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Revista Mundial de
WJN Nefrología
Envíe un manuscrito: https://www.f6publishing.com Mundial J Nephrol 2023 25 de septiembre; 12(4): 93­103

DOI: 10.5527/wjn.v12.i4.93 ISSN 2220­6124 (en línea)

MINIREVISIONES

Trascendiendo fronteras: liberando el potencial de la ecografía

multiorgánica en el punto de atención en la lesión renal aguda

Aisha Batool, Shahzad Chaudhry, Abhilash Koratala

Tipo de especialidad: Urología y Aisha Batool, Abhilash Koratala, Departamento de Nefrología, Facultad de Medicina de Wisconsin,
nefrología
Milwaukee, WI 53226, Estados Unidos

Procedencia y revisión por pares: artículo Shahzad Chaudhry, Departamento de Medicina Familiar, Advocate Aurora Healthcare, Milwaukee,
invitado; Revisado externamente por pares.
WI 53202, Estados Unidos

Autor para correspondencia: Abhilash Koratala, MD, profesor asociado, Departamento de Nefrología,

Modelo de revisión por pares: simple ciego

Medical College of Wisconsin, 8701 W Watertown Plank Road, Room A 7633, Milwaukee, WI 53226,
Estados Unidos. akoratala@mcw.edu
Clasificación de calidad científica del

informe de revisión por pares.

Calificación A (Excelente): 0 Abstracto

Calificación B (Muy buena): B
Calificación C (buena): C
Calificación D (Aceptable): 0
Grado E (pobre): 0
P­Revisor: Aydin S, Turquía;
Tahtabasi M, Turquía
La lesión renal aguda (IRA) es un síndrome clínico caracterizado por un rápido aumento de los niveles de
creatinina sérica o una disminución de la producción de orina, o ambas. A pesar de la anamnesis, el examen
físico y los análisis de laboratorio exhaustivos, existen limitaciones en el proceso de diagnóstico y seguimiento
clínico de la IRA. La ultrasonografía en el punto de atención (POCUS), un estudio de ultrasonido limitado
realizado por médicos al lado de la cama, se ha convertido en una herramienta valiosa en diferentes entornos
clínicos. En esta discusión, exploramos el potencial de POCUS realizado por nefrólogos para abordar
preguntas específicas encontradas en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con IRA. POCUS no solo

Recibido: 19 de junio de 2023

ayuda a excluir la hidronefrosis, sino que también proporciona información en tiempo real sobre la
hemodinámica, lo que permite la formulación de planes de tratamiento individualizados. Se requieren más
Revisión por pares iniciada: 19 de junio de 2023
estudios para evaluar el impacto de POCUS multiorgánico en los resultados pragmáticos de los pacientes
Primera decisión: 19 de julio de 2023
relacionados con la IRA, así como su potencial en la estratificación del riesgo y la identificación de diferentes
Revisado: 24 de julio de 2023
niveles de gravedad de la IRA y firmas fisiopatológicas.
Aceptado: 11 de septiembre de 2023

Artículo en prensa: 11 de septiembre de 2023

Publicado en línea: 25 de septiembre de

2023
Palabras clave: Ultrasonido; Ultrasonografía en el lugar de atención; Doppler; Exceso Doppler Venoso
Ultrasonido; Congestión; Hemodinámica; Insuficiencia cardiaca; Nefrología

©El autor(es) 2023. Publicado por Baishideng Publishing Group Inc. Todos los derechos reservados.

Consejo central: La ecografía en el lugar de atención, no limitada al riñón, es una valiosa adición al
conjunto de herramientas de los nefrólogos, que mejora la precisión del diagnóstico y orienta la terapia
cuando se integra adecuadamente con los parámetros clínicos y de laboratorio.

WJN https://www.wjgnet.com 93 25 de septiembre de 2023 Volumen 12 Número 4

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Batool A et al. POCUS en lesión renal aguda

Cita: Batool A, Chaudhry S, Koratala A. Trascendiendo fronteras: Liberando el potencial de la ecografía multiorgánica en el punto de atención
en la lesión renal aguda. Mundial J Nephrol 2023; 12(4): 93­103 URL:
https://www.wjgnet.com/2220­6124/full/v12/i4/93.htm DOI:
https://dx.doi.org/10.5527/wjn.v12.i4.93

INTRODUCCIÓN
La lesión renal aguda (IRA) se caracteriza por un rápido aumento de la creatinina sérica o una disminución de la producción de orina, o
ambas. Es un síndrome clínico resultante de una variedad de daños hemodinámicos, tóxicos y estructurales al riñón, lo que plantea un
desafío en términos de diagnóstico y seguimiento clínico, lo que afecta los resultados de los pacientes[1,2]. A pesar de la anamnesis, el
examen físico y los análisis de laboratorio exhaustivos, existen lagunas en el proceso de diagnóstico y tratamiento de la IRA. La
ultrasonografía en el lugar de atención (POCUS) es un estudio de ultrasonido limitado realizado junto a la cama por médicos como
complemento del examen físico destinado a responder preguntas clínicas específicas. Existe un creciente conjunto de pruebas que
respaldan la eficacia de POCUS en diversos escenarios clínicos[3]. Como resultado, su integración en los planes de estudio de las facultades
de medicina es cada vez más frecuente y las subespecialidades están trabajando activamente para seguir el ritmo de este avance. En esta
revisión, exploramos el potencial del POCUS realizado por un nefrólogo para abordar preguntas específicas de diagnóstico y tratamiento en
pacientes con IRA. Desde descartar hidronefrosis hasta proporcionar información hemodinámica en tiempo real, la integración de POCUS
en la evaluación del paciente permite una evaluación integral y el desarrollo de planes de tratamiento individualizados.

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE IRA

Según la guía de práctica clínica Kidney Disease Improving Global Outcomes, la IRA se define como un aumento de la creatinina sérica de
≥ 0,3 mg/dl en 48 horas o un aumento de ≥ 1,5 veces el valor inicial en los últimos 7 días o un volumen de orina < 0,5 ml. /kg/h durante 6
h[4]. La IRA se puede clasificar en tres categorías principales según su etiología: causas hemodinámicas, obstrucción del tracto urinario y
enfermedades renales intrínsecas. Las causas hemodinámicas están asociadas con una alteración de la perfusión renal, mientras que la
obstrucción del tracto urinario se refiere a bloqueos que impiden el flujo normal de orina. Las enfermedades renales intrínsecas implican
afecciones que afectan las estructuras internas del riñón, como la glomerulonefritis o las enfermedades tubulointersticiales. Es importante
resaltar que lo que antes se denominaba IRA prerrenal ahora se denomina IRA hemodinámica . Si bien prerenal sugiere lógicamente
cualquier daño que ocurre antes del riñón, a menudo se malinterpreta en la práctica clínica y se usa como sinónimo de IRA relacionada con
la depleción de volumen. Esta interpretación estrecha ignora otros factores importantes, como la nefropatía congestiva resultante del exceso
de volumen o condiciones asociadas con compromiso del suministro de sangre o vasoconstricción renal. Por lo tanto, el término IRA
hemodinámica es más completo y abarca todas las afecciones que pueden afectar negativamente a la perfusión renal. Además, cabe señalar
que, si bien la clasificación anterior proporciona un marco básico, la etiología de la IRA en la práctica clínica suele ser más compleja y
coexisten múltiples patologías. En ciertos contextos, puede ser más apropiado utilizar una nomenclatura basada en síndromes, como IRA
cardiorrenal, hepatorrenal, hepatocardiorrenal o asociada a sepsis, para describir mejor las afecciones subyacentes[1,5].

Para mantener la simplicidad, describiremos la función de POCUS utilizando categorías amplias de IRA en esta revisión.

POCUS EN AKI HEMODINÁMICA

La evaluación precisa del estado de los líquidos, o más específicamente, la evaluación hemodinámica, es crucial en el tratamiento de la IRA
hemodinámica. Desafortunadamente, el examen físico convencional carece de sensibilidad a este respecto y la introducción de POCUS ha
mejorado significativamente la evaluación a pie de cama [6,7]. POCUS, cuando lo realiza e interpreta un médico capacitado, proporciona
información completa sobre todo el circuito hemodinámico y permite la toma de decisiones informadas con respecto a la necesidad de
reanimación con volumen o terapia descongestiva. El enfoque obsoleto de administrar líquidos intravenosos mediante prueba y error cuando
el estado del volumen es incierto ya no se justifica en la era de POCUS. Esto tiene una importancia significativa, especialmente considerando
el creciente reconocimiento de los efectos perjudiciales de la sobrecarga de líquidos en los resultados renales y generales en afecciones
como la insuficiencia cardíaca y las enfermedades críticas. Por ejemplo, en una revisión sistemática y un metanálisis recientes que incluyeron
a 31.076 pacientes en estado crítico, por cada litro de aumento en el balance de líquidos positivo, el riesgo de mortalidad aumentó en un
factor de 1,19 [intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,11­1,28]. [8]. Aunque la asociación no implica causalidad, es fundamental considerar
los líquidos intravenosos como medicamentos y administrarlos sólo cuando haya una indicación clara. En particular, un ensayo clínico
reciente demostró la seguridad de una estrategia restrictiva de manejo de líquidos en pacientes con shock séptico, en comparación con la
atención estándar (es decir, una estrategia liberal). Aunque el resultado no mostró superioridad en el grupo restrictivo, vale la pena mencionar
que el grupo liberal recibió significativamente menos líquido en comparación con estudios anteriores que demostraron daño, con una
mediana de 3,8 litros[9]. En el contexto de la insuficiencia cardíaca, la importancia de la congestión venosa que causa disfunción renal , es
decir, nefropatía congestiva, a menudo se pasa por alto en comparación con la hipótesis del flujo directo, que implica un gasto cardíaco
inadecuado. Sin embargo, múltiples estudios han indicado que la presión venosa central (PVC) elevada se asocia con un deterioro de la
función renal, incluso en presencia de un índice cardíaco preservado[10,11]. Por el contrario, en la insuficiencia cardíaca se observa una
disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG), principalmente en casos de gasto cardíaco extremadamente bajo. Por ejemplo, en un
estudio, los pacientes

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Batool A et al. POCUS en lesión renal aguda

se clasificaron en tres grupos según su índice cardíaco (IC): IC > 2,0 L/min/m2 (grupo A), IC: 1,5 a 2,0 L/min/­ m2 (grupo B) y IC < 1,5 L/
min /m2 (grupo C). Si bien todos los grupos mostraron una disminución en la fracción renal del gasto cardíaco y el flujo sanguíneo renal,
solo se observó una reducción significativa en la TFG en el grupo C [12].
Nuestro grupo ha introducido previamente una estrategia POCUS dirigida a objetivos para la evaluación hemodinámica conocida como
bomba, tuberías y fugas [13]. La bomba se refiere a ultrasonido cardíaco enfocado, los tubos representan la evaluación ecográfica de la
vena cava inferior (VCI) y el Doppler venoso, mientras que las fugas implican la evaluación del líquido extravascular pulmonar y abdominal
(Figura 1).

La bomba
El rendimiento y la eficiencia del corazón impactan directamente en el flujo sanguíneo, la perfusión de los órganos y la función. Como tal,
una evaluación hemodinámica integral implica la evaluación de varios parámetros cardíacos que determinan el flujo hacia adelante y la
congestión hacia atrás. Una evaluación subjetiva del tamaño y el movimiento del ventrículo izquierdo (VI) puede proporcionar una
estimación cualitativa de la fracción de eyección (FE). Este método de observación ocular ha demostrado ser razonablemente preciso
cuando lo realizan personas no cardiólogas con una formación mínima[14]. Además, se pueden evaluar otros parámetros como el derrame
pericárdico, la disfunción valvular y el agrandamiento de la cámara. El agrandamiento del ventrículo derecho (VD) y el aplanamiento del
tabique interventricular se asocian con sobrecarga de volumen y/o sobrecarga de presión, lo que da como resultado una apariencia del VI
en forma de D en la vista cardíaca paraesternal de eje corto. El agrandamiento del VD suele ir acompañado de insuficiencia tricuspídea
funcional, lo que contribuye aún más a la sobrecarga del VD y al aumento de la presión auricular derecha (PAD), que puede estimarse
mediante IVC POCUS [15, 16] . Los nefrólogos capacitados en aplicaciones Doppler pueden evaluar el volumen sistólico al lado de la
cama midiendo la integral de tiempo de velocidad del tracto de salida del VI (LVOT VTI), lo que proporciona información sobre el índice
cardíaco, que se puede utilizar para distinguir entre hipovolemia y euvolemia y estados de gasto cardíaco bajo versus alto ( permite
diferenciación entre pacientes que se beneficiarían de líquidos intravenosos y aquellos que requieren vasopresores o inotrópicos). En
pacientes seleccionados, el TSVI VTI también se puede utilizar para determinar la capacidad de respuesta a los líquidos, evitando
potencialmente la administración excesiva de líquidos. Además, la capacidad de realizar Doppler POCUS permite la evaluación de las
presiones de llenado del VI, lo que ayuda en la titulación del tratamiento diurético en entornos ambulatorios. Por ejemplo, en un estudio
que involucró a 1135 pacientes con insuficiencia cardíaca con FE reducida, el grupo cuyo manejo se guió mediante la evaluación de las
presiones de llenado del VI y los niveles de péptido natriurético tipo B exhibió una menor incidencia de muerte [cociente de riesgo (HR):
0,45, P < 0,0001] y muerte o empeoramiento de la función renal (HR: 0,49, P < 0,0001) en comparación con el grupo de atención estándar
durante una mediana del período de seguimiento de 37,4 meses [17]. De manera similar, las mediciones Doppler del tracto de salida del
VD y Doppler transtricúspide ofrecen información valiosa sobre las presiones de la arteria pulmonar y pueden ayudar a distinguir entre
hipertensión pulmonar precapilar y poscapilar [18­20]. Al combinar la medición del VTI del TSVI con estas evaluaciones Doppler, podemos
identificar potencialmente a los pacientes con IRA que se beneficiarían de una mayor eliminación de volumen frente a aquellos que pueden
requerir terapia vasodilatadora pulmonar. Este enfoque permite una estrategia de tratamiento más específica e individualizada basada en el perfil hemodiná

Ultrasonido
de la VCI de los tubos : la estimación de la PAR utilizando el tamaño y la colapsabilidad de la VCI es un componente estándar de la
ecocardiografía integral. En pacientes que respiran espontáneamente, las directrices actuales recomiendan la siguiente estratificación para
la PAR. Si el diámetro anteroposterior máximo de la VCI es inferior a 2,1 cm con más del 50% de colapso durante una inhalación, se
estima que la PAD es de alrededor de 3 mmHg (con un rango de 0 a 5 mmHg). Si la VCI mide más de 2,1 cm y presenta menos del 50%
de colapso, la PAD se registra como 15 mmHg (que oscila entre 10 y 20 mmHg). En los casos en que los parámetros de la VCI no se
alinean con esta clasificación, se asigna un valor intermedio de 8 mmHg (que oscila entre 5 y 10 mmHg). Sin embargo, la correlación entre
los parámetros de la VCI y la PAD medida mediante cateterismo del corazón derecho es, en el mejor de los casos, modesta y puede no
ser aplicable a pacientes con ventilación mecánica [21­23]. Tampoco es confiable en condiciones como la hipertensión intraabdominal.
Además, IVC POCUS es susceptible a diversos desafíos técnicos, como el efecto cilindro, lo que limita su utilidad práctica, particularmente
cuando se interpreta de forma aislada[24]. Sin embargo, la evaluación de la VCI aún puede servir como indicador de la tolerancia a los
líquidos, ya que una VCI congestionada a menudo indica una RAP elevada en pacientes con una alta probabilidad de sobrecarga de
líquidos. En otras palabras, estos pacientes tienen mayores presiones de llenado en el lado derecho y es posible que no toleren la
administración de líquidos por vía intravenosa.

Alternativas a la ecografía de la VCI: se puede utilizar POCUS de otras venas sistémicas, como la vena yugular interna (IJV) y la vena
cava superior (SVC), para la estimación no invasiva de la PAD, particularmente cuando la VCI no es accesible o no es confiable (p. ej.,
hígado ) . enfermedad, cirugía abdominal). La mayoría de los médicos están familiarizados con la estimación de la presión venosa yugular
mediante la inspección visual de la VYI, pero carece de sensibilidad; el uso de POCUS permite una mejor identificación de la vena. En un
estudio reciente, un diámetro máximo de la VYI de ≥ 1,2 cm o una variación respiratoria en el diámetro de < 30 % mostró una especificidad
> 70 % para la presión de llenado elevada (RAP ≥ 10 mmHg). La combinación de IJV POCUS con el examen físico mejoró la especificidad
combinada al 97% para RAP ≥ 10 mmHg[25]. En otro estudio, un aumento de menos del 17 % en el área transversal de la VYI derecha
con la maniobra de Valsalva predijo una PAD elevada (> 12 mmHg) con una sensibilidad del 90 % y una especificidad del 74 % [26]. En
pacientes con cirrosis, Leal­Villarreal et al[27] encontraron que IJV POCUS predice la PAD mejor que IVC. Curiosamente, no se pudieron
obtener imágenes satisfactorias de la VCI en el 18% de los casos[27]. SVC proporciona información comparable sobre RAP ya que es otro
vaso que ingresa a la aurícula derecha como IVC. Sin embargo, no se utiliza de forma rutinaria en entornos de atención médica, ya que
generalmente se necesita una ecocardiografía transesofágica para obtener imágenes confiables del vaso. Sin embargo, la ecografía
Doppler de la VCS a través de la ventana transtorácica subcostal se perfila como una alternativa viable[28].

Evaluación de la congestión venosa mediante ecografía Doppler: La evaluación de los patrones Doppler en las venas abdominales ha sido
objeto de estudio durante varias décadas. Sin embargo, no fue hasta 2020 que Beaubien­Souligny et al[29] introdujeron el concepto de
ultrasonido de exceso venoso o Ultrasonido Doppler de exceso venoso (VExUS), que ha transf­

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Batool A et al. POCUS en lesión renal aguda

Figura 1 Aplicaciones ecográficas comunes utilizadas por médicos capacitados junto a la cama en la evaluación de la lesión renal aguda. Es importante evaluar múltiples
puntos del circuito hemodinámico en lugar de depender de parámetros aislados. IJ: yugular interna; PAD: presión auricular derecha; TR: insuficiencia tricuspídea; VCI: vena
cava inferior; EE.UU.: Ultrasonido; VExUS: ultrasonido de exceso venoso; VI: Ventrículo izquierdo; TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo. Cita: Koratala A, Reisinger
N. Ultrasonido en el punto de atención en la lesión renal aguda asociada a cirrosis: más allá de la vena cava inferior. Riñón360 2022; 3: 1965­1968. Copyright© 2022 de la
Sociedad Estadounidense de Nefrología (publicación previa de acceso abierto del autor correspondiente).

ormó nuestra evaluación no invasiva de la congestión al lado de la cama. Entre su grupo de pacientes sometidos a cirugía cardíaca, se
observó que la aparición de anomalías significativas del flujo en dos o más venas (venas parenquimatosas hepática, porta y renal)
combinadas con una VCI agrandada (≥ 2 cm) resultó ser un factor más predictor eficaz de riesgo de IRA (HR: 3,69; IC del 95%: 1,65­8,24;
P = 0,001) en comparación con mediciones aisladas de PVC [29]. En otras palabras, la evaluación directa de la congestión venosa
mediante ecografía Doppler ofrece información más completa sobre la lesión de órganos congestivos en comparación con la ecografía
aislada de la VCI o la VCI. Además, dado que estas formas de onda son de naturaleza dinámica, VExUS sirve como una valiosa
herramienta de cabecera para monitorear la efectividad de la terapia descongestiva en tiempo real [30­32]. La Figura 2 muestra la
transformación de las formas de onda Doppler individuales con el aumento de la RAP, así como el sistema de clasificación VExUS.
Es importante resaltar que VExUS no se limita a pacientes con cirugía cardíaca o insuficiencia cardíaca. Un estudio reciente de Rihl et
al[33] demostró su aplicabilidad en una cohorte no seleccionada de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos médicos. El
estudio encontró que los pacientes que tuvieron una reducción en su puntuación VExUS a través de la terapia descongestiva tuvieron un
número significativamente mayor de días sin terapia de reemplazo renal en el día 28 en comparación con aquellos que no lograron una
reducción (28 frente a 15, P = 0,012 ) . Además, la PVC por sí sola no pudo distinguir entre pacientes sin congestión o con congestión leve
y aquellos con congestión grave [33]. VExUS está determinado tanto por la RAP como por la distensibilidad venosa, lo que la convierte en
una medida integral de la congestión venosa. La mera medición de la PAD por sí sola no necesariamente proporciona información sobre
el grado de congestión venosa.

VExUS extendido: El concepto de E­VExUS, o VExUS extendido, se ha introducido para incorporar la evaluación Doppler de venas
adicionales como la yugular interna, la VCS, la esplénica y la femoral [34]. La Figura 3 muestra los componentes de E VExUS. Esta
extensión es particularmente útil cuando las venas primarias tienen ciertas limitaciones (como las venas hepática y porta en la cirrosis o
las venas intrarrenales en la enfermedad renal avanzada). Al igual que los componentes del VExUS original, estas venas también se
estudiaron individualmente y demostraron su utilidad para identificar la RAP elevada [28,35­38]. Últimamente, ha habido un gran interés
por el Doppler de la vena femoral debido a su proceso de adquisición de imágenes relativamente sencillo. En un estudio reciente, la
precisión tanto de la puntuación VExUS como del Doppler de la vena femoral para detectar la congestión venosa fue de 80,37 (IC del 95%:
71,5­87,4) y 74,7 (IC del 95%: 65,4­82,6), respectivamente[39]. Sin embargo, el uso de E­VExUS aún se encuentra en las primeras fases
de implementación y se necesitan más datos para determinar su utilidad clínica en la práctica habitual.

Índice de resistencia arterial renal: en principio, la medición del índice de resistencia arterial (IR) intrarrenal es un método atractivo para
evaluar la perfusión renal y ha sido estudiado en diversos escenarios clínicos como insuficiencia cardíaca, shock séptico y síndrome
hepatorrenal. mostrando cierta utilidad[40­43]. El RI se calcula utilizando la fórmula (velocidad sistólica máxima­velocidad diastólica final)/
velocidad sistólica máxima dentro de un ciclo cardíaco determinado (Figura 4A). Sin embargo, el RI está influenciado por múltiples variables
renales y no renales, incluidas la presión del pulso, la frecuencia cardíaca, la arteriosclerosis, la vasoconstricción, la congestión venosa,
la enfermedad renal crónica subyacente, las enfermedades valvulares como la estenosis aórtica, así como los medicamentos, lo que limita
su utilidad práctica. [44]. La IR también ha sido un tema de interés en la evaluación de la estenosis de la arteria renal (RAS), pero su valor
diagnóstico sigue siendo inespecífico. En nuestra práctica clínica nos basamos en la tomografía computarizada (TC) o la angiografía por
resonancia magnética para evaluar a pacientes con hipertensión no controlada y alta sospecha de

WJN https://www.wjgnet.com 96 25 de septiembre de 2023 Volumen 12 Número 4

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Batool A et al. POCUS en lesión renal aguda

Figura 2 Sistema de clasificación VexUS (ultrasonido Doppler de exceso venoso): cuando el diámetro de la vena cava inferior es > 2 cm, se definen tres grados de
congestión según la gravedad de las anomalías en el Doppler venoso hepático, portal y parenquimatoso renal. El Doppler de la vena hepática se considera levemente
anormal cuando la onda sistólica (S) es más pequeña que la onda diastólica (D), pero aún por debajo de la línea base; se considera gravemente anormal cuando se
invierte la onda S. El Doppler de la vena porta se considera levemente anormal cuando la pulsatilidad es del 30% al 50% y gravemente anormal cuando es ≥ 50%. Los
asteriscos representan puntos de medición de la pulsatilidad. El Doppler de la vena parenquimatosa renal es levemente anormal cuando es pulsátil con componentes
S y D distintos, y gravemente anormal cuando es monofásico con patrón solo D. Figura adaptada de NephroPOCUS.com con permiso ( sitio web educativo del autor
correspondiente): https://nephropocus.com/2021/10/05/vexus­flash­cards/.

Figura 3 Componentes Doppler del examen VexUS extendido. Figura adaptada de NephroPOCUS.com con permiso ( sitio web educativo del autor correspondiente)
­https://nephropocus.com/2022/11/28/hemodynamic­pocus­in­cirrhosis­think­beyond­the­ivc/.

RAS en lugar de POCUS. Sin embargo, en algunos casos de RAS, el médico que realiza POCUS puede notar una forma de onda
de Tardus parvus , lo que debería impulsar una investigación más profunda. Se caracteriza por un ascenso lento y un redondeo del
pico sistólico, relativamente específico del RAS cuando se encuentra, como resultado de la estenosis proximal y la reducción del
flujo sanguíneo (Figura 4B). Además, según nuestra experiencia, existe una variabilidad significativa tanto entre diferentes
operadores como dentro del mismo operador al informar el RI, lo que lo hace menos confiable para monitorear la respuesta a las
intervenciones terapéuticas en los entornos de punto de atención. Además, el Doppler intrarrenal en general es técnicamente difícil de realizar en

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Batool A et al. POCUS en lesión renal aguda

Figura 4 Doppler intrarrenal que demuestra formas de onda normales, forma de onda Tardus Parvus en un caso de estenosis de la arteria renal. R: Formas de onda
normales; B: forma de onda Tardus Parvus.

pacientes críticamente enfermos. Por el contrario, el Doppler venoso intrarrenal es un método más reproducible y menos propenso a errores debido a su
naturaleza cualitativa, que implica el análisis de la forma de onda sin necesidad de mediciones precisas.
Además, la congestión venosa puede explicar el elevado IR observado en pacientes con sobrecarga de volumen, ya que aumenta la resistencia al flujo
diastólico arterial.

El POCUS

para fugas es una herramienta sensible de cabecera para detectar agua pulmonar extravascular y ascitis, los cuales tienen importantes implicaciones en
el tratamiento de la IRA (p. ej., determinar la cantidad de ultrafiltración en pacientes que requieren terapia de reemplazo renal, ajustar la dosis de diuréticos,
medir el líquido tolerancia al contemplar la fluidoterapia intravenosa o valorar la necesidad de paracentesis terapéutica). En una revisión sistemática y un
metanálisis que incluyó un total de 8 estudios que informaron sobre 2787 pacientes, se encontró que la POCUS pulmonar era más sensible (91,8 % frente
a 76,5 %) y específica (92,3 % frente a 87,0 %) que la radiografía de tórax para la detección de edema pulmonar cardiogénico[45]. De manera similar, se
ha demostrado que la POCUS pulmonar detecta pequeños derrames pleurales con una mayor precisión diagnóstica que la radiografía de tórax en decúbito
lateral [46]. Con respecto a la ascitis, hace tiempo que se reconoce la superioridad de la ecografía sobre la exploración física y la radiografía[47].

En particular, a diferencia de la ecografía Doppler, ambas aplicaciones ecográficas son mucho más fáciles de aprender con una formación breve.
La Figura 5 proporciona una descripción general de los hallazgos ecográficos comunes en fenotipos hemodinámicos relevantes para la nefrología.

POCUS EN AKI RENAL INTRÍNSECO

La utilidad de POCUS para determinar la causa subyacente de la IRA intrínseca es limitada. Parámetros como la ecogenicidad cortical, el grosor y la
longitud renal pueden proporcionar algunas ideas cuando se consideran en el contexto clínico apropiado, pero carecen de especificidad (Figura 6)[48]. Por
ejemplo, en los casos en los que la creatinina sérica basal no está disponible, un tamaño de riñón pequeño y una mayor ecogenicidad cortical pueden
sugerir una menor probabilidad de enfermedad tratable[49]. Por el contrario, los riñones agrandados con espesor parenquimatoso conservado y mayor
ecogenicidad cortical deben impulsar una mayor investigación en busca de enfermedades infiltrativas como amiloidosis y malignidad, aunque estos
hallazgos por sí solos no son diagnósticos. Es de destacar que se observa un aumento de la ecogenicidad cortical en cualquier enfermedad del parénquima
renal, independientemente del proceso agudo o crónico (p. ej., necrosis tubular aguda, nefritis intersticial aguda, glomerulonefritis aguda y enfermedad
renal crónica)[50].

POCUS EN AKI OBSTRUCTIVA

Los médicos expertos en POCUS pueden identificar fácilmente la obstrucción urinaria mediante POCUS junto a la cama, lo que lleva a un diagnóstico
rápido y una intervención oportuna para aliviar la obstrucción, evitando así una disminución de la TFG. En un estudio, POCUS realizado por un internista
demostró una sensibilidad del 90% y una especificidad del 100% para la obstrucción del tracto urinario en pacientes con IRA.
Además, el valor predictivo negativo fue del 99%, lo que indica que es una herramienta valiosa que potencialmente puede reducir la necesidad de ecografía
departamental[51]. De manera similar, en un estudio realizado en urgencias, en comparación con la interpretación radiológica consensuada de POCUS
como estándar de referencia, los médicos de urgencias demostraron una sensibilidad general del 85,7 % (IC del 95 %: 84,3 %­87,0 %), una especificidad
del 65,9 %. (IC 95%: 63,1% ­68,7%), índice de probabilidad positivo de 2,5 (IC 95%: 2,3­2,7) y índice de probabilidad negativo de 0,22 (IC 95%: 0,19­0,24)
para detectar hidronefrosis [52]. En una nota de

WJN https://www.wjgnet.com 98 25 de septiembre de 2023 Volumen 12 Número 4

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Batool A et al. POCUS en lesión renal aguda

Figura 5 Descripción general de los hallazgos ecográficos comunes en fenotipos hemodinámicos relevantes para la nefrología. La vasodilatación sistémica se observa con frecuencia en pacientes
con cirrosis hepática o sepsis temprana y disfunción renal. El fenotipo de subllenado denota principalmente agotamiento del volumen. VCI: vena cava inferior; VI: ventrículo izquierdo; PAD: presión
auricular derecha; EE.UU.: Ultrasonido; VExUS: Ecografía Doppler de exceso venoso. Cita: Taleb Abdellah A, Koratala A. Ultrasonido en el lugar de atención realizado por un nefrólogo en la
lesión renal aguda: más allá de la hidronefrosis. Representante Internacional del Riñón 2022; 7: 1428­1432. Copyright© 2022 Sociedad Internacional de Nefrología.
Publicado por Elsevier Inc. (publicación previa de acceso abierto del autor correspondiente).

Figura 6 Ecografía renal que muestra (A) un riñón hiperecogénico grande en un paciente con mieloma múltiple y (B) un parénquima delgado de aproximadamente 1 cm en un paciente con

enfermedad renal crónica (grosor parenquimatoso normal: 1,5­2 cm). Cita: Koratala A, Bhattacharya D, Kazory A. Ultrasonografía renal en el lugar de atención para el nefrólogo ocupado: una
revisión pictórica. Mundial J Nephrol 2019; 8: 44­58. Copyright© El Autor(es) 2019.
Publicado por Baishideng Publishing Group Inc. (publicación previa de acceso abierto del autor correspondiente).

Con precaución, los usuarios novatos de POCUS deben ser conscientes de los hallazgos ecográficos comunes que pueden imitar la
hidronefrosis, incluidos quistes parapélvicos, pelvis extrarrenal y malformaciones vasculares[53]. La Figura 7 ilustra la apariencia
ecográfica de la hidronefrosis y su clasificación cualitativa. POCUS también permite la identificación oportuna de anomalías de la vejiga
urinaria, como retención de orina, sonda de Foley bloqueada o mal colocada, cálculos urinarios, masas y prostatomegalia[50].

CONCLUSIÓN
POCUS multiorgánico sirve como un valioso complemento al examen físico al evaluar la IRA. Si bien el uso de POCUS por parte de los
nefrólogos ha ganado atención, existen varios desafíos prácticos. Actualmente, sólo un pequeño número de programas de becas de
nefrología brindan capacitación integral en POCUS de diagnóstico más allá de la ecografía renal [54]. Una barrera importante para la
formación generalizada es la disponibilidad limitada de profesores que dominen la ecografía y tengan tiempo dedicado a la enseñanza.
Es crucial que las sociedades profesionales colaboren en el desarrollo de pautas estandarizadas, estándares de competencia y
métodos de capacitación continua para respaldar la capacitación de POCUS en nefrología. Si bien los estudios actuales se centran
principalmente en la capacitación inicial, se necesita investigación adicional para determinar las estrategias óptimas para la capacitación
longitudinal para mantener el dominio de las habilidades POCUS. Además, si bien lo ideal es que los exámenes POCUS solo requieran unos pocos

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Figura 7 Aspecto ecográfico de la hidronefrosis y su clasificación cualitativa. La hidronefrosis aparece como una estructura ramificada anecoica (negra) que representa
un sistema colector dilatado. Cita: Koratala A. Los imitadores de ultrasonido de la hidronefrosis. Red de compañeros renales. [consultado el 18 de junio de 2023].
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20appears%20black %20on%20ultrasonido. Copyright© 2019. Publicado por Renal Fellow Network (publicación previa de acceso abierto del autor correspondiente).

Figura 8 Algoritmo diagnóstico propuesto para el abordaje de la lesión renal aguda en un paciente con cirrosis. Cita: Koratala A, Reisinger N. Ultrasonido en el punto de
atención en la lesión renal aguda asociada a cirrosis: más allá de la vena cava inferior. Riñón360 2022; 3: 1965­1968. Copyright© 2022 de la Sociedad Estadounidense
de Nefrología (publicación previa de acceso abierto del autor correspondiente).

minutos, se debe considerar la carga de tiempo acumulada para los médicos con una gran cantidad de pacientes. Otra prioridad
es el desarrollo de protocolos POCUS prácticos adaptados a áreas específicas de necesidad clínica, como la evaluación de la
hiponatremia, el síndrome hepatorrenal y el síndrome cardiorrenal. Por ejemplo, la Figura 8 presenta un protocolo de muestra
que describe la evaluación de pacientes con disfunción hepatorrenal utilizando las aplicaciones ecográficas antes mencionadas
[55]. Este protocolo sirve como guía visual, que ilustra el enfoque paso a paso para utilizar POCUS como guía en el tratamiento
de estos pacientes. Finalmente, es importante reconocer que realizar POCUS sin la capacitación adecuada o sobreestimar las
habilidades propias, así como las capacidades del equipo, puede conducir potencialmente a diagnósticos erróneos y al paciente.

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dañar.

NOTAS A PIE

Contribuciones de los autores: Batool A y Chaudhry S redactaron el manuscrito; Koratala A diseñó el manuscrito, lo revisó y revisó para
contenido intelectual crítico; Todos los autores han leído y aprobado la versión final.

Declaración de conflicto de intereses: Los autores declaran no tener potenciales conflictos de intereses. Abhilash Koratala informa sobre la financiación de la investigación de

KidneyCure y la Beca para Académicos Clínicos William y Sandra Bennett de la Sociedad Estadounidense de Nefrología.

Acceso abierto: este artículo es de acceso abierto que fue seleccionado por un editor interno y revisado completamente por revisores externos.

Se distribuye de acuerdo con la licencia Creative Commons Attribution NonCommercial (CC BY­NC 4.0), que permite a otros

distribuir, remezclar, adaptar, desarrollar este trabajo de manera no comercial y otorgar licencias sobre sus trabajos derivados en términos diferentes, siempre que

el trabajo original está debidamente citado y el uso no es comercial. Ver: https://creativecommons.org/Licenses/by­nc/4.0/

País/Territorio de origen: Estados Unidos

Número ORCID: Abhilash Koratala 0000­0001­5801­3574.

Editor S: Fan JR
Editor L: A

P­Editor: Fan JR

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