EXTENCIONES DE PESTAÑAS/CEJAS

Hoja de consentimiento
FECHA DE LA CITA HORA DE LA CITA

INFORMACION DEL CLIENTE

Nombre completo: ___________________________
Teléfono: _________________________

¿Te has aplicado extensiones de pestañas anteriormente? SI NO

De ser así ¿Por qué te las retiraste? SI NO
___________________________________
¿Utilizas lentes de contacto? SI NO
¿Utilizas lentes? SI NO
¿Presentas irritación, ardor o te lloran los ojos frecuentemente? SI NO
¿Te han realizado cirugía alrededor de los ojos en los últimos 6 meses? SI NO
Las extensiones de pestañas requieren cinta médica y adhesivos
que contienen acrílico látex
¿Presentas alergia al látex? SI NO
¿presenta alergia al acrílico? SI NO
 PARA USO PROFESIONAL
NOMBRE COMPLETO DEL CLIENTE TIPO(S) DE CURVA

ESTILO DE EXTENCION/ NOMBRE

□J □B □C
_________________________________________________
□D □ L □U
□ CLASICA □ VOLUMEN □ RUSO □ MIXTO LARGOS (MM)
FORMA DE LOS OJOS DEL CLIENTE
□3 □4 □ 5
□ REDONDOS □ OVAL □ASIATICOS □
HUNDIDIOS

LASH MAPPING
□6 □7 □8
□9 □10 □11
□12 □13 □14
OJO IZQUIERDO OJO DERECHO
□15 □16 □17
□18 □19 □20
NOTAS ADICIONALES
GRPSORES (MM)

______________________________________ □.05 □.07 □.10

______________________________________
______________________________________
□.15 □.18 □.20
SEGUIMIENTO (IRRITACION. ARDOR ETC)
______________________________________
PRECIOS
______________________________________
______________________________________ Aplicación: ___________________
______________________________________
______________________________________ Primer retoque: _______________

Segundo retoque: _____________

 FICHA DE INFORMACION DEL CLIENTE
POR FAVOR MARCA CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES QUE PUEDA
RELACIONARSE CON USTED
RELACIONADO CON LOS OJOS/CEJA
□ Cirugía de ojos
□ Enfermedad o heridas en ojos
□ Ojos secos
□ Alergias estacionales
□ Infección de ojos
□ Maquillaje permanente en
ojos/cejas
□ Blefaroplastia
□ BlefaritIs (inflamación parpados)
□ Alergia cinta médica o curita
□ Alergia adhesiva cianocrilato
□ Hipersensibilidad formaldehido
□ Retinoide para tratar acné
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NOMBRE DEL CLIENTE
_____________________________________
DIA/ MES/ AÑO
GENERALMENTE RELACIONADO
CON LAS PESTAÑAS/CEJA
□ Desbalance hormonal
□ Enfermedad severa o herida reciente
□ Embarazo o parto reciente
□ Nueva o reciente prescripción de
anticonceptivos orales
□ Tipos de condiciones que puedan
contribuir a la pérdida de cabello o
pestañas: hipertiroidismo, alopecia,
lupus etc.
□ Deficiencias vitamínicas o minerales
que puedan contribuir a la pérdida de
cabello o pestañas a. F. B selenio hierro
□ Tricholomania (desorden de caída de
cabello)
□ Medicamentos que pueden
contribuir a la caída del cabello o pestañas
agentes quimio terapéuticos usados en el
tratamiento de cáncer anticoagulantes
bloqueadores beta para control de peso
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FIRMA DEL CLIENTE
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LASHISTA PROFESIONAL
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

NOMBRE DEL CLIENTE: ___________________________________________

Por favor lea la siguiente información
 Las extensiones de pestañas están hechas de un material sintético que
imita las pestañas naturales
 El propósito es crear unas pestañas con mayor grosor, volumen y
longitud
 El procedimiento es indoloro
 Para mayor duración de las extensiones de pestañas requiere de
mantenimiento
 La aplicación dura alrededor de 2 horas la técnica clásica y volumen ruso
de 3 a 4 horas
 Antes de proceder con el tratamiento se requiere de una prueba del
parche para verificar que no exista ninguna alergia o reacción posterior
y determinar si es candidata para realizar el tratamiento.
 Es indispensable realizar cuidados posteriores en casa para prolongar la
duración de las extensiones
 Para las cejas se utilizan químicos para los procesos y cera líquida para
depilaciones
 En piel demasiado grasa dura menos tiempo la aplicación de henna en
ceja

CONSENTIMIENTO
He leído y entendido todo
He sido informada/o del procedimiento, contradicciones y cuidados de
extensiones de pestañas/cejas
He entendido y me hago responsable del cuidado posterior a la aplicación
En caso de alergias o enfermedad e informado a la lashista.
NOMBRE DEL CLIENTE: ____________________________________
FIRMA: _______________________ FECHA: __________________