Consentimiento Para Micropigmentación

Acuerdo que se realiza entre el Profesional y quien se realiza el Procedimiento

DATOS DE LA PROFESIONAL QUE REALIZA EL PROCEDIMIENTO

Nombre y Apellido del profesional Mónica Naranjo

Nro. de Identificación (Rut, Cedula, Pasaporte, Etc.) 26.862.261-6

Procedimiento a Realizar

País, Ciudad

DATOS DE LA PERSONA QUE SE REALIZARA EL PROCEDIMIENTO

Nombre y Apellido

Nro. de Identificación (Rut, Cedula, Pasaporte, Etc.)

Nombre y Apellido del Acompañante (Si Aplica)

Parentesco

Nro. de Identificación (Rut, Cedula, Pasaporte)

Dirección de Domicilio

Nro. de Contacto

Se me informa que la Micropigmentación consiste en un implante de pigmento bajo la primera capa de la piel
(epidermis) para lograr líneas o sombras con el fin de modificar el aspecto de sus rasgos faciales, camuflaje o
simplemente lograr un adorno corporal, sus técnicas pelo a pelo, compacto, difuminado o sombreado, depende de los
efectos que se desee lograr. Su duración varía entre 1 y 3 años en condiciones óptimas y dependiendo del tipo de piel
y estilo de vida, esto quiere decir que el tono deseado se observará mejor durante este período, el color se irá
desvaneciendo gradualmente por causas diversas como la intensidad del color, una cosmética no apropiada, cuidados
no adecuados y otras particularidades. Durante la implantación del pigmento en la piel se provocan algunas molestias
que varían en intensidad dependiendo de la sensibilidad en cada paciente, por eso siempre se comienza con un
bloqueo de Anestesia tópica. Para dicho procedimiento se hará un previo análisis de la clienta en cuanto a piel,
personalidad y gustos para así llegar a un acuerdo con el diseño basado en Las medidas de proporcionalidad de su
rostro y así darle Armonía y la mayor simetría del mismo

La paciente una vez informada sobre la técnica de Micropigmentación, decide realizar la técnica de:

PROCEDIMIENTO EN CEJAS

Microblading Microshading Shading Ombre Europeo

PROCEDIMIENTO EN LABIOS

Acuarella Lips Full Lips 3D Lips Baby Lips

PROCEDIMIENTO EN OJOS
 Realce de Pestañas Full Line Shading Line

EL PROTOCOLO SERA REALIZADO BAJO ESTAS CONFIGURACIONES

Aguja Color Marca 1era Vez Retoque Tatuaje Cicatriz Fototipo

ANTECEDENTES CLINICOS

¿PADECE USTED A ALGUNA ALERGIA? A SUSTANCIAS___ A ALIMENTOS___ A ANESTESICOS____

A MEDICAMENTOS___ OTROS ___ ¿CUALES? ___________________________________.
¿TIENE USTED ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES? COMO: DIABETES_____ CICATRIZ
QUELOIDE_____ CANCER_____ HIPERTENSION___ OTROS ___ ¿CUALES?
___________________________________.
HERPES SIMPLE____ EPILEPSIA____ CANCER ___ HEMOFILIA (Problemas de Coagulación) ___
¿TIENE USTED ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES? COMO: HEPATITIS_____
VIH_____ SIFILIS_____ GONOREA ______ CHANCRO _______
¿ACTUALMENTE ESTA BAJO UN TRATAMIENTO MEDICO?_____ CUAL?
___________________________________________
¿LE HAN REALIZADO ALGUNA TRANSFUCION SANGUINEA EN LOS ULTIMOS SEIS MESES?
_______
¿LE HAN REALIZADO ALGUN PROCEDIMIENTO DENTAL (ENDODONCIA)?______
¿LE HAN PRACTICADO ALGUN TATUAJE, MICROPIGMENTACION O PERFORACION? _____ CUAL
_______________________
¿CONSUME ALGUNA DROGA? __________
¿HA TOMADO ALIMENTOS EN LAS ULTIMAS 4 HORAS? _________
¿HA INGERIDO BEBIDAS ALCOHOLICAS EN LAS ULTIMAS 8 HORAS?_________
¿ESTA EMBARAZADA O EN PERIODO DE LACTANCIA? _______________________________________
¿ESTA USTED REGLANDO ACTUALMENTE? _______________________
¿PADECE DIABETES? _____________________________________

Nombre del paciente: __________________________________ Firma: ______________________________

Yo ______________________________________ tengo claro que me están realizando un procedimiento estético

de Micropigmentación con el objeto de corrección, de forma voluntaria autorizo a
_____________________________________________, exonero de toda responsabilidad los problemas que se
presenten por causas propias de mi organismo y ajenas al procedimiento mismo; como el rechazo del pigmento
por mi piel, el no seguir las recomendaciones lo cual ocasionara también cambios de tonalidad, alergias e
infecciones, si pasados 20 o 45 días se requiere de un retoque este tiene un costo de
____________________________ Teniendo en cuenta que se trabaja con pigmentos de origen natural y
excelente fijación, para evitar cambios en su tonalidad, un óptimo resultado depende un 50% del
procedimiento y el otro 50 de los cuidados posteriores previamente entregados durante la consulta. La
duración estimada para este procedimiento es de un año, aunque cabe resaltar que en pieles grasas, en cejas
tatuadas y organismos con mayor sangrado puede durar menos.

Entiendo claramente que este procedimiento me dejara un cambio en la zona a tratar y se pueden presentar
complicaciones como: dolor, inflamación, sangrado, infecciones, reacciones alérgicas, irritación, cambios en la
sensibilidad en la piel, heridas, quemaduras o cicatrización queloide porque mi piel cicatrice así.

He entendido las condiciones y los objetivos del procedimiento que se me va a practicar, los cuidados que debo
de tener antes y después de ella, estoy satisfecha con la información recibida quien lo ha hecho en un lenguaje
claro y sencillo, me ha dado la oportunidad de preguntar y resolver dudas a que conlleva el procedimiento que
aquí autorizo, en tales condiciones CONSIENTO YACEPTO que se me realice.

Estoy conforme con el tratamiento y el precio presupuestado, que incluye la prueba de sensibilidad alérgica.

Lugar y Fecha: Firma de Conformidad:

__________________________________ __________________________________

IGUALMENTE, MANIFIESTO QUE ACEPTO PLENAMENTE LAS SIGUIENTES CONDICIONES AL

PROCEDIMIENTO DE MICROPIGMENTACION Y POR LO TANTO EXIMO DE CUALQUIER
RESPONSABILIDAD A LA PERSONA QUE ME REALIZO DICHO PROCEDIMIENTO.

1.-EL COSTO DEL PROCEDIMIENTO SE CUBRIRA AL INICIO DEL MISMO.

2.-EL PIGMENTO UTILIZADO EN EL PROCEDIMIENTO ESTA ELABORADO A BASE DE OXIDO DE

HIERRO Y TITANIO, EL CUAL ES INERTE Y SEGURO. POR EL PESO DE SU MOLECULA NO SE
INCORPORA AL TORRENTE SANGUINEO, POR LO CUAL SE REQUIERE DE UN RETOQUE PARA
PODER GARANTIZAR EL TRABAJO. ESTE TIENE UN COSTO.

3.-EL COLOR APLICADO BAJARA DE 2 A 3 TONOS, AL TERMINO DE 30 DIAS EL TONO QUE SE

OBTENDRA ES EL DEFINITIVO.

4.-EL GROSOR ADELGAZARA DEPENDIENDO DE LA PIEL DE UN 10% A UN 40% HIDRATAR EL

AREA MINIMO 5 VECES AL DIA.

5.-DURANTE LOS 5 DIAS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO, ESTA TERMINANTEMENTE

PROHIBIDO TOCARSE, RESTREGARSE, RASCARSE, MAQUILLARSE, DORMIR BOCA ABAJO O DE
LADO, VAPOR, SAUNAS, ALBERCAS, SOL. TODO ESTO PUEDE CAUSAR RESULTADOS
INDESEADOS

6.-NO CONSUMIR LOS SIGUIENTES ALIMENTOS, PUERCO, PICANTE, GRASAS. POR LO MENOS 5
DIAS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO.

7.-TENER PRESENTES CADA UNA DE LAS INDICACIONES ANTES MENCIONADAS, A FIN DE

OBTENER RESULTADOS SATISFACTORIOS YA QUE EL 50% DE LOS RESULTADOS DEPENDEN
DEL PACIENTE.

8.-CUANDO SE PRESENTE EL PROCESO DE DESPRENDIMIENTO DE COSTRA (5 A 15 DIAS) EL

COLOR DEL PIGMENTO DESASPARECERA VISIBLIMENTE Y POCO A POCO IRA RECUPERAMDO
TONALIDAD, POR LO QUE EL COLOR DEFINITIVO SE PODRA APRECIAR HASTA LOS 30 DIAS
APROXIMADAMENTE DESPUES DEL PROCEDIMIENTO.

9.-EN EL CASO DEL DELINEADO DE LABIOS A VECES ES NECESARIO HASTA UN TERCER

RETOQUE, YA QUE ES MUCOSA.

10.-EL RETOQUE SE RECOMIENDA DESPUES DE 30 DIAS Y HASTA LOS 90 DIAS DESPUES DE

REALIZADO EL PROCEDIMIENTO. EL COSTO DE ESTE ES APARTE DE LA 1ERA SESIÓN.

11.- PARA QUE ESTE TENGA COSTO DE RETOQUE DEBE DE LLEVARSE A CABO ANTES DE LA
FECHA MENSIONADA ANTERIORMENTE.

12.- SI REQUIERE ALGUNA MODIFICACION TENDRA UN COSTO ADICIONAL

Yo____________________________________________________________________________________________
LIBERO DE TODA RESPONSABILIDAD QUE SE PRECENTE POR CAUSA DE LA NATURALEZA DE
PIEL Y AJENOS AL PROCEDIMIENTO, CERTIFICO QUE HE LEIDO Y ENTENDIDO MUY
CLARAMENTE LA EXPLICACION SOBRE EL TRATAMIENTO Y LA RESPONSABILIDAD QUE YO
TENGO PARA EL ÉXITO DE ESTE Y LAS PRECAUCIONES QUE DEBO TENER. MI FIRMA
CERTIFICA MI APROBACION PARA REALIZARLO.

_______DE_____________________DEL 20_______

__________________

Firma
Los cuidados previos para la realizar estos tratamientos son muy sencillos pero necesarios:

 No tomar medicamentos como Aspirina o Ibuprofeno 24 horas antes del tratamiento.

 Evitar ingerir alcohol, café, té y otros estimulantes.
 Si el tratamiento se realiza durante los días de menstruación, puede que te encuentres en un mayor estado de
sensibilidad al dolor y por lo tanto experimentar alguna sensación molesta.

Post cuidado

 Puedes bañarte normalmente pero evita el contacto con cualquier jabón, champú, o cualquier otro producto de
limpieza facial durante los primeros 5 días ya que esto puede afectar al pigmento en tu piel.
 No arranques las costras ni la piel que se vaya desprendiendo de la piel. Si esto pasa parte del pigmento puede
caerse y dejar un espacio vacío. IMPORTANTE: Después de 7-10 días una capa brillosa de piel se formara y
cubrirá completamente el pigmento. Puede parecer que el tatuaje ha desaparecido. Después de 1-2 semanas, el
tatuaje volverán a aparecer lentamente mientras la piel sigue sanando.
 No aplicar maquillaje en el área tratada durante las primeras 2 semanas. Los cosméticos de cualquier tipo
interfieren en el sanado y en el color del tatuaje.
 No aplicar tinte de cejas durante un mes.
 No aplicar productos anti-acné (peróxido de benzolio, ácido salicílico, Proactiv,etc.) o cremas de aclaramiento
de piel mientras la piel sana.
 No aplicar productos anti edad o productos faciales.
 No aplicar, cera o productos para quitar vello en la ceja mientras ocurre el sanado.
 No hacer ejercicio ni sudar durante una semana.
 No nadar, jacuzzis durante dos semanas.
 No ingerir Alimentos Irritantes (tomate, picantes etc.)
 No ingerir Alcohol
 No realizar tratamientos químico láser u otros
 No sumergir la cara en agua en una bañera ni permitir el contacto directo con el agua de la ducha durante 2
semanas.

Espero que tengas el mejor resultado, que logre en ti ese cambio que deseas!!!

Bendiciones y Éxitos