AUTORIZACIÓN PARA MICROPIGMENTACIÓN

Yo, Lourdes Araujo

Cedula 0702931304

Autorizo al profesional
Realizar el procedimiento de micro pigmentación en mi piel en la siguiente zona:
Salas
1- Soy consciente de que los resultados tienen una durabilidad mínima de 6 meses y
máxima de 2 AÑOS, que varia según la técnica elegida, cuidados y tipo de piel de cada
cliente, que irá aclarando paulatinamente con el tiempo.
Recibí recomendaciones e instrucciones posteriores al procedimiento y estoy al tanto
de mis condiciones psicológicas y de salud, no encajo en la lista de "clientes de riesgo"
descrita
por el profesional durante la consulta, por lo que la profesional esta excepto de
cualquier de cualquier responsabilidad respecto a las reacciones que pueda legar a
presentar;
3- Como no soy un "cliente de riesgo", no solicite una prueba de alergia
4- Asumo toda la responsabilidad del procedimiento, soy responsable de seguir las
pautas de cuidado correctamente. Por tanto, el profesional no será responsable de los
problemas ocasionados por una posible negligencia por mi parte;
5-El profesional realizó previamente un diseño de servicio, el cual aprobé, siendo de la
forma y grosor recomendados, y de mi total agrado y deseo;
6- Estoy de acuerdo con el tono de pigmento que se seleccionó para el procedimiento,
cuyo tono es similar al de mi deseo manifiesto;
7- Asumo todas las responsabilidades y consecuencias que se deriven de mi decisión
de realizar la micro pigmentación;
8- También le autorizo a fotografiar el antes y el después con fines de documentación y
que este material se utilice con fines científicos y de marketing:
9- Una vez finalizado el servicio, en el que aprobé diseño y COMPROBE la simetría
realizada, el profesional no se hace responsable de las posibles fallas resultantes del
proceso de curación individual, sean necesarios o no retoques posteriores;
10- Soy consciente de que el procedimiento de micropigmentación se caracteriza por
ser una técnica extremadamente suave, por eso el proceso de cicatrización y fijación
del pigmento difiere para cada persona, oscilando entre los 6 meses y los 2 AÑOS;
11- La revisión gratuita, hasta 60 días después del procedimiento se programará el día
en que se realice el servicio de micropigmentación, según las fechas preestablecida.
Por Studio; si es necesario reprogramar por interés del cliente, el cliente debe
solicitarlo con 4S hora de anticipación.
12-El servicio de revisión tiene un plazo máximo de 90 días después del procedimiento,
y no se puede realizar más allá de este periodo, ya que un procedimiento después de
los 90 días ya no se considera como revisión, sino como un nuevo procedimiento.
13. La valoración profesional del resultado curado se incluye la revisión y si es
necesario se retoca cuando sea necesario. No es posible cambiar la técnica el día de la
revisión.
Declaro que todos los elementos anteriores han sido destallados y expuesto a que NO
HAY DUDA en cuanto a su contenido y propósito. Por tanto, firmo esta autorización

Fecha:___________________ Firma: _________________ Lugar: _________________

 FICHA Y CONSENTIMIENTO
INFORMACIONES PERSONALES
Nombre y Apellido:______________________ Direccion: ________________________
Ciudad: ______________ Celular: ______________ Fecha de Nacimiento:___________
Documentos de identidad: _________________ Correo: _________________________
TRABAJOS REALIZADOS (REALIZADOS POR EL PROFESIONAL)
CEJAS SI NO
AGUJA ________________ TECNICA _____________ VELOCIDAD_______________
COLOR ___________
LABIOS SI NO
AGUJA ________________ TECNICA _____________ VELOCIDAD_______________
COLOR ___________
INFORMACION SOBRE EL ESTADO DE PIEL
GRASA SECA NORMAL ACNEICA MADURA
SENSIBLE GRUESA POROSA ASPERA
TONO DE PIEL
BLANCA MORENA MORENA OSCURA NEGRA FOTOTIPO
FOTOTIPO 1 2 3 4 5
PATOLOGIAS U OTROS
ALERGIA SI NO CONTRAINDICACIONES: _____________________
ASPIRINA (ULTIMOS 5 DIAS) SI NO HERPES SI NO
CARDIOPATIA SI NO HEPATITIS SI NO
HIPERTENSION SI NO HIH+ SI NO
HEMOFILIA SI NO EPILEPSIA SI NO
ENFERMEDAD CIRCULATORIO SI NO DIABETES SI NO
CANCER SI NO FUMADORA SI NO
ENFERMEDAD RESPIRATORIA SI NO GLUACOMA SI NO
EMBARAZO O LACTANCIA SI NO LENTES DE CONTACTO.SI NO
QUELOIDE SI NO BOTOX SI NO
EN PERIODO MENSTRUAL SI NO TATUAJE SI NO
¿TENGO PROCEDIMIENTO ANTIGUO? SI NO ¿CUAL?___________
¿A CUANTO TIEMPO? ______________________________
¿HA REALIZADO RECIENTEMENTE ALGUN PROCEDIMIENTO COSMETICO EN SU
ROSTRO?
SI NO
¿TIENE ALGUN TIPO DE LESION, DESCAMACION, RESEQUEDAD CICATRIZACION EN LA
ZONA QUE SERA MICROPIGMENTADA?

LUGAR _______________________ FECHA _____________________________

FIRMA DE PROFESIONAL ________________ FIRMA DEL PACIENTE________________