Lic.

VIRGINIA GONZALES
Univ. Fabiola Mamani Flores
-La Historia Clínica es necesaria como
instrumento médico y jurídico, además de ser de
utilidad en la investigación, la estadística, la
docencia y la administración.
-El expediente clínico es el conjunto documental
básico y fundamental para el registro de las
características del proceso salud- enfermedad que
se presenta en un determinado paciente, es el
documento medico legal que registran los datos
de identificación y de los procesos.
- “Es la narración escrita, ordenada (clara,
precisa, detallada ) de todos los datos relativos a
un enfermo (anteriores y actuales, personales y
familiares) que sirven de juicio definitivo de la
TIPOS DE EXPEDIENTE CLINICO:
Expediente clínico hospitalizado. Expediente
de consulta externa, expediente clínico de
emergencia.
Cuando se habla de Historia se suponen
cuatro momentos teóricos distintos:

1) La recolección de material (datos).

2) Su selección significativa.
3) Su interpretación.
4) La conclusión.
1.- Anamnesis.
2.- Examen Físico.
3.- Diagnóstico.
4.- Tratamiento.
5.- Evolución.
6.- Formatos
especiales.
7.- Epicrisis.
1.- ANAMNESIS, INTERROGATORIO
El interrogatorio o anamnesis es el arte que aprende
y desarrolla el médico para averiguar y conocer a
través del relato oral o gesticulaciones, datos
fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad
actual. Es el primer paso de la historia clínica y el
mas difícil.
PARTES DE LA ANAMNESIS:
a.Filiación del paciente: datos personales.
b.Motivo de consulta: problema principal.
c.Enfermedad actual (anamnesis próxima): tiempos y
hechos.
d.Antecedentes: -personales: generales, fisiológicos y
patológicos: medico quirúrgicos, ginecoobstetricos,
alergias, inmunizaciones. -familiares: (convivientes),
2.- EXAMEN FÍSICO
El examen físico es el conjunto de destrezas y habilidades
que aprende y desarrolla el médico para reconocer por la
inspección, palpación, percusión y auscultación, las
características de normalidad y/o detectar la presencia de
signos que identifican enfermedad.
Tener en cuenta:
•RESPETAR EL PUDOR DEL PACIENTE.
•SER DELICADO AL EXAMINAR.
•DISPONER DE TODO.
•TENER MEDIDAS AISLAMIENTOS
BACTERIOLÓGICO.
•INFORMAR AL PACIENTE.
•RELACIÓN CON EL PERSONAL ASISTENTE.
Técnicas Básicas de Exploración:
-Inspección -Palpación
3- DIAGNÓSTICO: Se identifica una enfermedad
o cualquier condición de salud enfermedad.
-Diagnóstico(s) presuntivo(s) o de ingreso que
deberá reflejar la condición del paciente en el
momento de la admisión.
-Diagnóstico(s) definitivo(s).
-Nombres y apellidos, sello, firma del médico y
4.- TRATAMIENTO
colegiatura.
Fecha y hora.
Indicaciones terapéuticas prescritas: dieta,
cuidados de enfermería que sean considerados
necesarios, medicamento correcto, dosis
correcta, frecuencia y vía de administración .
Nombre y apellido, sello, firma del medico y
5.-EVOLUCION
Debemos anotar todos los cambios, buenos y malos,
los efectos que produce el tratamiento, la
recuperación y las secuelas. La frecuencia con que se
escriben las notas de evolución es de al menos una
vez al día, pudiendo ser mayor dependiendo del
estado del paciente. Deberá contener como mínimo:

Fecha y hora.
Apreciación subjetiva
Apreciación objetiva
Verificación del tratamiento y dieta
Interpretación y comentario
Decisiones
Nombres y apellidos, número de colegiatura, sello y
6.-FORMATOS ESPECIALES
A)NOTAS DE ENFERMERÍA: Contiene:
Notas de ingreso, anotándose la fecha, la hora y la forma
en que el paciente ingresó y una breve descripción de la
condición del paciente.
Funciones vitales.
Funciones biológicas.
Estado general.
Evolución en el transcurso de la hospitalización. Deberá
anotarse los síntomas significativos observados y el
tratamiento realizado.
Debe anotarse en los tres turnos: mañana, tarde y noche y
en los casos especiales, o de cuidados intermedios o
intensivos, según el caso lo requiera.
El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas
no estandarizadas, ni enmendaduras.
B) HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS
O KARDEX:
Contiene:

Nombre y apellido del paciente .

Nº de Historia Clínica.
Nombre del medicamento suministrado.
Fecha de inicio y fecha en que se descontinuó.
Las horas diarias en que se administra.
Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello
y número de su colegiatura.
C) GRÁFICA DE SIGNOS VITALES: Contiene:
Nombres y apellidos del paciente
Número de Historia Clínica
Servicio y Nº de cama
Temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria y presión arterial del paciente
D) HOJA DE BALANCE HIDRO-ELECTROLÍTICO:
Contiene
Nombres y apellidos del paciente
Fecha
Peso
Registro de ingresos y egresos, según turnos y el total
del día
Número de cama
Servicio
G) INFORME QUIRÚRGICO: Debe contener como
mínimo:
Identificación del paciente: nombres y apellidos, número 
de H. C., edad, sexo.  Servicio, Nº cama.
Tipo de anestesia empleada.
Duración. Fecha y hora de inicio y término.
Operación Programada y operación efectuada.
Diagnóstico pre y post-operatorio.
Hallazgos operatorios.
Descripción de la técnica o procedimiento utilizado. 
Incidencias o complicaciones ocurridas durante la
intervención quirúrgica.
Identificación de cirujanos, anestesiólogos, instrumentistas
y circulantes.
Estado y destino del paciente al salir del quirófano.
Indicación de sí se ha solicitado o no examen
H) FORMATOS DE ANESTESIA:
Deberá incluirse el resumen del reconocimiento
preoperatorio, así como las actuaciones que se
produzcan antes, durante y en el postoperatorio
inmediato mientras esté bajo responsabilidad del
anestesiólogo.
I) FORMATO DE
LABORATORIO:
Son dos tipos de formatos: uno
de solicitud de examen y otro
de informe de resultados.
J) INFORME DE DIAGNÓSTICO POR
IMÁGENES
 Son dos tipos de formatos: uno de solicitud
del examen y otro de informe de resultados

K) FORMATO DE ANATOMÍA
PATOLÓGICA
Son dos tipos de formatos: uno de solicitud del
examen y otro de informe de resultados
L) CONSENTIMIENTO INFORMADO: es la hoja
destinada a registrar por escrito la experiencia previa
de comunicación con los pacientes, que no debe
confundirse a efectos relacionales, éticos ni jurídicos,
con el proceso comunicativo de información y toma de
decisiones. Este documento debe asegurar, en primer
lugar, una cantidad de información que sea adecuada
y comprensible para el paciente. Además debe dejar la
puerta abierta al paciente que quiera precisar o que
desee más información y, por último, tiene que
establecer con claridad la total libertad del paciente
para reconsiderar su decisión en cualquier momento.
El paciente es siempre el receptor de información,
excepto en los casos de incapacidad o de negativa por
su parte a recibirla, en cuyo caso se le dará a sus
LL) FORMATO DE REFERENCIA
Documento con el cual un establecimiento de
menor capacidad de resolución envía a un
paciente a fin de lograr la continuidad de la
atención
O) FORMATO DE CONTRAREFERENCIA
Documento con el cual se reenvía al paciente
informando del diagnostico hallado y del
tratamiento recibido
7.-EPICRISIS: Es el resumen de todo el proceso
asistencial Debe ser preparado por el médico al
egreso del paciente. Debe resumir el cuadro
clínico que presentó el paciente en la atención
recibida.

-Contiene la siguiente información:

a)Fecha y hora de ingreso.
b)Servicio.
c)Número de cama.
d)Diagnóstico de ingreso.
HISTORIA CLINICA
e)Resumen de la enfermedad actual, del examen
físico, de
f)los análisis, estudios e interconsultas realizadas y
del
g)tratamiento prescrito.
h)Procedimientos terapéuticos y procedimientos
diagnósticos realizados, con sus respectivos códigos
Complicaciones
i)Fecha del egreso, hora del egreso, estadía total.
j)Tipo de alta, condición de egreso, pronóstico al
alta.
k)Diagnóstico de egreso: diagnóstico principal y
secundarios con sus respectivos códigos