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Guas de Prctica Clnica

para la prevencin, deteccin temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio
Para uso de profesionales de salud. 2013 - Guas No. 11-15
Centro Nacional de Investigacin en Evidencia y Tecnologas en Salud CINETS

Graduacin de la evidencia y de los grados de recomendacin

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias Guas de Prctica Clnica para la prevencin, deteccin temprana y tratamiento del embarazo, parto o puerperio. Gua No. 11-15 ISBN: 978-958-8838-29-8 Bogot. Colombia Abril de 2013

Nota legal Con relacin a la propiedad intelectual debe hacerse uso de lo dispuesto en el numeral 13 de la convocatoria 500 del 2009 y la clusula DECIMO TERCERA -PROPIEDAD INTELECTUAL En el evento en que se llegaren a generar derechos de propiedad intelectual sobre los resultados que se obtengan o se pudieran obtener en el desarrollo de la presente convocatoria y del contrato de financiamiento resultante de ella, estos sern de COLCIENCIAS y del Ministerio de Salud y Proteccin Social, de conformidad con el clausulado de los contratos suscritos para este efecto.

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ALEJANDRO GAVIRIA URIBE Ministro de Salud y Proteccin Social FERNANDO RUZ GMEZ Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios NORMAN JULIO MUOZ MUOZ Viceministro de Proteccin Social GERARDO BURGOS BERNAL Secretario General JOS LUIS ORTZ HOYOS Jefe de la Oficina de Calidad

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CARLOS FOSECA ZRATE Director General PAULA MARCELA ARIAS PULGARN Subdirectora General ARLEYS CUESTA SIMANCA Secretario General ALICIA ROS HURTADO Directora de Redes de Conocimiento CARLOS CAICEDO ESCOBAR Director de Fomento a la Investigacin VIANNEY MOTAVITA GARCA Gestora del Programa de Salud en Ciencia, Tecnologa e Innovacin

Guas de Prctica Clnica para la prevencin, deteccin temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio | 2013 Guas No. 11-15

HCTOR EDUARDO CASTRO JARAMILLO Director Ejecutivo AURELIO MEJA MEJA Subdirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud IVN DARO FLREZ GMEZ Subdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica DIANA ESPERANZA RIVERA RODRGUEZ Subdirectora de Participacin y Deliberacin RAQUEL SOFA AMAYA ARIAS Subdireccin de Difusin y Comunicacin

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Grupo Desarrollador de la GUA (GDG)

INVESTIGADOR PRINCIPAL LDER DE LA GUA PIO IVN GMEZ SNCHEZ Mdico Cirujano, Especialista en Obstetricia y Ginecologa y Epidemiologa, Profesor Titular Universidad Nacional de Colombia, Director de Extensin,Director del Grupo de Investigacin en Salud Sexual y Reproductiva de la Facultad de Medicina. COORDINACION METODOLGICA

ARTURO CARDONA OSPINA Mdico Cirujano, Especialista en Ginecologa, Obstetricia y Fetologa, Coordinador acadmico de la Unidad Materno Fetal, Clnica del Prado, Medelln. LUZ AMPARO DAZ CRUZ Mdica Cirujana, Especialista en Obstetricia y Ginecologa, Profesora Asistente del Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Universidad Nacional de Colombia. DIANA MILENA RODRIGUEZ MERCHAN Mdica Cirujana, Residente en Obstetricia y Ginecologa, Universidad Nacional de Colombia. ALEXANDER BARRERA BARINAS Mdico cirujano, Universidad de Boyac, Especialista en Epidemiologia Clnica, Universidad El Bosque, Gerente e Investigador Principal de KLINIKOS S.A.S Investigacin & Salud. DIMELZA OSORIO SANCHEZ Mdica Cirujana, Mster en Salud Pblica, PhD (c) en Salud Pblica. Seccin Abordaje de las complicaciones hipertensivas asociadas al embarazo GIANCARLO BUITRAGO GUTIRREZ Mdico Cirujano, Magster en Epidemiologa Clnica, Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Epidemiologa Clnica de la seccin.

INGRID ARVALO RODRGUEZ Psicloga, Magster en Epidemiologa Clnica, Universidad Nacional de Colombia, PhD (c) en Pediatra, Obstetricia y Ginecologa, Medicina Preventiva y Salud Pblica, Universidad Autnoma de Barcelona. Coordinadora General de Epidemiologa Clnica de la Gua. CONSTANZA COLLAZOS VIDAL Mdica Cirujana, Magster en Epidemiologa, Coordinadora de Investigacin Cualitativa de la Gua. Seccin Prevencin y deteccin temprana de las alteraciones del embarazo: JAIRO AMAYA GUO Mdico Cirujano, Especialista en Obstetricia y Ginecologa Universidad Nacional de Colombia, Especialista en Epidemiologa Clinica Universidad del Rosario, Profesor Asociado, Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Universidad Nacional de Colombia.Profesor asistente Fundacin Universitaria San Martn. Gineclogo y Obstetra Hospital de Engativa. Coordinador Epidemiologa Clnica de la seccin.

ALEJANDRO CASTRO SANGUINO Mdico Cirujano, Especialista en Obstetricia y Ginecologa, Profesor Asociado, Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Universidad Nacional de Colombia.

RODRIGO CIFUENTES BORRERO Mdico Cirujano, Especialista en Obstetricia y Ginecologa, Doctor en Biologa de la Reproduccin, Profesor Emrito Universidad del Valle MARTHA PATRICIA OSPINO GUZMN Mdica Cirujana, Especialista en Epidemiologa, Estudiante de Maestra en Salud Sexual y Reproductiva, integrante del grupo de investigacin de Salud Sexual y Reproductiva de la Universidad Nacional de Colombia. Seccin Infecciones del embarazo y el puerperio (Ruptura prematura de membranas y toxoplasmosis)

JOHN HENRY OSORIO CASTAO Enfermero, Especialista en Gerencia de IPS, Magster en Epidemiologa. FRANCISCO EDNA Mdico Cirujano, Especialista en Obstetricia y Ginecologa, Vocal Zona Norte de la Junta Directiva de la Federacin Colombiana de Asociaciones de Obstetricia y Ginecologa. GIANCARLO BUITRAGO GUTIRREZ Mdico Cirujano, Magster en Epidemiologa Clnica, Universidad Nacional de Colombia. MARTHA PATRICIA OSPINO GUZMN Mdica Cirujana, Especialista en Epidemiologa, Estudiante de Maestra en Salud Sexual y Reproductiva, integrante del grupo de investigacin de Salud Sexual y Reproductiva de la Universidad Nacional de Colombia. Seccin Toxoplasmosis: JORGE ALBERTO CORTES LUNA Mdico Cirujano, Especialista en Medicina Interna e Infectologa, Diplomado en Medicina Tropical e Higiene. Profesor Asociado, Universidad Nacional de Colombia. Vicepresidente, Asociacin Colombiana de Infectologa. JORGE ENRIQUE GMEZ MARN Mdico Cirujano, Magster en Medicina Tropical, Doctor en Ciencias Bsicas Mdicas, Docente de Planta, Universidad del Quindo. PEDRO IGNACIO SILVA PREZ Mdico Cirujano, Especialista en Ginecoobstetricia, Especialista en Docencia Universitaria, Coordinador del Departamento de Ginecologa, Universidad de Santander. LEONARDO ARVALO MORA Mdico Cirujano, Estudiante de Maestra en Salud Sexual y Reproductiva, Mdico Experto en VIH, Servicios de Salud Suramericana.
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Seccin Ruptura Prematura de Membranas: JAIRO AMAYA GUO Mdico Cirujano, Especialista en Obstetricia y Ginecologa Universidad Nacional de Colombia, Especialista en Epidemiologa Clinica Universidad del Rosario, Profesor Asociado, Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Universidad Nacional de Colombia. Profesor asistente Fundacin Universitaria San Martn. Gineclogo y Obstetra Hospital de Engativa. JORGE ANDRS RUBIO ROMERO Mdico Cirujano, Especialista en Obstetricia y Ginecologa, Magster en Epidemiologa Clnica, Profesor Asociado, Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Universidad Nacional de Colombia. LEONARDO ARVALO MORA Mdico Cirujano, Estudiante de Maestra en Salud Sexual y Reproductiva, Mdico Experto en VIH, Servicios de Salud Suramericana.

Seccin Deteccin temprana de las anomalas durante el trabajo de parto, atencin del parto normal y distcico

JORGE ANDRS RUBIO ROMERO Mdico Cirujano, Especialista en Obstetricia y Ginecologa, Magster en Epidemiologa Clnica, Profesor Asociado, Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Epidemiologa Clnica de la seccin. ARIEL IVN RUIZ PARRA Mdico Cirujano, Especialista en Obstetricia y Ginecologa, Especialista en Biologa de la Reproduccin, Magster en Epidemiologa Clnica, Profesor Titular del Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Universidad Nacional de Colombia. FERNANDO ANTONIO MARTNEZ MARTNEZ Mdico Cirujano, Especialista en Obstetricia y Ginecologa, Estudiante de Magster en Epidemiologa Clnica, Universidad Nacional de Colombia. Gineclogo y Obstetra adscrito a Colsanitas y Coomeva. LUIS ALFONSO MUOZ Mdico Cirujano, Especialista en Anestesiologa y Reanimacin, Especialista en Medicina Critica y Cuidado Intensivo, Especialista en Epidemiologia Clnica, Instructor asociado del Departamento de Anestesiologa y Reanimacin, Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud. JULIANA MUOZ RESTREPO Mdica y Cirujana, Universidad de Antioqua, Residente en Obstetricia y Ginecologa, Universidad Nacional de Colombia.

Seccin Complicaciones hemorrgicas asociadas con el embarazo (Hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrgico por placenta previa, abrupcio de placenta y hemorragia posparto) JOHN HENRY OSORIO CASTAO Enfermero, Especialista en Gerencia de IPS, Magster en Epidemiologa. Coordinador Epidemiologa Clnica de la seccin.

JOAQUN GUILLERMO GMEZ DVILA Mdico Cirujano, Especialista en Obstetricia y Ginecologa, Magster en Epidemiologa, Director Centro NACER, Docente de la Universidad de Antioquia. JUAN GUILLERMO LONDOO CARDONA Mdico Cirujano, Especialista en Obstetricia y Ginecologa, Coordinador del rea de Educacin NACER-Universidad de Antioquia. JESS ARNULFO VELSQUEZ PENAGOS Mdico Cirujano, Especialista en Obstetricia y Ginecologa, Fellow en Cuidado Crtico Obsttrico, Coordinador de Mortalidad Materna-NACER, Docente, Universidad de Antioquia. GLADYS ADRIANA VLEZ LVAREZ Mdica Cirujana, especialista en Obstetricia y Ginecologa, Magster en Salud Pblica, Coordinadora rea Salud Sexual y Reproductiva, NACER-Universidad de Antioquia. JHON JAIRO ZULETA TOBN Mdico Cirujano, Especialista en Obstetricia y Ginecologa, Magster en Epidemiologa, Docente Universidad de Antioquia, NACER.

OTROS PROFESIONALES PERTENECIENTES AL GRUPO DESARROLLADOR

MARIBEL ARIZA BURGOS Psicloga, Universidad Nacional de Colombia. Experta en Psicologa para la Gua. JULIETH GONZALEZ Enfermera. Experta en Enfermera para la Gua. MONICA PATRICIA BALLESTEROS SILVA Mdica Cirujana, Especialista en Epidemiologa, Mster en Epidemiologa Clnica, Mster en Salud Pblica, Estudiante de Doctorado en Medicina Preventiva y Salud Pblica, Universidad Autnoma de Barcelona, Espaa. Representantes de pacientes en el gdg

Clnicas, Universidad Nacional de Colombia, Postgrados en Administracin en Salud, Pontificia Universidad Javeriana, Coordinadora Acadmica de Guas. EDGAR CORTS REYES Fisioterapeuta-Economista, Magster en Epidemiologa Clnica, Director del Departamento de Movimiento Corporal Humano, Universidad Nacional de Colombia, Coordinador de Guas. Otros Colaboradores BEATRIZ STELLA JIMNEZ CENDALES Mdico Cirujano, Especialista en Auditoria en Salud- Gerencia de IPS, Magster en Evaluacin Tecnolgica Mdica Internacional, Investigador, Universidad Nacional de Colombia. FABIAM ANDRS ARIZA SAYO Tcnico Profesional en Administracin Informtica, Estudiante de Administracin de Empresas, Auxiliar Administrativo, Universidad Nacional de Colombia. VIVIANA NEVA Administradora de Empresas, Asistente Administrativa, Universidad Nacional de Colombia. FRANCY JULIET RINCON BERMUDEZ Tecnloga Industrial, Estudiante de Administracin de Empresas, Asistente de Proyectos, Universidad Nacional de Colombia. EQUIPO DE EVALUACIONES ECONMICAS

Un total de 16 pacientes particip en los procesos de desarrollo de la GAI. Ver Anexo 6 GAI versin completa para ms detalles.

EQUIPO DE DIRECCIN Director General: RODRIGO PARDO TURRIAGO Mdico Cirujano, Especialista en Neurologa Clnica, Magster en Epidemiologa Clnica, Profesor Asociado, Departamento de Medicina Interna e Instituto de Investigaciones Clnicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. RICARDO LOSADA SAENZ Ingeniero Industrial, Magster en Suficiencia Investigadora y Magster en Salud Pblica, Gerente de la Federacin Colombiana de Asociaciones de Obstetricia y Ginecologa, Gerente Administrativo. PAOLA ANDREA MOSQUERA MENDEZ Psicloga, Especialista en Epidemiologa, Magster en Poltica Social, Candidata a Doctora en Salud Pblica, Investigadora Asociada, Instituto de Investigaciones

LILIANA ALEJANDRA CHICAIZA BECERRA Administradora de Empresas, Especialista en Evaluacin Social de Proyectos, Doctora en Economa y Gestin de la Salud, Grupo de investigacin GITIACE, Profesora Titular, Universidad Nacional de Colombia, Coordinadora del Doctorado de Ciencias Econmicas, Coordinadora de Evaluaciones Econmicas de la GAI.
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MARIO GARCA MOLINA Economista, Magister en Historia, Doctor en Economa. Grupo de investigacin GITIACE, Profesor Titular, Universidad Nacional de Colombia, Coordinador General Evaluaciones Econmicas. JORGE AUGUSTO DAZ ROJAS Qumico Farmacutico, Especialista en Farmacologa, Magister en Ciencias Econmicas. Profesor Asociado, Universidad Nacional de Colombia. CARLOS JAVIER RINCN RODRGUEZ Estadstico, Magster en Epidemiologa Clnica, Docente Investigador, Universidad de la Sabana, Profesional en Estadstica. GIANCARLO ROMANO GMEZ Economista. Grupo de Investigacin GITIACE, Universidad Nacional de Colombia. JOS RICARDO URREGO NOVOA Qumico Farmacutico, Especialista en Administracin y en Farmacologa, Magister en Toxicologa y en Administracin. Economista. Grupo de Investigacin GITIACE, Universidad Nacional de Colombia. FREDY RODRGUEZ PAEZ Mdico Cirujano, Especialista Evaluacin Social de Proyectos, Magster en Salud Pblica MARA DE LOS NGELES BERMDEZ RAMREZ Bacterilogo y Laboratorista Clnico. Especialista en Administracin y Gerencia en Sistemas de Gestin de la Calidad. Economista. Grupo de Investigacin GITIACE, Universidad Nacional de Colombia. JAIRO ALEXANDER MORENO CALDERN Ingeniero Industrial. Economista. Grupo de Investigacin GITIACE, Universidad Nacional de Colombia. NELLY ASTRID MORENO SILVA Economista. Grupo de Investigacin GITIACE, Universidad Nacional de Colombia.

MABEL JULIET MORENO VISCAYA Economista, Especialista en Estadstica, Universidad Nacional de Colombia, Profesional en Modelamiento. Grupo de Investigacin GITIACE, Universidad Nacional de Colombia. SANDRA PAOLA OVIEDO ARIZA Economista. Grupo de Investigacin GITIACE, Universidad Nacional de Colombia. VCTOR ALFONSO PRIETO MARTNEZ Administrador de Empresas. Economista. Grupo de Investigacin GITIACE, Universidad Nacional de Colombia. HOOVER QUITIAN REYES Economista. Grupo de Investigacin GITIACE, Universidad Nacional de Colombia. EQUIPO EVALUACION DE EQUIDAD

JAVIER HERNANDO ESLAVA-SCHMALBACH Mdico Anestesilogo, Universidad Nacional de Colombia, Magister en Direccin en Universitaria, Universidad de los Andes, Magister en Epidemiologa Clnica, Pontificia Universidad Javeriana, Doctorado en Salud Pblica, Universidad Nacional de Colombia. ANA CAROLINA AMAYA ARIAS Psicloga, Especialista en Teoras, mtodos y tcnicas en investigacin social, Candidata a Magister en Epidemiologa Clnica, Investigadora Asociada al Instituto de Investigaciones Clnicas, Grupo de Equidad en Salud. ANGELA MARCELA GORDILLO MOTATO Nutricionista, Universidad Nacional de Colombia, Magster en Estudios Polticos, Instituto de Estudios Polticos y Relaciones Internacionales IEPRI, Universidad Nacional de Colombia, Investigadora del Observatorio de Seguridad Alimentaria y Nutricional OBSAN.

EQUIPO DE COMUNICACIONES CARLOS HERNN CAICEDO ESCOBAR Ingeniero Metalrgico y Administrador de Empresas, Especialista en Gestin Tecnolgica y en Sistemas de Informacin, Magster en Investigacin, Magster en Ciencias de la Gestin, Director del Instituto de Estudios en Comunicacin y Cultura, Universidad Nacional de Colombia. Experto en Comunicaciones. VIVIAN MARCELA MOLANO SOTO Comunicadora Social-Periodista, Magster en Estudios Polticos, Asesora del Instituto de Estudios en Comunicacin y Cultura, Universidad Nacional de Colombia. Experta en Comunicaciones. SILVIA ANGLICA PUERTAS CSPEDES Lingista, Asistente del Equipo de Comunicaciones, Universidad Nacional de Colombia. EDNA PAOLA CORDOBA CORTS Profesional en Estudios Literarios, Asistente del Equipo de Comunicaciones, Universidad Nacional de Colombia. LEIDY JOHANNA CEPEDA SAAVEDRA Enfermera Jefe, Clnica El Bosque, profesional en el manejo de comentarios de la pgina web de la Alianza Cinets. SOCIEDADES CIENTFICAS PARTICIPANTES: LEONARDO ANDRS ANCHIQUE LEAL Ingeniero de Sistemas, Webmaster, Consultor, Administrador de la pgina web de la Alianza Cinets. JOHN FREDY UMAA ECHEVERRI Diseador Grfico, Universidad Nacional de Colombia. Diagramador Guas de Prctica Clnica. EQUIPO DE COORDINACIN DE GUA DE PACIENTES MARISOL MORENO ANGARITA, Fonoaudiloga, Magster en comunicacin, Ph.D en Salud Pblica, profesora asociada a la Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Asesora en comunicaciones.

LINA PAOLA BONILLA MAHECHA, Fonoaudiloga, Magster en Comunicacin y Medios (c). Experta en comunicaciones. EVALUACION EXTERNA DE LA GAI:

DR. AGUSTIN CIAPPONI, Secretario Cientfico de la Asociacin Argentina de Medicina Familiar, Coordinador Centro Cochrane IECS (Instituto de Efectividad Clnica y Sanitaria), Divisin Sudamericana del Centro Cochrane Iberoamericano.

Federacin Colombiana de Asociaciones de Obstetricia y Ginecologa (FECOLSOG).

Asociacin Colombiana de Infectologa (ACIN).

Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin (SCARE). Comit de anestesia obsttrica.

Contenido
15 Introduccin. 21 Seccin 1. 38 Seccin 2. 49 Seccin 3. 54 Seccin 4. 57 Seccin 5. 74 Seccin 6.

19 Niveles de evidencia y grados de recomendacin.


Prevencin y deteccin temprana de las alteraciones del embarazo. Abordaje de las complicaciones hipertensivas asociadas al embarazo. Infecciones en el embarazo:

Ruptura prematura de Membranas (RPM). Infecciones en el embarazo: Toxoplasmosis. Deteccin temprana de las anomalas durante el trabajo de parto, atencin del parto normal y distcico. Complicaciones hemorrgicas asociadas al embarazo(hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrgico por placenta previa, abrupcio de placenta y hemorragia posparto)

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83 Referencias.

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Introduccin

entro de las estrategias para mejorar la salud sexual y reproductiva del Plan Nacional de Salud Pblica 2007-2010, se plante la implementacin de atencin integral protocolizada en salud con enfoque de riesgo biopsicosocial, sin barreras y con calidad para las emergencias obsttricas, el control prenatal, la atencin del parto y posparto e interrupcin voluntaria del embarazo y la atencin de abuso sexual en servicios de urgencia. Por lo anterior, resulta perentorio definir recomendaciones para la buena prctica basadas en la mejor evidencia clnica disponible y en la racionalizacin de costos para mejorar la calidad de atencin en salud. La disponibilidad de una Gua de Prctica Clnica (GPC) para la prevencin, deteccin temprana y tratamiento de las alteraciones del embarazo, parto o puerperio implica estandarizar para Colombia el cuidado de la mujer gestante, enfatizando en la prevencin, deteccin temprana y tratamiento oportuno de las alteraciones que afectan la gestacin en todos los niveles de atencin, buscando reducir la morbimortalidad materna asociada, con el propsito de mejorar la salud materna y la calidad de la atencin mdica en todos los niveles de atencin obsttrica.
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Introduccin

Objetivo de la GAI
Desarrollar de manera sistemtica recomendaciones basadas en la evidencia para la prevencin, deteccin temprana y tratamiento de las alteraciones del embarazo, parto y puerperio con el fin de optimizar la calidad de la atencin obsttrica, mejorar la salud materno-fetal y reducir la morbimortalidad materno-perinatal asociada a los siguientes aspectos: 1. Prevencin y deteccin temprana de las alteraciones del embarazo. 2. Abordaje de las complicaciones hipertensivas asociadas al embarazo. 3. Infecciones del embarazo y el puerperio (ruptura prematura de membranas y toxoplasmosis). 4. Deteccin temprana de las anomalas durante el trabajo de parto, atencin del parto normal y distcico. 5. Complicaciones hemorrgicas asociadas con el embarazo (hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrgico por placenta previa, abruptio placentae y hemorragia posparto).

mbito Asistencial
La propuesta hace recomendaciones para el primero, segundo y tercer nivel de atencin. En el primero se tomarn en cuenta las acciones de prevencin, evaluacin de riesgos, deteccin temprana, manejo inicial y referencia de las alteraciones del embarazo. En el segundo nivel, las acciones de prevencin, evaluacin de riesgos, deteccin temprana y manejo inicial de las complicaciones del embarazo, el parto y el puerperio y en el tercer nivel las acciones de prevencin y manejo de las complicaciones del embarazo, el parto y el puerperio.

Alcance

La gua est dirigida al personal clnico asistencial que brinda cuidados a mujeres en la prevencin, deteccin temprana y atencin de las alteraciones del embarazo, parto o puerperio, en los diferentes niveles de atencin en salud (mdicos familiares, mdicos generales, mdicos rurales, mdicos especialistas en Obstetricia y Ginecologa, Anestesilogos, Intensivistas, profesionales de Enfermera y otros profesionales de la salud). Los manejos de condiciones especficas ameritan recomendaciones especficas que exceden el alcance de la presente propuesta. Tambin se dirige, indirectamente, a quienes toman decisiones administrativas, tanto en el medio hospitalario como en las aseguradoras, pagadores del gasto en la salud y en la generacin de polticas de salud.
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Guas de Prctica Clnica para la prevencin, deteccin temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio | 2013 Guas No. 11-15

Metodologia
El GDG de la GAI de Prevencin, Deteccin Temprana y Tratamiento de las Complicaciones del Embarazo, Parto o Puerperio sigui en su metodologa los lineamientos presentados por la Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano (1). Esta Gua de Prctica clnica fue desarrollada dentro de la Alianza conformada por la Universidad Nacional de Colombia, la Pontificia Universidad Javeriana y la Universidad de Antioquia para la conformacin del Centro de Investigacin y Evaluacin de Tecnologas en Salud (CINETS).

En el desarrollo de esta GAI se realizaron adaptaciones de seis guas de prctica clnica basadas en la evidencia (2-7), acorde con los lineamientos del New Zealand Guidelines Group (8). La recoleccin, seleccin y evaluacin de la evidencia fue realizada de manera sistemtica y confiable, lo cual garantiza la transparencia del proceso de inclusin de informacin y generacin de recomendaciones clnicas. Esta GAI cont de manera explcita con la incorporacin de la perspectiva de los pacientes, especialmente mediante la vinculacin de representantes a las mesas de discusin y a las reuniones del GDG a lo largo del total del proceso de desarrollo de la Gua. De igual manera, los grupos de inters fueron vinculados por medio de diferentes estrategias participativas orientadas a abrir espacios de interaccin y participacin, en los cuales se generaron reflexiones que permitieron reafirmar el proceso de desarrollo de la GAI.

Fuente de financiacin y derechos de autor

El desarrollo de la presente GAI fue financiado por el Ministerio de Salud y Proteccin Social y el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin COLCIENCIAS, mediante Contrato No. 159 de 2010 suscrito con la Universidad Nacional de Colombia, institucin seleccionada entre quienes se presentaron a la Convocatoria 500 de 2009 para la elaboracin de GAI en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. De acuerdo con el artculo 20 de la ley 23 de 1982, los derechos patrimoniales de esta obra pertenecen al Departamento de Ciencia, Tecnologa e Innovacin COLCIENCIAS (institucin que otorg el apoyo econmico y realiz la supervisin de su ejecucin) y al Ministerio de Salud y Proteccin Social (institucin que dise los lineamientos generales para la elaboracin de Guas de Atencin Integral en el Pas), sin perjuicio de los derechos morales a los que haya lugar de acuerdo con el artculo 30 de la misma ley.
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Introduccin

Actualizacin de la gua:
Las recomendaciones de esta Gua deben actualizarse a los siguientes tres (3) aos a partir de su expedicin siguiendo la gua metodolgica establecida o previamente en caso de disponer de nuevas evidencias que modifiquen de manera significativa las recomendaciones aqu anotadas.

Declaracin de independencia editorial

Las entidades financiadoras han brindado acompaamiento a la elaboracin del presente documento garantizando con ello la transferibilidad y aplicabilidad de su contenido al contexto del Sistema General de Seguridad Social en Salud. El trabajo cientfico de investigacin as como la elaboracin de las recomendaciones incluidas en el presente documento, fue realizado de manera independiente por el Grupo Desarrollador de Guas (GDG) de la Universidad Nacional de Colombia. Todos los miembros del GDG, as como las personas que han participado tanto en la colaboracin experta y en la revisin externa, realizaron declaracin de conflictos de inters.

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Niveles de evidencia y grados de recomendacin


Preguntas sobre intervenciones Sistema SIGN de clasificacin de la evidencia y graduacin de las recomendaciones (9).

1++ Meta anlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o


ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgos. con alto riesgo de sesgos.

1+ Meta anlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o 1- Meta anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos 2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos
y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal.

2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo 2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo
significativo de que la relacin no sea causal.

riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.

3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos. 4 Opinin de expertos.


Grados de recomendacin Al menos un meta anlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+. Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++. Evidencia cientfica de nivel 3 o 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2+. Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de recomendaciones por su alto potencial de sesgo.
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Introduccin

Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y en el consenso del GDG Recomendacin clave para la implementacin Preguntas sobre diagnstico

Adaptacin del NICE de los niveles de Evidencia del Oxford Centre for Evidence Based Medicine y del Centre for Reviews and Dissemination(10).

Ia Ib II III IV

Revisin sistemtica con homogeneidad de estudios de nivel 1. Estudios de nivel 1 Estudios de nivel 2. Revisin sistemtica de estudios de nivel 2. Estudios de nivel 3. Revisin sistemtica de estudios de nivel 3. Consenso, opiniones de expertos sin valoracin crtica explcita.

Estudios Cumplen: de nivel 1 Comparacin enmascarada con una prueba de referencia (patrn de oro) vlida. Espectro adecuado de pacientes. Estudios Presentan slo uno de estos sesgos: de nivel 2 Poblacin no representativa (la muestra no refleja la poblacin donde se aplicar la prueba). Comparacin con el patrn de referencia (patrn de oro) inadecuado (la prueba que se evaluar forma parte del patrn de oro o el resultado de la prueba influye en la realizacin del patrn de oro). Comparacin no enmascarada. Estudios casos-control. Estudios Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de de nivel 3 nivel 2. Grados De Recomendacin A B C D Ia o Ib II III IV

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Seccin 1. Prevencin y deteccin temprana de las alteraciones del embarazo. 1. Que profesional debe llevar a cabo el control prenatal?
A

Se recomienda ofrecer a las mujeres con un embarazo de curso normal modelos de control prenatal dirigidos por profesionales en medicina general o en enfermera capacitados o con especializacin en cuidado materno perinatal. La participacin rutinaria de gineco-obstetras (GO) en la atencin de mujeres con un embarazo de curso normal no est recomendada para la mejora de los resultados perinatales. Sin embargo, se recomienda la valoracin del GO en la semana 28 - 30 y semana 34 36 para una nueva valoracin del riesgo. Se recomienda que el control prenatal sea proporcionado por un pequeo grupo de profesionales con los que la gestante se sienta cmoda. Debe haber continuidad de la atencin durante el perodo prenatal. Se recomienda contar con un sistema de referencia claro para que las mujeres embarazadas que requieran cuidados adicionales sean atendidas por gineco-obstetras cuando se identifiquen riesgos durante el control prenatal.

2. Cual debe ser la duracin de una consulta de control prenatal?


D

Se recomienda realizar el primer control prenatal en el primer trimestre, idealmente antes de la semana 10 de gestacin.
D

Se recomienda que la cita de inscripcin al control prenatal y la primera cita de control prenatal tengan una duracin de 30 minutos. Para los siguientes controles se recomienda una duracion de 20 minutos. Cuando una gestante comience tardiamente su control prenatal, sobre todo despus de la semana 26 de gestacin, se recomienda tener en su primer control todas las actividades recomendadas para los controles previos, as como aqullas que correspondan a la consulta actual. Por lo tanto, se recomienda que un primer control prenatal tardo se haga con una duracin de 40 minutos.

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Seccin 1. Prevencin y deteccin temprana de las alteraciones del embarazo.

3. Cul es la frecuencia y nmero de citas de control prenatal que debe recibir una gestante con embarazo de curso normal?
B

Si el control prenatal se inicia en el primer trimestre para una mujer nulpara con un embarazo de curso normal, se recomienda un programa de diez citas. Para una mujer multpara con un embarazo de curso normal se recomienda un programa de siete citas. No se recomienda un programa de control prenatal con un nmero reducido de citas porque se asocia con un aumento de la mortalidad perinatal. Se recomienda que las mujeres al principio del embarazo reciban informacin adecuada y por escrito sobre el nmero probable de citas, su duracin y contenido, explicando las diferentes opciones de atencin y dando la oportunidad de discutir este plan con el equipo de salud. Se recomienda que cada cita de control prenatal deba estar estructurada con un contenido definido que permita una evaluacin integral. Estas citas deben incorporar pruebas de rutina e investigaciones orientadas a minimizar las complicaciones.

4. Qu registros documentales se deben diligenciar durante las citas de control prenatal?


A

Se recomienda realizar una historia clnica de control prenatal con registros estructurados de maternidad. Se recomienda que los servicios de obstetricia ofrezcan un sistema que garantice que las gestantes porten los datos de su control prenatal (carn materno), el cul est disponible y sea actualizado en cada cita. Se sugiere la implementacin de una lista de chequeo acorde con los objetivos de cada cita de control prenatal.

5. Cmo debe realizarse la deteccin de riesgo en el control prenatal y cual es su utilidad en gestaciones de curso normal?
A

Se recomienda que las gestantes de bajo riesgo reciban en el momento de la inscripcin al control prenatal, y luego en cada trimestre, una valoracin de riesgo psicosocial. Si se identifica riesgo se deben remitir a una consulta especializada garantizando la continuidad con el grupo a cargo del control.

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Se recomienda en cada trimestre del embarazo evaluar en la gestante, el estrs materno crnico, la ansiedad, los trastornos del sueo y el pobre apoyo de la red social. Se recomienda identificar la depresin materna mediante un tamizaje trimestral durante el control prenatal porque las mujeres con depresin durante el embarazo tienen mayor riesgo de parto pretrmino y bajo peso al nacer. Se recomienda evaluar el riesgo biolgico y psicosocial a todas las gestantes mediante la escala de Herrera & Hurtado con el objeto de identificar aquellas gestantes que pueden continuar su control con enfermera y medicina general y aquellas que necesitan seguir su control con el obstetra y/o un grupo multidisciplinario.

6. Cul es el manejo recomendado de las mujeres con antecedente de una cesrea durante el control prenatal?
B

Se recomienda que las mujeres con antecedente de una cesrea discutan con el equipo de salud a cargo de su control prenatal, los riesgos y beneficios que conlleva para ella y el recin nacido el parto vaginal comparado con la cesrea electiva. Se recomienda informar a las mujeres que opten por una prueba de trabajo de parto despus de una cesrea previa, que la probabilidad de parto vaginal es de 74%. Se recomienda que el control prenatal de una mujer embarazada con antecedente de una cesrea sin otros factores de riesgo se realice en una institucin de baja complejidad; en la semana 32 debe ser remitida para valoracin por gineco-obstetras para definir la va del parto, la cual debe ser concertada con la gestante antes de la semana 36 y debe quedar documentada en la historia clnica.

7. Qu informacin debe proporcionarse por parte del personal de salud a la gestante durante los controles prenatales y cmo debe ser proporcionada?
B

Se recomienda proporcionar a las mujeres embarazadas la siguiente informacin durante los controles prenatales: Durante la inscripcin al control prenatal (idealmente antes de la semana 10): Consejera sobre nutricin y dieta. El tipo y frecuencia de ejercicio fsico recomendado en el embarazo, incluyendo ejercicios de piso plvico.
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Seccin 1. Prevencin y deteccin temprana de las alteraciones del embarazo.

Curso de preparacin para el embarazo, el parto y puerperio. Problemas de salud mental. Deteccin de violencia Intrafamiliar. Tamizacin de cncer de cuello uterino. En el primer contacto con un profesional de la salud: Consejera sobre estilos de vida, incluyendo intervenciones sobre cesacin de tabaquismo, y las implicaciones del uso de drogas adictivas y el consumo de alcohol en el embarazo. Antes o a la semana 36: La preparacin para el parto, incluyendo informacin sobre cmo manejar el dolor durante el trabajo de parto y planear el parto. Ensear signos para reconocer el inicio del trabajo de parto. Cuidados del recin nacido. Auto-cuidado postnatal. Planificacin familiar. A las 38 semanas: Opciones para el manejo del embarazo prolongado.

En cada cita de control prenatal, el profesional de la salud debe ofrecer informacin y explicaciones claras de cada actividad, as como ofrecer a las gestantes la oportunidad de discutir sus dudas y hacer preguntas en un ambiente donde la discusin se facilite, bien sea individual o grupalmente. La informacin debe ser dada en una forma fcil de entender y accesible para las mujeres embarazadas con necesidades adicionales, tales como discapacidades fsicas, sensoriales o de aprendizaje y para las mujeres embarazadas que no hablen o lean espaol. Se sugiere complementar esta informacin con la GAI de Embarazo y Parto: Versin para pacientes, as como con el uso de otros recursos tales como publicaciones nacionales y locales, folletos y videos e informacin interactiva va web.

8. Cules son las actividades rutinarias recomendadas en el control prenatal de embarazos de curso normal?
B

Se recomienda registrar el ndice de Masa Corporal (IMC) de la gestante en la cita de inscripcin al control prenatal (alrededor de la semana 10) y con base en este establecer las metas de ganancia de peso durante la gestacin de acuerdo a los siguientes parmetros: IMC < 20 kg/m2 = ganancia entre 12 a 18 Kg IMC entre 20 y 24,9 kg/m2 = ganancia entre 10 a 13 Kg IMC entre 25 y 29,9 kg/m2 = ganancia entre 7 a 10 Kg IMC > 30 kg/m2 = ganancia entre 6 a 7 Kg

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Se recomienda debido a su alto riesgo de parto pretrmino, remitir a la gestante con IMC <20 kg/m2 a un plan de manejo nutricional especfico. Si la inscripcin al control prenatal es tarda (despus de la semana 16 18) se recomienda registrar el IMC pregestacional y con base en este establecer las metas de ganancia de peso durante la gestacin. Se recomienda realizar seguimiento de la ganancia de peso en cada uno de los controles prenatales; la gestante con inadecuada ganancia a las 28 semanas debe continuar su control a cargo de un equipo multidisciplinario especializado. No se recomiendan orientaciones nutricionales encaminadas a bajar de peso durante la gestacin. Se recomienda la medicin y registro de la Presin Arterial Media (PAM) en todos los controles prenatales por su capacidad para predecir la preeclampsia. Se recomienda medir la presin arterial tal como se indica a continuacin: Quite la ropa apretada, asegrese que el brazo est relajado y con apoyo a nivel del corazn. Use un manguito de tamao apropiado. Infle el brazalete hasta 20-30 mmHg por encima de la presin arterial sistlica palpada. La columna debe bajar lentamente a razn de 2 mmHg por segundo por latido. Mida la presin arterial diastlica hasta la desaparicin de los sonidos (fase V). No se recomienda el examen prenatal rutinario de las mamas porque no hay evidencia que sea efectivo en la promocin de la lactancia materna, la deteccin de cncer de mama o en la satisfaccin materna con la atencin en el control prenatal. En ausencia de indicacin clnica, no se recomienda la evaluacin cervical digital repetida (tacto vaginal) porque no ha mostrado ser efectiva en determinar la edad gestacional, predecir el parto pretrmino o detectar la desproporcin cefaloplvica. Se recomienda que los profesionales de la salud permanezcan alertas a los sntomas o signos de violencia intrafamiliar. Las gestantes debern tener la oportunidad de discutir la violencia intrafamiliar en un ambiente en el cual se sientan seguras.
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Seccin 1. Prevencin y deteccin temprana de las alteraciones del embarazo.

Se recomienda, como parte del tamizaje de violencia domstica, que a la mujer embarazada se le pregunte: DURANTE EL LTIMO AO, fue golpeada, bofeteada, pateada, o lastimada fsicamente de otra manera? DESDE QUE EST EMBARAZADA, ha sido golpeada, bofeteada, pateada, o lastimada fsicamente de alguna manera? DURANTE EL LTIMO AO, fue forzada a tener relaciones sexuales? Si la respuesta es positiva a una de las anteriores, se debe reportar el caso y orientar a la gestante a recibir apoyo de un equipo multidisciplinario. Se recomienda que al inicio del control prenatal, los profesionales de la salud indaguen por antecedentes relevantes de trastornos mentales. Si la mujer tiene o se sospecha que tiene una enfermedad mental grave se debe garantizar su atencin en un servicio especializado de salud mental. Se recomienda que en el primer control prenatal, en la semana 28 de gestacin y en la consulta de puerperio se identifique el riesgo de depresin postparto mediante dos preguntas: Durante el mes pasado, se ha sentido triste, deprimida o sin esperanza con frecuencia? Durante el mes pasado, ha permanecido preocupada por tener poco inters o placer para hacer las cosas cotidianas? Una tercera pregunta se debe considerar si la mujer responde s a cualquiera de las preguntas iniciales: Siente que necesita ayuda? En las pacientes en que se detecte alto riesgo de depresin postparto se recomienda garantizar una intervencin en el postparto inmediato.

9. Cules son las intervenciones recomendadas para el tratamiento de la nusea y el vmito en la primera mitad del embarazo?
B

A juicio del mdico tratante, las intervenciones recomendadas para la reduccin de la nusea y el vmito incluyen el jengibre, los antihistamnicos y la vitamina B6. Se recomienda que las mujeres reciban informacin acerca de los aspectos relacionados con la nusea y el vmito en la gestacin, incluyendo que la mayora de los casos en el embarazo se resuelven espontneamente antes de la semana 16 a 20 de gestacin, y no suelen estar asociados con un resultado adverso del embarazo.

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10. Cules son las intervenciones recomendadas para el tratamiento del reflujo/epigastralgia durante el embarazo?
C

Se sugiere el uso de anticidos en aquellas gestantes en quienes la pirosis siga siendo un problema a pesar de modificaciones en su estilo de vida y dieta. Se recomienda ofrecer informacin a las gestantes que presentan sntomas de pirosis en cuanto a cambios en su estilo de vida y modificacin de la dieta.

11. Cules son las intervenciones recomendadas para el tratamiento del estreimiento en la mujer embarazada?
A

Se recomienda que a las mujeres que presentan estreimiento en el embarazo se les prescriba una dieta rica en fibra. Si no se obtiene mejora se sugiere el uso de laxantes, considerando sus posibles efectos secundarios.

12. Cules son las intervenciones recomendadas para el tratamiento de las hemorroides en la mujer embarazada?
B

Se recomienda ofrecer a las gestantes informacin relacionada con la modificacin de la dieta en presencia de sntomas de hemorroides. Si los sntomas clnicos siguen siendo molestos, se puede considerar el uso de cremas antihemorroidales. No se recomienda el uso de rutsidos durante el embarazo para mejorar los sntomas de hemorroides.

13. Cules son las intervenciones recomendadas para el tratamiento del sndrome varicoso en la mujer embarazada?
A

Se recomienda el uso de medias de compresin para mejorar los sntomas del sndrome varicoso en la gestante. Se recomienda informar a las mujeres gestantes que las vrices son comunes en el embarazo.

14. Cules son las intervenciones recomendadas para el tratamiento del dolor lumbar en la mujer embarazada?
B

Se recomienda que las mujeres sean informadas que el ejercicio en el agua, la fisioterapia y las clases individuales o en grupo orientadas al cuidado de la espalda pueden ayudar a aliviar el dolor lumbar durante el embarazo.
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Seccin 1. Prevencin y deteccin temprana de las alteraciones del embarazo.

15. Cules son las intervenciones recomendadas para el tratamiento de la pubalgia en la mujer embarazada?
B

Se sugiere la remisin a fisioterapia durante el control prenatal para disminuir la pubalgia asociada al embarazo.

16. Cules son las intervenciones recomendadas para el tratamiento del sndrome de tnel del carpo en la mujer embarazada?

Se recomienda informar a las gestantes que el sndrome del tnel del carpo es una queja comn durante el embarazo y que debe discutir las opciones de tratamiento con el equipo de salud a cargo de su control prenatal.

17. Cules vacunas deben aplicarse en el embarazo?


A A

Se recomienda la vacunacin contra la influenza estacional con virus inactivos durante la gestacin. Se recomienda que para garantizar la proteccin contra el ttanos materno y neonatal, las mujeres embarazadas que nunca han sido vacunadas contra el ttanos o se desconoce su esquema: una dosis inicial, otra a las 4 semanas y la tercera 6 a 12 meses despus de la dosis inicial. Despus de la semana 20 se recomienda sustituir una dosis de Td por una dosis de Toxoide y Bordetella pertussis (Tdap) para prevenir la infeccin por este agente en los nios menores de 3 meses. No se recomienda que las mujeres embarazadas sean vacunadas contra la hepatitis B para prevenir la infeccin en el recin nacido. Dado que los efectos adversos de los virus vivos atenuados no han sido suficientemente estudiados, no se recomienda que las mujeres embarazadas sean vacunadas contra la varicela. La seguridad de la vacunacin contra la fiebre amarilla durante el embarazo no ha sido bien establecida. Se recomienda administrar la vacuna slo si se va a viajar a reas endmicas.

D D

18. Cules son las pruebas recomendadas para determinar el crecimiento fetal durante el control prenatal?
B

Se recomienda la medicin rutinaria de la altura uterina en todas las consultas de control prenatal, preferiblemente por el mismo profesional de la salud para disminuir la variacin interobservador. Despus de la semana 24 se recomienda su registro en una grfica de progresin.

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Se recomienda el uso de la ecografa obsttrica cuando la altura uterina sea menor del percentil 10 o mayor del percentil 90. Se recomienda que para calcular el peso fetal por ecografa se utilice la formula de Hadlock 4 incluida en el software de los equipos de ultrasonido. No se recomienda el Doppler de arterias umbilicales para la deteccin de alteraciones del crecimiento fetal en embarazo de curso normal.

19. Est recomendada la ecografa durante el embarazo para el diagnstico de las alteraciones feto-placentarias?
A

Se recomienda realizar una ecografa entre las 10 semanas +6 das y 13 semanas+ 6 das con el fin de: 1. Mejorar la evaluacin de la edad gestacional utilizando la longitud cfalo-caudal fetal. 2. Detectar precozmente los embarazos mltiples. 3. Detectar algunas malformaciones fetales mediante la translucencia nucal, la cual debe ser medida por profesionales con entrenamiento y certificacin. Se recomienda que las gestantes con antecedentes de embarazo ectpico, recanalizacin de trompas de Falopio, dispositivo intrauterino (DIU) in situ o enfermedad plvica inflamatoria (EPI) se les realice una ecografa transvaginal tempranamente para confirmar la localizacin del embarazo y ayudar a clasificar el riesgo. Se recomienda realizar rutinariamente una ecografa de detalle, por profesionales con entrenamiento y certificacin, entre la semana 18 y semana 23+6 das para la deteccin de anomalas estructurales. Se recomienda que las mujeres sean informadas de las limitaciones de la ecografa de rutina, con nfasis en las variaciones en las tasas de deteccin segn el tipo de anomala fetal, el ndice de masa corporal de la mujer y la posicin del feto en el momento de la exploracin. No se recomienda la ecografa rutinaria despus de la semana 24 de gestacin en gestantes de embarazos de curso normal, pues no hay evidencia que la ecografa de rutina en el tercer trimestre de la gestacin mejore los resultados perinatales y puede por el contrario aumentar el nmero de cesreas no indicadas.

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Seccin 1. Prevencin y deteccin temprana de las alteraciones del embarazo.

20. Cules pruebas y en qu momento se deben utilizar para monitorear el bienestar fetal durante el control prenatal de embarazos de curso normal?
A

No se recomienda que el personal de salud instruya, a la gestante con embarazo de curso normal, monitorizar los movimientos fetales de rutina utilizando lmites de alarma especficos, ya que esto no mejora los resultados perinatales y se asocia con un incremento de la ansiedad materna. Si la gestante percibe que el patrn de movimientos fetales ha disminuido despus de la semana 28 de gestacin, se recomienda instruirla en guardar reposo en decbito lateral y concentrarse en los movimientos fetales por 2 horas; si no percibe 10 o ms movimientos discretos en este periodo de tiempo, la gestante debe contactar inmediatamente al servicio de salud. No se recomienda el uso rutinario de la monitora fetal sin estrs en pacientes con embarazo de curso normal, pues no se ha encontrado ningn beneficio materno o fetal asociado. No se recomienda el uso rutinario del Doppler de arteria umbilical slo o en combinacin con el Doppler de arteria uterina en gestantes con embarazo de curso normal, pues no se ha encontrado ningn beneficio materno o fetal asociado. No se recomienda el uso rutinario del Perfil Biofsico Fetal (PFB) en pacientes con embarazo de curso normal, pues no se ha demostrado ningn beneficio materno o fetal asociado.

21. Cules son las recomendaciones generales para las gestantes cuando viajan en avin o en automvil?
B

Se recomienda que las mujeres embarazadas sean informadas sobre el uso correcto del cinturn de seguridad en la gestacin. Aunque en la actualidad no es claro si hay o no un riesgo adicional, se recomienda informar a las mujeres embarazadas que los viajes areos de larga distancia podran asociarse con un aumento de riesgo de trombosis venosa. El mejor momento para viajar es entre las semanas 14 y 28 de gestacin, tomando algunas medidas que eviten la deshidratacin y garanticen la movilidad corporal. Se recomienda que el personal de salud informe a las gestantes los riesgos de viajar en automvil o en avin y se tomen las decisiones en conjunto.

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22. Que actividad laboral esta contraindicada en el embarazo?


C

Se recomienda que las mujeres gestantes sean informadas que no est contraindicado continuar con su actividad laboral durante el embarazo. Se recomienda evaluar individualmente la ocupacin de la mujer durante el embarazo para identificar a aquellas en mayor riesgo.

23. Cundo est recomendada la consejera nutricional durante la gestacin?


A

Se recomienda que la gestante sea referida para valoracin por nutricin al momento de la inscripcin al control prenatal con el fin de establecer su diagnstico nutricional y definir un plan de manejo. Durante el control prenatal se recomienda el desarrollo rutinario de intervenciones basadas en actividad fsica y asesora nutricional, combinada con la supervisin adicional de la ganancia de peso para evitar la ganancia excesiva de peso en el embarazo. No se recomienda la prescripcin rutinaria de complementos nutricionales hiperproticos o una dieta isocalrica con base en slo protenas, ya que no se ha encontrado ningn efecto benfico en la materna y puede causar dao fetal. No se recomiendan dietas hipocalricas en las gestantes que cursan con exceso de peso o que presentan una ganancia excesiva durante el embarazo, ya que no se ha encontrado ningn efecto benfico en la materna y pueden causar dao fetal.

Recomendacin de Equidad:

Se sugiere el uso de suplemento proteico-energtico equilibrado (las protenas proporcionan menos del 25% del contenido total de energa), para disminuir disparidades en la mortalidad fetal en mujeres embarazadas en desventaja, es decir, mujeres malnutridas o en riesgo de inseguridad alimentaria.

24. Cules suplementos nutricionales estn recomendados en el embarazo?


A

Se recomienda la suplencia con 400 microgramos / da de cido flico desde la consulta preconcepcional y hasta la semana 12 de embarazo para reducir el riesgo de tener un recin nacido con defectos del tubo neural (anencefalia o espina bfida).
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Seccin 1. Prevencin y deteccin temprana de las alteraciones del embarazo.

A pesar de la evidencia actual, se recomienda el suplemento de hierro + cido flico de forma rutinaria a todas las gestantes con embarazo de curso normal. Las pacientes con valores de hemoglobina (Hb) superiores a 14 g/dL no requieren dicha suplementacin de forma rutinaria. Se recomienda la suplencia con carbonato de calcio 1.200 mg/da a partir de la semana 14 para disminuir el riesgo de preeclampsia. No se recomienda el reemplazo del hierro + cido flico por multivitaminas en gestantes con embarazo de curso normal para reducir la anemia materna. No se recomienda la suplencia con vitamina D en el control prenatal de gestantes de bajo riesgo. No se recomienda la suplencia con vitamina A en el control prenatal de gestantes de bajo riesgo. Se recomienda que la ingesta de hierro y calcio se realice en horarios diferentes con una diferencia de por lo menos una hora entre ellos, dos horas antes o despus de las comidas principales y no consumirse con leche.

A A

B B

25. Cundo est recomendado el control odontolgico durante el embarazo?


A

Se recomienda que al momento de la inscripcin al control prenatal, la gestante sea referida para valoracin por odontologa con el fin de recibir asesora en higiene oral, establecer su diagnstico de salud oral y definir un plan de manejo. No se recomienda el tratamiento rutinario de la enfermedad periodontal como medida para disminuir la incidencia de parto pretrmino, bajo peso al nacer, restriccin del crecimiento o ruptura prematura de membranas.

26. Cuales son las estrategias ms efectivas para promover y apoyar la lactancia materna?
B

Se recomienda ofrecer educacin sobre lactancia materna a todas las gestantes desde su primer control prenatal, incluyendo tcnicas y buenas prcticas que ayuden a la mujer a tener xito en la lactancia materna, tal como se detalla en la Iniciativa Instituciones Amigas de la Madre y la Infancia del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y del Ministerio de la Salud y Proteccin Social.

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Se recomienda incluir en las estrategias de educacin en lactancia materna al personal de salud, a la familia y a otros miembros de la comunidad (pares sociales). Durante todo el control prenatal y postparto se recomienda la educacin en lactancia materna mediante talleres y consejeras especficas para aquellas mujeres quienes expresan su decisin de lactar a sus hijos y para las que an no han decidido el tipo de alimentacin que les ofrecern. Se recomienda preguntar a la gestante: Qu conoce de la lactancia materna? en vez de Planea Ud. lactar a su beb o darle bibern?, como oportunidad de iniciar la educacin en lactancia materna.

27. Qu infecciones se recomienda tamizar durante el control prenatal en gestantes con embarazo de curso normal?
A

Se recomienda ofrecer a las gestantes tamizaje de bacteriuria asintomtica por medio de urocultivo y antibiograma, idealmente antes de la semana 16 de gestacin o cuando la paciente ingrese al control prenatal. Se recomienda el tratamiento de la bacteriuria asintomtica con un esquema de siete das de acuerdo al perfil de resistencia y sensibilidad reportadas. Se recomienda realizar seguimiento con urocultivo a las pacientes que reciben tratamiento para bacteriuria asintomtica.

No se recomienda continuar el tamizaje de bacteriuria asintomtica en las gestantes con un primer urocultivo negativo.

En caso de recidiva o resistencia de la infeccin por bacteriuria asintomtica, se recomienda que la paciente sea referida a continuar su control por obstetricia. No se recomienda ofrecer a las mujeres embarazadas asintomticas tamizaje rutinario de vaginosis bacteriana, ya que la evidencia muestra que en embarazos de bajo riesgo no hay efectos benficos del tratamiento sobre el parto pretrmino, la ruptura prematura de membranas pretrmino ni otros resultados adversos en el embarazo.
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Seccin 1. Prevencin y deteccin temprana de las alteraciones del embarazo.

No se recomienda ofrecer un programa de tamizaje de Chlamydia trachomatis como parte del control prenatal de rutina en mujeres asintomticas. En mujeres con embarazo de curso normal no se recomienda ofrecer tamizaje rutinario para citomegalovirus. Se recomienda dar consejera sobre las medidas para prevenir la infeccin por citomegalovirus durante el embarazo, tales como: 1. Suponga que todos los nios menores de 3 aos que tiene a su cuidado tienen citomegalovirus en la orina y la saliva. 2. Lvese bien las manos con jabn y agua despus de: Cambiar los paales y manipular la ropa sucia de alimentos del nio. Limpiar la nariz o la saliva. Manipular los juguetes, chupos o cepillos de dientes que estuvieron en contacto con saliva. 3. No compartir vasos, platos, utensilios, cepillos de dientes o alimentos. 4. No besar a su hijo en o cerca de la boca. 5. No compartir toallas o paos con su hijo. 6. No dormir en la misma cama con su hijo. Se recomienda que el diagnstico presuntivo de Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) se realice con prueba rpida o ELISA convencional de tercera generacin en la cita de inscripcin al control prenatal y en el tercer trimestre, ya que una intervencin oportuna y adecuada puede reducir la transmisin de madre a hijo. En mujeres con dos resultados reactivos de las pruebas presuntivas, se recomienda confirmar el diagnstico de VIH con Western Blot . Se recomienda que cada centro de atencin disponga de un sistema de referencia adecuado que garantice que las mujeres diagnosticadas con la infeccin por VIH sean atendidas por un equipo de especialistas adecuado. Se recomienda que las mujeres que se nieguen al tamizaje de VIH sigan recibiendo una atencin prenatal ptima y sus argumentos deben quedar documentados en la historia clnica, promoviendo en los dems controles prenatales que se la realice. En gestantes de zonas endmicas de malaria con fcil acceso a los servicios de salud, se recomienda el tamizaje de rutina para malaria con gota gruesa. Para zonas endmicas de malaria con difcil acceso a los servicios de salud, se recomienda tratamiento intermitente con 3 dosis de sulfadoxina + pirimetamina a las semanas 26, 32 y cerca a la semana 36. Desde el comienzo del embarazo y hasta el puerperio se recomienda tomar medidas preventivas especficas para prevenir la infeccin por malaria como los mosquiteros medicados, entre otras.

A D

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B A

No se recomienda el tamizaje rutinario de parasitismo intestinal en gestantes asintomticas. Se recomienda que el tamizaje para rubola sea ofrecido idealmente en la consulta preconcepcional y rutinariamente antes de la semana 16 de gestacin. Se recomienda ofrecer el tamizaje para sfilis a todas las gestantes desde la inscripcin al control prenatal, ya que el tratamiento de la sfilis es beneficioso tanto para la madre como para el feto. Se recomienda el tamizaje de rutina para la sfilis con pruebas serolgicas en cada trimestre del embarazo. En caso de un resultado reactivo menor a 1:8 diluciones se debe realizar prueba confirmatoria mediante una prueba treponmica especfica. En caso de un resultado reactivo mayor o igual a 1:8 diluciones se recomienda el tratamiento con penicilina G benzatnica para las mujeres embarazadas. Se recomienda el reporte y seguimiento de las mujeres embarazadas a quienes se les diagnostique sfilis de acuerdo a las directrices del Sistema de Vigilancia en Salud Pblica. Se recomienda ofrecer a las gestantes el tamizaje serolgico para el virus de la hepatitis B, a fin de garantizar en el puerperio una intervencin adecuada para reducir el riesgo de transmisin de madre a hijo.

28. Se recomienda la tamizacin del Estreptococo del grupo B en el control prenatal de embarazos de curso normal?
B

Se recomienda realizar la tamizacin de rutina para Estreptococo del Grupo B (EGB) durante las semanas 35 a 37 de gestacin con cultivo rectal y vaginal. Si se detecta presencia de Estreptococo del Grupo B (EGB) en un urocultivo tomado en el ltimo trimestre, se recomienda dar tratamiento intraparto sin necesidad de realizar la tamizacin con cultivo rectal y vaginal.

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Seccin 1. Prevencin y deteccin temprana de las alteraciones del embarazo.

29. Cuales son los sntomas que deben considerarse como indicadores de alarma de patologas mdicas que pueden complicar el embarazo?
B

Se recomienda advertir a todas las gestantes la necesidad de consultar por urgencias si experimentan algunos de los siguientes sntomas asociados a preeclampsia, eclampsia o sndrome HELLP: Cefalea severa. Alteraciones visuales como visin borrosa o fosfenos. Dolor epigstrico. Vmito. Edema matutino de cara, manos o pies. Se recomienda advertir a las embarazadas que deben consultar por urgencias si se presenta sangrado durante el embarazo, ya que se asocia con resultados adversos como aborto, placenta previa, abrupcio de placenta, parto pretrmino, muerte fetal in tero y anomalas congnitas. Se recomienda advertir a las embarazadas que el dolor abdominal tipo clico irradiado a la espalda o a la cara anterior de los muslos, el aumento de las contracciones uterinas en comparacin con el patrn anterior, el cambio en el color del moco vaginal, la prdida de lquido claro, manchado o sangrado y la sensacin de que el beb ha descendido se asocian con aborto o parto pretrmino, por lo cual debe consultar por urgencias. Se recomienda advertir a las gestantes que sntomas tales como debilidad, cansancio fcil y sensacin de vrtigo se pueden asociar con anemia, por lo cual debe consultar a su servicio de salud. Se recomienda advertir a la gestante que si presenta fiebre, dificultad respiratoria y tos, debe consultar al servicio de salud. Se recomienda advertir a la gestante que sntomas como disuria, poliaquiuria y hematuria, se asocian a infeccin de vas urinarias, la cual puede desencadenar parto pretrmino y ruptura prematura de membranas por lo cual debe consultar al servicio de salud.

30. Cules son las pruebas recomendadas para la identificacin de gestantes con riesgo de desarrollar patologas que complican el embarazo?

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Se recomienda que todas las gestantes con embarazo de curso normal sean tamizadas para anemia con hemoglobina y hematocrito, obtenidos como parte de un hemograma completo, en el momento de la inscripcin al control prenatal, as como en la semana 28 de gestacin con el fin de disponer de tiempo suficiente para el tratamiento de la anemia. Se recomienda que los niveles de hemoglobina con niveles inferiores a 10 g/dL (o su equivalente ajustado a la altura sobre el nivel del mar) sean objeto de investigacin y tratamiento con suplencia de hierro. En gestantes con embarazos de curso normal no se recomienda el tamizaje rutinario para parto pretrmino. Pruebas como la gonadotrofina corinica en suero materno, la protena C reactiva srica, los niveles cervicovaginales de fibronectina fetal y la cervicometria por ecografa transvaginal no han demostrado ser efectivas en predecir el riesgo de parto pretrmino en este tipo de gestantes. No se recomienda la evaluacin cervical digital repetida en ausencia de indicacin clnica, para reducir la prevalencia del parto pretrmino. Se recomienda que a todas las gestantes se les realice una Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG) con 75 gramos (g) de glucosa entre la semana 24 y 28 de gestacin, teniendo en cuenta que los valores normales son: Basal: < 92 mg/dL 1Hora: < 180 mg/dL 2Horas: <153 mg/dL No se recomienda el tamizaje de diabetes gestacional usando glicemia basal ni uroanlisis para la deteccin de glucosa. Con el fin de facilitar que la gestante tome decisiones acerca de la prueba para descartar diabetes gestacional, se recomienda que sta sea advertida que: En muchas mujeres, la diabetes gestacional responde a cambios en la dieta y el ejercicio. Algunas mujeres (entre 10% y 20%) necesitarn hipoglicemiantes orales o insulina si la dieta y el ejercicio no son efectivos en el control de la diabetes gestacional. Si la diabetes gestacional no es detectada y controlada hay un pequeo riesgo de complicaciones durante el parto como la distocia de hombros. Un diagnstico de diabetes gestacional obliga a incrementar la monitorizacin e intervenciones durante el embarazo y el parto.
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Seccin 2. Abordaje de las complicaciones hipertensivas asociadas al embarazo.

Seccin 2. Abordaje de las complicaciones hipertensivas asociadas al embarazo.


1. Cules son los factores de riesgo a tener en cuenta para la aparicin de complicaciones hipertensivas durante el embarazo?
B

Se recomienda tener en cuenta las siguientes condiciones que han mostrado estar asociadas a la aparicin de preeclampsia: Factores de riesgo moderado: Primer embarazo. Edad mayor o igual a 40 aos. Intervalo intergensico mayor a 10 aos. IMC mayor o igual a 35 kg/m2 en la primera consulta. Embarazo mltiple. Antecedente familiar de preeclampsia. Factores de alto riesgo: Trastorno hipertensivo en embarazo anterior. Enfermedad renal crnica. Enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistmico o sndrome antifosfolpidos. Diabetes tipo 1 y 2. Hipertensin crnica.

2. Qu intervenciones estn recomendadas para la reduccin de la incidencia de preeclampsia?


A

Se recomienda la administracin oral de 75 a 100 mg de aspirina todos los das a partir de la semana 12 de gestacin y hasta el da del parto a las mujeres con alto riesgo de preeclampsia. Las mujeres con alto riesgo son aquellas que presentan alguna de las siguientes caractersticas: Antecedente de trastorno hipertensivo del embarazo en embarazos previos. Enfermedad renal crnica. Enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistmico o sndrome antifosfolpido. Diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 Hipertensin crnica.

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A A

C A

Se recomienda la administracin oral de 75 a 100 mg de aspirina todos los das a partir de la semana 12 de gestacin y hasta el da del parto a las mujeres con dos o ms factores de riesgo moderado para preeclampsia. Los factores que indican un riesgo moderado para preeclampsia son los siguientes: Primer embarazo. Edad de 40 aos o ms. Intervalo intergensico mayor a 10 aos. ndice de masa corporal mayor o igual a 35 kg/m en la primera visita. Antecedentes familiares de preeclampsia. Embarazo mltiple. Se recomienda la ingesta de calcio en dosis de 1.200 mg por da a todas las mujeres embarazadas a partir de la semana 14 de gestacin. No se recomienda el consumo de los siguientes suplementos, cuando se utilizan nicamente con el objetivo de prevenir hipertensin durante el embarazo: Magnesio. cido flico. Vitaminas C y E. Aceites de pescado o aceites de algas. Ajo. Licopeno. Coenzima Q10. Vitamina D. No se recomienda el uso de ninguno de los siguientes medicamentos como prevencin de hipertensin durante el embarazo: Donantes de xido ntrico. Progesterona. Diurticos. Heparinas de bajo peso molecular.

3. Cules son las recomendaciones para la adecuada medicin de la proteinuria en el diagnstico de preeclampsia?
B

Se recomienda la medicin de la proteinuria con tiras reactivas de lectura automatizada o usando la relacin proteinuria creatinuria en una muestra aislada en mujeres embarazadas con cifras tensionales mayores a 140/90 mmHg. Si se utilizan tiras reactivas de lectura automatizada para la deteccin de proteinuria significativa, y un resultado de 1+ o mayor es obtenido, se recomienda la confirmacin de proteinuria significativa con la estimacin de la relacin proteinuria creatinuria en muestra aislada, o con la recoleccin de orina en 24 horas.
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Seccin 2. Abordaje de las complicaciones hipertensivas asociadas al embarazo.

La proteinuria significativa se confirma si el valor de la relacin proteinuria creatinuria en muestra aislada es mayor de 30 mg/mmol o si el resultado de protena en orina recolectada en 24 horas es mayor a 300 mg. Si se utiliza recoleccin de orina en 24 horas como mtodo diagnstico de proteinuria significativa, debe existir un protocolo establecido que asegure que la muestra s es de 24 horas en el lugar donde se realiza la prueba.

4. Estn recomendadas las pruebas serolgicas de tirosin kinasa-1 fms-like soluble (SFLT-1), factor de crecimiento placentario (P1GF), factor endotelial de crecimiento vascular (VEGF), endoglina soluble (EGS) y serpina para la prediccin de preeclampsia?
B

No se recomienda el uso rutinario de las siguientes pruebas serolgicas: factor de crecimiento placentario (PlGF), inhibina A (IA), tirosin kinasa-1 fms-like soluble (sFlt-1), factor endotelial de crecimiento vascular (VEGF), endoglina soluble (EGs) y serpina, como pruebas predictoras de preeclampsia.

5. Est recomendado el uso del doppler en la prediccin de preeclampsia en primer y segundo trimestre de la gestacin?
B

No se recomienda el uso rutinario del Doppler de arteria uterina durante la gestacin como predictor de preeclampsia.

6. Con qu pruebas diagnsticas debe realizarse el seguimiento de las pacientes con diagnstico de preeclampsia?
B

En mujeres con preeclampsia no severa, se recomienda monitorizar al menos dos veces por semana con funcin renal, deshidrogenasa lctica (LDH), electrolitos, conteo completo de clulas sanguneas, transaminasas y bilirrubinas. En mujeres con preeclampsia no severa, no se recomienda repetir cuantificacin de proteinuria. Se recomienda medir la presin arterial en las pacientes con preeclampsia tantas veces como sea necesario para asegurar un adecuado control de la misma. En todo caso, el nmero de mediciones no debe ser inferior a 6 en 24 horas en pacientes con preeclampsia no severa.

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7. Cul es el manejo clnico recomendado para mujeres con preeclampsia no severa?


D

Se recomienda que el manejo de las mujeres con preeclampsia sea liderado por un especialista en ginecologa y obstetricia, preferiblemente con experiencia en el manejo de trastornos hipertensivos del embarazo. En mujeres con preeclampsia no severa, se recomienda la hospitalizacin y el tratamiento antihipertensivo. En mujeres con cifras tensionales superiores a 150/100 mmHg se recomienda manejo con labetalol o nifedipina oral como primera lnea con los siguientes objetivos: Lograr presin diastlica igual o menor de 90 mmHg. Lograr presin sistlica igual o menor a 140 mmHg. Se recomienda ofrecer a las mujeres con preeclampsia en quienes se contraindique el uso de labetalol, despus de considerar perfiles de efectos adversos para la madre, feto o recin nacido, alternativas como metildopa o nifedipino.

8. En qu momento est recomendado del parto en mujeres con preeclampsia?


A

En general se recomienda ofrecer a las mujeres con preeclampsia (severa o no severa) un manejo conservador (es decir, no planear la interrupcin de la gestacin) antes de la semana 34. El equipo obsttrico debe definir umbrales o lmites para la madre y el hijo (con resultados bioqumicos, hematolgicos y clnicos), para ofrecer parto electivo antes de la semana 34, mediante la escritura de un plan de manejo. En mujeres con preeclampsia antes de la semana 34 se recomienda ofrecer el parto, previo esquema de corticosteroides, y notificacin al equipo neonatal y de anestesia, en caso de: Hipertensin severa refractaria al tratamiento, o Indicaciones maternas o fetales de acuerdo al plan descrito anteriormente. En mujeres con preeclampsia severa despus de la semana 34, se recomienda el parto cuando la presin arterial est controlada y se complete un esquema de corticosteroides (si se consider su uso) para maduracin pulmonar fetal.
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Seccin 2. Abordaje de las complicaciones hipertensivas asociadas al embarazo.

Se recomienda ofrecer el parto a las mujeres con preeclampsia no severa en la semana 37, o antes, dependiendo de las condiciones maternas y fetales (criterios de severidad) y la disponibilidad de una unidad de cuidado intensivo neonatal.

9. Cul es el manejo clnico ms recomendado de las mujeres con diagnstico de hipertensin en el embarazo antes de la semana 20?
D

Se recomienda informar a las mujeres que toman inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) y/o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) de: El mayor riesgo de anomalas congnitas si estos medicamentos se toman durante el embarazo. La importancia consultar con el mdico tratante para discutir otro tratamiento antihipertensivo en la planeacin del embarazo. La necesidad de detener la ingesta del tratamiento antihipertensivo idealmente dentro de los dos das siguientes a la notificacin del embarazo y la necesidad de elegir alternativas teraputicas. En mujeres que toman diurticos clorotiazdicos se recomienda que sean advertidas en los siguientes temas: Informar a la mujer embarazada que puede haber un mayor riesgo de anomalas congnitas y complicaciones neonatales, si estos medicamentos se toman durante el embarazo. Si planea un embarazo, se recomienda consultar con el mdico tratante para discutir otro tratamiento antihipertensivo. Se recomienda informar a las mujeres que toman tratamientos antihipertensivos diferentes a IECAs, ARA-II o diurticos clorotiazdicos, que existe poca evidencia disponible sobre estos tratamientos y que no han demostrado relacin con la presentacin de malformaciones congnitas. En mujeres embarazadas con hipertensin crnica no complicada se recomienda mantener la presin arterial por debajo de 150/100 mmHg. No se recomienda reducir la presin arterial diastlica por debajo de 80 mmHg a las mujeres embarazadas con hipertensin crnica no complicada. Se recomienda remitir a las mujeres embarazadas con hipertensin crnica secundaria, a un especialista en el manejo de trastornos hipertensivos del embarazo. Se recomienda ofrecer a mujeres con hipertensin crnica, tratamientos antihipertensivos existentes dependiendo de los perfiles de efectos adversos y teratogenicidad.

A A

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10. Cul es el manejo clnico recomendado de mujeres con hipertensin gestacional?


D

Se recomienda que el manejo de la mujer con hipertensin gestacional sea liderado por un especialista en ginecologa y obstetricia, preferiblemente con experiencia en el manejo de trastornos hipertensivos del embarazo. En mujeres con hipertensin gestacional con presin arterial entre 140/90 mmHg y 149/99 mmHg, se recomienda: Realizar el monitoreo con pruebas diagnsticas recomendado en la seccin de control prenatal para mujeres de bajo riesgo. Realizar una consulta mdica semanal a control prenatal para seguimiento de presin arterial y evaluacin de proteinuria. No utilizar ningn tratamiento antihipertensivo. En mujeres con hipertensin gestacional con presin arterial entre 140/90 mmHg y 149/99 mmHg, se recomienda monitorizar en cada visita el valor de proteinuria con tiras reactivas ledas por un sistema automatizado o la relacin proteinuria - creatinuria. En mujeres con hipertensin gestacional con presin arterial entre 150/100 mmHg y 159/109 mmHg, se recomienda: Monitorizar una sola vez con funcin renal, electrolitos, conteo completo de clulas sanguneas, transaminasas y bilirrubinas. Realizar dos consultas mdicas semanales a control. Monitorizar en cada visita el valor de proteinuria con tiras reactivas ledas por un sistema automatizado o la relacin proteinuria creatinuria. No realizar monitoreos adicionales, si no se documenta proteinuria en las visitas posteriores. Tratamiento antihipertensivo con labetalol o nifedipino oral como primera lnea con los siguientes objetivos: Lograr presin diastlica igual o menor a 90 mmHg. Lograr presin sistlica igual o menor a 140 mmHg. Se recomienda la hospitalizacin slo si no se puede garantizar el tratamiento y seguimiento indicados. Se recomienda ofrecer a las mujeres con hipertensin gestacional en quienes se contraindique el uso de labetalol y nifedipino, despus de considerar perfiles de efectos adversos para la madre, feto o recin nacido, alternativas como metildopa. Se recomienda que la paciente registre diariamente su presin arterial y que dichas mediciones sean verificadas por el profesional de la salud en cada visita.

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Seccin 2. Abordaje de las complicaciones hipertensivas asociadas al embarazo.

11. Cul es el manejo clnico recomendado de mujeres con preeclampsia severa anteparto e intraparto?
Tratamiento anticonvulsivante A

Se recomienda administrar sulfato de magnesio intravenoso a todas las mujeres con preeclampsia severa, con el fin de prevenir episodios eclmpticos. Se recomienda administrar sulfato de magnesio intravenoso como anticonvulsivante de eleccin a todas las mujeres con episodios eclmpticos. Se recomienda administrar sulfato de magnesio intravenoso a mujeres con preeclampsia severa si se planea el parto en las siguientes 24 horas. Se recomienda usar la administracin de sulfato de magnesio acorde con las siguientes indicaciones: Dosis de carga de 4 gramos (g) intravenoso en 10 a 15 minutos, seguido de una infusin de 1 g/hora durante 24 horas. Para convulsiones recurrentes, estas deben ser tratadas con dosis adicional de 2-4 g en 5 minutos. No se recomienda el uso de diazepam, fenitona o coctel ltico en mujeres con eclampsia. Se recomienda tratar mujeres con hipertensin severa, durante el embarazo o inmediatamente despus del parto con uno de los siguientes medicamentos: Labetalol (oral o intravenoso). Hidralazina (intravenoso). Nifedipino (oral). En mujeres con hipertensin severa, se debe monitorizar la respuesta al tratamiento: Para asegurar que la presin arterial baje. Para identificar efectos adversos tanto de la madre como del feto. Para modificar el tratamiento de acuerdo con la respuesta. Se recomienda considerar el uso de cristaloides o expansores de volumen antenatalmente, antes o al mismo momento de la primera dosis de hidralazina intravenosa si este fue el antihipertensivo de eleccin.

Tratamiento antihipertensivo A

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En mujeres con hipertensin severa, se recomienda como objetivo tener por debajo de 140 mmHg la presin sistlica y por debajo de 90 mmHg la presin diastlica.

Utilizacin de lquidos o expansores de volumen B

No se recomienda la expansin rutinaria (cargas o bolos) de volumen con lquidos intravenosos en mujeres con preeclampsia severa.
B

Se recomienda en mujeres con preeclampsia, individualizar el volumen a infundir de lquidos endovenosos, teniendo en cuenta que la mayora de las pacientes no requiere ms de 100 cc/hora.

Corticosteroides para maduracin pulmonar fetal A

En mujeres con preeclampsia severa o hipertensin severa se recomienda: Dar dos dosis de betametasona (12 mg intramuscular cada 24 horas) a las mujeres entre las semanas 24 y 34 de gestacin. En situaciones donde exista duda sobre la madurez pulmonar por encima de la semana 34, puede considerarse dar dos dosis de betametasona (12 mg intramuscular cada 24 horas) a las mujeres entre las semanas 35 y 36+6 das de gestacin.

Parto vaginal o por cesrea C

Se recomienda escoger la va de parto, de acuerdo con las circunstancias clnicas individuales.


D

Se recomienda preferir la va vaginal para mujeres con hipertensin severa, preeclampsia severa o eclampsia si no existe indicacin de cesrea.

Medicin de presin arterial D

Se recomienda la medicin de la presin arterial en las pacientes con preeclampsia tantas veces como sea necesario hasta asegurar un adecuado control de la misma. En todo caso, el nmero de mediciones no debe ser inferior a 12 en 24 horas en pacientes con preeclampsia severa.

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Seccin 2. Abordaje de las complicaciones hipertensivas asociadas al embarazo.

12. Est recomendado el uso de corticosteroides en el manejo de mujeres con sndrome HELLP?
A

No se recomienda utilizar dexametasona o betametasona en mujeres con sndrome HELLP.

13. Cul es el tratamiento de eleccin en mujeres embarazadas con hipertensin arterial, cifras tensionales menores a 160/110 mmHg y compromiso de rgano blanco?
D

En mujeres embarazadas con cifras tensionales menores a 160/110 mmHg y compromiso de rgano blanco, se recomienda utilizar el mismo manejo antihipertensivo recomendado para el tratamiento de mujeres con hipertensin severa o preeclampsia severa.

14. Cul es el monitoreo fetal recomendado en mujeres con algn trastorno hipertensivo del embarazo?
D

Se recomienda realizar ecografa fetal para evaluar el crecimiento fetal y el volumen de lquido amnitico entre las semanas 28 y 30 de gestacin (o al menos dos semanas antes del diagnstico del trastorno hipertensivo del embarazo previo, si este fue realizado antes de la semana 28) y repetir cada 4 semanas en mujeres con antecedente de: Preeclampsia previa. Preeclampsia que requiri parto antes de la semana 34. Preeclampsia con hijo que naci con un peso menor al percentil 10. Muerte intrauterina. Abrupcio de placenta. En caso de alteracin del crecimiento fetal se recomienda realizar Doppler feto placentario.

En mujeres con hipertensin crnica, se recomienda realizar ecografa para evaluar el crecimiento fetal y el volumen de lquido amnitico. Si los resultados son normales, repetir hasta despus de la semana 34 a menos que alguna condicin clnica lo indique antes. En mujeres con hipertensin crnica, se recomienda realizar monitora electrnica fetal nicamente si hay disminucin de movimientos fetales. En mujeres con hipertensin gestacional, se recomienda realizar ecografa para evaluar el crecimiento fetal y el volumen de lquido amnitico, si el diagnstico es confirmado antes de la semana 34. Si los resultados son normales, repetir hasta despus de la semana 34 a menos que alguna condicin clnica lo indique antes.

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En mujeres con hipertensin gestacional, realizar monitora electrnica fetal nicamente si hay disminucin de movimientos fetales. Se recomienda realizar monitoreo fetal en el momento del diagnstico de hipertensin severa o preeclampsia. Se recomienda desarrollar un plan de manejo para las mujeres con hipertensin severa o preeclampsia que incluya lo siguiente: Momento y naturaleza de futuros monitoreos fetales. Indicaciones fetales para la programacin del parto y el uso de corticosteroides. Cundo discutir el caso con el equipo de neonatlogos, obstetras y anestesilogos. Si se planea un manejo conservador de la hipertensin severa o preeclampsia, se recomienda realizar peridicamente los siguientes exmenes: Ecografa para evaluar el crecimiento fetal y el volumen de lquido amnitico. Doppler fetoplacentario. Si se planea un manejo conservador de la hipertensin severa o preeclampsia, se recomienda realizar peridicamente una monitora electrnica fetal. En mujeres con alto riesgo de preeclampsia, se recomienda realizar monitora electrnica fetal nicamente si hay disminucin de movimientos fetales.

B D

15. Cul medicamento est contraindicado para el tratamiento de la hipertensin en mujeres en el perodo posparto que se encuentren lactando?
D

En mujeres que an necesitan tratamiento antihipertensivo en el perodo postnatal, se recomienda evitar el tratamiento con diurticos si la mujer est alimentando a su hijo con leche materna. Se recomienda informar a las mujeres que an necesitan tratamiento antihipertensivo en el perodo postnatal que no se conocen efectos adversos sobre el recin nacido que recibe leche materna con los siguientes medicamentos antihipertensivos: Labetalol. Nifedipino. Enalapril. Captopril. Atenolol. Metoprolol.
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Seccin 2. Abordaje de las complicaciones hipertensivas asociadas al embarazo.

Se recomienda informar a las mujeres que an necesitan tratamiento antihipertensivo en el perodo postnatal, que hay insuficiente evidencia sobre la seguridad en el recin nacido que recibe leche materna con los siguientes medicamentos: ARA II. Amlodipino. IECAs diferentes a enalapril o captopril. Se recomienda evaluar el bienestar del recin nacido, al menos una vez al da por los primeros dos das despus del nacimiento.

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Seccin 3. Infecciones en el embarazo: ruptura prematura de membranas (RPM).


1. Cul es la definicin de la ruptura prematura de membranas (RPM)?
La ruptura prematura de membranas (RPM) se define como la prdida de continuidad de las membranas corioamniticas que sobreviene con salida de lquido amnitico de ms de una hora, previo al inicio del trabajo de parto.

2. Cmo se realiza el diagnstico clnico de ruptura prematura de membranas?


B

Se recomienda que el diagnstico clnico de RPM sea realizado por medio de la historia clnica completa y el examen con espculo estril, en el cual se evidencie la salida de lquido a travs del canal cervical o la presencia de lagos en el fondo de saco posterior.

3. Qu ayudas diagnsticas estn recomendadas para el diagnstico de ruptura prematura de membranas?


B

Si la sospecha clnica de RPM persiste a pesar de las pruebas clnicas negativas, se recomienda realizar las siguientes pruebas complementarias: cristalizacin, medicin de pH, medicin del ndice de lquido amnitico por ecografa, amnioinfusin o determinacin de microglobulina 1 alfa placentaria.

4. Cules son los criterios clnicos recomendados para el diagnstico de corioamnionitis?


B

Se recomienda que las mujeres sean vigiladas para detectar los signos de corioamnionitis clnica: fiebre (temperatura mayor de 37,8C) y al menos uno de los siguientes criterios: taquicardia materna o fetal, dolor uterino, lquido amnitico purulento o leucocitosis. No se recomienda realizar el hisopado o cultivo de secrecin vaginal alta cada semana como parte del manejo de la RPM. No se recomienda el cuadro hemtico y la protena C reactiva de rutina para el seguimiento de las gestantes con RPM, ya que no han demostrado utilidad por su baja sensibilidad para el diagnstico de corioamnionitis.
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Seccin 3. Infecciones en el embarazo: Ruptura prematura de membranas (RPM)

Se recomienda el uso de la cardiotocografa ya que permite documentar taquicardia fetal o la disminucin de la variabilidad fetal, las cuales pueden ser usadas para el diagnstico de corioamnionitis clnica. El perfil biofsico fetal puede ser usado siempre y cuando se tenga en cuenta que tiene un valor limitado para predecir infeccin fetal.

5. Est recomendado el uso de la amniocentesis en gestantes con ruptura prematura de membranas?


B

No se recomienda el uso rutinario de la amniocentesis en pacientes con RPM. La amniocentesis podra ser usada para confirmar la sospecha de infeccin intra-amnitica subclnica o determinar madurez pulmonar en fetos entre las semanas 32 a 34.

6. Cules son los criterios recomendados para el diagnstico de infeccin intraamnitica en una muestra de lquido amnitico?
B

Se sugiere para el diagnstico de corioamnionitis en una muestra de lquido amnitico tener en cuenta la combinacin de diferentes hallazgos anormales: cultivo positivo, presencia de ms de 6 bacterias o leucocitos en la tincin de gram, recuento de leucocitos mayores de 30/ml en liquido amnitico, glucosa menor de 15 mgs/dl, niveles de interleucina- 6 (mayor de 2.6 ng/ml) o presencia de metaloproteinasa-8 (positiva=mayor de 10 ng/ml). No se recomienda el uso de protena C reactiva en lquido amnitico para el diagnstico de corioamnionitis.

7. En qu grupo de pacientes est recomendada la utilizacin de corticoides en RPM?


A

Se recomienda un nico ciclo de corticosteroides para las mujeres embarazadas entre las 24 y 34 semanas de gestacin que estn en riesgo de parto pretrmino por ruptura prematura de membranas. Los esquemas recomendados de corticoides son: betametasona (12 mg) por va intramuscular con 24 horas de diferencia por dos dosis o dexametasona (6 mg) por va intramuscular cada 12 horas por cuatro dosis. Los beneficios neonatales del uso de corticoides se observan an en nios nacidos en presencia de corioamnionitis.

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8. En qu casos se encuentra indicada la dosis de corticoide de rescate en RPM?


A

En pacientes con ruptura de membranas, se recomienda una dosis nica de rescate de corticosteroides prenatales si la paciente recibi un ciclo completo de corticoides para maduracin pulmonar hace ms de una semana y la edad gestacional actual es menor a 34 semanas.

9. Cul es el esquema antibitico y el tiempo de duracin recomendado para profilaxis de infeccin intraamnitica en RPM?
A

Se sugiere que en pacientes con ruptura prematura de membranas pretrmino, se administre desde el momento del diagnstico uno de los siguientes esquemas: eritromicina oral sola por 10 das o ampicilina + eritromicina en rgimen parenteral y oral combinado por 7 das.

10. Cul es el esquema antibitico recomendado para tratamiento de corioamnionitis en el escenario de una RPM?

Una vez hecho el diagnstico de corioamnionitis se recomienda iniciar el tratamiento antibitico inmediatamente con clindamicina 600 mg IV cada 6 horas + gentamicina 240 mg IV cada 24 horas y desembarazar. Se recomienda la administracin de gentamicina en esquemas de dosis nica diaria para el tratamiento de la corioamnionitis clnica.

11. Qu medicamento est recomendado para la induccin del parto en manejo no expectante de paciente con RPM sin trabajo de parto?
A

Se recomienda la induccin del trabajo de parto en pacientes con ruptura prematura de membranas con oxitocina o misoprostol oral a bajas dosis vigilando continuamente la hiperestimulacin uterina y el bienestar fetal. No se recomienda el misoprostol vaginal para la induccin del trabajo de parto en pacientes con ruptura prematura de membranas.

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Seccin 3. Infecciones en el embarazo: Ruptura prematura de membranas (RPM)

12. En qu grupo de pacientes se encuentra recomendada la amnioinfusin?


B

No se recomienda la amnioinfusin rutinaria en mujeres con ruptura prematura de membranas.

13. Cul debe ser el manejo recomendado de la RPM acorde con la edad gestacional?
A

No se recomienda la administracin de tocolticos en mujeres con RPM en ninguna edad gestacional. Se recomienda considerar la induccin del parto desde la semana 34 de gestacin. Cuando se indique el manejo expectante, las gestantes deben ser informadas de un riesgo mayor de corioamnionitis y la disminucin del riesgo de problemas respiratorios en el neonato. En gestaciones entre 32 y 34 semanas y a falta de disponibilidad de amniocentesis para determinar maduracin pulmonar, se recomienda el manejo expectante activo con un ciclo completo de corticoides, el uso del esquema antibitico definido y desembarazar electivamente. Para las gestaciones desde la semana 26 hasta la 32, se recomienda realizar manejo expectante con maduracin pulmonar, el uso de esquema antibitico definido y vigilancia estricta hasta encontrar compromiso de la salud materna, signos de infeccin intrauterina, compromiso del bienestar fetal o confirmacin de la madurez pulmonar. En mujeres con ruptura prematura de membranas entre las semanas 24 a 26 de gestacin, se sugiere el manejo individualizado de la gestacin teniendo en cuenta factores pronsticos como: la edad gestacional al momento de la ruptura, el tiempo de latencia, el peso fetal estimado y la presencia de signos de infeccin materna o fetal. Se sugiere el desarrollo de estadsticas locales e institucionales para establecer el pronstico de estas gestaciones segn el manejo establecido. El manejo expectante de las gestaciones entre las semanas 24 a 26 en presencia de RPM tiene estimaciones de sobrevida entre 13 a 56% y hasta un 50% de riesgo de morbilidad neonatal severa a dos aos. Las opciones de manejo de las pacientes con RPM entre las semanas 24 a 26 y el pronstico fetal, deben ser discutidas con la gestante y su familia.

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14. Cules son las recomendaciones para la profilaxis de Estreptococo del Grupo B (EGB)?
D

Se recomienda administrar profilaxis antibitica para EGB a todas las mujeres con RPM que hayan iniciado el trabajo de parto, excepto a aquellas con cultivos negativos para EGB en las 5 semanas previas. Se recomienda realizar cultivos y administrar profilaxis antibitica para EGB a todas las mujeres con RPM pretrmino que no tengan resultados de tamizacin. Se recomienda administrar penicilina G 5.000.000 IV dosis inicial, seguida de 2.5-3.000.000 unidades IV cada 4 horas hasta el parto o ampicilina 2 g IV dosis inicial, seguida por 1 g IV cada 4 horas hasta el parto, en pacientes portadoras de EGB. En casos de alergia documentada a la penicilina sin reacciones severas, se recomienda cefazolin 2 gm, IV dosis inicial, seguida de 1 g IV cada 8 horas hasta el parto. En pacientes con reacciones severas de alergia a la penicilina o cefalosporinas (historial de anafilaxis, angioedema, depresin respiratoria o urticaria severa), se recomienda clindamicina 600 mg IV cada 6 horas hasta el parto previo estudio de sensibilidad; en caso de resistencia del EGB a la clindamicina, se recomienda vancomicina 1 g IV cada 12 horas hasta el parto.

15. Est recomendado el esquema de sulfato de magnesio para neuroproteccin en parto pretrmino asociado a RPM?
A

Se recomienda el uso de sulfato de magnesio como neuroproteccin fetal en mujeres con alto riesgo de parto pretrmino menor a 32 semanas de gestacin.

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Seccin 4. Infecciones en el embarazo: toxoplasmosis

Seccin 4. Infecciones en el embarazo: toxoplasmosis.


1. Cules son los factores de riesgo para la transmisin de la Toxoplasmosis durante el embarazo?
La toxoplasmosis es una enfermedad altamente prevenible. Los estudios sobre factores de riesgo de la infeccin durante el embarazo han logrado identificar variables asociadas a su adquisicin. Existen factores sociodemogrficos (edad, gnero, area de residencia), biolgicos y ligados al estilo de vida (beber agua no tratada, estar expuesta a gatos y consumir alimentos contaminados). El conocimiento de estos factores de riesgo permite sugerir recomendaciones para la prevencin de la infeccin y para programas de educacin.

2. Cules son las recomendaciones para la prevencin primaria de la infeccin por toxoplasma durante el embarazo?
B

Dentro del control prenatal se recomienda realizar recomendaciones a las pacientes respecto a: consumo de carnes bien cocinadas, consumo de agua potable y manejo higinico de los alimentos, lavado de manos posterior a actividades de jardinera, manipulacin de animales (gatos), para prevenir la infeccin por toxoplasma.

3. Cul es el seguimiento recomendado de una mujer embarazada seronegativa? Cmo debe monitorizarse?
B

Se recomienda tamizar a las gestantes seronegativas con una periodicidad mensual con una prueba de inmunoglobulina (Ig) M para toxoplasma.

4. Cules son las pruebas de deteccin de anticuerpos contra toxoplasma que se deben solicitar en primer lugar?
A

En los casos en que no se conozca el estatus de infeccin, se recomienda realizar pruebas de IgG e IgM a la mujer embarazada en su primer control prenatal para determinar la presencia de la infeccin por toxoplasma. Se recomienda que las mujeres con IgG e IgM positiva se realicen prueba de avidez para confirmar la antigedad de la infeccin si el embarazo es menor a 16 semanas, e IgA si mayor a 16 semanas.

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Se recomienda que las mujeres con IgG e IgM negativas sean seguidas mensualmente en los trminos establecidos por esta gua. Se recomienda que las mujeres con IgG negativo e IgM positivo se realicen repeticin de IgG en dos semanas para documentar seroconversin aguda o presencia de IgM natural. Se recomienda que una mujer que considere embarazarse se realice una prueba de IgG contra toxoplasma para identificar su estatus de infeccin previa con el parsito.

5. Cules son las pruebas confirmatorias recomendadas para toxoplasmosis?


B

Se sugiere ofrecer como alternativa el diagnstico de infeccin fetal a travs de amniocentesis y realizacin de Reaccin en Cadena de Polimerasa (PCR) en segundo trimestre de gestacin. La decisin final debe ser consensuada y consignada en la historia clnica. Un resultado negativo no descarta la infeccin congnita. No se recomienda el uso de la cordocentesis como prueba confirmatoria para infeccin por toxoplasmosis. Se recomienda realizar controles de calidad a los centros que realizan las diferentes pruebas para diagnstico basado en lquido amnitico para la infeccin por toxoplasma.

6. Se recomienda el uso de la ecografa para determinar la severidad del compromiso del feto con pruebas positivas para infeccin por toxoplasma?
A

Se recomienda el seguimiento de la gestante con ecografa de morfologa fetal para definir la severidad y compromiso del feto en presencia de pruebas positivas para infeccin por toxoplasma. Se recomienda que la ecografa de seguimiento para estas pacientes sea realizada por personal especializado y entrenado para la identificacin del riesgo asociado a toxoplasma.

7. Cul es el esquema de prevencin secundaria (prevencin de la transmisin fetal) recomendado en mujeres con diagnstico de infeccin adquirida durante el embarazo?
B

Se recomienda tratamiento farmacolgico con espiramicina (3 g/da por el resto del embarazo) para la infeccin confirmada por toxoplasma en la gestante.
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Seccin 4. Infecciones en el embarazo: toxoplasmosis

En caso de confirmacin de la trasmisin fetal de toxoplasmosis (pruebas de PCR o ecografas que sugieren compromiso neurolgico), se recomienda el cambio a pirimetamina ms sulfadiazina ms cido folnico.

8. Cules son las pruebas recomendadas para establecer el diagnstico de infeccin congnita en el recin nacido?
A

Se recomienda el uso de IgG, IgM e IgA conjuntamente para el diagnstico de infeccin congnita por Toxoplasma en el recin nacido. Ante resultado de IgG positivo y resultados negativos en el IgA y el IgM, se recomienda la confirmacin por Western Blot para infeccin por toxoplasma. Ante resultado de IgG positivo y resultados negativos en las tres pruebas (IgM, IgA y Western Blot), se recomienda el seguimiento del recin nacido mensualmente durante seis meses y luego cada tres meses hasta el ao con IgG para descartar seroconversin.

9. Cul es el medicamento recomendado para los recin nacidos con diagnstico de infeccin congnita?

Se debe tratar a todos los nios con diagnstico de infeccin congnita por toxoplasma (sintomticos o asintomticos) con pirimetamina + sulfadiazina (1 mg/kg/da y 100mg/kg/da, respectivamente, una vez al da durante un ao) ms cido folnico. En caso de efectos adversos y/o limitaciones al tratamiento de primera eleccin, y a juicio del mdico, se puede usar como alternativa clindamicina, sulfadoxina o azitromicina en conjunto con pirimetamina ms cido folnico.

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Seccin 5. Deteccin temprana de las anomalas durante el trabajo de parto, atencin del parto normal y distcico.
1. En qu consiste el parto humanizado?

Se recomienda la adopcin de los principios del parto humanizado para el manejo de la paciente obsttrica en todas sus dimensiones. Este concepto est reflejado en la elaboracin de todas las recomendaciones consignadas en la presente gua de atencin integral.

2. Cules son los factores de riesgo que deben ser incluidos para determinar el lugar ms adecuado para la atencin del parto?
D

Se recomienda la identificacin de las siguientes condiciones y factores de riesgo para la determinacin del lugar o nivel de atencin del parto, aplicando el criterio mdico para aquellas condiciones que escapan al siguiente listado, el cual se considera una lista orientadora y no exhaustiva de las condiciones o factores que inciden sobre la decisin de remitir a la gestante a una unidad de cuidado obsttrico de mayor complejidad (Nivel II o superior): Cualquier enfermedad cardiaca confirmada. Cualquier trastorno hipertensivo. Asma bronquial no controlada. Fibrosis qustica. Hemoglobinopatas o trastornos hematolgicos como: Anemia: hemoglobina menor de 11,0 g/dl al nivel del mar o en el lmite inferior segn el valor corregido por la altura sobre el nivel del mar. Enfermedad de clulas falciformes, beta-talasemia mayor. Antecedentes de trastornos tromboemblicos. La prpura trombocitopnica inmune u otro trastorno de plaquetas con plaquetas por debajo de 150 000. Enfermedad de von Willebrand. Trastorno de la coagulacin de la mujer o del feto. Anticuerpos que conllevan riesgo de enfermedad hemoltica del recin nacido. Hepatitis B / C . Portador de / infeccin por el VIH. Sospecha de toxoplasmosis fetal o mujeres que reciben tratamiento.
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Seccin 5. Deteccin temprana de las anomalas durante el trabajo de parto, atencin del parto normal y distcico

Infeccin actual activa o sospechada de sfilis/ varicela / rubola / herpes genital/en la mujer o el beb. Tuberculosis. Lupus eritematoso sistmico inmune. Esclerodermia. Enfermedades no especficas del tejido conjuntivo. Hipotiroidismo no controlado. Hipertiroidismo. Diabetes. Pacientes con funcin renal anormal. Enfermedad renal crnica que requiere supervisin de especialista. Epilepsia. Miastenia gravis. Accidente cerebrovascular previo. Enfermedades gastrointestinales como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Enfermedad heptica con pruebas de funcin heptica normales o anormales. Anomalas esquelticas o neurolgicas como antecedente de fractura de pelvis o dficit neurolgico. Trastornos psiquitricos que requieren atencin hospitalaria actual. Uso de drogas psicoactivas. Abuso de sustancias o la dependencia del alcohol. Antecedente o presencia de cncer en cualquier localizacin. Multiparidad mayor de 4 partos. Mujeres menores de 15 aos o mayores de 38. Ausencia de control prenatal. Ausencia de apoyo econmico y emocional de la familia. Hemorragia anteparto de origen desconocido (episodio nico despus de 24 semanas de gestacin). ndice de masa corporal en la admisin superior a 30 kg / m. Embarazo mltiple. Placenta previa. Preeclampsia o hipertensin inducida por embarazo. Trabajo de parto prematuro o ruptura de membranas antes del inicio del trabajo de parto. Desprendimiento de placenta. Muerte intrauterina confirmada. Induccin del parto.
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Diabetes gestacional. Distocias de presentacin (ejemplo: presentacin de pelvis o situacin transversa). Hemorragia anteparto recurrente. Feto pequeo para la edad gestacional (menos del percentil diez o reduccin de la velocidad de crecimiento en la ecografa). Frecuencia cardaca fetal (FCF) anormal / Doppler anormal. Ultrasonido diagnstico de oligo/polihidramnios. Antecedente de complicaciones como: Historia de beb anterior de ms de 4,0 kg. Muerte fetal inexplicable / muerte neonatal o la anterior en relacin con dificultad intraparto. Muerte fetal / muerte neonatal con causas conocidas no recurrentes. Beb con encefalopata neonatal. Beb anterior a trmino con ictericia que requiri exanguinotransfusin. Preeclampsia. Eclampsia. Ruptura uterina. Hemorragia posparto primaria que haya requerido un tratamiento adicional o transfusin. Placenta retenida que haya requerido la extraccin manual. Cesrea previa. Distocia de hombros. Historia de laceracin vaginal amplia, desgarro cervical o trauma perineal de tercer o cuarto grado. Antecedente de ciruga ginecolgica mayor. Antecedente de conizacin o escisin con asa de la zona de transformacin. Presencia de miomas o fibromas uterinos. Antecedente de miomectoma. Antecedente de histerotoma.

3. Cundo se debe admitir a la paciente para la atencin institucional?

Se recomienda que la admisin se realice cuando se cumplan los siguientes criterios: dinmica uterina regular, borramiento cervical > 50% y una dilatacin de 3-4 cm.

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Seccin 5. Deteccin temprana de las anomalas durante el trabajo de parto, atencin del parto normal y distcico

Se recomienda ofrecer apoyo individualizado a aquellas mujeres que acudan para ser atendidas por presentar contracciones dolorosas y que no estn en fase activa del trabajo de parto. Se recomienda valorar el riesgo obsttrico y las condiciones de acceso (distancia al domicilio, condiciones y disponibilidad de transporte, etc.), socioeconmicas, cognitivas y de aseguramiento de la gestante para la toma de decisiones sobre la observacin o la hospitalizacin de las pacientes que no cumplan con los criterios de admisin en el trabajo de parto. Se recomienda que las gestantes permanezcan en observacin al menos dos horas y se realice un nuevo examen mdico antes de dejar la institucin. Se recomienda que las gestantes que no estn en fase activa del trabajo de parto reciban informacin sobre signos y sntomas de alarma, as como indicaciones precisas de regresar al hospital cuando ocurran los siguientes cambios: inicio o incremento de actividad uterina, dolor intenso, sangrado genital en cualquier cantidad, amniorrea, disminucin en la percepcin de los movimientos fetales, epigastralgia, visin borrosa, fosfenos, tinnitus, cefalea intensa y los dems que se consideren pertinentes por el personal de salud.

4. Cules son los exmenes paraclnicos que deben ser solicitados al momento de la admisin de la gestante?
A

No se recomienda el uso rutinario de la monitora fetal electrnica ni la medicin del ndice de lquido amnitico en la admisin de pacientes con embarazo de bajo riesgo. Se recomienda evaluar las pruebas realizadas durante el control prenatal para reevaluar aquellas con resultados anormales y realizar o complementar los exmenes prenatales pertinentes que hagan falta, especialmente los del tercer trimestre y las pruebas rpidas para VIH y sfilis.

5. Se recomienda el enema rutinario y el rasurado al momento de la admisin de la gestante?


A

Se recomienda no usar rutinariamente enemas durante el trabajo de parto. No se recomienda el rasurado perineal sistemtico en mujeres en trabajo de parto.

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6. Cul es la definicin de trabajo de parto y la duracin de los diferentes perodos del trabajo de parto (dilatacin borramiento, y del expulsivo)?
D

Se recomienda adoptar la definicin de la fase latente como el periodo del parto que transcurre entre el inicio clnico del trabajo de parto y los 4 cm. de dilatacin. Se recomienda adoptar la definicin de la fase activa como el periodo del parto que transcurre desde una dilatacin mayor a 4 y hasta los 10 cm. y se acompaa de dinmica regular. Se sugiere adoptar las siguientes definiciones: La duracin de la fase activa del parto normal es variable entre las mujeres y depende de la paridad. Su progreso no es necesariamente lineal. Es importante verificar siempre el bienestar fetal. En las primparas el promedio de duracin de la fase activa es de 8 horas y es improbable que dure ms de 18 horas. En las multparas el promedio de duracin de la fase activa es de 5 horas y es improbable que dure ms de 12 horas.

La decisin de intervenir o remitir ante una supuesta prolongacin de la primera etapa del parto debe ser tomada en funcin del progreso de la dilatacin y de otros factores (geogrficos, obsttricos y fetales) y no exclusivamente con base en la duracin. Se sugiere adoptar las siguientes definiciones: La segunda etapa del parto o periodo expulsivo es aquella que transcurre entre el momento en que se alcanza la dilatacin completa y el momento en que se produce la expulsin fetal. A su vez se subdivide en dos fases:

Periodo expulsivo pasivo: dilatacin completa del cuello, antes o en

ausencia de contracciones involuntarias de expulsivo. Periodo expulsivo activo cuando, el feto es visible existen contracciones de expulsivo en presencia de dilatacin completa pujos maternos espontneos en presencia de dilatacin completa. La duracin normal de la fase pasiva de la segunda etapa del parto en nulparas es de hasta dos horas tanto si tiene como no analgesia neuroaxial. Es importante verificar siempre el bienestar fetal. La duracin normal de la fase pasiva de la segunda etapa del parto en multparas es de hasta 1 hora si no tienen analgesia neuroaxial y de dos horas si la tienen. Es importante verificar siempre el bienestar fetal.
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Seccin 5. Deteccin temprana de las anomalas durante el trabajo de parto, atencin del parto normal y distcico

La duracin normal de la fase activa del expulsivo en nulparas es de hasta 1 hora si no tienen analgesia neuroaxial y de hasta dos horas si la tienen. Es importante verificar siempre el bienestar fetal. La duracin normal de la fase activa del expulsivo en multparas es de hasta 1 hora tanto si tienen como no analgesia neuroaxial. Es importante verificar siempre el bienestar fetal

7. Cul (es) mtodo(s) de vigilancia fetal mejora(n) los resultados perinatales?


B

Tanto la monitora electrnica fetal continua (MEFC) como la auscultacin intermitente (AI) son dos mtodos vlidos y recomendables para el control del bienestar fetal durante el parto. La auscultacin intermitente se puede realizar tanto con ultrasonido Doppler como con estetoscopio. Tanto la monitora electrnica fetal continua (MEFC) como la monitora electrnica fetal intermitente (MEFI) acompaada de auscultacin intermitente son dos mtodos vlidos y recomendables para el control del bienestar fetal durante el parto. No se recomienda el uso rutinario de la pulsioximetra fetal. No se recomienda la utilizacin rutinaria del anlisis del segmento ST del electrocardiograma (ECG) fetal en el parto normal. En las instituciones hospitalarias donde el anlisis del segmento ST del ECG fetal est disponible, se recomienda su utilizacin slo en mujeres con cardiotocografa (CTG) anormal. Se recomienda la estimulacin digital de la calota fetal como mtodo diagnstico complementario ante la presencia de un registro CTG patolgico. Se recomienda la utilizacin de la clasificacin del American College of Obstetricians and Gynecologists para la interpretacin de la monitora fetal electrnica. El tiempo que se destina a exmenes plvicos ms frecuentes de lo recomendado, puede destinarse a la auscultacin fetal intermitente con la frecuencia y duracin recomendadas en la presente gua.

A A

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8. Cul es el impacto de la compaa del familiar durante el trabajo de parto?


A

Se recomienda que la mujer en trabajo de parto sea acompaada de manera individual y de forma continua por la persona que ella elija.
A

Se recomienda que las mujeres en fase activa de parto cuenten con atencin por personal de la salud en forma permanente excepto por cortos perodos de tiempo o cuando la mujer lo solicite.

9. Cul es la mejor va para garantizar el aporte calrico durante el trabajo de parto?


A

Se recomienda permitir la ingesta de lquidos claros durante el parto en pequeas cantidades para la prevencin de la cetosis. Se recomienda informar a las gestantes que falta evidencia sobre el riesgo de la ingesta de alimentos para presentar bronco-aspiracin en caso de complicaciones que requieran uso de anestesia. Se recomienda que las mujeres sean informadas que las bebidas isotnicas (hidratantes) son eficaces para combatir la cetosis, y por ello, preferibles a la ingesta de agua.

10.Se requiere canalizar rutinariamente una vena perifrica a toda gestante en el perodo de dilatacin, borramiento y atencin del parto?
D

Se sugiere mantener un acceso venoso permeable con un catter venoso o heparinizado de al menos calibre 18G, durante todo el trabajo de parto y el expulsivo. La canalizacin de un acceso venoso no implica la restriccin de la ingesta de lquidos claros ni de la libre movilizacin de la mujer durante el trabajo de parto. Se recomienda el uso de soluciones cristaloides iso-osmolares (lactato de ringer, solucin de ringer y solucin salina normal) al suministrar lquidos endovenosos durante el trabajo de parto.

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Seccin 5. Deteccin temprana de las anomalas durante el trabajo de parto, atencin del parto normal y distcico

11. Con qu frecuencia se deben vigilar los signos vitales maternos durante el trabajo de parto?
D

Referente a la vigilancia de los signos vitales maternos durante el trabajo de parto se recomienda: Revisar cada 30 minutos la frecuencia de las contracciones. Revisar cada hora el pulso (frecuencia cardiaca materna) y la frecuencia respiratoria. Revisar al menos cada 4 horas la presin arterial y la temperatura. Comprobar regularmente la frecuencia del vaciado de la vejiga. Considerar las necesidades emocionales y psicolgicas de la mujer. Referente a la vigilancia de los signos vitales maternos durante la segunda etapa del parto se recomienda: Revisar cada 30 minutos la frecuencia e intensidad de las contracciones. Comprobar cada hora la presin arterial, el pulso, la frecuencia respiratoria y la temperatura. Comprobar el vaciado de la vejiga.

12. Cul es la frecuencia indicada para el examen plvico obsttrico durante el trabajo de parto?
D

Se recomienda que, en condiciones normales, las exploraciones vaginales se realicen cada 4 horas. Se recomienda realizar exploraciones vaginales antes de 4 horas en las mujeres con alteraciones del progreso del parto o segn criterio mdico, ante la sospecha o la presencia de complicaciones o si la mujer manifiesta sensacin de pujos. El examen plvico tambin puede realizarse a solicitud de la gestante en circunstancias en las que se considere conveniente. Antes de practicar un tacto vaginal, se recomienda: Confirmar que es realmente necesario y que la informacin que proporcione ser relevante en la toma de decisiones. Ser consciente que el examen vaginal es una exploracin molesta e invasiva, asociada a un incremento del riesgo de infeccin. Garantizar la privacidad, dignidad y comodidad de la mujer. Explicar la razn por la que se practica y los hallazgos encontrados, con delicadeza, sobre todo si no son los esperados por la mujer.

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13. Se deben emplear antispticos cuando se hace el examen obsttrico durante el trabajo de parto?
A Se recomienda utilizar agua corriente para el lavado genital antes de un examen vaginal no siendo necesario el uso de antispticos.

14. El partograma mejora los resultados perinatales?


A

Se recomienda el partograma de lneas de alerta del Centro Latinoamericano Perinatologa (CLAP). En ausencia de este, se sugiere usar partogramas con una lnea de accin de 4 horas.

15. En qu casos est indicada la analgesia durante el trabajo de parto?


D

Toda mujer tiene derecho a recibir mtodos eficaces y seguros para el alivio del dolor durante el trabajo de parto; la solicitud de la gestante es indicacin suficiente para proveerle mtodos adecuados para el alivio del dolor. Contraindicaciones de la analgesia neuroaxial durante el trabajo de parto: Rechazo de la madre. Coagulopata. Infeccin local o sistmica. Hipovolemia no corregida.

16. Cul es la mejor analgesia durante el perodo de dilatacin y de borramiento o durante el perodo expulsivo?

Se recomienda informar a la mujer de los riesgos, beneficios e implicaciones sobre el parto de la analgesia neuroaxial y de las dems formas de alivio del dolor. Se recomienda cualquiera de las tcnicas neuroaxiales a bajas dosis: epidural o combinada. Se recomienda la utilizacin de tcnica combinada (epidural-intradural) si se precisa un establecimiento rpido de la analgesia. Se recomienda informar que los opioides parenterales como mtodo analgsico tienen un efecto analgsico limitado y que pueden provocar nuseas y vmitos. Se recomienda la administracin de antiemticos cuando se utilizan opiodes intravenosos o intramusculares.

A A A

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Seccin 5. Deteccin temprana de las anomalas durante el trabajo de parto, atencin del parto normal y distcico

Se recomienda monitorizar la saturacin de oxgeno (SaO2) materna y administrar oxigeno suplementario a las mujeres que reciban opioides parenterales durante el trabajo de parto. Se recomienda el masaje y el contacto fsico tranquilizador como un mtodo de alivio del dolor durante el primer y segundo periodos del parto. Las mujeres que elijan usar las pelotas de goma pueden ser animadas a hacerlo para buscar posturas ms cmodas. Las mujeres que elijan utilizar tcnicas de respiracin o relajacin debieran ser apoyadas en su eleccin. No se recomienda el mtodo de estimulacin nerviosa transcutnea (TENS) como forma de analgesia para las mujeres en trabajo de parto establecido.

B A

17. Cules son las recomendaciones relacionadas con el uso de la amniotoma?


A

Se recomienda no realizar amniotoma ni perfusin de oxitocina rutinarias en los trabajos de parto que progresan de forma normal. Se sugiere el uso de la amniotoma cuando se considere necesario evaluar el aspecto del lquido amnitico ante sospecha de alteracin del bienestar fetal, desprendimiento de placenta o como parte del manejo del primer periodo del parto prolongado.

18. Cmo se definen y detectan las disfunciones dinmicas (hiposistolia, hipodinamia, hipersistolia, bradisistolia, taquisistolia)?

Las alteraciones dinmicas del trabajo de parto pueden identificarse mediante el examen clnico con la tcnica y frecuencia descritas para evaluar los signos vitales de la gestante y durante la auscultacin intermitente o mediante el uso del tocodinammetro externo durante la monitorizacin electrnica de la frecuencia cardiaca fetal. Se recomienda adoptar las siguientes definiciones para el diagnstico de las disfunciones dinmicas del trabajo de parto: Dinmica uterina normal: Durante el trabajo de parto ocurren contracciones con una frecuencia entre 3 y 5 contracciones en 10 minutos, con duracin de 30 a 60 segundos e intensidad progresiva de 30 a 50 mmHg. Se caracterizan por el triple gradiente descendente, el cual consiste en que las contracciones se inician en el marcapasos uterino (usualmente localizado en uno de los cuernos uterinos), son ms intensas y duraderas en el fondo uterino y se dirigen en sentido descendente desde el cuerno hacia el segmento uterino.

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La dinmica uterina se controla clnicamente y con el uso de monitores electrnicos. Clnicamente, las partes fetales deben ser palpables y el tero es depresible entre cada contraccin. Durante el pico de la contraccin, al alcanzar la intensidad de 50 mmHg, esta es dolorosa, el tero no es depresible y no es posible la palpacin de las partes fetales. Alteraciones de la dinmica uterina: Bradisistolia (disminucin de la frecuencia): de dos o menos contracciones en 10 minutos. Taquisistolia (aumento de la frecuencia): 6 o ms contracciones en 10 minutos observadas durante 30 minutos. Hiposistolia: disminucin de la intensidad de las contracciones, por encima del tono basal pero con intensidad menor de 30 mmHg. Hipersistolia: aumento de la intensidad de las contracciones por encima de 70 mmHg. El tero no se deprime en ningn momento de la contraccin. Hipertona: incremento del tono uterino basal por encima de 12 mmHg. No es posible palpar las partes fetales an en ausencia de contraccin y hay dolor. Tambin se define como una contraccin que dura ms de dos minutos. Incoordinacin uterina: alteracin del triple gradiente descendente. Se recomienda para la evaluacin clnica de la contractilidad uterina la siguiente tcnica: con la mano extendida sobre el abdomen materno, palpar suavemente sin estimular el cuerpo uterino, por periodos no menores de 10 minutos.

19. Cules son las consecuencias materno-perinatales de las alteraciones de la duracin del trabajo de parto?
B

Se recomienda tener en cuenta que la prolongacin del trabajo de parto se puede asociar con algunos desenlaces maternos y perinatales adversos. Se recomienda adoptar las definiciones establecidas en la pregunta 6 sobre la duracin de los diferentes periodos del trabajo de parto. Se recomienda el uso de partograma para la identificacin de las alteraciones de la duracin del trabajo de parto. La deteccin de las alteraciones de la duracin del trabajo de parto indica la aplicacin de medidas teraputicas de acuerdo con la capacidad resolutiva del lugar de atencin.
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Seccin 5. Deteccin temprana de las anomalas durante el trabajo de parto, atencin del parto normal y distcico

La decisin de intervenir o remitir ante una supuesta prolongacin de la primera etapa del parto, debe ser tomada en funcin del progreso de la dilatacin y de otros factores (geogrficos, obsttricos y fetales) y no exclusivamente con base en la duracin del mismo.

20. Cules son las medidas ms efectivas para el manejo de las alteraciones de la duracin del primer perodo del trabajo de parto?
A

No se recomienda el uso de oxitocina en fase latente del trabajo de parto ni su utilizacin a dosis altas. Cuando se sospecha un retardo de la fase activa de la primera etapa del parto se recomienda: Ofrecer apoyo a la mujer, hidratacin y un mtodo apropiado y efectivo para el control del dolor. Si las membranas estn intactas se proceder a la amniotoma. Exploracin vaginal dos horas despus y si el progreso de la dilatacin es menos de 1 cm se establece el diagnstico de retardo de la dilatacin. Una vez establecido el diagnstico de retardo de la dilatacin, se ofrecer la estimulacin con oxitocina o se remitir a una unidad obsttrica de nivel II o superior donde haya las condiciones para ofrecer esta alternativa. Se practicar monitorizacin fetal continua y se ofrecer anestesia neuroaxial antes del uso de la oxitocina. Se proceder a un nuevo tacto vaginal 4 horas despus de iniciada la perfusin de oxitocina. Si el progreso de la dilatacin es inferior a 2 cm se reevaluar el caso tomando en consideracin la posibilidad de practicar una cesrea. Si el progreso es superior a 2 cm se realizar una nueva exploracin 4 horas despus.

21. Cundo se debe sospechar y cmo se hace el diagnstico de la desproporcin cfalo plvica?
A

No se recomienda realizar pelvimetra imagenolgica como predictor de desproporcin cefaloplvica (DCP) ya que incrementa la tasa de cesreas sin mejorar los desenlaces perinatales. Para el diagnstico de DCP se recomienda tener en cuenta la historia clnica obsttrica, la evaluacin clnica, la talla materna, la altura uterina, el clculo del peso fetal y la progresin anormal del trabajo de parto. Se sugiere la remisin temprana a una unidad de atencin obsttrica de nivel II o superior ante la sospecha de DCP.

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22. Cules son los criterios para remisin a una institucin de mediana o alta complejidad?
D

Se recomienda adoptar las siguientes indicaciones para la remisin de gestantes a instituciones de nivel II o superior durante el trabajo de parto: Indicaciones para la monitorizacin fetal electrnica (EFM), incluyendo la identificacin de anormalidades de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) a la auscultacin intermitente. Prolongacin del primer o segundo periodos del parto. Lquido amnitico teido con meconio. Solicitud de la madre para el alivio del dolor con analgesia neuroaxial. Emergencia obsttrica: hemorragia previa al parto, presentacin o prolapso del cordn, hemorragia posparto, colapso materno o la necesidad de reanimacin neonatal avanzada. Retencin de la placenta. Fiebre materna en el trabajo de parto (38,0 C una vez o 37,5 C en dos ocasiones con dos horas de diferencia). Distocias de presentacin o presentacin de pelvis diagnosticada en el trabajo de parto teniendo en cuenta la inminencia del nacimiento. Presin arterial elevada o diastlica (mayor de 90 mmHg) o aumento de la presin arterial sistlica (mayor de 140 mmHg) en dos lecturas consecutivas tomadas con 30 minutos de diferencia. Incertidumbre sobre la presencia de latidos del corazn fetal o la vitalidad fetal. Desgarro perineal de tercero o cuarto grado u otro trauma perineal complicado que requiere sutura. Sospecha clnica o ecogrfica de macrosoma fetal o desproporcin cfalo plvica.

23. Cul es la posicin recomendada para la gestante durante el perodo dilatante y el parto?
A

Se recomienda alentar y ayudar a las mujeres, incluso a las que utilizan analgesia epidural, a adoptar cualquier posicin que encuentren cmoda a lo largo del periodo de dilatacin y a movilizarse si as lo desean, previa comprobacin del bloqueo motor y propioceptivo. Se recomienda que durante el expulsivo, las mujeres adopten la posicin que les sea ms cmoda.

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Seccin 5. Deteccin temprana de las anomalas durante el trabajo de parto, atencin del parto normal y distcico

24. Cul es la frecuencia indicada para la auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal durante el expulsivo?

Se recomienda auscultar la frecuencia cardiaca fetal durante el expulsivo segn los siguientes parmetros: El corazn fetal se debe auscultar al menos cada 5 15 minutos en el periodo expulsivo. La auscultacin se llevar a cabo durante 30 60 segundos, como mnimo, despus de una contraccin. El pulso materno tambin debe ser reconocido para diferenciar entre el ritmo materno y el latido cardiaco fetal.

25. Cules son las intervenciones probadamente benficas y cules no durante el expulsivo en un parto normal?
A

No se recomienda la realizacin del masaje perineal durante el segundo periodo del parto. Se recomienda posibilitar la aplicacin de compresas calientes durante el segundo periodo del parto. Se recomienda el pujo espontneo durante el expulsivo. En ausencia de sensacin de pujo, se recomienda no dirigirlo hasta que haya concluido la fase pasiva del segundo periodo del parto. Se recomienda no utilizar la aplicacin de anestsico local en spray como mtodo para reducir el dolor perineal durante la segunda etapa del parto. No se recomienda practicar episiotoma de rutina en el parto espontneo. Se recomienda la proteccin activa del perin mediante la tcnica de deflexin controlada de la cabeza fetal y pidiendo a la mujer que no puje durante la extensin y desprendimiento. Se recomienda hacer uso de la episiotoma solo si hay necesidad clnica, como en un parto instrumentado o sospecha de compromiso fetal. Antes de llevar a cabo una episiotoma, se recomienda realizar una analgesia eficaz, excepto en una emergencia debida a un compromiso fetal agudo. La episiotoma no debe recomendarse de forma rutinaria durante un parto vaginal en mujeres con desgarros de tercer o cuarto grado en partos anteriores. No se recomienda realizar la maniobra de Kristeller.

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26. Qu clase de suturas deben usarse para la episiorrafia y la sutura de desgarros perineales?
A

Se recomienda la utilizacin de material sinttico de absorcin estndar para la reparacin de la herida perineal. Se recomienda realizar un examen rectal despus de completar la reparacin para garantizar que el material de sutura no se haya insertado accidentalmente a travs de la mucosa rectal.

27. En gestantes en quienes no exista indicacin para pinzamiento inmediato cul es el momento adecuado para el pinzamiento del cordn umbilical?
A B

Se recomienda el pinzamiento tardo del cordn umbilical. Se sugiere el pinzamiento del cordn a partir del segundo minuto o tras el cese del latido de cordn umbilical. Se recomienda adoptar los siguientes criterios clnicos para pinzamiento del cordn: Interrupcin del latido del cordn umbilical. Disminucin de la ingurgitacin de la vena umbilical. Satisfactoria perfusin de la piel. Realizarlo entre dos y 3 minutos despus del nacimiento. Se recomienda adoptar las siguientes indicaciones para pinzamiento inmediato: Desprendimiento de placenta. Placenta previa. Ruptura uterina. Desgarro del cordn. Paro cardiaco materno. Los dems criterios recomendados en la Gua de Atencin Integral de Recin Nacidos.

28. Cules son los beneficios del contacto piel a piel de la madre y el recin nacido?
A

Se recomienda que las mujeres mantengan el contacto piel a piel con sus bebs inmediatamente despus del nacimiento. Para mantener caliente al beb, se recomienda cubrirlo y secarlo con una manta o toalla previamente calentadas, al tiempo que se mantiene el contacto piel a piel con la madre.

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Seccin 5. Deteccin temprana de las anomalas durante el trabajo de parto, atencin del parto normal y distcico

Se recomienda evitar la separacin de la madre y el beb dentro de la primera hora de vida y hasta que este haya finalizado su primera lactada. Durante este periodo se recomienda una vigilancia con observacin peridica que interfiera lo menos posible con la relacin entre la madre y el recin nacido con registro de signos vitales de los recin nacidos (color, movimientos respiratorios, tono y, si es preciso la frecuencia cardiaca) y la vigilancia del tono uterino y registro de signos vitales maternos alertando al mdico sobre cualquier cambio.

29. Cules son las intervenciones recomendadas para el manejo del expulsivo prolongado?
B

En casos de estado fetal insatisfactorio durante el expulsivo, el uso de tocolisis de emergencia podra mejorar las condiciones fetales y dar tiempo para iniciar otras intervenciones o remitir la paciente. Se sugiere manejar el expulsivo prolongado con la instrumentacin (aplicacin de frceps, esptulas o vacuum) segn las condiciones clnicas de la gestante, la disponibilidad en el sitio de atencin y la capacitacin y experiencia de quien aplica estos instrumentos. Se recomienda el uso de antibiticos profilcticos segn la presencia de otros factores de riesgo ante e intraparto para infeccin puerperal.

30. Cmo se diagnostica la distocia de hombro?


B

Se recomienda adoptar la siguiente definicin para el diagnstico de la distocia de hombros: una demora mayor o igual a un minuto entre el desprendimiento de la cabeza y el desprendimiento de los hombros. La prolongacin del trabajo de parto y del expulsivo y la necesidad de la instrumentacin del parto, deben alertar al clnico sobre el riesgo de la presentacin de una distocia de hombro. Se recomienda tener en cuenta la prevalencia de macrosoma en el grupo poblacional de la gestante como riesgo basal para la presentacin de una distocia de hombro.

31. Cules son las maniobras ms efectivas para el manejo de la distocia de hombro?
D

Se recomienda realizar la maniobra de Mac Roberts combinada con presin suprapbica y episiotoma o la maniobra de Gaskin (posicin sobre las 4 extremidades) para la resolucin de la distocia de hombros. Se sugiere realizar la maniobra de extraccin del hombro posterior despus de la maniobra de Mac Roberts combinada con episiotoma y presin suprapbica para la resolucin de la distocia de hombros.

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Se recomienda el uso de las maniobras de Woods, Rubin y Zavanelli de acuerdo con el criterio clnico, habilidad, experiencia y recursos de quien atiende el parto y del sitio de atencin. La distocia de hombros conlleva riesgo de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. La necesidad de dos o ms maniobras para resolverla debe alertar al clnico y a la paciente sobre el aumento de la frecuencia de las complicaciones en la madre y en el neonato.

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Seccin 6. Complicaciones hemorrgicas asociadas al embarazo (hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrgico por placenta previa, abrupcio de placenta y hemorragia posparto)

Seccin 6. Complicaciones hemorrgicas asociadas al embarazo (hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrgico por placenta previa, abrupcio de placenta y hemorragia posparto).
1. Cules son las intervenciones efectivas para prevenir la hemorragia posparto al finalizar el segundo perodo del parto?
A

Se recomienda realizar manejo activo del alumbramiento para disminuir la prdida de sangre materna y reducir el riesgo de hemorragia posparto. Se recomienda utilizar de forma rutinaria oxitcicos profilcticos en el manejo del alumbramiento en todas las mujeres. Se recomienda la administracin de oxitocina 5 UI o 10 UI (segn la presentacin de oxitocina disponible) por va intramuscular como medicamento de eleccin para profilaxis durante el alumbramiento en mujeres que tengan parto por va vaginal. Cuando exista un acceso venoso permeable, puede administrarse oxitocina 5 UI o 10 UI en infusin lenta diluida en 10ml de cristaloides en un tiempo no inferior a 3 minutos. Se recomienda el uso de 600 mcg de misoprostol por va sublingual para profilaxis durante el alumbramiento cuando la oxitocina no est disponible. No se recomienda la administracin por va intrarectal. No se recomienda el uso de cido tranexmico para la prevencin de la hemorragia posparto. Se recomienda ligar y cortar el cordn umbilical entre el segundo y el tercer minuto despus del nacimiento en todos los recin nacidos de trmino y pretrmino que nazcan vigorosos.

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2. Cul es la intervencin ms efectiva para prevenir la hemorragia posparto en una paciente sometida a cesrea?
A

Se recomienda en mujeres con parto por cesrea, la administracin de un bolo de 5 UI de oxitocina diluidas en cristaloides por va IV en un tiempo no inferior a 3 minutos, inmediatamente se extraiga el beb. Se recomienda en mujeres con parto por cesrea, adicionar una infusin de 30 UI de oxitocina en 500 ml de cristaloides para pasar en 4 horas, inmediatamente despus de la administracin del bolo inicial de 5 UI de oxitocina.

3. Cules son las intervenciones necesarias para disminuir el riesgo de hemorragia grave y complicaciones en mujeres con diagnstico antenatal de acretismo placentario?
D

En pacientes con factores de riesgo para acretismo placentario, se recomienda realizar un ultrasonido con Doppler placentario por personal calificado para identificar la localizacin y el grado de insercin de la placenta. Se recomienda que el ultrasonido con Doppler se realice a una edad gestacional por encima del lmite de viabilidad fetal. Si se diagnostica acretismo placentario, se recomienda planear la atencin del parto por un equipo multidisciplinario apropiado para el manejo de la condicin especfica de la paciente, en una institucin que cuente con las ayudas diagnsticas pertinentes, con disponibilidad de glbulos rojos, plasma, plaquetas y crioprecipitado, y el acceso a una unidad de cuidados intensivos. No existe evidencia suficiente para recomendar o rechazar la oclusin profilctica con balones de insuflacin en las arterias hipogstricas en pacientes con acretismo placentario.

4. Cul es la intervencin ms efectiva para tratar la retencin placentaria sin sangrado, despus de manejo activo del alumbramiento?
D

Si despus de 30 minutos de haber realizado el manejo activo del alumbramiento, la placenta no se expulsa de forma espontnea, se recomienda administrar 10 UI de oxitocina intramuscular o intravenosa, en combinacin con la traccin controlada del cordn umbilical. Se recomienda una nica traccin luego de la administracin de esta dosis de oxitocina.
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Seccin 6. Complicaciones hemorrgicas asociadas al embarazo (hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrgico por placenta previa, abrupcio de placenta y hemorragia posparto)

Si la atencin de la mujer se est realizando en un primer nivel de atencin y la placenta no se desprende con el manejo anterior, se recomienda iniciar la infusin de 20 UI de oxitocina en 500 ml de cristaloides a 60 ml/hora (40 miliunidades/min) y remitirla. Si la atencin de la mujer se est realizando en instituciones de segundo y tercer nivel y la placenta no se desprende en 30 minutos despus de administrar la segunda dosis de oxitocina, se recomienda como alternativa a mtodos invasivos, la inyeccin en la vena umbilical con tcnica asptica de 800 mcg de misoprostol disueltos en 30 c.c. de solucin salina. No se recomienda la inyeccin de oxitocina o solucin salina por vena umbilical para el manejo de la placenta retenida. Si despus de la realizacin de las maniobras antes descritas para el manejo de la placenta retenida sin sangrado, no hay respuesta, se recomienda hacer la extraccin manual teniendo presente el riesgo potencial de un acretismo.

5. Se recomienda el uso profilctico de antibiticos cuando se realiza revisin manual de la cavidad uterina?
D

Se recomienda administrar dosis nica parenteral de cefalosporina de primera generacin inmediatamente antes de iniciar la extraccin manual de la placenta. En caso de alergia documentada a los betalactmicos, se recomienda administrar clindamicina ms gentamicina en dosis nica. En las instituciones que cuenten con perfil microbiolgico, se recomienda elegir el antibitico de acuerdo con dicho perfil.

6. Cules son los criterios que determinan el inicio del manejo del choque hipovolmico?
D

Se recomienda para la identificacin del grado del choque, la evaluacin de los siguientes parmetros clnicos: Sensorio (estado de conciencia). Perfusin (color de la piel, temperatura de la piel y llenado capilar). Pulso. Presin arterial. Se recomienda clasificar el grado del choque e iniciar el manejo con el peor parmetro clnico encontrado.

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7. Cules son las intervenciones ms efectivas para el manejo de la hemorragia posparto?


C

Se recomienda que cuando se diagnostique hemorragia posparto con cualquier grado de choque, se active el protocolo de cdigo rojo obsttrico que incluya simultneamente acciones en cuatro reas de intervencin: comunicacin, resucitacin, monitoreo e investigacin de la causa y control del sangrado.

En la hemorragia posparto con signos de choque, se recomiendan las siguientes medidas: Alertar al personal de salud entrenado en cdigo rojo obsttrico. Asignar a un miembro del equipo, el registro de los procedimientos realizados, la administracin de lquidos, medicamentos y signos vitales; idealmente en formato preestablecido. Garantizar la disponibilidad de hemoderivados, alertar al laboratorio y activar el sistema de referencia. Evaluar sistema respiratorio. Administrar oxgeno suplementario con mscara con bolsa reservorio mnimo a 10 litros por minuto. En ausencia de mscara, suministrar oxgeno con cnula nasal a 3 litros por minuto o sistema venturi 35-50%. Se debe mantener oximetra de pulso por encima del 95%. Garantizar al menos dos accesos venosos permeables de buen calibre. Se recomienda al menos uno con catter N 14 o N 16. Realizar la toma de muestra de sangre para hemograma completo, pruebas cruzadas, pruebas de coagulacin incluido fibringeno, pruebas de funcin renal, pruebas de funcin heptica y gases arteriales. Iniciar y continuar infusin de cristaloides calentados a 39C, titulando cada 5 minutos la respuesta basada en los signos de choque: sensorio conservado, pulso radial presente, presin arterial sistlica mayor de 90 mmHg y llenado capilar < 5 seg con bolos de 500 ml si alguno de los parmetros se encuentra alterado. Insercin de sonda Foley para monitorear volumen urinario. Mantener caliente a la paciente cubrindola con mantas y en posicin supina. Valoracin y registro cada 15 minutos del pulso, presin arterial y frecuencia respiratorio una vez estabilizada la paciente. Una vez estabilizada la paciente, remitir a un nivel de mayor complejidad que garantice la atencin adecuada. Documentacin de los procedimientos, balance de lquidos y hemoderivados transfundidos.

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Seccin 6. Complicaciones hemorrgicas asociadas al embarazo (hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrgico por placenta previa, abrupcio de placenta y hemorragia posparto)

8. Cules son las medidas ms efectivas para la recuperacin del volumen sanguneo en el manejo del choque hipovolmico por hemorragia obsttrica?

Se recomienda iniciar infusin de cristaloides calentados a 39C, titulando cada 5 minutos la respuesta basada en los signos de choque: sensorio conservado, llenado capilar < 5 seg, pulso radial presente y presin arterial sistlica mayor de 90 mmHg con bolos de 500 ml si alguno de los parmetros se encuentra alterado. Se recomienda utilizar soporte vasopresor si la paciente contina con inestabilidad hemodinmica despus de la reposicin de volumen y control del sitio de sangrado. La seleccin del vasopresor depender de los medicamentos y la va de acceso disponibles.

9. Cules son las intervenciones ms efectivas para el control de la hemorragia por atona uterina?
B

Para el control de hemorragia por atona uterina se recomienda excluir otras causas de hemorragia posparto como retencin de fragmentos de placenta o membranas, laceraciones o hematomas vaginales o cervicales, ruptura uterina, hematomas de ligamentos, sangrado extragenital, inversin uterina o coagulopata. Se recomienda utilizar la nemotecnia de las 4 T: Tono, Trauma, Tejido y Trombina (coagulopata). Si la causa de la hemorragia es la atona uterina, se recomienda implementar las siguientes medidas hasta que cese el sangrado o se defina la necesidad de otra intervencin: Insercin de una sonda Foley para evacuar la vejiga. Compresin uterina bimanual. Administrar 5 UI de oxitocina por va IV lenta, mientras se inicia una infusin de 30 UI de oxitocina diluida en 500 ml de cristaloides para pasar en 4 horas. Ergometrina 0.2 mg por va IM. Repetir una sola dosis adicional despus de 20 minutos. Puede continuarse 0.2 mg cada 4 a 6 horas, mximo 5 ampollas en 24 horas. (contraindicada en mujeres con hipertensin). Se recomienda utilizar misoprostol 800 mcg por va sublingual solo si no se cuenta con oxitocina o maleato de metilergonovina para el manejo de la hemorragia posparto.

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El cido tranexmico en dosis de 1 g por va IV, se puede ofrecer como un tratamiento para la hemorragia posparto si: la administracin de la oxitocina seguido de las opciones de tratamiento de segunda lnea y el misoprostol no han logrado detener la hemorragia; o como complemento a la sutura de traumatismos del canal del parto identificados como causa del sangrado (desgarros del canal del parto). No se recomienda el uso de carboprost para el tratamiento de las mujeres con hemorragia posparto.

10. Cules son las intervenciones ms efectivas para el control de la hemorragia posparto por atona uterina sin respuesta al manejo mdico?
C

Se recomienda iniciar medidas de hemostasia quirrgica lo ms pronto posible, si el manejo inicial falla. Se recomienda que este tiempo no supere nunca los 20 minutos. Se recomienda el taponamiento uterino con baln hidrosttico (incluye condn), como la primera opcin quirrgica para las mujeres con atona uterina. Se recomienda administrar dosis nica parenteral de cefalosporina de primera generacin inmediatamente antes de insertar el baln. En caso de alergia documentada a los betalactmicos, se recomienda administrar clindamicina ms gentamicina en dosis nica. Se recomienda dejar una infusin de oxitocina de 30 UI diluidas en 500 ml de cristaloides para pasar en 4 horas. Se recomienda dejar el baln por un tiempo mximo de 24 horas y retirar en sitio donde se cuente con recurso humano calificado, hemoderivados y quirfano. No se recomienda realizar taponamiento uterino con gasa. Se recomienda aplicar las siguientes medidas quirrgicas conservadoras dependiendo de las circunstancias clnicas y la experticia de quien atiende a la mujer: Suturas hemostticas uterina (B-Lynch o sutura compresiva modificada). Ligadura bilateral de arterias uterinas. Ligadura bilateral de arterias iliacas internas. Embolizacin arterial selectiva.
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C C

Seccin 6. Complicaciones hemorrgicas asociadas al embarazo (hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrgico por placenta previa, abrupcio de placenta y hemorragia posparto)

Se recomienda recurrir a la histerectoma prontamente, cuando las medidas anteriores fallen o las circunstancias clnicas lo indiquen desde el inicio (ejemplo: estallido uterino).

11. Cul es el mejor tipo de histerectoma indicada para el manejo de la hemorragia posparto?
D

Se recomienda que el obstetra de acuerdo a su experticia, la condicin clnica particular de cada mujer y las condiciones tcnicas del sitio operatorio, defina el tipo de histerectoma a realizar.

12. Cules son las intervenciones ms efectivas para el control de la hemorragia posparto por acretismo placentario?
D

Si la placenta no se separa con las medidas habituales, se recomienda no intentar separarla y remitir a una institucin con capacidad resolutiva. El manejo mdico o la histerectoma con placenta in situ estn asociados con menor prdida sangunea que tratar de separarla. Si la placenta se separa parcialmente, se recomienda que la porcin desprendida sea extrada y la hemorragia que se presente, manejarla de acuerdo a las recomendaciones planteadas. Las porciones que no se desprenden pueden ser dejadas en su lugar, pero la prdida de sangre en tales circunstancias puede ser mayor y requiere el manejo de una hemorragia masiva de manera oportuna.

13. Cul es la intervencin ms efectiva para el manejo de la hemorragia obsttrica por abrupcio de placenta?

Se recomienda que el manejo de la hemorragia obsttrica por abrupcio de placenta se realice en un nivel de alta complejidad, bsqueda y tratamiento activo de la coagulopata (considerar protocolo de transfusin masiva) y soporte vital avanzado.

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14. Cules son las recomendaciones generales para el uso de hemoderivados en el tratamiento de la mujer con hemorragia obsttrica?
C C

Se recomienda realizar pruebas cruzadas en hemorragia posparto. En los casos en que las pruebas cruzadas no estn disponibles, se recomienda iniciar con sangre tipo O negativo y/o sangre especfica sin pruebas cruzadas hasta que la sangre especfica con pruebas cruzadas est disponible. Se recomienda en caso de choque hemorrgico grave, abrupcio de placenta con feto muerto o coagulopata intravascular diseminada (CID) clnicamente evidente, aplicar un protocolo de transfusin masiva para servicios obsttricos. En aquellos sitios que tengan disponibilidad, se recomienda reponer glbulos rojos, plasma fresco congelado y plaquetas en una relacin 1:1:1. En los sitios con limitacin de recursos, se puede reponer glbulos rojos y plasma fresco congelado en una relacin 1,5:1. Se recomienda administrar concentrado de plaquetas si el conteo es menor de 50.000. Se recomienda administrar crioprecipitado si el fibringeno es menor de 1 g/L. No se recomienda utilizar algn filtro especial de sangre porque disminuye la velocidad de infusin. No existe evidencia en hemorragia obsttrica para recomendar o rechazar el uso de factor VII recombinante.

15. Cul es la indicacin ms efectiva para transfundir en ausencia de sangre O negativo?


C

En ausencia de glbulos rojos O negativo, se recomienda iniciar con glbulos rojos O positivo.

16. Cules son los aspectos logsticos a tener en cuenta en el manejo del choque hipovolmico por causa obsttrica?
D

Se recomienda que las instituciones de salud que atienden partos cuenten con un protocolo y/o gua para el manejo de la hemorragia posparto.

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Seccin 6. Complicaciones hemorrgicas asociadas al embarazo (hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrgico por placenta previa, abrupcio de placenta y hemorragia posparto)

Se recomienda que las instituciones de salud de primer y segundo nivel que atienden partos cuenten con un protocolo formal para la referencia de las mujeres a un nivel de mayor complejidad.

17. Cul es la estrategia ms efectiva para mejorar las habilidades del personal de salud en el manejo de la hemorragia obsttrica?
A A

Se recomienda entrenamiento en el manejo de la hemorragia posparto a todo el personal que atiende partos. Se recomienda que el entrenamiento para el manejo de la hemorragia posparto se haga bajo la estrategia de simulacin.

18. Cunto tiempo debe permanecer hospitalizada una paciente sin factores de riesgo en el posparto?
D

Despus del parto eutcico de bajo riesgo de un beb sano a trmino se sugiere una vigilancia del binomio por personal calificado por las primeras 48 horas. Se recomienda la evaluacin del binomio por personal calificado entre las 24 y 48 horas despus del parto si la madre y el beb son dados de alta de la institucin antes de 48 horas. Se recomienda que las mujeres y sus familias reciban informacin e instrucciones claves para su cuidado en casa y el de su beb, especialmente relacionadas con la lactancia materna y la identificacin temprana de signos de alarma maternos y neonatales.

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Referencias

Para consultar la totalidad de las referencias bibliogrficas y evidencia asociada a las recomendaciones, favor remitirse a la versin completa de esta gua.
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Graduacin de la evidencia y de los grados de recomendacin

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