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de carbono para elevar la glucosa en sangre, es que bomba o por inyecciones, esto otorga mas libertad
en el tratamiento nutricional de los pacientes diabé- y flexibilidad a la dieta. Un niño diabético puede
ticos, la importancia se centra en ellos. comer cereales azucarados en el desayuno, por
Existen 2 tipos de hidratos de carbono. Los simples, ejemplo, siempre y cuando relacione la cantidad de
llamados rápidos refinados o de sabor dulce (mono- carbohidratos de los cereales con la cantidad de
sacáridos y disacáridos) y los complejos, también insulina correspondiente.
llamados lentos, sin refinar o de sabor no dulce (poli- Dentro del equipo multidisciplinario es el
sacáridos). Todos ellos se transforman en glucosa, Licenciado en Nutrición o el Nutricionista especia-
dentro de nuestro organismo, pero los primeros lo lizado en Diabetes el que está capacitado para
elevan más y con más rapidez que los segundos. enseñarlo, pero serán todos los integrantes del
Es por esta característica dicha, que se considera ati- equipo multidisciplinario quienes decidan que
nado introducir el concepto de índice glucémico (IG) el paciente es el que pueda llevar a cabo esta meto-
cual sostiene que diversos factores condicionan la dología.
velocidad con la que puede ser absorbida la glucosa. Primeramente en lo que concierne a este método
El concepto fue inicialmente definido por Jenkins se debe evaluar que el paciente este interesado en
como un indicador que permite clasificar a los alimen- aprender este sistema, es muy importante discutir
tos considerando su respuesta postprandial con un los objetivos del tratamiento del paciente diabéti-
glúcido de referencia (glucosa o pan blanco). co, la preparación previa y motivación para apren-
El índice glucémico (IG) es el método de referencia para derlo, el nivel de educación, la habilidad para la
evaluar el efecto fisiológico ocasionado por la diferente matemática básica, la concepción de porción y la
cinética de absorción intestinal de la glucosa. voluntad para monitorear la glucosa en sangre
Aunque aún hay controversias sobre el uso clínico de antes y después de las comidas.
este concepto, un punto de crítica sería que no se Esta técnica suele ser utilizada principalmente en
puede aplicar a comidas mixtas. Sin embargo, algu- pacientes en tratamiento intensificado que necesi-
nos estudios concluyeron que el IG de una comida tan balancear los alimentos que comen con la insu-
mixta puede ser predicho por los distintos IG de las lina que reciben, y también podría ser enseñado a
comidas que contienen hidratos de carbono (1)(2). pacientes tipo 2 (ver antecedentes).
Si bien hay muchos autores que sostiene la impor-
tancia del IG (3)(4)(5) la Asociación Americana de b. Enseñanza del método
Diabetes (ADA) con respecto a esto sostiene que la Para comenzar se puede decir que existen 4 pasos
prioridad debe ser dada a la cantidad mas que a la básicos para aprender esta técnica. El primero y ela-
fuente del hidrato (6)(7). borado por un nutricionista será el número en gra-
mos de hidratos de carbono que se deben consumir
II - Método de conteo: al día, el cual a su vez, dependerá de la cantidad de
energía que su cuerpo necesita y variará de acuerdo
a. Pacientes objetivo al sexo, edad, y actividades. Se debe recordar que si
El uso del método del conteo de hidratos de carbo- bien es infrecuente que esta enfermedad se presen-
no principalmente pone énfasis en el total de hidra- te antes de los dos años de edad, a estos niños se
tos de carbono consumidos, más allá de la fuente o les deberá dar una alimentación absolutamente igual
el tipo. a la de un niño no diabético menor a dos años de
Usualmente esta técnica es utilizada en pacientes DBT edad.
tipo 1 bajo tratamiento intensificado el cual puede ser Ahora bien, en lo que concierne a las calorías que
bajo dos formas: bombas de infusión continua de necesita el paciente, el dato se obtendrá de calcular
insulina o la aplicación de tres o más inyecciones de 1000 calorías para el primer año de vida, más 100
insulina por día. A diferencia del tratamiento conven- kilocalorías por cada año hasta los 12 años en muje-
cional el cual consiste en una o dos aplicaciones en res y hasta los 15 en varones.
el día de una insulina de acción intermedia o prolon- La Asociación Americana de Diabetes propone a
gada. partir de los 15 años manejar el aporte calórico de
En el tratamiento convencional, la regla fundamental las mujeres igual que un adulto y la de los varones
es el fraccionamiento en 4 comidas principales y dos de la siguiente manera: en los muy activos: 23kcal/
colaciones, a media mañana y antes de acostarse. libra de peso; en los de actividad moderada: 18
Los carbohidratos podrán ser distribuidos en forma Kcal/ libra de peso; y en los sedentarios: 16 Kcal/
proporcional o de fracciones. libra de peso.
En el intensificado este método de conteo, relaciona Una vez que se tiene este dato, se determinarán los
los carbohidratos consumidos en cada comida con porcentajes de macronutrientes, los cuales se distri-
la aplicación de insulina de acción rápida, ya sea por buyen en un 50 a 60% para los hidratos de carbono,
76 Manejo de la técnica de conteo de hidratos de carbono en el paciente con diabetes
10-20% para las proteínas y 30% corresponderán a de carbono de alimentos que no contienen etiquetas
las grasas, se busca que el 10% sea para grasas de información nutricional, se puede acceder a libros
saturadas, 10% para grasas monosaturadas y el últi- de listas de nutrientes que contienen, listas de cien-
mo 10% para grasas poliinsaturadas. tos de comidas, tamaño de porciones y contenido de
Luego se determina la distribución que se hará de los calorías y nutrientes por porción.
hidratos durante el día, para luego determinar que ali- Y el último paso de éste método es que el paciente
mentos contienen carbohidratos y en que cantidad, este mantenga un registro preciso de su nivel de glucosa
dato se puede obtener en forma precisa leyendo la eti- en sangre, los alimentos que come y las veces que
queta del envase que dice "Información Nutricional" o los come, le ayudarán a tener una mejor compren-
"Nutrition Facts", (Anexo 1) donde se debe poner aten- sión de su respuesta a las comidas y a sus necesi-
ción en la porción que indica y la cantidad total de hidra- dades de carbohidratos. Estos registros deben ser
tos de dicha porción. Los carbohidratos son medidos llevados al profesional nutricionista.
en gramos y pueden ser referidos también en porciones. Las nuevas recomendaciones para individuos con
Aquí se debe prestar atención a la fibra dietaria, la cual Diabetes Mellitus tipo 1 por parte de la Asociación
no es usualmente digerida, por eso el paciente debe ser Americana de Diabetes remarca que el conteo de hidra-
enseñado a que si ese alimento o comida contiene una tos de carbono es el método preferido para un buen
cantidad menor o igual a 5g de fibra por porción el total manejo de la diabetes. Las personas se sienten menos
de la fibra debe ser sustraído del total de carbohidratos restringidas en sus dietas cuando sienten que pueden
antes de calcular la dosis de insulina. ingerir hidratos de carbono y que de acuerdo a esto se
En esta técnica se establece que una porción de hidra- aplicarán la correcta cantidad de insulina, y así manten-
tos de carbono es igual a 15g de hidratos de carbono drán las glucemias en niveles aceptables.
y que esa porción se metabolizará con la aplicación de
1U de insulina (relación 1/15). En este momento de la c. Niveles de comprensión
enseñanza se dan a conocer las listas de intercambio Según la ADA existen tres niveles en el conteo que
(Anexo 2), en el cual se ve la equivalencia de hidratos han sido clasificados según la complejidad de com-
de carbono para diferente grupo de alimentos. prensión. El nivel 1 o básico, el 2 o intermedio y el
Como forma didáctica de comprensión de estos nivel 3 avanzado.
intercambios existen cartas de carbohidratos El nivel 1, o básico, introduce al paciente en el con-
("Cards Carbs"), usadas con el mismo fin. cepto del conteo de hidratos de carbono (8).
En caso de querer saber los contenidos de hidratos En el conteo básico se describen los alimentos en
los cuales se pueden encontrar los hidratos de car-
ANEXO 1 bono, estos son identificados y a partir de ahí se
pone énfasis en la coordinación, tipo y cantidad con-
Nutrition Facts
tenida en la comida consumida. También el tamaño
Serving size: 1 piece de la porción es una llave clave para el concepto de
Servings per container: 12 lo que una porción de hidratos de carbono significa.
Amount Per Serving Las herramientas que pueden ser útiles para que el
Calories 250 paciente se familiarice con el conteo incluyen la medi-
ción con tazas o cucharas, balanzas para alimentos, eti-
Total Fat 20g
Saturated Fat 10g quetados de envases, libros de conteo de hidratos de
Cholesterol 75 mg carbono y lista de intercambios. Aquí se puede ver un
Sodium 110 mg plan de comidas típico para aquellos que quieran apren-
Total Carbohydrates 18g der este sistema y tratar de establecer un "presupues-
Dietary Fiber 2 g to" de CH por cada comida y colaciones (Anexo 3).
Sugars 1 g Es importante el uso de la información nutricional
Sugar Alcohol 12 g obtenido del packaching del alimento que puede
Protein 6 g ayudar con el conteo. El profesional puede mostrar al
paciente ejemplos de información nutricional para
ayudar a comprender la información ahí contenida. (9)
ANEXO 2 El nivel 2 o intermedio incluye la comprensión de la
• Breakfast: 3 carbohydrate servings (45 g) relación entre la comida, la actividad física, los nive-
les de glucosa en sangre e introduce al individuo en
• Lunch: 3 carbohydrate servings (45 g)
los primeros pasos para la comprensión del manejo
• Dinner: 4 carbohydrate servings (60 g) de estas variables basándose en los niveles de glu-
• Snack: 1 carbohydrate servings (15 g) cosa buscados en sangre.
El conteo avanzado o nivel 3 incluye la comprensión
• Total Carbohydrates for the day: 165 g
de las pautas del manejo y uso de la dosis de insuli- taba con el automonitoreo de la glucosa en sangre y
na - gramos hidratos de carbono. (9) el uso de esta metodología de conteo por parte del
Este nivel, está diseñado para enseñar al paciente paciente. Si bien en este trabajo participaron
diabético tipo 1 que utilizan múltiples dosis de insu- pacientes adultos debe ser considerado importante
lina o bombas de insulina, como unir la insulina de para todas las edades ya que los resultados obteni-
acción rápida con la ingesta de hidratos usando la dos de esta técnica fueron significativos, tales como
proporción carbohidratos - insulina. (8) (10) reducción de los niveles de HbA1c (P<0.05), en com-
Para avanzar a este último nivel el paciente deberá paración con pacientes control. (13)
tener un manejo adecuado de: Esta técnica de conteo en pacientes diabéticos tipo
1 con tratamiento intensificado busca incrementar el
• Comprensión de los niveles de glucosa buscados. buen control glucémico, lo que resulta en una dismi-
• Habilidad para aplicar todos los aspectos del nución de HbA1c y así las probabilidades de compli-
conteo básico de hidratos de carbono. caciones Tabla 1.(14)
• Entender la acción de la insulina rápida y el con- El conteo de hidratos de carbono puede incrementar
cepto de dosis de insulina basal. el buen control de la glucemia, lo que resulta en un dis-
• Habilidad para seguir un manejo patrón de gluce- minución de HbA1c y así menos complicaciones. (9)
mias. El Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)
• Buena voluntad y habilidad para elaborar regis- en DM1 y el United Kingdom Prospetive Diabetes
tros adecuados. Study (UKPDS) en DM2 demostraron claramente la
importancia que tienen los niveles de glucemia en la
Habilidades útiles adicionales incluye como calcular aparición y progresión de las complicaciones micro-
el factor de sensibilidad a la insulina para usar luego vasculares en adolescentes y adulto.
en la correcta suplementación de dosis de insulina Para ser más exactos, según el DCCT, estudio clíni-
cuando la glucosa esta muy elevada o muy baja co llevado a cabo entre 1983 y 1993, por el Instituto
antes de las comidas y como hacer el ajuste en Nacional de la Diabetes y enfermedades digestivas y
situaciones especiales. renales (NIDDK) de los Estados Unidos. El cual incluía
1.441 pacientes voluntarios, se comprobó que redu-
d. Antecedentes ciendo el HbA1c 1%, en pacientes diabéticos tipo 1
En un estudio llevado acabo por el departamento de se pueden reducir las complicaciones de retinopatí-
medicina experimental y clínica en Italia (11), que se as en un 38%, de neuropatías en un 28% y de nefro-
llevó a cabo en 14 pacientes diabéticos tipo 1, los patías en un 35%.
cuales fueron sometidos a 4 encuentros interactivos El aumento de los costos en 2 ó 3 veces (15) es un pro-
con los profesionales, para la enseñanza del método blema al tratar de establecer esta forma de terapia. Sin
de conteo. Las charlas se realizaban con mes de embargo, creemos que la relación costo-beneficio a
intervalo entre cada una. Los objetivos de estas 4 largo plazo lo hace altamente rentable para las institu-
clases fueron: ciones de salud (15) (16) (17). Se estima que si se trataran 120
pacientes con DM1 con tratamiento intensificado resul-
• Identificar las fuentes de CH, grasas y proteínas. taría en una ganancia de 691 años libre de insuficiencia
• Contar los hidratos de carbono y distribuirlos renal terminal, 678 años libres de amputación, y de 920
entre comidas. años sin ceguera. (15) (16)(17)
• Identificar los alimentos ricos en CH sin cambiar
las calorías diarias o la ingesta de carbohidratos. Tabla 1 Niveles de HbA1C logrados en adolescentes en dife-
• Modificar la dieta para corregir los eventos hipo- rentes centros del mundo
glucémicos. HbA1C (%)
Chile, IDIMI 8,18
Luego de una evaluación del curso mediante registro de DCCT adolescentes (4) 8,1
comidas por parte de cada paciente y un cuestionario USA, 25 centros (16) 7,8-8,8
(17)
acerca del curso, se pudo comprobar que el conoci- Grey et al, Universidad de Yale 7,9
miento de esta técnica mejoró significativamente la Grupo internacional Hvidore (18) 8,6
dieta del diabético y estableció un hábito sostenido en
el tiempo de conteo de hidratos de carbono. Uno de los inconvenientes que se ha observado en el
Además de otra investigación se observó que los uso de la terapia intensificada es el incremento de
participantes de este tipo de estudios opinan que el peso e IMC de los pacientes. Se ha planteado que
conteo de carbohidratos es un procedimiento bien este aumento del peso podría tener efectos negati-
aceptado y permite un mejor estilo de vida. (12) vos sobre la mortalidad cardiovascular, ya que gene-
En diabéticos tipo 2, se realizó un estudio que con- ralmente se acompaña de alteraciones en el perfil
78 Manejo de la técnica de conteo de hidratos de carbono en el paciente con diabetes
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