Enfermedad ósea metabólica

Función del hueso

• Proporciona apoyo dirigido para las extremidades y las cavidades óseas
que contienen órganos vitales
• Los huesos son cruciales para la locomoción por cuanto proporcionan
eficientes palancas y sitios de fijación para musculo
• El hueso proporciona un reservorio grande de iones
• El hueso aloja los elementos hematopoyéticos
Composición y estructura del hueso
• Mineral 70%
• Hidroxiapatita 95%
• La apalita impura contiene gran cantidad
de carbonato cálcico + pequeñas
cantidades de Magnesio y Sodio
Ciclo de remodelación ósea
• Es un proceso continuo de desintegración
y renovación que ocurre durante toda la vida
• Es llevado a cabo por unidades de remodelación óseo que en circunstancia
normales permanece latente en un 90%
• Un ciclo de remodelación completo dura aproximadamente 6 meses

Se divide en dos fases

Fase rápida ósea
• Inicia a los pocos minutos de acción de la PTH
• Provoca liberación de calcio de la matriz ósea ocasionado por la activación
de los osteoblastos y osteocitos (bomba osteocitica) los cuales tienen
receptores a PTH
Fase lenta ósea
 • Dada por la activación sostenida (semanas a meses) de los osteoclastos no
directamente por la PTH sino por el L-RANK

Requerimos
Para que exista una adecuada mineralización (calcificación) del hueso recién
formado es necesario: el calcio

A través de las acciones de la vitamina D y la Parathormona

Pasos para la formación de vitamina D

activa

1. El 7-dehidrocalecalciferol de la piel se
convierte en colecalciferol en la piel por la
acción de los rayos UV de la luz solar
2. En el hígado el colecalciferol se transforma
en 25-hidroxicalecalciferol
3. En los túbulos proximales del riñón el 25-
hidroxicolecalciferol es transformado en
1,25-dihidroxicalecalciferol por acción de
la PTHpp

Efectos de la vitamina D

Glándula
Intestino Riñón Hueso
paratiroides
Absorción de Reabsorción Inhibición • Estimulación de FGF23
20% del calcio y tubular distal de la PTH • Homeostasis ósea
del 60% del de calcio y (mantenimiento de una
fosforo de los tubular calcemia y una calcemia y una
alimentos próxima de fosfatemia eficaces)
fosforo • Estimulación osteoblasto
• Inhibición
• Diferenciación del osteoclasto

Patologías relacionadas
Raquitismo

Patología del esqueleto del niño en crecimiento caracterizado por un defecto en

la mineralización del tejido ósea neoformado

Causa as comunes son:

• Raquitismo carencial (consecuencia de la carencia de vitamina D)

• Raquitismo por mutación de la 1α-hidroxilasa
• Raquitismo por mutación del receptor de la vitamina D
• Raquitismo hipofosfatémico

Clínica

Forma aguda

Convulsiones, laringoespasmo, trastornos digestivos en el lactante de menos de

meses e hiperexitabilidad neuromuscular con mano de partero, reflejos vivos y
alargamiento del intervalo QT en el electrocardiograma en el niño de mas edad,

signos esqueléticos

Craneotabes, retraso de cierre de fontanelas, rosarlo costal de la unión

condrocostal anterior, ensanchamiento epifisario y deformaciones óseas de tipo
genuvarum Crecimiento reducido
Craneotabes
Prominencia frontal
Defectos de denticion
Tos crónica
Tórax en túnel
Xifosis
Rosario raquítico
Surco de Harrison
Castillas brillantes
Alargamiento al final de los huesos

Abdomen distendido
Coxa vara

Geno varum
Radiológico

• Lesión metafisaria (ensanchamiento, aspecto en techo de pagoda,

espículas laterales y rodetes metafisarios)
• Lesión epifisaria (retraso de aparición de los núcleos de osificación)
• Adelgazamiento cortical
• Estrías de Looser-Milkman
• Desmineralización ósea global

En una radiografía de tórax se observa un rosario costal en -Corcho de champan-

y deformaciones óseas. También pueden asociarse fracturas

Osteomalacia

Patología del esqueleto adulto caracterizado por un defecto en la mineralización

por deficiencia de vitamina D que provoca la acumulación de matriz ósea formado
no mineralizado

Ocasiona

• Dolor óseo y muscular

• Debilidad muscular
• Pseudofracturas (Looser-Milkman)

Osteodistrofia renal

Ciertos trastornos tubulares renales (túbulo proximal o distal) ocasionan un

espectro de desórdenes bioquímicos que pueden resultar en la perdida de fosforo,
glucosa o aminoácidos (o combinaciones) con defectos adicionales en la
acidificación y concentración de la orina

Causas
 • Heredados y presentes al nacimiento: Sx de Fanconi, hipofosfatemia
ligada a x
• Heredados y presentes más tardíamente: Enfermedad de Wilson
• Adquiridos: toxinas (gentamicina, ifosfamida, Ac. Valproico), deposito de
metales u otras sustancias (mieloma múltiple, mercurio, cadmio)
• Relacionadas con problemas inmunológicos: nefritis intersticial, trasplante
renal
• Relacionados con cáncer: osteomalacia oncogénica

Factor de crecimiento fibroblástico 23

• El FGF23 es una hormona (de la familia de fosfatoninas) secretada por los

osteoblastos y, sobre todo por los osteocitos
• La síntesis de FGF23 se estimula por el aumento de la fosfatemia, pero
también por el calcitriol y, probablemente por la PTH
• Su papel esencial es aumentar la excreción urinaria de fosforo en el túbulo
proximal mediante la inhibición de la tipo II, NPT2a y NPT2c. Además, el
FGF23 reduce la cantidad disponible de 1,25(OH)2 D, debido a la inhibición
de la 1-α-hidroxilasa que la sintetiza y de la estimulación de la 24-hidroxilasa
en los túbulos renales que la destruyen. Por último, el FGF23 disminuye la
secreción de PTH

Vía wnt-βcatenina
Osteoporosis

Es la enfermedad ósea metabólica más común y representa un problema de

salud pública mayor

Se caracteriza por densidad de masa ósea baja, deterioro del tejido óseo y
distorsión de la arquitectura ósea que comprometen la fuerza ósea e incrementan
el riesgo de fracturas

¿Porque es un problema de salud?

El 8% de los hombres y el 3% de las mujeres mayores de 50 años fallecen durante

la hospitalización por fractura de cadera

Las fracturas de cadera están asociadas con un 12-24% de mortalidad en mujeres y

30% de mortalidad en hombres en el primer año

El 50% de los pacientes son incapaces de deambular independientemente y

requieren cuidados a largo plazo

Clasificación

Las OP primaria ocurre en el 95% de las mujeres y en el 70-80% de los hombres

(relacionada con postmenopausia y edad avanzada)
Factores de riesgos

Los factores que influencian la DMO ejercen sus efectos de dos maneras

1. Generación inadecuada del pico de masa ósea

2. Excesiva perdida ósea
3. También puede ser una combinación

Osteoporosis

Disminución en la Aumento en la
formación ósea Baja masa ósea resorción ósea

Pico subóptimo
de masa ósea

Factores genéticos Estilo de vida

Manifestaciones clínicas

• Perdida de estatura ›3 cm
• Peso ‹51kg
• Perdida dental
• Distancia occipucio pared de 0
• Distancia costillas pelvis menos de 2 dedos

Diagnostico para osteoporosis

Densitometría ósea

• Se refiere al DEXA (Dual-Energy-X-Ray-Absorptiometry). Es un método

rápido con poca exposición a radiación y fácilmente reproducible (error 0.5-
1.6%)
• Es el estándar de oro para determinar DMO

La practica actual del DEXA incluye las vertebras lumbares (L1-L4) y la cadera
incluyendo cuello femoral, triangulo de Ward y trocánter mayor y la cadera total

Definiciones OMS

1. Densidad ósea Normal: T score mayor de -1

2. Osteopenia: T score entre -1 y -2.5
 3. Osteoporosis: T score menor de -2.5

Indicaciones de la DEXA

• Todas las mujeres posmenopáusicas <65a con uno más factores de riesgo
• Todas las mujeres de ›65a independientemente de los factores de riesgo
• Para documentar DMO disminuida en pacientes con anormalidades
vertebrales osteopenia en las radiografías
• Monitorización de la eficacia de las intervenciones terapéuticas par la
osteoporosis
• Diagnosticar masa ósea disminuida en individuos tratados con
glucocorticoides
• Diagnosticar masa ósea disminuida en pacientes con hiperparatiroidismo
primario o secundario asintomático

Resultados de DEXA

• Los resultados se presentan visualmente en forma de DE de los score T y

score Z
• El score T se refiere a la DMO del paciente comparada con el una mujer
joven
• El score Z se refiere a la DMO del paciente comparada con otra persona de
la misma edad y tamaño (peso y altura)

Quien recibe tratamiento

• Todos los pacientes con un score T menor de -2.5

• Pacientes con osteopenia entre -1 y -2.5
• Evaluar riegos utilizando la calculadora FRAX
Tratamiento no farmacológico

➢ Ejercicio

Ejercicio regular la fuerza ósea creando pequeñas ganancias en la masa ósea.

Mejora la agilidad, fuerza, postura y balance lo cual puede reducir el riesgo de
caída

➢ Tabaquismos, alcohol y cafeína

Estudios han demostrado la pérdida de masa ósea se incrementa con el

tabaquismo, hay menores niveles de vitamina D y tiene un mayor riesgo de
fracturas

Consumo de alcohol 3-4 bebidas/día incrementa la propensión a caídas y riesgo de

fracturas

Consumo excesivo de café interfiere con la absorción de vitamina D e ingesta de

calcio diario baja y puede inducir hipercalciuria

Tratamiento farmacológico

➢ Calcio y vitamina D

La administración de calcio o vitamina D solos no son suficientes para prevenir la

pérdida de masa ósea, pero pueden disminuir la intensidad de la perdida

Algunos estudios han demostrado que las suplementación de calcio y vitamina D

reducen el riesgo de fracturas

➢ Calcio

Los institutitos de medicina y la NOF recomiendan:

Hombres 50-70 años: 1000 mg/d

Mujeres mayores de 50 y hombres mayores de 70 años: 1200 mg/d
➢ Vitamina D

Adultos 50-70 años: 600 Ul

Mayores de 70 años: 800 Ul
➢ Terapia de reemplazo hormonal (TRH) con estrógeno

Estrógenos equinos conjugados 0.625mg + acetato de medroxiprogesterona

2.5mg/d, disminución del 24% de las fracturas, disminución del 33% de fracturas de
cadera (6 años de seguimiento)
Además de los efectos óseos

• Menos riego de cáncer colon

• Mayor riesgo cáncer endometrio estrógenos solos
• Mayor riesgo cáncer de mama estrógenos combinados

Riesgos probables de enfermedad cardiovascular, enf cerebrovascular, embolia

pulmonar, trombosis venosa y litiasis vesicular

➢ Modulares selectivos de receptores estrogénicos (SERMs)

1ra Gen -Tamoxifeno

2ra Gen -Raloxifeno 60 mg/d ---› más usado

3ra Gen -Lasofoxifeno 0.5 mg/d y Bazedoxifeno 20 mg/dia

Beneficios
Eficiencia antifracturas vertebral
Reducción marcada en el incremento
de cáncer de mama
Perfil costo-efectivo
Riesgos
Falta de efecto sobre fracturas no-
vertebrales
Incidencia incrementada de bochornos
Riesgo de tromboembolismo venoso

➢ Calcitonina

Hormonas producida por las células C parafoliculares de la tiroides, hipófisis y

células neuroendocrinas en repuesta a niveles elevados de calcio sérico

• Actúa en los osteoclastos como agente antiresortivo

• Estudio PROOF: 200 Ul de calcitonina en spray nasal redujo fracturas
vertebrales 33%, no efecto sobre fracturas no-vertebrales
• Alta tasa de salida del estudio
• Efectos sobre el dolor óseo en pacientes con osteoporosis

MIACALCIC: inyectable 100 Ul subcutáneo y spray 200 Ul por disparo

➢ Bifosfonatos

Análogos sintéticos del pirofosfato

Los bisfosfonatos no-nitrogenados son metabolizados a análogos de citotóxicos

los cuales inhiben la función celular y ocasionan apoptosis y muerte de los
osteoclastos
Los bifosfonatos interfieren con la vía del mevalonato inhibiendo la enzima
fernesilpirofosfato, evitando la frenilación de proteínas, lo cual inhibe el
reclutamiento osteoclástico, diferenciación, formación del borde en cepillo y
producción de acido

Características comunes a todos los bifosfonatos

• En su forma oral son pobremente absorbidos

• Deben administrarse en ayuno y únicamente con agua y no consumir
alimentos los próximos 60-120 minutos
• La FDA sugiere no utilizarlos en pacientes con depuración de creatinina
<30 ml/min
• La opinión de expertos dice que todos los bifosfonatos son seguros en
CKD estudios 4-5 cuando se administran a mitad de la dosis.
• Contraindicados en pacientes con diagnóstico de enfermedad ósea renal
adinámica

Alendronato Risedronato Ibandronato Zolendranato

Generico Generico Bonviva Aclasta
Fosamax Actonel Bondronat Zometa
Dronadil Cenozoic

Eventos adversos bifosfonatos

• 20-40% reportan eventos gastrointestinales

• Síndrome influenza-like 48-72h después de la infusión
• Infusión rápida-falla renal o hipocalcemia sintomática
• Osteonecrosis de la mandíbula (manipulación dental, trauma intra oral,
glucocorticoides, alcohol y enf periodontal)

➢ DENOSUMAB

Anticuerpo monoclonal completamente humanizado IgG2 que se une

selectivamente y con gran afinidad al ligando del receptor activador del factor
nuclear RANK, mimetizando los efectos que tiene la POG, e impidiendo la
activación del receptor sobre los osteoclasto ocasionado apoptosis de los mismos

➢ Agentes osteoformadores

Teriparatide (rhPTH 1-34) y PTH recombinante intacta (1-84)

La administración intermitente de PTH resulta en un aumento en el número y
actividad de los osteoblastos con un incremento en la masa ósea y
microarquitectura

Contraindicación

En pacientes con osteosarcoma, enf de Paget, hiperparatiroidismo primario,

pacientes con metástasis óseas y/o radiación ósea o con implantes óseos