• “AÑO DEL DIÁLOGO Y LA

RECONCILIACIÓN
NACIONAL”

• UNIVERSIDAD
TECNOLÓGICA DE LOS
ANDES

• Tema: Historia clínica, kárdex,

interconsulta y alta del
paciente.

• CURSO: Cuidados básicos de

enfermería

MG. Jesica Guerra Salazar

 HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es un DOCUMENTO MEDICO LEGAL, CONFIDENCIAL.
Que contiene todos los datos del paciente, donde se recoge toda la
información necesaria para la correcta atención del paciente.
Los cinco componentes principales de la historia clínica
son:
Datos subjetivos proporcionados por el paciente
Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones
complementarias

Diagnóstico
Pronóstico
Tratamiento
TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA
✔Según la circunstancia
• De Emergencia
• De Consultorio externo
• De Hospitalización
• Otros: visita domiciliaria, en ambulancia, procedimiento
intervencionista, etc.
✔Según tipo de paciente:
• Pacientes geriátricos
• pediátricos, etc.
PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA

•Filiación
•Anamnesis
•Antecedentes
•Examen
Físico
FILIACIÓN:
Conjunto de datos personales de un individuo.

ANAMNESIS
Consiste en una conversación entre el médico y el
paciente, durante la cual el médico realiza preguntas
sobre la historia clínica, los hábitos de vida y
los antecedentes familiares del paciente con el
objetivo de establecer un diagnóstico.
Se basa en la palpación si Exploración
sospechamos de una
patología grave lo debemos
física
remitir al especialista. El registro de las enfermedades
presentes y pasadas de los
abuelos, padres, hermanos,
ANTECEDENTES hermanas, hijos y otros miembros
de la familia del paciente.

Es un conjunto de Exámen físico

exploración o habilidades de Métodos:
1: Inspección
la ciencia que realiza el 2: palpación
3: percusión
medico al paciente después 4: auscultación

de una correcta anamnesis

 KÁRDEX

La tarjeta kárdex es un instrumento

utilizado en Enfermería para registrar y
tabular los datos importantes del Proceso
de Enfermería y proporciona una guía del
cuidado individualizado al enfermo.
OBJETIVOS
•Planificar las acciones de Enfermería.

•Facilitar la comunicación entre el Equipo

de Enfermería y otras disciplinas.

•Evaluar la calidad de atención de

Enfermería prestada.
ALTA DEL PACIENTE

Conjunto de procedimientos
técnicos y administrativos
que se realizan con motivo de
la salida del paciente
hospitalizado de una
institución sanitario
asistencial.
OBJETIVOS:
Realizar trámites
administrativos
oportunamente
para el egreso del
paciente
hospitalizado.
 PRECAUCIONES
∙ Todos los arreglos deberán hacerse
con suficiente anticipación a la fecha de
alta.
∙ El médico deberá anotar y firmar la
orden de salida.
∙ La enfermera (o) deberá leer y
comprender las órdenes médicas para
transmitirlas al paciente y su familia.
∙ En caso de fuga se levantará un acta
para liberar de responsabilidad a la
institución.
∙Elegir el medio de transporte de acuerdo
al estado de salud del paciente a su
egreso.
TIPOS DE ALTA
•Alta Hospitalaria
•Alta Voluntaria
•Alta por Defunción
•Referencias
•ALTA POR FUGA
INTERCONSULTA
•La derivación o interconsulta es el acto de
remitir a un paciente, mediante un parte
interconsulta, a otro profesional sanitario,
para ofrecerle una atención
complementaria tanto para su diagnóstico,
su tratamiento como su rehabilitación.
TIPOS DE INTERCONSULTAS

• INTERCONSULTA MÉDICA-. La derivación o interconsulta es el

acto de remitir a un paciente, mediante un parte interconsulta, a
otro profesional sanitario, para ofrecerle una atención
complementaria tanto para su diagnóstico, su tratamiento como su
rehabilitación.

• INTERCONSULTA HOSPITALARIAS Constituyen un servicio

que se ofrece de unas especialidades médicas a otras con la
función de ayudar a resolver las complicaciones de los
pacientes ingresados en las distintas unidades del hospital.
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