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OSTEOPOROSIS

Dra. Verónica Llamoca Palomino

MEDICINA II - Reumatología
08 de Noviembre del 2016
Índice
• 1º Introducción
• 2º Definición
• 3º Fisiopatología
• 4º Manifestaciones clínicas
• 5º Exámenes auxiliares
• 6º Diagnóstico
• 7º Tratamiento
• 8º Fuentes de información
Introducción
• Es un trastorno caracterizado por resistencia ósea
disminuida, prevalente en las mujeres
posmenopáusicas pero también afecta a varones y a
mujeres con trastornos subyacentes o factores mayores
de riesgo relacionados con desmineralización ósea.
• Manifestaciones clínicas: fracturas vertebrales y cadera.
• La osteoporosis afecta a más de 10 millones de
personas en Estados Unidos, pero sólo se diagnostican
y tratan proporciones muy pequeñas de casos.
Definición
• Se define como reducción de la resistencia ósea que
incrementa el riesgo de fracturas(deterioro de la
microarquitectura esquelética).
• El OMS: densidad ósea que cae 2.5 desviaciones
estándar (SD) por debajo del promedio de los adultos
jóvenes sanos del mismo género (calificación T de –2.5).
• Las mujeres posmenopáusicas que inciden en el extremo
inferior del espectro joven normal (T <–1.0) son aquellas
que tienen una densidad ósea reducida y mayor riesgo de
padecer osteoporosis. Este grupo padece más de 50% de
las fracturas en las mujeres posmenopáusicas, incluidas
las fracturas de cadera.
Epidemiología
• En EEUU hasta 8 millones de mujeres y 2 millones de
varones tienen osteoporosis (puntuación T <–2.5).
• Aparece con mayor frecuencia al incrementarse la edad.
• En las mujeres, la pérdida de la función ovárica en la
menopausia (habitualmente hacia los 50 años) precipita
pérdida ósea rápida, de tal modo que la mayoría cumple
los criterios de la osteoporosis hacia los 70 a 80 años de
edad.
Epidemiología
• Las fracturas del radio distal aumentan en frecuencia antes
de los 50 años y alcanzan la meseta a los 60 años.
• Las incidencias de fracturas de cadera se duplican cada
cinco años después de los 70 años de edad.
• Estos pueden relacionarse con la manera en que sufren
caídas las personas conforme envejecen, pues son menos
las que ocurren sobre el brazo estirado y más las que se
producen directamente sobre la cadera.
• La enfermedad crónica con componentes inflamatorios
que aumentan la remodelación esquelética, como la
artritis reumatoide, aumentan el riesgo de osteoporosis, al
igual que las enfermedades relacionadas con
malabsorción.
• Las enfermedades crónicas que incrementan el riesgo de
caída o de fragilidad, como las demencias, enfermedad
de Parkinson o esclerosis múltiple, también incrementan
el riesgo de fracturas.
Fisiopatología
• REMODELACIÓN ÓSEA
• Es la pérdida de hueso por cambios normales
relacionados con la edad que se producen en la
remodelación ósea, así como por factores intrínsecos y
extrínsecos que exageran este proceso.
• Durante el crecimiento, el esqueleto aumenta de tamaño
mediante el crecimiento lineal y por aposición de tejido
óseo nuevo sobre las superficies externas de la corteza.
• Este fenómeno de modelación permite que los huesos
largos se adapten en su forma a las fuerzas que actúan
sobre ellos.
REMODELACIÓN ÓSEA
• Funciones de remodelación ósea:
• 1) Reparar la microlesión dentro del esqueleto para
conservar la fuerza del mismo.
• 2) Obtener calcio a partir del esqueleto para mantener su
concentración sérica.
• Se activa por la microlesión ósea como resultado de una
fuerza excesiva o acumulada. La demanda aguda de
calcio comprende la reabsorción por los osteoclastos y el
transporte de calcio a través de los osteocitos.
• Las demandas crónicas de calcio originan
hiperparatiroidismo secundario, mayor remodelación ósea
y osteopenia general.
REMODELACIÓN ÓSEA
• También es regulada por hormonas: estrógenos,
andrógenos, vitamina D y hormona paratiroidea (PTH),
también factores de crecimiento locales: IGF-1 y hormona
II de crecimiento inmunoreactiva (IGH-II), factor
transformador del crecimiento β (TGF-β), péptido
relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP),
interleucinas, prostaglandinas y factor de necrosis tumoral
(TNF).
• Estos modulan la velocidad con que se activan nuevos
sitios de remodelación, lo que tiene como resultado inicial
una resorción ósea osteoclástica seguida de un periodo
de reparación durante el cual los osteoblastos sintetizan
tejido óseo nuevo. 
• La citocina encargada de la comunicación entre los
osteoblastos, células de la médula ósea y los osteoclastos se
conoce como ligando RANK (RANKL) [receptor activador de
factor nuclear kappa-B (NFκB); RANKL].
• RANKL, miembro de la familia del TNF, es secretado por los
osteoblastos y ciertas células del sistema inmunitario.
• El receptor de los osteoclastos para esta proteína se conoce
como RANK. La activación de RANK por efecto del RANKL es
una vía final común en el desarrollo y activación del
osteoclasto.
• La osteoprotegerina es un señuelo humoral para el RANKL
que también secretan los osteoclastos. Las influencias
adicionales incluyen la nutrición y el nivel de actividad física.
CALCIO NUTRICIONAL
• La masa ósea máxima puede alterarse por la ingestión
insuficiente de calcio, calorías, proteínas y otros
minerales durante el crecimiento, lo que origina
incremento del riesgo de osteoporosis en una etapa
ulterior de la vida.
• En la adultez, la ingestión de calcio en cantidades
insuficientes induce hiperparatiroidismo secundario e
incremento de la tasa de remodelación a fin de conservar
normales las concentraciones séricas de este ion.
• PTH estimula la hidroxilación de la vitamina D en el riñón,
lo que conlleva como consecuencia incremento de las
concentraciones de 1,25-dihidroxivitamina D [1,25(OH)2D]
y aumento de la absorción del calcio por el tubo digestivo,
reduce además la pérdida renal de calcio. 
CALCIO NUTRICIONAL
• El consumo total diario de calcio <400 mg es nocivo para
el esqueleto; y el consumo de 600 a 800 mg, que es la
ingestión promedio entre los adultos estadounidenses,
también sea inferior al óptimo.
• Las cantidades diarias recomendadas son de 1 000 a
1200 mg para adultos, lo que permite acomodarse a la
heterogeneidad de la población en el control del equilibrio
del calcio.
VITAMINA D
• Su déficit causa raquitismo en niños y osteomalacia en
adultos.
• Se ve en ancianos; los que viven en latitudes
septentrionales, piel oscura y personas con deficiencias
nutricionales, malabsorción y enfermedad crónica
hepática o renal.
• Se requieren consumos de 800 a 1 000 U/día, sobre todo
en personas que evitan la luz solar o usan lociones
bloqueadoras de rayos ultravioleta en forma habitual. 
ESTADO ESTROGÉNICO
• Provoca pérdida ósea por:
• 1) La activación de nuevos sitios de remodelación ósea.
• 2) La exageración del desequilibrio entre la formación y
resorción ósea.
• El desequilibrio en la remodelación produce disminución
permanente de la masa. La presencia de más sitios de
remodelación en el esqueleto incrementa la probabilidad
de que las trabéculas sean perforadas, eliminando así la
capa sobre la que se puede formar nuevo hueso y
acelerando la pérdida de tejido óseo.
ESTADO ESTROGÉNICO
• El estado más frecuente es la interrupción de la función
ovárica en el momento de la menopausia, media a los 51
años.
• La pérdida de estrógenos aumenta la producción de
RANKL y puede reducir la síntesis de osteoprotegerina, lo
que incrementa el reclutamiento de osteoclastos.
• Son importantes para determinar el tiempo de vida de las
células óseas controlando la velocidad de apoptosis. Las
fracturas aparecen antes en los sitios donde el hueso
trabecular tiene más importancia para la resistencia ósea:
fracturas vertebrales.
ACTIVIDAD FÍSICA
• La inactividad, como el reposo prolongado en cama o la
parálisis, produce pérdida de masa ósea significativa.
• Los deportistas tienen una masa ósea mayor que la
población general.
• Estos cambios de la masa esquelética son más intensos
cuando el estímulo comienza durante el crecimiento y
antes de alcanzar la pubertad. Los adultos tienen menos
capacidad que los niños para incrementar su masa ósea
después de restablecer la actividad física.
ENFERMEDAD CRÓNICA
• Enfermedades genéticas y adquiridas se asocian con
incremento del riesgo de osteoporosis.
• Los mecanismos que contribuyen a la pérdida de hueso
son específicos para cada enfermedad, y habitualmente
son la consecuencia de múltiples factores, como la
nutrición, reducción de los niveles de actividad física y
factores que afectan a las tasas de remodelación ósea.
MEDICACIÓN
• Los glucocorticoides son una causa frecuente. Con
frecuencia no es posible determinar el grado en que la
osteoporosis se relaciona con el uso de glucocorticoides
o con otros factores, ya que el tratamiento se superpone
con los efectos de la enfermedad primaria, que por sí
misma puede asociarse también con pérdida de la masa
ósea (artritis reumatoide).
• Las dosis excesivas de hormona tiroidea pueden acelerar
la remodelación ósea y producir pérdida de masa ósea.
TABAQUISMO
• Los cigarrillos tienen efectos negativos sobre la masa
ósea, que pueden estar mediados por la acción tóxica
directa sobre los osteoclastos o de forma indirecta
modificando el metabolismo de los estrógenos.
• Como media, las fumadoras de cigarrillos alcanzan la
menopausia uno a dos años antes que la población
general.
Medición de la masa ósea
• Para determinar la densidad ósea: absorciometría por
rayos X de energía doble (DXA, dual-energy x-ray
absorptiometry), la absorciometría por rayos X por un solo
nivel de energía (SXA, single-energy x-ray
absorptiometry), CT cuantitativa y la ecografía.
• La DXA es una técnica radiológica muy buena. Las
mediciones clínicas se realizan en la columna lumbar y
cadera. Estos calculan el área de tejido mineralizado, y el
contenido mineral se divide por el área, que se corrige
parcialmente en función del tamaño corporal. Esta
corrección es sólo parcial, ya que la DXA es una técnica
de exploración bidimensional.
Densiotometría
• Las personas de tamaño pequeño tienden a presentar
una DMO menor que la media. Los espolones óseos,
tienden a aumentar falsamente la densidad ósea de la
columna vertebral y representan un problema particular
para hacer mediciones espinales.
• Otra alternativa son las puntuaciones Z, que comparan
resultados individuales con los de la población de la
misma edad, se ajusta al sexo y raza. Una mujer de 60
años con puntuación Z de –1 (1 SD por debajo de la
media para su edad) podría tener una puntuación T de –
2.5.

• Criterio diagnóstico Clasificación


• T es ≥ -1 Normal
• T entre -1 y -2.5 Osteopenia (baja masa ósea)
• T es ≤ -2.5 Osteoporosis
• T es ≤ -2.5 mas evidencia de fractura. Osteoporosis severa
Tomografía
• CT se usa para la medición espinal y, la cadera. La CT
periférica es útil para medir el hueso en el antebrazo o la
tibia.
• Los resultados son distintos porque esta técnica es
tridimensional y proporciona una densidad verdadera
(masa de tejido óseo por unidad de volumen).
• Hace un análisis específico del contenido y el volumen
del hueso trabecular y el cortical por separado; sin
embargo, es costosa, implica una exposición importante a
radiación y es menos reproducible que la DXA.
Ecografía
• La ecografía mide la masa ósea mediante el cálculo de la
atenuación de la señal a su paso por el hueso y de la
velocidad con la que lo cruza.
• Aún no queda claro si la ecografía valora propiedades del
hueso distintas a la masa (calidad), pero esto es una
ventaja potencial en la técnica.
• Por su costo relativamente bajo y su movilidad, es
susceptible para utilizarla como procedimiento de
detección.
CUÁNDO MEDIR LA MASA ÓSEA
• Los lineamientos de la National Osteoporosis Foundation
recomiendan medir la masa ósea en las mujeres
posmenopáusicas, asumiendo que tienen uno o más
factores de riesgo para osteoporosis además de la edad,
sexo y deficiencia de estrógenos.
• Las guías de referencia recomiendan además que se
mida la masa ósea en todas las mujeres de alrededor de
65 años de edad.
CUÁNDO DAR TRATAMIENTO EN BASE A LOS
RESULTADOS DE LA MEDICIÓN DE LA DMO.

• Cuando la BMD es >2.5 SD por debajo del valor


promedio para adultos jóvenes (calificación T ≤l).
• Se puede administrar tratamiento a las mujeres
posmenopáusicas con factores de riesgo de fracturas
aunque la BMD no se encuentre dentro del espectro de
osteoporosis.
• Los factores de riesgo (edad, fractura previa, antecedente
familiar de fractura de cadera, peso corporal bajo,
consumo de cigarrillos, consumo excesivo de alcohol, uso
de esteroides y artritis reumatoide) pueden combinarse
con la BMD para valorar la probabilidad de una fractura
en un periodo de 5 ó 10 años.
PRUEBAS DE LABORATORIO
• Análisis completo de sangre, calcio sérico, calcio en orina
de 24 h, pruebas de función hepática y renal son útiles
para identificar causas selectas de pérdida de masa ósea.
• Calcio elevado sugiere hiperparatiroidismo o un tumor
maligno, Calcio bajo: desnutrición y osteomalacia. En
hipercalcemia la medición de PTH permite distinguir entre
el hiperparatiroidismo (PTH elevada) y una enfermedad
maligna (PTH baja), y una concentración alta de PTHrP
puede ayudar a demostrar la presencia de hipercalcemia
humoral relacionada con cáncer.
• El calcio bajo en orina (<50 mg/24 h) sugiere
osteomalacia, desnutrición o malabsorción; el calcio
elevado en orina (>300 mg/24 h) hipercalciuria.
• La hipercalciuria se da:
• 1) Pérdida renal de calcio, que es más frecuente en
varones con osteoporosis.
• 2) Hipercalciuria absortiva, que puede ser idiopática o
asociarse con incremento de la 1,25(OH)2D en
enfermedades granulomatosas.
• 3) Enfermedad maligna o trastornos asociados con
recambio óseo excesivo, como la enfermedad de Paget,
hiperparatiroidismo e hipertiroidismo.
• Debe medirse la concentración sérica de 25(OH)D, ya
que el consumo de vitamina D necesario para alcanzar un
nivel deseado >32 ng/ml es muy variable.
• En síndrome de Cushing, se mide el cortisol libre urinario
o la concentración sérica después de administrar
dexametasona por la noche.
• En enfermedad intestinal, malabsorción o desnutrición, se
valoran la albúmina, colesterol y la biometría hemática
completa.
• Hay enfermedad celiaca asintomática con frecuencia
creciente; el diagnóstico puede establecerse mediante
mediciones de anticuerpos antigliadina, antiendomisiales
o antitransglutaminasa, pero podría requerir también
biopsia endoscópica.
• El mieloma puede enmascararse como osteoporosis
generalizada, aunque a menudo lo hace con dolor óseo y
lesiones características en “sacabocado” en las
radiografías.
• Para excluir el diagnóstico se requieren electroforesis
sérica y urinaria, medición de cadenas ligeras en orina.
Puede requerirse también biopsia de médula ósea, y
también puede recurrirse a ella para excluir la presencia
de mastocitosis, leucemia y otros trastornos medulares
infiltrativos, como enfermedad de Gaucher.
BIOPSIA ÓSEA
• El marcado con tetraciclinas del esqueleto permite
determinar la tasa de remodelación, así como valorar
otras enfermedades metabólicas óseas.
• El empleo actual de pruebas para determinar la BMD,
combinadas con estudios hormonales y marcadores
biomecánicos de remodelación ósea han sustituido en
buena medida a las biopsias de hueso, aunque éstas
siguen siendo un recurso importante en la investigación
clínica.
MARCADORES BIOQUÍMICOS
• Su aplicación clínica se ha obstaculizado por la
variabilidad biológica (por el ritmo circadiano), así como
por la variabilidad analítica.
• La mayor parte de los marcadores de remodelación no
predicen las tasas de pérdida ósea con suficiente
exactitud como para poder utilizar esta información desde
el punto de vista clínico.
• Los marcadores de resorción ósea pueden ayudar a
predecir el riesgo de fracturas, en especial en individuos
ancianos.
• La principal aplicación de los marcadores bioquímicos es
vigilar la respuesta al tratamiento.
• La medición de la resorción ósea antes de iniciar el
tratamiento, y a los cuatro a seis meses, proporciona una
estimación más precoz de la respuesta del paciente que
una densitometría ósea.
• Es posible comprobar la disminución de los marcadores
resortivos después del tratamiento con bisfosfonatos o
estrógenos; este efecto es menos marcado después del
tratamiento con raloxifeno o calcitonina intranasal.
Tratamiento
• TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS
OSTEOPORÓTICAS
• La fractura de cadera exige reparación quirúrgica si se
pretende que el paciente vuelva a caminar.
• Estas técnicas quirúrgicas se complementan con
rehabilitación intensa para intentar devolver al paciente a
su nivel funcional previo a la fractura.
• Las fracturas de los huesos largos con frecuencia
requieren fijación externa o interna, mientras que otras
fracturas (vertebrales, de costillas y pélvicas) suelen
tratarse sólo con medidas de sostén, y no requieren
tratamiento ortopédico específico.
• Casi 25 a 30% de las fracturas con compresión vertebral
se manifiestan con inicio súbito de dolor de espalda.
• En caso de las fracturas sintomáticas agudas es
necesario administrar analgésicos, del tipo de los
antiinamatorios no esteroideos, paracetamol, o ambos,
combinados algunas veces con un narcótico (codeína y
oxicodona).
• Los cambios en la configuración del cuerpo y el dolor de
espalda pueden provocar deterioro intenso de la propia
imagen y depresión secundaria.
• El equilibrio alterado, precipitado por la cifosis y el
movimiento anterior del centro de gravedad del cuerpo,
produce miedo a las caídas, una tendencia a permanecer
en casa, que se convierte en el comienzo de un proceso
de aislamiento social.
• Pueden aliviarse con apoyo familiar, psicoterapia o
ambos.
TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD SUBYACENTE
• Reducción de los factores de riesgo
• El riesgo de fracturarse se obtiene por medio de
calculadoras FRAX en 
http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?locationValue=9
• Si el paciente recibe glucocorticoides, deben valorarse
para decidir si hay una indicación real y si se administran
en las dosis más bajas posibles.
• En hormonas tiroideas se mide la TSH para asegurarse
que se está administrando una dosis adecuada que no
sea excesiva, ya que la tirotoxicosis se puede asociar con
aumento de la pérdida de masa ósea.
• Abandonar el tabaquismo, el abuso de alcohol y la
revisión de la medicación que pueda producir hipotensión
ortostática o sedación, incluidos los hipnóticos y
ansiolíticos.
• Si hay nicturia se reducirá la frecuencia urinaria si es
posible (disminuyendo o modificando la administración de
diuréticos).
• Es necesario instruir a los pacientes sobre los dispositivos
de seguridad ambiental para eliminar los alambres
expuestos, cuerdas de cortina, alfombras resbaladizas y
mesas móviles. 
Necesidades nutricionales de Calcio
• La ingestión óptima de calcio reduce la pérdida de masa
ósea y suprime el recambio de hueso.
• La fuente: productos lácteos y otros alimentos, aunque
muchos pacientes requieren además otros
complementos.
• Los alimentos que sirven como fuente de calcio son los
lácteos (leche, yogur y queso) y los alimentos
enriquecidos, como ciertos cereales, barquillos (wafes),
aperitivos, jugos, galletas.
Necesidades nutricionales de
Calcio
• Si son necesarios los complementos de calcio deben
administrarse en una cantidad de 600 mg o menos por
dosis, ya que la absorción del calcio disminuye con el
aumento de la dosis.
• El calcio complementario se calcula con base en el
contenido de calcio elemental del complemento.
• Los complementos de calcio que contienen carbonato
deben tomarse con los alimentos, ya que precisan de
ácido para solubilizarse.
• Los complementos de citrato de calcio se pueden tomar
en cualquier momento.
Necesidades nutricionales de
Calcio
• Aunque los efectos colaterales del calcio complementario
son mínimos (eructos y estreñimiento con las sales de
carbonato), las personas con antecedente de cálculos
renales deben someterse a medición del calcio urinario
en 24 h antes de incrementar su consumo de calcio, a fin
de evitar la hipercalciuria signicativa.
Vitamina D
• Se sintetiza en la piel bajo la influencia del calor y la luz
ultravioleta. Sin embargo, grandes segmentos de la
población no logran obtener vitamina D suficiente para
conservar lo que se considera en la actualidad una
provisión suficiente [concentración sérica de 25(OH)D por
arriba de 75 μmol/L (30 ng/ml)].
• SE recomienda ingestiones diarias de 200 UI para adultos
<50 años de edad, 400 UI para los que tienen de 50 a 70
años, y 600 UI para los mayores de 70 años. Los
multivitamínicos suelen contener 400 UI y muchos
complementos de calcio contienen también vitamina D.
Otros nutrientes
• La sal y la cafeína, pueden tener efectos menores sobre
la secreción o absorción del calcio.
• Para que la carboxilación de la osteocalcina sea óptima
es necesario que los niveles de vitamina K sean
adecuados.
• Los estados en los que la nutrición o el metabolismo de la
vitamina K están alterados, como en el tratamiento con
dicumarínicos a largo plazo, se han asociado con
reducción de la masa ósea.
• El magnesio abunda en los alimentos y su décit es muy
raro en ausencia de una enfermedad crónica grave. Los
complementos de magnesio pueden justicarse en
pacientes con enfermedad intestinal inamatoria crónica,
enfermedad celiaca, tratados con antineoplásicos con
diarrea grave, desnutrición o alcoholismo. Los
fitoestrógenos de la dieta, que derivan principalmente de
los productos de la soja y de las leguminosas (p. ej.,
garbanzos y lentejas), no son lo sucientemente potentes
como para justicar su empleo en lugar de un fármaco
para el tratamiento de la osteoporosis.
Ejercicio
• El ejercicio efectuado por las personas jóvenes aumenta
la probabilidad de que logren la masa ósea máxima
genéticamente determinada. Los metaanálisis de estudios
efectuados con mujeres posmenopáusicas indican que el
ejercicio con carga de peso previene la pérdida de hueso.
• Tiene buenos efectos sobre la función neuromuscular,
mejora la coordinación, equilibrio y fuerza, con lo que
disminuye el riesgo de caídas. Los hábitos de ejercicio
deben ser constantes y deberían realizarse al menos tres
veces por semana.
TRATAMIENTOS
FARMACOLÓGICOS
• El tratamiento con estrógenos, solos o combinados con
progestágenos, era la modalidad principal para la
prevención o tratamiento de la osteoporosis.
• Sin embargo, han aparecido nuevos fármacos y en el
futuro inmediato se esperan otros más.
• Algunos tratan especícamente la osteoporosis
(bisfosfonatos, calcitonina, PTH); otros, como los
moduladores selectivos de los receptores de estrógenos
(SERM, selective estrogen response modulators) tienen
efectos más amplios.
Estrógenos
• Estudios de ensayos clínicos que indican que diversos
tipos de estrógenos (estrógenos equinos conjugados,
estradiol, estrona, estrógenos estericados, etinilestradiol y
mestranol) reducen el recambio óseo, evitan la pérdida de
masa ósea e incluso inducen un ligero incremento de la
masa en la columna y cadera, así como de la masa ósea
corporal total.
• Los efectos se ven en las mujeres con menopausia
natural o quirúrgica y en mujeres posmenopáusicas
tardías con o sin osteoporosis establecida.
• Son eficaces y se administran por vía oral o transdérmica.
Estrógenos
• La dosis vía oral que se recomienda es de 0.3 mg/día de
estrógenos esterificados, 0.625 mg/día de estrógenos
equinos conjugados y 5 μg/día de etinilestradiol.
• En estrógenos transdérmicos, la dosis habitual es de 50
μg de estradiol al día, aunque una dosis más baja puede
ser adecuada en algunas mujeres.
• Los datos de respuesta a la dosis de estrógenos equinos
conjugados indican que las dosis más bajas (0.3 y 0.45
mg/día) son eficaces.
• Dosis aun más bajas se han relacionado con protección
de la masa ósea.
Estrógenos
• La WHI demostró que el tratamiento combinado con
estrógenos y progestágenos incrementaba el riesgo de
sufrir IMA letal y no letal en cerca de 29%, lo que
confirma los datos obtenidos en el estudio HERS.
• Otros riesgos incluyeron 40% de apoplejía, aumento en
100% de los casos de enfermedad venosa
tromboembólica y aumento en 26% del cáncer de mama.
• Análisis subsecuentes han confirmado el riesgo
incrementado de apoplejía y han mostrado aumento de la
demencia al doble. 
Estrógenos
• Mecanismo de acción
• Se han identicado en el hueso y otros tejidos dos clases
de receptores de estrógenos (ER) α y β.
• Los efectos varían según el tipo de receptor. Mediante
modelos murinos sometidos a bloqueo génico de los ER
se observó que la eliminación de los ERα produce
reducción leve de la masa ósea, en tanto que la mutación
de los ERβ tiene menor efecto sobre el hueso.
• Los efectos de los estrógenos en la resorción ósea están
mediados indirectamente a través de factores paracrinos
producidos por los osteoblastos. Las acciones indirectas:
disminuir la resorción ósea.
Progestágenos
• En las mujeres con útero se prescriben progestágenos
diarios o cíclicos por al menos 12 días al mes,
combinados con estrógenos, para reducir el riesgo de
cáncer de útero.
• El acetato de medroxiprogesterona y el acetato de
noretindrona atenúan la respuesta de las lipoproteínas de
alta densidad a los estrógenos, aunque la progesterona
micronizada no lo hace.
• Sobre el tejido mamario los progestágenos podrían
incrementar el riesgo de cáncer de mama.
Moduladores selectivos de la respuesta
a estrógenos (SERM)
• El raloxifeno, aprobado para la prevención y tratamiento
de la osteoporosis, y el tamoxifeno, aprobado para la
prevención y tratamiento del cáncer de mama.
• El tamoxifeno reduce el recambio y pérdida de masa ósea
en las mujeres posmenopáusicas en comparación con los
grupos tratados con placebo. El principal beneficio se
produce en la incidencia del cáncer de mama.
• El ensayo de prevención del cáncer de mama indicó que
el tamoxifeno, administrado durante 4 a5 años, reduce la
incidencia de cánceres de mama invasores y no
invasores nuevos en casi 45%. 
Moduladores selectivos de la respuesta
a estrógenos (SERM)
• El tamoxifeno aumenta el riesgo de cáncer uterino, lo que
limita su empleo para la prevención de cáncer en mujeres
con riesgo bajo o moderado.
• El raloxifeno (60 mg/día) tiene efectos sobre el recambio
óseo y la masa ósea muy similares a los del tamoxifeno.
Su efecto sobre la densidad ósea (+1.4 a 2.8% frente al
placebo en la columna, cadera y masa ósea corporal
total) es un poco menor que el que se observa con
estrógenos.
• El raloxifeno reduce la ocurrencia de fracturas vertebrales
en 30 a 50%, sin embargo, no se cuenta con datos que
confirmen que puede reducir el riesgo de fracturas no
vertebrales en ocho años de observación.
Moduladores selectivos de la respuesta
a estrógenos (SERM)
• Mecanismo de acción de los SERM
• Se unen a los ER, aunque cada uno produce una
configuración única del receptor.
• Las proteínas que actúan como coactivadoras o
correpresoras específicas se unen al receptor, lo que da
lugar a diferentes efectos sobre la transcripción genética,
que varían en función de otros factores de transcripción
presentes en la célula.
• Hay afinidad de cada SERM por los diferentes subtipos
de ERα y ERβ, que se expresan de forma distinta en
cada tejido.
Bisfosfonatos
• Alendronato, risedronato e ibandronato están aprobados
para la prevención y tratamiento de osteoporosis
posmenopáusica.
• Risedronato y alendronato están aprobados para el
osteoporosis inducida por esteroides; también
osteoporosis en varones.
• Alendronato disminuye el recambio óseo e incrementa la
masa ósea de la columna vertebral en 8% en
comparación con lo observado con placebo y el riesgo de
fractura de cadera en 6% en comparación con placebo.
Bisfosfonatos
• El alendronato debe administrarse con un vaso grande de
agua antes del desayuno, ya que los bisfosfonatos se
absorben mal. Puede producir irritación esofágica, está
contraindicado en pacientes con estenosis o vaciamiento
inadecuado del esófago.
• Se recomienda posición erecta por al menos 30 min
después de tomar el medicamento para evitar irritación
esofágica. Se han descrito casos de esofagitis, úlcera
esofágica y estenosis esofágica, pero su incidencia
parece ser baja.
Bisfosfonatos
• El risedronato también reduce el recambio óseo e
incrementa la masa ósea.
• Deben tomarlo con un vaso lleno de agua simple para
facilitar su llegada al estómago, y no deben recostarse en
los 30 min que siguen a la ingestión.
• La incidencia de efectos adversos del risedronato sobre el
tubo digestivo fue semejante a la observada con placebo.
Bisfosfonatos
• El etidronato fue el primer bisfosfonato que se aprobó
para aplicación terapéutica, inicialmente para la
enfermedad de Paget del hueso y la hipercalcemia.
• Este fármaco se ha utilizado también en estudios de
tratamiento de la osteoporosis de menor magnitud que la
de los efectuados con alendronato y risedronato, pero no
lo ha aprobado la FDA para esta aplicación terapéutica.
Bisfosfonatos
• El ibandronato ha demostrado que (2.5 mg diarios)
reduce el riesgo de padecer fracturas vertebrales en
cerca de 40%, pero carece de efectos sobre las fracturas
no vertebrales.
• En los estudios clínicos, una dosis mensual de 150 mg
por vía oral o de 3 mg cada tres meses por vía
intravenosa de ibandronato tuvo mayor efecto sobre el
recambio y la masa óseos que una dosis diaria de 2.5
mg.
• Los pacientes deben consumir ibandronato oral de la
misma forma que otros bisfosfonatos, pero sin consumir
alimentos o bebidas 1 h antes de la administración.
Bisfosfonatos
• El ácido zoledrónico es un bisfosfonato potente con un
régimen singular de administración (una vez al año por
vía intravenosa).
• No se ha autorizado para la osteoporosis, pero la
información indica que es altamente efectivo para reducir
el riesgo de padecer fracturas.
• En un estudio con más de 7 000 mujeres seguidas por
tres años, el ácido zoledrónico (5 mg como infusión IV
única cada año) redujo el riesgo de fracturas vertebrales
en 70%, el de fracturas no vertebrales en 25% y de
cadera en 40%.
Bisfosfonatos
• Mecanismo de acción
• Los bisfosfonatos están relacionados, con los
pirofosfatos, compuestos que se incorporan en la matriz
ósea, alteran de manera específica la función de los
osteoclastos y reducen su número, al inducir la apoptosis
en ellos.
• Se ha descrito un fenómeno llamado osteonecrosis de la
mandíbula (ONJ, osteonecrosis of the jaw),
principalmente en pacientes con cáncer que reciben
grandes dosis de ácido zoledrónico o pamidronato.
• Se desconoce la incidencia de fondo de ONJ en esta
población.
Calcitonina
• La FDA lo aprobó para tratar la enfermedad de Paget del
hueso, hipercalcemia y osteoporosis en mujeres en
quienes la menopausia ocurrió hace más de cinco años.
• La calcitonina inyectable produce pequeños incrementos
de la masa ósea de la columna lumbar. Limitan su uso la
dificultad para administrarla y las reacciones que produce:
náusea y bochornos. Hay un aerosol nasal (200 UI/día)
disponible para el tratamiento de osteoporosis. Podría
tener un efecto analgésico sobre el dolor óseo, tanto en la
forma subcutánea como en su presentación nasal.
Calcitonina
• Mecanismo de acción
• Suprime la actividad de los osteoclastos mediante una
acción directa sobre el receptor de la misma.
• Los osteoclastos expuestos a la calcitonina no pueden
mantener su actividad en el borde rugoso, que
normalmente mantiene un íntimo contacto con el hueso
subyacente.
Denosumab
• Se administró 2v/año por vía subcutánea en un estudio
clínico comparativo y con asignación al azar en mujeres
posmenopáusicas con osteoporosis se demostró que
incrementa la BMD en la columna vertebral, cadera y
antebrazo y reduce las fracturas vertebrales de cadera y
no vertebrales 70, 40 y 20% a lo largo de tres años,
respectivamente.
• La FDA aprobó el uso para el tratamiento de mujeres
posmenopáusicas con un riesgo elevado de padecer
fracturas osteoporóticas, incluidas aquellas con
antecedente de fractura o factores de riesgo múltiples y
en las que fracasó o no toleran otros tratamientos.
Denosumab
• Mecanismo de acción
• Es un anticuerpo monoclonal humano contra RANKL, que
es el efector común final de la formación, actividad y
supervivencia de osteoclastos; se fija a RANKL,
inhibiendo su potencial para inducir la formación de
osteoclastos maduros desde precursores osteoclásticos y
de llevar a éstos hasta la superficie del hueso e inducir la
reabsorción ósea.
• Contribuye a reducir la supervivencia del osteoclasto. Los
efectos secundarios son hipocalcemia, infecciones y
reacciones dermatológicas como dermatitis, eritemas y
eccema.
Hormona paratiroidea
• La PTH endógena es un péptido de 84 aminoácidos y es
el principal regulador de la homeostasis del calcio.
Aunque su elevación crónica, como en el
hiperparatiroidismo, se asocia con pérdida de masa ósea
(hueso cortical), la PTH puede ejercer también efectos
anabólicos sobre el hueso.
• Algunos estudios han señalado que las elevaciones leves
de PTH se asocian con el mantenimiento de la masa
ósea trabecular. Con base en estos hallazgos se han
realizado varios estudios clínicos con un análogo
exógeno de PTH (1-34hPTH; teriparatida) que ya está
aprobado para el tratamiento de la osteoporosis
establecida en varones y mujeres. 
Hormona paratiroidea
• El tratamiento se administra como inyección diaria única
por un máximo de dos años.
• La teriparatida produce aumentos en la masa ósea e
induce mejorías en la estructura esquelética.
• Estos efectos son menores cuando los pacientes
estuvieron expuestos antes a bisfosfonatos.
• Cuando se considera el uso de 1-34hPTH en pacientes
sin tratamiento previo, es mejor administrarla como
fármaco único y seguir con uno que detenga la resorción,
como un bisfosfonato.
Hormona paratiroidea
• Los efectos adversos son leves: mialgias, debilidad,
mareos, cefalea y náusea.
• Se ha descrito un caso de osteosarcoma en un paciente
tratado con teriparatida.
• El empleo de la PTH puede verse limitado por su modo
de administración; se están investigando alternativas
respecto a esto.
• El costo puede ser un factor limitante.
Hormona paratiroidea
• Mecanismo de acción
• Administrada de manera exógena ejercer acciones
directas sobre la actividad de los osteoblastos, con
pruebas bioquímicas e histomorfométricas de formación
temprana de hueso nuevo como reacción a la PTH, antes
de activarse la resorción ósea.
• La PTH estimula la producción de IGF-I y de colágeno, y
al parecer acrecienta el número de osteoblastos al
estimular su replicación, intensificar su reclutamiento e
inhibir la apoptosis en ellos. PTH produce aumento
verdadero del tejido óseo y restauración manifiesta de la
microestructura del hueso
Fluoruro
• Disponible desde hace muchos años y resultó un
estimulador potente de las células osteoprogenitoras
cuando se estudió in vitro.
• Se ha utilizado en estudios múltiples de osteoporosis con
resultados contradictorios, en parte por las variaciones en
las dosis y las preparaciones.
• A pesar de los incrementos de la masa ósea de hasta
10% que produce, no parece tener efectos sostenidos
sobre la incidencia de fracturas vertebrales y no
vertebrales, que podría aumentar en realidad cuando se
administra en grandes dosis.
Ranelato de estroncio
• El ranelato de estroncio está aprobado para el tratamiento
de la osteoporosis.
• Aumenta la masa ósea; en estudios clínicos se observó
que este fármaco reduce el riesgo de fracturas
vertebrales en 37% y las no vertebrales en 14%.
• El estroncio se incorpora en la hidroxiapatita en lugar del
calcio, una característica que podría explicar parte de sus
beneficios contra las fracturas.
• Se ha observado un ligero aumento en el riesgo de
trombosis venosa, convulsiones y alteraciones cognitivas,
lo cual requiere mayor estudio.
Otros posibles anabólicos
• Hormona del crecimiento (GH), sola o en combinación con
otros fármacos, no han demostrado que cause efectos
positivos constantes o sustanciales sobre la masa esquelética.
• Los esteroides anabólicos, la mayoría derivados de la
testosterona, actúan sobre todo como fármacos antirresortivos
para reducir el recambio óseo, aunque también pueden
estimular la actividad de los osteoblastos. Los efectos sobre la
masa ósea siguen sin estar claros.
• Las estatinas, usadas hoy para el tratamiento de la
hipercolesterolemia, podrían producir aumento de la masa
ósea y reducción del número de fracturas, aunque las
conclusiones procedentes de ensayos clínicos son
contradictorias.
ESTRATEGIAS NO
FARMACOLÓGICAS
• Las almohadillas protectoras en la cara externa de los
muslos, que cubren la región trocantérea de la cadera,
pueden evitar las fracturas en esta zona en personas
ancianas que viven en asilos.
• La cifoplastia y la vertebroplastia también son métodos
terapéuticos no farmacológicos útiles para las fracturas
vertebrales dolorosas. Sin embargo, aún no se cuenta
con datos a largo plazo sobre estos procedimientos.
VIGILANCIA DEL TRATAMIENTO
• Actualmente no existen guías aceptadas universalmente
para la vigilancia del tratamiento de la osteoporosis.
• Es razonable utilizar como medida de vigilancia la BMD.
Los cambios deben superar casi 4% en la columna y 6%
en la cadera para considerarse significativos en cualquier
individuo.
• Se prefiere la cadera como lugar de referencia, dada su
mayor superficie y reproducibilidad.
• No repetir la determinación de la BMD en periodos
mayores a dos años.
9º Fuentes de información
• Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson L,
Loscalzo J. HARRISON´S PRINCIPLES OF INTERNAL
MEDICINE.19th Edición. Mc Graw Hill Medical. 2016.
• Farreras P, Rozman C. FARRERAS / ROZMAN
MEDICINA INTERNA. Decimoséptima Edición. Elsevier.
2012.
• 2016 UpToDate.