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TEMA DESTACADO

WJG 20elNúmeros especiales de aniversario (10): enfermedad hepática alcohólica

Enfoque en la enfermedad hepática alcohólica: de la nosografía al

tratamiento

Letiția Adela Maria Streba, Cristin Constantin Vere, Costin Teodor Streba, Marius Eugen Ciurea

Letiția Adela Maria Streba, Cristin Constantin Vere,Medicina
Interna-Semiología Médica, Universidad de Medicina y Farmacia
de Craiova, 200639 Craiova, Rumania
Cristin Constantin Vere, Costin Teodor Streba,Centro de
Investigación de Gastroenterología y Hepatología de Craiova,
Universidad de Medicina y Farmacia de Craiova, 200639 Craiova,
Rumania Marius Eugen Ciurea,Universidad de Medicina y
Farmacia de Craiova, 200639 Craiova, Rumania
Contribuciones de autor:Streba LAM y Vere CC contribuyeron
igualmente a este manuscrito y comparten la primera autoría; Streba
LAM, Vere CC, Streba CT y Ciurea ME escribieron este artículo; Streba
CT y Vere CC revisaron críticamente el texto; Ciurea ME supervisó la
investigación bibliográfica y revisó críticamente el texto.
Correspondencia a: Costin Teodor Streba, MD, PhD, MSc, Centro de
Investigación de Gastroenterología y Hepatología de Craiova,
Universidad de Medicina y Farmacia de Craiova, 1 Mai 66, 200639
Craiova, Rumania. costinstreba@gmail.com
Teléfono: +40-722-389906Fax: +40-351-401376 Recibió:29 de
octubre de 2013Revisado:6 de enero de 2014 Aceptado:16 de
febrero de 2014 Publicado en línea:7 de julio de 2014
asociado al consumo de alcohol. Los principales factores de
riesgo posibles para ALD son la cantidad y la duración del abuso
de alcohol, los patrones de consumo de alcohol y el tipo de
bebida alcohólica consumida. Sin embargo, la EHA no progresa a
cirrosis en todos los pacientes, por lo que intervienen una serie
de factores adicionales. Aunque insuficientemente estudiados, los
factores genéticos se consideran generalmente muy importantes,
y la presencia de comorbilidades y hábitos dietéticos parecen
jugar un papel en la aparición y progresión de la enfermedad.
Esta falta de datos fisiopatológicos claros se traduce aún más en
la ausencia de un tratamiento definitivo para la ALD y será un
desafío en la comunidad. años. En este artículo, nuestro
objetivo fue revisar brevemente los datos epidemiológicos
sobre la carga de ALD, los factores de riesgo, clínicos y
nosográficos, así como terapéuticos. aspectos de esta
enfermedad. Sin pretender ser exhaustivo, este breve punto
destacado enfatiza cada punto y puede servir como una
herramienta de orientación general en la complicada literatura
relacionada con ALD.

© 2014 Baishideng Publishing Group Inc. Todos los derechos reservados.

Abstracto Palabras clave:enfermedad hepática alcohólica; Epidemiología; Factores de

riesgo; Diagnóstico; Tratamiento
La ingesta abusiva de alcohol actualmente se ubica como una de las
principales causas de enfermedad hepática y se asocia con una mortalidad
Consejo central:La enfermedad hepática alcohólica (ALD, por sus
significativa en todo el mundo. La enfermedad hepática alcohólica (ALD, por
siglas en inglés) define genéricamente anomalías hepáticas que van
sus siglas en inglés) define genéricamente anomalías hepáticas que van
desde la esteatosis hepática hasta las etapas finales de la enfermedad,
desde la esteatosis hepática hasta las etapas finales de la enfermedad,
como la cirrosis hepática. La carga ejercida sobre los sistemas médicos
como la cirrosis hepática. La información sobre la incidencia y la prevalencia
en todo el mundo es significativa, con costos de hospitalización y
precisas de la ALD todavía está limitada por la falta de grandes estudios
gestión que aumentan constantemente a lo largo de los años. En este
basados en la población y por la ausencia de grandes revisiones
artículo, nosotros tuvo como objetivo revisar brevemente los datos
sistemáticas de todos los datos epidemiológicos disponibles. Sin embargo,
epidemiológicos sobre la carga de ALD, los factores de riesgo, los
los datos recopilados existentes muestran un aumento general en el
aspectos clínicos y nosográficos, así como los terapéuticos de esta
número de personas que abusan del alcohol y de enfermedades hepáticas
enfermedad. Con- En un intento de ser exhaustivo, este breve
relacionadas con el alcohol. La carga ejercida sobre los sistemas médicos en
resumen de tema enfatiza cada punto y puede servir como una
todo el mundo es significativa, con costos de hospitalización y gestión que
herramienta de orientación general en la complicada literatura
aumentan constantemente a lo largo de los años. Un gran número de todas
relacionada. a ALD. Para cada punto, se enfatizaron las áreas de
las muertes relacionadas con la cirrosis en Europa y un porcentaje
incertidumbre.
significativo en todo el mundo son

WJG|www.wjgnet.com 8040 7 de julio de 2014|Volumen 20|Número 25|


Streba LAM, Vere CC, Streba CT, Ciurea ME. Enfoque en la enfermedad
hepática alcohólica: desde la nosografía hasta el tratamiento.
Gastroenterol J Mundial2014; 20(25): 8040-8047 Disponible en: URL:
http://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v20/i25/8040.htm DOI: http://
dx.doi.org/10.3748/ wjg.v20.i25.8040
INTRODUCCIÓN
El consumo excesivo y crónico de alcohol es una de las principales
causas evitables de enfermedad hepática y está asociado con una alta
mortalidad en todo el mundo. El hígado es uno de los objetivos más
importantes de la toxicidad del alcohol, ya que es el sitio principal del
metabolismo del alcohol.[1-3]. La enfermedad hepática alcohólica (ALD)
abarca un espectro variado de anomalías hepáticas que van desde la
esteatosis simple hasta la hepatitis alcohólica, la fibrosis progresiva y
la cirrosis.[4]. La ALD es una de las enfermedades hepáticas más
antiguas conocidas, y su carga para la salud y su impacto económico
son reconocidos internacionalmente. Las inversiones en investigación
de ALD son mucho más bajas que las de otras enfermedades crónicas
del hígado.[5]. La falta de investigación sobre la ALD se confirma con la
puntuación ETOh (la relación entre la tasa de mortalidad estimada de
diferentes enfermedades hepáticas y el número de ensayos centrados
en estas enfermedades). La disparidad es evidente, dado que una
puntuación ETOh alta revela pocos estudios sobre una condición
relativamente morbosa. Por ejemplo, la puntuación ETOh de ALD es
358 (solo 34 ensayos clínicos registrados y 12185 muertes por 100000
habitantes), en comparación con 1,4 para hepatitis B (850 ensayos
clínicos registrados y 1100 muertes por 100000 habitantes) o con 15,2
para cirrosis biliar primaria ( 32 ensayos clínicos registrados y 485
muertes por 100000 habitantes)[6]. Como resultado, la patogenia de la
ALD aún no se comprende por completo, los perfiles de expresión
génica humana de la susceptibilidad a la enfermedad no se han
investigado lo suficiente y no existen métodos de detección precisos
para la susceptibilidad individual en la ALD.[7,8]. Además, se han
realizado pocos estudios sobre la cantidad, duración, frecuencia y
patrón de consumo de alcohol en pacientes con ALD.[9]. Estos aspectos
explican por qué ningún fármaco nuevo se ha introducido de forma
generalizada en las últimas décadas.[8].
EPIDEMIOLOGÍA Y CARGA GLOBAL DE
ALD
Las mediciones precisas de incidencia y prevalencia de ALD se han
visto limitadas por la falta de grandes estudios basados en la
población y por la ausencia de grandes revisiones sistemáticas de
todos los datos epidemiológicos disponibles.[10,11]. A nivel mundial, se
han observado variaciones importantes en la incidencia y prevalencia
de ALD en diferentes regiones del mundo. En los Estados Unidos, la
hepatitis alcohólica ocurre en el 35%-40% de los alcohólicos y
aproximadamente el 20%-25% de todos los casos de cirrosis hepática
están relacionados con el alcohol.[12]. Teniendo en cuenta la
prevalencia de personas que abusan del alcohol en los Estados
Unidos, el número estimado de pacientes con hepatitis alcohólica
puede ser de aproximadamente 5 millones[13]. En los países europeos,
la carga de ALD es significativa en comparación con otras etiologías.
WJG|www.wjgnet.com
estreba LAMy otros. Centrarse en la enfermedad hepática alcohólica
gies de la enfermedad hepática[14]. Según un estudio de cohortes
basado en la población a nivel nacional, la tasa de incidencia
anual de hepatitis alcohólica en la población danesa aumentó de
37 a 46 por 100 000 para hombres y de 24 a 34 por 100 000 para
mujeres entre 1999 y 2008.[15]. Un total de 16745 pacientes fueron
diagnosticados con cirrosis alcohólica en Dinamarca entre 1988 y
2005 y se observó una tendencia creciente en la prevalencia de
cirrosis alcohólica desde 1988 hasta 2005. Entre 2001 y 2005, las
tasas de incidencia de cirrosis alcohólica fueron más altas para los
hombres (26,5 por 100 000 por año para hombres y 11,8 por 100
000 por año para mujeres) en la población danesa[dieciséis]. Según
una encuesta nacional realizada en Japón, la cirrosis alcohólica
representa el 13,6% de todos los casos de cirrosis[17]. La ALD
implica una enorme carga en términos de mortalidad,
discapacidad, deterioro funcional, calidad de vida relacionada con
la salud, costos sociales y de atención médica[3,14]. En Alemania, la
ALD fue la causa de muerte más común de todas las muertes por
cirrosis hepática (8,9 muertes por 100 000 habitantes) en 2009[18].
En el Reino Unido hubo un aumento del 36% en las muertes por
ALD entre 2001 y 2008[19]. En los Estados Unidos, la tasa de
mortalidad estandarizada por edad para ALD fue de 4,5 muertes
por 100 000 en 2009[20]. A nivel mundial, las muertes por cirrosis
atribuibles al alcohol representaron el 47,9% de todas las muertes
por cirrosis hepática y 14544000 años de vida ajustados por
discapacidad (AVAD), lo que representa el 46,9% de todos los
AVAD por cirrosis hepática en 2010. La mayor proporción de
muertes por cirrosis alcohólica se registró en Europa Central
( 72,3% de todas las muertes por cirrosis hepática). En todo el
mundo, la tasa de mortalidad por cirrosis atribuible al alcohol fue
de 7,2 muertes por 100 000 habitantes en 2010. Asia central
registró la tasa de mortalidad por cirrosis alcohólica más alta
(17,5 muertes por 100 000 habitantes), seguida de América Latina
central (15,8 muertes por 100 000 habitantes)[21]. Por otro lado,
ALD contribuye significativamente al aumento de los costos de
atención médica. En el Reino Unido, la cirrosis alcohólica fue la
principal indicación de trasplante hepático entre 1996 y 2000 (468
trasplantes hepáticos con un coste total estimado de 23,5
millones de libras).[22]. La carga de la cirrosis hepática alcohólica
en el sistema de salud danés ha aumentado desde 1988 hasta
2005, tras el aumento de la prevalencia de la cirrosis alcohólica y
el consiguiente aumento del número de hospitalizaciones.[dieciséis].
Sin embargo, existen limitaciones para estimar la epidemiología y
la magnitud total de la carga de ALD.[11].
DE LA ESTEATOSIS A LA CIRROSIS:
ESPECTRO Y FACTORES DE RIESGO
Esquemáticamente, el espectro de ALD incluye hígado graso
(esteatosis simple), hepatitis alcohólica, fibrosis progresiva y
cirrosis alcohólica. Esta clasificación no siempre refleja una
progresión cronológica, especialmente porque estas lesiones a
menudo se asocian[4]. Por otro lado, el consumo crónico de
alcohol se relaciona con un mayor riesgo de carcinoma
hepatocelular (CHC), especialmente en pacientes con cirrosis
alcohólica[5,23,24]. Sin embargo, un reciente estudio epidemiológico
basado en la población de Dinamarca mostró una baja incidencia
y mortalidad por CHC en pacientes alcohólicos puros.
8041 7 de julio de 2014|Volumen 20|Número 25|
 estreba LAMy otros. Centrarse en la enfermedad hepática alcohólica
cirrosis[25].
La esteatosis macrovesicular, la característica morfológica
más común de la esteatosis alcohólica, generalmente es
reversible después de la abstinencia de alcohol.[26]. Sin embargo,
se estima que la progresión de esteatosis a fibrosis y cirrosis se
produce en un 5-15% de los pacientes a pesar de la abstinencia
alcohólica.[4]. Si bien la esteatosis alcohólica se desarrolla en más
del 90 % de los bebedores empedernidos, solo entre el 10 % y el
35 % de ellos desarrollará hepatitis alcohólica, que puede ser leve
y asintomática o grave con daño hepático profundo y peor
pronóstico a corto plazo[27,28]. Las características histológicas de la
hepatitis alcohólica pueden variar según la gravedad de la
enfermedad (p.ej, degeneración balonizante de hepatocitos,
megamitocondrias, infiltración de neutrófilos, inclusiones hialinas
de Mallory, fibrosis intrasinusoidal, así como áreas de esteatosis
microvesicular y necrosis hialina esclerosante aguda). La fibrosis
perivenular y la fibrosis periportal, lesiones características de la
fibrosis alcohólica, pueden coexistir con hallazgos de hepatitis
alcohólica[13,29]. La etapa final de la fibrosis hepática alcohólica es
la cirrosis micronodular[5].
Los principales factores de riesgo ambientales posibles que
pueden contribuir al desarrollo y la progresión de la ALD incluyen
la cantidad y la duración del abuso de alcohol, el tipo de bebida
alcohólica consumida y los patrones de consumo de alcohol.[4,5,9].
La mayoría de los estudios retrospectivos han demostrado que
una ingesta diaria de alcohol puro, superior a 40-80 g/d para
hombres y 20-40 g/d para mujeres durante 10-12 años, provocará
ALD.[30,31]. Sin embargo, se observó daño hepático significativo en
individuos con un consumo diario de alcohol más bajo. Por tanto,
el umbral de ingesta diaria de alcohol para producir daño
hepático es difícil de establecer, según los conocimientos actuales
. Los resultados de un metanálisis de los niveles de consumo
[5]
diario en relación con la cirrosis sugieren un mayor riesgo de
cirrosis en pacientes que consumían 25 g de alcohol puro al día
que en los no bebedores[32]. Sin embargo, solo entre el 10 % y el
20 % de los bebedores que consumen más de 80 g de alcohol por
día y el 40 % de los pacientes con abuso persistente del alcohol
después de un diagnóstico positivo de ALD desarrollan cirrosis
alcohólica.[33,34].
El tipo de bebida alcohólica consumida puede influir en el
riesgo de desarrollar ALD[5]. Un estudio de cohorte danés que
incluyó a 30630 personas (14335 mujeres y 16295 hombres)
demostró un menor riesgo de cirrosis alcohólica en los bebedores
de vino que en los bebedores de cerveza o licores.[35]. Por otro
lado, los resultados de un estudio francés de casos y controles (42
pacientes cirróticos y 60 no cirróticos) muestran que para los
grandes bebedores, el riesgo de desarrollar cirrosis es igual,
independientemente del tipo de bebida alcohólica consumida.[36].
Desafortunadamente, muy pocos estudios han investigado la
asociación entre los tipos de bebidas alcohólicas y el riesgo de
ALD. Como resultado, la relación entre ALD y el tipo de bebida
alcohólica consumida aún no está clara[4,5].
El patrón de consumo de alcohol es otro posible factor de riesgo para
ALD[4]. Los resultados de una encuesta prospectiva realizada en el Reino
Unido muestran que el consumo excesivo de alcohol diario o casi diario, a
diferencia de los atracones de bebida semanales, aumenta el riesgo de ALD,
así como la mortalidad relacionada con el hígado[37]. Otros estudios han
demostrado que el consumo excesivo de alcohol aumenta
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el riesgo de hepatitis alcohólica[38].
Se han observado diferencias dependientes del género en los
efectos hepatotóxicos del alcohol. En comparación con los hombres,
las mujeres desarrollan un daño hepático más grave con niveles más
bajos de consumo durante un período de tiempo más corto[39,40]. Este
fenómeno es poco conocido, pero se han postulado varias hipótesis.[41]
. Algunos estudios han sugerido que una menor actividad de alcohol
deshidrogenasa gástrica (ADH) en las mujeres es responsable de un
primer paso más lento del metabolismo del alcohol, lo que resulta en
una mayor biodisponibilidad del alcohol[42,43]. Sin embargo, no se
encontraron diferencias en la actividad de ADH gástrica entre
hombres y mujeres en otros estudios.[44-46]. Factores como un mayor
contenido de grasa corporal y una menor proporción de agua corporal
total para distribuir el alcohol también pueden contribuir a un mayor
riesgo de ALD en las mujeres.[47]. La participación de las hormonas
sexuales puede contribuir a la vulnerabilidad de las mujeres al
consumo de alcohol. Aunque el papel exacto de las hormonas
femeninas en el desarrollo de ALD aún no se comprende por
completo, la evidencia de estudios en humanos y modelos animales
ha indicado su participación en el aumento de la permeabilidad
intestinal y los niveles de endotoxinas portales.[48].
Otros factores de riesgo para el desarrollo y progresión
de la ALD son la obesidad y la resistencia a la insulina[49,50]
desnutrición[51], hepatitis viral[52], etnia[53], sobrecarga de hierro
y tabaquismo[4,5]. Los factores genéticos, como un cambio en
una región del ADN que codifica la proteína CD14 humana, se
han relacionado con el desarrollo de fibrosis.[54].
Polimorfismos de genes implicados en enzimas
metabolizadoras de alcohol, en estrés oxidativo y en aquellas
que regulan la liberación de citoquinas proinflamatorias y
antiinflamatorias fueron reportados en ALD[55,56].
Recientemente se encontró una asociación importante entre
el genotipo PNPLA3 rs738409 (G/G) y la cirrosis hepática
grave en caucásicos alcohólicos[57].
DIAGNÓSTICO DE ALD
El diagnóstico de ALD se establece por antecedentes de ingesta
habitual de alcohol, signos físicos y anomalías de laboratorio que
sugieran una enfermedad hepática, incluidos niveles elevados de
aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa
(ALT) en suero.[4,58]. Los signos sugestivos de alcoholismo crónico
(contractura de Dupuytren de la fascia palmar, hipertrofia
bilateral de la glándula parótida, neuropatía periférica,
desnutrición, angiomas en forma de araña) se observan a
menudo en la ALD. Un aumento en el nivel sérico de gamma
glutamil-transferasa (GGT) puede indicar un consumo excesivo de
alcohol y una lesión hepática[4,5]. La transferrina deficiente en
carbohidratos (CDT) parece un biomarcador sensible para el
abuso previo de alcohol, con una especificidad y una sensibilidad
mayores que la GGT[59,60]. Sin embargo, se han informado
resultados falsos positivos y falsos negativos.[61]. Usar tanto GGT
como CDT tiende a producir una mayor sensibilidad[62]. El volumen
corpuscular medio, también se ha considerado un biomarcador
de la ingesta de alcohol[4]. Se sospecha una etapa grave de ALD en
presencia de complicaciones de hipertensión portal y anomalías
de laboratorio como hipoalbuminemia, trombocitopenia,
8042 7 de julio de 2014|Volumen 20|Número 25|
 estreba LAMy otros. Centrarse en la enfermedad hepática alcohólica

Tabla 1 Sistemas de puntuación pronóstica en hepatitis alcohólica

Sistema de puntuación Año Fórmula

Maddrey DF (inicial)[sesenta y cinco] 1978 4,63 × PT (s) + bilirrubina sérica (mg/dL)
Maddrey DF (modificado)[66] 1989 4,6 (PT paciente - PT control) + bilirrubina sérica (mg/dL)
MELD (inicial)[69] 2000 10 × [0,957 × registromi(creatinina mg/dL) + 0,378 × logmi(bilirrubina mg/dL) +1.120 x logmi(INR) + 0,643 × causa de la
cirrosis1]
MELD (modificado)[70] 2001 9,6 × registromi(creatinina mg/dL) + 3,8 × logmi(bilirrubina mg/dL) +11,2 × logmi(INR) + 6.4 Puntaje
GAHS[68] 2005 otorgado2 1 2 3
Edad (año) < 50 ≥50
CMI 15×109/L ≥15×109/L
Urea (mmol/L) <5 ≥5
USD <1.5 1.5-2 >2
Bilirrubina (µprostituta) 125 125-250 > 250
lila[72] 2007 3,19 - 0,101 × (edad en años) + 0,147 × (albúmina día 0 en g/L) + 0,0165 × (bilirrubina día 1 enµmol/L - bilirrubina día 7 enµmol/
L) - (0,206 × insuficiencia renal3) - 0,0065 × (bilirrubina día 0 enµmol/L) - 0,0096 × PT (s) (edad × 0,1) + (bilirrubina sérica × 0,08)
ABIC[73] 2008 + (creatinina sérica × 0,3) + (INR × 0,8)

1 Causa de cirrosis: 0 = alcohol o colestasis; 1 = otra etiología;2GAHS: se otorga un puntaje para cada variable, lo que produce un puntaje combinado de entre 5 y 12;
Insuficiencia renal = 1 si creatinina≥115µprostituta; Insuficiencia renal = 0 si creatinina < 115µprostituta. DF: Función Discriminante; MELD: Modelo para enfermedad hepática en etapa
3

terminal; GAHS: puntaje de hepatitis alcohólica de Glasgow; ABIC: Edad, bilirrubina, INR y creatinina; PT: tiempo de protrombina; WCC: recuento de glóbulos blancos; INR: Razón
internacional normalizada.

tiempo de protrombina y nivel elevado de bilirrubina[5,26].
esteatosis alcohólica
Los pacientes con esteatosis alcohólica y formas moderadas de ALD a
menudo son asintomáticos.[5,58]. La hepatomegalia está presente en el
70% de los pacientes con esteatosis alcohólica.[63]y dos tercios de los
pacientes tienen pruebas de laboratorio normales[26].
hepatitis alcohólica
El diagnóstico de hepatitis alcohólica se basa en antecedentes
médicos de consumo significativo de alcohol, aparición rápida y
reciente de ictericia, signos físicos de daño hepático y pruebas de
función hepática anormales, incluido un nivel elevado de AST (por
debajo de 300 UI/mL), una proporción de AST/ALT superior a 2,
bilirrubina sérica total elevada, neutrofilia y trombocitopenia[29,64].
Los casos graves se caracterizan por ascitis, encefalopatía,
sangrado gastrointestinal, alteraciones de la función renal,
niveles bajos de albúmina sérica, tiempo de protrombina
prolongado y índice internacional normalizado (INR) elevado.[4,5,26].
Se debe considerar la relación riesgo-beneficio de la biopsia
hepática en pacientes con hepatitis alcohólica. Aunque las
indicaciones precisas de la biopsia hepática no están bien
establecidas en la práctica habitual, este procedimiento puede
estar indicado en la hepatitis alcohólica grave que requiera
tratamientos específicos y si se sospechan comorbilidades[4,5].
Sistemas de puntuación pronóstica en hepatitis alcohólica Con el
tiempo, se han probado varias características clínicas y de laboratorio
individuales como medidas de pronóstico de la enfermedad y se han
utilizado varios modelos de pronóstico para evaluar la gravedad de la
hepatitis alcohólica y ayudar a guiar el tratamiento.[4,29].
La función discriminante de Maddrey (DF) fue la primera
puntuación específica de la enfermedad para la hepatitis
datado y utilizado durante mucho tiempo, tiene algunos
inconvenientes, incluida una baja especificidad y una inexactitud
inherente en sus valores debido al uso del tiempo de
protrombina (TP), una variable con variaciones de medición
significativas entre laboratorios[67,68].Nuevos modelos pronósticos
(Tabla 1) como MELD (Model for End-Stage Liver Disease)[69,70],
MELD modificado que incluye sodio sérico (MELD-Na)[71], la GAHS
(puntuación de hepatitis alcohólica de Glasgow)[68], el modelo de
Lille[72]y la puntuación ABIC[73](edad, bilirrubina sérica, INR y
creatinina sérica) ahora están disponibles en el contexto de la
hepatitis alcohólica. Por lo general, una puntuación MELD > 18
indica un mal pronóstico[4]. La puntuación GAHS oscila entre 5 y
12 y los pacientes con una GAHS mayor o igual a 9 tienen mal
pronóstico y requieren tratamiento con corticoides[74]. La
puntuación de Lille varía de 0 a 1: una puntuación de Lille≥0,45
indica poca respuesta, y una puntuación de Lille < 0,45 indica
respuesta a los corticosteroides[72]. Un estudio reciente que
reevaluó la puntuación de Lille como predictor de respuesta a los
corticosteroides, identificó tres patrones de respuesta a la terapia
con corticosteroides: respondedores completos (puntuación de
Lille≤0,16), respondedores parciales (puntuación de Lille
0,16-0,56) y respondedores nulos (puntuación de Lille≥
0.56)[75].
Un análisis reciente de la puntuación MELD, puntuación
MELD-Na, GAHS, modelo de Lille y puntuación ABIC en un estudio
danés, no mostró diferencias importantes entre ellos en la
predicción de la mortalidad a los 28, 84 y 180 días en pacientes
con hepatitis alcohólica[76].
cirrosis alcohólica
La cirrosis alcohólica, la etapa final de la ALD, se caracteriza
por fibrosis hepática extensa y nódulos regenerativos.[77]. La
cirrosis alcohólica en etapa temprana puede ser asintomática
[78]. La aparición de descompensación se caracteriza por la

alcohólica, desarrollada originalmente por Maddreyy otros[sesenta y presencia de complicaciones de la hipertensión portal que
cinco] en 1978 y luego modificado (mDF) en 1989[66]. Un valor de DF incluyen ascitis, hemorragia por várices y encefalopatía
mayor o igual a 32 indica enfermedad grave[66]y es el umbral para hepática, así como anomalías de laboratorio como
iniciar el tratamiento con corticoides[29]. Aunque mDF fue validado hipoalbuminemia, trombocitopenia, protrombina prolongada

WJG|www.wjgnet.com 8043 7 de julio de 2014|Volumen 20|Número 25|

 estreba LAMy otros. Centrarse en la enfermedad hepática alcohólica

tiempo y nivel elevado de bilirrubina[26,78]. El consumo continuado de alcohol los ensayos clínicos demostraron que estos medicamentos están asociados
puede llevar a una hepatitis alcohólica superpuesta, mientras que la con infecciones graves y muertes[5,8].
abstinencia prolongada mejora la evolución de la enfermedad[5]. La N-acetilcisteína, una sustancia antioxidante, utilizada
en combinación con corticosteroides disminuye la tasa de
síndrome hepatorrenal e infecciones.[5].
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD HEPÁTICA
S-adenosilmetionina (SAMe) es un importante agente de
ALCOHÓLICA metilación que influye en el estrés oxidativo, la función
mitocondrial y la apoptosis hepatocelular. Aunque SAMe
Medidas generales
puede ofrecer beneficios clínicos en ALD, se han realizado
Las medidas generales en ALD incluyen la abstinencia de alcohol,
muy pocos ensayos clínicos grandes y de alta calidad.[86].
modificaciones en el estilo de vida y la corrección de deficiencias
Los probióticos influyen en el eje intestino-hígado y se ha
nutricionales.[4,5,26].
demostrado que son eficaces en numerosos estudios[8,87].
La abstinencia de alcohol es una de las medidas más importantes
El trasplante hepático es actualmente el único tratamiento
en el manejo de la ALD, ya que conduce a una disminución de la
definitivo para la insuficiencia hepática asociada con ALD. Las
gravedad de las lesiones hepáticas y mejora la supervivencia incluso
opiniones previas de expertos que consideraban la hepatitis alcohólica
en etapas avanzadas de ALD[4,26,79]. Las intervenciones conductuales y
como una contraindicación para el trasplante hepático han sido
psicosociales como la terapia cognitivo-conductual, los enfoques
reconsideradas recientemente por un estudio de casos y controles
psicodinámicos, las comunidades terapéuticas o la rehabilitación
que mostró una clara mejora de la supervivencia en pacientes que se
vocacional pueden ser útiles.[80]. La mayoría de los tratamientos
sometieron a un trasplante hepático temprano.[5].
propuestos para promover la abstinencia de alcohol en pacientes con
Los nuevos objetivos para la terapia ALD incluyen
ALD se probaron en ensayos pequeños y no se han realizado grandes
quimiocinas CXC (GROα, IL-8)[88], interleucina-22 y el sistema
estudios multicéntricos.
del complemento[8].
En la cirrosis alcohólica, el cese de la ingesta de alcohol
sigue siendo la medida más importante para prevenir la
descompensación y no existen otras estrategias de manejo, CONCLUSIÓN
como ocurre con otras causas de cirrosis[8].
La relación entre el consumo de alcohol y la enfermedad
El estado nutricional debe ser equilibrado en caso de
hepática debe investigarse más a fondo. El diseño y el
desnutrición. Se recomienda una ingesta diaria de
tamaño del estudio deben llevarse más allá para fortalecer la
proteínas de 1,5 g/kg y 35-40 kcal/kg de peso corporal por
calidad y la cantidad de información en este campo de
día en pacientes con ALD[33]. Suplementación con folato,
investigación.
piridoxina,se requiere vitamina A y tiamina si se observan
La recopilación de datos debe mejorarse y coordinarse a nivel
estos déficits[5,26]. El uso de algunos antioxidantes como la
internacional, posiblemente a través de estudios de investigación
vitamina E.[81]o silimarina[82]no se ha demostrado que sea
multicéntricos destinados a identificar la relación entre la
eficaz.
enfermedad hepática y el consumo de alcohol. Todos los datos
científicos deben utilizarse en campañas de información dirigidas
hepatitis alcohólica
a grupos de población vulnerables. Estudios adicionales deberían
A pesar de que los corticosteroides han sido el tratamiento más
identificar si las susceptibilidades genéticas aumentan la
ampliamente estudiado para la hepatitis alcohólica, su función sigue
posibilidad de desarrollar hepatitis alcohólica y cirrosis.
siendo controvertida. Las múltiples diferencias en el diseño de los
Las nuevas terapias ya están en marcha; la base de esta
ensayos con un alto riesgo de sesgo pueden explicar la variabilidad de
investigación existe, sin embargo, requiere un mayor desarrollo,
los resultados de los metanálisis. El metanálisis Cochrane más reciente
posiblemente respaldado por nuevos datos clínicos y científicos
que incluyó 15 ensayos informó que los corticosteroides redujeron
básicos relevantes.
significativamente la mortalidad en el subgrupo de ensayos que
reclutaron pacientes con DF de Maddrey≥32 o encefalopatía hepática
. Las principales contraindicaciones para el uso de corticoides en la
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Editor: QiYL-Editor: Webster J.R.Editor electrónico: Wang CH
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