I.

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

1.1. INTRODUCCIÓN

Etimológicamente episiotomía significa cortar el pubis (episeion

=pubis y temno =yo corto). También denominada colpoperineotomía
es una intervención quirúrgica que pretende facilitar la expulsión del
feto ampliando el canal blando del parto. Es un acto quirúrgico que
requiere de conocimiento y experiencia.1 La revisión de la literatura
publicada en inglés entre 1960 y 1980 realizada por Thacker y Banta
en 1983, reveló la falta de evidencia científica que sustente los
beneficios atribuidos a la episiotomía, particularmente respecto a su
uso rutinario. Por el contrario, encontraron evidencias considerables
sobre los riesgos asociados a la episiotomía, en especial la de tipo
medio, tales como dolor, edema, hemorragia, hematomas, infección
y dispareunia.1 Aunque su empleo es frecuente en la asistencia del
parto, puede considerarse como una de las operaciones obstétricas
más controvertidas actualmente ya que al llevarse a cabo las
incisiones se compromete la piel, el tejido celular subcutáneo y
músculos dentro de los cuales están incluidos el bulbo esponjoso y
el perineal transversal. Asimismo, hay probabilidades de producir
daño al nervio pudendo, que puede ser causa de una gran
dispareunía que sufren las pacientes a quienes se les realiza este
procedimiento.2 La episiotomía es una incisión de las partes
pudendas. La perineotomia es la incisión del perineo. Sin embargo,
en el lenguaje común.

4
1.2. OBJETIVOS:

1.2.1. OBJETIVO GENERAL

Determinar los diferentes tipos de episiotomía y conocer
sus complicaciones de manera general.

1.2.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

1.2.2.1. Conocer sobre la episiotomía medial o central, media

latera, lateral, mediana modificada y en forma de J.
1.2.2.2. Conocer de manera general las complicaciones que se
da en las episiotomías.
1.2.2.3. Analizar y comparar los diferentes casos de episiotomía
que se han dado de manera Nacional e internacional.

5
 II. MARCO TEÓRICO
2.1. TIPOS DE EPISIOTOMÍA
2.1.1. LA EPISIOTOMÍA MEDIAL O CENTRAL
Se realiza en forma vertical, longitudinal
desde la vagina hacia el ano, tiene como
ventajas que permite una mayor apertura del
canal de parto, cicatriza más rápidamente
porque este corte se efectúa en una zona de
tejido conjuntivo, que no tiene demasiados
vasos sanguíneos. Provoca menos
hemorragia, técnicamente es más sencilla
para suturar y suele provocar menos dolor en
el posparto, pero es menos usada porque
tiene más riesgos de complicarse con la
extensión y daño del músculo y el esfínter anal si se llega a
desgarrar.3, 4
2.1.2. LA EPISIOTOMÍA MEDIA LATERAL
Se asocia a menos lesiones del esfínter anal y rectal, Cuando la
episiotomía está indicada, la técnica medio lateral es recomendable,
ya que se encuentra menos
relacionada a desgarros del
esfínter anal y rectal sugiriendo
que el corte de la episiotomía
sea en un ángulo de 45 a 60
desde la fosa vestibular,4
respecto a línea media para
evitar lesión del esfínter2. La
tasa de desgarros es menor al
1%, y la cicatrización es buena,
aunque pueden quedar
retracciones del vestíbulo y
dispareunia durante unos
5
meses.
Se dice que es la menos
utilizada en Estados Unidos, pero la preferida en el resto del mundo.4
Ya que esta, presenta mayor riesgo de sangrado, dificultad en la
reparación, y molestia en postparto, debido a esto, se asocia a mayor
sangrado y dificultad en su reparación, por ello, se debe verificar la

6
hemostasia y la reparación correcta en estas pacientes con fines de
identificar si existen no hematoma o sangrado activo. La higiene de
rutina en la atención del trabajo de
parto, incluye higiene de manos y
guantes desechables, limpieza de la
región perineal con agua y jabón
quirúrgico. Incluyendo la
recomendación a la mujer en el
puerperio el aseo de la vulva de la
porción anterior hacia la posterior (de
vulva hacia el ano). Aquí encontramos
posibles infecciones por ellos se
recomienda la aplicación de
antibióticos con fines profilácticos, que
deben ser administrados dentro de los
60 minutos antes de la atención obstétrica. Otra de las
consecuencias seria el trauma perineal, que es una causa de
hemorragia obstétrica, por lo cual debe verificarse la presencia de
sangrado por desgarros en forma oportuna para ofrecer una
hemostasia y reparación. El uso de laxantes suaves se ha
recomendado con fines de prevenir la dehiscencia de episiotomía, ya
que se dice que esto se asocia a menos lesiones del esfínter anal y
rectal y/o a desgarros graves.
El periné de las primíparas es menos flexible, ya que nunca ha sido
sometido a distensión; así, el 75 % de los desgarros obstétricos
tienen lugar en el curso del primer parto, evitando estos desgarros es
el motivo por el que se realiza la episiotomía medio lateral, sin
embargo, el uso restrictivo de la episiotomía muestra un menor riesgo
de morbilidad clínicamente relevante, incluidos el traumatismo
perineal, la necesidad de sutura del traumatismo perineal y las
complicaciones en la cicatrización en un lapso de siete días. Los
desgarros de 3er y 4o grado son la causa más frecuente de
incontinencia anal después del parto. Afectando a 1 de cada 20
mujeres, un tercio de estas por lesión no diagnosticada (oculta),
lesión reconocida, con reparación primaria se encuentra entre el 15
y 59%.6

7
 2.1.3. EPISIOTOMÍA LATERAL

Es una variante de la
episiotomía medio-lateral,
cuando el ángulo de corte se
abre hacia la nalga más de 45º.
En ocasiones se podría
efectuar el corte hacia los dos
lados. Protege el recto, que
difícilmente se lacera con este
tipo de incisión6, aunque es
muy poco utilizada hoy en la actualidad,7 ya que puede afectar los
músculos de la zona, y puede producir un sangrado mucho más
abundante que los otros tipos de episiotomía; aparte de que la sutura
suele producir mucho más dolor que los otros tipos de episiotomía.8
Además, respecto a los otros tipos de corte, la sutura suele producir
con más facilidad dolores en el periné, causa desagarro, edema,
infección las complicaciones tardías son: dolor perineal con o sin vida
sexual (dispareunia). Fístulas recto vaginales, procesos adherencia
les vaginales o bridas.6

2.1.4. EPISIOTOMÍA MEDIANA MODIFICADA

Se dice que tiene forma de T

invertida. La modificación de la
episiotomía mediana se lleva a
cabo mediante la adición de
dos incisiones transversales en
direcciones opuestas justo por
encima de la ubicación
esperada del esfínter anal. La

8
incisión transversal se realiza en cada lado, perpendicular a la línea
media, de modo que mida 2,5 cm en total. Esta pretende incrementar
el diámetro vaginal de salida un 83% comparando con la
estandarizada, posiblemente por la separación de las dos
membranas perineales, y así permite el desplazamiento posterior del
ano sin riesgo de cualquier lesión por la tracción resultante9. Este tipo
de episiotomía suele sanar bien. Una de sus complicaciones es que
probablemente se desgarre y se extienda hasta el área rectal,
llamada laceración de tercer o cuarto grado. En la laceración de
tercer grado, los labios menores, la piel perineal, la mucosa vaginal,
los músculos y el esfínter anal están desgarrados y las laceraciones
de tercer grado se pueden subdividir en tres subcategorías: una de
ellas es la destrucción parcial del esfínter anal externo con un grosor
inferior al 50%, otra es más del 50% de desgarro del esfínter anal
externo y por último el esfínter interno se llega a romper por completo.
Y en la laceración de cuarto grado, los labios menores, la piel
perineal, la mucosa vaginal, los músculos, el esfínter anal y la
mucosa rectal están rotos.6

2.1.5. LA EPISIOTOMÍA EN FORMA DE J

Esta se inicia en la línea media de la vagina,
yendo en dirección a la tuberosidad
isquiática y se curva lateralmente para
esquivar el ano, hasta que la incisión se
encuentre a 2,5 cm del ano. Entonces la “J”
se realiza por la dirección de la incisión hacia la tuberosidad isquiática
lejos del esfínter anal. En esta técnica lo mejor es utilizar tijeras
curvas.2
2.2. COMPLICACIONES DE LA EPISIOTOMÍA
Las episiotomías alguna vez se practicaron en forma rutinaria para
prevenir desgarros vaginales durante el parto, pero, en la actualidad,
existe mucha controversia con relación a este procedimiento. Una

9
evaluación de las episiotomías realizadas en los Estados Unidos
encontró que el procedimiento no ofrece ningún beneficio y
estableció que no hay evidencia que sugiera que mejora la función
sexual de una mujer. La misma evaluación, encontró que las mujeres
que tienen una episiotomía presentan más dolor relacionado con las
relaciones sexuales después del embarazo y les toma más tiempo
reanudar la vida sexual después del parto. Los riesgos adicionales
abarcan: Sangrado, Hematomas, incontinencia, infección e
hinchazón, Complicaciones, Incontinencia urinaria y anal, Formación
de hematomas, Hemorragias, Infecciones, Graves traumatismos
perineales.10
2.2.1. HEMORRAGIA POSPARTO (HPP)
Se define usualmente como el sangrado del tracto genital de 500 mL.
Una episiotomía por sí misma puede aumentar hasta 5 veces el
riesgo de Hemorragias Posparto.4 Se presenta durante las primeras
24 horas del posparto (y en este caso se denomina temprana), o
dentro de las seis semanas tras el parto (tardía). Su pronóstico es
peor si se presenta en las primeras 24 horas.11 La hemorragia
del parto y/o postparto es una de las principales y más importantes
emergencias obstétricas, siendo la principal causa de ingreso a
unidades de cuidados intensivos de las pacientes embarazadas y
puérperas recientes. Es imprescindible contar con guías de acción
protocolizadas para así evitar o disminuir su incidencia y magnitud.
La hemorragia vaginal es uno de los riesgos inmediatos del
postparto, por suerte no demasiado frecuente. Los desgarros o
laceraciones normalmente se manifiestan como un sangrado vaginal
activo propio de partos instrumentados o con episiotomía que hay
que proceder a reparar mediante sutura.12
2.2.2. EDEMA
Se dice que es el aumento de la cantidad de líquido dentro de la
región intersticial que se manifiesta de manera clínica a la presión de
la piel. En un individuo de tamaño promedio, para que el exceso de
líquidos genere un edema es necesario aproximadamente entre 2.3
y 4.5 kg en el espacio intersticial será mayor al 10% de su peso
corporal. Lo cual, presenta una disminución del volumen de sangre
efectiva; además de estimular el eje renina-angiotensina-
aldosterona, y también la vasopresina, que causa retención de agua
y sodio.2

10
 2.2.3. HEMATOMA
Se consideran a los hematomas heridas de tipo cerrado que se
ubican en la región subcutánea que son agudas, que se deben a
causa de un traumatismo o herida, donde se genera la ruptura de
pequeños vasos sanguíneos y su contenido se filtra dentro del tejido
celular subcutáneo. Además, el hematoma puede ser de grado
variable y puede ocasionar problemas tan simples como una
disección del ligamento ancho, como también graves como una
reserva de varios litros de sangre que además puede afectar al
retroperitoneo o inclusive a los ligamentos infundibulopelvicos o el
peritoneo parietal. En el momento de la realización de la episiorrafia
que no se realizan de manera adecuada la hemostasia de la zona y
se dejan vasos sanguíneos no obturados, genera los hematomas.2
Los hematomas vulvares y vaginales autolimitados pueden tratarse
de forma conservadora, en caso contrario deben ser evacuados. Si
la paciente presenta dolor en flanco y signos de hipovolemia hay que
sospechar un hematoma retroperitoneal, en cuyo caso convendrá
monitorizar estrictamente por si fuese necesaria una exploración
quirúrgica para identificar los vasos sangrantes.13 El hematoma
mayoritariamente relacionado con el desgarro de las episiotomías
medio laterales. Suelen aparecer tempranamente y se acompañan
de dolor intenso en el periné y una masa subyacente que crece a
gran velocidad. Si el hematoma pone en riesgo la sutura, debe
drenarse lo antes posible. Son una complicación rara. Tienen una alta
morbilidad, en el 10-40 % de los casos precisan transfusión por la
pérdida hemática. La incidencia oscila entre 1 cada 500 y uno de
cada 900 partos, variando según lo que se considere hematoma
significativo. Se definen como derrames sanguíneos que se producen
en el espesor del tejido conectivo durante los partos, por desgarro de
los vasos, sin rotura de los planos superficiales. La sangre derramada
puede infiltrarse en el tejido celular y extenderse hasta el espesor de
los labios mayores, periné, ano o espacio isquiorrectal. Su
tratamiento depende del tamaño: cuando es menor de 5 cm y no se
expande, la conducta es expectante, hielo local, presión en la zona,

11
analgésicos y antinflamatorios.
Y cuando el hematoma es
mayor de 5 cm y/o se expande,
la conducta debe ser la
exploración quirúrgica de la
episiotomía.3
2.2.4. INFECCIÓN
Las infecciones en la zona
genital femenina se presentan
con un conjunto de síntomas
que suelen ser comunes como, poliaquiuria, dispareunia, disuria,
prurito vulvar y leucorrea. La infección en la vagina se caracteriza por
la presencia de un exudado vaginal, además de irritación y pícor
vulvar; además de que puede manifestarse un olor vaginal.2 La
infección puerperal es una de las complicaciones postparto, una
inflamación séptica, localizada o generalizada, que se produce en los
primeros 15 días tras el parto como consecuencia de las
modificaciones y heridas que el embarazo y parto causan sobre el
aparato genital, La infección es una de las complicaciones postparto
que se suele curar con el tratamiento médico adecuado tras siete o
diez días. Esta infección era frecuentemente conocida como "fiebre
puerperal", poniendo el énfasis en uno de sus síntomas, aunque este
nombre ya no se considera adecuado para describirla y se opta por
"infección postparto o puerperal" que engloba otros síntomas
importantes que enumeraremos a continuación.
2.2.5. FÍSTULA
La fístula rectovaginal (FRV) en general se da por sobre la línea
dentada y se comporta con una fistula de tipo transesfinteriana, a
pesar de que puede localizarse en la región más próxima al recto.
Más del 80% de estas fistulas son por causa obstétrica ya sea por
una lesión del esfínter o por la falla de los desgarros de cuarto grado.2
2.2.6. NEOPLASIAS
En región anorrectal o ginecología tanto primarias como recurrentes
suelen ocasionar una erosión circundante, incluyendo al recto y la
vagina produciéndose así la fistula. Se clasifican: como simples o
complejas y eso varía gracias a su tamaño, localización y etiología
subyacente. Dentro de las primeras las fistulas se ubican por debajo

12
de septo rectovaginal o el complejo esfinteriano anorrectal, con un
diámetro por debajo de los 2.5 cm, que son de origen tanto obstétrico
o infeccioso. En caso de las fistulas complejas, estas se encuentras
en la región del tabique rectovaginal que es próxima al esfínter
anorrectal; además de presentar un diámetro de 2.5 cm, que se da a
causa de radiación, enfermedad intestinal inflamatoria o una
neoplasia. Además, esta clasificación permite a los cirujanos poder
aproximarse a la fistula en base a la cantidad de tejido tanto local
como global del paciente.2
2.2.7. DEHISCENCIA
Es la presencia de una abertura en la lesión; es decir, la separación
de las capas que conformarían la herida quirúrgica2. Normalmente
ocurre por excesiva tensión interna o tras la infección y precisa repara
de nuevo la episiotomía. Las complicaciones tardías de la
episiotomía comprenden desde las 72 horas postepisiotomia a más
y estas son: Dolor perineal con o sin vida sexual (Dispareunia),
procesos adherenciales o vaginales o bridas, endometriosis sobre
cicatriz de episiotomía, quiste de glándula de Bartholin por sección
del conducto excretor, fistulas recto vaginal, incontinencia urinaria.3
2.2.8. DISPAREUNIA
El término dispareunia, etimológicamente significa «coito doloroso,
difícil o malo». La dispareunia se trata de un dolor persistente o
recurrente en el introito vaginal, el interior de la vagina o en la región
pélvica (plano profundo) ya sea al inicio, durante o después de la
relación coital, Puede ser de dos tipos: dispareunia primaria, cuando
el dolor se produce durante la actividad sexual y no está asociado a
ningún proceso o situación puntual, y dispareunia secundaria o
adquirida, cuando aparece dolor coital después de un periodo de
relaciones sexuales sin dolor, por ejemplo, a consecuencia de la
episiotomía. La dispareunia a su vez también se puede clasificar en
superficial o profunda dependiendo de la zona genital que en la que
se produzca. La dispareunia superficial se da cuando el dolor
aparece al inicio de la penetración en la zona más externa de la
vagina, mientras que, en la profunda, el dolor se experimenta en la
pelvis cuando el pene se introduce hasta zonas más profundas de la
vagina14. Es la forma que presenta un dolor recurrente en los
genitales o que persisten durante la penetración. El diagnóstico es
clínico a la exploración de ciertos puntos, en la inspección se debe

13
encontrar zonas de enrojecimiento, cambios en la pigmentación, o
zonas con sensibilidad especial al tacto.2 Este se da después de una
penetración.
2.2.9. PROCESOS ADHERENCIALES O VAGINALES O
BRIDAS
Se conoce como brida o adherencia a una banda de tejido fibroso
que produce adherencias entre dos o más estructuras que
normalmente no están adheridas entre sí. Pueden generarse
posterior a una cirugía (en este caso puede ser como consecuencia
de la cicatrización de la episiotomía) como resultado de cicatrización
anómala por procesos inflamatorios y pueden provocar obstrucción,
requiriendo una intervención para liberar las bridas. Las bridas
pueden estar presentes por años sin producir sintomatología.
Dependiendo de la extensión.3
Otra complicación seria el desgarro que se reconoce como el
incremento de la prolongación del corte tanto en extremos como en
profundidad del mismo, pero continuando la misma dirección de la
línea de la episiotomía y están relacionados con la realización de la
episiotomía mediana.3
2.3. COMPARACIÓN DE LOS CASOS DE EPISIOTOMÍA
Episiotomía en Perú: La episiotomía realizada en las nulíparas, es
una práctica generalizada, con una tasa de 92,35 en 108 hospitales,
mostrando que la práctica estándar en los centros obstétricos del
país es la episiotomía rutinaria, donde el 49,6% de episiotomizadas
tuvieron dolor de moderado a intenso15 de acuerdo a esta
investigación da referencia que el Perú viene teniendo una gran tasa
de uso de episiotomía a pesar que la OMS asegura que su práctica
debe disminuirse. En comparación con España, según datos hasta el
2005 existe una amplia variabilidad sobre su uso (desde un 33%
hasta un 73%) Según comunidades Autónomas donde un 80.03%
presentaron desgarro y dolor16. Aun así, su uso viene siendo menor
que el del Perú dando así la falta de criterio en su uso a pesar de que
no es científicamente respaldado, el dolor y complicaciones que esto
les causa a las nulíparas hace que se ponga en tela de juicio su
ejecución.
Episiotomía en San Martin: la incidencia de gestantes a quienes se
le realizó la episiotomía en el presente estudio, fue de 90.04%17

14
siendo una cifra demasiado incrementada por ello afecta la tasa de
episiotomía en el país pero a comparación con Piura que tiene una
tasa de 62% donde 33% de ellas presentaron desgarros18 viendo así
una gran diferencia en su práctica esto nos hace cuestionar que
sucede en el país o en las(os) trabajadores de salud para que en
diferentes ciudades sus tazas sean distintas.

15
III. CONCLUSIONES:

16
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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19
20