Diario Británico de Anestesia,117 (S3): iii44–iii51 (2016)

doi: 10.1093/bja/aew333
Artículo de revisión

Sepsis para el anestesista

ME Nunnally
Departamento de Anestesiología, NYU Medical Center, 550 1st Avenue, Tisch Room 530, Nueva York, NY 10016, EE. UU.

Correo electrónico: mark.nunnally@nyumc.org

Abstracto
La sepsis se asocia con una respuesta sistémica desregulada a la infección. La morbilidad y mortalidad del síndrome son muy altas a nivel mundial. Las
definiciones recientes han redefinido los criterios para la sepsis. La nueva definición (Sepsis-3) clasifica la sepsis como una infección con disfunción orgánica
(la antigua 'sepsis grave'). Los pacientes sépticos corren el riesgo de sufrir lesiones secundarias, por lo que el control agresivo de la fuente, la reanimación y la
terapia con antibióticos son los pilares del tratamiento. Central para la fisiología de la sepsis es el shock vasodilatado. Muchos pacientes responden a la
fluidoterapia intravenosa. La fisiopatología también incluye la falta de energía o la incapacidad celular para oxidar el combustible y la incompetencia
inmunitaria, a menudo manifestada por la susceptibilidad a las superinfecciones. El tratamiento de la sepsis se optimiza mediante la reanimación oportuna y
el control de la infección. El reconocimiento temprano y la reanimación se asocian con mejores resultados, aunque ningún criterio de valoración único de la
reanimación es tan bueno como la evaluación general del paciente. Las métricas de reanimación dinámica pueden ser útiles para evitar la infusión excesiva
de fluidoterapia. Los antibióticos deberían tratar los patógenos probables, con una cobertura más amplia para los pacientes más enfermos (p. ej., aquellos
con shock séptico). Evitar la lesión iatrogénica, como la lesión pulmonar inducida por el ventilador debido a grandes volúmenes corrientes, ayuda a prevenir
el daño tisular subsiguiente y el empeoramiento de la respuesta sistémica. Las terapias de agente único para bloquear la respuesta sistémica no han sido
prometedoras en la sepsis, probablemente porque parte del síndrome complejo es adaptativo. Sin embargo, la atención agresiva temprana basada en
paquetes se asocia con mejores resultados. Las oportunidades de investigación incluyen la comprensión del papel de los factores neurológicos, endocrinos,

Palabras clave:resucitación; septicemia; choque

Sepsis, una respuesta sistémica desregulada a la infección.1aflige
> 1 millón de pacientes anualmente en los EE. UU.;2la sepsis grave representa el -27
% de los ingresos en cuidados intensivos en el Reino Unido3y >30 millones de
pacientes en todo el mundo.4De los afectados, entre el 30 y el 50% mueren.5 6
Comparativamente, la sepsis no solo es una de las principales causas de muerte,
sino que también es responsable de más muertes que varios tipos de cáncer
importantes combinados. A pesar de esto, los avances en el manejo de la sepsis
han sido limitados.
El cuidado de la sepsis es una oportunidad para el anestesista. Los
pacientes sépticos acuden al quirófano con regularidad y requieren
reanimación y control de fuente. La sepsis perioperatoria es fatal; El
40% de las paradas cardiacas en el perioperatorio se asoció a sepsis, y
estos pacientes tuvieron una mortalidad del 77%.7
Algunas de estas muertes pueden prevenirse, ya que el reconocimiento y el
tratamiento tempranos se asocian con una mayor mortalidad.8Esto es
donde los especialistas perioperatorios pueden marcar la diferencia. El
monitoreo, la reanimación y, lo que es más importante, facilitar el control
oportuno de la fuente a través de intervenciones de procedimiento pueden
marcar la diferencia.
Definición de sepsis
Las definiciones de consenso de sepsis aún son imperfectas, pero
ayudan a establecer pautas para la atención adecuada e informar la
agenda de investigación. Esfuerzos recientes han producido una nueva
definición de consenso, conocida como 'Sepsis-3'.1Esta definición es ágil
y flexible, pero no abarca a todos los pacientes con sepsis. Proporcionar
una atención ideal requiere un buen juicio clínico y un alto nivel de
sospecha.

VCEl autor 2016. Publicado por Oxford University Press en nombre del British Journal of Anaesthesia. Reservados todos los
derechos. Para permisos, envíe un correo electrónico a: journals.permissions@oup.com

iii44
 Sepsis para el anestesista |iii45

reemplaza los antiguos criterios del Síndrome de Respuesta Inflamatoria

Puntos clave del editor
•••• La sepsis es una respuesta inflamatoria sistémica a la infección
que se asocia con disfunción orgánica.
•••• La sepsis es un problema mundial con alta morbilidad y
mortalidad.
•••• El tratamiento requiere reconocimiento temprano, reanimación
cardiovascular dirigida a objetivos y control de la fuente de
infección.
La sepsis requiere la presencia de infección, que en el entorno
perioperatorio no es necesariamente obvia. Los pacientes con patología
quirúrgica, como una víscera perforada o un absceso no drenado, requieren
una intervención quirúrgica urgente para evitar el empeoramiento de la
infección y una respuesta sistémica abrumadora. Las bacterias, los hongos y
los virus pueden causar sepsis, pero los dos últimos pueden pasarse por alto
fácilmente. Las fuentes, como la colecistitis acalculosa o incluso la neumonía,
pueden estar ocultas. La vigilancia de la sepsis debe ser parte de la atención
de los anestesistas a los pacientes quirúrgicos. La combinación de los
conceptos de infección y respuesta del huésped significa que se puede hacer
un diagnóstico desde una perspectiva u otra. Por un lado, los signos
sistémicos en estas definiciones deberían impulsar una búsqueda de
infección. Por otro lado, la presencia de una infección conocida lleva al
médico a preguntarse: '¿Mi paciente infectado es séptico?' La definición de
sepsis, como herramienta de cribado, se comporta de forma diferente según
esta perspectiva.
La respuesta a la sepsis comparte características con la respuesta
sistémica a la lesión tisular.9La naturaleza inespecífica de esta respuesta
sistémica impide el diagnóstico oportuno y confunde el consenso en cuanto
a las definiciones de enfermedad. El desafío de mantener la sensibilidad (una
tasa baja de falsos negativos de diagnóstico) a costa de una especificidad
más baja (algunos pacientes serán tratados incorrectamente por sepsis)
subraya las definiciones más antiguas y más nuevas. Sepsis-3
Sistémica (SIRS) a favor de un discriminador para una enfermedad más
grave. Mientras que SIRS definió una población con una respuesta sistémica
a la infección (infección grave), los nuevos criterios especifican una población
con disfunción orgánica, como lo indica un cambio en la puntuación de la
evaluación secuencial [relacionada con la sepsis] de insuficiencia orgánica
(SOFA) de 2 puntos o ( mas, mastabla 1). Tal reclasificación significa que una
población de buscadores puede ser rastreada y estudiada. Ambos criterios
enfatizan las múltiples formas en que la sepsis afecta al paciente, y ambos
aprovechan los datos fácilmente disponibles, aunque no específicos, para
caracterizar un subconjunto de pacientes que probablemente tenga una
enfermedad potencialmente corregible pero mortal. Elementos sutiles, como
letargo (u otros cambios en el estado mental), hiperglucemia (glucosa en
sangre >6,66 mmol litro).-1), e íleo, pueden servir como marcadores de alerta
temprana de empeoramiento de la infección y sepsis incipiente.
Los criterios SIRS incluían dos o más de los siguientes: recuento elevado
(o reducido) de leucocitos (p. ej., >12 000 o <4000 células por litro).-1),
taquipnea (>20 lpm), taquicardia (>90 respiraciones min-1) y fiebre (o
hipotermia). Estos se correlacionaron con mayores probabilidades de tener
sepsis, pero no se incluyeron en uno de cada ocho pacientes sépticos en una
revisión amplia.13Una puntuación clínica nueva y más fácil de usar, qSofa,
utiliza cambios en el estado mental, taquipnea y presión arterial baja en el
contexto de sospecha de infección para establecer una nueva herramienta
de detección de sepsis, una que parece funcionar mejor que SIRS más
infección 68% de los difuntos en un límite de dos o más criterios.12Aunque
existen diferencias sustanciales entre las dos definiciones, ambas siguen el
concepto general de sepsis como una respuesta desregulada del huésped a
la infección. La investigación futura mejorará las nuevas definiciones.
La sepsis ya no se define simplemente como una infección grave.
Un cambio sustancial en las definiciones de Sepsis-3 es la aplicación de
'sepsis' para referirse a la disfunción orgánica en presencia de infección
y respuesta del huésped. Anteriormente, este subgrupo se denominaba
'sepsis grave', término que está ausente en las nuevas definiciones. Los
médicos continuarán usando esta terminología mientras siga siendo un
código de diagnóstico. Es parte de la sepsis histórica.

tabla 1Criterios de sepsis. Las puntuaciones SOFA van de 0 a 4 puntos para cada criterio. Unidad de cuidados intensivos;PDaCO, presión parcial2 de dióxido de carbono;
PDaO=PARAIO, relación 2entre 2la presión parcial de oxígeno arterial y la fracción de oxígeno inspirado

Escala Criterios Comentarios

inflamatorio sistémico
Síndrome de Respuesta (SIRS)
Secuencial [relacionado con la sepsis]
Puntuación de evaluación de insuficiencia
orgánica (SOFA)11
Criterios rápidos de SOFA (qSOFA)
Shock séptico
i. Temperatura >38,0 o < 36,0 C No específico, falla uno de cada ocho
ii. Frecuencia cardíaca > 90 latidos min-1 pacientes con sepsis severa,9y positivo en >
iii. Frecuencia respiratoria >20 lpm oPDaCO2 <4,3 kPa 50% de los pacientes hospitalizados al menos
IV. Recuento de glóbulos blancos > 12 000 o < 4 000metroyo-1, o > una vez durante su hospitalización10
10% formas de banda
i.PDaO=PARAI
2
O
2
apoyo iracundo
, respectivamente Las puntuaciones van de 0 a 24. Un aumento en
ii. Recuento de plaquetas (<150). 103metroyo-1anormal) SOFA de 2 se usa para indicar disfunción
iii. Bilirrubina (>1,2 mg dl-1anormal) orgánica en la definición de Sepsis-3. Un
IV. Presión arterial media, uso de dobutamina, epinefrina, corte de 2 o más puntos SOFA capturó el 68
norepinefrina % de los fallecidos fuera de la UCI y el 98 %
v. Puntuación de la escala de coma de Glasgow de los fallecidos en la UCI12
vi. Creatinina sérica, diuresis
i. Frecuencia respiratoria 22 lpm Simple; no requiere pruebas de laboratorio-
ii. mención alterada En g. Supera la puntuación SOFA en poblaciones
iii. Presión arterial sistólica 100 mm Hg que no están en la UCI; un poco menos
predictivo en la UCI
i. Criterios de sepsis La definición asume la ausencia de
ii. Presión arterial media < 65 mm Hg o necesidad de hipovolemia
vasopresores
iii. Lactato sérico >2 mmol litro-1
 iii46 |nunnalmente

investigación y seguirá siendo utilizado en la investigación en el futuro

Tabla 2Características diagnósticas del shock séptico
previsible. El shock séptico se sigue definiendo como la presencia de
una presión arterial sistémica baja o una concentración sérica elevada
Sistema de órganos Alteración o disfunción
de lactato a pesar de la reposición de volumen.
La falla metabólica es un componente importante de la respuesta a Neurológico Delirio, estado mental alterado Vasodilatación,
la sepsis. Las firmas metabólicas sugieren disfunción mitocondrial y Cardiovascular hipovolemia (temprana), cardíaca
falla de energía celular.14Tales firmas pueden proporcionar una forma disfunción
de detectar sepsis temprana en el futuro y enfatizar que la disfunción Pulmonar Taquipnea, pobre intercambio gaseoso, aguda
mitocondrial es un componente clave en la fisiopatología de la sepsis.15 síndrome de dificultad respiratoria
16Otra característica común de la sepsis es la disfunción inmunológica. Gastrointestinal Íleo, hiperbilirrubinemia Oliguria, urea
Apoptosis de células inmunes,17 Tracto urinario plasmática elevada y
disminución de la función inmune,18y reactivación de la infección creatinina
latente19todos han sido descritos en el síndrome de sepsis. Los Hematológico anemia, trombocitopenia,
pacientes sépticos pueden ser anérgicos, no responder a la vacunación coagulopatía, coagulación intravascular
y susceptibles a infecciones secundarias.19 20Tanto las fallas metabólicas diseminada Hiperglucemia, síndrome del
como las inmunitarias caracterizan la enfermedad crítica crónica. Endocrino y eutiroideo enfermo,
Un enfoque más matizado de la naturaleza de la respuesta del huésped metabólico lactato elevado

se observa en el modelo de predisposición, infección, respuesta y falla Infeccioso Leucocitosis, inflamación elevada
enfermedad mediadores
orgánica (PIRO, por sus siglas en inglés), 1997.21que clasifica la sepsis de
manera similar a la malignidad, enfatizando el paciente, el sitio de infección,
la respuesta y el organismo como categorías para guiar el pronóstico y la
terapia. Es menos ágil que puntajes como qSOFA, pero podría ser útil para
Múltiples sistemas de órganos pueden expresar disfunción durante
identificar poblaciones específicas en la investigación clínica.
la respuesta a la sepsis.Tabla 2). La disfunción cardiovascular se
El daño está implícito en el concepto de una respuesta del huésped
manifiesta como shock; la insuficiencia respiratoria se desarrolla como
desregulada. La respuesta provoca más daño, lo que a su vez puede conducir
anomalías en el intercambio de gases y fuga capilar pulmonar; el
a un empeoramiento de la respuesta del huésped (Higo. 1). El
deterioro de la función del tracto gastrointestinal incluye íleo y
empeoramiento progresivo de la lesión puede conducir a la insuficiencia
anomalías hepáticas; la insuficiencia tubular renal se convierte en
orgánica y la muerte, pero también significa que la terapia agresiva
insuficiencia renal aguda; las anomalías metabólicas incluyen
temprana previene una lesión mayor y rescata a un paciente
hiperglucemia, catabolismo proteico desenfrenado, cetogénesis
descompensado. De forma aguda, la respuesta puede causar un colapso
suprimida (excepto en la diabetes mellitus tipo 1) y concentraciones
cardiovascular. Crónicamente, conduce a un estado causado por insultos
aumentadas de hormonas del estrés; y disfunción neurológica incluyen
infecciosos repetitivos o continuos. Este estado es notable por una pérdida
encefalopatía. Los cambios en la función inmunológica son los más
patológica de funciones autonómicas, endocrinas e inmunológicas.22y se
consistentes. Estos incluyen la apoptosis de las células inmunitarias, la
caracteriza por complicaciones recurrentes, disminución constante de la
inmunidad celular deteriorada y una mayor susceptibilidad a las
función de los órganos y dependencia creciente del apoyo externo para la
infecciones oportunistas, incluidos muchos organismos asociados con
supervivencia. El estado de enfermedad crítica crónica es un desenlace que
las infecciones nosocomiales. Reactivación de virus, hongos,19 20Las
debe evitarse mediante el tratamiento oportuno tanto de la sepsis como del
anomalías neurológicas comúnmente se manifiestan como delirio, pero
shock temprano. Sigue siendo poco conocido y se asocia con un mal
incluyen disfunción autonómica que puede influir en la disfunción
pronóstico.
inmunitaria.23 24

Tratamiento
Reconocimiento

La piedra angular del tratamiento eficaz de la sepsis es el reconocimiento

temprano. Independientemente de las definiciones, la vigilancia de cambios
sutiles, como hiperglucemia, íleo y cambios en el estado mental, y el
conocimiento de posibles fuentes de infección (en particular, fuentes
iatrogénicas, como catéteres venosos centrales o urinarios) pueden ayudar a
los médicos a diagnosticar infecciones antes del inicio de las mismas. una
respuesta desregulada y la subsiguiente lesión tisular.
Efecto

Choque
marcas Resucitación
respuesta
peor
El shock séptico, cuando está presente, exige una reanimación temprana y
Tiempo agresiva al mismo tiempo que el control de la fuente. Un ensayo en 263
pacientes del departamento de emergencias sugirió que la reanimación
temprana, ajustada a puntos finales fisiológicos, mejoró la mortalidad en el
CifraRespuesta de estrés a la lesión. La hipoperfusión en el shock séptico temprano crea una
lesión tisular que exacerba la respuesta vasodilatadora posterior. Esto puede conducir a un
shock séptico.25Este mismo ensayo estableció que se necesitaban volúmenes
retorno a la hipoperfusión y a un estado de shock. más grandes y tempranos de cristaloides (-5 litros) en las primeras 6 h para
corregir el shock. Además, la monitorización hemodinámica invasiva
descubrió un grupo de pacientes cuyo shock podría no
 Sepsis para el anestesista |iii47

de lo contrario, han sido evidentes para los médicos, lo que respalda la necesidad
de mejorar el reconocimiento.
La fisiopatología del shock séptico incluye alteraciones en la precarga,
poscarga, contractilidad y fuga capilar cardiacas. La vasoplejía es una
característica central de la respuesta. El shock séptico es la causa más común
de shock vasodilatado de alto gasto. Los pacientes pueden presentar una
piel caliente, pulsos saltones, una presión de pulso amplia y un llenado
capilar rápido. En pacientes con función miocárdica preséptica normal, hay
una respuesta hiperdinámica, notable en la ecocardiografía. La contractilidad
mejorada, junto con una precarga baja, significa que la cavidad del ventrículo
izquierdo casi puede obliterarse durante la sístole. La ecografía de la vena
cava inferior puede demostrar un diámetro estrecho, colapso cíclico y
volúmenes ventriculares y diastólicos pequeños.
Hay varias causas de precarga cardíaca reducida. La disminución
del tono vascular altera la regulación del flujo sanguíneo. Los lechos
capilares de flujo bajo reciben un flujo sanguíneo mejorado y sus vasos
venosos de capacitancia aguas abajo se llenan. Los circuitos vasculares
con una constante de tiempo más larga ven volúmenes más altos de
sangre. El tanque efectivo para el volumen de sangre intravascular
aumenta y el retorno venoso al corazón disminuye. Como consecuencia
de un glucocáliz endotelial degradado, aumenta la capacidad
intravascular y los líquidos séricos se extravasan al tejido extravascular
circundante; para la mayoría, esto es visible en el examen como edema
tisular. Algunos pacientes secuestran muchos litros de agua,
electrolitos y proteínas en el tejido intersticial. Al menos
Tabla 3Volúmenes infundidos de cuatro grandes ensayos de reanimación por
sepsis. Los valores son la media (Dakota del Sur), Cuando esté disponible; en caso
contrario, medios añadidos. GDT, grupo de terapia dirigida por objetivos
inicialmente, este edema no es congestión; su presencia anuncia la
necesidad de reanimación, no de diuresis.
Observar los grupos de control de varios ensayos importantes de sepsis
ayuda a cuantificar los requisitos de volumen de pacientes en sepsis. Tabla 3
enumera los volúmenes de reanimación de cuatro grandes ensayos
controlados aleatorios de reanimación en choque séptico.25–28Aparte de las
diferencias entre los grupos, llama la atención el volumen total de líquido
administrado a los diversos grupos de control. Además, las diferencias entre
los grupos son proporcionalmente mayores en las primeras 6 h que después
de las 72 h, lo que sugiere que el momento de la fluidoterapia fue diferente
entre los grupos. Dada la necesidad de corregir la perfusión alterada y
prevenir una mayor lesión tisular, es importante la administración temprana
de volúmenes apropiados de líquidos de reanimación, así como el
reconocimiento de los puntos finales para la reanimación con líquidos como
una forma de evitar el daño de los volúmenes excesivos. Ninguna medición
individual puede considerarse como prueba definitiva de una reanimación
adecuada con líquidos (consulte la revisión en este número).29Más bien, una
combinación de variables informa al médico sobre cuándo disminuir o
detener la infusión de volumen (Tabla 4). La presión venosa central,
considerada históricamente como una herramienta útil para evaluar la
reanimación con volumen, discrimina mal a los pacientes que responderán y
no responderán al volumen.30Sin embargo, una presión venosa central muy
baja frente a signos de perfusión inadecuada sigue siendo un indicador útil
para una infusión de mayor volumen. Las mediciones del catéter de la arteria
pulmonar parecerían útiles para informar sobre la reanimación con
descarga, pero no están fundamentadas31e incluso podría ser perjudicial.32
Anteriormente, una estrategia terapéutica de suministro de oxígeno supranormal
(del orden de 666 ml O).2min-1metro-2)33se propuso como una forma de tratar un
"déficit" de oxigenación que se creía que era la causa de la insuficiencia orgánica
posterior en pacientes sépticos. La validez de este enfoque es cuestionada por la
imposibilidad de reproducir los resultados de la investigación y la sugerencia de
que la observación conceptual impulsora, el consumo de oxígeno dependiente del

Estudiar Grupo fluido 6 horas 72 h líquido suministro, es de hecho un artefacto de la estrategia de medición.34Las medidas

totales (ml) totales (ml) más nuevas de la capacidad de respuesta del volumen, como la variación de la
presión del pulso, podrían proporcionar una herramienta más dinámica y realista
ríos y colegas GDT 4981 (2984) 13 443 (6390) para ayudar a los médicos a sopesar los riesgos y beneficios de la administración
(2001)25 Control 3499 (2438) 13,358 (7729) de un mayor volumen.25 35
Investigadores ARISE GDT 1964 (1415) 6238 Los marcadores de perfusión tisular y el desajuste entre el suministro y la
y los ANZICS Control 1713 (1401) 6095 demanda de oxígeno, como la saturación de oxígeno venoso mixto o las
grupo de ensayos clínicos
concentraciones de lactato sérico, pueden ser útiles.36 37
(2014)26
Para algunos pacientes en shock séptico, la infusión de volumen es
Investigadores del proceso GDT 2805 (1957) 7253 (4605)
insuficiente, por lo que los vasoconstrictores o, en caso de función
(2014)27 Control 2279 (1881) 6633 (4560)
miocárdica alterada, los inotrópicos pueden ser útiles. Las
Promesa; Mouncey y GDT 2226 (1443) 5946 (3740)
recomendaciones actuales son tratar la vasoplejía con norepinefrina,
colegas (2015)28 Control 2022 (1271) 5844 (3651)
usando vasopresina y epinefrina como agentes secundarios, y usar
dobutamina en el contexto de deterioro de la función miocárdica.

Tabla 4Criterios de valoración comunes para la reanimación en caso de sepsis

punto final Meta Comentario

Presión venosa central 8 mm Hg Mala correlación con la capacidad de respuesta del volumen. Valores bajos (<5 mm
Hg) más informativo. Es mejor usarlo junto con el cambio después
de un desafío de volumen.
Índice cardíaco 3,0 litros mín.-1metro-2 Requiere una monitorización más sofisticada o invasiva. Reanimación de choque
la citación no debe esperar a la monitorización
Saturación de oxígeno venoso mixto > 65% Requiere acceso invasivo
Saturación de oxígeno venoso central > 70% Requiere acceso invasivo
Variación de la presión del pulso 12% Requiere acceso arterial, ritmo regular, volumen corriente >8 ml kg-1, 1999 .
ausencia de insuficiencia cardiaca derecha

lactato <4 mmol litro-1 Es probable que la eliminación de lactato sea un mejor criterio de valoración de la reanimación

temprano en la reanimación. Confundido por la infusión de epinefrina

 iii48 |nunnalmente
contractilidad.38La dopamina ya no se recomienda de forma rutinaria
debido al potencial de arritmias.39 40Aunque la función exacta del
reemplazo endocrino no está clara, la evidencia sugiere que la
vasopresina y los glucocorticoides pueden ser útiles en algunos casos.
41La ecocardiografía puede ser particularmente útil en este contexto
para confirmar el diagnóstico y los efectos del tratamiento. Además, la
evidencia sugiere que hay un subgrupo de pacientes en los que la
insuficiencia cardíaca derecha limita el gasto cardíaco y se asocia con
una mayor mortalidad por shock séptico.42
Control de fuentes y antibióticos
Sin el control de la fuente, la sepsis y el shock séptico no se pueden
revertir de manera efectiva. Por esta razón, buscar las fuentes de
infección y tratarlas con antimicrobianos y drenaje o desbridamiento es
tan importante como el diagnóstico y tratamiento tempranos del shock.
Para un proveedor de anestesia, esto incluye facilitar procedimientos
oportunos en pacientes con patología quirúrgica. Comprender la
fuente anatómica, el patógeno causante y la condición del paciente
ayuda a informar el ritmo y la agresividad de la terapia. El envío de
cultivos lo más rápido posible, preferiblemente antes de la
administración de antibióticos, ayuda a aclarar fuentes y tratamientos
efectivos. Sin embargo, no se recomienda retrasar los antibióticos
apropiados más que un corto período de tiempo para adquirir cultivos.
Dado que las fuentes de sepsis incluyen dispositivos vasculares
permanentes o catéteres urinarios,
La evidencia sugiere que la terapia temprana con antimicrobianos que
tratan los organismos causantes de la sepsis mejora la supervivencia.43–45La
cobertura antibiótica empírica amplia mejora la supervivencia en el shock
séptico cuando se desconoce el organismo.46La doble cobertura con dos
antibióticos de diferentes clases mejora la supervivencia en el shock séptico,
pero tal efecto no se ha demostrado en la sepsis sin shock.47Este hallazgo
también es cierto en pacientes neutropénicos.48Cuando se identifican los
organismos causantes, es apropiado enfocar la terapia con antibióticos en el
patógeno conocido, siempre que se observe una mejoría clínica. Las
decisiones antimicrobianas pueden, de esta manera, ser impulsadas por la
condición clínica. Los pacientes con enfermedades más graves deberían
recibir una cobertura antimicrobiana más amplia, mientras que los pacientes
con enfermedades menos graves probablemente se beneficien de una
cobertura más dirigida y se arriesguen a una mayor mortalidad por los
agentes adicionales.47
Evitar lesiones iatrogénicas
Dado que la respuesta del huésped se ve agravada por la lesión del tejido,
evitar un mayor daño es una parte importante del apoyo al paciente con
sepsis. Evitar la lesión pulmonar inducida por el ventilador es una forma de
minimizar la lesión tisular adicional y puede ser vital para cuidar al paciente
séptico, después del control de la fuente, los antimicrobianos y la
reanimación. Minimizar la sobredistensión alveolar, la apertura y el cierre
repetitivos de los alvéolos y el barotrauma son los objetivos de la ventilación,
respaldados por datos que sugieren mejores resultados con niveles bajos (6
mg/kg).-1peso corporal predicho) volúmenes corrientes para pacientes con
síndrome de dificultad respiratoria aguda.49
Los análisis más recientes sugieren que las presiones de conducción deben
optimizarse ajustando los volúmenes corrientes y la PEEP, porque una presión de
conducción más baja predice mejor la supervivencia en estudios importantes de
ventilación con volumen corriente bajo en el síndrome de dificultad respiratoria
aguda.50
Terapia dirigida a objetivos
Los criterios de valoración de la reanimación son importantes para garantizar una
reanimación adecuada y minimizar las lesiones por la acumulación de
fluidos extra administrados en los tejidos. La administración excesiva de
líquidos podría exacerbar la lesión del glucocáliz endotelial y la vasoplejía del
shock séptico.51Un ensayo temprano exitoso de terapia dirigida a objetivos
demostró una mejoría en la mortalidad con la titulación de líquidos, sangre e
inotrópicos para objetivos hemodinámicos y saturaciones de hemoglobina
medidas en la vena cava superior.25
Grandes ensayos aleatorizados posteriores26–28no logró replicar estos
hallazgos, lo que cuestiona el papel de la terapia dirigida por objetivos.
Sin embargo, toda la terapia se basa en objetivos, por lo que es
probable que enfatizar objetivos específicos en lugar de una
constelación de hallazgos, incluida la gestalt clínica, no ofrezca ningún
beneficio, especialmente en centros experimentados. Además, los tres
estudios negativos pueden representar pacientes más saludables,
según la mortalidad del grupo de control, y sugieren que las iniciativas
exitosas han cambiado los beneficios potenciales de la atención guiada
por protocolo. Teniendo en cuenta estas preocupaciones, es prudente
abogar por que la reanimación agresiva, titulada y dirigida por
objetivos debe ser un enfoque programático para el paciente en shock
séptico que se sigue a lo largo del tiempo para evitar la reanimación
excesiva o insuficiente.
mediadores inmunes
El vínculo entre la inflamación, una respuesta adaptativa y conservada a
la lesión y la respuesta desregulada del huésped en la sepsis sigue sin
estar claro. Las características metabólicas, inmunológicas y
autonómicas de la sepsis probablemente explican el aumento de la
insuficiencia orgánica y la mortalidad. Sin embargo, atribuirlos a vías
inflamatorias únicas es una simplificación excesiva. La literatura sobre
sepsis está llena de estudios negativos dirigidos a mediadores
inflamatorios. factor de necrosis antitumoral-aLos anticuerpos han
tenido efectos inconsistentes y preocupantes sobre la mortalidad,52y la
proteína C activada mostró un efecto inicial, pero irreproducible.53altas
dosis de esteroides,54anticuerpos contra endotoxinas,55e inhibición de
la interacción entre el lipopolisacárido y el receptor tipo Toll 456todos
fracasaron en ganar tracción como tratamientos únicos para la sepsis.
Cada uno de estos agentes apuntó solo a una parte de una respuesta
mucho más complicada. Además, aunque los marcadores inflamatorios
pueden identificar a los pacientes con peores resultados en la sepsis,57
los modelos animales de deterioro inflamatorio se correlacionan con
una peor mortalidad,58 59y las citoquinas antiinflamatorias en trauma
predicen complicaciones.60 61Es probable que la inflamación sea más
importante para sobrevivir a las infecciones que en la evolución de la
respuesta desregulada en la sepsis.
La campaña Sobrevivir a la sepsis
El manejo contemporáneo de la sepsis está indisolublemente ligado a
la campaña Sobrevivir a la sepsis. Lanzada en 2004, esta iniciativa
multinacional enfatizó una mayor conciencia y un enfoque sistemático
para la reanimación de la sepsis mediante el uso de paquetes. Las
recomendaciones de la Campaña se revisaron en 2008 y 2013, y
actualmente se encuentran en su tercera revisión. Las revisiones
rastrean la evolución del conocimiento, la nueva literatura, la
controversia y el entorno cambiante de la sepsis. De todos los efectos
sobre la atención clínica, la mayor concienciación y la educación son
probablemente los más importantes. La Campaña Sobrevivir a la Sepsis
hizo de la sepsis una prioridad para los médicos de muchas
especialidades. La extensión educativa influyó en las políticas y
protocolos locales. La conciencia del problema aumentó. Es difícil
cuantificar los efectos que esto ha tenido en los pacientes, pero un
estudio de mejora del rendimiento,62Aumento del cumplimiento de
paquetes de cuidados específicos

del 18% a sólo el 25% durante la intervención. Esto sugiere que todavía
hay mucho margen de mejora o que la implementación de la atención
coordinada basada en las recomendaciones no encaja perfectamente
en todos los entornos de trabajo.
Algunos aspectos de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis han generado
críticas. Debido al énfasis en el diagnóstico y la terapia tempranos, muchos
sienten que las guías tienen un efecto adverso sustancial, a saber, que
algunos pacientes corren el riesgo de exponerse a antibióticos inapropiados
o a una terapia de fluidos demasiado agresiva. Los médicos ocupados que
trabajan en circunstancias inciertas pueden ser juzgados por la rapidez con
que cumplen con los componentes del paquete sin tener en cuenta los
factores específicos del paciente. Aunque estas son preocupaciones
razonables, el énfasis general en acelerar el reconocimiento y la terapia de la
sepsis es válido.
facilitando el cuidado
Dado que los pacientes sépticos requieren un reconocimiento rápido y una
terapia coordinada, las habilidades de monitoreo, reanimación y
coordinación de los anestesistas son adecuadas para dirigir su atención. Esto
es cierto para cuidados intensivos y para el período perioperatorio. Los
equipos de anestesia pueden garantizar el seguimiento oportuno, la
fluidoterapia, los cultivos, los antibióticos y el control de la fuente. En el caso
de sepsis que requieran procedimientos para lograr el control de la fuente,
declarar que un paciente está demasiado enfermo para la cirugía no es una
opción ideal. Llevar a un paciente a la cirugía de forma rápida y segura
puede marcar la diferencia en la morbilidad y la supervivencia. Ser capaz de
reanimar y tratar al mismo tiempo es algo que los anestesistas pueden
lograr para pacientes quirúrgicos sépticos. Aunque la administración rápida
de antibióticos es crucial, el envío de cultivos de sangre, orina, y el esputo
antes de la administración ayuda a diagnosticar los organismos causantes.
Esta no es una característica común del cuidado anestésico, pero no debe
olvidarse.
Generando nuevos conocimientos
El alcance y la coordinación han marcado una diferencia en los resultados de
la sepsis, pero aún queda mucho por lograr. A pesar de toda la investigación
y el interés invertido en la sepsis, los mejores resultados, hasta ahora, se han
obtenido de las intervenciones más fundamentales. Lo que queda es la
necesidad de avanzar e individualizar las terapias, comprender la naturaleza
completa de la respuesta a la sepsis y mejorar las opciones diagnósticas y
terapéuticas. Nuestro conocimiento es nominalmente mejor.
Lo que sí sabemos es que hay algunas respuestas simples sobre cómo
funciona la sepsis y cómo tratarla. Concéntrese en los mediadores solubles,
como el factor de necrosis tumoral.ay proteína C activada, no ha arrojado
resultados robustos y reproducibles. La sepsis implica la coordinación de
múltiples sistemas de órganos y vías de señalización intracelular, por lo que
es probable que una "bala mágica" no sea una posibilidad. Además, lo que sí
importa (la atención temprana y agresiva) funciona en dos frentes. Trata las
fuentes de la respuesta y las secuelas sistémicas del shock. El tratamiento de
los factores desencadenantes y las respuestas en su inicio puede ayudar.
Está claro que no todos los pacientes se vuelven sépticos de la
misma manera. Los modelos, como PIRO, son construcciones útiles
para ayudar a desentrañar esto. Hay muchos organismos que pueden
causar sepsis y puede haber diferencias entre ellos. Esto significa que
los modelos antiguos, como la abrumadora respuesta sistémica a la
endotoxina, son simplificaciones excesivas de lo que sucede en una
infección grave. Es probable que haya muchos organismos que no se
reconozcan como impulsores primarios o infecciones secundarias de la
respuesta séptica; en particular, virus y hongos. Entendemos que la
insuficiencia orgánica, ahora parte de la definición de sepsis,
Sepsis para el anestesista |iii49
se correlaciona con la mortalidad, y que contar las fallas de los sistemas
de órganos ayuda a pronosticar.11Pero aún no sabemos exactamente
cómo se relacionan entre sí estas fallas orgánicas para aumentar la
mortalidad, ni entendemos si ciertas combinaciones son más
importantes para el pronóstico o el tratamiento. Por ejemplo, ¿es mejor
para los resultados optimizar la perfusión renal en detrimento de la
oxigenación? Las respuestas a este tipo de preguntas son clínicamente
relevantes y reflejan las disputas que ocurren al lado de la cama de los
pacientes en estado crítico todos los días. Conocemos las fallas
inmunitarias y las fallas de energía dentro de las células, pero no
sabemos qué las impulsa o cómo podrían ayudar o dañar al paciente
séptico. Hasta la fecha, sabemos poco sobre las posibilidades
terapéuticas que podrían derivarse de estas observaciones. Sabemos
que los sistemas endocrino, inmunológico y nervioso se coordinan de
manera diferente (o no se coordinan) en la respuesta desregulada de la
sepsis, pero hasta ahora no han tenido mucho éxito explotando estas
observaciones. El papel no resuelto de los glucocorticoides y la
promesa incumplida de la terapia intensiva con insulina son lo más
cerca que ha llegado la comunidad médica al objetivo de modular estas
vías. Finalmente, aún no entendemos la transición que hacen algunos
pacientes a un estado de enfermedad crítica crónica, o por qué sucede.
Entendemos que este es un signo de mal pronóstico, pero no sabemos
por qué.
Finalmente, a pesar de todo lo que hemos aprendido sobre la sepsis y
todos los avances en la atención, seguimos enfrentando un proceso de
enfermedad que mata a más personas en todo el mundo que casi cualquier
otra. Esta observación implica que hay mucho que aprender, parte del cual
escapa a nuestra comprensión actual. El progreso futuro en el manejo de la
sepsis requerirá ideas innovadoras y nuevas perspectivas.
Dado que la anestesia toca las neurociencias, la reanimación y la
monitorización, la sepsis es una oportunidad para nuestra profesión.
Tanto en la unidad de cuidados intensivos como en el quirófano, los
anestesistas tienen la oportunidad de facilitar la atención, realizar
intervenciones oportunas y dirigir las investigaciones que informarán
los futuros avances en la atención. La sepsis es tanto una oportunidad
pragmática como teórica.
Contribuciones de los autores
Redacción y revisión: HOMBRES
Declaración de interés
Ninguno declarado.
Referencias
[Artículo gratuito de PMC] [PubMed] Singer M, Deutschman CS, Seymour CW.
et al.Definiciones del Tercer Consenso Internacional para Sepsis y Shock
Séptico (Sepsis-3).JAMA2016;315:801–10
2. Hall MJ, Williams SN, DeFrances CJ, Golosinskiy A. Atención
hospitalaria por septicemia o sepsis: un desafío para pacientes y
hospitales.Resumen de datos de NCHS2011;62:1–8
[ PubMed ] 3. Harrison DA, Welch CA, Eddleston JM. La epidemiología de la
sepsis grave en Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte, de 1996 a 2004: un
análisis secundario de una base de datos clínica de alta calidad, la base
de datos del programa Case Mix de ICNARC.cuidado crítico 2006;10:R42
[ PubMed ] 4. Fleischmann C, Scherag A, Adhikari NK,et al.Evaluación de
la incidencia y mortalidad global de la sepsis hospitalaria.
Estimaciones y limitaciones actuales.Am J Respir Crit Care Med
2016;193:259–72
[ PubMed ] 5. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo
J, Pinsky MR. Epidemiología de la sepsis grave en los Estados Unidos
 iii50 |nunnalmente
Estados: análisis de incidencia, resultado y costos de atención
asociados.Crit Care Med2001;29:1303–10
[ PubMed ] 6. Madera KA, Angus DC. Implicaciones farmacoeconómicas de
las nuevas terapias en sepsis.Farmacoeconomía2004;22:895–906
[ PubMed ] 7. Kazaure HS, Roman SA, Rosenthal RA, Sosa JA. Paro
cardíaco entre pacientes quirúrgicos: un análisis de incidencia,
características de los pacientes y resultados en el ACS-NSQIP.
Cirugía JAMA 2013;148:14–21
[ PubMed ] 8. Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR.et al.La Campaña
Sobrevivir a la Sepsis: resultados de un programa internacional de
mejora del desempeño basado en pautas que se enfoca en la
sepsis grave.Crit Care Med2010;38:367–74
[ PubMed ] 9. Cuthbertson D, Tilstone WJ. Metabolismo durante el período posterior
a la lesión.Química Clin Avanzada1969;12:1–55
[ PubMed ] 10. Churpeck MM, Zadravecz FJ, Winslow C, Howell MD,
Edelson DP. Incidencia y valor pronóstico del síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica y disfunciones orgánicas en
pacientes de sala.Am J Respir Crit Care Med2015;192:958–64
11. Vincent JL, Moreno R, Takala J,et al.La puntuación SOFA (Sepsis-related
Organ Failure Assessment) para describir la disfunción/fallo de órganos.
En nombre del Grupo de Trabajo sobre Problemas Relacionados con la
Sepsis de la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos.
Medicina de cuidados intensivos1996;22:707–10
[ PubMed ] 12. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ.et al.Evaluación de los
criterios clínicos de sepsis: para las Definiciones del Tercer
Consenso Internacional de Sepsis y Shock Séptico (Sepsis-3).JAMA
2016;315:762–74
13. Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D, Cooper DJ, Bellomo R. Criterios
del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica para definir la
sepsis grave.N Inglés J Med2015;372:1629-1638
[ PubMed ] [ Referencia cruzada ] 14. Langley RJ, Tsalik EL, van Velkinburgh JC.et al.
Un modelo clínico-metabolómico integrado mejora la predicción de muerte en
sepsis.Sci Transl Med2013;5:195ra95
[Artículo gratuito de PMC] [PubMed] 15. Brealey D, Karyampudi S, Jacques TS.et al.
Disfunción mitocondrial en un modelo de roedor a largo plazo de sepsis e
insuficiencia orgánica.Am J Physiol Reg Int Comp Physiol2004;286:R491–7
[ PubMed ] 16. Levy RJ, Vijayasarathy C, Raj NR, Avadhani NG,
Deutschman CS. Inhibición competitiva y no competitiva de la
citocromo C oxidasa miocárdica en la sepsis.Choque2004;21:110–4
[ PubMed ] 17. Hotchkiss RS, Swanson PE, Freeman BD.et al.Muerte
celular apoptótica en pacientes con sepsis, shock y disfunción
multiorgánica.Crit Care Med1999;27:1230–51
[ PubMed ] 18. Heidecke CD, Hensler T, Weighardt H,et al.Defectos
selectivos de la función de los linfocitos T en pacientes con
infección intraabdominal letal.Am J Surg1999;178:288–92
[Artículo gratuito de PMC] [PubMed] 19. Limaye AP, Kirby KA, Rubenfeld GD.et al.
Reactivación de citomegalovirus en pacientes inmunocompetentes críticamente
enfermos. JAMA2008;300:413–22
[ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] 20. Luyt CE, Combes A, Nieszkowska A, Trouillet JL,
Chastre J. Infecciones virales en la UCI.Curr Open Crit Care2008;14:605–8
[ PubMed ] 21. Levy MM, Fink FP, Marshall JC.et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/
ATS/SIS Conferencia Internacional de Definiciones de Sepsis.Crit Care
Med2003;31:1250–6
[ PubMed ] 22. Nelson JE, Cox CE, Hope AA, Carson SS. Enfermedad crítica
crónica.Am J Respir Crit Care Med2010;182:446–54
[ PubMed ] 23. Tracey KJ. Fisiología e inmunología de la vía
antiinflamatoria colinérgica.J Clin invertir2007;117:289–96
[ PubMed ] 24. Deutschman CS, Raj NR, McGuire EO, Kelz MB. La actividad
orexinérgica modula los signos vitales alterados y la secreción de
hormonas hipofisarias en la sepsis experimental.Crit Care Med2013;41:
e368–75
[ PubMed ] 25. Ríos E, Nguyen B, Havstad S,et al.Terapia temprana dirigida
por objetivos en el tratamiento de la sepsis grave y el shock séptico.N
Inglés J Med2001;345:1368–77
26. Investigadores ARISE y el Grupo de Ensayos Clínicos ANZICS.
Reanimación dirigida por objetivos para pacientes con shock
séptico temprano.N Inglés J Med2014;371:1496–506
27. Investigadores del Proceso. Un ensayo aleatorizado de atención basada en
protocolos para el shock séptico temprano.N Inglés J Med2014;370:1683–93
[Artículo gratuito de PMC] [PubMed] 28. Mouncey PR, Osborn TM, Power GS.et al.Prueba
de reanimación temprana dirigida por objetivos para el shock séptico.N Inglés J Med
2015; 372:1301–11
[ PubMed ] 29. Meng L, Heerdt PM. Terapia hemodinámica perioperatoria dirigida
por objetivos basada en parámetros de flujo: un concepto en evolución.
Hermano J Anaesth2016;117 (suplemento 3):iii3–17
[ PubMed ] 30. Marik PE, Cavallazzi R. ¿Predice la presión venosa central
la respuesta a los líquidos? Un metanálisis actualizado y una
petición de sentido común.Crit Care Med2013;41:1774–81
[ PubMed ] 31. Sandham JD, Hull RD, Brant RF.et al.Un ensayo aleatorizado y
controlado del uso de catéteres de arteria pulmonar en pacientes
quirúrgicos de alto riesgo.N Inglés J Med2003;348:5–14
[Artículo gratuito de PMC] [PubMed] 32. Connors AF, Speroff T, Dawson NV.et al.La
efectividad del cateterismo cardíaco derecho en la atención inicial de
pacientes críticos. Investigadores de APOYO.JAMA1996;276:889–97
[ PubMed ] 33. Shoemaker WC, Appeal PL, Kram HB. Papel de la deuda de oxígeno
en el desarrollo de la sepsis por insuficiencia orgánica y la muerte en
pacientes quirúrgicos de alto riesgo.Pecho1992;102:208–15
[Artículo gratuito de PMC] [PubMed] 34. Manthous CA, Schumacker PT, Pohlman A, 2005;et
al.Ausencia de dependencia de suministro de consumo de oxígeno en pacientes con
shock séptico.Cuidado crítico J1993;8:203–11
[ PubMed ] 35. Michard F, Boussat S, Chemla D,et al.Relación entre los
cambios respiratorios en la presión del pulso arterial y la respuesta a los
líquidos en pacientes sépticos con insuficiencia circulatoria aguda.Am J
Respir Crit Care Med2000;162:134–8
[Artículo gratuito de PMC] [PubMed] 36. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, 2005;et al.Depuración de
lactato versus saturación de oxígeno venoso central como objetivos de la terapia temprana de
sepsis: un ensayo clínico aleatorizado.JAMA2010;303:739–46
[ PubMed ] 37. Nguyen HB, Kuan WS, Batech M,et al.Eficacia de los resultados
del paquete de reanimación de sepsis grave con la adición de
depuración de lactato como elemento del paquete: una evaluación
multinacional.cuidado crítico2011;15:R229
[ PubMed ] 38. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A,et al.Campaña
Sobrevivir a la Sepsis: directrices internacionales para el manejo de
la sepsis grave y el shock séptico.Medicina de cuidados intensivos
2013; 39:165–228
[ PubMed ] 39. De Backer D, Biston P, Devriendt J,et al.Comparación de
dopamina y norepinefrina en el tratamiento del shock.N Inglés J
Med2010;362:779–89
[ PubMed ] 40. Vasu TS, Cavallazzi R, Hirani A, Kaplan G, Leiby B, Marik
PE. Norepinefrina o dopamina en shock séptico: revisión
sistemática de ensayos clínicos aleatorios.J Cuidados Intensivos
Med2012; 27:172–8
[ PubMed ] 41. Russell JA, Walley KR, Gordon AC.et al.Interacción de la
infusión de vasopresina, el tratamiento con corticosteroides y la
mortalidad del shock séptico.Crit Care Med2009;37:811–8
[ PubMed ] 42. Furian T, Aguiar C, Meadow K,et al.Disfunción y dilatación
ventricular en sepsis grave y shock séptico: relación con la función
endotelial y la mortalidad.Cuidado crítico J2012;27:319.e9–5
[ PubMed ] 43. Zhang D, Micek S, Kollef MH. El tiempo hasta la terapia antibiótica
adecuada es un determinante independiente de la UCI posterior a la infección
y la duración de la estancia hospitalaria en pacientes con sepsis.Crit Care Med
2015;43:2133–40
[Artículo gratuito de PMC] [PubMed] 44. Kumar A, Roberts D, Wood KE.et al.La duración de
la hipotensión antes del inicio de la terapia antimicrobiana eficaz es un factor
determinante crítico de la supervivencia en el shock séptico humano.Crit Care Med
2006;34:1589–96
[Artículo gratuito de PMC] [PubMed] 45. Ferrer R, Martin-Loeches I, Phillips G, et al.et al.El
tratamiento antibiótico empírico reduce la mortalidad en la sepsis grave y séptica

choque desde la primera hora: resultados de un programa de
mejora del desempeño basado en pautas.Crit Care Med2014;42:
1749–55
[ PubMed ] [ Referencia cruzada ] 46. Kumar A, Zarychanski R, Light B,et al.La
terapia antibiótica combinada temprana produce una mejor supervivencia en
comparación con la monoterapia en el shock séptico: un análisis de
propensión emparejado.Crit Care Med2010;38:1773–85
[ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] 47. Paul M, Lador A, Grozinsky-Glasberg S,
Leibovici L. Monoterapia con antibióticos betalactámicos versus terapia de
combinación de antibióticos betalactaminoglucósidos para la sepsis. Sistema
de base de datos Rev. Cochrane2014;1:CD003344
[ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] 48. Paul M, Dickstein Y, Schlesinger A,
Grozinsky-Glasberg S, Soares-Weiser K, Leibovici L. Tratamiento combinado de
betalactámicos versus betalactamaminoglucósidos en pacientes de cáncer con
neutropenia.Sistema de base de datos Rev. Cochrane2013;6:CD003038
49. Ventilación con volúmenes corrientes más bajos en comparación con los
volúmenes corrientes tradicionales para la lesión pulmonar aguda y el
síndrome de dificultad respiratoria aguda. La Red del Síndrome de
Dificultad Respiratoria Aguda.N Inglés J Med2000;342:1301–8
[Artículo gratuito de PMC] [PubMed] 50. Amato MD, Meade MO, Slutsky AS.et al.Presión de
conducción y supervivencia en el síndrome de distrés respiratorio agudo.N Inglés J
Med2015;372:747–55
[Artículo gratuito de PMC] [PubMed] 51. Marik P, Bellomo R. Un enfoque racional de la terapia de
fluidos en la sepsis.Hermano J Anaesth2016;116:339–49
[ PubMed ] 52. Abraham E, Wunderink R, Silverman H,et al.Eficacia y
seguridad de un anticuerpo monoclonal contra el factor de necrosis
tumoral humanoaen pacientes con síndrome séptico. Ensayo clínico
aleatorizado, controlado, doble ciego, multicéntrico. Grupo de estudio
de sepsis de MAb TNF-alfa.JAMA1995;273:934–41
[Artículo gratuito de PMC] [PubMed] 53. Ranieri VM, Thompson BT, Barie PS.et al.
Drotrecogina alfa (activada) en adultos con shock séptico.N Inglés J Med2012;366:
2055–64
[ PubMed ] 54. Bone RD, Fisher CJ Jr, Clemmer TP, Slotman GJ, Metz CA, Balk
RA. Un ensayo clínico controlado de dosis altas de metilprednisolona
Sepsis para el anestesista |iii51
en el tratamiento de la sepsis grave y el shock séptico.N Inglés J Med
1987;317:653–8
[ PubMed ] 55. McCloskey RV, Straube RC, Sanders C, Smith SM, Smith
CR. Tratamiento del shock séptico con anticuerpo monoclonal
humano HA-1A. Un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado
con placebo. Grupo de estudio de prueba CHESS.Ann Intern Med
1994;121:1–5
[Artículo gratuito de PMC] [PubMed] 56. Matsuyama K, fallas graves de los
medicamentos para la sepsis de Eisai en el estudio del estado final. 2011.
Disponible en http://www.bloomberg.com/news/articles/2011-01-25/eisai-s-
sepsis-drug-eritoran-failsto-save-more-lives-in-final-stage-study ( consultado el
26 de septiembre de 2016)
[ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ Cross Ref ] 57. Staniek K, Gille L, Kozlov AV, Nohl H.
La formación de radicales de superóxido mitocondrial está controlada por la
bifurcación de electrones en las vías de alto y bajo potencial.Res Radic Libre2002;36:
381–7
[ PubMed ] 58. Marino MW, Dunn A, Grial D,et al.Caracterización de ratones
deficientes en factor de necrosis tumoral.Proc Natl Acad Sci EE. UU.1997;
94:8093–8
[Artículo gratuito de PMC] [PubMed] 59. Amiot F, Fitting C, Tracey KJ,
Cavaillon JM, Dautry F. Cascada de citoquinas inducida por
lipopolisacáridos y letalidad en ratones con deficiencia de LT alfa/TNF
alfa.Mol Med1997;3: 864–75
[ PubMed ] 60. Neidhardt R, Keel M, Steckholzer U,et al.Relación de los
niveles plasmáticos de interleucina-10 con la gravedad de la lesión y el
resultado clínico en pacientes lesionados.J Trauma1997;42:863–70
[ PubMed ] 61. Sherry RM, Cue JI, Goddard JK, Parramore JB, DiPiro JT.
La interleucina-10 está asociada con el desarrollo de sepsis en
pacientes traumatizados.J Trauma1996;40:613–6.
[Artículo gratuito de PMC] [PubMed] 62. Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR.et al.
La Campaña Sobrevivir a la Sepsis: resultados de un programa internacional
de mejora del desempeño basado en pautas que se enfoca en la sepsis grave.
Medicina de cuidados intensivos2010;36:222–31
Editor interino: HC Hemmings