INVAGINACIÓN INTESTINAL:

CONCEPTO:
Es el deslizamiento en forma de telescopio de un segmento intestinal en el
inmediatamente continuo a él, en sentido iso o antiperistáltico, produciendo una
detención del transito gastrointestinal y originando una oclusión intestinal
mecánica.

EPIDEMIOLOGÍA:
Es una enfermedad que se puede ver en cualquier periodo de la vida, pero es
más frecuente en el niño menor de dos años, y de él en el lactante y dentro de
los lactantes entre el 5to y 9no. mes de vida.
Es más frecuente en la raza blanca que en la negra y amarilla, en el lactante
eutrófico, predominando en el sexo masculino sobre el femenino en una
proporción de 3/2.

ETIOLOGÍA
Aunque puede ocurrir a cualquier edad, es más frecuente en los dos primeros
años, sobre todo entre los 3 y 9 meses y en el sexo masculino. En alrededor
del 90% de los casos en niños hasta 2 años se considera originada por la
hiperplasia del tejido linfoide del íleon terminal. A partir de esa edad, la
frecuencia de la invaginación disminuye, pero aumentan las lesiones orgánicas
que las originan, las más frecuentes son: divertículo de Meckel, linfoma
intestinal, duplicidad digestiva, ganglios mesentéricos hipertrofiados, pólipos,
pero sigue siendo la hiperplasia de tejido linfoide el hallazgo más
frecuentemente.

CLASIFICACIONES:
1. Según la edad o terreno:
En menores de dos años.
En mayores de dos años.

2. Según el segmento que progresa:

A cabeza fija y cuello móvil.
A cabeza móvil y cuello fijo.

3. Según su reductibilidad:
Reductibles.
Irreductibles.

4. Según su etiología:
Primarias.
Secundarias.

5. Topográfica:
 Puras de Intestino delgado:
 Yeyuno yeyunales.
 Yeyuno-ileales.
 Ileo-ileales.
  Puras de Intestino Grueso:
 Apendico-apendiculares.
 Apendicocecales.
 Cecocecales.
 Cecocólocas.
 Colocólicas.
 Sigmoidorectales.

 -Mixtas:
 Ileocecocolicas.
 Ileocecoapendicocolica.(Variante más frecuente)

CUADRO CLÍNICO:
Habitualmente Se trata de un lactante, eutrófico, entre el 5to. y 9no. Mes,
que comienza a presentar dolor abdominal a tipo cólico, intermitente, cada
aproximadamente 15 minutos, en los períodos asintomático el lactante juega y
aparenta buen estado de salud, pero durante las crisis de cólicos palidece,
flexiona los miembros inferiores sobre el abdomen, suda copiosamente,
encrespa los puños y presenta llanto frecuente, cuadro que puede ir seguido
de vómitos, precedidos de nauseas, inicialmente de contenido alimentario,
pero que si el proceso continua pueden llegar a ser biliosos y en casos
prolongados ser fecaloideos, y posteriormente pueden presentar deposiciones
mucosanguinolentas en forma de Jalea de Grosellas, aunque menos
frecuente estas deposiciones pueden ser con coágulos de sangre, con estrías
de sangre, de sangre pura o defecar un líquido de color caoba.
Al examen físico encontramos como datos positivos: (En el periodo de estado)
Abdomen: A la inspección normal, a la auscultación los Ruidos hidroaereos
están aumentados en intensidad y frecuencia, a la palpación puede palparse
una masa abdominal en forma de una morcilla, más frecuente hacia el
hipocondrio derecho, que suele ser dolorosa, sensación de Fosa Iliaca Derecha
vacía (Signo de Dance) y sensación de plenitud en fosa iliaca izquierda (Signo
de Dance invertido).
En el Tacto rectal: Se puede palpar la cabeza de la invaginación en forma de
un Hocico de Tenca, o simplemente el dedo sale manchado de sangre y puede
provocarse en ese momento con el tacto la deposición muco sanguinolenta.
Otros síntomas:
El niño con invaginación puede tener fiebre elevada sin que esto quiera decir
en todos los casos que se debe a una perforación o complicación séptica y en
parte de los casos el paciente puede mostrar Letargo.
Pueden presentarse signos de deshidratación si los síntomas se prolongan, y
aparecen posteriormente signos de peritonitis y shock.
Algunos pacientes tienen una forma de debut no clásica, y para llegar al
diagnóstico en ellos hay que tener un alto índice de sospecha. Aunque el
conjunto de síntomas y signos de la invaginación constituye una de las
presentaciones más clásicas de todas las enfermedades pediátricas, solo el
30% de los niños tienen los 4 elementos clínicos fundamentales (dolor
cólico, vómitos, deposiciones con mucus y sangre y tumoración
palpable). Los pacientes pueden presentar fiebre, y muchos se muestran
letárgicos, con toma de la conciencia, como único signo inicial o entre los
episodios de dolor. Los cambios neurológicos pueden ser tan marcados que
sugieren infección del sistema nervioso central o intoxicación exógena. Se
considera que la letárgia se produce por la liberación de opioides endógenos
debido a isquemia intestinal. La letárgia se presenta en asociación con los otros
síntomas con tanta frecuencia que debe ser considerada como otro signo
indicativo de invaginación. Una forma poco frecuente de presentación es la
invaginación sin crisis dolorosas, la que es diagnosticada por lo general
tardíamente.
En el Periodo final de la enfermedad el paciente tiene un Abdomen Agudo
Mixto provocado por la combinación del cuadro oclusivo con el peritoneal
producido por la gangrena o perforación del segmento invaginado.

EXÁMENES COMPLEMEMNTARIOS:
DE LABORATORIO:
Hemograma completo: Suele mostrar Leucocitosis con Neutrofilia aun en
ausencia de gangrena o perforación.
Grupo y factor.
Coagulograma mínimo.
Ionograma, Gasometría

ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS:
Los estudios imagenológicos son de la mayor importancia para la confirmación
del diagnóstico.
Las radiografías de abdomen simple, en posiciones horizontal y vertical,
pueden ser normales en las primeras horas de la enfermedad y son
diagnósticas en menos del 50% de los casos. Los signos sugestivos de
invaginación son: disminución del patrón gaseoso intestinal, asas delgadas
distendidas con niveles hidroaereos, e imagen redondeada radioopaca en el
cuadrante superior derecho. Los signos clásicos de oclusión intestinal
mecánica aparecen tardíamente en el curso de la enfermedad. Una radiografía
de abdomen normal no descarta la presencia de una invaginación.

El colon por enema con bario ha sido el estudio radiológico por excelencia
durante muchos años para el diagnóstico de esta enfermedad. Los signos
clásicos en este examen son la imagen “en espiral” y la imagen en “copa
invertida o muela de cangrejo”.

El ultrasonido, técnica menos invasiva que el colon por enema, es en la

actualidad es el estudio imagenológico de elección tanto para el diagnóstico
como para la exclusión de la invaginación en muchos países,
independientemente de la técnica utilizada para la reducción. Los signos
ultrasonográficos característicos son el “signo de la diana” visto en la sección
transversal y el “signo del pseudo-riñón” en la sección longitudinal. La utilidad
del ultrasonido con este fin ha sido constatada por muchos autores, y su
sensibilidad y especificidad se acercan al 100%. Otras ventajas del ultrasonido
incluyen la rapidez con que puede ser realizado, la posibilidad de diagnosticar
una invaginación íleo-ileal, la ausencia de radiaciones ionizantes para el
paciente y la identificación de causas anatómicas. Su única desventaja
potencial consiste en la necesidad de un ultrasonidista entrenado en el
diagnóstico de esta enfermedad, disponible las 24 horas del día.
Recientemente, el ultrasonido Doppler ha mostrado utilidad para valorar la
viabilidad del segmento invaginado.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Vólvulo intestinal
Diarreas por amebiasis.
Enfermedad diarreica aguda bacteriana (sobre todo shigellosis)
Otras causas de Sangrado digestivo bajo (ver sangrado digestivo)

TRATAMIENTO:
Todos los niños con diagnóstico de invaginación deben ser tratados
inicialmente con reposición de líquidos y electrolitos por vía endovenosa y
descompresión del tubo digestivo, mediante la colocación de una sonda
nasogástrica. Deben ser remitidos a un hospital pediátrico donde exista
servicio de Cirugía Pediátrica.
Existen dos opciones para el tratamiento de la invaginación: reducción
mediante procedimientos radiológicos, y tratamiento quirúrgico.

Es de aceptación universal que la invaginación intestinal no

complicada debe ser tratada mediante enemas con
Los enemas terapéuticos pueden ser hidrostáticos utilizando bario,
contrastes hidrosolubles o solución salina, y neumáticos mediante la
insuflación de aire, y pueden ser guiados por fluoroscopia o ultrasonido.
Su objetivo es lograr la reducción aplicando presión al vértice de la
invaginación, que no debe sobrepasar los 100 a 120 mm de Hg., sin producir
perforación.
El enema con bario se considera un tratamiento efectivo y ha sido utilizado
durante muchos años. En algunas instituciones continúa siendo el tratamiento
de elección de la invaginación, pero existe una tendencia a reemplazar el bario
con otros tipos de contraste, sobre todo por las secuelas que una perforación
con enema de bario puede ocasionar.
El tratamiento con enemas de aire se considera un método rápido y limpio,
con un alto por ciento de éxitos, aunque el por ciento de complicaciones es
algo mayor que con los otros métodos. Tanto el tratamiento utilizando bario,
como el que emplea contrastes hidrosolubles o aire requieren seguimiento
fluoroscópico, por lo que el paciente recibe radiaciones ionizantes durante su
realización.
La reducción hidrostática con solución salina guiada por ultrasonido, muy
utilizada en países asiáticos, es actualmente muy popular en Europa. Además
de lograr un alto índice de reducciones, no requiere exposición a radiaciones.
En caso de producirse una perforación, no se produce una peritonitis química,
como en el caso del enema con bario, o un neumoperitoneo a tensión, que
puede ocurrir durante el enema con aire.
En los últimos años ha surgido una nueva modalidad de tratamiento, que
combina las ventajas del enema con aire y la guía de ultrasonido.
 El tratamiento no quirúrgico de la invaginación es posible en la mayoría de
los casos. El cirujano pediatra debe estar siempre presente durante la
realización del procedimiento.

Cuando los intentos de reducción no operatoria fallan o se ha producido una

perforación, o el paciente presenta inicialmente signos de peritonitis,
perforación o shock, está indicado el tratamiento quirúrgico. Otras indicaciones,
aunque relativas, para el tratamiento operatorio son los pacientes con más de
48 horas de evolución de los síntomas, los niños mayores de 2 años y la
presencia de signos de oclusión mecánica en el Rayos X de abdomen.
La operación consiste en la reducción manual, mediante el ordeñamiento de la
invaginación con presión suave y mantenida. Si no es posible lograr la
reducción o está presente una perforación, se realiza una resección intestinal
con anastomosis. Debe buscarse siempre la presencia de una lesión
anatómica, sobre todo en niños mayores de 2 años.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Indicaciones:
o Fallo de los intentos de reducción radiológica.
o Perforación durante la reducción.
o Identificación de una causa anatómica.
o Presencia de signos radiológicos de perforación o de oclusión
mecánica al ingreso
o Shock o peritonitis al ingreso.
o Niños menores de 3 meses y de 2 años en adelante.

El tratamiento quirúrgico consiste en una laparotomía, seguida de

desinvaginación manual y tratamiento de la causa anatómica si esta existe, o
de las complicaciones dada la no viabilidad del segmento invaginado.