Morfología del diente y preparación de la cavidad de acceso.

Éxito del tx.

▪ Conocimiento de la morofologia
▪ Interpretación radiográfico correcto
▪ Acesso adecuado
▪ Exploración
▪ Magnificación e iluminación, ayudas indispensables.
Objetivos del tx de conductos.

• Conformación
• Limpieza
• Obturación.
Medidas diagnosticadas para la localización de conductos o piezas complicadas.

• Múltiples radiografías (angulación)

• CBTC
• Uso de explorador endodóntico en piso de corona
• Profundización con puntas de ultrasonido
• Tinción con azul de metileno en piso
• Prueba de “burbujas de champage” con hipoclorito de sodio. (NAOCI)
• Visualizacion de puntas sangrantes del conducto.
*CONDUCTO PULPAR: ESTA LOCALIZADO EN LA RAIZ ANATOMICO. *

• Conductos acessorios.
• 74% tercio apical radicular
• 11% tercio medio
• 15% tercio cervical.
Los conductos accesorios contienen tejido conectivo y vasos sanguíneos, no sumistran
suficiente circulación a la pulpa, se forman por atrapamiento de vasos periodontales en la
HERS.
ANATOMIA DEL CONDUCTO.
Varios investigadores determinaron como anatomía compleja diversas situaciones como:

• Múltiples forámenes.
• Conductos adicionales
• Deltas
• Conexiones entre conductos
• Conductos en forma de C
• Conductos laterales
• Bifurcaciones
LA PIEZA DENTAL CON MAYOR PORCENTAJE DE COMPLEJIDAD ES EL 1ER MOLAR.
ANATOMIA APICAL.
Se basa en 3 sitios anatómicos en la región apical:

• constricción apical
• Unión cemento-dentina
• Foramen apical.
El espacio entre la dimensión apical menor al mayor es de .5 a 1.5mm
La constricción apical es la parte del conducto de menor diámetro (diámetro apical
menor)
Es el punto de referencia usado como terminación apical para conformación,
limpieza y obturación.

• LA UCD (Union cemento- dentina) es el punto del conducto donde el

cemento se une con dentina, es el punto donde termina el tejido pulpar y
comienzan los tejidos periodontales, se sitúan a 1 mm desde el foramen
apical.

• El foramen apical es conocido como diámetro apical MAYOR. Es el borde

circular o redondeado (como un embudo) que se diferencia entre la
terminación del cemento a la superficie exterior radicular.

• La distancia promedio entre el foramen apical y UCD es de 5mm en

pacientes jóvenes y .67mm en px mayores.
La morfología radicular es variable y pueden incluir.

• Numerosos conductos accesorios

• Reabsorciones
• Reparación de reabsorciones
• Cálculos pulpares
• Dentina secundaria.
*se discute en muchas ocasiones el punto de terminación del tratamiento de
conductos algunos autores han recomendado los siguientes puntos de terminación
:
 • 1mm del ápice cuando no existe reabsorción ósea (lesión periapical)
• 1.5mm del ápice cuando se ha producido reabsorción ósea
• 2mm cuando existe reabsorción ósea y radicular
ISTMO: es una comunicación estrecha con forma de cinta entre 2 conductos
radiculares que contiene pulpa. Cualquier raíz con 2 o mas conductos puede
tener un ISTMO
ACCESO ENDODONTICO.
Es la primera fase y más importante del tratamiento de conductos radiculares
no quirúrgicos.
Objetivos de la preparación de la cavidad de acceso.

1. Eliminar 2. conservar 3. abrir totalmente

caries. estructura dental la cámara pulpar
sana.

5. Localizar orificios 6. lograr el acesso en línea

4. eliminar tejido recta o directa al foramen
pulpar coronal (vital de los conductos
radiculares. apical o ala curvatura inicial
o necrótico) del conducto.

7. establecer márgenes de la
restauración para minimizar
la filtración marginal del
diente restaurado

El acceso en la línea recta es la mejor opción para desbridar todo el espacio del
conducto y reduce el riesgo de fractura de la lima.

Visualización de la anatomía interna Probable

El primer paso para preparar la cavidad de acceso es la visualización de la posición del

espacio de la pulpa en el diente.

" Esta visualización requiere evaluación radiográfica periapicales con diferentes

angulaciones y la visualización clínica observando la parte coronal, cervical y radicular.

• Además la palpación a lo largo de la encía adherida ayudará a determinar la localización

y detección de la raíz.
Preparación de la cavidad de acceso a través de la superficie lingual y oclusal.
En piezas anteriores las cavidades de acceso se suelen preparar a traves de la superficie
dental ltogual, mientras que las piezas posteriores se preparan a traves de la superficie
oclusal.
• Se deben eliminar todas las restauraciones defectuosas antes de entrar al sisterna de
conductos.

Trabajar a traves de restauraciones también permite que los restos de la restauracion se

introduzcan con más facilidad en el sistema de conductos.

La caries debe eliminarse durante la preparación del acceso

Si una pared es perforada durante la eliminación de la dentina cariada y permite la

filtración de salíva hacia los espacios pulpares entonces la pared debe reponerse
inmediatamente con un material temporal.

Localización, ensanchamiento y exploración de todos los orificios

Se usa un explorador endodontico DG16 y a contraccion se ensancha los conductos con

límas tipo R (6, 8 y 10) o 15 hasta tener una longitud de trabajo (cavometria).

Fases mecánicas de la preparación de la cavidad de acceso

Instrumental:
Preparación de la cavidad de acceso

Principios básicos de acceso: La línea recta, conservando la estructura dental.

Eliminación de caries y restauraciones permanentes:

o Eliminando la caries disminuimos el riesgo de contaminación con bacterias a la

cámara pulpar o al sistema de conductos
o radiculares
o La eliminación de restauraciones permanentes defectuosas también
permiten el acceso en línea recta y evita que los fragmentos de la restauración se
introduzcan en el sistema de conductos.

ERRORES DE PROCEDIMIENTO.

En estudios anteriores se detectó que existe un 40% de probabilidades de causar

fracturas y caries si las restauraciones no se eliminan completamente

Los intentos de conformación y Limpieza sin acceso en línea recta conducen con
frecuencia a errores de procedimiento como formación de escalones, transportaciones y
zips
ESCALON: Irregularidad de la pared del conducto radicular creado fatrogénicamente que
puede impedir la colocación de un instrumento dentro del conducto hasta el ápice.

TRANSPORTE: Ocurre en la porción apical del conducto, cuando la estructura de la pared

del conducto opuesta a la curva es eliminada, lo que tiende a enderezar la curva del
conducto.

ZIP: Deformación en elipse del foramen apical, ocurre cuando una lima sobre extendida
desplaza la pared externa del foramen apical.

Preparación en dientes apiñados.

- Acceso por vestibular.

Dientes Rotados (Giroversion).

Las radiografías periapicales son indispensables para determinar la relación anatómica de

la corona con la raíz y el ángulo de la raiz.

• Las perforaciones en estos dientes durante la preparación del acceso suelen ocurrir a
causa de alguna angulación defectuosa de la fresa con respecto al eje longitudinal de la
raiz.

TEMA 2.
Evaluación de fisuras y fracturas
Magnificación
Mejora el rendimiento de procedimientos
• Mayor precisión a procedimientos quirúrgicos
• Velocidad, control, confort y ajuste.

Lupas
Microscopio operatorio, es una herramienta excelente para detectar fisuras, conductos
adicionales y perforaciones.

Instrumentos endodónticos.
- Instrumentos manuales
- Instrumentos motorizados destinados a la preparación del conducto radicular
- Instrumentos para obturación
- Instrumentos rotatorios.
Las especificaciones estandarizadas se han establecido para mejorar la calidad de los
instrumentos.

Tira nervios.
o Eliminar la pulpa vital de los conductos
o En casos de inflamación leve tienen utilidad para seccionar toda la pulpa a nivel de
constricción.
• Se obtiene mediante el corte de puntas afiladas y anguladas en sentido coronal.

LIMAS K.

• Forma cuadrada o triangular

• Contiene punta no cortante (Batt)
• Flex-R (forma modificada mas cortante)
• Limas K de Niti son mas flexibles y son muy efectivas para el ensanchamiento
apical en casos con curvatura abrupta.
• 21,25, 31 mm de longitud.

Limas Hedstroem
• Matrices redondas de acero inoxidable
• Movimientos de tracción
• Facil de fracturar
o Un solo uso
• Se usan para retratamiento
Fresas Gates Gliden
• Sirven para ensanchamiento previo al tercio coronal del conducto
• Pueden reducir de forma significativa el grosor de las paredes
• Tamaños del 1 al 6
Corte lateral con puntas de seguridad
Usar solo en conductos rectos
• 750 у 1,500 гр

1 2 3 4 5 6
0.5 0.7 0.9 1.1 1.3 1.5 mm
EFECTIVIDAD Y DESGASTE DE LOS INSTRUMENTOS

No existen normas para medir la eficacia del corte o del contorneado de las limas.

Estudios comprobaron la efectividad tentativa de usos:

- Limas tipo K de 2 a 12 usos
- Limas H de 2 a 50 usos

Espaciador: Instrumento cónico, puntiagudo destinado a desplazar lateralmente la

gutapercha para permitir la inserción de conos de gutapercha adicionales.

Al utilizar espaciadores y conos de gutapercha accesorios, el cono debe alcanzar la

profundidad de penetración del espaciador.

INSTRUMENTOS DE BAJA VELOCIDAD

Las fresas de tallo largo para contraangulo de baja velocidad son útiles para mejorar la
visibilidad en preparaciones profundas de cámaras pulpares.

El acceso en linea recta se realiza tradicionalmente con instrumentos rotatorios como las
fresas Gates Gliden o Peeso.

** El riesgo de perforación es menos con GG El ensanchador peeso se emplea para

preparar postes.**
MATERIALES PARA DESINFECTAR EL ESPACIO PULPAR

Preparación quimiomecanica:
Para aumentar la eficacia de la preparación mecanica y la eliminación de bacterias, la
instrumentación debe completarse con solución de irrigación activos.

• Irrigación: se define como el lavado de una cavidad o herida corporal con agua o
un liquido medicado.
• Aspiración: se define como el proceso de eliminar liquidos o gases del cuerpo por
succión.

Objetivos de irrigación:

• Mecánico: eliminar residuos, lubricando el conducto y disolviendo tejido orgánico

e inorgánico.
• Biologica: efecto antimicrobiano.

Para mejorar la seguridad de la irrigación y evitar la extrusión apical del irrigante, algunas
agujas liberan la solución por aberturas laterales con puntas cerradas y seguras.

NaOCI
• Se introdujo por primera vez en 1789 en Francia.
o Irrigante de elección en terapias endodonticas
o Actividad antimicrobiana de amplio espectro frente a MOO'S incluyendo los
difíciles de erradicar ( Enterococcus, Actinomices y Candida)
o Disuelve tejido órganico
• Concentraciones ideales de 0.5 a 6 %
• Concentraciones domesticas es de 6.15%
• Proporciona mínima eliminación de barrillo dentinario.

Concentración ideal: 5.25%

Clorhexidina
• Desde 1957 se ah utilizado como desinfectante general para infecciones de piel,
gas y garganta.

o Antimicrobiano de amplio espectro contra bacterias gram- y gram+

• Usado en terapia periodontal

 • Se ha demostrado que no posee ventajas sobre NaOCI

o En combinación con otros irrigantes no mejora actividad

Microbiana

• 2%

Medicación intraconducto.

hidróxido de calcio
• Fue introducido por Hermann en 1920

• PH alcalino

o Eficaz para erradiar bacterias intrarradiculares con excepción del E. Feacalis.

o . No se recomienda como irrigante

o Libera iones calcicos, lo cual genera puentes dentinarios y

Reparación ósea en tejidos periapicales.

• Medicación intraconductos de elección.

MATERIALES PARA EL RELLENO DEL CONDUCTO RADICULAR

Materiales solidos

• Obturación apical: bloquea la salida a los tejidos periapicales de los organismos

que hayan podido sobrevivir en el conducto despues de la limpieza y preparación.

• Obturación coronal: evita la reinfección del espacio pulpar desde el entorno oral.

Gutapercha
• Es el mas usado
• Polimero cristalino lineal que se fusiona a una temperatura fija.
• Es mas dura, mas fragil y menos elastico que la goma natural.

En la fase cristalina existen 2 formas:

 • Fase a: es producto natural obtenido del arbol
• Fase B: una vez procesada la fase a, entra esta fase la cual puede ser utilizada para
rellenar los conductos, la temperatura ideal para esta fase es de 46 grados.

La gutapercha no puede usarse como material unico de obturación ya que carece de las
propiedades adherentes necesarias para sellar el espacio del conducto radicular, se
necesita un sellador endodontico.

Composición de la gutapercha para uso endodóntico.

Gutapercha (19-22%)
Óxido de cinc (59-79%)
Sales de metales pesados (1-17%)
Cera o resina (1-4%)

SELLADORES Y CEMENTOS

Rellenan todo el espacio que la gutapercha es incapaz de obturar debido a sus

limitaciones físicas.

Cemento de oxido de zinc y eugenol

• Antimicrobiano bajo en gutapercha

• Bajo costo
• Fácil manipulación
• pH neutro

Cloropercha
• No tiene propiedades adhesivas
• Ya no se utiliza como material de obturación
• Contiene cloroformo
• Radiopacidad bajo
• Efecto antimicrobiano bajo

> Selladores hechos a base de hidróxido de calcio

• Gran efecto terapeutico
• Contiene hidroxido de calcio
• Libera iones calcicos
• Ph alto

Selladores mas utilizados: Sealapex, CRCS y apexit.

Estudios comprobaron que el Sealapex fue el cemento sellados mas efectivo de esta
clasificación debido a la liberación de iones de mayor presencia.

Selladores hechos a base de resina

• Características favorables
• Largo tiempo de trabajo
o Facilidad de manipulación
• Buen sellado
• Gran radiopacidad

Cementos mas usados: AH26, AH-plus, Lee Endo-fill

Investigaciones han comprobado que el AH-plus resulto ser el cemento sellador a base de
resina con mayor efecto antimicrobiano.

TEMA 3- Limpieza y conformación del sistema de conductos

En estudios y revisiones recientes, se han comunicado porcentaje de éxito del

95% en piezas con diagnostico de pulpitis irreversible
85% en necrosis pulpar

El tx endodóntico es un procedimiento con resultados predecibles y habitualmente muy

buenos, tanto en casos claros como difíciles.

Se sugieren una relación entre muchos factores prospectivos y preoperatorios en cuanto

al éxito de la terapia endodóntica entre los factores incluyen:

o Edad
o Sexo del px
o Posición de dientes en la arcada
o Extensión de la obturación
o Citas recurrentes de recambio de meditación intraconducto
En una lesión periapical ya establecida, se desarrolla un ecosistema bacteriano con
sinergismo y antagonismo entre diferentes microorganismos, estas interacciones tienen
un papel importante en el curso de la enfermedad cuando se desarrollan Biofilms y
bacterias que invaden túbulos dentinarios.

Metamorfosis calcificante: respuesta a la agresión traumática; se caracteriza por la

reducción del tamaño de los espacios pulpares radiculares y coronales.

Desinfectantes, modificadores y lubricantes.

Estudios han demostrado que la instrumentación mecánica no puede proporcionar

suficiente desinfección de los conductos radiculares, se necesitan irrigantes para eliminar
estos MOO'S.

Irrigante ideal.

o Eliminación bacteriana
o Disuelve tejido necrotico
o Lubrica el conducto
o Elimina barrillo dentinario
o No irrita el tejido sano

Yoduro Potasico
o Desinfectante radicular
o 2 al 5%
o Toxicidad baja contra MOO'S

Ca(OH)2
• PH alcalino
• Eficaz para erradiar bacterias intrarradiculares con excepción del E. Feacalis.
• No se recomienda como irrigante
• Libera iones calcicos, lo cual genera puente dentinarios y
• Reparación ósea en tejidos periapicales.
• Medicación intraconductos de elección.

Lubricantes
o Forma de gel
• RC-Prep con base de cera contiene EDTA
 • Glyde (base de glicol)
• Facilita la acción mecánica de las limas manuales y rotatorias.

Objetivos de la limpieza y conformación

Objetivo
Conductos ensanchados que dirigen y facilitan la acción desinfectante de los irrigantes
para la eliminación de la dentina infectada

Objetivo biologico
Eliminación antimicrobiana mediante la irrigación de forma pasiva con jeringa y una aguja
con salida lateral, la cual el irrigante solo progresará 1 mm mas allá de la punta de la
jeringa

Objetivo mecánico
Incluir completamente los conductos originales, todas las superficies de los conductos
radiculares deben prepararse mecanicamente.

Evitar errores: deformaciones y perforaciones

Conservar la mayor cantidad posible de dentina radicular para no debilitar la estructura de

la raíz y prevenir fracturas verticales.

El localizador electrónico de apices proporciona al clínico una ayuda para identificar la

posición de los foramenes apicales con mayor exactitud.

Conceptos para obtener una longitud de trabajo

CAVOMETRÍA
Uso de una lima de permeabilidad apical (Lima K 10 o 15) que sobrepase el foramen.
Calibre apical

Técnicas de instrumentación Manual

Step - Back
Preparación inicial del tercio medio apical al sistema de conductos, seguida de varias
técnicas de ensanchamiento para facilitar la obturación.

Crown - Down
Se inserta de forma pasiva un instrumento de gran calibre en el conducto hasta una
profundidad que permita el progreso facil.

Objetivo del ensanchamiento coronal: preparar completamente el tercio apical del

conducto para conseguir la irrigación, optima y potenciar la cavidad antimicrobiana global.

Step - Back
o Incorpora una reducción gradual de la longitud de trabajo con instrumentos mas
grandes.
o Redujo la incidencia de errores
o Facilita la instrumentación de conductos curvos
o Provoca menos incidencia de barrillo dentinario

Crown - Down
o Ensanchamiento coronal
o La determinación de la longitud de trabajo es mas adelante
o Se agranda el tercio coronal del conducto con fresas GG
o Constante irrigación
o Mayor incidencia de barrillo dentinario.

Tecnica de fuerzas balanceadas: Consta de 3 pasos

o Rotación pasiva en sentido horario de 90 grados para enganchar dentina.

o El instrumento se mantiene en el conducto con una fuerza axial adecuada y se rota
en sentido antihorario para liberar los restos de dentina en la pared del conducto,
produce un click
o Se retira la lima en sentido horario para limpiar.

Medios de irrigación

Irrigación activada manualmente:

El irrigante entra al sistema de conductos radicular mas eficazmente a grietas y areas si se

agita dentro del conducto radicular.

- Realizar movimientos coronca picales de la aguja, movimientos de agitación y

movimientos manuales push - pull con un cono de gutapercha acoplado.
Activación Sonica
Provoca movimientos oscilantes de 1.500 a 6.00 Hz, se puede realizar con alambres lisos o
insertos de plástico activados, instrumentos endodonticos o agujas de irrigación activados.

Irrigación ultrasonica
Se define como la activación del irrigante sin preparación simultanea de las paredes del
conducto, favorese la eliminación y disolución del tejido.
Vibración 20.000 Hz

Presión negativa: el irrigante se aplica en el acceso y se succiona sobre la zona del acceso
humedecida con el irrigante.

Presión positiva: el irrigante entra en el sistema del conducto utilizando una jeringa con
aguja endodontica (salida lateral) y realizando movimientos coronoapicales.