Copia de la Fórmula generada por Mipres.

com Fecha de impresión: 2023-08-28 14:40:37

Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

FÓRMULA MÉDICA 2023-07-18 09:40:04

Nro. Prescripción
20230718163036377715

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
NARIÑO PASTO 520010110201

Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:

891200528 HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO

Dirección: Teléfono:
CALLE 22NO. 7-93 3113640760

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC 1004533301 RODRIGUEZ ATIS DEIBY SANTIAGO

Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:

1004533301 T202 QUEMADURA DE LA CABEZA Y DEL SUBSIDIADO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
CUELLO, DE SEGUNDO GRADO

PRODUCTOS NUTRICIONALES
Tipo de Producto de Dosis Vía Frecuencia Indicaciones Duración Recomendacione Cantidades
Prestación soporte Administración Administración Especiales Tratamiento s Farmacéuticas
Nutricional/ Nro / Letras /
Forma Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA MODULOS DE 54 GRAMO(S) - G ORAL 24 HORA(S) SIN INDICACIÓN 60 DÍA(S) ADMINSITRAR 120/CIENTO
PROTEINA, ESPECIAL VÍA ORAL, VEINTE /SOBRE
CARBOHIDRATOS DISOLVER CADA
, LIPIDOS- SOBRE EN UN
ABINTRA POLVO VASO DE
27 G / SOBRE GELATINA CON
SABOR O AGUA,
DISOLVER MUY
BIEN, TOMAR
INMEDIATAMENT
E, VIGILAR
PROCESO DE
DISTENSIÓN O
DIARREA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC 59816528 CARMEN ALICIA HURTADO LOPEZ

Registro Profesional:
MND0014

Especialidad:
NUTRICION CLINICA

Firma
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

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