HISTORIA

CLÍNICA Y
HERIDAS/SUTURA
S
Integrantes:

- Obregón Saavedra, José

- Ortega Cueva, Andrea
- Mariela Sulca Aquino
HISTORIA
CLÍNICA
 Historia clínica
● Documento médico legal.
● Se registran los datos de
identificación.
● Los procesos relacionados con la En forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata a la
atención que el médico u otros profesionales de salud
atención del paciente. brindan al paciente
● Las HC son administradas por las
IPRESS

HC ELECTRÓNICA HC EMERGENCIA

T Registrada en forma unificada, personal, multimedia.

El tratamiento se realiza en estrictas condiciones de seguridad,
Está dirigida a la causa de la enfermedad que presenta el paciente en
ese momento, por ello , es evaluado por el médico.
I confidencialidad , a través de un sistema de información de HC
ELECTRÓNICAS, de conformidad con las normas aprobadas por el

P Ministerio de Salud.

O HC INFORMATIZADA
S Es la historia clínica soportada en medios electrónicos que permiten su
almacenamiento, actualización y recuperación, en una amplia gama de
posibilidades para el uso de la información clínica, procesos y metodologías
estandarizadas. Dicha historia clínica no utiliza la firma digital para refrendar su
contenido.
Importancia - finalidad de la hc
Recolectar información del estado de salud del paciente,
con el fin de lograr una adecuada atención.
Su práctica
obligatoria
Una buena elaboración de una HC , permite que el
profesional de salud realice un seguimiento riguroso
a través del tiempo, brindando una perspectiva Es irreemplazable
completa y general para la atención del paciente
características de la HC
Ningún acto médico hospitalario o de consultorio debe
es
efectuarse sin su correspondiente registro en la historia
clínica
La escritura de la historia no puede ser reemplazada por la
memoria del médico. Es lógico que no se puedan conocer
detalles de cada paciente

Constituye el registro Intenta encuadrar el Es privada y se integran los conceptos de confidencialidad, secreto
de varios hechos de la problema del pertenece al profesional e información.
vida de un ser paciente. paciente
humano.

Tiene implicaciones Orienta el

médico-legales. tratamiento.
 Partes de la historia clínica
1) Ectoscopia
1) Identificación del paciente. 2) Anamnesis
- Datos de filiación
2) Registro de la atención. - Enfermedad actual
- Funciones biológicas
3) Información complementaria. - Antecedentes
1) Examen físico general
2) Examen físico regional
3) Diagnósticos
4) Plan de trabajo
5) Tratamiento
6) Evolución
7) Pronóstico
8) Epicrisis

1) Identificación del paciente.
2) Registro de la atención.
3) Información complementaria.
Es la sección de la Historia Clínica que contiene los datos
de identificación única del paciente o usuario de salud,
mediante el número de su DNI, carné de extranjería, o
pasaporte según corresponda.
En esta sección se encuentra el registro de la atención de
salud que se brinda al paciente o usuario de salud.
Corresponde a los resultados de exámenes auxiliares, así como todos
aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico
y/o administrativo de las acciones realizadas al paciente en el proceso de
atención. Entre la información complementaria se tiene la contenida en
el formato de consentimiento informado, formato de referencia y
contrarreferencia, documentación de seguros y otros que se considere
pertinente.
 ECTOSCOPIA
● Se define como la observación global y
metódica de las particularidades del
paciente, morfológica y dinámicas
● Se va iniciar tan pronto afrontamos al
paciente, durante el interrogatorio.
● Es la primera observación o impresión del
paciente

Presenta tres puntos importantes

1. Estado de gravedad
2. Edad aparente
3. Signo destacado
 Es lo que nos dice el paciente-familiar-responsable legal, es la
1. Anamnesis parte más importante de la historia clínica. Tiene un gran
componente de interrogatorio.

1.2 Enfermedad actual Se colocan los síntomas

1.1 Filiación A. Tiempo De Enfermedad: del paciente de manera
Nombres y apellidos: B. Forma de inicio: breve (motivo de
Edad: C. Curso: consulta).
Sexo: D. Signos y síntomas
Número de identificación: principales:
Ocupación: E. Relato:
Estado civil:
Religión: En el relato se colocan los datos 1.3 Funciones biológicas
Nivel de instrucción: expuestos por el paciente A. Apetito:
Lugar de procedencia: cronológicamente, de manera B. Sed:
Lugar de nacimiento: detallada y concisa. Debe C. Orina:
Número de contacto de emergencia: responder a: D. Heces:
Fecha y hora de la historia clínica: - Cuando inició E. Sueño/variación:
- Como inicio F. Estado de ánimo:
- De qué manera se ha G. Variación de
desarrollado peso/tiempo:

1.4 Antecedentes personales
1.4.1. Generales
a. Vivienda:
b. Alimentación:
c. Crianza de animales:
d. Historia ocupacional:
e. Grado funcional:
f. Parejas sexuales/ETS:
g. Grupo/Factor RH:
h. Viajes:
i. Personas enfermas en casa:
j. Actividades básicas:
k. Hábitos nocivos:
Tabaco:
Alcohol
Otros
1.4.2 Fisiológicos
a. Tipo de parto:
b. Desarrollo psicomotor
c. Vacunas recibidas :
1.4.3 Gineco-obstétricos
a. Menarquia:
b. FUR:
c. Régimen catamenial:
d. Último PAP:
e. Relaciones sexuales:
f. Menopausia:
g. Planificación familiar:
1.5 Enfermedades Anteriores
1.6 Farmacológicos
1.7 Antecedentes quirúrgicos
1.8 Alergias
1.9 Antecedentes patológicos familiares
2. Examen físico
Peso: Talla: IMC: T°:
Hora:
FC: FR: rpm Presión Arterial: mmHg Sat. O2:

2.1 Examen clínico general 2.2 Examen clínico regional

A. Aspecto general: A. Cabeza
B. Estado de conciencia: Ojos, pupilas
C. Uso de dispositivos visibles: Párpados
D. Piel y anexo: Nariz
E. Tejido celular subcutáneo: Oídos
F. Sistema Osteo-mio-articular: Cavidad oral
G. Sistema linfático: B. Tórax y pulmones
C. Mamas
D. Cardiovascular
E. Abdomen región inguinal
F. Genitourinario
G. Sistema nervioso
3. Exámenes
complementarios
Son los estudios de laboratorio, de imagen o
5. Plan de trabajo
especiales por patología realizados al paciente.
Son las medidas a tomar dependiendo del caso del
paciente.

4. Diagnósticos
Presuntivos y definitivos, algunos formatos
consideran los diferenciales
6. Tratamiento
Se refiere al plan de acciones farmacológicas,
quirúrgicas o mecánicas con el que el personal de
salud presume la viabilidad de sanación del paciente
o el alivio de sus síntomas.
7. Evolución
Es la mejoría, complicación, desmejoría que pueda
presentar el paciente, es decir el curso que ha
tenido luego de nuestra intervención.

8. Epicrisis
Es el documento médico legal, en el que se
registra el resumen de la Historia Clínica, debe
de realizarse según el procedimiento establecido en
los Formatos de la Historia Clínica.

Se entrega obligatoriamente a la solicitud del

paciente o su representante legal dentro del plazo
máximo de cinco (5) días.
 TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA
- Historia Clínica Manuscrita
- Historia Clínica Electrónica
- Historia Clínica Informatizada
“Es la historia clínica soportada en
medios electrónicos que permiten su
almacenamiento, actualización
recuperación, en una amplia gama de
posibilidades para el uso de la
información clínica, procesos
metodologías estandarizadas. Dicha
historia clínica no utiliza la firma digital
para refrendar su contenido.”
FORMATOS DE LA HISTORIA
CLÍNICA
Formatos básicos
01) Formatos en Consulta Externa
y
02) Formatos en Emergencia
03) Formatos en Hospitalización
y 04) Ficha Familiar
Formatos especiales
 Paciente
No se ubica la
Paciente cambia cambia de Viajes del
historia clínica
de domicilio establecimiento paciente
del paciente
de salud

“Un paciente tiene tantas historias clínicas NUEVAMENTE REGISTRO DE

como establecimientos de salud visita.”
“Una HCE es un repositorio de datos de un
paciente en un formato digital,
almacenados de una manera segura y
accesibles a usuarios autorizados.”
International Organization for
Standardization (ISO)
DATOS “Es la historia clínica registrada en forma
unificada, personal, multimedia, refrendada con
la firma digital del médico u otros
profesionales de la salud, cuyo tratamiento
(registro, almacenamiento, actualización, acceso
y uso) se realiza en estrictas condiciones de
seguridad, integralidad, autenticidad,
HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA confidencialidad, exactitud, inteligibilidad,
conservación y disponibilidad a través de un
Sistema de Información de Historias Clínicas
Electrónicas, de conformidad con las normas
aprobadas por el Ministerio de Salud, como
órgano rector.” Norma Técnica de Salud para la
Gestión de la Historia Clínica
Tipos de historia clínica
● Consultorio externo
● Emergencia
● Quirúrgico
● Hospitalización
● Materno-perinatal
http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/4379.pdf
Forma de registrar la atención en hospitalización:

a) ANAMNESIS

b) EXAMEN CLÍNICO

c) DIAGNÓSTICO
d) TRATAMIENTO

e) PLAN DE TRABAJO
f) EVOLUCIÓN

g) EPICRISIS
SUTURAS
Sutura de herida
Procedimiento quirúrgico mediante
el cual se realiza un cierre de
primera intención.
En una herida que se localice sobre
tejidos blandos, con el fin de
realizar hemostasia o evitar
complicaciones de tipo infeccioso
y/o estético; lo cual conlleva un
riesgo para la salud del paciente.
Sutura ideal
● Que sea esteril
● una buena resistencia a la tracción - que no se rompa
● flexibilidad: facilita la manipulación y realizar los
nudos
● que tengan un calibre pequeño
● no debe ser tóxica ni alergénica
● debe de mantener sus propiedades el tiempo necesario
● debe de prevenir la formación de dehiscencias ,
cavidades, huecos
● eficiente, calidad/precio
 Tipos de sutura NO ABSORBIBLES
● El material empleado en
este tipo no llega a ser
ABSORBIBLES afectado por las enzimas
digestivas.
● Los más utilizados son
● son aquellas que pueden ser digeridas por
seda, algodón, nylon,
enzimas corporales durante el proceso de
dacrón, ticrón, polietileno,
cicatrización
● acero inoxidable y grapas
Las más usadas son de colágena y fibras
de metal para la piel.
sintéticas (Dexon, Vicry)
● El dexon tiene una absorción mínima de
15 días y máxima de 30 días
● Existen zonas de la piel donde la retirada
de puntos supone mayores molestias para
el paciente por la sensibilidad de la
misma. En estos casos se utiliza sutura
absorbible; los ejemplos más
característicos de estas áreas son los
genitales y el ano.
 CUANDO SE NECESITA PUNTOS
DE SUTURA
Mientras más tiempo permanezca abierta la herida,
más alto es el riesgo de infección.
La mayoría de las heridas que necesitan que se las
cierre deben cerrarse con puntos de sutura, grapas o
adhesivos cutáneos (también llamados suturas
líquidas) dentro de las 6 a 8 horas de la lesión.
La ubicación y el tipo de herida también
determinan con qué rapidez debe tratarse
Las heridas que tienen mayor riesgo de En ocasiones, una herida que tiene un
infección, como los cortes sucios o las elevado riesgo de infección no se cierra sino
lesiones por aplastamiento, por lo hasta después de 24 horas, o quizá ni siquiera
general se cierran dentro de las 6 horas se suture, para que pueda hacerse una
de ocurrida la lesión. limpieza adecuada y un tratamiento
antibiótico para prevenir infecciones.

Algunas heridas que requieren tratamiento pueden

cerrarse hasta 24 horas después de la lesión

Heridas profundas sobre una articulación,

especialmente si la herida se abre cuando se
mueve la articulación o si al apartar los
bordes de la herida se ven grasa, músculos,
Necesidad de tratamiento por parte de un huesos o estructuras de la articulación
médico es más probable para
Heridas que miden más de 0.75 pulgadas
Heridas que tienen más de 0.25 pulgadas (6.5 mm) de (20 mm) de largo y con una profundidad
mayor a 0.25 pulgadas (6.5 mm)
profundidad, que tienen bordes irregulares o cuyos bordes no se
unen completamente.
Heridas profundas que llegan hasta la grasa, el músculo, los
huesos u otras estructuras profundas.
 Tipos de
AGUJAS
Las agujas pueden ser rectas o curvas, y sus puntas TIPO DE SUTURA A EMPLEAR SEGUN LA REGION
suelen ser triangulares o traumáticas, y cilíndricas ANATOMICA
o atraumáticas, respectivamente.

Las agujas traumáticas se Las atraumáticas se emplean en

usan principalmente sobre la tejidos u órganos que no se
piel para superar la deben desgarrar (intestinos,
resistencia de la misma a ser vísceras, etc.)
punzada,
 TECNICA
DE SUTURA
SUTURA DISCONTINUA ● Laceraciones, para reaproximación de
bordes.
● En zonas de tensión, supraarticulares.
INDICACIONES

● Heridas sucias, con signos de infección,

CONTRAINDICACIONES necrosis, mala vascularización.

● Consiste en la aproximación de los bordes de la herida,

mediante la colocación de puntos simples anudados por
separado
● Usando el porta agujas se introduce la aguja a 1cm desde el
TECNICA exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis)
● En una herida, el primer punto de sutura debe ser colocado
en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en
la mitad de cada mitad sucesiva. Así los puntos quedan
colocados de forma simétrica
 SUTURA CONTINUA
INDICACIONES
● Heridas largas, rectilíneas
● En zonas que no están
sometidas a tensión.
● Zonas donde la estética es
primordial (la forma continua
intradérmica).
CONTRAINDICACIONES
● Heridas sucias, con
signos de infección,
necrosis, mala
vascularización.
TECNICA
Consiste en la aproximación de los bordes de la
herida, mediante la colocación de puntos continuos
Se realiza un primer punto de sutura, pero sin
recortar los cabos, de modo que se continúa
introduciendo el hilo de forma constante a lo largo
de toda la incisión.
Se separa el tejido con ayuda de las pinzas.
Se cruza la aguja de forma subcutánea formando un ángulo
de 45º con el eje de la herida, y salir por la dermis del lado
opuesto.
 TECNICA HORIZONTAL

PUNTO DE ● se pasa la aguja de un

VERTICAL
COLCHONERO extremo al otro, pero se
INDICACIONES aproxima trasladando el
● Se pasa la aguja por la punto a 0,5 cm al lateral del
herida, de un extremo al otro origen, quedando en la
● Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De a unos 0,5 cm del borde. misma línea paralela a la
este modo se dispersa la tensión de los mismos. ● A otros 0,5 cm del punto de herida. Se reintroduce a la
● Zonas de mucha tensión. salida, se vuelve a introducir misma profundidad
● La subvariante vertical permite, en la misma la aguja para pasar de nuevo
operación, suturar varios planos de la herida con el a través de toda la herida
mismo material. hasta el punto origen.
● La variante horizontal, está indicada en pieles ● Se mantiene la misma
gruesas, sometidas a tensión, como palmas o dirección en los cuatro
plantas. puntos.
● Se anuda el hilo, con ambos
cabos saliendo del mismo
lado
CONTRAINDICACIONES

● Heridas sucias, con signos de infección, necrosis,

mala vascularización.
 TECNICA
SUTURA INTRADERMICA

INDICACIONES ● Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis.

● Heridas profundas donde tanto la dermis
como la hipodermis deben ser unidas.
● Aproxima los márgenes reduciendo la
tensión en la herida.
● Evita los espacios muertos donde se pueden
formar hematomas, seromas.
● Se introduce la aguja desde la profundidad de la herida, para que salga por la
hipodermis debajo de la superficie cutánea.
● Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasión desde arriba hacia abajo. Es
importante señalar que el ángulo de entrada y la dirección (desde abajo hacia
arriba) es distinto que en los otros puntos, ya que los cabos deben quedar más
profundos que el paso de sutura. Así, cuando se forme el nudo, será más
profundo, quedara enterrado y mantendrá más firme la sutura.

CONTRAINDICACIONES

● Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala

vascularización.
● No se debe usar para heridas sometidas a tensión, ya que se
produciría isquemia de los márgenes y una antiestética cicatriz.
COMPLICACIONES Granuloma Cicatriz queloide

Producido por reacción del Es inherente a la condición del

individuo con el material de paciente. Como tratamiento paliativo
El número de complicaciones suele ser mínimo y sutura. Debe retirarse este, y están las infiltraciones con corticoides,
normalmente son resueltas en la atención primaria tratar de limpiar y volver a cerrar parches de presión, etc.
la herida

Necrosis
Hemorragia intra o Infección
postoperatoria Por excesiva tensión de los puntos, que dificultan la
circulación. El proceso de reepitelización requiere
Tanto del tejido, como de los bordes,
un adecuado aporte vascular. Es necesario tratar
Para evitarla debe usarse un puede llegar a evitar la cicatrización
como una herida sucia, y vigilar por si se agrava:
vasoconstrictor siempre que sea posible, correcta. Se debe evitar prestando
infección necrotizante, necrosis de tejidos
presión digital, ligadura de vasos o el atención a la asepsia antes de proceder
profundos, etc.
bisturí de coagulación con la sutura

Dehiscencia Hiperpigmentacion
Hematoma-seroma

Se debe tratar de evitar recomendando

Por una incorrecta aproximación de bordes, por
Por una deficiente aproximación de tejidos dejando espacios al paciente que proteja la cicatriz del
la retirada precoz de los puntos o por el uso de sol durante al menos un año. El uso de
muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y
un material inadecuado. Puede llegar a protectores solares hará que la nueva
pueden llegar a infectarse Es importante considerar cuando se
piel tenga una pigmentación no
requerir una intervención quirúrgica
debe usar una sutura intradérmica, que evita dejar huecos excesiva
Tipos de heridas
 Según su
naturaleza
Según grado de
contaminación
Según temporalidad

•Aguda: < 6 horas de evolución, son potencialmente estériles.

• Subaguda: > 6 horas, pero < 5 días de evolución, puede ser colonizada, a menos que se tomen
determinadas medidas de limpieza.

•Crónica: > 5 días de evolución, se considera colonizada por bacterias.

Según profundidad
Hay 6 tipos de heridas:

• Excoriación: Herida que abarca epidermis y dermis, afectando solamente el estrato de la piel. Generalmente cicatrizan de
forma completa e íntegra, sin dejar cicatriz.

• Superficial: Heridas que pueden abarcar desde la epidermis hasta la hipodermis, pudiendo incluso lesionar la fascia
superficial ubicada entre el tejido adiposo y el músculo.

• Profunda: Herida que compromete el espesor desde la epidermis hasta el músculo, pudiendo lesionar vasos sanguíneos
y/o nervios de mayor calibre. Estas tienen alcance hasta fascia profunda de revestimiento que reviste el compartimiento
muscular, pero no de la fascia profunda subserosa.
• Penetrante: Herida que abarca desde la epidermis hasta la fascia profunda subserosa que cubre las paredes internas
musculoesqueléticas y forma el peritoneo. Estas comunican el medio externo con alguna cavidad corporal, definiéndose
por el nombre de la cavidad comunicada. Ejemplo: Herida penetrante abdominal, torácica o craneal.

•Perforante: Herida que abarca desde la epidermis hasta una víscera contenida en una cavidad, ya sea lesionándola
superficialmente o perforandola como tal.

•Empalamiento: Herida generada por un objeto inciso-punzante de forma tal que queda atrapado en el organismo.
Dependiendo de su ubicación pueden o no atravesar cavidades (12). Son más frecuentes en pelvis, tronco y paladar.
MATERIALES DE SUTURAS

CLASIFICACIÓN DEL MATERIAL DE SUTURA

No
Absorbible Natural Sintético Monofilamento Multifilamento
absorbible
 - Instrumento en forma de cuchillo
BISTURÍ
- Sirve para hacer incisiones en tejidos blandos

PORTA AGUJAS

- Para cortes de tejidos y de materiales

- Destacan:
TIJERAS ▪ Tijera Mayo
▪ Tijera de disección

PINZA DE - Para sostener y traccionar los materiales quirúrgicos

DISECCIÓN - Para suturas se utilizan las pinzas Adson de 12cm con dientes
 - Permiten pasar el hilo de sutura por los tejidos ❖ Considero el tipo de tejido a suturar
AGUJAS - ¿Cómo determino que aguja debo usar? ❖ Su accesibilidad
- Clasificación de las agujas
❖ Grosor del hilo a emplear

a) Por su FORMA
⮚ Rectas
⮚ Curvas

b) Por su TAMAÑO: según su radio

c) Por su TIPO DE PUNTA

⮚ Punta ahusada
⮚ Punta roma
⮚ Taper cut needle
⮚ Punta espatulada
⮚ Corte convencional
⮚ Reverso cortante
OTROS MATERIALES DE
SUTURA

GRAPAS

Existen grapas de acero o titanio de distintos La grapa se posiciona perpendicular a la herida

anchos, que vienen en engrapadoras GRAPAS EN HERIDA de forma equidistante del centro.
desechables precargadas. ABDOMINAL

Algunas de las ventajas de las grapas sobre las

suturas convencionales es que reducen el Indicaciones: heridas lineales en cuero
tiempo quirúrgico, tienen mayor resistencia y cabelludo, tronco y extremidades, además de
una reacción tisular nula cierre temporal en pacientes que serán
trasladados.

Disminuyen la probabilidad de infección y de Contraindicaciones: heridas en manos y cara.

isquemia del tejido suturado, ya que no
penetran completamente la piel
GRACIAS