HISTORIAL CLINICO Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMEINTO DE MICROBLADING Y

DECLARACION:

Nombre del paciente:

Fecha de nacimiento:

Dirección: Ciudad: Estado:

CP: teléfono: Correo electrónico: INE:

Lea y agregue sus iniciales en cada línea si está de acuerdo con las siguientes afirmaciones:

_____ Certifico que tengo 18 años, no estoy bajo influencia de drogas o alcohol, no estoy
embarazada y estoy de acuerdo en recibir el procedimiento de microblading. Se me ha explicado la
naturaleza general del procedimiento a realizar.

_____ Entiendo que una cierta cantidad de malestar esta asociada a este procedimiento y que
puede ocurrir hinchazón, enrojecimiento y hematomas.

_____ Entiendo que Retin A, Renova, Acido Alpha Hydroxidos y Ácidos Glicolicos y cremas anti-
edad no deben usarse en las áreas tratadas ya que alteran el color aun ya cicatrizado el
procedimiento.

_____ Entiendo que el sol, las camas de bronceado, las piscinas, productos para la piel y algunos
medicamentos pueden afectar el resultado final del procedimiento.

_____ Entiendo que, si tengo un trabajo de maquillaje permanente anterior, el color del nuevo
procedimiento puede alterarse, no fijarse o tener un resultado pobre y la persona que realiza el
tratamiento no ninguna forma ni control de predecirlo o evitarlo.

_____ Entiendo que el color del pigmento puede cambiar o desvanecerse ligeramente con el
tiempo debido a circunstancias y factores, entendido esto se tendrán que realizar sesiones de
mantenimiento y perfeccionamiento dentro de las 6 a 8 semanas del procedimiento inicial.

_____ Entiendo que la variación del color, fijación del mismo dependerán no solo de la experiencia
del artista sino de mi tipo de piel y cuidados posteriores.

_____ Entiendo que una vez pasado 1 mes, el costo del procedimiento varia y al para de los años
no es un retoque sino un trabajo nuevo.

_____ Se me han explicado las instrucciones del procedimiento al pie de la letra.

_____ No habrá un reembolso para este (os) procedimiento (s) electivo (s) ya sea por que no me
hay gustado el trabajo o haya tenido un mal cuidado, ya que acepte mi diseño previo y di mi
consentimiento para realizarlo.
 HISTORIA CLINICA

Lugar y fecha:

 APP(cronicodegenerativos, alergias a medicamentos, anestesia, alimentos, , infecciones

de la piel, Infectocontagiosas, enf. Autoinmunes, CA)

 Procedimientos previos y reacciones (Botox, piling, bb glow, plasmapen, relleno con acido
hialuronico, hilos PDO, microblading, micronellding, tatuajes)

 Rutina de Skincare (Retin- A, Acido Glicolico o Alpha Hidroxil)

 Medicación actual

Hago constar que toda la informacion aquí contenida es verídica y proporcionada con la mejor
intención y conocimiento.

FIRMA PACIENTE FECHA

 CUIDAQDOS POSTERIORES

El cliente esta obligado a tomar nota de lo siguiente en los próximos 30 días: Los primeros 3 días
son clave para un resultado espectacular de tu tratamiento.

Debes remover un líquido transparente llamado linfa, esto con el fin de evitar costras, al mismo
tiempo que se retira debe mantenerse hidratado, la costra solo puede ser el resultado de un mal
cuidado en casa, y por lo tanto pierdas todo el color.

Dia 1: Dos horas después de tratamiento, se debe limpiar (lavar con agua y jabón neutro)
realizando movimientos delicados, retirando la linfa que la piel segrego.

Inmediatamente después, aplica la vitamina que se te dará, en climas secos o fríos y pieles secas.
Esto debe realizarse cada 2 hrs el primer día.

Dia 2: Limpiar e hidratar de la misma manera que el día uno, tres veces al día (mañana, tarde y
noche)

Dia 3 al 7: Solo aplicar la vitamina que se te dio de 3 a 5 veces al día.

Los primeros 7 días: NO APLICAR BASE O MAQUILLAR LAS CEJAS, NO SAUNA NI VAPOR, NO
ACTIVIDADES FISICAS QUE TE HAGAN SUDAR, NO ANTICUAGULANTES O AGREGANTES
PLAQUETARIOS, NO ALCOHOL O TABACO.

Del día 8 al 30: NO BOTOX, NO SOBREEXPOSICION SOLAR. DURANTE LA VIDA DEL TRATAMIENTO
NO REALIZAR PEELING O SESIONES DE LASER EN LA ZONA TRATADA.

EL APLICADOR NO ASUME NINGUNA RESPONSABILIDAD EN CASO DE UNA ATENCION

INHADECUEADA POSTERIOR A LA APLICACIÓN.

NOMBRE: ________________________________________________________________________

SU CITA DE PERFECCIONAMIENTO ES: _________________________________________________

COSTO DE $ __________________ DENTRO DE LOS 30 DIAS POSTERIORES A LA APLICACIÓN, EL

COSTO DEL RETOQUE AUMENTA.

 DURANTE LOS PRIMEROS 7 DIAS LAS CEJAS SON MAS OBSCURAS HASTA EN UN 40% Y MAS
GRUESAS DE UN 15 A 20%. ES DECIR, EL REFLEJO DEL COLOR DEPNDERA DEL PIGMENTO
NATURAL DE LA PIEL.
24 horas después: la zona donde realizo la pigmentación aparecerá hinchada con una costracion
marcada y tendrá un color más obscuro.

3 a 7 días: La primera costra caerá sola (nunca arranque la costra) la piel estará sensible y rojiza lo
que hará ver el pigmento como si no estuviera en algunos casos.

25 días más tal: la cicatrización se ha realizado y el color se recuperará alcanzando el tono final.

Pasando 30 días: deberá realizar su segunda sesión que está incluida en costo de tratamiento
inicial para así mejorar la intensidad del color, verificar si el pigmento esta igual por todas las zonas
y si el diseño esta correcto después de la cicatrización, finalmente los retoques son variables y
estos dependerás de cada tipo de piel, edad, estado hormonal y si cumplen o no con los cuidados
postaplicacion indicados por la especialista.

NOTA: en ocasiones dependiendo del tipo y la fijación del pigmento se sugiere un tercer retoque el
cual usted deberá pagar si así lo desea.