Enfermeria y Salud Familiar II,

I Semestre,2019

Universidad Nacional Autónoma de Honduras -VS

Docente: Licda. Edith G. González

1
 Universidad Nacional
Autónoma de
Honduras-VS
Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud
Departamento de Ciencias de la Enfermería

Manual de Técnicas

Asignatura:
EN-172 Enfermería y Familiar II

Sección:
07:04

Catedrática:
Lic. Edith G. González

San Pedro Sula, Cortes 07 de abril del 2019

2
 Contenido

Introducción.....................................................................................................................................5
Objetivo General..............................................................................................................................6
Objetivos Específicos........................................................................................................................6
1. Examen físico del Recién Nacido..........................................................................................7
2. Toma de Peso y Talla..........................................................................................................16
3. Baño del Recién Nacido......................................................................................................27
4. Cuidados del Catéter Venoso Central.................................................................................32
5. Técnica de Inserción de Catéter Venoso.............................................................................35
6. Sonda Nasogástrica / Oro gástrica......................................................................................40
7. El Sondaje Vesical en los niños...........................................................................................48
8. Ulceras por presión............................................................................................................56
9. Curación de Heridas...........................................................................................................60
10. Aspiración de Secreciones..................................................................................................63
11. Cuidado de Traqueostomía................................................................................................74
12. Oxigenoterapia...................................................................................................................81
13. Obtencion de una muestra para analisis de........................................................................86
14. Análisis de resultados de laboratorio.................................................................................93
Bibliografía....................................................................................................................................100

3
 Introducción

El siguiente manual de técnicas y procedimientos están descritos los procedimientos

básicos que toda enfermera/o debe saber y emplear al práctica en el área pediátrica.
Es importante que los estudiantes de Enfermería y Salud Familiar II, tenga un manual
de procedimientos pediátrico que consultar a la hora de alguna duda o falla en la
realización de una de estas técnicas.

Este manual de técnicas y procedimientos servirá de guía útil, tanto para los
estudiantes, como para otras personas que requieran de esta información.

Agradezco a los estudiantes de la asignatura Salud Familiar II de periodos anteriores,

es especial a la sección 0703 del primer periodo del año 2019 por su valioso aporte a
la recopilación de las técnicas y procedimientos de Enfermería pediátrica, que
conforman este manual.

4
Objetivo General
Describir técnicas y procedimientos que sirva de guía útil a los estudiantes de
Enfermería y Salud Familiar II.

Objetivos Específicos
 Conocer los procedimientos de enfermería usados en las diferentes unidades
de pediatría.
 Incentivar la lectura de este manual previo a realizar prácticas en laboratorio y los
establecimientos de salud y en la comunidad.

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 Examen físico del Recién Nacido

Medidas antropométricas
Perímetro cefálico: 33 a 37 cm tomar como punto de referencia la prominencia
frontal y occipital.
Perímetro torácico: 31 a 35 cm se mide sobre las tetillas y pasa por la 4 vertebra
dorsal.
Perímetro abdominal: 20 a 30 cm y pasa la cinta 1 cm por encima del cordón umbilical
y 2 vértebra lumbar.
Peso: 2500 a 3999 gr en recién nacidos a término, en los primeros días pierde del 6
al 10% de su peso. Calibrar la balanza y pesar al niño desnudo.
Talla o longitud: 48 a 52 cm en el recién nacido a término.

Aspecto general
Observe apariencia del color, uniformidad, posición (generalmente de flexión y buen
tono muscular). El llanto es buen indicador del estado general, el llanto vigoroso suele
ser buen signo, pero el llanto débil o agudo indica problemas del SNC, y los quejidos
indican que le cuesta trabajo obtener oxígeno. Un recién nacido sano muestra un
aspecto rollizo, rosado y activo. El tamaño de la cabeza es desproporcionado con
relación al resto del cuerpo. El ombligo constituye el centro de gravedad del cuerpo.

Piel
La piel del recién nacido es rosada y suave. A menudo se observa acrocianosis una
pigmentación azulada de las manos y los pies a lo largo de las horas posteriores al
nacimiento. Puede presentar equimosis (hematomas puntiformes) tras un parto
complicado. Suele existir un cierto grado de inflamación en el área periorbitaria. La
piel puede recubrirse de unto sebáceo, en especial en los pliegues corporales. La piel
reabsorbe el unto para mantener su suavidad. Puede aparecer lanugo en la cara,
brazos y la espalda. la piel puede resecarse y descamarse al cabo de unos días. Se
suelen aplicar pequeñas cantidades de hidratante pediátrica para hidratarla. Se
debe evitar el uso de jabón. Puede presentar ictericia. La piel del recién nacido suele
presentar varias áreas pigmentadas. La mancha mongólica es un área oscura
localizada en la región lumbar y el sacro de los lactantes de origen afroamericanos o
hispanos o procedentes de asía meridional u oriental. Con el paso del tiempo, la
tonalidad de la piel del niño se intensifica hasta coincidir con la de dicha mancha.
Algunos lactantes portan manchas de color rojo oscuro en los párpados, la frente o la
nuca estas manchas que reciben el nombre de nevos telangiectasicos o manchas de
cigüeña suelen desaparecer con el paso del tiempo.

6
Cabeza y
Cara
La cabeza del lactante es grande y constituye cerca de la
tercera parte de su tamaño total y en las presentaciones
cefálicas puede ser asimétricas después del nacimiento.
Las fontanelas anterior y posterior son firmes, aplanadas y
suaves. La fontanela anterior tiene forma de diamante y en
general mide de 2 a 3 cm de ancho y de 3 a 4 cm de largo
y se cierra a los 12 a 18 meses. La fontanela posterior es
triangular y está ubicada entre los huesos occipital y
parietal. Es más pequeña que la anterior y puede estar casi
cerrada al nacimiento y se cierra del todo al finalizar el
segundo mes. La desaparición del moldeado, o cambio de
la morfología craneal fetal para adaptarse a la de la pelvis
PARÁLISIS FACIAL materna, puede cruzar los márgenes de las suturas. Por el
contrario, un céfalo hematoma es una acumulación de
sangre entre el periostio y el cráneo que no atraviesa los márgenes de las suturas.
La cara del recién nacido es pequeña y redonda y la mandíbula inferior parece estar
un poco hacia atrás, debería ser simétrica, pero en ocasiones se observa asimetría.

Oído
Se examinan para observar forma,
tamaño, posición, malrotaciones y
anomalías, en caso de que estén
presentes. La porción superior del
pabellón auditivo debería alinearse con el
canto externo del ojo. La posición
anormal de las orejas con frecuencia se
relaciona con determinadas anomalías
cromosómicas o renales.
El pabellón auditivo puede aparecer anatómicamente maduros en el
adosado a la cabeza. momento del nacimiento y los recién
El examen con el otoscopio permite nacidos comienzan a oír después de
determinar si el canal auditivo externo que lloran por primera vez. La audición
esta permeable, aunque con frecuencia se pone a prueba haciendo ruido con
es difícil visualizar la membrana una sonaja o campana cerca de la
timpánica en los primeros dos o tres cabeza del niño, pero fuera de su vista.
días de vida, debido a la acumulación Cuando escucha el sonido parpadea,
del vérnix caseoso. El oído y los abandona su actividad de forma
conductos auditivos están espontánea, o se asusta.

7
Ojos
Los ojos están cerrados la mayor parte
del tiempo, pero se abren
espontáneamente cuando se levanta la
cabeza del niño, o se mece con
suavidad. Desde que nace es capaz de
ver y discriminar entre patrones, la
capacidad es limitada, debido a la
coordinación oculomotora imperfecta
y a la incapacidad para
acomodar el ojo a distancias variables. Retinoblastoma congénita
Se observa estrabismo por la falta de
coordinación durante los primeros color permanente y la pigmentación
meses de vida. total ocurre hasta el año. En la
Las glándulas lagrimales en ocasiones esclerótica del ojo pueden aparecer
no funcionan al nacimiento, no se hemorragias pequeñas debidas a la
observan lágrimas en los recién presión sufrida durante el parto. El
nacidos cuando lloran. Es probable que control ocular por el neonato es muy
estas no aparezcan durante semanas débil, por lo que puede presentar
y en ocasiones, varios meses. En estrabismo (ausencia de coordinación
ciertos casos se observa edema en los de los ejes visuales del ojo; los ojos no
parpados o secreción por el antibiótico se mantienen paralelos, sino que
utilizado como profilaxis. El color de los pueden divergir en cualquier dirección.
ojos de la mayoría de los recién Este rasgo desaparece al cabo de
nacidos es azules o gris. A los tres varios meses.
meses de edad los ojos adquieren su

Oídos
LACTANTES
■ Para valorar la audición general, se toca o 4 meses de edad, el niño gira la cabeza
una campana detrás del lactante o se pide y los ojos hacia el sonido.
a los padres que lo llamen por su nombre
para comprobar su respuesta. Los recién ■ En todos los recién nacidos debe
nacidos permanecen tranquilos al sonido evaluarse la audición usando la prueba de
y es posible que abran más los ojos. A los la respuesta cerebral auditiva antes de
3 que sean dados de alta del hospital.

NIÑOS
■ La frecuencia de la pérdida de audición
■ Para inspeccionar el conducto auditivo
está aumentando en los adolescentes y
externo y el tímpano de los niños menores
adultos jóvenes, probablemente debido a
de 3 años, se tira de la oreja hacia atrás y
la exposición a la música muy alta y al uso
hacia abajo. El espéculo sólo se introduce
prolongado de auriculares a gran
6 a 12 mm.
volumen.

8
Nariz
LACTANTES
■ Para explorar el tabique, los cornetes
y el vestíbulo no suele ser necesario un
espéculo, sino que basta con empujar
la punta de la nariz hacia arriba con el
pulgar y dirigir la luz al interior de las
fosas nasales.
■ Los senos etmoidales y maxilares
existen al nacimiento; los senos
NIÑOS
■ Para explorar el tabique, los cornetes
y el vestíbulo no suele ser necesario un
espéculo. Su utilización puede
provocar aprensión en el niño. En su
lugar basta con empujar la punta de la
nariz hacia arriba con el pulgar y dirigir
la luz al interior de las fosas nasales.
■ Los senos etmoidales se desarrollan
a los 6 años. Los problemas sinusales
Boca
LACTANTES
■ Se inspecciona el paladar y la úvula
para descartar una hendidura. Una
úvula bífida puede ser un signo de
paladar hendido oculto (es decir, una
hendidura en el cartílago que está
cubierta por mucosa).
■ Los recién nacidos pueden tener
nódulos perlados y blanquecinos en las
encías que desaparecen sin
tratamiento.
■ El primer diente sale hacia los 6 a 7
meses de edad. Hay que evaluar la
frontales comienzan a desarrollarse
hacia los 1 o 2 años de edad y los
esfenoidales más tarde durante la
infancia. Los problemas de los senos
son menos frecuentes en los lactantes
y niños pequeños que en los
mayores o los adolescentes.
son raros en los niños menores de esa
edad.
■ La tos y el exudado nasal son los
signos más frecuentes de sinusitis en
los preadolescentes.
■ Los adolescentes pueden tener
cefaleas, dolor a la palpación en la
cara y tumefacción, signos similares a
los que se observan en los adultos.
higiene dental; los padres deben
limpiar los dientes del lactante a diario
con un paño o un cepillo de dientes
blando.
■ Si el contenido en flúor del agua que
bebe el niño es inferior a 0,3 partes por
millón (ppm) debe darse un
suplemento de flúor a los 6 meses.
■ Los niños deben ir al dentista
cuando cumplen 1 año.
9
NIÑOS
■ El desarrollo de los dientes debe ser adecuado a la edad.
■ Las manchas blancas en los dientes pueden indicar un aporte excesivo de flúor.
■ El babeo es habitual hasta los 2 años de edad.
■ Las amígdalas suelen ser mayores en los niños que en los adultos y
habitualmente sobrepasan el arco palatino hacia los 11 o 12 años de edad.
Cuello
LACTANTES Y NIÑOS
■ El cuello se explora con el lactante o
el niño en decúbito supino. Se levanta ■ El cuello del lactante suele ser corto
y se gira la cabeza de un lado a otro y no aumenta de longitud hasta los 3
para determinar la movilidad del años de edad, lo que dificulta la
cuello. palpación de la tráquea.

Quistes del conducto tirogloso.

Tórax y pulmones
LACTANTES
■ El tórax es redondeado, es decir, su
diámetro desde el frente a la espalda
(anteroposterior) es igual al transverso.
Véase figura 30-27 ■. También es
cilíndrico, con un diámetro casi igual en
la parte superior y en la base, lo que
hace que la expansión del espacio
torácico sea más difícil en los
lactantes.
■ Para valorar el frémito táctil, se
coloca la mano sobre el pecho del
lactante cuando llora.
■ Los lactantes tienden a respirar
usando el diafragma; la frecuencia y el
ritmo se valoran mirando las
elevaciones y descenso del abdomen
en lugar del tórax.
■ El bronquio derecho es más corto y
forma un ángulo más marcado hacia
abajo cuando sale de la tráquea, lo que
facilita la inhalación de objetos
pequeños. Una tos u otros signos de
dificultad respiratoria de comienzo
brusco pueden indicar que el niño ha
inhalado un cuerpo extraño.

10
NIÑOS
■Hacia los 6 años, el diámetro
anteroposterior ha disminuido en
proporción al transversal, hasta un
cociente de 1:2.
■ La respiración de los niños tiende a
ser más abdominal que torácica hasta
los 6 años.
■ Durante el brote de crecimiento
adolescente puede aparecer una
Corazón
LACTANTES
■ Cuando el niño hace una respiración
profunda y la válvula aórtica se cierra
una fracción de segundo antes que la
pulmonar puede oírse una división
fisiológica del segundo tono cardíac o
(S2). Si la división de S2 se oye
durante las respiraciones normales, es
un signo anormal que
puede indicar una comunicación
interauricular, una estenosis pulmonar
u otro problema cardíaco.
■ En condiciones normales, los
lactantes pueden tener arritmia sinusal
relacionada con la respiración. La
frecuencia cardíaca baja durante la
espiración y aumenta durante la
inspiración.
Mamas y axilas
LACTANTES
■ Los recién nacidos de ambos sexos puede mostrar un aumento de las mamas y
una secreción blanca por los pezones hasta las 12 semanas de vida (leche de
bruja).
curvatura de la columna con rotación
(escoliosis). A los 12 años y desde
entonces todos los años hasta que
disminuye la velocidad del crecimiento,
es necesario evaluar la posibilidad de
escoliosis en los niños. Los niños con
una curvatura mayor al 10% deben ser
objeto de un estudio médico
adecuado.
■ En los recién nacidos pueden oírse
soplos cuando las estructuras de la
circulación fetal, en especial el
conducto arterioso, se cierran.
NIÑOS
■ Los ruidos cardíacos pueden ser más
fuertes por la mayor delgadez de la
pared torácica.
■ Alrededor de un tercio de los niños
tienen un tercer tono cardíaco (S3) que
se debe al llenado ventricular y que se
oye mejor en el vértice.
■ El PMI es mayor y más medial en los
niños menores de 8 años.
11
■ Con escasa frecuencia pueden encontrarse pezones supernumerarios («extra»)
como pequeños hoyuelos a lo largo de la línea mamaria; pueden asociarse a
anomalías renales.
NIÑOS■ El desarrollo de la mama femenina comienza entre los 9 y 13 años de edad
y pasa por cinco estadios (estadios de Tanner). Una mama puede desarrollarse con
mayor rapidez que la otra, pero al final del desarrollo el tamaño de ambas es más o
menos igual.
 Estadio 1. Prepuberal, sin
 Estadio 4. Proyección de la
cambios visibles
aréola y el pezón
 Estadio 2. Yemas mamarias con
 Estadio 5. Recesión de la aréola
elevación del pezón y aumento
hacia los 14 o 15 años, con lo
de la aréola
que sólo el pezón sobresale
 Estadio 3. Aumento de la mama
y la areola sin separación del
contorno
■ Los niños varones pueden desarrollar yemas mamarias y un ligero aumento de la
aréola al principio de la adolescencia. Puede producirse un aumento posterior del
tejido mamario (ginecomastia), que es transitorio y suele durar 2 años, cediendo por
completo al final de la pubertad.
■ El vello axilar suele aparecer en los estadios 3 y 4 de Tanner y depende más de
cambios suprarrenales que gonadales.

Abdomen
LACTANTES
■ Los órganos internos de los recién nacidos y lactantes
son proporcionalmente más grandes que los de los niños
mayores o los adultos, por lo que el abdomen es
redondeado y tiende a sobresalir.
■ El hígado del lactante puede ser palpable 1 o 2 cm por
debajo del reborde costal derecho.
■ Los recién nacidos pueden tener hernias umbilicales.

Gastrosquisis

12
NIÑOS
■ Los niños menores de 2 años tienen un abdomen redondeado característico, que
puede persistir hasta los 3 o 4 años.
■ A partir de esa edad y durante los años escolares, los niños son más delgados y
tienen un abdomen plano.
■ Las ondas peristálticas pueden ser más visibles que en el adulto.
■ Los niños pueden no ser capaces de indicar con precisión las áreas dolorosas a la
palpación; observando sus expresiones faciales es posible determinar cuáles son
las zonas de dolor más intenso.
■ El hígado es relativamente mayor que en el adulto y puede palparse 1 a 2 cm por
debajo del reborde costal derecho.
■ Si el niño tiene cosquillas, se defiende o tiene miedo, puede usarse una tarea que
requiera concentración (p. ej., que se apriete las manos) para distraerlo, o hacer que
coloque las manos sobre las del observador cuando esta palpa el abdomen, para
«ayudarle» en la exploración.

Genitales
LACTANTES
■ Las lactantes pueden sostenerse en
decúbito supino sobre el regazo de su
madre con las rodillas apoyadas en una
posición flexionada y separadas.
■ En las recién nacidas los labios y el
clítoris pueden aparecer edematosos y
aumentados debido a los estrógenos
maternos, y puede encontrarse una
pequeña cantidad de exudado vaginal
blanco o sanguinolento.
■ Hay que valorar la presencia de
tumefacción o dolor a la palpación en el
monte de Venus y la región inguinal,
que pueden indicar la presencia de
una hernia inguinal.

NIÑAS
■ Hay que asegurarse de que un
progenitor o tutor autoriza la realización
de la exploración y después decirle a la
niña qué es lo que se va a hacer. A las
niñas preescolares se les enseña a que
no dejen que otras personas toquen
sus «partes íntimas».
■ La valoración de las niñas
adolescentes se limita a la inspección
de los genitales externos a menos que
la niña sea sexualmente activa. La
exploración debe llevarse a cabo sin la
presencia de los padres.
■ Hay que valorar los estadios de
Tanner del desarrollo puberal.
■ También hay que hacer una citología
cervicovaginal en las niñas
sexualmente activas o a partir de los 18
años.
■ Las niñas sexualmente activas con
exudado vaginal anormal deben ser

13
 estudiadas en relación con las ■ El clítoris es un lugar frecuente de
enfermedades de transmisión sexual. chancros sifilíticos en las mujeres más
jóvenes.

LACTANTES
■ El prepucio del lactante no
circuncidado es normalmente estrecho
al nacimiento y no debe retraerse. A
medida que el niño crece se hace más
laxo y a los 2 o 3 años suele poder
retraerse. Hay que valorar la limpieza,
el enrojecimiento o la irritación.
■ Se valora la posición del meato
uretral.
■ Se palpa el escroto para comprobar
el descenso de los testículos; en el
recién nacido y el lactante, los
testículos pueden retraerse hacia el
conducto inguinal, sobre todo cuando
se estimula el reflejo cremastérico.
■ Se valora la región inguinal para
detectar tumefacciones o dolor a la
palpación que pueden indicar la
presencia de una hernia inguinal.

NIÑOS
■ Hay que asegurarse de que un progenitor o tutor autoriza la realización de la
exploración y después decirle al niño qué es lo que se va a hacer. A los niños
preescolares se les enseña a que no dejen que otras personas toquen sus «partes
íntimas».
■ En los niños pequeños, el reflejo cremastérico puede hacer que los testículos
asciendan al conducto inguinal. Si es posible, se hace que el niño se siente con las
piernas cruzadas, lo que distiende el músculo y disminuye el reflejo.

Recto y ano.
LACTANTES
■ Un ligero toque en el ano debe dar ■ Si la función intestinal del lactante es
lugar a una contracción breve (reflejo normal, no se hace una exploración
de «pestañeo»). rectal sistemática.
NIÑOS
■

El eritema y las marcas de rascado alrededor del ano pueden indicar una parasitosis por
oxiuros. El sueño de los niños con este cuadro puede verse alterado por el picor.
■ En los niños la exploración rectal no se hace de forma sistemática.
(berman & kozier, 2008

14
 Toma de Peso y Talla
El cuidado en la determinación del peso y la talla nos permite obtener medidas de alta
calidad que aseguran un diagnóstico correcto. Además, la antropometría constituye una de
las bases principales para evaluar los beneficios que pueden producir las intervenciones
nutricionales y el mejoramiento de los servicios de salud y de saneamiento del medio, por lo
tanto, es de suma importancia que la toma de estas medidas sean lo más exactas posibles,
siguiendo técnicas adecuadas. En tal sentido, es necesario que el personal responsable de
la toma de estas medidas sea debidamente capacitado y en forma periódica para la
obtención de datos contables de alta calidad.

PROCEDIMIENTOS PARA LA TOMA DE PESO

BALANZA DE RESORTE, TIPO RELOJ
Descripción:
Antropometría. - Método que se aplica
para evaluar el tamaño, composición y
constitución del
cuerpo a través de medidas de longitud y
peso.
Peso. - Medida que determina la masa
corporal total de un individuo y se puede
expresar en gramos º1o kilogramos.
Longitud. - Medida que determina la talla
del niño/a menor de 2 años (de 0 a 24
meses), en posición horizontal (acostado)
y se toma desde el borde de la cabeza
hasta los talones.
Estatura. - Medida que determina la talla
del niño/a mayor de 2 años (mayores de
24 meses), en posición vertical (parado) y el uso de una
se toma desde el borde de la cabeza hasta
los talones.
Infantómetro. - Instrumento que mide la
longitud de niños/as menores de dos años,
en posición
horizontal, boca arriba. Tiene tres partes: posible, para que la balanza pese
base, tablero y tope móvil.
Tallímetro. - Instrumento que mide la
estatura de personas mayores de dos
años, en posición vertical.
Base del tallímetro. - Parte del tallímetro Cuando se toma el peso en una balanza
constituido por un tablero base y dos
escuadras
laterales que _Jan, sirven de base y
soporte al tablero del tallímetro.
Tablero del tallímetro. - Parte central del
tallímetro constituido por un tablero con
cinta métrica.
Tope móvil. - Pieza independiente del
tallímetro que se utiliza para colocar sobre
la planta de los pies (longitud) o la cabeza
(estatura) y tomar la medida. Está
constituido por dos correderas laterales,
un tablero de lectura, tres asideros
triangulares y el tablero tope.
Infantómetro/Tallímetro Cuando su
diseño es para uso permanente dentro de
un ambiente
como un establecimiento de salud.
Infantómetro/Tallímetro móvil o portátil.
- Cuando su diseño es para ser
transportado y usado
en el campo, está constituido por piezas
que se ensamblan en el campo y requiere
mochila porta tallímetro para su
protección y transporte.
Calibrar. - Revisar la exactitud de un
instrumento de medición y ajustarlo si es
necesario y si es
correctamente, utilizando pesas ya
establecidas como patrón.
Tarar. - Es el acto de restar o quitar el
peso de un objeto en la balanza (ejemplo:
de resorte se debe pesar primero el calzón
o la manta medidora con que se pesa el
niño/a y luego descontar este peso en la
balanza para l pesar al niño/a.
Tara para balanzas con función de peso
reprogramable. - Es registrar un peso en

15
 la memoria de una balanza de manera
que otro peso puede registrarse
independientemente. En una medición de
peso reprogramable, la balanza es
reprogramada a cero mientras un adulto
aún está parado en ésta; cuando procede
a cargar un niño estando aún sobre la
balanza, solamente aparece el peso del
niño. La Balanza de resorte tipo reloj es la
que actualmente usan las monitoras de
AIN-C, así como en algunas unidades de
salud. Está recomendada para pesar
niños menores de 5 años.
Capacidad máxima de 25 kg. Es
fácilmente transportable y muy útil en
trabajo de campo.
 Tiene graduaciones cada 100 g.
 Necesita ajustarse cada vez que se usa, es
decir ponerla en “0”

Partes de la balanza
1. Gancho superior para colgar la balanza. manecilla que indica el peso y se mueve
2. Gancho inferior para sostener el calzón o en el sentido de las agujas del reloj, Un
manta. tornillo para graduar las agujas que
3. Cuerpo de la balanza, de plástico duro o permiten colocarla en 0 antes de usarla.
de metal liviano, de forma circular, donde 5. La manta es para niños menores de 6
está la escala en meses y para aquellos que tengan
4. kg y cada 100 gramos Está protegido por dificultad para mantenerse erguidos, el
una luna transparente. Tiene una calzón es para niños mayores.

TECNICA
 Calibrar la balanza con el calzón o manta
 Colgar la balanza en un lugar seguro, para pesar al niño/a, moviendo el tornillo
resistente y con suficiente luz. ajustador hasta que la aguja se encuentre
 Halar con fuerza el gancho inferior de la en cero.
balanza, hasta obtener el peso máximo  Pedir a la madre que le quite toda la ropa
para verificar que no se vaya a caer y para al niño/a, o le deje la mínima cantidad de
tensar el resorte. ropa (pañal, blúmer o calzoncillo).
 Poner el cuerpo de la balanza (reloj) a la  Colocar al niño/a en el calzón o manta,
altura de los ojos de la persona que dependiendo de su edad y condición
tomará el peso. física.

16
 Colgar al niño/a en la balanza, colocando
los tirantes del calzón en el gancho inferior
de la balanza, los tirantes deben pasar
delante de los hombros y detrás de la
cabeza del niño/a.
 Asegurar que el niño/a no pegue sus pies
al suelo y que no esté apoyado en ninguna
parte. La madre o acompañante deberá
estar cerca para tranquilizarlo, si fuera
necesario
 Exactamente frente a la balanza, esperar
que la aguja o manecilla se detenga para
leer el peso en voz alta y anotarlo de
inmediato en la hoja de evaluación de
AIEPI.
 Retirar al niño/a de la balanza

TOMA DE PESO
Balanza electrónica
1. Balanza electrónica. Fabricada por con una balanza de baño, con pantalla
UNICEF, es una balanza reprogramable digital y es muy exacta.
(con función de tara). 4. Tiene una resolución de 0,1 kg (100g) y
2. Funciona con pilas de litio solares. Su permite al observador leer en forma directa
capacidad permite efectuar un millón de el peso del niño/a. Se desconecta
ciclos de pesaje, es decir 400 pesajes al automáticamente cuando no es usada por
día y dura aproximadamente 10 años. un tiempo de 2 minutos, esto contribuye a
3. Sirve para pesar tanto niños como adultos que las pilas duren más.
hasta un peso de 120 kg. Tiene
semejanza

17
 Para realizar una medición con la balanza electrónica, considerar
lo siguiente:
 Escoger y utilizar con iluminación natural o
artificial que permita realizar la lectura con
claridad.
 Si la balanza electrónica está caliente,
déjela enfriar.
 Si no hay suficiente luz, acérquese a una
fuente de luz.
 Cuando reinicie la balanza, no frote el
panel solar con su pie porque puede
desgastarse, simplemente bloquee la luz
cubriéndola con su mano por un
momento.
 Guardar en un lugar cerrado, con
temperatura no mayor de 23 grados
centígrados.

Técnica de uso en niño (a) mayor de 2 años y

adultos:
 Ubicar la balanza en una superficie dura,  Pedir al niño/a que suba al centro de la
lisa, plana y en un lugar con suficiente balanza.
luz.  Esperar unos segundos hasta que los
 Pedir a la madre que le quite toda la ropa números que aparecen en la pantalla
al niño/a, o le deje la mínima cantidad de estén fijos y no cambien.
ropa (blúmer o calzoncillo).  Colocarse exactamente frente a la
 Encender la balanza cubriendo con las pantalla y visualizarla en su totalidad para
manos las pilas solares por menos de un leer los números en forma correcta.
segundo, la balanza no encenderá si las  Leer el peso en voz alta y anótelo en la
pilas son cubiertas por más tiempo. La hoja de evaluación de AIEPI.
pantalla mostrará primero “188.88” y  Retirar al niño/a de la balanza, para que
luego”0.0”. El “0.0” indica que la balanza la madre pueda vestirlo nuevamente.
está lista.

PROCEDIMIENTOS PARA LA TOMA DE PESO

BALANZA DE PLATAFORMA

 Están diseñados para su uso en clínicas.

 Funciona con sistema de pesas: 1 pesa grande ubicada en la varilla graduada cada 10 kg,
y una pesa
 pequeña ubicada en la varilla graduada cada 0,1; 0,5 y 1 hasta 10 kilogramos. También
hay balanza
 graduadas solo en libras.
 Sirve para pesar niños mayores de 2 años, adolescentes y adultos hasta 140 kg.
 Tiene graduaciones cada 100 g y permite leer en forma directa el peso de niños y adultos.

18
 TECNICA
 Ubicar la balanza en una superficie lisa y ubique en la parte central de la abertura
plana. que lo contiene.
 Colocar ambas pesas en “0” (cero), el  Hacer la lectura en kilogramos y un
extremo común de las varillas debe decimal que
mantenerse sin movimiento en la parte  corresponde a 100 gramos (ejemplo: 7,1
central de la abertura. En caso que no sea kg).
así, realizar los ajustes con el tornillo  Leer el peso obtenido en voz alta y
calibrador anotarlo en la hoja de evaluación de
 pedir a la madre que le quite los zapatos y AEIPI con letra clara y legible.
ropa al niño/a.  Retirar al niño(a) de la balanza y para que
 Ubicar al niño/a de pie en el centro de la la madre pueda vestirlo nuevamente.
plataforma de la balanza con los brazos a  Calibrarla después de que se usa,
lo largo del cuerpo colocando ambas pesas en “0”. Cuando el
 Mover la pesa grande hasta que el niño (a) es menor de dos años y no puede
extremo común de ambas varillas no se sostenerse solo, pedirle a la madre que
mueva. suba a la balanza con él niño y luego se
 Mover la pesa pequeña hasta que el pesa a la madre sola, haciendo el
extremo común de ambas varillas se procedimiento de tara.

PROCEDIMIENTOS PARA LA TOMA DE TALLA

(LONGITUD O ESTATURA)
Las partes del Infantómetro/tallímetro son:
1. Tope fijo en el borde externo
2. Base con cinta métrica
3. Tope Móvil o escuadra
Puntos importantes:
para realizar la medición de la talla, ya sea longitud o estatura, requiere la participación de
dos personas.
En las instrucciones que se brindan a continuación se emplean los términos de técnico y
asistente para diferenciar funciones que le corresponde a cada uno de ellos al momento de
la medición.

En la mayoría de los casos, el asistente, va a estar representado por la madre o encargado

de la niña/niña.

19
 MEDICIÓN DE LA LONGITUD DE UNA NIÑA/NIÑO MENOR DE 2 AÑOS

Técnica:
 Ubiqué el infantómetro sobre una
superficie dura y plana.
 Solicitar a la madre que le quite al niño
zapatos, calcetines, gorro, ganchos, colas
y que ayude a acostarlo en el
infantómetro.
 El técnico debe colocarse al lado derecho
del niño (a) para que pueda sostener el
tope móvil inferior del Infantómetro con su
mano derecha (
 Coloque al asistente, detrás de la base
del Infantómetro para que sostenga con
sus manos la cabeza del niño (a) por la
parte de atrás y que lentamente la coloque
sobre el infantómetro. El asistente debe
colocar sus manos sobre los oídos del
niño (a) sin presionarlas, asegurándose
que la cabeza del niño toque la base del
infantómetro de modo que mire en sentido
recto, hacia arriba.
 La línea de visión del niño (a) debe ser
perpendicular al piso. La cabeza del
asistente debe estar en línea recta con la
cabeza del niño (a) y debe mirar hacia los
ojos del niño (a). El técnico sostiene el
tronco del niño y si la madre no está
haciendo las veces de asistente, pídale
que se coloque en el lado izquierdo del
niño (a) para se mantenga calmado.
 Asegúrese que el tronco del niño (a) esté
apoyado en el centro del infantómetro y
con su mano izquierda presioné
firmemente los tobillos o las rodillas del
niño contra el infantómetro.
 Luego con su mano derecha coloque el
tope móvil del infantómetro firmemente
contra toda la superficie de la planta del
pie.

PRESIÓN ARTERIAL EN NIÑOS

La hipertensión arterial (HTA) en la edad pediátrica es una entidad frecuentemente

infradiagnosticada con características propias en cuanto a diagnóstico, etiología y manejo
que la diferencian de la del adulto. Su prevalencia en nuestro medio está creciendo en los
últimos años influida por factores ambientales como el sobrepeso, la ingesta de sal y alcohol
o el sedentarismo. Cada vez hay más estudios que relacionan la presión arterial (PA) en la
infancia con la de la edad adulta, en el sentido de que un niño con cifras elevadas de PA
tiene más riesgo de convertirse en un adulto hipertenso. Además, sabemos que alteraciones
incluso leves de la PA a edades tempranas de la vida se traducen en HTA con lesión
orgánica asociada en edades adultas.

20
Variación de la PA en la edad pediátrica
En la población pediátrica, la PA es un parámetro muy variable, presentando valores de
normalidad que varían según el sexo, y además aumentan progresivamente a lo largo de los
años con el crecimiento y desarrollo corporal. En condiciones normales, la PA sistólica
aumenta de forma rápida durante el primer mes de vida, enlenteciéndose este aumento
hasta los cinco años. Entre esta edad y el inicio de la pubertad, la PA sistólica y diastólica
(PAS y PAD) aumentan a un ritmo anual de 1-2 mmHg y 0,5-1 mmHg, respectivamente, con
mínimas diferencias entre varones y mujeres. Entre los 13 y los 18 años la PA vuelve a
presentar un incremento en sus valores, siendo este más evidente en los varones que en las
mujeres, que llegan a alcanzar cifras de PA más elevadas, como consecuencia de su
desarrollo puberal más tardío y mayor masa corporal. Actualmente se emplean como valores
de referencia de PA los aportados en las tablas de la Task Force for Blood Pressure in
Children que, para cada edad y sexo, establecen percentiles de valores de PA en relación al
percentil de talla. Estos se consideran los valores de elección para determinar el patrón de
normalidad.

Según los percentiles de PA correspondientes a la edad, el sexo y la talla, se distinguen las

siguientes categorías diagnósticas:
• PA normal: PAS y PAD <P90.
• PA normal-alta: PAS y/o PAD ≥P90 pero <P95 (en adolescentes también ≥120/80
mmHg, aunque estos valores estén por debajo del P90).
• Hipertensión estadio 1: PAS y/o PAD ≥P95 y <P99 + 5 mmHg.
• Hipertensión estadio 2: PAS y/o PAD >P99 + 5 mmHg.

La PA debe estandarizada en cuanto a técnica y aparatos medirse con el niño en posición

erguida (en lactantes se hará en decúbito), tras un reposo de al menos cinco minutos y el
brazo apoyado de manera que la fosa ante cubital esté a la altura del corazón. El brazo
derecho es el sitio de elección para evitar lecturas falsamente bajas en casos de coartación
de aorta. En adolescentes deberá evitarse la ingesta de cafeína y tabaco en los 30 minutos

21
previos a la medición. Deben tomarse al menos tres mediciones en cada visita y obtener la
media de las mismas.
El problema clínico
La prevalencia de hipertensión arterial en
niños y adolescentes ha ido en aumento en
todo el mundo en forma conjunta con el
marcado aumento de la prevalencia de la
obesidad entre los jóvenes. Sin embargo,
la mejor manera de identificar la
hipertensión y a los jóvenes que están en
mayor riesgo de hipertensión todavía se
está debatiendo.
Los datos normativos de presión
sanguínea más recientes sobre lactantes,
niños y adolescentes en los Estados
Unidos provienen del cuarto informe del
Grupo de Trabajo sobre Hipertensión
Arterial en Niños y Adolescentes del
Programa Nacional de Educación en
Hipertensión Arterial, en adelante
denominado grupo de trabajo, publicado
en el 2004.
El informe presentó una reclasificación de
los niveles de presión sanguínea y se
introdujo el concepto de prehipertensión
en niños y adolescentes, así como la
prehipertensión fue añadida como una
categoría para adultos en el informe del
2003 del Comité Nacional Conjunto de
Prevención, Detección, Evaluación y
Tratamiento de la Hipertensión Arterial 7
(Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure, JNC 7). La versión
posterior de ese informe, el JNC 8, la cual
fue lanzada hace poco, todavía incluye
esta categoría. La presión arterial de una
persona a menudo sigue a un percentilo
dado a través del tiempo; este fenómeno
se llama "seguimiento".
El grupo de trabajo considera que al
cambiar la definición de hipertensión
temprana, la concientización acerca de la
hipertensión aumentaría, con esfuerzos
resultantes en mejoras en la intervención,
la prevención, o ambas.
Las normas de presión arterial en niños y
adolescentes (y los puntos de corte
asociados para la prehipertensión y la
hipertensión) varían de acuerdo a los
percentilos para edad y altura.
22
 La hipertensión se diagnostica en un niño
o adolescente si la presión arterial
sistólica
o diastólica está por encima del percentilo
95 para el sexo, la edad y la altura en tres
o más ocasiones. La prehipertensión se
define como una presión arterial sistólica o
diastólica media en o por encima del
percentilo 90 pero por debajo del
percentilo
Técnica de la toma de presión arterial.
 Asegúrate de tener el brazalete del tamaño
adecuado.
 El brazalete para tomar la presión arterial
de tamaño estándar, pero en niños podrías
necesitar uno con un tamaño diferente.
95 (Tabla 2) o si la presión arterial es de
120/80 mm Hg o mayor, incluso si este
valor está en o por debajo del percentilo
90. La hipertensión en etapa 1 se define
como presión arterial entre el percentilo 95
y el 99 más 5 mm Hg, y la hipertensión en
etapa 2 se define como presión arterial por
encima del percentilo 99 más 5 mm Hg.
 indicar si la circunferencia de tu brazo se
encuentra dentro del área de “rango” del
brazalete.
 Si no usas el brazalete del tamaño
adecuado, podrías obtener una medida
inexacta.
23
 Busca un lugar tranquilo, Tendrás que
escuchar los latidos del paciente o los
tuyos, por lo que es ideal estar en un lugar
tranquilo.
 Retira las mangas ajustadas.
 Enrolla la manga izquierda o, mejor aún,
cambiar a una prenda que deje expuesta
la parte superior del brazo.
 La presión arterial debe medirse en el
brazo izquierdo, por lo que se debe retirar
la manga de la parte superior de ese
brazo.
 Descansa de 5 a 10 minutos. El descanso
garantizará que tu frecuencia cardiaca y tu
presión arterial tengan la oportunidad de
estabilizarse antes de la medición.
 Sentarse erguido, La espalda debe estar
apoyada en el respaldar de la silla y las
piernas no deben estar cruzadas.
 Ubicar pulso, Colocar tus dedos índice y
medio sobre el centro interior de la parte
interna del codo. Al presionar levemente,
se deberá sentir el pulso de la arteria
braquial desde esta posición.
 Si hay dificultad para ubicar el pulso,
colocar la campana del estetoscopio (la
pieza redonda en el extremo del tubo) en
la misma área general y escuchar los
latidos.
 Envuelve el brazalete alrededor del brazo.
Mete el extremo del brazalete por el
agujero de metal y desplázalo hacia la
parte superior de tu brazo. El brazalete
debe estar aproximadamente 2,5 cm (1
pulgada) más arriba de la parte interna del
codo y debe estar asegurada de manera
uniforme en el brazo.
 Asegúrate de que el brazalete no apriete la
piel cuando lo envuelvas firmemente.
 El brazalete debe contar con un cierre de
velcro resistente, el cual lo mantendrá
cerrado.
 Verifica el ajuste del brazalete pasando las
yemas de dos dedos por debajo.
 mover las yemas de los dos dedos por
debajo del borde superior, pero no meter
los dedos completos por debajo del
brazalete, este está lo suficientemente
ajustado. meter dos dedos completos por
debajo del brazalete, abrirlo y ajustarlo
antes de volver a cerrarlo.
 Coloca la campana del estetoscopio
debajo del brazalete.
 La campana debe estar boca abajo, con
la parte ancha de la pieza pectoral en
contacto con la piel. Esta debe colocarse
directamente sobre el pulso de tu arteria
braquial que fue encontrada antes.
 Asimismo, coloca las olivas del
estetoscopio en tus oídos. Las olivas
deben estar orientadas hacia el frente y
apuntar a la punta de la nariz.
 Coloca el medidor y la bomba. puedes
sostener el medidor en cualquier posición
que desees, siempre y cuando puedas ver
su parte frontal con claridad. Debes
sostener la bomba en tu mano derecha.
 Gira el tornillo en el bulbo de la bomba en
sentido horario para cerrar la válvula de
flujo de aire, si es necesario.
 Infla el brazalete, Aprieta rápidamente el
bulbo de la bomba hasta que ya no puedas
escuchar el sonido del pulso a través del
estetoscopio.
 Desinflar el brazalete. Abrir la válvula de
flujo de aire girando el tornillo en sentido
anti horario. Deja que el brazalete se
desinfle de forma gradual. El medidor debe
bajar en 2 mm (o dos líneas) por
segundo.
 Escucha la lectura sistólica. Observa la
medición del medidor en el preciso
momento en el que vuelvas a escuchar
tus latidos. Esta medición es tu lectura
sistólica.
 La presión arterial sistólica hace referencia
a la fuerza que la sangre ejerce en las
paredes arteriales cuando el corazón
bombea. Esta es la presión arterial
generada cuando el corazón se contrae.
 Escucha la lectura diastólica. Observa la
medición del medidor en el preciso
momento en el que el sonido de los latidos
desaparezca. La presión arterial diastólica
hace referencia a la presión arterial entre
latidos.
 Verificar entre los niveles que se encuentra
y saber si está dentro de los rangos
normales
 Apuntar para no olvidar.
24
CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

comprobación de antecedentes, la historia clínica, medicamentos recetados, antecedentes

familiares y factores de riesgo del paciente, incluyendo la dieta, los patrones de sueño, y el
nivel de actividad. Los estimulantes para el tratamiento del trastorno por déficit de atención
pueden aumentar la presión arterial, aunque los datos indican que el aumento es
generalmente de 5 mm Hg o menor.

También se debe evaluar la masa ventricular izquierda; la interpretación debe tener en

cuenta la altura del paciente, la superficie corporal, y el nivel de su condición física.

El cuidado en la determinación del peso y la talla nos permite obtener medidas de alta
calidad que aseguran un diagnóstico correcto.

Evaluar los beneficios que pueden producir las intervenciones nutricionales y el

mejoramiento de los servicios de salud y de saneamiento del medio
Obtención de datos contables de alta calidad.

25
 Baño del Recién Nacido

Baño de recién nacido

El baño es uno de los cuidados rutinarios que se le realizan al RN, para su limpieza y mejor
confort. Cada madre deberá tener la oportunidad de observar la demostración del baño y si
es posible realizarlo, una vez que la enfermera realice la demostración y diga las
instrucciones necesarias, para evitar dificultades cuando el niño se incorpore a la
comunidad. En el momento del baño se deben cumplir los principios básicos, aunque cada
cual desarrolle su propia manera de bañar de acuerdo con su destreza manual, el tamaño y
la actividad del niño. Se deben extremar las medidas de seguridad sin violar alguno de los
principios básicos durante su ejecución.

Principios básicos
 Todo el equipo, ropa y material debe estar preparado previamente.
 Asegurar que en el ambiente no existan corrientes de aire y que la temperatura sea
adecuada.
 La temperatura del agua para el baño será de 37 a 38 °c el agua que se sienta tibia con el
codo estará aproximadamente a tal temperatura.
 Antes de ejecutar el baño, se bebe cerciorar que el niño tenga la temperatura regulada, que
mantenga una temperatura mayor de 36,5 °c
 Se debe proceder al baño de las áreas más limpias hacia las áreas más sucias.
 Enjabonar, enjuagar y secar cada área antes de pasar a la otra.

Precauciones
 Mantener al bebé envuelto con una toalla o pañal.
 Nunca suelte al bebé ante un olvido, se debe envolver en una toalla y llevarlo con usted.
 Debe haber receptáculos para la ropa sucia y para el material de desecho.
 Cada parte del RN debe enjuagarse con abundante agua y secarlas correctamente, se
debe evitar la humedad.
 No usar jabones fuertes, ni polvos debido a la sensibilidad de la epidermis del niño, que le
puede provocar irritación o lesiones graves en la piel.
 Durante la estancia hospitalaria del niño, se debe garantizar el baño con agua estéril,
jabón suave y torundas de algodón estéril.

Equipo
 Guantes descartables  Motas de
 Toalla o paño limpio.  algodón. Jabón.
 Recipiente con agua hervida.  Ropa limpia.

Técnica del baño

1. Lavado de mano higiénico antes de 2. Colocar guantes descartables.
manipular al RN.

26
3. Desvestir al niño y cubrirlo con un paño,
para evitar el enfriamiento.
4. Ojos: se debe utilizar una torunda estéril de
algodón con agua en cada ojo, empezando
desde el ángulo interno del ojo y siguiendo
hacia la esquina exterior.
5. cara: se realiza la limpieza en forma de 8,
empezando por la zona frontal sin tocar los
ojos, no se debe utilizar jabón.
6. orejas: se limpia solamente la parte
exterior con agua, teniendo como
precaución que no caiga agua en el interior
del oído y no se debe introducir
aplicadores en los oídos.
7. Cuero cabelludo: se realiza de forma
circular muy superficial con agua y jabón,
sin ejercer presión ninguna, pues esta
zona es muy delicada, por estar abiertas
las fontanelas.
8. Extremidades superiores: se empieza por
las manos hacia las axilas con agua y
jabón, se insiste en el pliegue bajo los
brazos. Se debe enjuagar bien las manos
del jabón pues el niño con mucha
frecuencia se las llevas hacia la boca y se
deben secar bien los pliegues bajo el
brazo. Tronco: limpiar con agua y jabón,
Cuidados generales con la piel del RN
 No utilizar jabones fuertes, aceites o talcos  La ropa del bebé debe lavarse con jabón,
perfumados para evitar irritación en la piel
del RN.
 No utilizar durante el baño estropajos,
esponjas o toallas, sólo utilizar la mano,  Exponer al RN al aire y a la luz varias
motas de algodón y jabón.
 La ropa del bebé debe ser de algodón.
 Evitar abrigarlo en forma excesiva, pues
puede favorecer la aparición de salpullido,  Usar cremas protectoras con vitamina E en
erupción de pápulas o vesículas
diminutas.
primero la zona anterior y luego la zona
posterior. Se debe tener como precaución
el secado correcto del cuello y evitar la
humedad en la región umbilical.
9. Extremidades inferiores: se empieza por
los pies hacia la región inguinal con agua y
jabón, debe cerciorarse de que el secado
de los pies sea correcto.
10. Glúteos y genitales: en las niñas el
esmegma (secreción blanquecina) puede
acumularse entre los pliegues de los
labios, que deberá limpiarse con una
torunda de algodón con agua y jabón,
utilizado una sola vez cada torunda en
dirección desde el frente hacia atrás. En
los varones se insiste en el pene, es muy
frecuente la adherencia entre el prepucio y
el glande del pene, por lo que se acumula
orina y esmegma, que debe retirarse
cuidadosamente. Los glúteos deben estar
bien aseados, retirar el material fecal para
evitar irritación perianal.
11. Vestir al RN con ropa limpia y acomodarlo
correctamente.
12. Cambiar y vestir la cuna con paños limpios.
13. Retirar todo el material sucio.
se evitarán detergentes, suavizantes y
cloro, que pueden irritar la piel e incluso en
algunos casos ser tóxicos.
veces al día.
 Hervir los pañales, para destruir las
bacterias.
la región anal, para evitar la erupción del
pañal. (Castro López & Urbina Laza,
2007)
27
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE)
APLICADO AL BAÑO DEL RECIEN NACIDO
Valoración
 Valorar la piel todos los días o una vez por turno en busca de enrojecimiento,
resequedad, descamación, exantemas, lesiones, excoriaciones o pérdida de solución de
continuidad.
 Evaluar e informar hallazgos cutáneos anormales y analizar en busca de causas posibles.
 Intervenir con base en la interpretación de los hallazgos o las órdenes médicas. (Wilson &
Hockenberry, 2009)
 Presencia de dolor y necesidad de medidas complementarias (por ej. Analgésico) antes
del baño.
 Necesidad de uso de guantes limpios durante el baño (Berman & Snyder, 2012)
Planificación
DELEGACION: el profesional de enfermería delega la tarea del baño en un auxiliar de enfermería. Per

 Especificar qué tipo de baño es adecuado para el paciente y las preocupaciones, si es que
existen, específicas para las necesidades del paciente.
 Recordar notificar cualquier tipo de preocupación o cambios (por ej. Enrojecimiento, rotura
de la piel, erupciones) de manera que el profesional de enfermería pueda intervenir y
registrarlo.
 Obtener un informe de la experiencia en el baño. (Berman & Snyder, 2012)
Equipo
 Guantes descartables
 Toalla o paño limpio.
 Recipiente con agua hervida.
 Motas de algodón.
 Jabón.
 Ropa limpia. (Castro López & Urbina Laza, 2007)

Ejecución o aplicación

1. Preparación: antes de bañar el paciente,
determine:
2. Tipo de baño del paciente
3. Cualquier preocupación respecto al
movimiento o la posición especifica del
paciente
4. El equipo de baño y ropa limpia
5. Ser cuidadoso con los pacientes que
reciben tratamiento IV, prestar atención
especial y volver a explorar el sitio donde
se ha colocado la vía IV para comprobar
la seguridad de las conexiones IV y si la
zona esta tapada de forma adecuada.
6. Aplicar las precauciones universales de
cuidados perineales.

Realización
 Antes del baño identificar al paciente y verificar el tipo de baño del paciente y las
preocupaciones.

28
 Efectuar el lavado de manos y seguir los procedimientos adecuados para el manejo de
infecciones.
 Prepara al paciente para el baño y el ambiente
 Cerrar las puertas y ventanas y mantener el ambiente de a temperatura agradable.
Fundamento: las corrientes de aire aumentan la pérdida de calor del cuerpo por convección.
 Durante el baño evaluar todas las zonas de la piel con cuidado. (Berman & Snyder, 2012)

Baño
1. Lavado de mano higiénico antes de labios, que deberá limpiarse con una
manipular al RN. torunda de algodón con agua y jabón,
2. colocar guantes descartables utilizado una sola vez cada torunda en
3. Desvestir al niño y cubrirlo con un paño, dirección desde el frente hacia atrás. En
para evitar el enfriamiento. los varones se insiste en el pene, es muy
4. Ojos: se debe utilizar una torunda estéril de frecuente la adherencia entre el prepucio y
algodón con agua en cada ojo, empezando el glande del pene, por lo que se acumula
desde el ángulo interno del ojo y siguiendo orina y esmegana, que debe retirarse
hacia la esquina exterior. cuidadosamente. Los glúteos deben estar
5. cara: se realiza la limpieza en forma de 8, bien aseados, retirar el material fecal para
empezando por la zona frontal sin tocar los evitar irritación perianal.
ojos, no se debe utilizar jabón. 12. Vestir al RN con ropa limpia y
6. orejas: se limpia solamente la parte acomodarlo correctamente.
exterior con agua, teniendo como 13. Cambiar y vestir la cuna con paños limpios.
precaución que no caiga agua en el interior 14. Retirar todo el material sucio. (Castro
del oído y no se debe introducir López & Urbina Laza, 2007)
aplicadores en los oídos.
7. Cuero cabelludo: se realiza de forma
circular muy superficial con agua y jabón,
sin ejercer presión ninguna, pues esta
zona es muy delicada, por estar abiertas
las fontanelas.
8. Extremidades superiores: se empieza por
las manos hacia las axilas con agua y
jabón, se insiste en el pliegue bajo los
brazos. Se debe enjuagar bien las manos
del jabón pues el niño con mucha
frecuencia se las llevas hacia la boca y se
deben secar bien los pliegues bajo el
brazo.
9. Tronco: limpiar con agua y jabón, primero
la zona anterior y luego la zona posterior.
Se debe tener como precaución el secado
correcto del cuello y evitar la humedad en
la región umbilical.
10. Extremidades inferiores: se empieza por
los pies hacia la región inguinal con agua y
jabón, debe cerciorarse de que el secado
de los pies sea correcto.
11. Glúteos y genitales: en las niñas el
esmegma (secreción blanquecina) puede
acumularse entre los pliegues de los

29
NOTA:
NUNCA DEJE SOLO AL NIÑO EN EL AGUA

Evaluación
 Verificar que paciente se encuentre cómodo
 Registrar temperatura, pulso, respiraciones
 Documentar el procedimiento, hallazgos y cambios.

30
 Cuidados del Catéter Venoso
Central

a) Cuidados Generales
 Higiene de manos: lavado higiénico de manos con agua y jabón y
posteriormente solución hidroalcohólica o lavado antiséptico de manos
(Daroxidina)
 Manipular lo mínimo indispensable el catéter
 Ponerse guantes estériles para cada manipulación.
 Posición adecuada y cómoda del paciente y del personal.

b) Materiales
 Mesa auxiliar
 Paños estériles
 Gasas estériles
 Solución antiséptica: povidona yodada, clorhexidina acuosa al 2%, clorhexidina
alcohólica al 0,5% y alcohol al 70%.
 Apósito estéril, transparente semipermeable o de gasa
 Solución heparínica según preparado comercial
 Bolsa y contenedor de residuos
 Guantes estériles
 Suero salino y jeringa.

c) Ejecución
 Preparación del paciente
 Preparación del personal
 Higiene de manos según recomendaciones generales.
 Posición adecuada y cómoda del paciente

d) Curación de los puntos de inserción y cambio de apósitos

 Disponer el material necesario en mesa auxiliar.

 Poner guantes estériles
 Retirar el apósito
 Cambiar de guantes
 Limpiar con suero salino empezando en el punto de inserción del catéter en forma
circular. A continuación, se procede con el antiséptico de la misma manera.
 Observar el punto de punción cada 24 horas

31
 Usar apósito estéril de gasa o apósito transparente y semipermeable (que en este caso
se puede mantener 7 días) (Recomendación IA).
 Cambiar los apósitos siempre que estén mojados, sucios o despegados (Recomendación
IB)
 Poner la fecha de los cambios en un lugar visible
 Inmovilizar de nuevo el catéter en caso de que haya necesidad de cambiarlo
 Proteger con gasa estéril las zonas de decúbito
 No mojar el catéter con agua en el momento que se realiza el aseo del paciente.
 No aplicar pomadas antibióticas en el punto de inserción del catéter Cambio de sets de
administración de fluidos y conexiones.
 Aplicar medidas estériles en el manejo de fluidos.
 Se recomienda distribuir las luces.

a. Cambio de sets de administración de fluidos y conexiones

 Aplicar medidas estériles en el manejo salina cada vez que se administra

de fluidos. una medicación o se suspende (siempre
 Se recomienda distribuir las luces: que no sea un fármaco vasoactivo.
 Cambiar los sistemas de suero cada 72  Conocer la compatibilidad de las
horas salvo que haya sospecha de soluciones si han de ser
infección. (Recomendación IA). Rotular administradas por la misma luz del
el sistema con la fecha y la hora en que catéter.
fue cambiado  Si se retira alguna droga, se
 No mantener las soluciones de infusión debe extraer con una jeringa el suero de
más de 24 horas. la vía hasta que salga sangre y después
 Cambiar los sistemas de la Nutrición lavar con solución salina para impedir
Parenteral a las 24 horas del inicio de la que se administra un bolo de dicho
perfusión (Recomendación IB). Rotular fármaco al torrente sanguíneo
el sistema con la fecha y la hora en que
fue cambiado
 Cambiar los sistemas de las emulsiones
lipídicas a las 24 horas del inicio de la
perfusión (Recomendación IB). Si la
solución sólo contiene glucosa o
aminoácidos se cambiarán cada 72
horas (Recomendación II).
 Comprobar que la perfusión de la
sangre se realiza en un periodo no
superior a 4 horas. (Recomendación II).
 avar la luz del catéter con solución

32
 e) Puntos de inyección intravenosa
 Limpiar el puerto de inyección con alcohol al 70% ó povidona yodada antes de pinchar.
(Recomendación IA).
 Tomar precauciones para que no entren microorganismos al interior de las luces (tapones,
plástico protector, válvulas de seguridad etc.) (Recomendación II). No cambiar los tapones
con mas frecuencia de 72 horas según las recomendaciones del fabricante.
(Recomendación II).
 Tapar todos los accesos que no se utilicen (Recomendación IB). Conservar siempre las
pinzas de clampado.

 Cambiar los componentes de los sistemas sin aguja al menos con tanta frecuencia como los
sistemas de administración. (Recomendación II)
 El número de llaves de tres pasos y/o alargaderas será el mínimo posible.
 Comprobar visualmente que ajustan las conexiones y llaves de tres pasos cada 4 horas.
 Asegurarse que todos los componentes del sistema son compatibles para minimizar los
riesgos y roturas del sistema (Recomendación II).
 Minimizar el riesgo de infección limpiando con antiséptico el acceso del sistema y usar sólo
equipo estéril (Recomendación IB).

¿CUÁL ES LA LONGITUD DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR?

Adulto: 110 cm
Pediátrico:75 cm

33
 Técnica de Inserción de Catéter Venoso

El objetivo de esta técnica es canalizar un En adultos, se utilizan frecuentemente las

vaso sanguíneo para obtener un acceso venas metacarpianas, basílica y cefálica.
venoso, cuando se requiera toma de Las venas de los pies en adultos solo se
muestra de sangre, administración de utilizarán en caso de imposibilidad de
soluciones para hidratación, realizar este procedimiento en la
medicamentos, y/o derivados. extremidad superior. (Kozier&Erb, 2013)
(Kozier&Erb, 2013)
En bebés, las que más a menudo se
Los lugares elegidos para la venopunción emplean son las de la cabeza y la vena
varían dependiendo de la edad del dorsal del pie. (Kozier&Erb, 2013)
paciente, el tiempo necesario de infusión, .
el tipo de solución utilizada y las Existen diferentes tipos de catéter IV, su
características de las venas. (Kozier&Erb, uso dependerá de acuerdo a la
2013) necesidad del paciente. (Kozier&Erb,
2013)

MATERIALES
 Guantes limpios
 Torniquete  Toalla o protector para la cama.
 Alcohol al 70%  Un sellito de 1ml de SSN%.
 Algodón  Receptáculo para la eliminación de corto
 Esparadrapo punzante.
 Catéter IV (elegir un catéter IV del tipo y  Férula, si es necesaria.
el tamaño apropiados en función del (Kozier&Erb, 2013)
calibre de la vena y el objetivo de la
fusión IV).
Elección del catéter en área pediátrica
 En base a: finalidad, duración prevista, líquido a infundir (quimioterapia, concentrado de
hematíes, antibióticos etc.), calibre de la vena elegida, edad, peso del niño y a la práctica del
personal.
 - Pacientes neonatales: nº 24 y nº 26.
 - Pacientes pediátricos: nº 22, nº 24 y nº 26.

34
 CANALIZACION VENOSA
DESCRIPCIÓN DE LA TECNICA
Antes de realizar el procedimiento preséntese y compruebe la identidad del paciente
siguiendo el protocolo de la institución. Informe al paciente de lo que se va a hacer (en caso
de niños informarles a sus padres), por qué es necesario hacerlo y cómo puede. Una punción
venosa puede causar molestias durante algunos segundos, pero el dolor debería
desaparecer tras la inserción. Si es posible, explique cuánto tiempo debe permanecer
colocada y cómo se va a utilizar la vía IV. (Kozier&Erb, 2013)

 Efectúe la higiene de las manos y siga los  Seleccione el lugar para la punción
procedimientos adecuados para el control venosa.
de la infección.

 Utilice el brazo no dominante del venosa, siempre que la presión arterial se

paciente, a menos que esté
contraindicado. Identifique los posibles
lugares para la punción venosa buscando
venas que sean relativamente rectilíneas.
 La vena debe ser palpable, aunque puede
no ser visible, especialmente en
pacientes con la piel oscura.
 Tenga en cuenta la longitud del catéter;
busque un sitio suficientemente distal a la
muñeca o el codo para que la punta del
catéter no quede en una zona de flexión.
Fundamento: Las venas escleróticas
pueden complicar el inicio y el
mantenimiento de la vía IV. La flexión
articular incrementa el riesgo de que el
catéter irrite las paredes venosas.
(Kozier&Erb, 2013)
 Coloque una toalla o un cobertor bajo la
extremidad para proteger las sábanas.
 Dilate la vena.
 Coloque la extremidad en una posición
declive (más baja que el corazón del
paciente). Fundamento: La gravedad 
ralentiza el retorno venoso y distiende las
venas. La distensión de las venas facilita la
inserción adecuada de la aguja.
 Aplique firmemente un torniquete 15-20
cm por encima del lugar de la punción
 Si la vena no está suficientemente
dilatada:
a. Masajee o golpee la vena distal al lugar de
inyección y siguiendo la dirección del flujo
venoso hacia el corazón.
Fundamento: Esta medida favorece el
llenado de la vena.
b. Pida al paciente que abra y cierre el
puño.
mantenga dentro de los límites normales.
Si el paciente tiene hipertensión, aplique el
torniquete en una zona más alta del brazo.
Si el paciente es hipotenso, acerque el
torniquete al lugar de la punción venosa.
Explique al paciente que el torniquete le
quedará apretado. Fundamento: El
torniquete debe quedar bastante apretado
para obstruir la circulación venosa, pero no
tanto como para ocluir el flujo arterial. La
obstrucción del flujo arterial inhibe el
relleno venoso. Si se puede palpar el pulso
radial, el flujo arterial no ha quedado
obstruido. Utilice el torniquete únicamente
un paciente. De este modo se evita la
contaminación cruzada con otros
pacientes. Asegúrese de preguntar al
paciente si es alérgico al látex.
 En ancianos con la piel frágil, en lugar de
aplicar un torniquete, coloque el brazo en
posición declive para que se llenen las
venas.
Fundamento: El torniquete puede dañar
los tejidos y puede no ser necesario para
conseguir que se dilate la vena.
(Kozier&Erb, 2013)
Fundamento: La contracción de los
músculos comprime las venas distales,
bombeando la sangre a lo largo de las
venas y distendiéndolas.
c. Golpee ligeramente la vena con la yema
de los dedos.

35
 Fundamento: De este modo se puede
ayudar a dilatar la vena.
• Si con los pasos precedentes no se logra
distender la vena para poder palparla, retire
el torniquete y envuelva la
 continuación, repita los pasos para dilatar la vena.
Póngase guantes limpios y limpie la zona
de la punción venosa. Fundamento: Los
guantes evitan que el profesional de
enfermería se contamine con la sangre del
paciente.
• Limpie la piel de la zona de acceso con
una torunda o algodón y antiséptico tópico
(p.ej., clorhexidina al 2%, o alcohol).
• Frote de atrás a delante durante un
mínimo de 30 segundos para limpiar el
punto de inserción y la zona circundante.
Deje que la zona seque completamente
antes de insertar el catéter.
Introduzca el catéter e inicie la infusión.
• Extraiga el conjunto del catéter de su
envoltorio estéril. Retire la cubierta de la
aguja.
• Use la mano no dominante para tensar la
piel por debajo del punto de acceso.
Fundamento: De este modo se inmoviliza la
vena y se tensa la piel para que penetre la
aguja. También puede reducir el dolor inicial
de la penetración en el tejido. (Kozier&Erb,
2013)
• Sujetando el catéter por la parte que
rodea la aguja con un ángulo de 15 a 30°,
con el bisel hacia arriba, introduzca el
catéter a través de la piel hasta alcanzar la
vena. Cuando la aguja entra en la vena se
nota de repente una pérdida de resistencia.
Introduzca el catéter lenta y suavemente,
evitando los pinchazos o las punciones.
(Kozier&Erb, 2013)
• Una vez que aparezca sangre en la luz o
en la cámara transparente de la aguja,
reduzca el ángulo del catéter hasta que
extremidad con una toalla caliente
durante 10-15 minutos.
Fundamento: El calor dilata los vasos
sanguíneos superficiales, favoreciendo su
llenado. (Kozier&Erb, 2013)
quede casi paralelo a la piel, y haga
avanzar la aguja 0,5-1 cm,
aproximadamente. O Sujete firmemente el
conjunto de la aguja y haga avanzar el
catéter hasta que el cubo se sitúe en la
zona de la punción venosa. La técnica
exacta dependerá del tipo de dispositivo
que se utilice. Fundamento: Se introduce
el catéter para asegurarse de que todo él,
y no solo el estilete metálico, está dentro
de la vena. (Kozier&Erb, 2013)
• Si no se observa reflujo sanguíneo,
intente reorientar nuevamente el conjunto
del catéter hacia la vena. Si se ha extraído
el estilete del catéter, incluso un poco, o si
la punta del catéter ha salido de la piel, hay
que desecharlo y usar uno nuevo.
Fundamento: Si se reinserta el estilete en
el catéter se puede dañar o partir este
último. Se considera que un catéter
extraído de la piel está ya contaminado y
no se puede reutilizar. (Kozier&Erb, 2013)
• Si al introducir el catéter empieza a salir
sangre de la vena hacia los tejidos,
formando un hematoma, la inserción ha
fracasado. Es lo que se conoce como
rotura de la vena. Afloje inmediatamente el
torniquete y extraiga el catéter,
presionando con una gasa seca sobre el
punto de inserción. Intente nuevamente la
punción venosa en otro sitio, si es posible
en el brazo contrario.
Fundamento: Si vuelve a colocar el
torniquete en el mismo brazo por encima
de la punción fallida, puede causar una
hemorragia.
Si coloca la vía IV por debajo de la punción
fallida puede infundir el líquido en la vena
ya puncionada, produciendo una salida del
mismo. (Kozier&Erb, 2013)
36

• Afloje el torniquete.
• Comprima la vena proximal al catéter
para eliminar o reducir la salida de sangre
del catéter. Inmovilice el cubo con los
dedos pulgar e índice de la mano no
dominante.
•Retire la cubierta protectora del extremo
distal del tubo y sujételo para conectarlo
al catéter, manteniendo la esterilidad del
extremo.
•Inmovilice el cubo del catéter y presione
con el dedo la zona distal al catéter.
Fundamento: De este modo se evita que
salga demasiada sangre por el catéter.
(Kozier&Erb, 2013)
•Extraiga con cuidado el estilete, acople el
dispositivo de seguridad de la aguja si no
se engancha automáticamente, y conecte
el extremo del tubo de infusión al cubo del
catéter. Deseche directamente el estilete
a un contenedor para objetos punzantes.
Si no lo tiene a su alcance, meta el
estilete en su envoltorio original y proceda
a desecharlo a un contenedor para
objetos punzantes lo antes posible.
(Kozier&Erb, 2013)
• Verifique el catéter con un sellito de 1ml
de SSN%, luego inicie la infusión.
Fundamento: Es necesario eliminar la
sangre inmediatamente del tubo y de la luz
del catéter. En caso contrario, la sangre se
coagulará dentro de la luz. Vigile
estrechamente la aparición de cualquier
signo que indique que el catéter ha
infiltrado la vena. Se produce infiltración
cuando el extremo de la vía IV queda fuera
de la vena y el líquido pasa a los tejidos.
Esto se traduce en hinchazón localizada,
frialdad, palidez y molestias en el lugar de
la punción IV.
Fundamento: La inflamación o la
infiltración obligan a extraer la aguja o el
catéter IV con el objeto de evitar mayores
traumatismos tisulares. (Kozier&Erb,
2013)
Inmovilice el catéter y aplique un
apósito.
•Fije el catéter de acuerdo con las
instrucciones del fabricante y la política del
centro. Para inmovilizar el catéter se
pueden usar diferentes métodos, como un
apósito y un dispositivo de fijación. Si se
utiliza cinta adhesiva, deberá ser
esparadrapo estéril o tira quirúrgica y sola
se deberá aplicar sobre el adaptador del
catéter y no directamente sobre la zona de
unión entre la piel y el catéter. Es preferible
utilizar un dispositivo de inmovilización
prefabricado. (Kozier&Erb, 2013)
• Coloque un apósito. Se puede usar
además esparadrapo para fijar el catéter IV
si es necesario.
• Anote en el apósito o esparadrapo la
fecha y la hora de la inserción, el tipo, el
calibre y la longitud del catéter utilizado, y
sus iniciales.
Deseche el torniquete. Quítese y
deseche los guantes adecuadamente.
Efectúe la higiene de las manos.
Asegure un flujo de infusión apropiado.
•Coloque un tablero acolchado para el
brazo e inmovilice la articulación, si es
necesario.
•Ajuste el flujo de infusión de conformidad
con lo prescrito.
Etiquete el equipo de infusión IV.
• Coloque una etiqueta en el tubo con el
día y la hora de la conexión, así como sus
iniciales. Este etiquetado puede realizarse
también en el momento de iniciar la
infusión.
Fundamento: Hay que etiquetar el tubo
para asegurarse de que se cambia a
intervalos regulares (p. ej., cada 24-96
horas de acuerdo con las normas del
centro). (Kozier&Erb, 2013)
37
▶ Modo de fijación en pacientes pediátricos
1. Colocar un apósito estéril cubriendo el punto de inserción y la mitad del cono del catéter
2. Añadir una tira de esparadrapo alrededor del catéter a modo de corbata
3. Inmovilizar con una férula almohadilla.

38
 Sonda Nasogástrica / Oro gástrica

Generalidades:
Consiste en la introducción de un tubo flexible en el estómago del paciente a través de la
boca (oro gástrico) o de las fosas nasales (nasogástrica).
Objetivos de esta técnica:
 Administrar alimentos y medicamentos por sonda a los pacientes que no pueden comer o
tragar una dieta suficiente sin aspirar alimentos o líquidos hacia los pulmones.
 Establecer un medio para aspirar el contenido del estómago para prevenir la distensión
gástrica, náuseas y vómitos.
 Extraer el contenido del estómago para análisis de laboratorio.
En pediátricos:
 Dar nutrimiento al lactante en quienes los reflejos de succión y deglución están pocos
desarrollados o no existen.
 Proporcionar nutrición al lactante con problemas respiratorios o crisis epilépticas; que por
lo general aspiran el alimento cuando se les da con un biberón.
 Reducir la posibilidad de complicaciones en el niño que debe someterse a alimentación
duradera por sonda.
 Lavar el estómago en caso de intoxicación o sobredosis de medicamentos.
Contraindicaciones:
Sonda oro gástrica
 Absolutas: Atresia de las coanas
 Atresia esofágica
 Relativas: Fractura de la base del cráneo
 Cirugía gástrica o esofágica reciente
 Divertículo de Zenker

Proceso de Atención de Enfermería (PAE) aplicado a la técnica:

ETAPA DE VALORACION:
 Comprobar antecedentes de cirugía nasal o desviación del tabique. Evaluar la permeabilidad
de las fosas nasales.
 Determinar la presencia de reflejo nauseoso.
 Evaluar la capacidad de colabora con el procedimiento.

39
 ETAPA DE PLANIFICACION:
 Antes de la inserción de una sonda nasogástrica, determine el tamaño de la sonda que se
va a insertar y si esta se debe unir a un aspirador.

Para pacientes pediátricos los tamaños de las sondas son:

EDAD CALIBRE
Neonatos y lactantes (hasta 18 5-8 French
meses)
18 meses-7años 8-10 French
7 años-10 años 10-14 French
11-14 años 12-16 French
Equipo:
 Sonda del tamaño adecuado según la edad del paciente
 Cinta adhesiva no alergénica, 2-5 cm de ancho
 Guantes limpios
 Lubricante hidrosoluble
 Pañuelos faciales
 Vaso de agua
 Jeringa de alimentación (20-50ml) con adaptador
 Tira para análisis de pH
 Tira reactiva de bilirrubina
 Estetoscopio
 Gasa o toalla desechable
 Pinza o tapón (opcional)
 Válvula antirreflejo para la ventilación de aire
 Aparato de aspiración
 Detector de CO2 (opcional)

ETAPA DE APLICACIÓN: Figura #1

Preparación:
 Mida la sonda nasogástrica para determinar la longitud correcta.
 Haga que el niño se siente derecho. En el caso de un bebé, mantener el rostro en
posición vertical con el mentón ligeramente levantado.

40
 Ponga un paño o gasa desechable sobre el pecho.
Realización:
 Presentarse a sí mismo con el paciente, o con los padres en caso de los niños y
comprobar la identidad del mismo; explicar el procedimiento y el porqué de ello.
 Efectuar la higiene de las manos siguiendo las medidas de asepsia y antisepsia.
 Proporcionar intimidad al paciente.
 Evaluar las fosas nasales del paciente
 Póngase guantes limpios
 Con una linterna, compruebe que los tejidos de las fosas nasales están intactos, así como
la presencia de irritaciones o abrasiones. Examine la presencia de obstrucciones o
deformidades de las fosas nasales. Al evaluarlas obstruir una de ellas y observar cómo pasa
el aire por la otra, si la vía nasal es muy pequeña o esta obstruida, puede ser más adecuado
usar una sonda oro gástrica.
 Seleccione la fosa que tenga la mayor entrada de aire.
1. Prepare la sonda:
 Mida la sonda nasogástrica para determinar la longitud correcta
 Use la sonda para marcar la distancia desde la punta de la nariz del paciente hasta el
lóbulo de la oreja y después desde el lóbulo de la oreja hasta la punta del apéndice
xifoides. (Más un dedo si se trata de un lactante o dos dedos si se trata de un niño).
Fundamento: Esta longitud
 corresponde aproximadamente, a la distancia desde las fosas nasales al estómago Marque
esa longitud con cinta adhesiva o con un marcador indeleble.
 Si se usa una sonda oro gástrica, medir desde el lóbulo de la oreja hasta la comisura de la
boca y desde allí a la apófisis xifoide.

41
 Figura #2

Figura #3
2. Inserte la sonda:
 Lubrique bien la punta de la sonda con un lubricante hidrosoluble o agua para facilitar su
inserción
 Inserte la sonda con su curvatura natural hacia el paciente en el orificio nasal seleccionado
no fuerce la sonda. Si el niño puede tomar agua, haga que beba sorbos de agua a través de
una pajita. Si el niño no puede tomar agua, dígale que trague a medida que desciende la
sonda.
 Haga avanzar la sonda hasta que el punto marcado llegue a la fosa nasal. Si la sonda se
llega a salir por la boca, retírela, deje que su niño descanse y vuelva a intentarlo
 Deje la sonda por el suelo del orificio nasal y hacia la oreja del mismo lado.

42
 A veces se requiere de una ligera presión y un movimiento de giro para que la sonda penetre
en la nasofaringe y los ojos pueden llorar en este punto.
 Una vez que la sonda llega al oro faringe (garganta) el paciente la notara y puede tener
nauseas. Pídale que incline la cabeza hacia adelante y que beba y trague. Fundamento: la
inclinación de la cabeza hacia adelante facilita el paso de la sonda hacia la faringe posterior
y el esófago, y no hacia la laringe, la deglución mueve la epiglotis sobre la laringe.
 Introduzca la sonda 5-10 cm con cada deglución, hasta introducir la longitud indicada.
 Si el paciente sigue teniendo arcadas y la sonda no avanza con cada deglución, retírela
ligeramente e inspeccione la garganta desde la boca. Fundamento: la sonda puede
enrollarse en la garganta, en ese caso tire de ella hasta que se enderece y vuelva a intentar
su inserción.
 Si se usa un detector de CO2 después de que la sonda haya avanzado 30 cm se extrae aire
con el detector. Cualquier cambio de color indicara la colocación de la sonda en el aparato
respiratorio; extraiga inmediatamente la sonda y vuelva a introducirla.

3. Verifique la colocación correcta de la sonda:

 Aspire el contenido del estómago y compruebe el pH, que deberá ser acido. Fundamento:
el estudio del pH es una forma fiable de determinar la localización de una sonda de
alimentación. El contenido del estómago tiene normalmente un pH de 1-5; un pH de 6 o
mayor indica que el contenido procede de una zona inferior del tubo digestivo o del aparato
respiratorio. La localización de la sonda debe confirmarse mejor si el pH es mayor de 4.
 El en aspirado también se puede confirmar la
presencia de bilirrubina, cuyas concentraciones
en el pulmón deben ser cercana a cero.
Mientras que sus concentraciones en el
estómago serán cercanas a 1,2 mg/dl, y
mayores a 10mg/dl en el intestino.
 Ponga el estetoscopio sobre el epigastrio
del paciente e inyecte 10 a 30 ml de aire en la
sonda mientras se escuchen los silbidos.
Aunque este método se sigue empleando, no se elegirá como el método principal para
determinar la colocación de la sonda. Fundamento: este método no puede garantizar la
colocación.

43
 Si los signos indican la colocación de la sonda en los pulmones, extráigala y empiécela
de nuevo.
 Si los signos no indican la colocación en los pulmones o estomago haga avanzar la sonda
5 cm y repita las pruebas.
 Asegura la sonda con cinta en el puente nasal del paciente.
 Corte 7.5 cm de cinta y divídala a lo largo por uno de sus extremos, dejando intacta una
pestaña de 2.5cm.
 Ponga la cinta sobre el puente de la nariz del paciente y coloque los extremos bajo la sonda
rodeándola, o bajo la sonda y volviendo sobre la nariz. Compruebe que el tubo este en
posición central antes de asegurarlo con esparadrapo para permitir el máximo flujo de aire y
no irritar el borde lateral de los orificios nasales. Fundamento: al poner la cinta de esta
forma se evita que la sonda oprima e irrite el borde del orificio nasal.
 Una vez determinada la posición, conecte la sonda a una fuente de aspirado o un aparato
de nutrición según se haya ordenado o pince su extremo.
 Asegure la sonda en el pijama del paciente, efectué un bucle elástico en el extremo de la
sonda y únalo al pijama con una pinza de seguridad o conecte una pieza de cinta adhesiva
a la sonda y sujete la cinta al pijama. Fundamento: la sonda se fija para evitar que quede
colgando o se tire de ella.
 Quítese y deseche los guantes. Efectué la higiene de las manos
 Documente la información relevante: la inserción de la sonda, los medios por los que se
determinó la colocación de la misma, las respuestas del paciente.

Figura #5

44
 Establezca un plan de cuidados diarios de la sonda nasogástrica:
 Inspeccione el orificio nasal en busca de secreciones o irritación
 Limpie el orificio nasal y la sonda con aplicadores humedecidos con punta de algodón
 Aplique un lubricante hidrosoluble al orificio nasal sí parece estar seco o con costras.
 Cambie la cinta adhesiva si es necesario.
 Cuide la boca con frecuencia; el paciente puede respirar por la boca por la presencia de la
sonda.

ETAPA DE EVALUACION:
 Realice el seguimiento apropiado, como el grado de comodidad del paciente, su tolerancia
a la sonda, la colocación correcta de la misma en el estómago, el conocimiento de las
restricciones por parte del paciente, el color y la cantidad del contenido gástrico si está
conectado a una fuente de aspirad, o el contenido del estómago aspirado.

Extracción de Sonda Nasogástrica

ETAPA DE VALORACION

1. Valorar:
 La presencia de ruidos intestinales
 La ausencia de nauseas o vómitos cuando se pinza la sonda

ETAPA DE PLANIFICACION:

Equipo:

 Gasa o toalla desechable  Jeringa de 50 ml (opcional)

 Guantes limpios  Bolsa de basura de plástico

ETAPA DE EJECUCION:

1. Preparación:
 Confirmar la instrucción de retiro de  Coloque la gasa o toalla desechable
sonda. alrededor del tórax del paciente
 Preséntese con el paciente. para recoger cualquier vertido o
 Efectué la higiene de las manos. secreción de la sonda.
 Ayude al paciente a adoptar una
posición cómoda, si su salud lo
permite.

45
 2. Realización:
 Suelte la sonda  Retire la sonda lentamente.
 Póngase guantes limpios.  Ponga la sonda en la bolsa de
 Desconecte la sonda nasogástric plástico. Fundamento: Si se
a del aparato de succión, si se introduce la sonda inmediatamente
utiliza. en la bolsa se previene la
 Suelte la sonda del pijama del transferencia de microorganismos
paciente. de la sonda a otros artículos o
 Retire la cinta adhesiva personas.
que asegura la sonda a la nariz.  Compruebe que la sonda está
 Extraiga la sonda nasogástrica. intacta.
 Opcional: Instile 50 ml de aire en  Asegúrese de que el paciente este
la sonda. Fundamento: De este cómodo, proporcione cuidados
modo, se limpia la sonda de bucales, si se desea.
cualquier contenido, como alimento  Ayude al paciente a sonarse la
o un drenaje gástrico. nariz, si así lo desea. Fundamento:
 Pida al paciente que respire hondo Es posible que se haya acumulado
y aguante la respiración. un exceso de secreciones en las
Fundamento: De este modo, se vías nasales.
cierra la glotis, con lo que se  Deseche el equipo de forma
previene el aspirado accidental de apropiada
cualquier contenido gástrico.  Quítese y deseche los guantes.
 Doble la sonda con la mano Efectué la higiene de las manos.
enguantada. Fundamento: Al  Documente toda la información
doblar la sondase previene que el relevante.
contenido del interior de la sonda
penetre en la garganta del paciente.

ETAPA DE EVALUACION:

 Realice una exploración de seguimiento, como presencia de ruidos intestinales,

ausencia de nauseas o vómitos cuando se extrae la sonda y tejido nasal intacto.
 Comunique cualquier anormalidad, siguiendo los protocolos de la institución.

46
 EL SONDAJE VESICAL EN LOS
NIÑOS

El sondaje vesical en neonatos es una técnica aséptica que consiste en la introducción de una
sonda hasta la vejiga a través del meato uretral, con el fin de establecer una vía de drenaje
temporal (único o repetido) o permanente, desde la vejiga al exterior. El cateterismo o sondaje
vesical es un procedimiento invasivo y la causa más frecuente de infección urinaria nosocomial
que prolonga la estancia en el hospital e incrementa costes.

El sondaje de la vejiga se emplea por las siguientes razones:

1. Toma de muestra de orina.
2. Prueba diagnóstica.
3. Drenaje urinario continúo.
4. Instilación intravesical de medicamentos o agentes quimioterapéuticos

Objetivos:
1. Aliviar las molestias debido a la distensión
vesical o proporcionar la descomprensión
gradual de una vejiga distendida.
2. Valorar la cantidad de orina residual si la
vejiga no se vacía completamente.
3. Obtener una muestra de orina estéril.
4. Vaciar completamente la vejiga antes de
una cirugía.
5. Facilitar la medición exacta de la diuresis
en los pacientes muy graves.
6. Proporcionar el drenaje o irrigación vesical
intermitente o continuo.

47
 Valoración:
• Determinar el método más apropiado de sondaje según el propósito y cualquier otro
criterio que se especifique con la cantidad total de la orina que se va a extraer o el
tamaño de la sonda que se va a usar.
• Usar una sonda recta solo si se necesita una muestra de orina obtenida de un asola
vez, si se mide la cantidad de orina residual o si se precisa la descompresión
temporal o vaciada de la vejiga.
• Usar una sonda permanente o de retención si la vejiga se debe mantener vacía, si el
sondaje intermitente está contraindicado o si se necesita, medir o recoger la orina de
forma continuada.
• Evaluar el estado general del paciente. Determinar si el paciente puede colaborar y
estarse quieto durante el procedimiento, y s puede colocarse en decúbito supino con
la cabeza en una posición relativamente plana. Si se trata de una mujer, comprobar
si puede flexionar sus rodillas y rotar sus caderas hacia fuera.
• Determinar cuando el paciente ha orinado o ha sido sondado por última vez.
• Si se ha sondado al paciente porque no ha podido orinar, realizar un escáner vesical
para determinar la cantidad de orina que quede en la vejiga, si es posible.
• Fundamento: de este modo se evita tener que sondar la vejiga cuando contiene poca
orina a menudo, un mínimo de 500/800 ml de orina es signo de retención urinaria y
es necesario volver a evaluar al paciente hasta que se alcance esa cantidad.

 Planificación

• Dar el tiempo necesario para realizar el sondaje, aunque todo el procedimiento

requiere de 15 minutos. Pueden aparecer varios problemas que prolongarían mucho
ese plazo, si es posible no se realizara inmediatamente antes o después de una
comida.
• Algunos pacientes pueden sentirse incomodos si les sonda una persona del sexo
opuesto. Si es ese el caso, obtener el permiso del paciente. Considerar igualmente si
las normas del centro obligan o recomiendan la presencia de una persona del mismo
sexo que el paciente durante el procedimiento.

48
 MATERIAL NECESARIO:

1. Charola  Una sonda de alimentación de 5 Fr

2. Guantes estériles (Deben usarse guantes
y sondas estériles que no contengan látex
para todos los lactantes y niños con
alergia al látex conocida, sensibilidad al
látex o precauciones con el látex).
3. Sonda:
 Seleccionar la sonda con base en el
propósito del procedimiento, edad y
género del niño, y cualquier antecedente
de operación urológica.
 Cuando se toma la muestra de
orina o se realiza una prueba diagnóstica
que requiere sondeo por un periodo
breve, usar:
 Una sonda 4 a 5 Fr o una sonda
para alimentación de 37.5 cm para el
lactante.
 Una sonda de 5 a 8 Fr o una sonda 4.
de alimentación de 37.5 cm para el 5.
lactante mayor o un niño en edad 6.
escolar. 7.
 Una sonda temporal de 8 a 12 Fr u 8.
8 Fr, sonda de alimentación de 37.5 cm 9.
para un adolescente. 10.
 Una sonda temporal de 8 a 12 Fr, 11.
con punta recta o acodada para el 12.
adolescente. 13.
 Cuando se coloca una sonda 14.
permanente, emplear:
o una sonda Foley de 6 a 8 Fr con globo
de retención de 3 ml para el lactante.
 Una sonda Foley de 6 a 8 Fr con
un globo de retención de 3,5 ml para el
lactante mayor o la niña en edad escolar.
 Una sonda Foley de 8 a 12 Fr con
un globo de retención de 5 ml para una
adolescente.
 Una sonda Foley de 8 a 16 Fr con
un globo de retención de 5 ml para el
adolescente.
 Los tamaños más grandes (14-16
Fr) se reservan para adolescentes
mayores con próstata desarrollada por
completo. Se selecciona una sonda con
punta acodada para el adolescente con
antecedentes de operación urológica.
Lubricante hidrosoluble
Gasas estériles
Material para la limpieza
Campo fenestrado
Solución antiséptica
Pinzas
Jeringa precargada
Toalla o sabana para cubrir al paciente
Iluminación adecuada
Bolsa recolectora
Esparadrapo para la fijación

 APLICACIÓN.

Preparación
• Si se usa un kit de sondaje, leer atentamente las instrucciones para comprobar
que contiene todos los elementos necesarios.
• Ponerse unos guantes limpios y realizar la limpieza perineal habitual para eliminar
la contaminación gruesa. En las mujeres, aprovechar ese momento para localizar
el meato urinario en relación con las estructuras circundantes.
• Quitarse y desechar los guantes. Efectuar la higiene de las manos.

49
 Procedimiento
- Preparar mesita auxiliar con campo - Realizar lavado quirúrgico y colocarse
estéril y todo el material necesario. guantes estériles.
- Colocar al paciente en decúbito supino. - Comprobar y preparar material.
- Realizar higiene de manos antes, durante - Colocar paño fenestrado sobre el
y después de realizar la técnica según paciente.
protocolo del servicio de preventiva del
hospital. - Aplicar lubricante a la sonda sin obstruir
orificio de drenaje.
- Colocarse guantes no estériles y lavar los
genitales con agua y jabón; aplicar - Realizar sondaje:
solución desinfectante.

1. En niñas:
-Flexionar y separar rodillas.
-Desinfectar zona genital separando los labios con el
pulgar y el índice de la mano no dominante.
-Identificar meato urinario y volver a limpiar con
torunda con movimiento descendente.
-Introducir sonda previamente lubricada lentamente y
sin forzar unos 2-3cm., si tiene balón inflar con agua
bidestilada y tirar suavemente para comprobar que
está bien fijada.

2. En niños:
-Estirar piernas.
-Coger el pene colocándolo en posición vertical con la
mano no dominante, retraer el prepucio.
-Desinfectar el meato urinario, ejecutando un movimiento
circular de dentro hacia afuera con una torunda
impregnada en antiséptico.
-Visualizar el meato e introducir sonda previamente
lubricada lentamente y sin forzar hasta que encontramos
un tope, inclinar el pene 45° aproximadamente (esta
posición favorece el paso por la uretra prostática) y
continuar entrando la sonda hasta que comience a fluir la
orina.

50
-Introducir la sonda 2-3cm. más, si tiene balón inflar con agua bidestilada y tirar suavemente
para comprobar que está bien fijada.
- Conectar a urinómetro.
- Proteger conexión con gasa estéril.
- Colocar la parte externa de la sonda de forma que no se acode, fijándola con apósito
transparente en la cara interna del muslo de manera que impida tracciones y a la vez
permita la movilidad del paciente.

MANTENIMIENTO
- Evitar acodamientos y reflujos. Si hay que movilizar al paciente colocar la bolsa sobre el
colchón y pinzar el tubo del urinómetro.
- Evitar desconexiones innecesarias. El sistema de sondaje permanente es un sistema
cerrado, por lo que no debe desconectarse para limitar el riesgo de infección. Si hay que
recoger una muestra se utilizará la zona de toma de muestras.
- Movilizar en sentido rotatorio la sonda para evitar úlceras.
- Manipular de forma aséptica.
- Una sonda permanente de látex debe cambiarse cada 3 semanas, aunque las sondas de
silicona pueden mantenerse un periodo más largo, 6 a 12 semanas. Y antes si se presentan
complicaciones.
- La higiene de genitales y sonda debe hacerse una vez por turno como mínimo.
- Deben realizarse aseos perineales tres veces al día por arrastre.
- Los sistemas de drenaje estériles cerrados que han sido abiertos o tienen filtraciones deben
ser reemplazados de inmediato.
- Cuando haya que pinzar la sonda, procurar hacerlo en el tubo del sistema de drenaje
urinario, no en la sonda misma.
- La bolsa colectora debe vaciarse cada vez que esté llena en dos tercios de su capacidad y
cambiarse cada semana.

Procedimiento
• Higiene de manos antes y después de
vaciar la bolsa. para evitar que la orina se devuelva por
la sonda hacia la vejiga.
• La bolsa se debe mantener por debajo
del nivel de la vejiga en todo momento • Con cuidado, abrir válvula en T para
vaciado en la parte inferior de la bolsa y

51
 vaciar la orina. No deje que la válvula • Cerrar con firmeza la válvula en T para
toque el recipiente salvo que sea estéril. evitar fugas.
• Limpiar el extremo de la válvula con • No permitir que la bolsa de drenaje
una gasa o algodón con alcohol. toque el suelo.

Complicaciones:
- Creación de una falsa vía sonda, coágulos, moco o sedimentos de
por traumatismo. la orina).
- Retención urinaria por obstrucción de la - Infección urinaria.
sonda (causada por acodamiento de la
- Hematuria posterior por traumatismo.

Del sondaje permanente: Del sondaje temporal:

-Control de diuresis.
-Cicatrización de las vías urinarias tras
la cirugía.
-Prevención de la tensión en heridas
pélvicas y/o abdominales a causa de la
distensión de la vejiga.
-Proporción de una vía de drenaje o de
lavado continúo de la vejiga.
-Vaciado de la vejiga en caso de
retención de orina.
-Obtención de una muestra de orina
estéril.
-Determinación de la cantidad de orina
residual después de una micción.

EVALUACIÓN
• Notificar los resultados del sondaje al médico de atención primaria.
• Realizar un seguimiento detallad, basado en los datos que se desvíen de lo
normal o lo esperado para este paciente. Relacionar las observaciones con los
datos previos si están disponibles.
• Enseñar al paciente como cuidar la sonda permanente, explicarle que debe
beber más líquidos y proporcionar otras instrucciones pertinentes.

Observaciones:
- Ante el roce de la sonda con cualquier superficie no estéril, debemos cambiarla por una
sonda nueva.
- Si se introduce erróneamente la sonda en vagina o ano, debe desecharse, desinfectar
de nuevo la zona y usar una sonda nueva, repitiendo el procedimiento.

52
 - No hay que forzar la introducción de la sonda. Si no se consigue el sondaje, se debe esperar
un rato antes de realizar de nuevo la técnica.

RETIRO DE SONDA VESICAL

Material:
- Guantes no estériles. - Jeringa.
- Agua y jabón. - Gasas no estériles.

Pauta de retirada:
- Realizar higiene de manos antes, durante
y después de realizar la técnica según
protocolo del servicio de preventiva del
hospital.
- Colocarse guantes no estériles.
- Desinflar el balón (si la sonda tiene) con
una jeringa y retirar fijaciones.

-Pinzar por 15 minutos - Retirar la sonda con suavidad.

- Limpiar la zona genital con agua y jabón.
MUESTRAS DE ORINA
En neonatos se recomienda realizar urocultivo mediante punción suprapúbica o cateterism o
vesical. La recogida por bolsa es inadecuada para lograr resultados fiables, apenas tiene valor
ya que se contamina con facilidad por flora cutánea y fecal. Se considera el urocultivo positivo
con recuento >1000 (mediante punción) o >10.000 ufc por ml (mediante cateterismo).
Las sondas Foley pueden puncionarse en su extremo distal, previa desinfección de la zona
por 30 segundos con solución de alcohol al 70%, si no se cuenta con zona de toma de
muestras. Las sondas siliconadas no deben puncionarse.

53
Material:

-Guantes limpios y estériles. - Solución desinfectante.

- Paño estéril. -Jeringa de 2-5cc.
- Gasas. -Recipiente estéril.

Pauta:
- Realizar higiene de manos antes, durante y después de realizar la técnica según
protocolo del servicio de preventiva del hospital.
- Colocarse guantes no estériles.
- Preparar campo estéril en mesita auxiliar.
o Comprobar material y abrir el recipiente, dejando la tapa bocarriba.
- Limpiar zona de toma de muestras con gasas impregnadas en solución antiséptica.
- La persona que ayuda sujetará el urinómetro.
- Acoplar jeringa a la zona de toma de muestras y aspirar orina.
- Introducir la orina en el recipiente sin que la punta de la jeringa toque el frasco.
- Cerrar el frasco

54
 Ulceras por presión

Ulceras por presión son lesiones de la piel o tejido subyacente sobre una prominencia ósea,
que se produce debido a la acción de una fuerza sola o combinada. (Erb, 2013 )

Las úlceras por presión, habitualmente son detectadas en revisiones de rutina o bien las
personas encargadas del cuidado de los pacientes pediátricos, frecuentemente pueden
que pasen desapercibidas debido al temor de mover al paciente por la idea errónea de que
al movilizarlo puede provocar problemas de salud (OPS, 2017)

La inmovilización es la primera causa para que se realicen estas ulceras por presión,
La principal falla en el diagnóstico de este problema, es el no revisar totalmente al paciente
pediátrico de manera intencionada. (OMS, 2018 ).

 Las localizaciones más frecuentes de UPP son otro aspecto que diferencia a los adultos de
los niños. Mientras que en la etapa adulta son los talones y el sacro las localizaciones más
frecuentes. En la etapa pediátrica las más frecuentes se dan, Niños menores de tres años
(incluidos neonatos): la región occipital, las orejas y pies

 Niños mayores de tres años: la zona sacra y los talones.

55
 Proceso de Atención de Enfermería (PAE) Aplicado a la técnica:

1. Etapa de la Valoración
 Valoración de la piel, si está ingresado, realizar la valoración rutinariamente.
 Determinar la localización de la ulcera por presión
 Identificar en qué estadio fase, tamaño se encuentra
 Valorar si hay presencia de tejido necrótico
 Comenzar con la técnica de curación
ESTADIO I
Alteración observable en la
piel integra, relacionada con
la presión, que se
manifiesta por un eritema
cutáneo que no palidece al
presionar; en pieles
oscuras, puede presentar
tonos rojos, azules o
morados.

ESTADIO II
Pérdida parcial del grosor de
la piel que afecta a la
epidermis, dermis o ambas.
Ulcera superficial que tiene
aspecto de abrasión,
ampolla o cráter superficial

ESTADIO IIIPérdida total del

grosor de la piel que implica
lesión o necrosis del tejido
subcutáneo, que puede
extenderse hacia abajo pero
no por la fascia subyacente.

ESTADIO IV
Pérdida total del grosor de la
piel con destrucción extensa,
necrosis del tejido o lesión
en músculo, hueso o
estructuras de sostén

56
 2. Etapa de Planificación

Reunir el equipo o material necesario para la realización de la técnica entre los cuales tenemos
Bandeja para colocar el material Equipo de curación
Riñón estéril Suero fisiológico 2 jeringa de 20cc
Agujas optativo para irrigación Esparadrapo
SF ampollas Apósitos Gasas Apósito
Guantes o manitas

5. Seguidamente en forma circular de

Etapa de la Aplicación
1. Lavado de manos según la OMS
Fundamento esto evita la propagación
de microorganismo contaminante.
2. En la bandeja preparamos las gasas o
apósitos retirándolos un poco de su
envoltura Fundamento: Las Fibras de
algodón se quedan envueltas en e l tejido
de granulación y pueden actuar como
focos de infección.
3. Preparamos la solución jabonosa
(Aseptosan) y solución salina en jeringas
de 10 cc o 20 cc depende del tipo de
ulcera.
4. Valoramos la ulcera, y comenzamos con
la curación, irrigamos la ulcera con
solución salina Fundamento: El suero
reblandec e las escaras y el tejido
necrosado, facilitando después la limpieza
de la herida.
adentro hacia afuera comenzamos a
limpiar, por cada giro circular descartar
apósito o gasa.
6. Cuando exista Placa necrótica (estadio
III y IV) hay que hacer Desbridamiento
que puede ser: Mecánico (usar tijera y
bisturí) Fundamento: Los cuerpos
extraños y el tejido desvitalizado actúan
como foco de infección y pueden retrasar
la cicatrización.
7. Se realiza irrigación con solución salina
nuevamente
8. Se realiza de nuevo el lavado de manos y
se colocan guantes estériles
9. Se aplica antibióticos o
cicatrizantes dependiendo de las
indicaciones.
10. Se cubre la ulcera con un apósito de
acuerdo a su tamaño y fija bien con
esparadrapo.

57
11. Se coloca al paciente pediátrico en 12. Se recoge los materiales utilizados y se
postura cómoda y adecuada limpia el área utilizada.
Fundamento; se deben evitar las
presiones sobre la zona ulcerada para
evitar que haya complicaciones.

Establezca plan de cuidados diarios de la curación de ulcera por presión

 Inspección y valoración del estadio de la ulcera
 Movilidad y actividad del paciente pediátrico
 Roce de peligros de lesiones que pueden provocar una infección.

Etapa de Valoración
 Verificar si las curaciones con la técnica correcta y asepsia están haciendo que la ulcera
valla cicatrizando muy bien.
 si la ulcera tiene el color, olor y textura uniforme.
 Que no haya ningún tipo de secreciones que estén afectando la ulcera.

58
 Curación de Heridas

Implica la eliminación de restos, como materiales extraños, exceso de descamación, tejido

necrótico, bacterias y otros microorganismos.

Practica para la limpieza de una herida

 Si una herida está muy traumatizar los tejidos nuevos y

contaminada con material extraño
bacterias o tejido necrótico, limpiar
la herida en cada cambio de
vendaje fundamento los cuerpos
extraños y tejidos desvitalizados
actúan como foco de infección y
pueden retrasar la cicatrización.
 Si una herida está limpia, tiene poco
exudado y revela tejido
granulación sano , evitar repetir la
limpieza fundamento la limpieza
innecesaria puede retrasar
cicatrización de la herida al
delicados
 Usar cuadros de gazas. evitar el
algodón y otros productos que
liberen fibras hacia la superficie de
la herida fundamento las fibras se
quedan en el tejido de granulación y
pueden actuar como focos de
infección. esto puede estimular
de además reacciones de cuerpo
extraño lo que prolonga la fase
inflamatoria de la cicatrización
la  Evitar secar una herida después de
limpiarla fundamento esto ayuda
retener la humedad en la herida.

Objetivos de la técnica

1. Limpiar la zona.
2. Acelerar el proceso de cicatrización
3. Evitar la infección.

Valoración:

59
  Aspecto : inspeccionar el color de  Drenaje: observar la localización,
la herida y la zona que la rodea y la color, consistencia, olor y grado de
aproximación de los bordes de la saturación de los vendajes.
herida  Dolor: esperar un dolor
 Tamaño: observe el tamaño y la postoperatorio intenso a moderado
localización de la dehiscencia durante 3 a 5 días; el dolor intenso
presente. persistente o el inicio brusco de un
dolor intenso puede indicar una
hemorragia interna o una infección.
Planificación:

Equipo

 Equipo de protección personal  Esparadrapo

(bata, mascarilla etc.)  Bolsa impermeable
 Guantes limpios  Solución de limpieza (solución
 Guantes estériles salina, solución antiséptica)
 Equipo de vendas estériles  Jeringa estéril
 Apósitos, torundas  Recipiente (riñonera)

Aplicación:

1. Antes de realizar el procedimiento hay 6. Quitar las vendas anchas y el

que presentarse con el paciente y
comprobar la identidad del paciente
2. Informar paciente de lo que se va hacer
y porque es necesario hacerlo y como
puede cooperación.
3. Efectuar la higiene de manos
4. Proporcionar intimidad al paciente.
5. Colocarse guantes descartables
esparadrapo, hacerlo suavemente
para evitar irritación y molestias en la
piel
7. Retirar y depositar los vendajes sucios
de la forma adecuada,
8. Desechar los guantes sucios.
9. Hacer el lavado de manos.
10. Preparar el material estéril.
 Abrir el equipo estéril
 Colocar el paño junto a la herida
60
 Abrir la solución de limpieza estéril y
verterlas sobre las esponjas de gasa
 Colocarse guantes estériles
11. Limpiar la herida como se indica
 Limpiar la herida usando las manos
enguantadas, humedecer las torundas
con la solución de limpieza.
 Utilizar una torunda diferente para cada
toque y desecharla después de usarla
12. Colocar los vendajes en la zona de
drenaje y en la incisión.
13. Hacer el cuidado posterior de equipo.

Evaluación

 Realizar un seguimiento adecuado, como la cantidad de tejido de la granulación o el

grado de cicatrización; la cantidad de drenaje y su color, consistencia y olor; la presencia
de inflamación, y el grado de molestias asociadas a la incisión y zona de drenaje
(Audrey
J. Berman, 2013)

61
 Aspiración de Secreciones

Planificación
Materiales a
usar
 Guantes y cubrebocas
 Equipo de aspiración
 Estetoscopio
 Sondas de aspiración 6fr y 8fr
 Frasco para cultivo
 Frasco con solución fisiológica
 Gasas estériles

Valoración
PRECAUCIONES / CONTRAINDICACIONES
 Coagulopatía o trastorno hemorrágico.
 Pacientes con fractura de base de cráneo.
 Epiglotis (contraindicación absoluta).
 Hemorragia nasal.
 Laringoespasmo.
 Paciente sometido a cirugía traqueal.
 Paciente sometido a cirugía gástrica con anastomosis alta.
 Infarto de miocardio.

62
 Broncoespasmo.

63
RIESGOS O COMPLICACIONES POTENCIALES
 Trauma mecánico – lesión de
las mucosas de las vías
respiratorias
 especialmente relacionados con
una mala técnica de aspiración
y/o presión
 excesiva.
 Hipoxia / hipoxemia y riesgo
de desaturación durante el
procedimiento.
 Arritmias cardíacas.
 Fluctuaciones en la presión
sanguínea (hipo o
hipertensión).
 Náuseas / vómitos (sobre
todo aspiración orotraqueal).
 Aspiración.
 Laringoespasmo
 Broncoespasmo
 Dolor
 Infección
 Atelectasia - zona de colapso
pulmonar relacionado con el
exceso de presión y/o
aspiración prolongada
 Aumento de la presión intracraneal
 Angustia y malestar
65
Aplicación
Técnica de aspiración de secreciones orofaríngeas

Secuencia de Actividad Fundamento

Etapas
Preparación de la Realiza lavado de manos Evita el riesgo de
Enfermera y colocación de bata y infecciones
cubrebocas.
Traslado e Trasladar el equipo a la
instalación de equipo unidad
del paciente.

66
 Abrir equipo y depositar la
solución fisiológica
Conectar sonda al
aspirador e
introducirlos a la
incubadora o
colocarlos en la charola
de la cuna de
calor radiante.
Seleccionar la presión de
la aspiración
- Neonatos: 60-80 mm Hg
- Bebes: 80-100 mm Hg
- Niños: 100-120 mm Hg
- Adolescente: 100-150
mm Hg
Preparación del Colocar al neonato en
Paciente posición de
decúbito dorsal.
Inmovilizar la cabeza del
neonato
con la mano izquierda
Introducción de Introducir la sonda
Sonda suavemente
con la mano derecha en
la cavidad
bucal, pinzando la sonda
durante la
introducción para no
lesionar mucosa al

67
 llegar al sitio
seleccionado despinzar
la
sonda y extraer la con
movimientos
rotatorios
Limpieza de Limpiar la sonda con
Equipo gasa estéril
y enjuagarla en solución
fisiológica
Auscultar campos
pulmonares
para evaluar la
efectividad del
tratamiento

Técnica aspiración de la cánula

endotraqueal Intervención
 Lavado de mano
Fundamento: previene infecciones
 Evaluación de los ruidos respiratorios, así como cambios de la saturación de oxígeno y agitación
del paciente.
Fundamento: Se utiliza para determinar las necesidades de la aspiración endotraqueal.
 Contención y facilitación de la flexión de los miembros de los miembros inferiores y superiores.
Fundamento: Contribuye a una recuperación más rápida después de la aspiración.
 La persona responsable de la ventilación debe:
 Desconectar el ventilador y proceder a la ventilación con reanimación manual conectado a la
fuente de oxígeno, con la misma concentración de oxígeno que ya se utilizaba para ese
paciente, aumentándola con lentitud. Si es necesario, se reconecta el reanimador manual y
se

68
 procede a ventilar procurando obedecer el mismo ritmo de frecuencia respiratoria que dicta el
ventilador.
 No se utilizará solución salina para eliminar las secreciones, pues no se aconseja esa práctica.
Fundamento: Ya no se recomienda el uso de la solución salina para proceder a la aspiración
de la cánula endotraqueal. Algunos estudios señalan que el empleo aumenta la contaminación,
sobre todo en las partes distales del pulmón. Además de inducir bradicardia, irrita también la
tráquea, ya que la solución fisiológica actúa como cuerpo extraño. Asimismo, puede eliminar el
surfactante, lo que agrava el cuadro respiratorio.
 Se prefiere el empleo del sistema de aspiración cerrada.
Fundamento: El sistema de aspiración cerrado no interrumpe el funcionamiento del ventilador,
Manteniendo más estable la oxigenación, mejora la estabilidad fisiológica y le causa menor
estrés al paciente.
 Auscultación pulmonar antes y después de la aspiración endotraqueal.
Fundamento: se utiliza para evaluar la eficacia de la respiración.
 La persona responsable de la aspiración debe:
 Conectar la sonda de aspiración en el aspirador, con cuidado de conservar la esterilidad de la
sonda.
Fundamento: Evitar la contaminación de la sonda de aspiración. Es preciso comprobar el
calibre de la sonda antes de aspirar.

Diámetro de la sonda # de la cánula de aspiración

endotraqueal
2 4
2.5 5
3
3.5 8
4 10

 Ajustar la presión del aspirador entre 50 y 80 mmHg

69
 Fundamento: Evita el baro traumatismo de las vías respiratorias, producido por presiones de
aspiración muy elevadas.

 Usar guantes y tratar de mantener estéril la mano de contacto con la sonda de aspirac ión
estéril.
Fundamento: Evita la contaminación.
 Introducir la sonda de aspiración sin succión hasta el sitio marcado con antelación.
Fundamento: La aspiración muy profunda puede provocar la formación de tejido de
granulación y conducir a estenosis braquial, enfisema lobular y atelectasia. Evita la irritación y
el trauma de la mucosa traqueal.
 Retirar la sonda con movimiento de rotación; al mismo tiempo, aspirar las secreciones.
Fundamento: Evita el broncoespasmo generado por el desplazamiento de la sonda hacia
abajo y arriba.
 Limitar cada pasaje de aspiración cada 5 segundos.
Fundamento: Evita la hipoxia.
 Permitir que el paciente se recupere entre las pasadas de la sonda de aspiración.
Fundamento: Para prevenir el aumento de la agitación y el estrés que causa el procedimiento.
 Interrumpir la aspiración si hay una caída importante de la saturación de oxígeno y/o cianosis y
ventilar al recién nacido con el reanimador manual conectando al oxígeno, aumentando con
lentitud la concentración hasta estabilizar la oxigenación.
Fundamento: Evitar que el cuadro de hipoxemia se agrave.
 Después de la oxigenación endotraqueal procederá a aspirar la calidad bucal.
Fundamento: Evita la acumulación de secreciones bucales. La higiene bucal se realiza con
solución antiséptica adecuada para profilaxis de infecciones.

Técnica aspiración de secreciones nasofaríngea

Objetivos
 Eliminar las secreciones que obstruyen la vía respiratoria
 Facilitar la ventilación
 Obtener secreciones con fines diagnósticos
 Prevenir la infección como consecuencia de las secreciones acumuladas

Valoración
Valorar los signos clínicos que indican la necesidad de aspiración:

70
 Agitación, ansiedad
 Respiraciones ruidosas
 Ruidos respiratorios adventicios (anormales) al auscultar el tórax
 Cambios del estado mental
 Color de la piel
 Frecuencia y patrón de respiraciones
 Pulso y ritmo cardíaco
 Disminución de la saturación de oxígeno
Planificación
 Guantes estériles
 Estuche estéril de sonda de aspiración (12 a 18 Fr para adultos, 8 a 10 Fr para niños y 5 a 8
Fr para lactantes)
 Lubricante hidrosoluble
 Conector en Y
Aplicación
1. Antes de realizar el procedimiento hay que presentarse uno mismo y comprobar la identidad del
paciente siguiendo el protocolo de la institución. Informar al paciente de lo que se va a hacer,
por qué es necesario hacerlo y cómo puede cooperar. Informar al paciente de que la aspiración
aliviará la dificultad respiratoria y de que el procedimiento es indoloro, aunque puede ser
incómodo y estimular tos, náuseas o estornudos reflejos. Fundamento: Saber que el
procedimiento aliviará los problemas respiratorios es tranquilizador y consigue la colaboración
del paciente.
2. Efectuar la higiene de las manos y seguir los procedimientos adecuados para el control de la
infección.
3. Proporcionar intimidad al paciente.
4. Preparar al paciente.
 Colocar al paciente con el cuello en hiperextensión para la aspiración nasal. Fundamento: En
estas posturas es más fácil la inserción del catéter y se previene la aspiración de las
secreciones.
5. Preparar el equipo.
 Encender el dispositivo de aspiración y programar la presión negativa apropiada en el
manómetro. La presión negativa deberá ser suficientemente alta para limpiar las secreciones,
pero no demasiado alta. Fundamento: Una presión excesiva puede hacer que el catéter se
adhiera a la pared traqueal, causando irritación o un traumatismo. Como regla se puede emplear
la menor presión de aspiración necesaria para limpiar las secreciones. Ireton (2007) recomienda
unas presiones de aspiración de 60-80 mmHg para los neonatos, 80-100 mmHg para los niños
y 80-120 mmHg para los adolescentes.
6. Abrir el lubricante si se realiza una aspiración nasofaríngea.
7. Abrir el envase estéril para aspiración.
 Poner el cuenco o contenedor, tocando solo el exterior.
 Poner agua o solución salina estériles en el contenedor.

71
 Ponerse guantes estériles, o un guante no estéril en la mano dominante y después un guante
estéril en la mano dominante. Fundamento: La mano con el guante estéril mantiene la
esterilidad de la sonda de aspiración y la mano con el guante no estéril previene la transmisión
de los microorganismos al profesional de enfermería. Tras colocarse el guante estéril, coger el
catéter y conectarlo a una unidad de aspiración.
8. Probar la presión de la aspiración y la permeabilidad del catéter poniendo un dedo de la mano
con guante estéril en el acceso, o abrir la rama del conector en Y (el control de aspirado) para
crear la aspiración.
 Si es necesario, aplicar o aumentar el oxígeno suplementario.
9. Lubricar e introducir el catéter.
 Lubricar la punta del catéter con agua, solución salina o lubricante hidrosoluble estériles.
Fundamento: Se reduce la fricción y se facilita la inserción.
 Retirar el oxígeno con la mano no dominante, si procede.
 Sin aspiración, insertar el catéter entrando por cualquiera de los orificios nasales y avanzando
por el suelo de la cavidad nasal. Fundamento: Se evitan los cornetes nasales.
 No forzar nunca el catéter contra una obstrucción. Si un orificio nasal está obstruido, intentar
usar el otro.
10. Realizar la aspiración.
 Poner el dedo en el acceso de control de la aspiración y rotar suavemente el catéter.
Fundamento: La rotación del catéter garantiza que se alcancen todas las superficies y se
previene el traumatismo a cualquier área de la mucosa respiratoria debido a la aspiración
prolongada.
 Aspirar durante 5 o 10 segundos mientras se retira lentamente el catéter, después retirar el
dedo del control y extraer el catéter.
 El intento de aspiración deberá durar solo 10 o 15 segundos. Durante ese tiempo se inserta el
catéter, se aspira y se termina de aspirar y se extrae el catéter.
11. Aclarar el catéter y repetir el proceso de aspiración en caso de que sea necesario.
 Aclarar y lavar el catéter y el conducto con agua o solución salina estériles.
 Volver a lubricar el catéter y repetir la aspiración hasta que la vía respiratoria esté limpia.
 Dejar tiempo suficiente entre cada aspiración para que se produzca la ventilación y
oxigenación. Limitar la aspiración a 5 minutos en total. Fundamento: Si se aspira demasiado
tiempo, las secreciones pueden aumentar o disminuir el aporte de oxígeno del paciente.
 Alentar al paciente a respirar profundamente y a toser entre los aspirados. Usar oxígeno
suplementario, si procede. Fundamento: La tos y la respiración profunda arrastran las
secreciones de la tráquea y los bronquios hacia la faringe, donde puede llegarse con la sonda
de aspiración. La respiración profunda y el oxígeno suplementario proporcionan oxígeno a los
alvéolos.
12. Obtener una muestra si es necesario.
 Usar un dispositivo para aspiración del esputo de la siguiente forma:
 Conectar la sonda de aspiración al tubo del dispositivo para el esputo.
 Conectar el tubo de aspiración al tubo de ventilación del dispositivo para el esputo.

72
 Aspirar. El moco quedará recogido en el dispositivo para recogida del esputo durante la
aspiración.
 Extraer el catéter del paciente. Desconectar el tubo del dispositivo para el esputo de la
sonda de aspiración y del tubo de aspiración.
 Conectar el tubo del dispositivo para el esputo al acceso de ventilación. Fundamento: Así
los microorganismos quedan retenidos en el dispositivo
 Conectar la sonda de aspiración hacia el conducto.
 Lavar el catéter para eliminar las secreciones del tubo.
13. Poner cómodo al paciente.
 Ofrecer ayuda al paciente con la higiene oral o nasal.
 Ayudar al paciente a ponerse en una postura que facilite la respiración.
 Desechar el equipo y garantizar la disponibilidad para la siguiente aspiración.
 Desechar el catéter, los guantes, el agua y el contenedor de residuos.
 Aclarar el tubo de aspiración, si es necesario, introduciendo el extremo del tubo en el
recipiente de agua usada.
 Enrollar el catéter alrededor de la mano cubierta por el guante estéril, y quitarse el guante
mientras se sujeta el catéter para desecharlo. Efectuar la higiene de las manos.
 Vaciar y enjuagar el recipiente de recogida del aspirador según las necesidades o si así lo indica
el protocolo.
 Cambiar el tubo de aspiración y el recipiente todos los días.
 Garantizar que hay materiales para la siguiente aspiración (estuche de aspiración, guantes,
agua o solución salina normal).
14. Evaluar la efectividad de la aspiración.
 Auscultar los ruidos respiratorios del paciente para garantizar que no hay secreciones.
Observar el color de la piel, la disnea, el nivel de ansiedad y la saturación de oxígeno.
15. Documentar los datos relevantes.
 Registrar el procedimiento: la cantidad, consistencia, color y olor del esputo (p. ej., moco blanco
y espumoso, moco verdoso y espeso, moco con hebras de sangre) y la situación respiratoria
antes y después del procedimiento, con los ruidos respiratorios, la frecuencia y carácter de la
respiración y la saturación de oxígeno.
 Si el procedimiento se realiza con frecuencia (p. ej., cada hora), puede proceder a registrarlo
solo una vez, al final del turno. No obstante, se debe registrar la frecuencia de la aspiración

73
 Cuidado de Traqueostomía
La traqueostomía es un procedimiento quirúrgico mediante el cual se crea un orificio en la
tráquea para que el paciente respire. Esta vía artificial puede utilizarse en situaciones de
urgencia como procedimiento electivo o combinado con ventilación mecánica. Algunos de los
padecimientos de la infancia que requieren traqueostomía son laringotraqueobronquitis aguda,
epiglotis, lesiones en la cabeza y quemaduras, así como los enfermos inconscientes o débiles
durante largo tiempo. (Schulte, 2002)
La atención de enfermería es indispensable para la sobrevida, pues si el tubo se bloquea con
un moco o alguna otra secreción, el paciente puede llegar a asfixiarse. El enfermo debe estar
en una zona en que sea fácilmente visible, pues los lactantes y niños pequeños comunican sus
necesidades mediante llanto, y la traqueostomía impide la vocalización.
La atención del niño con traqueostomía representa una responsabilidad importante para la
enfermera. Las diferencias anatómicas entre niños y adultos, así como la incapacidad del menor
para comunicarse mediante escritura, hacen más necesaria la vigilancia estrecha. (Schulte,
2002)

SUCCIÓN
La selección del catéter de succión es importante, y se recomienda que la enfermera elija el
que no bloqueé por completo el tubo durante la succión. El diámetro debe ser de
aproximadamente la mitad del tubo de traqueostomía. Para evitar lesiones en la mucosa, se
mide la longitud de dicho tubo con otro y se pasa únicamente la longitud medida del catéter de
succión. Antes de la succión debe inyectarse por el tubo una cantidad pequeña de solución
salina isotónica estéril (0.5 a 2 ml) para aflojar secreciones y costras. (Schulte, 2002)
La succión se lleva a cabo a intervalos de 3 a 4 veces al día y cuando se observan signos de
secreción en la vía como tos, respiración ruidosa o un sonido de burbujeo. Se debe permitir que
el niño descanse un minuto y que respire dos o tres veces entre cada succión. (Schulte,
2002)

ATENCIÓN DEL ESTOMA TRÁQUEAL

La estoma de la tráquea se trata como lesión quirúrgica. dd Para retirar el moco incrustado se
utilizan aplicadores con punta de algodón humedecido en peróxido de hidrógeno de potencia
media, los cuales se enjuagan con agua estéril.
Entre otras medidas de enfermería se cuentan cambios frecuentes de posición, uso de
sujetadores para los brazos, alimentación oral cuando no está contraindicada y baños
cuidadosos para evitar que el agua penetre en el tubo. Durante la alimentación se prefiere la
posición de Fowler. (Schulte, 2002)

74
 SUCCIÓN DE TRAQUEOSTOMÍA
 OBJETIVOS: Eliminar las secreciones que obstruyen la vía respiratoria
 Facilitar la ventilación
 Obtener secreciones con fines diagnósticos.
 Prevenir la infección como consecuencia de las secreciones acumuladas

 VALORACIÓN:
 Agitación y ansiedad
 Cambios de estado mental
 Pulso y ritmo cardíaco
Medidas de seguridad:
PLANIFICACIÓN: Aplicar técnica estéril durante el
Equipo: procedimiento
Tubo estéril para Vigilar el tiempo que dura la
traqueostomía Cinta de sarga succión Proporcionar reoxigenación
Tijeras entre intentos de succión
Aplicadores con punta de Vigilar para detectar indicios de
algodón esterilizado sufrimiento respiratorio durante el
Agua esterilizada procedimiento. (Schulte, 2002)
Peróxido de hidrógeno
Apósito esterilizado o cojinete Telfa
Catéteres de succión
Guantes esterilizados
Solución salina esterilizada (Schulte,
2002)

75
 APLICACIÓN
Método:
Explicar el procedimiento
Reunir el equipo
Lavarse las manos, ponerse guantes estériles
Instilar 0.5 a 2 ml de solución salina normal en la tráquea antes de succionar para
aflojar las secreciones (la cantidad instalada depende del tamaño del niño). Verificar
la política institucional acerca del uso de la bolsa de reanimación en este punto para
dispersar la solución salina en los pulmones
Lubricar el tubo con solución salina estéril e insertar el catéter sin aplicar succión
Retirar el catéter con un movimiento continuo de rotación mientras se aplica succión
(solo 5 seg)
Permitir que el niño descanse; en ocasiones necesita respirar varias veces mediante
la bolsa de reanimación
Enjuagar el catéter con solución salina entre cada inserción; quizás sea necesario
succionar más de una vez. para evitar el crecimiento de pseudomonas en el resto
de la solución se desecha la que se utilizó
Documental hora y frecuencia de la succión; características de las secreciones; sí
hubo alivio para el paciente; el comportamiento de éste; aspecto del estoma y
cualquier otra información pertinente. (Schulte, 2002)

Lista de verificación de habilidades:

Explicar el procedimiento
Reunir el equipo
Lavarse las manos y ponerse guantes estériles
Instilar solución salina normal según las políticas de la institución
Insertar el catéter
Aplicar succión mientras se retira el
catéter Permitir/proporcionar ventilación
Enjuagar el entubado del
catéter Repetir de ser necesario
Descartar el equipo y la
solución
Documental el procedimiento. (Schulte, 2002)

Limpieza de la traqueostomía
OBJETIVOS:
 Mantener la permeabilidad de la vía respiratoria
 Mantener la limpieza y prevenir la infección en la zona de la traqueostomía
 Facilitar la curación y prevenir las escoriaciones cutáneas alrededor de la incisión de la
traqueostomía

76
 Favorecer la
comodidad
VALORACIÓN:
Valorar
 Situación respiratoria, incluida la facilidad de la respiración, frecuencia, ritmo, murmullo
vesicular y saturación de oxígeno
 Pulso
 Características y cantidad de las secreciones de la zona de traqueostomía
 Presencia de drenaje en el vendaje o tiras de la traqueostomía
 Aspecto de la incisión (observar el enrojecimiento, tumefacción, secreción, purulenta u olor)

PLANIFICACIÓN
Equipo:
 Estuche de traqueostomía desechable estéril o materiales como un contenedor estéril,
cepillo de nylon o limpiapipas estériles, aplicadores estériles con gasas cuadradas
 Cánula interior desechable (si corresponde)
 Toalla o venda para proteger las sábanas de la cama
 Estuche de Sonda de aspiración estéril
 Suero salino normal estéril o peróxido de hidrógeno
 Guantes estériles (dos pares; uno de los padres es para aspirar, si fuera necesario)
 Guantes limpios
 Bolsa impermeable
 Venda estéril comercial preparada para traqueostomía o gasas estériles de 10 x 10
 Tijeras limpias

APLICACIÓN
1. Presentarse ante el paciente y comprobar la identidad del mismo. Informar al paciente lo que
se va hacer. Proporcionar un medio de comunicación como parpadear o levantar un dedo para
indicar dolor o molestias.
2. Efectuar la higiene de las manos
3. Proporcionar intimidad al paciente
4. Preparar el paciente y el equipo: colocar al paciente en posición semi Fowler o fowler para
favorecer la expansión pulmonar
 Aspirar el tubo de traqueostomía si es necesario.
 Abrir el equipo de traqueostomía o las bandejas estériles
 Establecer un campo estéril y abrir el resto del material según las necesidades
 Verter la solución de inmersión y la solución salina normal estéril en recipientes separados
 Ponerse guantes limpios
 Retirar el suministro de oxígeno
 Soltar la cánula interna (si hay) y extraerla tirando suavemente hacia usted siguiendo la línea
de su curvatura. Colocar la cánula interior en la solución de inmersión sino es una cánula
interior desechable. Fundamento: de ese modo Se humedece y desprenden las secreciones
secas

77
 Retirar el vendaje de traqueostomía sucio. Coger el vendaje con la mano enguantada y quitarse
el guante de manera que envuelva el vendaje. Quitarse los guantes y desechar los guantes y el
vendaje. efectuar la higiene de manos
 Ponerse guantes estériles y mantener la esterilidad de la mano dominante durante todo el
procedimiento
5. Limpiar la cánula interior:
 Extraer la cánula interior de la solución de inmersión
 Limpiar la luz y toda la cánula interior abundantemente usando el cepillo o el limpiapipas
humedecidos con solución salina normal estéril
 Aclarar la cánula interior abundantemente usando la solución salina normal estéril
 Después de aclarar, golpear suavemente la cánula contra el borde interno del contenedor de la
solución salina estéril. Usar un limpiapipas doblado por la mitad para secar sólo el interior de la
cánula, no secar el exterior.
6. Reemplazar la cánula interior, asegurándola en su posición.
 Insertar la cánula interior sujetando la pestaña exterior e insertando la cánula en la dirección
de su curvatura.
 Bloquear la cánula en su posición girando el cierre (si lo hay) hasta su posición para
asegurar la pestaña de la cánula interior en la cánula exterior.
7. Limpiar la zona de incisión y la pestaña del tubo.
 Limpiar la zona de incisión usando aplicadores estériles o vendajes de gasa humedecidos con
solución salina normal. Manipular los materiales estériles con la mano dominante. Usar cada
aplicador o gasa solo una vez y después desecharlos. Fundamento: De esta forma se evita
contaminar una zona limpia con un vendaje de gasa o aplicador sucios.
 Se puede usar una solución de peróxido de hidrógeno (normalmente, una solución al 50%
mezclada con solución salina normal estéril; usar un contenedor estéril distinto si es necesario)
para retirar las costras formadas por las secreciones alrededor de la zona de la traqueostom ía.
No utilizar directamente en la zona. Comprobar la política del centro de salud. Aclarar bien la
zona limpiada usando cuadrados de gasa humedecidos con solución salina normal estéril.
Fundamento: El peróxido de hidrógeno puede irritar la piel e inhibe la cicatrización si no se
elimina bien.
 Limpiar la pestaña del tubo del mismo modo.
 Secar bien la piel del paciente y las pestañas del tubo con cuadrados de gasa secas.
8. Aplicar un vendaje estéril.
 Usar un vendaje comercial para traqueostomías, de un material que no se enrede o deshilache.
Plegar una gasa de 10 x 10 en forma de V. Evitar usar cuadrados de gasa de hilos de algodón
o cortar una gasa de 10 x 10. Fundamento: Las pelusas o fibras de gasas se pueden aspirar,
provocando abscesos traqueales.
 Poner un vendaje bajo la pestaña del tubo de traqueostomía.
 Al aplicar el vendaje, comprobar que el tubo de traqueostomía queda bien apoyado.
Fundamento: El movimiento excesivo del tubo de traqueostomía irrita la tráquea.
9. Cambiar las cintas de traqueostomía o el collar de velcro.
 Cambiar las cintas según necesidades para mantener la piel limpia y seca.

78
 Se pueden adquirir cinta de sarga y tiras de velero fabricadas especialmente. La cinta de sarga
es barata y fácil de encontrar, pero se ensucia con facilidad y retiene la humedad, lo que irrita
la piel del cuello. Las cintas de velcro se usan cada vez más. Son más amplias y cómodas, y
provocan menos abrasión cutánea.
Método de dos tiras (cinta de sarga)
 Cortar dos tiras desiguales de cinta de sarga, una de 25 cm y otra de 50 cm. Fundamento: Al
cortar una cinta más larga que otra, se pueden atar a un lado del cuello para un acceso más
fácil y se evita presionar con el nudo la piel de la parte posterior del cuello.
 Cortar una ranura de 1 cm aproximadamente a 2,5 cm de uno de los extremos de cada tira.
Para ello, doblar el extremo de la cinta sobre sí mismo aproximadamente 2,5 cm y cortar la
ranura en la mitad de la anchura desde el extremo plegado.
 Mientras las cintas antiguas aún están en su lugar, enhebrar el extremo de la ranura de una
cinta limpia a través del orificio de la pestaña de traqueostomía desde el lado inferior y pasar el
extremo largo de la cinta a través de la ranura, tirando de ella hasta que quede bien atada sobre
la pestaña. Fundamento: Al dejarlas cintas antiguas mientras se aseguran las cintas limpias se
evita el desprendimiento involuntario del tubo de traqueostomía. Al asegurar las cintas de esta
forma, se evita usar nudos que después son difíciles de quitar y presionan e irritan la piel.
 Si las cintas antiguas están muy sucias o es difícil pasar las nuevas por las pestañas de
traqueostomía mientras están aún las antiguas, un ayudante se pone un guante estéril y sujeta
el tubo de traqueostomía en su lugar mientras se reemplazan las cintas. Esta ayuda es muy
importante, porque el movimiento del tubo durante este procedimiento provoca irritación y
estimula la tos. La tos puede desprender el tubo si las cintas aún no están atadas.
 Repetir el proceso con la segunda cinta.
 Pedir al paciente que flexione el cuello. Deslizar la cinta más larga por el cuello del paciente,
poniendo un dedo entre la cinta y el cuello 0 y atar las cintas a un lado del cuello. Fundamento:
Al flexionar el cuello aumenta su circunferencia como se haría al toser. Al poner un dedo bajo
la cinta se impide que el nudo quede demasiado tenso, lo que podría interferir con la tos o
presionar las venas yugulares.
 Atar los extremos de las cintas usando nudos normales de marinero. Cortar los extremos
sobrantes, dejando 1 o 2 cm. Fundamento: Estos nudos no se deslizan ni aflojan. Al dejar un
extremo adecuado se evita que se desate involuntariamente.
 Una vez aseguradas las cintas limpias, quitar las cintas sucias y desecharlas.
Método de una tira (cinta de sarga)
 Cortar la cinta de sarga con una longitud 2,5 veces la longitud necesaria para rodear el cuello
del paciente desde una pestaña del tubo a la otra.
 Enhebrar uno de los extremos de la cinta en la ranura de una de las pestañas.
 Juntar ambos extremos de la cinta y dar la vuelta al cuello, manteniendo la cinta plana y sin
giros.
 Enhebrar el extremo de la cinta más cercana al cuello del paciente por la ranura
correspondiente, de atrás adelante.

79
 Hacer que el paciente flexione el cuello. Atar los extremos sueltos con nudos de marinero a un
lado del cuello del paciente, dejando holgada la cinta poniendo dos dedos bajo las cintas igual
que en el método de dos cintas. Cortar los extremos demasiado largos.
 Poner cinta y almohadillar el nudo.
 Poner una gasa de 10 x 10 bajo el nudo, y poner cinta sobre él. Fundamento: Así se reduce la
irritación cutánea provocada por el nudo y no se confunde el nudo con las cintas de la ropa del
paciente.
 Comprobar que las cintas están suficientemente tensas.
 Comprobar a menudo que las cintas de traqueostomía están bien tensas y la posición del tubo
de traqueostomía. Fundamento: La tumefacción del cuello puede hacer que las cintas estén
demasiado apretadas, interfiriendo con la tos y la circulación. Las cintas se pueden aflojar en
los pacientes intranquilos, dejando que el tubo de traqueostomía asome de la estoma.

EVALUACIÓN:
 Realizar el seguimiento apropiado, por ejemplo, determinar el carácter y cantidad de las
secreciones, drenar desde la traqueostomía, observar el aspecto de la incisión de la
traqueostomía, el pulso y la situación respiratoria comparado con los datos basales y las quejas
de dolor o molestia en el lugar de la traqueostomía
 Relacionar las observaciones con los datos previos si están disponibles.
 Comunicar al médico las desviaciones significativas de la normalidad.

LACTANTES Y NIÑOS:
 Cuando atendamos una traqueostomía de un niño, siempre deberá estar presente un ayudante.
 Mantener en todo momento un tubo de traqueostomía estéril envasado sujeto con cintas a la
cama del niño, para que, en el caso de que se desprenda el tubo en uso, tengamos a mano uno
disponible.

80
 OXIGENOTERAPIA

Es la administración de oxígeno mediante: cánula, mascarilla

o tienda facial.
Equipo:
Cánula:

 Suministro de oxígeno con un caudalímetro y un adaptador

 Humidificador con agua destilada o agua del grifo según el protocolo de de cada institución de
salud
 Cánula nasal y conductos
 Cinta
 Almohadillado de la banda elástica

Mascarilla:
 Suministro de oxígeno con un caudalímetro y un adaptador
 Humidificador con agua destilada o agua del grifo según el protocolo de de cada institución de
salud
 Mascarilla prescrita del tamaño apropiado
 Almohadillado de la banda elástica

Tienda Facial:
 Suministro de oxígeno con un caudalímetro y un adaptador
 Humidificador con agua destilada o agua del grifo según el protocolo de de cada institución de
salud
 Tienda facial del tamaño apropiado

81
Aplicación:
Preparación:
1. Determinar necesidad de oxigenoterapia y verificar la solicitud de este tratamiento.
 Realizar una evaluación respiratoria para obtener los datos basales, si no se han hecho ya.
2. Preparar al paciente y personal de apoyo
 Ayudar al paciente a adoptar una posición de semi-Fowler, si es posible. Fundamento: esta
postura permite la expansión torácica de una forma más sencilla y, por tanto, es más fá cil
respirar.
 Explicar que el oxígeno no es peligroso cuando se observan las precauciones de seguridad.

Realización:
1. Antes de realizar el procedimiento hay que presentarse uno mismo y comprobar la identidad del
paciente siguiendo el protocolo de la institución. Informar al paciente de lo que se va a hacer y
cómo puede cooperar.
2. Efectuar la higiene de las manos y seguir los procedimientos adecuados para control de
infección.
3. Proporcionar intimidad al paciente.
4. Configurar el equipo de oxígeno y el humidificador
 Conectar el caudalímetro a la toma de pared o a la bombona. El caudalímetro debe
estar en la posición apagado.
 Si es necesario, llenar el frasco del humidificador.
 Conectar el frasco del humidificador a la base del caudalímetro
 Conectar el conducto de oxígeno y el dispositivo de administración prescritos con el
humidificador.
5. Encender el oxígeno con la velocidad prescrita y garantizar el funcionamiento adecuado
 Comprobar que el oxígeno fluye libremente por el conducto. En el humidificador debe
haber burbujas cuando el oxígeno fluye. Se debe sentir el oxígeno en las salidas de la
cánula, mascarilla o tienda.
 Configurar el oxígeno con el flujo solicitado
6. Aplicar el dispositivo de administración de oxígeno apropiado.
Cánula:

 Poner la cánula sobre la cara del paciente, ajustando las gafas en las fosas nasales y la
banda elástica rodeando la cabeza. Algunos modelos tienen una tira que se ajusta bajo la
barbilla.
 Si la cánula no está en su lugar, poner una cinta a ambos lados de la cara.
 Poner una almohadilla en el conducto y en la banda sobre las orejas y las mejillas según
necesidades
Mascarilla:

 Llevar la mascarilla sobre la cara del paciente y aplicarla desde la nariz hacia abajo
 Ajustar la mascarilla al contorno de la cara. Fundamento: La mascarilla debe amoldarse a la
cara, de manera que se escape muy poco oxigeno hacia los ojos, las mejillas o la barbilla.
 Asegurar la banda elástica rodeando la cabeza del paciente, para que la mascarilla se sienta
confortable pero ajustada.

82
  Almohadillar la banda detrás de las orejas y sobre las prominencias óseas. Fundamento: El
almohadillado evitara irritación.
Tienda facial:

 Poner la tienda sobre la cara del paciente y asegurar las tiras rodeando la cabeza.

7. Valorar regularmente al paciente

 Valorar las constantes vitales, el nivel de ansiedad, el color u la facilidad de las respiraciones
y dar apoyo mientras el paciente de adapta al dispositivo
 Valorar al paciente en 15 o 30 minutos, dependiendo de su situación y periódicamente después.
 Valorar periódicamente los signos clínicos de hipoxia, taquicardia, confusión, disnea,
intranquilidad y cianosis. Revisar la SPO.

Cánula nasal:

 Valorar los orificios nasales en busca de incrustaciones e irritación. Aplicar lubricante

hidrosoluble si es necesario para suavizar las mucosas.
 Valorar la parte superior de las orejas del paciente por si la tira de la cánula provoca
irritaciones. En ese caso el almohadillado con una gasa puede aliviar las molestias.

Mascarilla o tienda facial:

 Inspeccionar con frecuencia la piel de la cara, en busca de humedades o rozaduras y secarlas

y tratarlas según las necesidades.

8. Inspeccionar periódicamente el equipo

 Comprobar el flujo y el nivel de agua en el humidificador a los 30 min y siempre que se
atienda el paciente.
 Comprobar que el agua no se acumula en las zonas colgantes del tubo.

9. Documentar los resultados en el historial del paciente utilizando formularios o listas de

comprobación complementaria con notas narrativas.

83
Mezclador Blender:

El mezclador Blender es un dispositivo médico que permite administrar una mezcla de aire médico
y oxígeno a un paciente. Está destinado a regular la concentración de oxígeno (del 21 al 100 %) en
el aire médico. Está provisto de dos salidas para conectar un caudalímetro de 1,5 l/min o 5 I/min y
un caudalímetro de 15 I/min o 30 I/min como máximo. Se conecta, mediante dos mangueras de
aire médico y oxígeno, a fuentes murales de gas a presión o a tomas rápidas de reguladores.
El Blender está destinado principalmente a aplicaciones de bajo flujo en pediatría y neonatología.

KINESITERAPIA

La kinesiterapia respiratoria raramente es curativa para las deficiencias o disfunciones. Desempeña

más bien un papel en la prevención o en el tratamiento de las complicaciones de una afección
respiratoria, tanto aguda como crónica. También puede ser paliativa, educando a los pacientes
para cuidar su enfermedad respiratoria crónica.

84
Las principales aplicaciones son:

 Tratamiento de una congestión aguda o el control de una congestión crónica en el caso de

las enfermedades hipersecretoras;

 Tratamiento de la obstrucción y de sus consecuencias sobre la mecánica ventilatoria

extrema, así como el aprendizaje de un patrón de ventilación en una enfermedad
obstructiva crónica;

 Tratamiento de una disfunción aguda de la mecánica ventilatoria externa;

 Tratamiento de una insuficiencia respiratoria, aguda o crónica;

 La rehabilitación al esfuerzo, la disminución de la disnea y la mejora de la calidad de vida.

Caudalímetro Humidificador

Tienda Facial

85
 TECNICA DE RESUCITACION CARDIOPULMAR PEDIATRICA
Objetivo general

Dar a conocer al estudiante la actuación del personal de salud en la detección e intervención inmediata en la
parada cardiorrespiratoria pediátrica e identificar los signos y síntomas de detección precoz.

Objetivos específicos

1. Identificar la situación de parada cardiorrespiratoria (PCR) por grupos de edad pediátrica y activar el
sistema de respuesta
2. Reconocer y aplicar el soporte vital (SVB)

Objetivos Acciones de Enfermería (pasos de RCP)

Mas de 8 (1 a 8 años) Menor de 1 año
años
A. VIAS 1. Valoración: Golpear Golpear
suavemente suavemente
RESPIRATORIAS determinar la falta
Preguntar se Preguntar se
de respuesta encuentra bien encuentra
bien
2. Pedir ayuda Activar el sistema de respuesta de paro
cardiorrespiratorio
Gritar pidiendo ayuda
3. Colocar a la Girar la espalda como un todo, sujetando la cabeza y el
victima cuello, si fuera necesario (4 a 10 segundos)
4. Abrir la vía Inclinar la cabeza / levantar la barbilla
respiratoria
B. RESPIRACION 5. Valorar: Mantener abierta la vía respiratoria. Poner el oído
determinar la sobre la boca, observando el pecho, mirar, oír, sentir la
respiración (3 a 5 segundos)
ausencia de
respiración
6. Hacer 2 Mantener abierta la vía respiratoria
Cierre boca a boca Boca a nariz/boca
respiraciones de
socorro Hacer 2 respiraciones lentas. Observar la elevación del
pecho. Permitir que se desinflen los pulmones entre las
respiraciones
1½a2 1 a ½ segundos cada una
segundos cada
una
7. Opción para vías a. Volver a colocar la cabeza del niño. Intentar de
nuevo la respiración artificial
respiratorias
b. Activar código de alarma de
obstruidas paro cardiorrespiratorio
c. Aplicar 5 presiones Dar 5 golpes en la
abdominales espalda
subdiafragmaticas Dar 5
(maniobra de Heimlich) compresiones
torácicas
d. Levantar Levantar la lengua y la mandíbula,
la lengua pero deslizar los dedos solo si se ve
y la un objeto extraño.
mandíbula
y deslizar
los dedos
Si no se tiene éxito, repetir a, c y d hasta lograrlo

86
 C. CIRCULACION 8. Valoración: Sentir el pulso carotideo con una Palpar el pulso
determinar la mano, mantener la cabeza humeral; mantener
inclinada con la otra (5 a 10 la cabeza inclinada
ausencia de pulso segundos)
9. Activar el código Si alguien viene en ayuda pedirle que
active el sistema de respuesta o avise
de alarma de paro
por más ayuda
cardiorrespiratorio
Pulso ausente.
RCP Empezar con las
compresiones
torácicas:
10. Comprobación de
marcas Recorrer con el dedo medio el Imaginar una línea
borde inferior de la caja torácica trazada entre los
hasta la escotadura central pezones
(punta del esternón)
11. Posición de las • Para evitar comprimir sobre el Poner 2 a 3 dedos
manos abdomen superior, se debe sobre el esternón.
localizar la apófisis xifoides del Anchura de 1 dedo
esternón localizando el punto por debajo de la
donde se unen en el centro, las línea. Deprimir 1,2
costillas inferiores. a 2.5 cm
• Colocar el talón de una mano
sobre el esternón,
aproximadamente un dedo por
encima de la apófisis xifoides.
• Elevar los dedos para para
asegurar que la presión no se
aplica sobre las costillas del niño.
• Colocarse en la vertical del
pecho de la víctima y, con el
brazo extendido, comprimir el
esternón para deprimirlo al
menos un tercio del diámetro
anteroposterior del del tórax o 5
cm en niños mayores y/o cuando
los reanimadores no tienen
suficiente fuerza, las
compresiones torácicas se
realizan más fácilmente
utilizando las dos manos, con los
dedos del reanimador,
entrelazados. Deprimir 3.5 a 5
cm.
12. Índice de 80 a 100 por minuto 100 por minuto
compresión
13. Compresiones con 2 respiraciones 1 respiración por cada 5
las respiraciones con cada 15 compresiones
compresiones
14. Numero de ciclos 4 20 (aproximadamente 1 minuto)
15. Segunda Palpar el carotideo Palpar el humeral
Si no hay Si está sola, active el sistema de
valoración
pulso, respuesta de paro
reanudar la cardiorrespiratorio. Si no hay pulso,
RCP, reanudar la RCP, empezando por 1
empezando respiración.
por 2
respiraciones

87
 OBTENCIÓN DE UNA MUESTRA PARA ANÁLISIS
DE ORINA

Equipo
• Recipiente estéril.
• Bolsa para muestra de orina (lactante)

Medidas de seguridad
• Usar guantes porque habrá contacto con • Etiquetar claramente la muestra.
líquidos corporales. • Enviar de inmediato la muestra al laboratorio
• Verificar con frecuencia la bolsa de (las bacterias pueden desarrollarse a
muestra de orina. temperatura ambiente)

Método
I. Explicar el procedimiento. 6. Etiquetar claramente todas las muestras y
2. Lavarse las manos; ponerse guantes. anexar la ficha de laboratorio
3. Utilizar un recipiente estéril o aplicar un correspondiente. Las muestras deben
dispositivo para muestra de orina. transportarse en una bolsa de plástico
4. Si se utiliza una bolsa, asegurar el pañal (verificar las políticas de la institución).
sobre ésta. 7. Registrar en las notas de enfermarla.
5. Revisar la bolsa cada 20 a 30 min. 8. Documentar color, cantidad y olor.

Aplicación de bolsas para la obtención de muestras en recién nacidos y pacientes

pediátricos
Dos puntos clave:
a) La piel debe estar limpia y
b) La aplicación se inicia en el área
perfectamente seca, Evitar el uso de
diminuta de piel entre el ano y los
aceites, talcos y jabones con crema
genitales. El "puente" estrecho del
que en ocasiones dejan residuos en la
adhesivo vita que las heces
piel
contaminen la muestra y ayuda a
(interfieren con el adhesivo)
colocar correctamente la bolsa.

1. Con la niña de espaldas, se separan sus adherencia.

piernas para limpiar todos los pliegues
cutáneos de lo zona genital. Se
recomienda un jabón de baño suave; no
usar solución jabonosa porque puede
dejar residuos que interfieren con lo
88
Lo último qse lava es el ano. Enjuagar y
secar. En los varones, lavar primero el
escroto, después el pene; lo último que se
lava es el ano. Esperar unos segundos paros
que seque con el aire.

89
2. Retirar el papel protector de la parte
inferior del adhesivo. A la mayoría de las
personas se les facilita mantener cubierta
la parte superior hasta adherir la inferior a
la piel. Si el chico es muy activo, se
mantiene todo el papel en su lugar hasta
acomodar el colector sobre los genitales.
3. Para las niñas, estirar el perineo para
separar los pliegues de piel y dejar
expuesta la vagina. Al aplicar el adhesivo
a la piel, comenzar por el estrecho pliegue
de
5.
piel que separo la vagina del ano;
proceder de este punto hacia afuera. Para
los varones, empezar entre el ano y la
base del escroto.
4. El adhesivo se presiona firmemente sobre
la piel sin dejar arrugas. Una vez que la
parte inferior queda en su lugar, se retira
el papel de lo parte superior del adhesivo.
Para concluir la aplicación, se procede
hacia arriba. (Cortesía de Hollister
Incorporated, Libertyville, Illinois.)

I. OBTENCION DE MUESTRAS DE HECES

Las muestras de heces de niños mayores se obtienen de la misma manera que en el adulto. El
procedimiento resulta vergonzoso para la mayoría de los niños y la sola sugerencia les disgusta. En
el caso del niño que no debe permanecer en cama, puede utilizarse un dispositivo que se coloca
bajo el asiento del inodoro. Sin embargo, resulta difícil para los pacientes informar a la enfermera
de que ya han producido la muestra, por lo que debe mostrarse comprensiva, acción que se logr a
al permitir que el niño exprese sus sentimientos sin demostrar crítica, por ejemplo: "Sé que esto te
avergüenza, también a los adultos, pero se necesita porque..."

Equipo
• Recipiente limpio.
• Abatelenguas.
Obtención de muestra de heces

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  Medidas de seguridad
• Lavarse bien las manos. Usar guantes para obtener la muestra.
• Etiquetar claramente la muestra.

Método
1. Explicar el procedimiento al niño o a los padres.
2. Lavarse las manos, ponerse guantes.
3. Tomar la muestra de heces directamente del pañal (si no está contaminado con orina) con el
abatelenguas, mismo con el que también puede obtenerse la muestra del dispositivo de
recolección.
4. Etiquetar claramente la muestra y anexar la ficha del laboratorio.
5. Algunas muestras deben ser enviadas al laboratorio aún tibias.
6. La enfermera registra la hora, el color, la cantidad la consistencia de las heces; objetivo de las

misma (p. ej., sangre, huevecillos, parásitos, bacterias) cualquier información pertinente.

II. OBTENCION DE CULTIVOS FARINGEOS

Los médicos suelen ordenar este tipo de cultivos si el niño se queja de "dolor de garganta" o
cuando se sospecha infección estreptocócica. En ocasiones es necesario inmovilizar
temporalmente al paciente para obtener la muestra.
El niño debe sacar la lengua y decir "ah" mientras la enfermera, frota con un hisopo el área de
la faringe. Si el menor no coopera, se utiliza un abatalenguas para mantener la lengua abajo
mientras se toma la muestra.
Cuando se sospecha de un diagnóstico de epiglotiditis, no debe intentarse el procedimiento
porque la vía respiratoria puede inflamarse y obstruirse a causa del traumatismo que produce la
obtención de la muestra.

Equipo • Abatelenguas.
• Hisopos para garganta. • Medios para cultivo.

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Medidas de seguridad
• Para su protección, la enfermera puede usar cubrebocas y anteojos protectores.
• Etiquetar adecuadamente la muestra.

Método
1. Explicar el procedimiento al niño y a sus padres.
2. Reunir el equipo.
3. Lavarse las manos; usar guantes.
4. Pedir al niño que saque la lengua y diga "ah".
5. De ser necesario, bajar la parte anterior de la lengua con un abatelengua especial.
6. Limpiar el área con exudado o enrojecimiento con un hisopo nuevo para cada ocasión (evitar
los dientes la lengua, las mejillas, los labios)
7. Colocar los hisopos en el medio de cultivo.
8. Asegurarse de que la madre o enfermera consuele al niño.
9. Etiquetar, obtener la requisición.
10. Llevar al laboratorio.
11. Documentar el procedimiento; incluir descripción del área de la faringe que pueda verse.

III. OBTENCION DE MUESTRAS DE SANGRE

El técnico del laboratorio o una enfermera especialmente capacitada son las personas que por lo
general obtienen las muestras de sangre. En el caso de los niños mayores de dos años, el sitio
usual es la fosa ante cubital (pliegue del codo), aunque también puede tomarse del dorso de la
mano o el pie.
En los lactantes suele utilizarse el talón, que debe entibiarse con un paño o calentador comercial
para incrementar el flujo sanguíneo. Para evitar quemaduras, la temperatura no debe exceder de

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42°C. Si estos sitios no han proporcionado el resultado esperado, entonces se puede utilizar la
yugular externa del lactante, o bien se recurre a la vena femoral cuando dichos puntos han sido
agotados.

Posición del niño

La forma de posicionar al paciente pediátrico para la extracción de sangre es de suma importancia
y con frecuencia se pide a la enfermera que ayude con estos procedimientos. Debido a que ambas
venas son grandes, se revisa al paciente con frecuencia después del procedimiento para
asegurarse de que no haya hemorragia.
Se tranquiliza al niño porque el llanto y la agitación pueden precipitar escurrimiento.
La enfermera registra el sitio utilizado, el nombre del análisis

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 Análisis de resultados de laboratorio
(Noyli A. Ruiz)
EL HEMOGRAMA
Componente
Componente Valores normales Valores disminuidos/causas Valores Elevados/causas

Niveles excesivamente elevados (54 - 60 %) :

Estos niveles tanto en hombres como en
Hombres: de 40 a 54 % Anemia mujeres suelen ser indicativos de una
Hematocrito Mujeres: de 36 a 48 % Sangrado por úlceras, cáncer de colon o hemorragia poliglobulia acentuada que se suele relacionar
Niños: de 37 a 45 % interna. con la policitemia vera, especialmente si los
Destrucción de glóbulos rojos. valores de hemoglobina están también
Supresión de médula ósea o uso de drogas. elevados.
Deficiencia de hierro, vitamina B12 y ácido fólico.
Polidipsia o sobrehidratación intravenosa.

La disminución de 12.5 H, y 11.5 M Anemia aplásica,

Cáncer, Ciertos medicamentos (para el VIH ,
cáncer,etc) Nefropatía crónica, Cirrosis
H:14 - 18 g/dL M: 12 - 16 Linfoma de Hodgkin (enfermedad de
Hemoglobina (Hb) g/dL Hodgkin),Hipotiroidismo (tiroides hipoactiva),Anemia
por deficiencia de hierro Intoxicación por plomo,
Leucemia Mieloma múltiple, Síndromes
mielodisplásicos, Linfoma, Anemia por deficiencia de
vitaminas
Anginas de pecho,
infarto al miocardio e infarto pulmonar,
trombosis venal, hemorragias nasales,
diátesis gotosa, accidente cerebro vascular,
entre otras.

Hemoglobina glucosilada 5,5-7,5% La prediabetes se ubica entre 5,7 a 6,4 % 6.4% Diabetes tipo 2

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 Componente Valores normales Valores disminuidos/causas Valores Elevados/causas
Hb Corpuscular Media 27-32 pg
Microcitosis
Concentración de Hb
Corpuscular Media 33-37% Anemia Ferropénica Anemia Macrocítica
Volumen Corpuscular Medio 86-98 micromm3
Mielo supresión: Pancitopenia, Anemia
Sangrado, Insuficiencia de la médula ósea (ejemplo,
por radiación, toxinas o tumor), Deficiencia de una
hormona llamada eritropoyetina (causada por
H: 4,5-5 millones/mm3 M: 4- enfermedad renal), Destrucción de glóbulos rojos Cardiopatía congénita, Tumor renal
Glóbulos rojos 4,5 millones/mm3 (hemólisis) debido a transfusión, lesión vascular u otra hipoxia, Fibrosis pulmonar, deshidratación,
causa, Leucemia, Desnutrición, Cáncer de médula ósea policitemia severa, algunos medicamentos
" mieloma múltiple". cobre, folato, vitamina B6 o
vitamina B12 en su dieta Mucha agua en el organismo
(sobrehidratación), Embarazo, Anemia

cáncer o a causa del tratamiento para Infección

Glóbulos blancos 5.000-10.000/mm3 esta enfermedad

Neutropenia: Secundaria Neutrofilia: Infecciones, Quemaduras

Infecciones, Inmunitaria Intervención quirúrgica, estrés
Déficit nutricionales Fármacos (corticoides, betaestimulantes,
40-70% Infiltración de la médula ósea catecolaminas, factores de crecimiento
Neutrófilos Hiperesplenismo hematopoyético)
Alteraciones intrínsecas de las células mieloides, Hemorragia aguda
Congénita severa (Kostmann) Síndromes mieloproliferativos
Cíclica, Asociada a inmunodeficiencias primarias, Enfermedades autoinmunitarias (fase aguda)
Síndromes de insuficiencia medular

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 Trombocitosis: infecciones virales
Trombocitopenia; Aplasia medular. intervenciones quirúrgicas, estrés, asplenia
Plaquetas 150.000-400.000/mm3 Invasión neoplásica de la médula ósea. quirúrgica o funcional, enfermedades infecciosas e
Síndromes mielodisplásicos inflamatorias crónicas, enfermedades
inmunológicas, neoplasias

Linfocitosis: Infecciones virales

Linfocitopenia: Inmunodeficiencias adquirida Sida Síndromes mononucleosis
Linfocitos 22-44% Medicamentos, Radiación Leucemias y síndromes linfoproliferativos
Infecciones (tifoidea, tuberculosis miliar) Infecciones bacterianas subagudas/crónicas
Otras infecciones (tos ferina, rickettsiosis)

Monocitosis:
Síndromes mononucleósicos, Infecciones
Monocitopenia: infecciones en la sangre, virales Síndromes mieloproliferativos
Monocitos 0-7% tratamientos de quimioterapia y Síndromes mielodisplásicos Infecciones
problemas en la médula ósea como bacterianas subagudas/crónicas (tuberculosis,
anemia aplásica y leucemia brucelosis) Enfermedades inflamatorias
crónicas.

Eosinofilia: Enfermedades alérgicas (asma,

Eosinopenia: el estrés, infecciones agudas al igual que
Eosinófilos 0,5-4% la intoxicación por alcohol y el tratamiento con
medicamentos corticosteroides.
urticaria, reacción a drogas, edema
angionaeurótico) Infecciones parasitarias
(toxicaríais, triquinosis y ascaridiasis. Muy poco
frecuente: oxiuros) Vasculitis (Wegener, Churg-
Strauss) Síndromes linfoproliferativos
Síndromes eosinofílicos (gastroenteritis
eosinófila, neumonía eosinófila)

Basopenia: Embarazo, Estrés, Ovulación

Medicamentos, Anticoagulantes, Heparina, Basofilia: Leucemia mieloide crónica
Basófilos 0-2% Corticosteroides, Cortisona, Hidrocortisona Mastocitosis
Prednisona, Glucocorticoides, Corticotropina,
Progesterona

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 LOS ANÁLISIS QUÍMICOS DE LABORATORIO
(Algunos valores pueden ser diferentes de acuerdo los métodos propios de proceso de cada laboratorio.)
Componente Valores normales Valores disminuidos/causas Valores Elevados/causas
Hipoglucemia reactiva: Tener prediabetes,
Cirugía del estómago, Deficiencia poco común de enzima. Hiperglicemia: Diabetes tipo 1,
Hipoglucemia basal o en ayunas: Un bajo nivel de ciertas Diabetes tipo 2
hormonas como cortisol, hormona del crecimiento,
Glucemia 80-110 mg% glucagón o epinefrina, Tumores, Sulfamidas.
Hipoazoemia: La acromegalia. La celiaquía, La eclampsia. Hiperazoemia o Uremia: insuficiencia renal,
La necrosis hepática aguda y subaguda. La insuficiencia del insuficiencia hepática, insuficiencia
Urea 10-50 mg% hígado. cardíaca, Una hidratación deficiente, Realizar
La cirrosis hepática, alcohólica o de Laennec, La fibrosis ejercicio físico intenso de forma continuada, Exceso
quística. El síndrome nefrótico. La hepatitis tóxica. de proteínas en la dieta.
Insuficiencia cardíaca congestiva
Niveles excesivos de proteínas en el tubo digestivo
Sangrado gastrointestinal
Insuficiencia hepática, Dieta baja en proteína Hipovolemia (deshidratación)
BUN (nitrógeno
ureico) 5-23 mg% Desnutrición, Sobrehidratación Ataque cardíaco
Enfermedad renal, incluso glomerulonefritis,
pielonefritis y necrosis tubular aguda
Insuficiencia renal, Shock
Obstrucción de las vías urinarias
Nivel superior causas: Obstrucción de las vías
urinarias.
H: 0,60-1,20 mg% M: 0,50-1,00 Afecciones que comprometen los músculos y nervios que Problemas renales, como insuficiencia o daño en el
Creatinina mg% llevan a una reducción de la masa muscular. riñón, infección o reducción del flujo de sangre.
Malnutrición. Pérdida de líquido corporal (deshidratación).
Problemas musculares, como descomposición de las
fibras musculares (rabdomiólisis).

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 Hiperuricemia: Acidosis
Hiporuricemia: Síndrome de Fanconi Alcoholismo, Efectos secundarios relacionados con la
H: 3.5-7.7 mg% M: 2.5 - 6.8 Dieta baja en purinas quimioterapia, Diabetes, Ejercicio excesivo, Gota
Acido Úrico mg/dL Síndrome de secreción inadecuada de hormona Hipoparatiroidismo, Intoxicación con plomo,
antidiurética (SIHAD) Leucemia, Enfermedad renal quística medular,
Enfermedad de Wilson Nefrolitiasis, Policitemia vera, Dieta rica en purinas
Insuficiencia renal, Toxemia del embarazo

Positivo: Infecciones bacterianas, como la sepsis, un problema grave que a veces pone en peligro la vida, Una
infección por hongos
PCR 0-5 mg/L Enfermedad intestinal inflamatoria, que causa hinchazón y sangrado en los intestinos, Untrastorno autoinmune,
como lupus o artritis reumatoide Una infección del hueso llamada osteomielitis.

Bajas: Agamaglobulinemia
Sangrado (hemorragia)
Quemaduras (extensas)
6,40-8,30 g% Glomerulonefritis, Enfermedad hepática Altas: Inflamación o infección crónica, incluso VIH y
Malabsorción, Desnutrición hepatitis B o C
Síndrome nefrótico, Enteropatía por pérdida Mieloma múltiple
Proteínas totales de proteína Enfermedad de Waldenstrom

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Valores de referencia del hemograma pediátrico por edad. Se representa en la gráfica la evolución de las cifras de
hemoglobina en niños a término y pretérmino durante los primeros meses de vida

98
99
 Bibliografí
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 ↑http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HighBloodPressure/AboutHighBloodPressur
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