APLICACIÓN DE TÉCNICAS CORPORALES MANUALES

FICHA TÉCNICA

DATOS PERSONALES

N° DE FICHA: __________ FECHA: ______________ CIUDAD: _________________

NOMBRE: ____________________________________________________

EDAD: ___________ SEXO: ____________ FECHA DE NACIMIENTO:

_______________

LUGAR DE NACIMIENTO: ______________________ DIRECCIÓN: _______________________

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ________________________ EPS: __________________

OCUPACIÓN: ____________________ ESTADO CIVIL: _____________________

TELÉFONO EN CASO DE EMERGENCIA: ________________________________

NUMERO DE CELULAR: ______________________________

CORREO ELECTRÓNICO: ____________________________________________________________

ASPECTOS GENERALES

ANTECEDENTES FAMILIARES

DIABETES: ______ HIPERTENSIÓN: ______ RENALES: ______ ENDOCRINAS: _____

TUBERCULOSIS: _____ GASTROINTESTINALES: _____ NEUROLÓGICAS: _______

CÁNCER: ______ PULMONARES: _______ CARDIOVASCULARES: _______

HEMATOLÓGICAS: ______

ANTECEDENTES PERSONALES

INMUNE ALERGIAS E HIPERSENSIBILIDAD: ______ HEPATITIS: ______ ALERGIAS: ______

CUALES O A QUE: _________________________________________________________

DERMATITIS: ______ CÁNCER: ______ ARTRITIS: ______ DIABETES: _____ ARTROSIS: ____

HEMOFILIA: _____ EMBARAZO: ______ CEFALEAS: ______ ESCOLIOSIS: ______

CIRUGÍAS: _____ CUALES: _______________________________________________

FRACTURAS: ______ IMPLANTES METÁLICOS: ______ DONDE: ___________________________

PROBLEMAS CARDIACOS: _____ HIPERTENSIÓN ARTERIAL: _______ ALCOHOLISMO: _______

TABAQUISMO: _______ DROGAS: _____ MEDICAMENTOS: ____ CUALES: ______________

ANTECEDENTES GINECO- OBSTÉTRICOS

COMPORTAMIENTO MENSTRUAL: ____________________________________________

NÚMERO DE HIJOS: _______________

NÚMERO DE PARTOS: ________________

NÚMERO DE CESÁREAS: _______________

NÚMERO DE ABORTOS: _______________

MÉTODO ANTICONCEPTIVO: ____________

DATOS ESTÉTICOS

IMPLANTES O INJERTOS: ____ DONDE: ______________________________

CIRUGÍAS ESTÉTICAS: _____ CUALES: ______________________________

TRATAMIENTOS ESTÉTICOS: ____ DONDE: ______________________________

HÁBITOS

REALIZA ACTIVIDAD FÍSICA: _____ COMO ES SU ALIMENTACIÓN: ___________________

ANÁLISIS DE PIEL

ALTERACIONES PIGMENTARIAS: ______ PIEL SENSIBLE O ROSÁCEA: _______

ACNÉ: ____ QUE TIPO: ___________________ LOCALIZACIÓN: _________________________

PLIEGUES Y ARRUGAS: ________ FLACIDEZ: _____ FOTO ENVEJECIMIENTO: ________

OTROS: ___ CUALES: ______________________________________________________

EXPLORACIÓN FÍSICA

PESO: _________________

TALLA: __________________

MEDIDAS DE BUSTO: _________________

MEDIDAS DE BRAZO IZQUIERDO: _____________ MEDIDAS DE BRAZO DERECHO: ___________

MEDIDAS DE ABDOMEN: ________________ MEDIDAS DE CINTURA: _________________

 MEDIDA DE CADERA: ___________________ MEDIDA DE GLÚTEO: _______________

MEDIDA DE MUSLO IZQUIERDO: ______________ MEDIDAS DE MUSLO DERECHO: ___________

MEDIDA DE PIERNA IZQUIERDA: ______________ MEDIDA DE PIERNA DERECHA: _____________

ESQUEMA CORPORAL

SOBREPESO: ________ ESTRÍAS: _______ VELLO ENCARNADO: ____________

ADIPOSIDAD: ________ LOCALIZACIÓN: _______________________________________________

CELULITIS: _____ TIPO: ___________ LOCALIZACIÓN: __________________________________

ALTERACIONES CIRCULATORIAS: __________________ CUALES: ________________________

RETENCIÓN DE LÍQUIDOS: _______________________ LOCALIZACIÓN: ____________________

OTRAS: ______________________________________________________________________

TRATAMIENTO SESIÓN
NOTAS

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

AUTORIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO

YO ___________________________________________ CON NÚMERO DE CEDULA

________________________ DE ______________________ AUTORIZO AL ESPECIALISTA

__________________________________________________ A REALIZAR EL SIGUIENTE

PROCEDIMIENTO _____________________________________________________

LOS LIBERO DE TODA RESPONSABILIDAD QUE SE PRESENTA POR CAUSA DE LA NATURALEZA DE LA

PIEL Y AJENOS AL TRATAMIENTO, CERTIFICO QUE HE LEÍDO Y ENTENDIDO MUY CLARAMENTE LA
EXPLICACIÓN SOBRE EL TRATAMIENTO Y LA RESPONSABILIDAD QUE YO TENGO PARA QUE ESTE
TENGA ÉXITO JUNTO CON LAS PRECAUCIONES QUE DEBO TENER, MI FIRMA CERTIFICA LA
APROBACIÓN PARA REALIZARLO.

______________________________ __________________________________

FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL ESTETICISTA

______________________________ ________________________________
CEDULA DE CIUDADANÍA CEDULA DE CIUDADANÍA