo de
2 y un número óptimo de 3 muestras [24], sin un retraso
particular entre muestras. El muestreo no debe
obstaculizar la administración de antibióticos.
Terapia con antibióticos de amplio espectro focalización
Se recomienda sospecha de patógenos. Una cefalosporina IV de
tercera generación probablemente debería cubrir todas las
infecciones adquiridas en la comunidad cuando no se puede
identificar un sitio específico, pero la evidencia es limitada [25].
La terapia debe guiarse para cubrir los sitios sospechosos y
debe seguir la ecología local y las características de la
enfermedad y el huésped. En pacientes de alto riesgo o para
infecciones adquiridas en el cuidado de la salud, se deben cubrir
patógenos específicos como Staphylococcus aureus resistente a
la meticilina, patógenos productores de betalactamasa de
espectro extendido, hongos y, cuando sea necesario, virus. La
sepsis debida a neumonía debe tratarse con una combinación
de antibióticos betalactámicos y macrólidos o quinolonas.
[26]. En las infecciones intraabdominales, también deben
cubrirse los patógenos anaeróbicos [27]. Empíricocombinación
La terapia (sinergismo) ya no es de primera intención, excepto
cuando se consideran patógenos multirresistentes específicos.
Aminoglucósidos parece no tener ningún beneficio de mortalidad
pero vienen con una nefrotoxicidad significativa y en su mayoría
se abandonan como tratamiento empírico de primera línea
[28]. Una duración de 3 a 10 días podría ser suficiente incluso en
caso de shock séptico si el control de la fuente se obtiene
temprano [27, 29].
Las pruebas de alergia a antibióticos al lado de
la cama realizadas por enfermeras en pacientes sin
experiencia es una práctica empírica específica
principalmente de Rumanía y Corea [30]. Se debe
realizar una prueba intradérmica de antibiótico a
todos los pacientes antes del primer uso sistémico de
un antibiótico, con un período de espera establecido
arbitrariamente de 20 a 30 minutos. Dado que las
reacciones anafilácticas mediadas por IgE más
brutales ocurren dentro de la primera hora y la
verdadera alergia es rara [31], tal práctica conduce
inevitablemente a un (¿irrazonable?) Aumento del
tiempo desde el diagnóstico hasta el tratamiento. En
ausencia de evidencia a su favor, la utilidad del
cribado de las pruebas cutáneas de alergia a
betalactámicos debe cuestionarse [30]. En pacientes
seleccionados con sospecha de alergia a antibióticos,
La reanimación con líquidos con desafíos de líquidos
cristaloides con soluciones equilibradas parece ofrecer mejores
resultados que la solución salina y ahora se prefiere el lactato
de Ringer [32]. Evidencia de calidad moderada respalda que se
pueden ofrecer cantidades menores (menos de 30 ml / kg) de
líquidos, especialmente cuando las provocaciones con líquidos
se continúan fuera del paquete inicial de 1 hora a 3 horas [33].
El tratamiento debe guiarse con medidas repetidas
de lactato [34, 35] y procalcitonina. El lactato venoso es
134 Adrian Purcarea y Silvia Sovailable 6

tan útil como el lactato arterial en el seguimiento de la sepsis están desplegados [50]. En este contexto, se deben seguir
[36]. Se encuentran disponibles dispositivos portátiles para el punto reuniendo pruebas según la dosis, el momento y la
de atención. La elevación pasiva de piernas ofrece un método de duración del tratamiento. Su uso, independientemente de la
cabecera fácilmente disponible para evaluar la presión y la inestabilidad hemodinámica, en pacientes sépticos podría
respuesta del gasto cardíaco a los problemas de fluidos. Se puede estar justificado.
utilizar solo o en combinación con ecocardiografía transtorácica.
[37]. El tiempo de llenado capilar (de menos de 3 segundos)
CONCLUSIÓN
es otro método no invasivo y fácilmente disponible que
puede ayudar a diagnosticar y evaluar la respuesta a la
Un número importante de las recomendaciones de
provocación inicial de líquidos en la sepsis [38]. Es de
"Sepsis 3" se basan en datos controvertidos o de baja calidad.
destacar que las pruebas con líquidos deben tener como
Deberíamos seguir mejorando el nivel actual de evidencia y, con
objetivo restablecer la homeostasis y la perfusión renal, y el
suerte, los resultados de los pacientes. Hasta que se
exceso es probablemente perjudicial [39].
identifiquen claramente las muchas caras de la sepsis y sus
supuestos mecanismos, el enfoque institucional, urgente y
Terapia adyuvante
basado en evidencia para la atención de la sepsis aumentará la
conciencia y aún puede mejorar los resultados.
De acuerdo con la guía actual, los corticosteroides
solo deben usarse en caso de persistencia del shock séptico,
aunque se usen vasopresores. Aún así, los corticosteroides
MENSAJE PARA LLEVAR:
tienen indicaciones directas para el tratamiento de
infecciones específicas como neumonía (durante 5 días) [40]   La sepsis y el shock séptico son graves,
y celulitis (durante 8 días) [41] independientemente de la reacciones abrumadoras y heterogéneas a la infección.
existencia de sepsis. Recientemente, un cóctel de
  Sensibilización, reconocimiento temprano y oportuno
corticosteroides, tiamina y vitamina C en dosis altas pareció
las intervenciones reducen la mortalidad por sepsis.
reducir enormemente la mortalidad por sepsis [42]. La
  qSOFA: una puntuación que incluye
calidad de la evidencia de esta mezcla anecdótica fue baja y
frecuencia, estado mental y presión arterial: es la herramienta
han surgido resultados contradictorios de igual calidad [43,
de detección recomendada, pero otras pueden ser igualmente
44]. Se encuentran en curso múltiples ensayos aleatorizados
válidas.
bien realizados y, aunque VICTAS [45] aún no ha presentado
  Biomarcadores como procalcitonina y lactato
resultados, CITRIS-ALI [46] y VITAMINS
acelerar el diagnóstico y guiar la terapia, pero las maniobras de
[47] ensayos no mostraron mejoría en la mortalidad con el cóctel de
cabecera como la prueba de elevación pasiva de la pierna y el
vitaminas en comparación con los corticosteroides solos. Hasta que
tiempo de llenado capilar también podrían ser útiles.
se disponga de todos los resultados, la vitamina C se sigue utilizando
empíricamente a veces como adyuvante de la infección.
  Un lactato elevado debería impulsar el inicio
de tratamiento incluso en ausencia de hipotensión.
[48] tratamiento con bajo riesgo de efectos adversos y beneficios
desconocidos. La tiamina carece de pruebas sólidas de eficacia en la
  Antibióticos de amplio espectro y equilibrados
Las soluciones cristaloides son el pilar de la terapia.
sepsis [49]. En cuanto a los corticosteroides, un metanálisis
Cochrane de 2019 encuentra, con evidencia de calidad moderada, un   La atención se agrupa en manojos que apuntan a dar
un marco de tiempo para la evaluación de la eficacia.
pequeño beneficio en la supervivencia de la sepsis a 28 días a favor
de una dosis moderada a alta de corticosteroides. También   La atención rápida en la UCI y los vasopresores deben

encuentra una estadía más corta en la UCI y una menor mortalidad proponerse si no hay respuesta a las medidas iniciales o si los

hospitalaria cuando los corticosteroides valores de lactato son persistentemente altos.

Septicemia - reacția exagerată și necontrolată a corpului în fața unei infecții -

este o patologie care asociază o mortalitate și morbiditate înaltă și necesită
intervenții rapide în scopul ameliorării prognsoticului.
Sobrevivir a la sepsis este o campanie internacională care son ca scop
ameliorarea prognosticului în septicemie. Noul lor ghid terapeutic, emis in 2016,
modifică definiția septicemiei și aduce precizări specifice in ce privește diagnosticul și
terapia, cum ar fi folosirea protocolizată a antibioticelor și restabilirea volemiei.
7 Sepsis, una revisión de 2020 para el internista 135

În lucrarea de față încercăm să rezumăm cele mai relevante

recomandări ale campaniei pentru medicul internist și să le aducem la zi,
bazându-ne pe dovezi, la nivelul anului 2020. În contextul actual, lucarea nu
acoperă recomatendă virus de recomatendă virus -COV2.

Correspondencia a: Adrian Purcarea, MD, Clínica Internist.ro, 63 Nicolae Bălcescu, 500019, Brasov, Rumania
Correo electrónico: adrian.purcarea@internist.ro
Tel: 0040733911513

Agradecimientos: Ioana, por sus habilidades en inglés

Divulgación de conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Recibido 15th Abril de 2020