CONSENTIMIENTO MAQUILLAJE SEMI-PERMANENTE

Nombre:_______________________________ Edad:________ Fecha de Nacimiento:___________

Dirección:_______________________________________________ Ciudad: __________________

Estado: ___________ Código Postal: _________________ Teléfono: ( )

_____________________

Correo Electrónico: _________________________________.

ACEPTACION DE CONOCIMIENTO Y RESPONSABILIDADES

Usted debe tener 18 años para que le realicemos el procedimiento de Micropigmentación

Cosmética. Si usted es menor de edad debe tener un padre o tutor legal que firme el formulario
con usted.

Para dar su consentimiento, usted tiene el derecho de tomar la decisión final de aceptar luego de
conocer los riesgos involucrados en el procedimiento. Usted debe firmar este documento en las
áreas definidas para ello. Usted debe aceptar libremente que se le tomen fotografía para observar
los resultados finales. Las fotos son propiedad de All In Beatuty y solo serán usadas como ejemplos
a otros clientes o en nuestro Website para demostrar al público sobre nuestras técnicas.

Yo _______________________________ mayor de edad estoy en completa conciencia de mis

facultades mentales, acepto recibir tratamiento de MAQUILLAJE PERMANENTE,, yo manifiesto que
no hare responsable a ____________________ o al especialista por ninguna reconstrucción, o
efecto secundario que se desprenda del procedimiento por falsas inexactas respuestas de mi parte
con respecto a mi salud y soy consciente que la duración del implante del pigmento y el color final
solo depende de la respuesta de mi propia pigmentación, sensibilidad de mi piel y estilo de vida.

___________ He leído y acepto las instrucciones indicaciones de los cuidados antes y después del
tratamiento. También tengo conocimientos que se requieren de un mínimo de 2 secciones para
lograr un resultado satisfactorio. También tengo conocimiento que en el proceso de camuflaje y
corrección del maquillaje anterior se podría requerir mas de 3 secciones para obtener resultados
satisfactorios.

_________ ACEPTO y estoy consciente que el procedimiento requiere anestesia tópica y manifiesto
que no soy alérgica (o) a la misma (Anestesia). Notifico que todo el material que usan es
esterilizado y nuevo las agujas se abren en mi presencia y siempre con guantes desechables. Al
finalizar el procedimiento todo el material fue desechado en los contenedores regulados por el
departamento de salud. Tengo conocimiento que el proceso puede sentir alguna molestia, mi piel
podría sangrar y tendrá inflamación e irritación por varios días.

__________ Manifiesto que permito que se tomen fotografías ANTES y DESPUES como ejemplo a
otros clientes y dejar la historia del resultado del procedimiento.

_______ Acepto que ______ tengo tatuaje/Maquillaje permanente elaborado por otra persona
antes de este tratamiento. Notifico que el técnico no se hará responsable por el resultado de
ninguna reconstrucción que NO haya sido diseñado por el mismo. Entiendo que algunos efectos
secundarios se pueden producir en el área pigmentada como inflamación, enrojecimiento y dolor.
Yo entiendo que el hacer delineado de mis ojos puede ocurrir irritación, dolor, inflamación por más
de 2 días. Además, Yo entiendo que el delinear mis labios pueda producir activación de vejigas de
herpes alrededor de los mismos, manifiesto que he recibido la instrucción para evitarlos.

__________ Manifiesto que tengo conocimiento de los riesgos y se me ha informado sobre los
cuidados PRE y POST tratamiento. Notifico además que se ha informado que los resultados de
sanación de mi piel dependen de cumplir con recomendaciones y cuidados en casa.

También he leído y comprendido completamente la hoja de cuidados posteriores que se concede.

Entiendo que es mi única responsabilidad seguir las instrucciones de cuidados posteriores para
asegurar la curación adecuada de las zonas tratadas y una mejor retención del pigmento. Si tengo
alguna pregunta o inquietud se puede poner en contacto con nosotros.

ACEPTO Y FIRMO ESTE RELEASE LUIGO DE LEER Y ESTAR SEGURO DE ACEPTAR EL TRATAMIENTO
descrito arriba y libero de toda responsabilidad de efectos secundarios a ALL IN BEAUTY y a su
técnico.

FIRMA DEL CLIENTE: _________________________________ FECHA:______________________

FIRMA DEL ESPECIALISTA: ____________________________ FECHA: ______________________

 ANALISIS MEDICO ESTETICO CLIENTES MAQUILLAJE PERMANENTE

Para evitar complicaciones imprevistas, responda las siguientes preguntas (Marcando con una x):

Cejas difuminado (piel virgen, Ombre manual 8 meses a 1 año)

Ombre maquina (1 a 2 años)

Cejas (Retoque Regular)

Cejas (Corrección/Color/Forma)

Camuflaje Cejas/Ojos/Forma)

Cejas Pelo a Pelo (Maquina 8 meses a 1 año)

Delineado Regular Inferior Ojos

Delineado Regular Superior Ojos

Microblading Manual

Delineado Ojos (Corrección)

Delineado Ojos Acentuados/ o francés

Delineado Ojos Retoque Delineado

Delineado de Labios (Piel Virgen)

Delineado de Labios (Retoque Regular)

Delineado de Labios (Corrección)

Relleno de Labios

Lunar

Borrado de Micropigmentación Cosmética

¿Usted o ha tenido alguno de los siguientes?

Está en Embarazo

Tomo sol/cámaras bronceadoras, menos de 6 días.

Es Diabética

Nerviosa
Sufre Herpes Labial

Alérgica a la Anestesia

Ha tenido fiebre en los últimos 15 días

Alérgica al hierro

Sufre Queloides

Alérgica a Cosméticos

Ha tenido Cáncer en la piel

Toma Anticoagulantes

Se broncea constantemente

Toma Aspirinas

Usa cámaras bronceadoras

Toma Antibióticos

Su trabajo genera mucho calor

Cirugías recientes en el área a trabajar

Tiene manchas en la piel

Problemas Cardiacos

Aplica blanqueadores en la piel

Presión Alta/Baja

Botox

Peeling

He leído y entiendo el contenido de cada declaración que he marcado anteriormente. Reconozco

que este es un contrato y no he recibido ninguna garantía o garantía en cuanto al resultado antes,
durante o después del procedimiento. A partir de la fecha en que se firmó, tengo una mente
sana y soy capaz de tomar decisiones independientes por mi mismo.

FIRMA DEL CLIENTE: _________________________________ FECHA:______________________

FIRMA DEL ESPECIALISTA: ____________________________ FECHA: ______________________

 INSTRUCCIONES GENERALES DE MAQUILLAJE PERMANENTE

 El primer día cada 1 hora limpiar la zona con agua destilada y poner crema.
 Para evitar una infección no toque el área pigmentada en proceso de curación con sus
dedos ya que podrían tener bacterias. Use un bloqueador solar después que se le haya
sanado el área tratada para evitar el desvanecimiento del pigmento.
 Aplique el producto provisto por su técnico de 7 a 10 días hasta que el área tratada se haya
curado. Siempre use una motita limpia de algodón, no sus dedos.
 No se maquille, no se pinte las Pestañas o Cejas, no se exponga al sol, no use jabón, no
sauna, no jacuzzi, no ejercicios, prohibido Nadar en piscinas o en el mar de 10 a 15 días
(hasta que el área se haya curado totalmente) después del tratamiento y sus retoques.
 No se frote o traumatice el área tratada mientras se está curando ya que el pigmento
puede desaparecer junto con la costra.
 Cuando se haga un delineado de ojos NO frote sus ojos luego del procedimiento podría
maltratar la córnea, si eso sucede, solo aplique gafas de ojos y mantenga sus ojos cerrados
en 48 horas estará perfecto.
 Si usted es un donador de sangre, debería de parar de donar por un año después de
habérsele aplicado el Maquillaje Permanente. (Advertido por la Cruz Roja).
 La cita de retoque debe ser establecida de los 30 a 45 días después del proceso. En la
mayoría de los casos los procesos de Maquillaje Permanente son de dos pasos. Los
resultados no son determinados hasta que las aplicaciones de retoque no hayan finalizado.
 Si tiene alguna pregunta o inquietud por favor notifíquelo a su técnico inmediatamente.
 Si experimenta picazón, hinchazón, sensación de quemazón u otro tipo de complicación
después del tratamiento, pare de usar el producto y llame a su técnico inmediatamente.
Usted podría ser alérgico al producto post-tratamiento que está usando. Si le hicieron la
línea del ojo no frote sus ojos luego del procedimiento podría maltratar la córnea, si eso
sucede, solo aplique gafas de ojos y mantenga sus ojos cerrados en 48 horas estará
perfecto. Tome un analgésico si experimenta dolor, es normal después del procedimiento.
 Si experimenta algo fuera de lo normal llame a su artista de Maquillaje Permanente. Usted
necesita seguir todas estas instrucciones para obtener buenos resultados.
 Recuerde que todos los procedimientos deben Curar, Pelarse y Desvanecerse este proceso
puede tomar hasta 10 días.
 El color aplicado lucirá mucho mas oscuro los primeros 10 días ya que el procedimiento
contiene sangre. Después que el área se pele, el color va a ser mas suave, en algunos casos
no se ve, pero luego el color sale.
 Si no cumple con los consejos arriba mencionados el resultado estará muy por debajo de
los esperado o deseado.
 RECUERDE DEBE REGRESAR EN 4 SEMANAS PARA SU RETOQUE. Si pasa de 45 días después
del procedimiento tendrá que pagar el costo original de las cejas.
 Yo me comprometo a seguir TODAS las instrucciones arriba mencionadas.

FIRMA DEL CLIENTE: _________________________________ FECHA:______________________

FIRMA DEL ESPECIALISTA: ____________________________ FECHA: ______________________

 REGISTRO DE TRATAMIENTO DEL CLIENTE

DATE: COLOR: PROCEDURE

Notes

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

The application of the treatment agreed in this form and accept thast Will not make it responsable
for the effects that could be derived from inaccurate answers or any question that i answer
consciously. I also promise to follow the recommendations at home to avoid post-treatment
infection for best results. I understand that permanet makeup I request requires several sessions
and the costs are contained in this agreement.

CLIENT SIGNATURE: _________________________________ DATE: ________________________

SPECIALIST SIGNATURE: ______________________________ DATE: ________________________

 CONSENTIMIENTO DE FOTO

Yo entiendo que las fotografías PRE y POST procedimiento se requiere antes de que los servicios se
lleven a cabo con el objetivo de ver el progreso del tratamiento cosmético realizado.

Firma del Paciente: _______________________________ fecha: ___________________________

Yo autorizo a _______________________________ utilizar mis fotografías para su publicación

como herramienta para educar y mostrar a otros clientes los resultados de los tratamientos
cosméticos. Entiendo que se tomaran medidas para ocultar mi identidad, sin embargo, entiendo
que existe la posibilidad de que pueda ser reconocido.

ACEPTO ___________________________ ___________________________

Firma/Cliente Fecha

NO ACEPTO ___________________________ ___________________________

Firma/Cliente Fecha
 EXTENSIONES DE PESTAÑAS

FICHA DE INFORMACION

FECHA DE LA CITA HORA DE LA CITA

______________________________________ ___________________________________

INFORMACION DEL CLIENTE

NOMBRE COMPLETO ______________________________________________________________

DIRECCION ______________________________________________________________

CIUDAD ESTADO

_______________________________________ ____________________________________

CODIGO POSTAL TELEFONO

_______________________________________ ____________________________________

CORREO ELECTRONICO _______________________________________________________

_________________________________________________________________________________

¿Te has aplicado extensiones de pestañas anteriormente? SI NO

De ser así ¿Por qué las retiraste?

¿Utilizas lentes de contacto? SI NO

¿Utilizas lentes? SI NO

¿Presentas irritación, ardor o te lloran los ojos frecuentemente? SI NO

¿Te han realizado cirugía alrededor de los ojos en los últimos 6 meses SI NO

Las extensiones de pestañas requieren cinta médica y adhesivos que

Contienen acrílico o látex SI NO

¿Presentas alergia al látex? SI NO

¿Presentas alergia al acrílico? SI NO

 FICHA DE INFORMACION

DEL CLIENTE

POR FAVOR MARCA CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES QUE PUEDA RELACIONARSE CON
USTED:

RELACIONADO CON LOS OJOS GENERALMENTE RELACIONADO CON LAS

PESTAÑAS

Cirugía de ojos

Enfermedad o heridas en los ojos

Ojos secos

Alergias Estacionales

Infección de ojos

Maquillaje de ojos permanente

Blefaroplastia

Blefaritis (inflamación de parpados)

Alergia al adhesivo de cinta médica o curitas

Alergia al adhesivo de cianoacrilato (pegamento quirúrgico)

Hipersensibilidad al formaldehido

Retinoide utilizado para tratar acné y problemas de la piel

Inbalance hormonal

Enfermedad severa o herida reciente

Embarazo o parto reciente

Nueva o reciente prescripción de anticonceptivos orales

Tipos de condiciones medicas que pueda contribuir a la perdida de cabello o pestañas

hipertiroidismo, alopecia, lupus, diabetes, etc.

Deficiencias vitamínicas o minerales que puedan contribuir a la pérdida de cabello o pestañas: A, F,

B. Selenio, Zinc, Hierro.

Tricholomania (desorden de caída del cabello)

Medicamentos que puedan contribuir a la caída de cabello o pestañas; agentes quimioterapéuticos

usados en el tratamiento de cáncer, anticoagulantes, bloqueadores beta (para controlar la presión)
______________________________________ __________________________________

NOMBRE DEL CLIENTE FIRMA DEL CLIENTE

______________________________________ ____________________________________

DIA / MES / AÑO LASHISTA P´ROFESIONAL

 PARA USO PROFESIONAL

INFORMACION DE APLICACIÓN

NOMBRE COMPLETO DEL CLIENTE

________________________________________

ESTILO DE EXTENSION / NOMBRE

________________________________________

TIPOO DE APLICACIÓN

CLASICA

VOLUMEN

RUSO

MIXTO

FORMA DE LOS OJOS DEL CLIENTE

REDONDOS

OVAL

ASIATICOS

HUNDIDOS

LASH MAPPING

NOTAS ADICIONALES

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

SEGUIMIENTO (IRRITACION, ARDOR, ETC)

_________________________________________

_________________________________________
TIPOS(S) DE CURVA

LARGOS (MM)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

GROSORES (MM)

05

07
10

15

18

20

PRECIOS

APLICACIÓN: _____________________

PRIMER RETOQUE: ________________

SEGUNDO RETOQUE: ______________

 PARA USO PROFESIONAL

LASH MAPPING

ESTILO: ____________________________________________________

DESCRIPCION: ______________________________________________

______________________________________________

OJO IZQUIERDO OJO DERECHO

TIPOS(S) DE CURVA

LARGOS (MM)

10

11

12

13
14

15

16

17

18

19

20

GROSORES (MM)

05

07

10

15

18

20

NOTAS ADICIONALES : ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA APLICACIÓN DE EXTENSIONES DE PESTAÑAS

Nombre del cliente:

_________________________________________________________________

Por favor lea la siguiente información

 Las extensiones de pestañas están hechas de material sintético que imita las pestañas
naturales.
 El propósito es crear pestañas con mayor grosor, volumen y longitud.
 El procedimiento es indoloro.
 Para mayor duración de las extensiones pestañas se requiere un mantenimiento.
 La aplicación dura alrededor de 2 horas en técnica clásica y volumen ruso de 3 a 4 horas.
 Antes de proceder con el tratamiento se requiere hacer una prueba del parche para
verificar que no existe ninguna alergia o reacción posterior y determinar si es candidata
para realizar el tratamiento.
 Es indispensable realizar los cuidados posteriores en casa para prolongar la duración de las
extensiones

CONSENTIMIENTO

He leído y entiendo los puntos anteriores

He sido informada/o del procedimiento, contraindicaciones y cuidados de las extensiones de

pestañas.

He entendido y me hago responsable de los cuidados posteriores a la aplicación

En caso de alergia, contraindicación o enfermedad e informado a la lashista.

Nombre del cliente:

_________________________________________________________________

Firma: ___________________________________________ Fecha: __________________________

 RECOMENDACIONES

PARA EL CLIENTE

 Evita mojar tus pestañas durante las primeras 12 a 24 horas

 No talles tus ojos y no estires tus pestañas.
 Evita el vapor caliente y las saunas
 Utiliza maquillaje, cremas y desmaquillantes libres de aceite.
 No utilices rímel, ni enchinador de pestañas.
 No fumar
 Lava diario tus extensiones.
 No uses pestañas magnéticas o pestañas de tira
 Programa retoques cada 2 – 3 semanas
 Acude con una lashista profesional para remover las extensiones
 CONSENTIMIENTO

MICROPIGMENTACION DE LABIOS

Nombre: _______________________________ Edad: ______ Fec. Nac.:_______________________

Dirección: ___________________________________ Ciudad: ______________ Estado:

__________

Zip Code: ____________________ Telefono: (____)_____________Email:_____________________

ACEPTACION DE CONOCIMIENTO Y RESPONSABILIDADES

Por la presente declaro que se me ha informado, en detalle, sobre el método y procedimiento

Micropigmentación de Labios que se realizará. Me informaron que en el tratamiento se utilizan
agujas para inyectar pigmentos de color en las capas superiores de la piel. ________ (iniciales)

Soy consciente de que no es posible predecir que tan duradero o intenso será el color de los labios
y que la durabilidad y la intensidad del color dependen de la edad, el tipo de piel y las condiciones
ambientales de la persona tratada._____(iniciales)

Me han informado que los pigmentos aparecerán mas oscuros dentro de los primeros días
inmediatamente después del procedimiento que el resultado final. Será necesario someterse a un
tratamiento de seguimiento._______(iniciales).

Me han informado que la sección de piel que se va a pigmentar se puede anestesiar / adormecer
con un anestésico de superficie______(iniciales).

Me han informado que los medicamentos afectan a diferentes personas de diferentes maneras. El
hecho de que se hayan producido efectos secundarios en algunos casos no significa que me
ocurran. Algunos efectos secundarios comunes de los anestésicos pueden incluir: reacción alérgica,
aturdimientos, somnolencia / mareos, vómitos, entumecimiento de la lengua, latidos cardiacos
inusualmente lentos._______(iniciales).

Entiendo que todo procedimiento de maquillaje semipermanente tiene riesgos de infección ya que
una piel abierta que esta expuesta al medio ambiente. Los dedos vasos y yodo lo que lleve a la
boca son riesgos de infección.____(iniciales).

Certifico que soy mayor de 18 años, no estoy bajo la influencia de drogas o alcohol, no estoy
embarazada o amamantando, y doy mi consentimiento para recibir la micropigmentación o
procedimiento cosmético permanente indicado. Se me ha explicado la naturaleza general del
tatuaje cosmético, así como el procedimiento especifico a realizar._________(iniciales).

Además, digo que:

No soy diabético

No soy hemofílico

No soy alergico a Red lake # 5

No doy positivo para el VIH o los virus de la hepatitis

No estoy embaraza
 INSTRUCCIONES GENERALES DE MAQUILLAJE PERMANENTE DE LABIOS

El color de su procedimiento de maquillaje permanente será un 50% más oscuro inmediatamente

después del tratamiento. No se preocupe, comenzará a aclararse entre 4 y 10 días, esto es
perfectamente normal y el verdadero color curado tardará entre 4 y 6 semanas en aparecer. En
algunos casos, puede parecer que el color del pigmento del maquillaje permanente ha
desaparecido, lo que se debe a que las capas curativas de la piel oscurecen el color temporalmente.
En este punto, solo tiene que dejar que se desarrolle y ciertamente no debe realizar Ningún trabajo
de cosmética permanente durante el periodo de 4 a 6 semanas.

Su piel se sensibilizará temporalmente después del tratamiento y debe seguir las siguientes
instrucciones durante los próximos siete (7) días. Esto ayudará a evitar infecciones y permitirá que
la piel se recupere.

 Si se maquilla durante los 7 días siguientes al tratamiento, lo hace bajo su propia

responsabilidad.
 Puede limpiar el área de tratamiento dos o tres veces al día si es necesario, usando agua tibia y
un paño sin pelusa.
 Los clientes a los que se les haya recetado una crema antibiótica deben seguir las instrucciones
de su médico.
 Aplique la crema, pos tratamiento con un hisopo de algodón solamente (sin dedos) durante los
primeros 2 – 3 días.
 Es normal que el color se desvanezca durante las dos semanas y es perfectamente normal que
se forme una costra en el área tratada. Estas costras se caerán en unos pocos días.
 Es normal que el color se desvanezca durante las dos semanas siguientes al tratamiento.
Durante el periodo posterior al tratamiento. Durante el periodo posterior al tratamiento, intente
evitar lo siguiente:
 Comida picante y salada
 Besos
 Usar jabones, limpiadores, cremas o maquillaje en la zona tratada.
 Tratamientos faciales, depilación y uso de cualquier tipo de lejía.
 Cualquier producto abrasivo, toallas rugosas o similares.
 NO TOQUE ni ELIJA las pequeñas costras que puedan aparecer después de los tratamientos.
Dejándolos que se deshagan apaga naturalmente, de lo contrario puede interrumpir la retención de
pigmento.
 Tomar baños calientes, saunas, vapor, piscina, agua salada y cualquier roció de ducha directo
sobre el área tratada. Si el área se moja, simplemente seque con un pañuelo de papel.
 Camas para tomar el sol y broncearse.
 Si se produce una infección, busque atención médica.

Se me han explicado en detalle los procedimientos de cuidado posterior y he leído las instrucciones
que se dan en esta hoja. Leí, entendí y me dieron una copia de las instrucciones posteriores al
procedimiento como referencia.
Siga los pasos de su especialista. Si experimenta pus o ampollas comuníquese con su técnica para
saber si necesitas cremas antibióticas.

Yo declare que soy responsable de todo y tengo entendido los riesgos no are responsable a mi
especialista por algo similar.

Nombre: __________________________ Firma: ______________________ Fecha:

______________
He informado al técnico de cualquier medicamento que estoy tomando actualmente, que puede
afectar la coagulación de la sangre durante el procedimiento micropigmentación de labios, estos
incluyen:

 Anticoagulantes
 Pastillas para dormir
 Medicamentos para la presión arterial
 Exfoliaciones químicas
 Diuréticos
 Reemplazos hormonales
 Analgésicos
 Antibióticos
 Tranquilizantes
 Inmunosupresores
 Medicamentos dermatológicos (Accutane)

Aviso importante antes del procedimiento de maquillaje permanente de labios.

Si tiene antecedentes de herpes labial, ampollas febriles, causadas por el virus del herpes simple,
puede comunicarse con su medico para obtener y tomar los medicamentos recetados adecuados
para prevenir tales brotes. A menudo se recomienda tomar medicamentos durante al menos 3 días
antes y después del procedimiento. Si sufre de herpes labial en cualquier momento después del
procedimiento. No es un signo de tratamiento incorrecto o falta de seguridad, es la reacción de la
piel al procedimiento.

Este formulario fue firmado antes del tratamiento: SI NO

Por la presente declaro que no estoy intoxicado y que soy plenamente consciente del
procedimiento de tratamiento y que entiendo que la declaración anterior es cierta. Doy mi
consentimiento para que se realice Micropigmentación de Labios y asuma toda la responsabilidad
por el resultado. No hago ni hare responsable a All in Beauty o al técnico en caso de que el
resultado no sea el comentado o el que había imaginado.

______________________________ ______________________ _______________________

Nombre en letra imprenta FIRMA/CLIENTE FECHA

______________________________ _______________________ _______________________

Tutor Legal: Nombre en letra imprenta FIRMA TUTOR LEGAL FECHA

LIP MICROPIGMENTATION