Cardiopatías en el embarazo

Nuevo Hospital Monte España
Servicio de Ginecología y Obstetricia
Cardiopatías en el embarazo
Presentado por: Dra. Adriana Bermúdez Díaz Tutor: Dr. Dennis E. Betancourt
Médico residente de primer año GyO Médico especialista en GyO
Epidemiología
La prevalencia de las Riesgo de
muerte
enfermedades cardíacas Complican 4% materna 10-
de todos los 25%
entre la población Cardiopatía embarazos
congénita
gestante, depende de su Trastornos 60%,
población de origen. En hipertensivos
5-10%
hipertensiva
30%,
occidente, la cardiopatía reumática 10%
congénita materna es la
más frecuente, y en países
den vías de desarrollo,
prevalecen las cardiopatías
de origen reumático.
Centre de medicine fetal (2018) Protocolo: Cardiopatía materna y gestación, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de
Cambios fisiológicos en el embarazo
Sitio Modificación Momento

Gasto cardíaco ↑ Desde 5ta semana
Volumen sistólico 50%↑ Desde 6ta semana
Frecuencia cardíaca ↑ Desde 8va semana

Resistencia vascular periférica ↓ Desde 8va semana
Volumen plasmático, precarga ↑ 10-20 sem
Vol plasmático y gasto cardíaco 40-50%↑ 32 sem
Centre de medicine fetal (2018) Protocolo: Cardiopatía materna y gestación, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona.
Cambios hemodinámicos durante el
embarazo
Cambios fisiológicos en el embarazo
A nivel electrocardiográfico
Bloqueo rama derecha
Radiografía de tórax Q D III
Cardiomegalia (en el tercer trimestre) Inversión de onda T en DII, DIII y en
Aumento de la aurícula Izquierda precordiales V1-V3
Incremento vasculatura pulmonar
Ecocardiograma
Ingurgitación pulmonar leve, trivial o ligera.
Incremento de la aurícula izquierda del 6-
10%
Ingurgitación mitral y tricuspídea leve,
trivial o ligera.
Factores de riesgo
• Hipertensión arterial crónica
• Hipertensión en el embarazo
• Diabetes gestacional y pregestacional
• Sobrepeso/Obesidad
• Inactividad física
• Dislipidemia
• Patologías inmunológicas
• Depresión
• Tratamiento oncológico
• Embarazos pretérminos
Diagnóstico: Fases
Anamnesis completa
Exploración del aparato cardiovascular y

respiratorio
Análisis de laboratorio
Radiografía de tórax
Electrocardiograma
Ecocardiograma
Clasificación NYHA
Estadío Clasificación funcional
I No limitación de la actividad física. La actividad ordinaria no
ocasiona excesiva fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
II Ligera limitación de la actividad física. Confortables en reposo. La
actividad ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor
anginoso.
III Marcada limitación de la actividad física. Confortables en reposo.
Actividad física menor que la ordinaria ocasiona fatiga,
palpitaciones, disnea o dolor anginoso
IV Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin
disconfort. Los síntomas de insuficiencia cardíaca o de síndrome
anginoso pueden estar presentes incluso en reposo. Si se realiza
cualquier actividad física, el disconfort aumenta.
Clasificación AHA
Estadío Dato clínico Recomendación
I Riesgo alto de IC, sin alteraciones Controlar factores de riesgo, hipertensión, dislipidemia, obesidad,
estructurales ni síntomas. No equivale a diabetes, tabaco y sustancias cardiotóxicas (incluidos fármacos)
ningún grado de la NYHA
II Cardiopatías estructural, pero sin Iniciar tratamiento con un BB, con el fin de prevenir la IC
síntomas ni signos de IC: Equivalente sintomática. Especialmente en pacientes con antecedentes de SCA
al grado 1 de NYHA son útiles para prevenir IC sintomática y reducir la mortalidad.
III Cardiopatía estructural pero con Educación sobre autocuido. Si la IC es sintomática, la restricción
síntomas previos o actuales de IC de sal es una medida adecuada para disminuir los síntomas
Grado I-IV de NYHA congestivos. El ejercicio físico habitual en los pacientes que lo
toleren es seguro y efectivo para mejorar la situación funcional.
IV IC refractaria que requiere Estos pacientes con IC refractaria al tratamiento médico
procedimientos especializados, grado candidatos a tto especializados, como soporte circulatorio
IV NYHA mecánico, infusión continua de inotrópicos, trasplante cardíaco o
medidas paliativas entre otros.
Clasificación OMS
OMS I OMS II OMS II-III OMS IV OMS IV
- Lesiones reparadas - Defectos septales que no - Disfunción ventricular Disfunción ventricular Disfunción sistólica severa
satisfactoriamente han sido operados izquierda leve FEVI izquierda de moderada a (FEVI <30%, NYHA III-IV)
- Latidos ectópicos - Arritmias en su mayoría >45% severa (FEVI 30-45%) Estenosis mitral severa,
auriculares o - Tetralogía de Fallot - Estenosis mitral leve, Estenosis mitral moderada / estenosis aórtica severa
ventriculares reparada (estenosis estenosis aórtica Estenosis aórtica severa sintomática
- Estenosis pulmonar no pulmonar complicada) moderada asintomática Síndrome de Marfan con
complicada –PCA- - Síndrome de Turner con - Síndrome de Marfan sin Síndrome de Marfan con dilatación aórtica >45mm
prolapso VM leve a dilatación aórtica. dilatación de aorta dilatación aórtica 40-45 mm Aorta >50mm por bicúspide
moderado - Aorta >45mm por Aorta 45-50 mm por válvula Hipertensión pulmonar
válvula bicúspide. bicúspide severa por cualquier causa
- Cardiomiopatía Prótesis valvulares Coartación aórtica nativa
hipertrófica Miocardiopatía periparto
previa con alteración de la
- Alteraciones congénitas función ventricular izquierda
valvulares no incluidas Circulación de Fontan, sin
en categoría I complicación de la paciente
- Coartación aórtica y buena condición cardiaca
reparada Cardiopatías cianógenas (no
- Defecto corregidas)
auriculoventricular Taquicardia ventricular
OMS: Contraindicación del embarazo
• Hipertensión pulmonar severa de cualquier causa.
• Coartación aórtica nativa.
• Disfunción sistólica severa (FEVI <30%, NYHA III-IV)
• Estenosis mitral severa, estenosis aórtica severa sintomática
• Síndrome de Marfan con dilatación aórtica >45mm
• Dilatación aórtica >50mm asociado a aorta bicúspide
Consejería pregestacional
Realizar visita antes del embarazo con el cardiólogo de referencia y especialista MMF:
- Valorar riesgo individual de la paciente. Informar morbimortalidad materna según la clasificación de
la OMS y del riesgo de complicaciones perinatales.
- Revisar y reajustar de ser necesario tratamiento en función de los fármacos contraindicados durante
la gestación
- Evaluar necesidad de cirugía
- Remitir a la paciente a consejo genético para valoración del riesgo de transmisión y posibilidad de
diagnóstico genético preimplantacional o diagnóstico prenatal, en los siguientes casos:
- Cardiopatías de origen genético/familiar conocido.
- Miocardiopatías y canalopatías como el síndrome QT largo
- Cuando estén afectos otros miembros de la familia.
- Cuando paciente presenta rasgos dismórficos, retraso en el desarrollo psicomotor, presentes otras anomalías
congénitas no cardíacas asociadas.
Valorar método anticonceptivo en caso de no recomendar gestación.
Complicaciones
Maternas Fetales
• Grados varios de insuficiencia • Inadecuado crecimiento fetal
cardiaca congestiva (RCF)
• Edema agudo de pulmón • Pretérminos
• Choque cardiogénico • Muerte fetal
• Muerte materna • Muerte perinatal
• Alteraciones en PBF
Predicción de eventos cardiacos durante el
embarazo
Factores de riesgo para complicaciones
maternas y fetales durante la gestación
Tratamiento
• OMS III y IV, traslado a unidad de mayor resolución al requerir UCI
• Optar por parto vaginal siempre que sea posible.
• Valoración multidisciplinaria: Medicina interna, cardiología, medicina
crítica, ginecología, perinatología, neonatología, anestesia, psicología,
decisión de momento y vía de finalización, individualizando según el
estado clínico de la paciente.
• De decidirse cesárea, debe planificarse electiva.
Medidas generales en la atención del parto
Medidas en la sala de parto
En el parto
- Paciente con patología cardíaca controlada, preferible parto vaginal con buen manejo y control del dolor.
- Inducción del parto con misoprostol y uso de oxitocina son seguros.
- Pacientes hemodinamicamente inestables, cesárea con anestesia combinada epidural-espinal
En pos parto
- Vigilancia intensiva al menos varios días después, periodo más crítico para descompensación de la HAP
primeras 24h debe usarse anticoagulación
Mantener estabilidad hemodinámica
- Posición mientras se pueda en DLI
- Bloqueo 4-5 cm dilatación
- Balance de líquidos estricto durante el parto, limitar administración basal de líquidos aprox a 75 cc/h
- Administración de fármacos endovenosos sin sobrecarga de volumen.
- No está contraindicada lactancia materna
Mantener oxigenación según la necesidad individualizada de la paciente.
Indicación de cesárea
• Indicación obstétrica.
• Estenosis mitral severa sintomática.
• Estenosis aortica severa sintomática, valvular o subvalvular.
• Hipertensión pulmonar moderada/severa. Valorar en casos leves de HTP
secundaria.
• Síndrome de Marfan y diámetro aórtico >40mm
• Disección aórtica aguda o crónica
• Insuficiencia cardíaca refractaria al tratamiento
• Tratamiento con anticoagulantes orales por riesgo de hemorragia fetal.
Conducta ante RPM
Manejo con antibióticos
Antecedente de para finalización y/o
Cardiopatías
congénita
endocarditis infecciosa y realización de
compleja prótesis valvular procedimiento invasivo.
Prótesis cardíacas
valvulares
mecánicas
No dar período de latencia, iniciar

Pacientes con inducción del parto
antecedentes de
endocartis,
relacionada o no
con el embarazo
Tratamiento para pacientes de alto riesgo
Pacientes de alto riesgo Anticoagulación

Ampicilina 1g IV c/6h por 4 dosis y • Enoxaparina 1mg/kg/do diariamente
Gentamicina IV a 1.5 mg/Kg dosis c/8h por
24h • Bemiparina 3.500 UI/kg/dosis
diariamente (Si la TFG es mayor de
La gentamicina no se debe administrar
60ml/min)
como dosis única, mantener dosis
fraccionada por 24h • Oxitocina, segura en dosis habituales.
En cesárea, iniciar profilaxis antibiótica 2h • Evitar infusión en bolos.
previo a cirugía, en parto vaginal a los 5cm
de dilatación • No utilizar ergometrina.
Alergia ampicilina: Vancomicina IV 1g • No existe contraindicación para el uso
c/12h por 2 dosis. de misoprostol.
Manejo farmacológico
• Betabloqueadores: Son considerados los más seguros, el prototipo es el
Metropolol. Atenolol es clase D con efectos colaterales: Bradicardia fetal,
apnea, hipoglicemia. RCIU temprano.
Considerar uso de Bisoprolol si la PA es limítrofe 90/60
a. Adenosina: Segura en el embarazo, en pacientes con arritmia.
Contraindicada en pacientes con bloqueo AV, broncoespasmo y asmáticas.
b. Antiarrítmicos: Amiodarona. Sotalol, cruza la barrera placentaria y puede
generar hipo o hipertiroidismo, bajo peso al nacer.
c. Calcio antagonista: Diltiazem y verapamilo son seguros para tratar arritmias,
precaución porque pueden causar hipotensión marcada, están
contraindicadas las taquiarritmias secundarias.
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca en el
embarazo
• Identificar causa de descompensación de la insuficiencia cardíaca:
• Fibrilación auricular.
• Taquicardias supraventriculares.
• Arritmias ventriculares, bradicardia.
• Isquemia miocárdica (frecuente asintomática).
• Aparición o empeoramiento de insuficiencia mitral o tricúspide, excesiva
reducción de precarga.
• Cardiopatías congénitas.
Diuréticos solamente se recomiendan para estados congestivos, su uso crónico aumenta la
mortalidad por eventos cardiovascular materno, y el feto, Oligohidramnios, restricción del
crecimiento fetal.
El uso prolongado de amiodarona no se recomienda por riesgo de daño tiroideo, pulmonar
y hepático materno
Otras causas de descompensación
• Aparición de otra enfermedad concomitante.
• Readecuación de terapia por efectos secundarios de alguno de los
fármacos que requieran ajuste preciso de la dosis, sustitución o retiro
del mismo.
• Sospecha de nueva cardiopatía (isquemia miocárdica pericarditis)
• Hipotensión sintomática (PAS >90mmHg)
• Inicio de trabajo de parto.
• Hipertensión pulmonar en el embarazo.
Criterios de ingreso a UCI
• Clasificación OMS III y IV
• Insuficiencia cardíaca clase funcional NYHA III
y IV
• Disfunción sistólica moderada-severa (FEVI
<40%
• Hipertensión pulmonar moderada-severa (PSAP
>50 mmHg)
• SCA en los últimos 6 meses
• Coartación de aorta con compromiso valvular.
• Síndrome de Marfan con compromiso aórtico
• Taquicardias- arritmias
• Bloqueo AV II y III grado
Tratamiento farmacológico para insuficiencia
cardíaca en el embarazo
• Diuréticos: Furosemida (Reservada
para casos de ICC clase funcional
III y IV)
• Betabloqueantes: Cardioselectivos
de elección Metoprolol
• Inotrópicos: Digoxina
• Anticoagulantes: dicumarínicos
(acenocumarol)
No utilizar en IT, es teratogénico,
preferible utilizar heparina.
Tratamiento durante la hospitalización
• Signos vitales de forma periódica
• Auscultación cardíaca y respiratoria
• EKG
• Ecocardiograma
• Holter de arritmias de 24h
• Evaluación multidisciplinaria
Referencias
• Centre de medicine fetal (2018) Protocolo: Cardiopatía materna y
gestación, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona.
• MINSA (2022), Norma 077 para Alto Riesgo Obstétrico, Managua.

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Frecuencia cardíaca ↑ Desde 8va semana

Exploración del aparato cardiovascular y

No dar período de latencia, iniciar

Pacientes de alto riesgo Anticoagulación

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