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m

Horquilla

Piel perineal

Membrana mucosa vaginal


aponeurosis

Músculos subyacentes
Piel perineal
Membrana mucosa vaginal

aponeurosis

Musculos del cuerpo perineal


Osfinter anal

« suelen extenderse de modo ascendente a


uno o ambos lados de la vagina y formar una
lesión triangular irregular.
Piel perineal

Membrana mucosa vaginal

Cuerpo perineal
Osfinter anal
—e extiende a través de la mucosa
rectal y expone la luz de ese segmento
intestinal.
OBJETIVO

Prevenir los
desgarros
perineales
graves, así como
DEFINICIO los trastornos de
N la estática
es la sección del pélvica.
anillo vulvar y del Permite abreviar
fascículo la expulsión fetal
puborrectal del y facilita las
músculo elevador maniobras
del ano. obstétricas.
j timológicamente episiotomía significa "cortar el
pubis" (episeion= pubis y temno =yo corto).

j ambién denominada perineotomía.

j s una intervención quirúrgica que pretende


facilitar la expulsión del feto ampliando el canal
blando del parto.
j uld propuso por primera vez el uso de la episiotomía en
1742.

j rimer reporte de una incisión perineal fue realizado en


Hapsburg, Alemania en 1799.

j e propuso la modalidad mediolateral en Francia en 1847.

j n 1857 Carl Braun fue el primero en denominarla


´episiotomíaµ a la incisión perineal y el primero en criticarla
(considerarla inadmisible e innecesaria).
j Hasta fines del s. XIX el uso más liberal de la episiotomía
comenzó a considerarse.

j n 1895 tahl defendió su uso rutinario argumentando que a


diferencia de lo que sucedía en los casos de laceraciones
espontáneas, luego de su reparación, la episiotomía permitía
la restauración integra del periné.

j u mayor auge en la práctica obstétrica en  fue después


de los artículos de omeroy en 1918. La conducta entonces
cambió« del uso selectivo y terapéutico« al uso rutinario y
profiláctico (primíparas).
j Argumentos a favor de episiotomía rutinaria:

² alva a la mujer de los debilitantes efectos del


sufrimiento del período dilatante y el trabajo físico de un
período expulsivo prolongado.

² reserva la integridad del suelo pelviano y del introito


vulvar.

² alva el cerebro del niño de lesiones y de los efectos


inmediatos y remotos de la compresión prolongada.

² reviene el prolapso uterino, la ruptura del septum


vésico -vaginal.
j n conclusión (según De Lee)«

1. vitaba el dolor.
2. revenía desgarros.
3. Acortaba el parto y por ende disminuía la morbilidad
perinatal.
4. revenía el prolapso uterino y sus consiguientes
secuelas.

@   
     
  
  
       
       

    

       
     
@
     
  


  


jÒeduce el tiempo de
jOvita a corto plazo los
expulsión.
desgarros perineales
graves.
jDisminuye el
sufrimiento fetal.
jPreviene a largo plazo
jFacilita las maniobras
los trastornos de la
obstétricas.
estática pélvica.
j e realiza con mayor frecuencia en pacientes
nulíparas y se justifica cuando se requiere mayor
espacio, o cuando se sospeche la posibilidad
de una laceración perineal por las
características del periné.

j odemos hacer referencias ha:

 Madre
 Feto
 écnica del parto
üPrimiparidad
Dependen de üTextura del
 ëndicaciones la textura y periné
conformación
necesarias üConformación
del periné
del periné
j Ol   
 

j Ciertas presentaciones debido a una incorrecta


acomodación como en el caso de:

 presentación de cara
 presentación de nalga

j Ê
  a menudo de un niño de tamaño
macrosómico ocasiona una violenta distensión del periné.

j a     


  con la intención de reducir
el riesgo de sufrimiento fetal.
j n intervenciones obstétricas:
 fórceps,
 vacuum extractor
 espátulas de hierry
 distocia de hombros
 ayuda manual en el parto de nalgas

Ê        


  

 
        
  
     
        
  
j De acuerdo con su posición en relación
con la línea media puede ser:

 ]ateral
 Medial
 Medio-lateral
j ]a incisión parte de la horquilla vulvar
y forma un ángulo de 45° con la
horizontal en dirección a la
tuberosidad isquiática.

j —e realiza hacia la derecha o hacia la


izquierda dependiendo del operador.

j —e realiza con tijeras rectas y sobre


una longitud de aprox. 4 cm.

j Debe hendirse la piel del periné la


vagina los músculos superficiales y
sobre todo el fascículo puborrectal del
elevador del ano la cual debe ser
completa.
j n el transcurso de las extracciones
instrumentadas el eje de sección ha de tornarse
horizontal, teniendo en cuenta la deformación
que ocasiona las espátulas de los fórceps.

j La ausencia de ampliación perineal


va a ser la sección en dos tiempos:

1. las tijeras incide sobre la piel y vagina


2. sección del fascículo puborrectal.
  ]  
j Dolor postoperatorio.
j Proporciona buen
j Mayor pérdida
espacio vaginal.
hemática.

j Protege en grado j Peor resultado


máximo frente a los anatómico-estético.
desgarros
perineales graves. j Cicatrización más
difícil.
j ]os principales errores cometidos durante su ejecución
son:

  demasiada corta, que no alcanza a seccionar el


fascículo puborrectal del elevador.

  precoz sobre un periné no ampliado. Hemorragia


no escinde completamente el fascículo muscular.

  demasiado tardía, cuando el daño perineal ya se


ha establecido.

  demasiado lateral.
j Consiste en seccionar verticalmente el centro fibroso del
periné.

joco hemorrágica
jMás anatómica
j ïentajas:
jFácil de reconstruir
jMenos dolorosa

jiesgo de que la incisión se


propague hasta el esfínter
j Desventajas:
anal
jAumento de fístulas
rectovaginales
ipo de episiotomía
Características media mediolateral
eparación quirúrgica fácil más fácil

Cicatrización defectuosa rara más frecuente

Dolor postoperatorio mínimo frecuente

esultados anatómicos excelente ocasionalmente


defectuosos
erdida sanguínea menor más

Dispareunia rara ocasional

xtensiones frecuentes raras


j O      

 @
        

FAC  VINCLAD CN MAY I :


1. Nuliparidad
2. Detención del trabajo de parto en el segundo periodo
3. Variedad posterior persistente del occipucio
4. Aplicación media o baja de fórceps
5. so de anestésicos locales
6. aza asiática
j Nace a la altura de la horquilla vulvar y se dirige
horizontalmente a 90º hacia la rama
isquiopúbica.

j ección del canal excretor de la glándula de


Bartholino, origen de quistes.

j eparación delicada.

j Más hemorrágica.
j osibilidad de que se produzca una dehiscencia
vulvar asimétrica.

j Debilita el centro fibroso del periné.

j Isquemia del ángulo perineovulvar posterior.

j Causa de necrosis cutáneas o cicatrices


viciosas.
j La  se debe practicar
cuando la cabeza aparece
en la vulva, es decir, cuando
la presentación se apoya en
el periné, en el 4to. plano de
Hodge, y durante una
contracción hasta un
diámetro de 3 a 4 cm.

j Antes de distender y de
dilatar el anillo vulvar.
Músculos del periné que se afectan en la episiotomía habitual:
1. Constrictor de la vulva
2. Bulbo cavernoso
4. Transverso (segmento a-B)
j rotección del periné
en las contracciones

j Infiltración de anestesia
en toda la región, se
infiltra también el
introito.
j e introducen los dedos
índice y medio para proteger
el feto y se realiza el corte.
vitar tijeras de punta aguda
para no penetrar recto.
Hacerlo durante una
contracción para enmascarar
el dolor.

j e espera que la cabeza


descienda
roteger periné para evitar
desgarros.
Consiste en la síntesis de la episiotomía. s la
reparación, mediante suturas, de la herida
dejada por la episiotomía.

j ?   —utura: utura absorbible y no


absorbible. ntre el material absorbible se
encuentra el catgut crómico, dexon y vicryl.
ara la sutura transcutánea, las absorbibles han
reemplazada a las no absorbibles.
j Material de sutura:

Algunos autores consideran a los derivados del


acido poliglicolico como los de elección, por su
mayor reducción del dolor y de necesidad de
analgesia.

Las suturas no absorbibles (seda, nylon),


utilizados en la reparación de la piel,
causan mayor dolor.
j Ò  debe ser lo más anatómica posible,
restituir la función muscular normal.

Condiciones de asepsia quirúrgicas:

 Limpieza del periné


 Campos y guantes estériles
 ampón vaginal

La reparación requiere una adecuada analgesia


que, en ausencia de anestesia epidural, puede
conseguirse infiltrando con lidocaína al 1% los dif.
planos y dando plazo de espera suficiente.
n forma continua
se cierra la mucosa
y submucosa
vaginal
Después del cierre de
la insición vaginal y
de volver a unir los
bordes cortados del
anillo del himen se
anuda y corta la
sutura.

A continuación se
colocan 3 o 4 puntos
en la aponeurosis y
el músculo del periné
incidido.
Conclusión de la
na sutura continua se reparación , la sutura
lleva hacia abajo para se lleva hacia arriba
unir con la aponeurosis con un punto
superficial. subcuticular.
e colocan puntos jeparar mucosa rectal con puntos
a través de la piel y finos.
aponeurosis jA continuación se aproximan los
subcutánea sin extremos desgarrados del esfínter
apretarlos. anal con 2-3 puntos sueltos.
1. nión de la mucosa y submucosa anorrectales
mediante sutura continua o puntos separados con un
material de sutura fino absorbible, como catgut
crómico o vycril 3-0 o 4-0.

2. e identifica la extensión superior de la laceración anal


anterior y se colocan suturas a través de la submucosa
del ano y recto con casi 0.5 cm entre si hasta el vértice
anal.

3. e coloca un 2do. plano a través de la capa muscular


del recto con Vycril de 3-0 en sutura continua o puntos
separados. ste plano de reforzamiento debe
incorporar los extremos desgarrados del esfínter anal
interno, que se identifica como engrosamiento de la
capa muscular lisa circular en los 2-3 cm distales del
conducto anal.
v. e puede identificar como la estructura fibrosa blanca
brillante que yace entre la submucosa del conducto anal
y las fibras del esfínter anal externo.

5. n muchos casos, el esfínter anal interno se retrae hacia los


lados y debe buscarse y localizarse para su reparación.

6. Los extremos rotos del músculo A estriado y su capsula se


identifican y sujetan con pinzas Allis.

7. Los extremos rotos del A suelen retraerse a los lados en


una forma asimétrica.
8. Cierre usual terminolateral de A. e colocan 4-6
puntos separados de Vycril 2 o 3-0 a las 3, 6, 9 y 12
del cuadrante del reloj a través del músculo A y su
capsula de tejido conectivo.

9. Las suturas a través de las porciones inferior y


posterior del esfínter deben colocarse primero y
anudarse al final para facilitar esa parte de la
reparación.

10. l resto de la reparación es similar a la descrita para


una episiotomía media.
j La profilaxis antibiótica no parece necesaria.

j C locales:
 Lavado con agua 2 veces al día, así como de cada
deposición.
 Asociación tópica de eosina diluida en agua al 2%.
 so de ropa holgada, evita maceración.
 ecado de cicatriz.

j n caso de dolor y edema, aplicar benzidamina, efecto


antiálgico y antiinflamatorio local.
j e distinguen las siguientes complicaciones:

 Complicaciones inmediatas
 Complicaciones precoces en el posparto
inmediato
 Complicaciones tardías
j Hemorragias

j Desgarro de la
episiotomía
j Hematomas
puerperales
(trombosis
perineovulvares)

j Dolor y edema
perineal
j La aplicación de compresas de hielo tiende a
disminuir el edema y aliviar las molestias.

j La aplicación tópica de lidocaina en ungüento no


es eficaz para aliviar el dolor de la  o las
molestias de la laceración perineal.

j Los analgésicos como la codeína dan alivio


considerable.

j Debido a que el dolor puede ser señal de un gran


hematoma vulvar paravaginal o isquiorrectal o
de celulitis perineal es indispensable revisar estos
sitios cuidadosamente si el dolor es intenso y
persistente.
j stán básicamente representadas por el dolor
perineal y la dispareunia secundaria.

j Consecuencias de un error técnico.

j Factores psicológicos, que ocupan primer


plano:

 scaso conocimiento del esquema corporal


 emor de la sutura o de la relación con la
pareja
 ndometriosis sobre cicatriz de episiotomía.

 Quiste de la glándula de Bartholino.

 roducto de una incisión horizontal que secciona el


canal excretor.

 Fístulas rectovaginales o rectoperineales.


j Mejor revisión disponible hasta el momento«
« compara postulados expuestos por De ]ee.

j n lo que respecta al dolor perineal,


vaginal severo y a la dispareunia, la revisión
no muestra diferencias entre la episiotomía
rutinaria y la selectiva.
jMas aún el riesgo de sufrir dolor en el
grupo al que se practicó episiotomía en
forma selectiva fue 29% menor que en el
grupo de episiotomía rutinaria.
j Mejor revisión disponible hasta el momento«
« compara postulados expuestos por De ]ee.

j l uso rutinario de la  no Ņ la incidencia de desgarro perineal de


3° y 4° grado, y su uso restrictivo muestra un menor riesgo de
morbilidad incluyendo menor trauma perineal posterior, menor
necesidad de sutura perineal posterior y menos complicaciones en
la cicatrización a los 7 días.
jLa evidencia que surge de la revisión informa, por el contrario, el
riesgo de desgarros severos en la  selectiva, 16% menor para
nulíparas, y 29% para multíparas.
jLa única ventaja demostrada deriva de la práctica rutinaria, es un
riesgo menor de traumatismo perineal anterior, pero si bien la 
reduce el riesgo de desgarros anteriores, lo hace a expensas de un
aumento en el daño perineal posterior.
j Mejor revisión disponible hasta el momento«
« compara postulados expuestos por De ]ee.

jolo un estudio confiable sugiere una reducción en


la duración del 2° periodo del parto, en tanto que en
otros estudios se encuentra un efecto contrario o
nulo.
j n cuanto a la morbilidad perinatal, el riesgo de
depresión moderada al minuto de nacer fue igual
para ambos grupos, en cuanto el riego de ingresar a
CI del grupo de  selectiva fue 26% menor que
en el de  rutinaria.
jn estudio que evaluó la fuerza de la musculatura del piso pélvico
mediante la colocación de conos vaginales comprobó que las M
que habían tenido  tenían menos fuerza.
j studios electromiográficos de piso pélvico, realizados a los 3 meses
posparto mostraron que las M primíparas con periné intacto tenían
pisos más fuertes y su recuperación era más rápida.
j studios a M nulíparas al 2-5 días posparto y repetidas a los 2 meses,
mostraron que el parto vaginal causa denervación parcial del piso
pélvico en la mayoría de las M.
j n cuanto a la incontinencia urinaria fue elevada, mediante
investigaciones clínicas aleatorizadas a los 3 años luego del parto, y
se vio que el riesgo de padecerla no solo fue mayor en el grupo de
 selectiva sino que fue 5% menor que  rutinaria. A los 3 meses
posparto el 19% de las M de ambos grupos experimentaba algún
grado de incontinencia.
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j eme JM; Monrozies X; erinea .M.:
pisiotomie ncycl Med Chir. lsevier,
arís.2001 -41-897

j M. Kirschner. ratado de écnica


peratoria general y especial, omo IX.

j Aller Juan. bstetricia moderna