Hipotiroidismo congénito

Embriología

22-24 días

La tiroides proviene de un primordio tiroideo es una depresión del piso faríngeo

(1°y 2° bolsa faríngea) y posteriormente va descendiendo hasta su localización
donde se aloja.

7° semana Esbozos de lobulos tiroides

8° semana Obliteracion conducto tirogloso

10° semana Foliculos

12° semana Coloide

14° semana Síntesis T4 y T3

La tiroides comienza sintetizar hormonas en la semana 14°, es una etapa

indispensable para que exista un adecuado paso de hormonas de la mamá al bebe
a través de la placenta

Factores de transcripción

Existen factores de transcripción para la formación de células de la hipófisis y esos

grupos celulares se van a diferenciar y dentro de esos grupos celulares, coma la
tiroides se le denomina tirotropo que va a producir la hormona estimulante de la
tiroides.

• NKX-2.1= factor de transcripción tiroides 1

• FOXE1= factor de transcripción de tiroides 2
• PPAX8= paired box protein
 • HHEX= homeobox protein Hhex

Estos factores son importantes para el desarrollo adecuado de la tiroides.

Los factores de transcripción intervienen en la formación de otros órganos como los

pulmones, los hepatoblastos, progenitores del páncreas, entonces puede ver
asociación de hipotiroidismo con:

• Trastornos de timo
• Retraso mental

Factores de transcripción interrumpidos

Habrá interrupción en morfogénesis de tiroides y se presentará:

• Agenesia o atirosis
• Ectopia tiroidea
• Hipoplasia
• Hemiagenesia

Fisiología de tiroides

• Se lleva a cabo en la tiroides, cuya

unidad funcional es el folículo
tiroideo
• El folículo tiroideo esta
constituido por capa simple de
células epiteliales y en menor
proporción de células
parafoliculares derivadas de la
cresta neural que secretan
calcitonina
• Las células foliculares están dispuestas concéntricamente alrededor del
coloide
Síntesis de hormonas tiroideas

• Las células tiroideas son células glandulares secretadoras típicas

• Su retículo endoplásmico y el aparato de Golgi sintetizan y segregan a los
folículos de tiroglobulina
• Cada molécula de tiroglobulina contiene 70 residuos de tirosina

Yodo

• Procedente de la dieta
• Ingesta promedio de 100 a 300 mg al día
• La tiroides es el mayor pool de yodo de 6-12 mg
• El 95% del yodo se encuentra organificado
• El 66% se excreta por el riñón
• El 33% es captado por la tiroides de forma inorgánica y luego ioniza para
formar hormonas tiroideas

➢ El receptor inicial es el de la TSHR es donde de une con la TSH. La TSHR

cuenta con un papel trófico y ayuda al crecimiento de la tiroides
 ➢ La TSHR activa al transportador NIS (sodio/iodo), pasa a dentro de la célula 2
Na+ y 1 I
➢ Cuando el yodo esta dentro de la célula, se dirige a otro transportador PDS
(pendrina)
➢ Cuando el yodo está el membrana apical se va a ionizar con ayuda de la TPO
(tiroperoxidasa), la enzima DUOX2 libera peróxido de hidrogeno y la TPO lo
toma para cambiar al yodo.
➢ De esta manera el yodo ionizado se puede unir a la Tg (tiroglobulina)
➢ Se va a sintetizar la monoyodotirosina (MIT) y la diyodotirosina (DIT)
• La unión de MIT + DIT= triyodotironina
• La unión de DIT + DIT= tiroxina

Nota: la acción de la TPO es inhibida por el metimazol y propiltiuracilo

Dentro de las causas de hipotiroidismo se puede alterar el receptor TSHR, el

transportador NIS, puede ver falta de pendrina, funcionamiento incorrecto de la
tiroperoxidasa o que no se sintetice la tiroglobulina, entonces estas alteraciones
afectan a la síntesis de hormonas tiroideas (T3 y T4).

Transporte de hormonas tiroideas

Pueden viajar libres o unidas a proteínas

Globulina fijadora de tiroxina

• Transporta hormonas tiroideas

• 70% de T4 y T3
• 10-20 veces más afinidad por T4
• Es inhibida por salicilato, fenitoína, mitotano, fenclofanal

Transtirretina

• Prealbúmina
• Transporta del 10-15% de la T4 y T3
 • Mayor afinidad por T4

Albumina

• Transporta el 10-15% de T4 y T3
• Transporta el 6% de la T4 y el 3% de la T3

Hormonas circulante

• La hormona biológicamente activa es la T3

• T4 se considera prohormona
• El 65-80% de la T3 proviene de la dehalogenizacion periférica de la T4
• Monoyodotirosina y diyodotirosina se encuentra en bajas
concentraciones

La T4 es la yodotirosina más abundante de la tiroglobulina

➢ La fracción libre: 0.1% del total

➢ Vida media de 8 días

➢ La secreción diaria es de 90 mcg al día

➢ Del 70% es dehalogenizada fuera de la tiroides

➢ Genera 33% y 48% T3 reversa

➢ 19% está libre

La T3

➢ Es la más potente

➢ La mayor parte esta unida a las proteínas trasportadoras

➢ Vida media 1 a 1.5 días

➢ Tasa media de producción 26 mcg

La T3 reversa (hormona inactiva)

➢ Procedente de la dehalogenizacion de la T4

➢ No tiene ninguna acción calorigénica

 ➢ Aumenta en el hipertiroidismo, recién nacidos, cirrosis, desnutrición,

neoplasias, ayudo prolongado.

➢ Disminuye en hipotiroidismo

➢ Tiene función en la anulación del catabolismo

Deiodinasas

• D1= T4 a T3
• D2= T4 a T3
• D3=nT4 a T3 reversa

D1

• En el ayuno no funciona, aumenta T3r, es inhibida por propiltiuracilo

• Se encuentra en hígado, riñón, retículo endoplasmático, SNC

D2

• General T3 localmente en el encéfalo, hipófisis y grasa parda

D3

• Es inhibidora

Valores de referencia hormonas tiroideas

• Valor normal de TSH: 0.4 a 4 mcg/dl

• Valor de T4 libre: 0.8 a 2 mcg/dl
• Valor de T4: 6 a 10 mcg/dl
Hormonas tiroideas en el neurodesarrollo

• Promueve síntesis neuronal

• Promueve la mielinización
• Migración neural
• Regulación de la neurotransmisión
• Formación de axones y dendritas

Para que nuestro cerebro pueda desarrollarse correctamente y cumpla las funciones
adecuadamente, se requiere de una adecuada cantidad de hormonas tiroideas, por
esta razón el hipotiroidismo se observa antes de nacer, es decir si el paciente
presento hipotiroidismo en la etapa intrauterina se observaran las consecuencias en
el producto.

Es importante que dentro de las primeras 12 semanas de vida el feto todavía no está
produciendo hormonas tiroideas entonces a la madre se le deberá indicar una carga
de hormonas tiroideas en caso de que presente hipotiroidismo

Acción periférica de hormonas tiroideas

➢ Metabolismo
• Aumento de la tasa metabólica basal
• Aumento del consumo de oxigeno
• Produce calor
➢ Hígado
• Beta oxidación de ácidos grasos
• Gluconeogénesis
• Lipogénesis
• Aumenta síntesis de colesterol
• Aumenta la expresión de LDL
• Aumenta la expresión de Apo A1 de HDL
➢ Tejido adiposo
 • Lipogénesis
• Lipolisis
• Estimula termogénesis
➢ Cardiovascular
• Aumenta gasto cardiaco
• Aumenta contractibilidad
• Aumenta frecuencia cardiaca
➢ Musculo
• Promueve el catabolismo
• Gasto energético
• Promueve quema de grasa
➢ Hueso
• Crecimiento óseo
• Maduración ósea
➢ Cerebro
• Maduración cerebral
➢ Piel
➢ Intestino

Hipotiroidismo
Se divide en:

• Hipotiroidismo primario---› más común

• Hipotiroidismo secundario
• Hipotiroidismo terciario

Causas de hipotiroidismo primario

✓ Disgenesia tiroidea
• 80-85 de los casos
✓ Atirosis 35-45%
 • Mutación en FOXE1, NKX2-5, PAX 8
✓ Hipoplasia tiroidea 5%
• Se asocia a NKX 2 y PAX 8
✓ Tiroides ectópica 30-35%
• Ocurre por el camino anterior de la tráquea
✓ Hemiagenesia 0.05% y 0.2%
✓ Dishormogenesis 7%

Dishormonogenesis

• 10-20% de los casos de hipotiroidismo primario

• Patrón autosómico recesivo
• Mutaciones en los genes involucrados en la síntesis de hormonas tiroideas,
secreción y reciclaje
• El hallazgo principal es bocio
• Bloqueo total o parcial de cualquiera de los procesos bioquímicos implicados
en la síntesis y secreción de la hormona tiroidea

Alteraciones

• Defectos de respuesta o
insensibilidad a la TSH
• Defectos en la captación y
transporte de yodo
• Defectos de la organificación
del yodo
• Defecto de la síntesis de
tiroglobulina
• Defectos de desyodación

Hipotiroidismo primario transitorio

 • 10% de los hipotiroidismo
• Se normaliza en tiempo variable
• Latrogénica----› fenómeno de Wolff-Chaikoff
• Déficit de yodo
• Alteraciones inmunitarias
• Paso de anticuerpos maternos durante la gestación,
antitiroglobulina, bloqueantes del receptor TSH.
• Alteraciones genéticas ---› DUOX2/THOX2

Hipotiroidismo central

Causa: déficit de TSH

Manifestaciones clínicas: retraso mental, retardo del crecimiento, usualmente son

AR

Síntomas de hipotiroidismo primario

• Mayor tiempo de sueño

• No despierta para comer
• Pobre succión
• Ictericia prolongada
• Hipotonía
• Macroglosia
• Hernia umbilical
• Piel seca
• Cara gruesa
• Persistencia de fontanela posterior
• Retraso de la maduración esquelética (fémur distal y tibia próxima)
Diagnostico

➢ Tamiz neonatal según programas nacionales

 ➢ Objetivo: detectar todas las formas de HC, leve, moderado, severo, para
prevenir retraso mental
➢ El test mas sensible es la detección de TSH
➢ Cordón o talón en las 48-72 horas
➢ Papel filtro: tarjeta de Guthrie
➢ Al nacer hay un aumento de TSH. Sus valores se normalizan a los 3-5 días
realizar el tamiz después de 5 días

Tratamiento

Al tener el resultado se debe comenzar el tratamiento lo antes posible, por cada día
que se retrase el tratamiento disminuye el coeficiente intelectual

➢ Tratamiento inicial es la Levotiroxina en una dosis de 10-15 mcg/kg, se

recomienda en la mañana en ayuno y se administra el comprimido combinado

con leche materna

Monitorización

➢ 1-2 semana de iniciar el tratamiento

➢ Cada 2 semanas hasta que la TSH se normalice
➢ 1-3 meses hasta el año de edad
➢ Del año a los 3 años, cada 2 a 4 meses
➢ De los 3 en adelante cada 3-12 meses

Anomalías asociadas

➢ Hipoacusia
➢ Malformaciones congénitas extratiroideas
➢ Defectos cardiacos
➢ Anomalías renales
➢ Paladar hendido
➢ Displasia de cadera
Confirma el diagnostico

➢ A los 3 años
➢ 2 años de edad neurológica
➢ Incontinencia de esfínteres
➢ Suspender tratamiento por un mes y estudios de imagen
➢ Si se incrementa TSH <10 continuar con el tratamiento

Hipotiroidismo en embarazo

➢ Aumentar la dosis de 30-50% de la levotiroxina

➢ Estimulación temprana