Código: EMS-FR-SSMA-030

Reporte de Incidentes, Actos y Revisión: 0

Condiciones Sub Estándares Fecha : 09/01/2018
Pág.: 1 de 1
Datos Generales
Reportado por: Cargo: Empresa:
Personal Involucrado: Cargo: Empresa:
Labor / Lugar: Área: Fecha:
División/Zona: Hora:
Seguridad y Salud Ocupacional Medio Ambiente
Tipo de Evento
Incidente Acto Sub Estándar Condición Sub Estándar
Descripción del Evento

Acción Correctiva Propuesta / Realizada

Clasificación del Evento

Caída de personas Desatoro de chutes, tolvas Caída de rayos
Caída de objetos Succión de Mineral o Desmonte Sustancias Peligrosas
Desprendimiento de rocas Derrumbe, Deslizamiento Gases o ventilación deficiente
Carga/descarga mineral/desmonte Perforación Intoxicación por alimentos
Manipulación de materiales Explosivos Sobresfuerzo o falsos movimientos
Tránsito vehículos motorizados Herramientas Clasificación de Residuos
Maquinarias en movimiento Temperaturas extremas Manejo de Residuos Peligrosos
Energía Eléctrica Radiación Fugas y/o Derrames
Otros: (Describir la clasificación): NIVEL DE RIESGO (A, M, B):
Responsable que recibe el reporte: Firma:
Responsable de la corrección del evento (Solo uso de los supervisores)
Responsabilidad Cargo Nombre Fecha Firma
Levantamiento Supervisor directo
Seguimiento Residente / Jefe área
Seguimiento Ing. de Seguridad
Verificación de las Acciones tomadas: Ejecutado Pendiente
Observaciones:

Nombre del que verifica: Fecha: Firma:

Código: EMS-FR-SSMA-030
 Revisión: 0
Reporte de Incidentes, Actos y Fecha : 09/01/2018
Condiciones Sub Estándares Pág.: 1 de 1
Datos Generales
Reportado por: Cargo: Empresa:
Personal Involucrado: Cargo: Empresa:
Labor / Lugar: Área: Fecha:
División/Zona: Hora:
Seguridad y Salud Ocupacional Medio Ambiente
Tipo de Evento
Incidente Acto Sub Estándar Condición Sub Estándar
Descripción del Evento

Acción Correctiva Propuesta / Realizada

Clasificación del Evento

Caída de personas Desatoro de chutes, tolvas Caída de rayos
Caída de objetos Succión de Mineral o Desmonte Sustancias Peligrosas
Desprendimiento de rocas Derrumbe, Deslizamiento Gases o ventilación deficiente
Carga/descarga mineral/desmonte Perforación Intoxicación por alimentos
Manipulación de materiales Explosivos Sobresfuerzo o falsos movimientos
Tránsito vehículos motorizados Herramientas Clasificación de Residuos
Maquinarias en movimiento Temperaturas extremas Manejo de Residuos Peligrosos
Energía Eléctrica Radiación Fugas y/o Derrames
Otros: (Describir la clasificación): NIVEL DE RIESGO (A, M, B):
Responsable que recibe el reporte: Firma:
Responsable de la corrección del evento (Solo uso de los supervisores)
Responsabilidad Cargo Nombre Fecha Firma
Levantamiento Supervisor directo
Seguimiento Residente / Jefe área
Seguimiento Ing. de Seguridad
Verificación de las Acciones tomadas: Ejecutado Pendiente
Observaciones:

Nombre del que verifica: Fecha: Firma: