Capítulo 2 Episiotomía y episiorrafia
INTRODUCCIÓN
La episiotomía es una intervención que consiste en una incisión
tisular a nivel perineal, con la intensión de maximizar las di-
mensiones del canal de parto y facilitar el paso de la cabeza o los
hombros del feto.
Es una de las intervenciones quirúrgicas obstétricas realiza-
das con mayor frecuencia y también una de las que más contro-
versia ha creado. Su práctica depende en gran parte del centro
de formación médica, ya que en algunos su uso es selectivo y se
ha asociado a efectos colaterales que muestran una incidencia
tiempo después de su realización. Entre estos acontecimientos,
el que causa más polémica es la disfunción del suelo pélvico,
debido a que puede ocasionar prolapso de órganos pélvicos, in-
continencia urinaria, fecal, o ambas; también se ha asociado a
hematomas y fístulas. Es importante precisar que dichas patolo-
gías también se han presentado en pacientes que tienen antece-
dentes de parto vía vaginal sin que se les haya practicado este
procedimiento quirúrgico.
La episiotomía continúa siendo una de las intervenciones
más practicadas y en la mayoría de los casos se realiza de mane-
ra subjetiva, es decir, a juicio del médico que atiende el parto. En
el cuadro 2-1 se muestran algunos factores de riesgo de lesión
perineal para los cuales se justifica su práctica.
CUADRO 2-1 Factores de riesgo de lesión perineal
que justifican la realización de
episiotomía
• Inducción del parto
• Distocia de hombros
• Identificación de feto con peso mayor a 4 kg
• Variedad de posición transversa persistente u occipitoposterior
• Parto instrumentado
• Nuliparidad
• Periné pequeño
• Período expulsivo prolongado*
*Es indispensable evaluar la situación analgésica de la paciente, así como
sus antecedentes de paridad.
ANTECEDENTES E HISTORIA
Fue propuesta por Ould en 1742 para facilitar las dificultades
presentes durante el parto sin tener gran evidencia científica de
sus beneficios, pero no se popularizó hasta el decenio de 1920-
29, por DeLee y Pomeroy. Con anterioridad se realizaban técni-
cas que actualmente se encuentran en desuso, entre las que
destacan:
• Incisión en Y invertida. Consistía en un corte sobre la línea
media del periné y se continuaba rodeando la región anal por
ambos lados.
• Incisión en J. El corte se realizaba sobre la línea media del
periné y se continuaba rodeando la región anal sólo por su
lado izquierdo.
INDICACIONES
Existen tres indicaciones para la práctica de la episiotomía:
• Datos de compromiso fetal. Se practica episiotomía para
acortar el segundo período del trabajo de parto; mediante la
ampliación del canal de parto se logra una extracción fetal
más rápida.
• Extracción fetal mediante instrumentos. En esta categoría
se encuentran fórceps y ventosas. Como se describió antes, al
realizar la episiotomía se amplía el canal vaginal para favore-
cer la aplicación del instrumento y disminuir el riesgo de la-
ceración perineal en el momento de la extracción. En este
tipo de situación se prefiere realizar episiotomía tipo media
lateral.
• Distocia de hombro. Aunque la causa y origen de la distocia
no sea el diámetro del canal de parto en su parte blanda, la
episiotomía sí permite realizar las maniobras de extracción
fetal con mayor facilidad.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
En la actualidad, en la mayoría de los centros con atención obs-
tétrica se realizan dos tipos de intervenciones perineales con
fines obstétricos: episiotomía media y media lateral. El procedi-
miento se realiza durante el segundo período del trabajo de
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8 Obstetricia y ginecología

FIGURA 2-1. Orientación y ubicación de la incisión en la episio-
tomía media.
A B
FIGURA 2-2. Afrontamiento y sutura del primer plano en episio-
tomía media. Colocación de puntos en la mucosa vaginal, empieza
en el vértice (A) y termina a nivel de las carúnculas (B).

parto y debe practicarse en todo momento bajo analgesia local

o regional.
La técnica quirúrgica empleada con mayor frecuencia con-
siste en la aplicación de analgesia local, selección y ejecución del
tipo de episiotomía (media o media lateral) y reparación de la
incisión (episiorrafia).

Anestesia local
Consiste en la infiltración de la mucosa vaginal y el área perineal
con un anestésico de acción rápida (por lo general 5-10 ml de
lidocaína). Con esta intervención se logra un efecto analgésico
con una duración promedio de 30 min. Es importante ser cuida-
doso al administrar el fármaco y verificar que la inyección no
sea intravascular. Es de suma importancia seleccionar el tipo de
episiotomía a realizar, ya que cada técnica presenta diversos
puntos a favor y en contra para su uso.
Episiotomía media
A B
FIGURA 2-3. Afrontamiento y sutura del segundo plano en
episiotomía media. Colocación de puntos sobre el rafe medio
afrontando los músculos periféricos (A), la fascia de Colles, el
tejido subcutáneo y la piel (B).
(fig. 2-3 B), ya que se asocia con menores tasas de dispareunia y
dolor en el puerperio.
Las ventajas e inconvenientes de la episiotomía media se re-
sumen en el cuadro 2-2.

Previa infiltración analgésica se realiza un corte sobre la línea

media del periné, con dirección dorsal sobre el cuerpo perineal Episiotomía media lateral
(fig. 2-1); el corte involucra piel, fascia, mucosa vaginal y tendón Previa infiltración anestésica, se realiza un corte con dirección
central perineal. de aproximadamente 45° a partir del vértice del introito vaginal
Después del nacimiento se revisa el canal de parto en busca
de laceraciones o desgarros; en ausencia de estos, se inicia la
reparación de la episiotomía. Se sugiere realizarla en dos planos:
CUADRO 2-2 Ventajas e inconvenientes
Primer plano. La mucosa vaginal es el primer plano en
afrontarse y suturarse. En este plano se localiza el ángulo donde
de la episiotomía media
termina el corte de dicha mucosa. Se inicia el procedimiento
colocando el primer punto 1 cm por detrás del ángulo del corte, Ventajas Inconvenientes
a continuación se sutura con técnica de surgete anclado hasta • Menor sangrado • Mayor riesgo de lesión anal
llegar al borde del introito vaginal, de preferencia con angula- • Menor tiempo quirúrgico o rectal
ción para favorecer el afrontamiento de bordes, respetando las utilizado en la reparación
carúnculas, y se realiza un nudo de fijación (fig. 2-2 A y B). • Mejor recuperación
Segundo plano. Se realiza a nivel del tendón central y se in- durante el puerperio
volucran los músculos periféricos. El afrontamiento puede ser y menor necesidad
mediante sutura continua o puntos simples. Se debe verificar la de analgesia
hemostasia, ya que puede formarse un hematoma perineal. Una • Menores tasas de
vez afrontado el plano muscular (fig. 2-3 A), se abordan la fascia dispareunia
de Colles y la dermis. Se prefiere suturar de forma subdérmica

FIGURA 2-4. Orientación y ubicación de la incisión en la episio-
tomía media lateral.
y con dirección dorsal sobre el cuerpo perineal (fig. 2-4). Este
corte se puede practicar en el lado izquierdo o derecho de la
paciente (este último se realiza con mayor frecuencia) e involu-
cra piel, fascia, mucosa vaginal, músculos bulboesponjoso y
transverso superficial.
Después del nacimiento, se revisa el canal de parto en busca
de laceraciones o desgarros. En ausencia de estos se procede a la
episiorrafia. De manera similar a la episiotomía media se sugiere
realizarla en dos planos:
• Primer plano. Al igual que en la episiotomía media, el pri-
mer plano en suturarse es la mucosa vaginal. El procedi-
miento inicia colocando el primer punto 1 cm por detrás del
ángulo del corte. A continuación se sutura con técnica de
surgete anclado hasta llegar al borde del introito vaginal, de
preferencia con angulación para favorecer el afrontamiento
de bordes, respetando las carúnculas y se realiza un nudo de
fijación (fig. 2-5 A y B).
• Segundo plano. Involucra a los músculos bulboesponjoso y
transverso superficial. La forma de afrontamiento puede ser
A B
FIGURA 2-5. Afrontamiento y sutura del primer plano en epi-
siotomía media lateral. Colocación de puntos en la mucosa vagi-
nal; inicia en el vértice de la incisión (A) y termina a nivel de las
carúnculas (B).
Capítulo 2: Episiotomía y episiorrafia 9
A B
FIGURA 2-6. Afrontamiento y sutura del segundo plano en epi-
siotomía media lateral. Colocación de puntos en el plano muscular
(A), fascia de Colles, tejido subcutáneo y dermis (B).
CUADRO 2-3 Ventajas e inconvenientes
de la episiotomía media lateral
Ventajas Inconvenientes
• Menor riesgo de lesión anal • Mayor sangrado
o rectal • Mayor tiempo quirúrgico
en reparación
• Mayores tasas de dolor
durante el puerperio
y dispareunia
• Mayor necesidad
de analgesia
mediante sutura continua o puntos simples. Se debe verificar
la hemostasia, ya que puede formarse un hematoma peri-
neal. Una vez afrontado el plano muscular (fig. 2-6 A), se
abordan la fascia de Colles y la dermis. Se prefiere suturar de
forma subdérmica, ya que se asocia a menores tasas de dispa-
reunia y dolor en el puerperio (fig. 2-6 B). Se recomienda
utilizar sutura absorbible y con un grosor reducido (000-00).
Las ventajas e inconvenientes de la episiotomía media lateral
se resumen en el cuadro 2-3.
COMPLICACIONES
Existen diferentes complicaciones que pueden presentarse du-
rante la episiotomía o bien durante su reparación. Sin embargo,
destacan por su frecuencia e importancia el desgarro perineal y
el hematoma perineal.
Desgarro perineal
El desgarro perineal es la falta de continuidad en las estructuras
anatómicas que conforman el periné, y se puede presentar con o
sin la presencia de una episiotomía. Esta lesión perineal se clasifica
en cuatro grados de acuerdo con los planos afectados (cuadro 2-4).
La reparación del desgarro depende del grado de afectación.
Los dos primeros no representan mayor reto para el cirujano;
10 Obstetricia y ginecología
CUADRO 2-4 Clasificación de los desgarros perineales
Grado I II
Planos involucrados Mucosa vaginal Mucosa vaginal
Piel
sin embargo, los de tercer y cuarto grado requieren conocimien-
tos anatómicos y quirúrgicos adecuados para su reparación,
pues una mala técnica conlleva secuelas como formación de fís-
tulas o incontinencia fecal.
Hematoma perineal
El hematoma perineal consiste en la extravasación y acumula-
ción de sangre a nivel perineal. Por lo general, se produce por
hemostasia inadecuada durante la realización de la episiorrafia
o durante la reparación de desgarros del canal de parto.
Entre los factores de riesgo para el desarrollo de un hemato-
ma perineal se encuentran:
• Episiotomía.
• Uso de fórceps.
• Primiparidad.
• Período expulsivo prolongado.
• Várices vulvovaginales.
Aunque el principal factor de riesgo para desarrollar un he-
matoma perineal es la episiotomía (con mayor frecuencia la me-
dia lateral), cabe mencionar que se han documentado hematomas
perineales después del nacimiento por vía vaginal incluso sin
intervención médica.
La presencia de sangre es consecuencia de la falta de conti-
nuidad en el epitelio vascular, el cual, en algunas ocasiones, su-
fre retracción.
Los datos clínicos que hacen sospechar la presencia de hema-
tomas dependen de su localización. Los más frecuentes son:
III IV
Mucosa vaginal Mucosa vaginal
Piel Piel
Esfínter anal externo (EAE) e interno (EAI) EAE
• IIIA. < 50 % del EAE EAI
• IIIB. > 50 % del EAE Mucosa rectal
• IIIC. Incluye EAI
• Dolor perineal con tendencia a aumentar y que no cede a la
acción de analgésicos.
• Aumento del volumen en la zona.
Dependiendo de los datos clínicos y de su evolución los he-
matomas pueden tratarse de forma conservadora o bien me-
diante intervención quirúrgica.
Tratamiento conservador. Consiste en administrar analgésicos
y esperar la absorción hemática, vigilando que no aumente su
tamaño.
Tratamiento quirúrgico. Se utiliza cuando la superficie del he-
matoma es mayor a 5 cm. Tiene como objetivo localizar la fuen-
te de sangrado y detenerla mediante el uso de sutura. Algunos
médicos utilizan drenajes para disminuir el volumen del hema-
toma. Es importante la administración de antibióticos para evi-
tar riesgos añadidos, como una infección.
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