Obtención de la información

Semana 1
Tecnológico de Monterrey
NOM 004-SSA3-2012 del expediente clínico
Expediente clínico: conjunto de información y datos personales de un paciente, que hace
constar en diferentes momentos del proceso de atención médica, las intervenciones del
personal de salud, así como describir el estado de salud del paciente. Consta de:

● Documentos escritos
● Gráficos
● Imagenológicos
● Electrónicos
● Magnéticos
● Electromagnéticos
● Ópticos
Objetivo de la Norma

● Establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos

obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo,
conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente
clínico.
 Salud
+
Confidencialidad
¿Quién está obligado a integrar y conservar
el expediente y de quién es propiedad?

El personal del área de la salud y

establecimientos prestadores de servicios
de atención médica de carácter público,
social y privado.

El expediente clínico es propiedad de quién

lo genera, es decir de la institución o del
prestador de servicios médicos que los
genera, cuando éste no dependa de la
institución
¿Qué datos deberá contener?

Datos generales de la institución:

● Nombre, tipo, domicilio, nombre de la institución a la que pertenece

● Razón y denominación social del propietario o concesionario.

Datos generales del paciente:

● Nombre, sexo, género, edad y domicilio del paciente

 ¿Qué derechos tiene el paciente sobre el
expediente clínico?

● Derechos de titularidad sobre la

información para protección de su
salud.
● Protección de la confidencialidad de
sus datos.

Los datos personales, que posibiliten la identificación del paciente, en términos

de los principios científicos y éticos que orientan a la práctica médica, no
deberán ser divulgados o dados a conocer.
¿Cuándo se deben usar los datos del
paciente?

Únicamente para efectos de literatura médica, docencia e investigación.

SE REQUIERE LA AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE.

¿Cuánto tiempo debe conservarse?

Durante cinco años contados a partir de la

fecha del último acto médico
 ¿Cuándo se podrá proporcionar información
a terceros?

● Cuando medie la solicitud escrita del

paciente
● El tutor
● Representante legal
● De un médico debidamente autorizado por
el paciente, tutor o representante legal.
¿Quién debe de dar información y cómo
debe de ser?

● Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información

verbal al paciente, a quién ejerza la patria potestad, la tutela, representante
legal, familiares o autoridades competentes.
● Cuando se requiera un resumen clínico u otras constancias del expediente
clínico, deberá ser solicitado por escrito.
● A autoridades competentes: autoridades judiciales, órganos de procuración
de justicia y autoridades administrativas.
¿Qué deben de contener las notas médicas?

Datos del paciente: Nombre del

paciente, sexo, edad, y en ocasiones
número de expediente y/o de cama.

Datos de la nota: Fecha y hora de

elaboración, nombre completo y firma
de quién la elabora
¿Cómo deben expresarse las notas?

● En lenguaje técnico-médico
● Sin abreviaturas
● Con letra legible
● Sin enmendaduras ni tachaduras
● Conservarse en buen estado
 ¿Cómo se integra el expediente?

Dependiendo del servicio que atiende al paciente, siempre todo en un mismo expediente por
paciente.

Consulta de medicina general, especialidad, urgencias, hospitalización.

En caso de expedientes de otras profesiones de la salud, como nutrición, psicología y

odontología, se deben de seguir con los mismos lineamientos hasta ahora descritos,
ajustándose a la naturaleza de los servicios prestados .

SIEMPRE ATENDIENDO LOS PRINCIPIOS CIENTÍFICOS Y ÉTICOS QUE ORIENTAN LA

PRÁCTICA MÉDICA.
Tipos de expediente y notas:

● Consulta general y especialidad

● Notas médicas de urgencias

● Notas médicas de especialización

● Reportes del personal profesional y técnico (hojas de enfermería)

 Expediente clínico de consulta

● Historia clínica
● Nota de evolución
● Nota de interconsulta
● Nota de referencia/traslado
Historia Clínica

Es el documento médico legal que contiene todos los datos

psicobiopatológicos de un paciente

La ANAMNESIS es el término empleado para referirse a la información

proporcionada del paciente al médico durante la entrevista

ENTREVISTA: Confianza, seguridad, aspecto externo, lenguaje, amabilidad,

directa e indirecta.
Componentes de la historia clínica

● Interrogatorio: ficha de interrogación, antecedentes heredo-familiares,

antecedentes personales patológicos y no patológicos, interrogatorio por
aparatos y sistemas.
● Exploración física: habitus exterior, signos vitales, peso y talla, datos de la
cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales.
● Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio.
● Diagnósticos y problemas clínicos.
● Pronósticos
● Indicaciones terapéuticas
Ficha de identificación

1. Nombre
2. Edad
3. Lugar de origen
4. Lugar de residencia
5. Escolaridad
6. Ocupación
7. Religión
8. Estado civil
Antecedentes

Antecedentes heredofamiliares (AHF): diabetes, hipertensión, cadiopatías, tuberculosis, cáncer,

obsesidad, enfermedad mental, cerebrovascular, artritis, anemia, alergias, tabaquismo, alcoholismo,
adicción a drogas.

Antecedentes personales no patológicos (APNP): inmunizaciones, transfusiones, fracturas, cirugías.

Antecedentes personales patológicos (AP): diabetes, hipertensión, cardipatías, tuberculosis, cáncer,

enfermedade mental, cerebrovascular, obesidad, artritis, anemia, alergias, tabaquismo, alcoholismo,
drogas.

Antecedentes gineco-obstétricos: menarquía, ritmo, dismenorrea, FUM, IVSA, anticonceptivos,

menopausia, GPAC.
Motivo de consulta y principio y evolución
del padecimiento actual (PEPA)

Es la parte fundamental, se precisa aquí el motivo de consulta y

como fue el principio de este, así como su evolución hasta el
momento de la consulta, se debe preguntar por temporalidad,
inicio brusco o lento, severidad del dolor (si es que existe),
síntomas.
Interrogatorio por aparatos y sistemas

Preguntas generales y dirigidas de cada aparato y sistema, se realiza

con la finalidad de tener una idea de qué se puede encontrar en la
exploración física y sobre la percepción del paciente de su malestar.
Exploración física

Datos básicos y generales:

● Signos vitales: Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de

oxígeno, temperatura, tensión arterial.
● Peso
● Talla
● Índice de masa corporal
 SIGNOS VITALES:
Frecuencia cardiaca: Número de latidos cardiacos en un minuto. 60 a 100 por minuto.

Pulso carotídeo, pulso braquial, pulso radial, estetoscópio.

● Medir durante todo el minuto

● Medir por 30 segundos y multiplicar por 2

Tensión arterial: Esfigmomanómetro y estetoscopio→ presión sistólica y diastólica. 110/70 mmHg.

Frecuencia respiratoria: Número de ventilaciones /respiraciones por minuto 12-18 por minuto.

**Observar insuflaciones del tórax mientras el paciente no se da cuenta, también se puede asucultar**
SIGNOS VITALES:

Saturación de oxígeno: oxímetro de pulso, >95%

Temperatura corporal: Termómetro de mercurio o electrónico. 35.9 a 37.3

grados centígrados.
 PESO, TALLA E IMC

Peso: Kg

Talla: Metros

IMC: Peso (kg) / Talla (m2)

 SIGNOS VITALES

Video de signos vitales: https://www.youtube.com/watch?v=sx4zVkIivrc

Nota de evolución

Se realizan cuando el médico pasa visita diariamente para revisar los cambios
genera- les en el estado clínico del paciente, así como su res- puesta a la
terapéutica.
● Evolución y actualización del estado clínico
● Signos vitales
● Resultados relevantes del tratamiento o estudios solicitados
● Diagnósticos o problemas
● Pronóstico
● Tratamiento
Notas de interconsulta

Proceso donde a petición del médico tratante otro médico revisa la historia
médica del paciente, explora al paciente y realiza recomendaciones.

● Criterios diagnósticos
● Plan de estudios
● Sugerencias diagnósticas y tratamientos
● Datos del médico
Notas de referencia o traslado

● Establecimiento que envía

● Establecimiento receptor
● Resumen clínico: motivo de envío, impresión diagnóstica y terapéutica
utilizada (si hubo).
Otro tipo de notas:

● Notas médicas de urgencias

● Notas médicas en hospitalización (ingreso, historia clínica, evolución,
referencia, preoperatoria, registro anestésico, postoperatoria, egreso)
● Hojas de enfermería
PRÁ CTI CA
Instrucciones:

● Ver videos de toma de signos vitales en JOVE (base de datos del Tec)
● Trabajar en parejas: uno será el médico y otro el paciente
● El paciente asume el rol del caso asignado y el médico llena el expediente
clínico.
● El paciente es libre de indicar la historia familiar y antecedentes
patológicos y no patológicos deseados.
● Tomar signos vitales del estudiante-paciente así como la información del
interrogatorio de aparatos y sistemas.
● El diagnóstico lo vamos a obtener en la siguiente sesión.
Caso #1

• Ana, es una mujer de 25 años y madre de tres niños, donde la menor es una bebé
de 5 meses de edad a quien alimenta con leche materna. Has tratado de conseguir
alimento suficiente para ti y tus hijos, pero muchas veces tienes que sacrificarte
para que tus hijos consuman suficiente. Como debes de asegurarte que tendrás
suficiente alimento para el día, por lo general pasas toda la mañana en ayuno y
consumes tu primer alimento entre la 1 y las 2 de la tarde. Últimamente, te sientes
mareada, muy cansada, agotada, sin fuerza y has perdido peso. Para llenar la
información utilicen el formato de expediente clínico.
Caso #2

• Eduardo, joven de 13 años, saliste de tu comunidad con bajo peso, durante el viaje
ha disminuido mucho la frecuencia con la que consumes alimentos de calidad lo
que ha ocasionado que pierda una gran cantidad de masa muscular. 
Caso #3

• Fabian de 12 años pesas 146 kilos y tienes 157 cm de estatura, vives con tu madre
recientemente divorciada, también con sobrepeso, fumadora con varios intentos
fallidos de dejar de fumar. Te desplazas con dificultad en distancias largas, por lo
que te consiguieron una silla de ruedas.
Caso #4

• Gregorio, varón de 55 años con diabetes previamente diagnosticada,  sus padres

fueron diabéticos (ya no viven) y no sabes si tuvieron otras patologías, saliste de
tu comunidad de manera imprevista, por lo que no lleva medicamentos ni cuenta
con acceso a equipos para poder monitorear sus niveles de glucosa. El acceso a
alimentos frescos ha sido muy limitado ya que se encuentra restringido a lo que
recibe de donaciones. Te sientes sediento, muy agotado, tienes náuseas.
Caso #5

• Pancha, tienes 55 años, padece DM 2, hipertensión arterial y también obesidad,

estás un poco confundida, no estás sintiéndote muy bien, tienes dificultad para
mover la parte derecha de tu cuerpo.
Caso #6

• Ernestina, mujer de 60 años con EPOC. Trabajó 25 años en una planta que
producía llantas y la planta no cumplía muchas de las regulaciones ambientales
por lo que la calidad del aire en la planta era muy mala. Respira con dificultad, y
cuando necesita caminar se agita mucho, rápidamente se cansa.