NEFROPATIA LUPICA: REVISION Dra. Daniela V. Goch, Dra.

Marcela Verna INTRODUCCION: El Lupus Eritematoso Sistmico (LES) es una enfermedad de carcter autoinmune, sistmica, con una gran heterogeneidad epidemiolgica, clnica e inmunolgica (1) Su etiologa es desconocida; sin embargo, los factores genticos y una respuesta inmunitaria anormal probablemente interactan para producir la enfermedad. El principal mecanismo de la lesin tisular parece ser el depsito de inmunocomplejos circulantes, tambin estaran implicados otros mecanismos como los anticuerpos anti-tisulares y la formacin de inmunocomplejos in situ (2) Al ser una enfermedad sistmica, mltiples son los rganos y/o aparatos que puede comprometer, entre los ms afectados estn: las articulaciones, los riones, las superficies serosas y las paredes vasculares (3). La afectacin renal es una complicacin frecuente en esta enfermedad, con una importante influencia en el pronstico de la misma aumentando la morbimortalidad de los pacientes que la padecen (4,5), razn por la cual ha sido motivo de especial nfasis en esta revisin bibliogrfica. MANIFESTACIONES RENALES EN EL LES: Las manifestaciones sistmicas suelen preceder a la afectacin renal. Las alteraciones urinarias proteinuria, microhematuria o ambas- en los pacientes con lupus sistmico se presentan hasta en un 50% en el momento del diagnstico y pueden aparecer hasta en el 75% a lo largo de su evolucin. Las manifestaciones renales son muy variables y pueden ir desde una proteinuria mnima y alteraciones urinarias asintomticas, hasta una glomerulonefritis rapidamente progresiva (6) La glomerulonefritis lpica se clasifica en 6 tipos segn la Clasificacin de la OMS (tabla 1). En la mayora de los pacientes la afectacin predominante es una glomerulonefritis por inmunocomplejos. Otras formas de afectacin renal ms raras son la nefropata intersticial y la microangiopata trombtica asociada al anticoagulante lpico (7) TABLA 1 Clasificacin de la glomerulonefritis lpica I-Glomrulo normal. A-Normal en todas las tcnicas. B-Normal por microscopio ptico, pero con depsitos inmunofluorescencia o en microscopio electrnico. II- Nefropata mesangial (10-20%) A-Ensanchamiento mesangial con escasa celularidad. B-Ensanchamiento mesangial con proliferacin celular. III- Glomerulonefritis proliferativa focal (10-20%) Menos del 50% de los glomrulos afectados, por definicin. A-Lesiones necrotizantes activas. B-Lesiones activas y esclerosas.

en

C-Lesiones esclerosas. IV- Glomerulonefritis proliferativa difusa (40-60%) Proliferacin mesangial severa, endocapilar o mesangiocapilar con depsitos subendoteliales, con o sin depsitos subepiteliales. A-Sin lesiones segmentarias. B-Con lesiones necrotizantes activas. C-Con lesiones activas y esclerosas. D-Con lesiones esclerosas. V- Glomerulonefritis membranosa (10-20%) A veces se presenta en ausencia de lupus clnico. A-Membranosa pura. B-Asociada a lesiones mesangiales. VI- Glomerulonefritis esclerosa avanzada o terminal.

EVOLUCION A INSUFICIENCIA RENAL: En el LES el rin sufre un dao inflamatorio que ocasiona la prdida de su funcin y puede conducir a una Insuficiencia renal crnica y terminal (IRCT). Pero no todas las formas de afectacin renal evolucionan indefectiblemente a la IRCT. Si bien es cierto que la evolucin de la afeccin renal en el LES suele ser dificil de predecir, existen factores de tipo demogrficos, clnicos, inmunolgicos e histopatolgicos que tratan de estimar el pronstico de la nefropata lpica. Los principales factores descriptos son: Indicadores histolgicos (biopsia renal): la glomerulonefritis proliferativa difusa o clase IV de la OMS, en la mayora de los casos evoluciona a IRCT. Indices de cronicidad o de actividad lpica elevados. Cifras de creatinina iniciales elevadas: mayores de 2,0 mg/dl. Se estima que entre el 5% y el 25% de los casos evolucionan a insuficiencia renal a los 5 aos. Los pacientes con cifras de creatinina menores a 2 mg/dl e ndices bajos de cronicidad, posiblemente diagnosticados o tratados ms tempranamente, tienen mayor probabilidad de conservar la funcin renal a largo plazo (8,9). Se ha evaluado el deposito glomerular del factor C4 del complemento como marcador de actividad nefrtica lupica elevada y como indicador pronostico, pero los estudios recientes revelan que solo seria un marcador de activacin del complemento in situ (10). TRATAMIENTO El tratamiento de la Nefritis lpica sigue siendo un tema controversial. Los pacientes con formas ms leves de enfermedad renal tienden a responder bien a los glucocorticoides en dosis moderadas o a los antipaldicos. En cambio, los pacientes con formas ms graves de afectacin renal, como la Glomerulonefritis proliferativa difusa, no responden bien al tratamiento oral con dosis altas de glucocorticoides (2). Diversos estudios efectuados han comprobado que el tratamiento con Ciclofosfamida i.v. u la combinacin de otros agentes citotxicos

como la Azatioprina o el Clorambucil, actan significativamente mejor que los esteroides solos en el mantenimiento de la funcin renal (11,12). - Tratamiento sustitutivo renal: a pesar del tratamiento instaurado, un 10% de los pacientes aproximadamente acaban por desarrollar IRCT y precisan tratamiento sustitutivo renal: Dilisis. La supervivencia de los pacientes con LES en hemodilisis es buena y a los 5 aos oscila entre el 68% y el 89%, supervivencia similar a los que no se dializan (13). - Transplante renal: no se recomienda realizar el transplante en los 6 primeros meses de dilisis, con el fin de minimizar el riesgo de recurrencia de la enfermedad. El porcentaje de prdida del injerto oscila entre el 20% y el 54%, este amplio rango obedece al hecho de que los estudios realizados ofrecen resultados dispares al respecto. En la mayora se evidencia una supervivencia del injerto ligeramente inferior, en cualquier modalidad de donante, a la de otros padecimientos. Se destaca la importancia del hbito tabquico como el factor evaluado que se asoci a un mayor riesgo de rechazo (14,15) CONCLUSION: Los avances logrados en el diagnstico y tratamiento del LES han permitido un aumento en la sobrevida de los pacientes, no obstante, la nefropata lpica persiste como causa importante de morbilidad y mortalidad en los mismos. El pronstico y tratamiento del LES con afectacin renal depende de la naturaleza de la lesin renal subyacente, del grado de alteracin funcional renal y de la actividad y cronicidad de las lesiones renales detectadas por biopsia. El cambio ms importante registrado en el tratamiento del LES en las ltimas dos dcadas, ha sido el convencimiento de que la enfermedad se puede controlar sin necesidad de dosis elevadas y mantenidas de corticoides para evitar sus complicaciones a largo plazo. En los pacientes con afeccin renal avanzada es preciso instaurar un tratamiento sustitutivo renal, evidencindose una buena sobrevida a los 5 aos. El transplante renal sera una opcin, ya que la sobrevida del injerto, aunque menor a la de otros padecimientos, es ms que aceptable en estos pacientes. Intensos estudios siguen realizndose acerca de nuevas formas de tratamiento como plasmafresis sincronizada, Inmunoglobulinas intravenosas, ciclosporina, tratamientos dirigidos contra citoquinas o sus receptores y nuevos inmunosupresores, los cuales ofreceran un futuro ms que promisorio para estos pacientes (16).