Abdias Fisiopatologia

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FISIOPATOLOGIA -
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A b d ía s López Cóndor Bolivia
q u e la e s e n titiv a
a l b lo q u e d e lu á r m o i,
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Q o -k ttfíli c i d i s o n

A b d ía s L ópez C óndor B olivia
FISIOPATOLOGÌA
MÉDICA
3 S a ¿¿n a s

M IC R O E C O N O M ÍA
©Abdías López Cóndor Solivia
Primera Edición: diciembre de 2020

DEPÓSITO LEGAL: 5-1-1801-20
ISBN 97S-99974-24-30-3
La presente edición es propiedad de su AUTORES. cualquier reproducción y/o difusión total o parcial de esta obra.
por cualquier forma, por medios mecánicos o electrónicos, inclusive por fotocopia, grabación magnetofónica y cual
quier otro sistema de almacenamiento de información, está prohibida y penada por ley de acuerdo a disposiciones
legales en vigencia (DERECHO DE AUTOR. LEY No 1322 del 13 de abril de 1992). Salvo el previo consentimiento
escrito del AUTOR.
IM PRESIÓ N
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Calle Sucre No. 1164 entre Petot y Linares
Teléfono-Fax: 5252458 y 5275579
Linea Gratuita Nacional: 800103332
WhatSapp: 71843839
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Oruro - Bolivia

CONTENIDO
PÁG.
Presentación 11
1. Fisiopatologia de la Inflamación 13
OBJETIVOS 13
DEFINICIÓN 14
CLASIFICACIÓN 15
INFLAMACIÓN AGUDA 15
FASE VASCULAR 15
FASE CELULAR 17
MEDIADORES INFLAMATORIOS 23
H 3 Inflamación Crónica 29
CLASIFICACIÓN DE LA INFLAMACIÓN CRÓNICA 30
ni. Fisiopatologia de la Fiebre 34

OBJETIVOS 34
INTRODUCCIÓN 34
DEFINICIÓN: FIEBRE E HIPERTERMIA 34
BALANCE TÉRMICO 35
REGULACIÓN HIPOTALÁMICA 36
FISIOPATOLOGÌA DE LA FIEBRE 36
CLASIFICACIÓN 40
CLÍNICA DE LA FIEBRE 42
SÍNTOMAS Y SIGNOS QUE SE DEBEN A LA FIEBRE 44
FUNCIÓN DE LA FIEBRE 45
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA 45
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO 46
! 'v. Fisiopatologia del Dolor 47

OBJETIVOS 47
INTRODUCCIÓN 47

A b d ía s L ópez Cóndor Bolivia
PÁG.
f is io p a t o l o g ìa d e l d o l o r 58
HIPERALGESIA 65
PERCEPCIÓN DEL DOLOR EN EL CEREBRO 65
DOLOR REFERIDO (VISCERAL) 66
NEURALGIA POSTHERPÉTICA 68
V. Fisiopatologia del Equilibrio Hicro-Electrolitico 69
VI. Fisiopatologia de la Hipernatremia 72
VII. Fisiopatologia de la Hiponatremia 75
Fisiopatologia de la Hipopotasemia 78
ETIOLOGÍA DE LA HIPOPOTASEMIA 78
IX. Fisiopatologia de la Hiperpotasemia 82

ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN 82
FISIOPATOLOGÌA DE LA HIPERPOTASEMIA 83
TRATAMIENTO 85
X. Fisiopatologia del Equilibrio Àcido-Base 87
XI. Fisiopatologia del Edema 90

LA REGULACIÓN DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR 92
XII. Fisiopatologia del Óxido Nitrico 95

FISIOPATOLOGÌA DEL ÓXIDO n ì t r i c o 98
Fisiopatologia del COVID 19 100

FISIOPATOLOGÌA DEL COVID 19 101
XIV. Fisiopatologia de la Insuficiencia Circulatoria (SHOCK) 109

OBJETIVOS 109
DEFINICIÓN 109
TIPOS DE SHOCK 109
SÍNTOMAS Y SIGNOS 113
SÍNTOMAS Y SIGNOS SEGÚN EL TIPO DE SHOCK 114
DIAGNÓSTICO 115
TRATAMIENTO INICIAL 116

f is i o p a t o l o g ìa m è d ic a
PÁG.
XV. Fisiopatologia de los Trastornos de la Conducción Cardiaca 119
(ARRITMIAS CARDIACAS)
DEFINICIÓN 119
DERIVADAS PRECORDIALES 120
PASOS PARA LA INTERPRETACIÓN SISTEMÁTICA DEL 122
ELECTROCARDIOGRAMA
TIPOS DE ARRITMIA 128
XVI. Fisiopatologia de la Hipertensión Arterial Sistèmica (HAS) 132

DEFINICIÓN 132
LA PRESIÓN ARTERIAL (PA) 132
FISOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN 133
SINTOMATOLOGÌA 136
XVII. Insuficiencia Cardiaca Congestiva 137

INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA 137
INSUFICIENCIA VENTRICULAR DERECHA 138
VALVULOPATÍAS 138
XVIII. Fisiopatologia Pulmonar Patologías Obstructivas 141

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA 141
ENFISEMA 142
BRONQUITIS CRÓNICA 143
ASMA 146
XIX. Patologías Restrictivas 149

ENFERMEDADES DEL PARÉNQUIMA PULMONAR 149
FIBROSIS PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA 149
NEUMOCONIOSIS 150
ENFERMEDADES DE LA PLEURA 151
NEUMOTORAX 151
DERRAME PLEURAL 152
| xx. Interpretación de la Espirometría 153

PASOS PARA LA INTERPRETACIÓN 155
¿CUÁNDO EL ÍNDICE FEV1/FVC ES IGUAL 0 SUPERIOR A 70%? 156
XXI. Anemias 157

DEFINICIÓN 157
FISIOPATOLOGÌA DE LOS PRINCIPALES TIPOS DE ANEMIA 159
CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A SU MORFOLOGÍA 160
ANEMIA FERROPÉNICA 160

PÁG.
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS 161
ANEMIAS HEMOLÍTICAS 161
DEFINICIÓN 162
OBJETIVOS 164
ENFERMEDADES POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE) 166
BARRERA ANTIRREFLUJO 168
MECANISMOS DE DEFENSA DE LA MUCOSA ESOFÁGICA 171
INTEGRIDAD DE LA MUCOSA ESOFÁGICA 171
EPIDEMIOLOGÍA Y SÍNTOMAS 172
LOS SÍNTOMAS SE SUBDIVIDEN 172
DIAGNÓSTICO 173
TRATAMIENTO 173
DEFINICIÓN 175
HELICOBÁCTER PYLORI 177
SECRECIÓN DE ÁCIDO CLORHÍDRICO Y PEPSINA 180
PROTECCIÓN DE LA MUCOSA GÁSTRICA 180
GASTRITIS 182
GASTRITIS CRÓNICA 183
DISPLASIA 185
CLASIFICACIÓN DE GASTRITITS 185
PATOGENIA 188
GASTRITIS AUTOINMUNITARIA 188
DIAGNÓSTICO 188
TRATAMIENTO 188
VALORES NORMALES 189

FORMACIÓN DE BILIRUBINA 189
CLASIFICACIÓN DE LAS ICTERICIAS 192
ICTERICIAS POR AUMENTO DE LA BILIRRUBINA NO CONJUGADA 193
ICTERICIAS POR AUMENTO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA 194
COLESTASIS (SÍNDROME COLESTÀTICO) 195
ICTERICIA MIXTA 197
DEFINICIÓN ' 199

OLIGURIA Y ANURIA 200
FISIOPATOLOGÌA Y CLASIFICACIÓN 200

f is i o p a t o l o g ìa m é d ic a
PÁG.
SÍNTOMAS Y SIGNOS 203

TRATAMIENTO 203
DEFINICIÓN 204
FACTORES DE RIESGO 205
FISIOPATOLOGÌA 206
MANIFESTACIONES CLÍNICAS 207
DIAGNÓSTICO 207
TRATAMIENTO 208
DEFINICIÓN 209
ETIOPATOLOGÍA 209
CLASIFICACIÓN 210
DIABETES MELLITUS (DM) TIPO 1 210
DIABETES MELLITUS (DM) TIPO 2 212
¿QUÉ HACE QUE LAS CÉLULAS RESPONDAN MAL A LA INSULINA? 213
FISIOPATOLOGÌA 213
DIAGNÓSTICO 214
DIFERENCIAS CLÍNICAS SEGÚN EL TIPO DE DIABETES 215
TRATAMIENTO DE LA DIABETES 215
FISIOLOGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES 217

DEFINICIÓN 218
FISIOPATOLOGÍA 218
DIAGNÓSTICO 221
TRATAMIENTO 221
DEFINICIÓN 222
FISIOPATOLOGÍA 222
DIAGNÓSTICO 224
TRATAMIENTO 224
DEFINICIÓN 225
CONSCIENCIA 225
FISIOPATOLOGÍA 226
TIPOS DE COMA 226

PÁG.

TRATAMIENTO 228
Bibliografía 230

PRÓLOGO
A Tuevamente presentamos el libro "Fisiopatología Médica ” dirigido con mucha alegría

i V a estudiantes de Medicina. Aunque no hemos pretendido en momento alguno hacer de
él una revisión exhaustiva de tan extensos temas y tan interesantes, como es la fisiopatología
de la medicina humana, hemos omitido deliberadamente la discusión de aspectos tan impor
tantes como la genética molecular entre otras, con el fin de resaltar principalmente los con
ceptos primordiales y necesarios para su utilización por los futuros médicos en su práctica
diaria.
Nuestro estilo ha sido el de explicar y resaltar conceptos importantes fisiopatológicos con la
intención cumplir el objetivo para nuestros apreciados estudiantes, quizás no lo logramos
enteramente: por la claridad en las explicaciones de nuestras aulas. Estamos convencidos,
no obstante, de que sin el conocimiento previo de la fisiología mal puede el médico o el
estudiante tratar de entender la fisiopatología humana, que más que ninguna otra rama de
la medicina, es una verdadera área completa del conocimiento.
Hace mucho tiempo nuestros antecesores médicos trataban a sus pacientes con fórmulas
empíricas, como las danzas rituales o las invocaciones a los espíritus. En sus acciones tera
péuticas no había un fundamento científico del que ellos tuvieran conciencia. Sin duda sus
pacientes con frecuencia mejoraban porque el curso natural de la enfermedad era benigno,
o porque las acciones del médico-brujo aliviaban los componentes psico-dinámicos del sín
drome. La Fisiopatología del siglo XXI nos permite conocer las enfermedades de manera
más exacta permitiéndonos que nuestros errores sean mínimos, por eso con esta obra les
presentamos un instrumento que pueda complementar su formación en el área de la medicina
Dr. Abdías López Cóndor Bolivia

Docente Universitario - Cátedra de Fisiopatología
Carrera de Medicina
Facultad de Ciencias de la Salud
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE ORURO

D ED ICATO RIA
A mi madre, la Prof. Rosalía Condor Bolivia Villarte,

con mucho amor y cariño le dedico todo mi esfuerzo y trabajo,
puesto para la realización del presente libro,
sin su enorme apoyo y sacrificio,
jam ás hubiese podido conseguir lo logrado hasta hoy.
Su tenacidad y lucha inclaudicable,
han construido el gran ejemplo a seguir y destacar,
no sólo para mí, sino para m i fam ilia entera.
También dedico este proyecto a m i esposa,

la Lic. Tania Ríos Secjueiros,
mi compañera inseparable de cada jom ada.
Ella y mis hijos, representan para m í
fortaleza y tesón en momentos de debilidad y cansancio.
A ellos dedico este trabajo, que, sin su presencia,

no hubiese visto la luz.
A bdías López Condor B olivia

Capítulo
Fisiopatologia de la Inflamación
OBJETIVOS____________________________________________________________
1) Describir los cambios vasculares de una respuesta inflamatoria aguda.
2) Caracterizar la interacción entre moléculas de adhesión quimiocinas y citosinas en a
adhesión, la migración y la fagocitosis leucocitarias que parte de la fase celular del
proceso inflamatorio.
3) Describir las fases hemodinámica y celular de la Inflamación aguda.
4) Conocer los tipos mediadores inflamatorios y establecer su función
5) Describir los mecanismos fisiopatológicos de una respuesta inflamatoria
La evolución de distintas especies de seres vivos precisó incorporar en algún momento me
canismos defensivos inespecíficos, es decir la inflamación es la posibilidad de responder
frente al daño de algún tejido en el organismo con un proceso tisular constituido por una serie
de fenómenos moleculares, celulares y vasculares de finalidad defensiva frente a agresiones
físicas, químicas o biológicas.
Cuando se produce una lesión tisular, ya sea debida a bacterias, traumatismos, sustancias
químicas, calor o cualquier otro fenómeno, los tejidos lesionados liberan múltiples sustancias
que dan lugar a cambios secundarios espectaculares en los tejidos vecinos no lesionados. Este
complejo de cambios tisulares se llama inflamación.
La inflamación se caracteriza por: 1) la vasodilatación de los vasos sanguíneos locales, con
el consiguiente exceso de flujo sanguíneo local; 2) el aumento de la permeabilidad de los
capilares, lo que permite la fuga de grandes cantidades de líquido hacia los espacios intersti
ciales; 3) a menudo la coagulación del líquido en los espacios intersticiales por un aumento
en las cantidades de fibrinógeno y otras proteínas que salen de los capilares; 4) la migración
de un gran número de granulocitos y monocitos al tejido, y 5) la tumefacción de las células
tisulares. Algunos de los muchos productos tisulares que provocan estas reacciones son la
histamina, la bradicinina, la serotonina, las prostaglandinas, varios productos de reacción di
ferentes del sistema del complemento, los productos de reacción del sistema de coagulación

de la sangre y múltiples sustancias llamadas linfocinas, que liberan los linfocitos T sensibili
zados (parte del sistema inmunitario). Varias de estas sustancias activan con fuerza el sistema
macrofágico y en pocas horas los macrófagos comienzan a devorar los tejidos destruidos. Sin
embargo, a veces, los macrófagos también lesionan las células tisulares que están todavía
vivas.
DEFINICIÓN___________________________________________________________
Inflamación, del griego «phlogosis» y del latín «inflammatio», es la reacción del tejido vas-
cularizado a la respuesta local, obedece a causas numerosas y variadas respuesta inmunitaria
frente a organismos infecciosos, traumatismos, cirugías sustancias químicas causticas, calor
y frió extremo, y daño isquémico.
Descrita por Comelius Celsus (25 AC - 50 DC), quien describe por primera vez los signos
clásicos:
• Calor
• Enrojecimiento (Rubor)
® Dolor
• Edema (tumor)
Posteriormente Rudolf Virchow siglo XIX, Indicó un quinto signo, el cual fue señalado por
Galeno en sus escritos funtio laesa (IMPOTENCIA FUNCIONAL) en el siglo II D.C.
La inflamación la describimos como una respuesta estereotipada de nuestro organismo, al
decir estereotipada decimos es la misma respuesta frente a un agente agresor, ósea nuestro
organismo produce la inflamación no el agente agresor y que este es solo capaz de provocar
un reflejo axónico y nada más. El agente agresor puede ser de cualquier naturaleza;
A) B IOLÓG ICA . Donde el proceso inflamatorio se desencadena por un microorganismo:
bacteria parasito, virus etc. Los agentes biológicos difieren de otros agentes nocivos en
que son capaces de reproducirse y por ello prolongan la generación de efectos de agresión.
Estos agentes pueden afectar como los virus, los cuales penetran en la célula e incorporan
su material genético en el ADN celular, lo que permite la síntesis de nuevos virus. O
ciertas bacterias que elaboran exotoxinas que interfieren con la síntesis proteínica celular,
también hay bacterias, como los bacilos gramnegativos, que liberan endotoxinas que cau
san lesión celular y aumentan la permeabilidad capilar.
B) QUIM ICA. Producida por la exposición de sustancias capaces de dañar a las células, se
encuentran en todas partes, por ejemplo los agentes contaminantes del agua, del aire, del
suelo, como el monóxido de carbono, metales de traza (el plomo), sustancias químicas en
los alimentos (insecticidas), etc. Estos agentes químicos pueden lesionar la membrana y
otras estructuras de la célula, bloquear las vías enzimáticas, coagular las proteínas celu
lares y alterar el equilibrio osmótico, y iónico de las células.
C) FÍSICA. Las lesiones tisulares producidas por agentes físicos como:
a) Fuerzas mecánicas: Incluyen lesiones o traumatismos, que se produce como resul
tado del impacto del cuerpo contra otro objeto, estas lesiones dividen y desgarran
tejidos, fracturan huesos, lesionan vasos sanguíneos e interrumpen el flujo sanguíneo.

b) Temperaturas extremas: El calor y frió extremos provocan daño a las células, sus
orgánulos y sistemas enzimáticos.
c) Fuerzas eléctricas: Las lesiones causadas por fuerzas eléctricas son capaces de afec
tar el organismo por daños tisulares extensos y por la interrupción de los impulsos
nerviosos y cardiacos. Los relámpagos y los cables de alto voltaje que conducen va
rios miles de voltios producen daño más grave. La corriente alterna es generalmente
más peligrosa que la corriente directa, porque causa contracciones musculares vio
lentas, lo que impide que la persona se libere de la fuente eléctrica, y algunas veces
provoca fracturas y luxaciones.
Las enfermedades inflamatorias se manifiestan bajo el agregado sufijo ITIS
CLASIFICACIÓN________________________________________________________
La inflamación puede clasificarse en:
a) A G U D A . Cuya duración es bastante corta minutos a varios días
b) C R O N IC A . un proceso más prolongado puesto que puede durar hasta varios años.
INFLAMACIÓN AGUDA__________________________________________________
Es la respuesta protectora temprana (casi inmediata) a la lesión, por parte del tejido conectivo
y vasos sanguíneos próximos a la zona. Su principal objetivo es la restauración de la homeos
tasis del tejido afectado.
• Mediadores químicos inflamatorios.
• Componentes celulares.
La inflamación aguda incluye dos fases principales: las fases vascular y celular, muchos teji
dos y células participan en estas reacciones, como las células endoteliales que recubren los
vasos sanguíneos, los leucocitos circulantes, las células circulantes, las células del tejido co
nectivo (células cebadas, fibroblastos, macrófagos tisulares y linfocitos) y componentes de la
matriz extracelular (MEC).
FASE VASCULAR_______________________________________________________
Los cambios vasculares de la inflamación afectan la microcirculación (arteríolas, capilares y
vénulas), estos inician imediatamente después de la lesión con una vasoconstricción de las
arteríolas que dura unos cuantos segundos, luego una vasodilatación con alteraciones del flujo
sanguíneo e incremento de la permeabilidad capilar y escape de fluido hacia los tejidos ex-
travasculares.

A b d ía s L ópez C óndor Bolivia
AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR

(FILTRACIÓN VASCULAR)
A. NORMAL S in fiuto f*eto
Es la característica F lu jo n e to n a c ía
F lu jo n o to h .icin
e l in terior
principal y de mayor el u x tw io r
* *■
especificidad de la
inflam ación aguda.
Este increm ento neto
del líquido C íip tla ra s
extra vascular D. INFLAM ACIÓN A C U D A

constituye-^ EDEMA. F lo jo n o to el e x te rio r
F lu jo n e to F lu jo n e to
h a c ia el e x te n o r h a c ia ol e x te rio r
t
C a p ila r e s
\x vasodilatador)
La vasodilatación afecta primero a las arteriolas y luego da origen a la apertura de los lechos
capilares en el área, con la vasodilatación se produce un aumento de la permeabilidad capilar
lo que lleva a un edema, esto debido a la perdida de proteínas al espacio intersticial, llamado
exudado. Como consecuencia la región se congestiona y general un enrojecimiento (eritema)
y aumento de la temperatura.
PATRONES DE LA RESPUESTA V A SC U LAR

Con base en la gravedad de la lesión, los cambios vasculares que se observan en la inflama
ción siguen uno de tres patrones de respuesta:
1) Respuesta inmediata transitoria. Se presenta en una lesión menor y suele ser re
versible y de corta duración (15 a 30 Minutos). De manera típica afecta a las vénulas
de 20jim a 60p.m de diámetro, pero NO a los capilares ni a las arteriolas. Si bien se
desconoce el mecanismo para restringir este efecto solo a las vénulas, podría ser por
una mayor densidad de receptores en el endotelio de las vénulas.
2) Respuesta sostenida inmediata. Se presenta en las lesiones más graves y persiste
varios días. Afecta a arteriolas capilares y vénulas, y por lo general se debe al daño
directo del endotelio y los neutro filos que se adhieren a este también pueden lesionar
a las células endoteliales.
3) Respuesta hemodinámica tardía. En el que se presenta aumento de la permeabili
dad de vénulas y capilares. Una respuesta tardía se aprecia comúnmente en lesiones
por radiación como en una quemadura solar. El mecanismo de fuga se desconoce pero
podría derivar del efecto directo del agente lesivo, lo que conduce al daño tardío de
las células endoteliales.

FASE CELULAR________________________________________________________
La fase celular esta marcada por cambios en el recubrimiento de las células endoteliales de la
vasculatura y por el desplazamiento de los leucocitos fagociticos al área de lesión o infección.
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La llegada y la activación de los leucocitos pueden dividirse en los pasos siguientes:
Extravasación leucocitaria o dfapédesis

l/i Atracccion al
0) Adhesión
tfl foco Rodamiento
firm e
£ inflamatorio Paracelular Transcelular
1/5
CO En migración paracelular.
3 Integrinas de leucocitos y sus ligandos en células endoteGales.
Quimiocinas Selectinas Integrinas
22 Moléculas que se expresan en linfocitos y endotelio (CD31).
o
Complejo VE-cadherina.
s
1) Marginación y adhesión leucocitarias al endotelio.

2) Migración leucocitaria a travez del entotelio.
3) Quimiotaxis leucocitaria.
4) Activación leucocitaria y fagocitosis

1) M ARG INACIO N Y AD H ESIO N LEUCO CITARIAS AL ENDO TELIO

En esta primera fase los leucocitos se concentran a lo largo de la pared endotelial. Como
consecuencia los leucocitos reducen su velocidad de migración, se adhieren con intensi
dad al endotelio (adhesión) y comienzan a desplazarse a lo largo de la periferia de los
vasos sanguíneos. Este proceso de acumulación de los leucocitos se conoce como mar-
ginación.
ADHESIÓN CELULAR: PARTICIPACIÓN DE INTEGRINAS Y SELECTINAS

---------
V»»«I turnan
"• Iracave
Integrip.
Scfíd'o
Coui'.c'^cc'-pt-o'- T rj.rvvp-jvdathvíi-4.1
Milpration
i
crtetethefaal
Cei
S u b o n d o r tx d U d M a t r ix
2) M IG RACIÓ N LEU C O C ITAR IA A TRAVEZ DEL ENTOTELIO

La liberación subsecuente de moléculas para comunicación celular, denominadas citosi-
nas, hace que el recubrimiento de células endoteliales de los vasos exprese moléculas
para adhesión celular, como las selectinas, que se unen a los carbohidratos que se unen
a los carbohidratos que se encuentran en los leucocitos, reduciendo su velocidad de flujo
y desplazándolos a lo largo de las superficies de las células endoteliales con un movi
miento de rodamiento. Por último, los leucocitos van a detenerse y adherirse con fuerza
a moléculas de adhesión intercelular (MAC).
En el reclutamiento de los leucocitos participan varias familias de moléculas de adhesión,
entre otras las denominados selectinas e integrinas:
Las selectinas son una familia de tres proteinas con relación estrecha (selectina P, selec-
tina E, selectina L). que se ve facilitada con las moléculas de adhesión complementaria
(selectinas, integrinas).

FAGOCITOS, CITOTINAS, PAF, COMPLEMENTO...

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O a .
& <=>
M ao rcp h a^ c
^ i ___________ *
X
3) QUIM IO TAXIS LEUCO CITARIA

Es el proceso dinámico controlado y dirigido por la energia de la migración celular, una
vez que los leucocitos salen del capilar y se mueven por el tejido guiados por un gradiente
de factores quimiotacticos, secretados, como las quimiocinas, detritos bacterianos y celu
lares, y fragmentos generados por la activación del sistema del complemento (C3a, C5a).
QUIMIOTAXIS
Eosinófilo atraído por e!

gradiente de concentración al
foco inflamatorio

A b d ía s López C óndor B olivia
Las quimiocinas, son proteínas que dirigen el transito de los leucocitos al inicio del daño
tisular o la inlfamación, estos quimioatrayentes producen el movimiento de los leucocitos
dirigido al sitio de lesión.
^ Sección
Sección adelantada ^ o *• #
retrasada. Q c ° ° °° S28
Európodo _¿ O ° o 00 • •
s ® o 0 o o
Receptor de ft©
o o
quim iocinas
Gradiente de
quimiocinas
Activación de integri ñas durante las

interacciones leucocito-endotelio
Rodamiento
Adherencia
m
a u im .o cm a ^ ■'
T Endotelio
S U S T A N C IA S Q U I M IO T A C T I C A S
Diapedesis
• Quimiocinas: especificas de los

distintos leucocitos: IL -8
(neutróf ¡los, iinfocitos), MCP-1
(monocitos)
'M. Fjj'eñté •
'es C;ji motaos •
• ECF-A (eosinófilos), NCF

(neutróf ¡los), L TB 4
• PAF (neutrófilos) Aumento

de la
permeabilidad Sustancia
• Complemento: C5a (neutrófilos), Margir.ación
quimiotactica
C3a (eosinófilos).
4) ACTIVACIÓN LEU C O C ITAR IA Y FAGO CITOSIS

Es la última parte de la fase celular en donde monocitos, neutrófilos y macrofagos tisula-
res se activan para endocitar y degradar a las bacterias y los detritos celulares, este proceso
se denomina fagocitosis, este proceso tiene tres pasos:

a. Reconocimiento y adhesión
b. Endocitosis
c. Eliminación intracelular
a. Reconocimiento y adhesión. La fagocitosis empieza por el reconocimiento y la
unión a partículas a receptores específicos en la superficie de células fagocíticas,
los microbios pueden unirse de forma directa a la membrana de las células fago
cíticas mediante distintos tipos de receptores de reconocimiento de patrones (por
ejemplo: receptores de tipo toll y de mañosa).
Lipopolisacárido
(Bact. Gram-)
Secuencias CpG
(Bacterias)
ARN cadena doble
(Virus) Manosa
(Bacterias)
N-Formil-Metionina
(Bacterias)
Receptores Receptores
Receptor de
Tipo Toll N -form ilm et-
Manosa
(TLR) leu-phe
O de manera indirecta por receptores que reconocen a los microbios recubiertos

con lecitinas de unión a hidratos de carbono, anticuerpos o complementos.
Vía Vía Vía de las

clásica
alternativa -*T------- Iectinas
-----------t--------------------- -
Inicio de la Lectina de unión
activación del JJ a manosa F u n cio n e s
co m plem ento efectoras
® © C 3a C 3a:
inflam ación
Fases iniciales V &
C3b sobre el
M
i
¿^C 3b C3b:
o p so n iza ció n
microorganismo
C5 C5a:
► Cl®C5a inflam ación
Fase final Complejo

| de ataque a -J | p | Lisis del
membrana m icro o rg a n is m o

El recubrimiento de un antígeno con anticuerpo o complemento para facilitar su

unión se denomina opsonización.
b. Endocitosis. Mediada por receptores se desencadena por medio de la opsoniza
ción y la unión del agente a los receptores de superficie celular del fagocito.
Receptor
de membrana
Membrana
f - r m plasmática
Adaptina
Endocitosis
mediada por
clatrina
/ Reciclado de
Clatrina
clatrina y
adaptina O
La molécula a ingresar es reconocida por una serie de receptores localizados en

la superficie de la célula. Sin embargo, estos receptores no se encuentran de ma
nera aleatoria por la membrana. En contraste, su ubicación física es bien puntual
en regiones llamadas “depresiones revestidas con clatrina”
Bacteria
£ Seudopodos
Receptor
carro nero
i
Lisosoma
Fagosoma Fagolisosoma
estrucción
Lisosoma de patógenos

La endocitosis se logra mediante la formación de extensiones citoplasmáticas que

circulan y encierran la partícula en una vesícula fagocítica limitada por una mem
brana o fagosoma
c. Eliminación intracelular. Una vez dentro del citoplasma el fagosoma se funde
con un lisosoma citoplasmàtico formando el fagolisosom a, que contiene molé
culas y enzimas antibacterianas que pueden matar y digerir al microbio.
Bacteria
Arginina
Lisosoma
d ¡NOS
Citrulina
Fagolisosoma
La eliminación intracelular de patógenos se logra por medio de varios mecanis

mos, mediante productos tóxicos del oxígeno y el nitrógeno, lisozimas, proteasas
y defensinas. Las vías del estallido metabòlico, que generan productos tóxicos y
de oxígeno y nitrógeno (por ejemplo óxido nítrico NO, peróxido de hidrogeno y
acido hipocloroso), necesitan oxígeno y enzimas metabólicas como la mieloper-
oxidasa, la Oxidasa Del Dinucleótido de Nicotinamida Adenina Fosfato (NA-
DPH) y la sintetasa de NO.
MEDIADORES INFLAMATORIOS_________________________________________
La activación del complemento, de los macrófagos y mastocitos genera moléculas capaces
de iniciar la inflamación que son expresados constitutivamente (en forma inactiva: C3a y C5a,
en reservorios citoplasmáticos: histamina) o son inducidos tras la activación celular (IL-1,
TNF-alfa).
La inflamación permite que las moléculas del complemento y las células inflamatorias pasen
de la sangre al tejido. Dentro de los mediadores inflamatorios más relevantes se describen a
continuación:
HiSTAMINA. Es producido por las células cebadas que se encuentran en el tejido conectivo
adyacente a los vasos sanguíneos.

La histamina se libera como respuesta a las agresiones físicas como traumatismos, calor y a
agentes químicos como toxinas y venenos.
La histamina produce vasolitación arteriolar, contracción de células endoteliales, provoca au
mento de permeabilidad y quimiotaxis eosinofílica, además participa como mediador químico
del dolor.
SISTEMA DE CININAS. Son compuestos presentes en el plasma durante el proceso infla
matorio.
Tienen una participación importante en la respuesta inmune y en forma indirecta favorecen
la formación de exudado al inducir quimiotaxis y aumento de la permeabilidad.
EICOSANOIDES. Son moléculas derivadas del Ácido Araquidónico, sintetizado a partir
de los fosfolípidos por acción de la enzima Fosfolipasa A.
Los eicosanoides presentes en el proceso inflamatorio son las Prostaglandinas, Ácidos Hi-
droxi-Eicosa-Tetra-Enoico (HETE) e Hidroxi-Peroxi-Eicosa-Tetra-Enoico (HPETE), Prosta-
ciclina, Tromboxane y los Leucotrienos.
Las prostaglandinas están presentes en el exudado inflamatorio y tienen diferentes funciones:
• PGE y PGE2: Incrementan la permeabilidad vascular.
• PGE1: Produce dilatación arteriolar.
• PGE1 y PGE2: Participan como mediadores del dolor
• PGH: Participa como mediador del proceso febril.
• Prostaciclina: Participa como mediador de la fiebre y producevasodilatación débil.
• Tromboxane: Participa en la activación del factor de agregación plaquetaria durante
el proceso de coagulación.
Los Ácidos HETE e HPETE producen vasodilatación débil, producen quimiotactismo leuco-
citario.
Leucotrienos:Favorecen el quimiotactismo leucocitario. Incrementan la permeabilidad vas
cular.
Biosíntesis de Prostaglandinas. Cualquier tipo de lesión produce liberación de fosfolípidos
de la membrana celular. La enzima Fosfolipasa A, actúa sobre los fosfolípidos membranales
y los transforma en Ácido Araquidónico.
Sobre el Ácido Araquidónico pueden actuar dos tipos de enzimas: Ciclo-Oxigenasa (COX) y
Lipo-Oxigensa (LOX).
La Lipo-Oxigensa transforma al Acido Araquidónico en: Leucotrienos y los ácidos HETE y
HPETE.
La Ciclo-Oxigenasa transforma al Ácido Araquidónico en PGE 2 a partir del cual, por acción
de 3 enzimas diferentes, da origen a tres compuestos diferentes:
Tromboxano Sintetasa: Produce Tromboxano.
Prostaciclin Sintetasa: Produce Prostacilcina.
Isomerasa: Produce PGE, PGF1 y PGF 2.

f is i o p a t o l o g ìa m e d ic a
Biosíntesis de las PG
DAJMO TISU LAR FOSFOLIPIDOS DE LA MEMBRANA
FOSFOLIPASA Dexametasona
ACIDO ARACtUIDONICO
CICLOOXIG ENASA Ketoprofeno —> lip o o x ig e n a s a
O TR O S AINES- PGE2 ACIDOS HETE Y H PETE
TROMBOXANO
/ 1 \
ISOMERASA x PROSTACICUN SISTEMA INM UNE
SINTETASA f SINTETASA
LEUCOTRIENOS
l 1 i
TROMBOXAIME PGE PROSTAOCUNA
COAGULACION DO LO R TONO VASCULAR QUIMIOTACTtSMO
Existen dos tipos de COX: COX1 y COX2

CO X: participa en los procesos fisiológicos normales como la secreción de bicarbonatos en
la mucosa gastrointestinal y mantenimiento del flujo sanguíneo en los riñones. La inhibición
de esta enzima explica los efectos adversos colaterales de los AINES, cuando se aplican por
periodos prolongados (10 días o más).
COX2 Se produce exclusivamente durante el proceso inflamatorio y es la responsable de la
síntesis de los compuestos precursores de la inflamación y los mediadores químicos del dolor.
RESUMEN. La inflamación como reacción del propio organismo ante una lesión producida
por un agente agresor
Mastocito Macròfago
Complemento
Inicialmente se produce la activación del factor de complemento C3a C5a.

M m ° Mastocito Macròfago
Complemento
w «
m
o ° Mastocito Macròfago
Complemento
l? .
Opsonización
E1 factor del complemento favorece la opsonización por parte del macrofago com el agente
agresor.
° Mastocito
Complemento

Posteriormente se produce la fagocitosis y la liberación de mediadores inflamatorios.
H e rid a ^ Bacterias
Complemento
IL-1. TNF-alfa
C 5 a , C3a
Los mediadores inflamatorios potencian la quimiotaxis del fator del complemento.
Complemento
Degranulación _
Liberación de histamina
IL-1, TNF-alfa
Neutrófilos
La activación del complemento, de los macrófagos y mastocitos genera moléculas capaces

de iniciar la inflamación que son expresados constitutivamente (en forma inactiva: C3a y C5a,
en reservorios citoplasmáticos: histamina) o son inducidos tras la activación celular (IL-1,
TNF-alfa).

28 I A b d ía s L ópez Cóndor Bolivia
^ ¿ eicosar.oides
coagulación
opsonización Com plem ento
fluido, fibrinógeno
anticuerpos
TNF. IL-
M onocitos
Meutrófilos
La inflamación permite que las moléculas del complemento y las células inflamatorias pasen
de la sangre al tejido afectado, donde se producirá, el reconocimiento y adhesión, la endoci-
tosis y por último la eliminación intracelular.

Capítulo
Inflamación Crónica
La inflamación crónica puede desarrollarse como consecuencia de un proceso inflamatorio

agudo, recurrente o progresivo, o por respuestas repentinas y de bajo grado incapaces de evo
car una respuesta inflamatoria aguda.
En esta fase el proceso inflamatorio puede empezar aun cuando no haya lesión, y no termina
cuando debería terminar. No siempre se sabe por qué continúa la inflamación. La inflamación
crónica puede ser causada por infecciones que no desaparecen, por reacciones inmunitarias
anormales a los tejidos normales o por estados como la obesidad. Con el tiempo, la inflama
ción crónica puede causar daño al ADN y llevar al cáncer. Por ejemplo, la gente con enfer
medades inflamatorias crónicas del intestino, como la colitis ulcerosa y la enfermedad de
Crohn, tiene un riesgo mayor de cáncer de colon.
En la inflamación crónica las características más importantes son:
• Infiltrado celular compuesto por macrófagos, linfocitos y células plasm áticas.
• Im portante destrucción tisular.
• Form ación de tejido fibroso y angiogénesis (proliferación de pequeños vasos
sanguíneos) prevalece sobre exudado de líquidos.
Los macrófagos son derivados de los monocitos del torrente sanguíneo, los cuales, al igual
que los neutrófilos en la inflamación aguda, son inducidos a migrar de la luz de los vasos
hasta el foco de la inflamación, por acción de los factores quimiotácticos. Estos macrófagos
se activan gracias a citocinas producidas por las células T o por otros factores de origen no
inmunitario. Este grupo celular será el de acumulación más persistente en la inflamación cró
nica.
Otras células que interfieren en este cuadro inflamatorio son los linfocitos y los eosinófilos.
Las células cebadas están distribuidas por los tejidos conjuntivos y están presentes tanto en
inflamación aguda como en la crónica.
Una forma específica de inflamación crónica es la inflamación granulomatosa, como reac
ción inflamatoria distintiva, la cual consiste en la presencia de granulomas. Los granulomas
son focos microscópicos que se caracterizan por la presencia de agregados de macrófagos
transformados en células epiteloides, que se refleja por un aplanamiento celular además de
aumento de volumen, y a su vez estas células epiteloides están rodeadas por un collar de

A b d ía s L ópez Cóndor B olivia
leucocitos mononucleares. Entre las causas para que se desencadene este tipo de inflamación,
podemos mencionar causas bacterianas, como en el caso de tuberculosis y lepra, parasitarias,
micóticas, por metales pesados, por presencia de cuerpos extraños, y por causas desconocidas.
CLASIFICACIÓN DE LA INFLAMACIÓN CRÓNICA__________________________

De acuerdo al aspecto morfológico, la inflamación crónica puede ser inespecífica o especí
fica, considerándose específico al cuadro histológico que sea característico de una determi
nada enfermedad, y por lo tanto, pueda sugerir la etiología del proceso (p. ej. Inflamación
granulomatosa).
INFLAM ACIÓN CRÓ NICA INESPECÍFICA

La inflamación inespecífica implica una acumulación difusa de macrófagos y linfocitos en el
sitio de la lesión. La quimiotaxis persistente hace que los macrófagos infiltren al sitio infla
mado donde se acumulan debido a su sobrevivencia prolongada y su inmovilización. Estos
mecanismos conducen a la proliferación de fibroblastos, con formación subsecuente de una
cicatriz que en muchas ocasiones sustituye al tejido conectivo normal o a los tejidos paren-
quimatosos funcionales en las estructuras afectadas. Por ejemplo, el tejido cicatricial que de
riva de la inflamación crónica del intestino induce el estrechamiento de su lumen.
La enfermedad de Crohn corresponde a este tipo de inflamación crónica.
CARACTERÍSTICAS
• Cursa con escasa expresión clínica o asintomático,
• Evolución de larga data.
• Células del Infiltro inflamatorio crónico: linfocitos, plasmocitos y macrófagos.
• Formación de tejido Fibroso con predominio en ocasiones de fibras colágenas.
CONSECUENCIAS
• Abscesos: inflamación aguda purulenta bien delimitada, que destruye totalmente los
tejidos donde se forma.
• Fístula: Conducto anormal que se abre en una cavidad orgánica y que comunica con
el exterior o con otra cavidad.
• Ulcera: defecto o excavación local en la superficie de un órgano o tejido, inducido
por desprendimiento de tejido necròtico inflamado (fig. 5 A).
• Celulitis: Infección común de la piel causada por bacterias. Afecta la capa interme
dia de la piel (dermis) y los tejidos debajo de esta. A veces, puede afectar al músculo,
especialmente en los muslos, la región glútea y el abdomen (fig. 5 B).

CftQuwna 6-1: Anatomía O* la cuiul.t \
FIGURA 5.A. FIGURA 5.B.

Corte histológico de una úlcera gástrica. Formación de tabiques fibrosos, celulitis.
EN FER M ED AD DE CROHN:
Es una enfermedad inflamatoria del intestino (IBD), afecta al tubo digestivo, de etología des
conocida que evoluciona de modo recurrente con brotes y remisiones y puede presentar di
versas manifestaciones extra digestivas. El proceso inflamatorio afecta la mucosa, engloba la
submucosa y las demás capas de la pared intestinal (fig. 6).
Histológicamente, la enfermedad de Crohn se caracteriza por inflamación de todas las capas,
edema submucoso y úlceras que profundizan en la pared intestinal y forman fisuras de cica
trización fibrosa (fig. 7).
Figura 6. Endoscopia del recto A. Recto normal. B. Presenciad e úlceras y estrechez del
lumen en la enfermedad de Crohn.

Figura 7. Corte histológico en el que se observa: A. Inflamación de la pared consistente en

células linfoides, macrófagos y células plasmáticas.
INFLAM ACIÓ N CR Ó NIC A ESPECIFICA O G R A N U LO M A TO SA

Es una variedad específica de inflamación crónica. Caracterizada por que el agente causal se
digiere de manera deficiente y no suelen controlarse con facilidad mediante otros mecanismos
inflamatorios. Además, se observa la presencia de cúmulos de macrófagos activados, a me
nudo con linfocitos T, y a veces asociada a necrosis central. De manera típica un granuloma
es una lesión pequeña de lmm a 2mm, en la que existe una acumulación de macrófagos cir
cundados por linfocitos. Estos macrófagos modificados se asemejan a las células epiteliales
y a veces se denominan células epitelioides (fig.8).
Algunos macrófagos se fusionan, formando células gigantes multinucleadas denominadas cé
lulas de Langhans (flg. 9).
— ----------------
• f *
. *'
* w*» k !
Células Célula de
epitelioides Langhans
FIGURA 8. FIGURA 9.
Formación del Granuloma. Células epitelioides y una célula de Langhans

C LASIFICACIÓ N DE LA INFLAM ACIO N G R A N U LO M A TO SA

Los granulomas pueden ser clasificados en granulomas por cuerpo extraño y granulomas in
munes.
• Los granulomas de cuerpo extraño son causados por cuerpos extraños relativa
mente inertes, en ausencia de reacciones inmunitarias mediadas por linfocitos T. Es
tos granulomas se suelen formar en tomo a materiales como talco, suturas u otras
fibras, lo suficientemente grandes como para impedir la fagocitosis por parte de un
macrófago y que no estimulan una respuesta inflamatoria o inmunidad específica. Las
células epitelioides y gigantes se yuxtaponen a la superficie del cuerpo extraño. Ha
bitualmente el material extraño es identificado en el centro del granuloma.
• Los granulomas inmunitarios son causados por diversos agentes capaces de pro
ducir una respuesta inmunitaria persistente mediada por linfocito T. Este tipo de res
puesta inmunitaria da lugar a granulomas generalmente cuando el agente inductor,
por ejemplo un microbio persistente o un autoantígeno es difícil de erradicar. En tales
respuestas los macrófagos activan los linfocitos T, para producir citosinas, como la
IL-2, que a su vez activa a otros linfocitos T perpetuando la respuesta o el INF gamma
que activa macrófagos. Aún no se ha determinado que citosinas activadoras de ma
crófagos (IL-4 o INF gamma) hacen que las células se transformen en epitelioides y
gigantes multinucleadas (fig. 11).
Figura 10. A. Granuloma de cuerpo extraño endógeno (en respuesta a cristales de

urato) B. Granuloma de cuerpo extraño exógeno (pelo).
Micobacteria
Célula
epítelotde
*9 •* Células T B
m. \ »iU
Figura 11. Granuloma inmunitario. A. Imagen de un corte histológico de un granu
loma tuberculoso. B. Esquema de la lesión histológica característica de un granuloma
causado por M. tuberculosis.

Capítulo
Fisiopatologia de la Fiebre
OBJETIVOS____________________________________________________________
1) El estudiante podrá conocer y describir la la fisiopatología de la fiebre
2) El estudiante podrá describir los 4 estadios de la fiebre, comprendiendo el significado
de fiebre remitente, recurrente, continua e intermitente.
3) Estudiante conseguirá diferenciar los mecanismos fisiológicos involucrados en la fie
bre e hipertermia.
INTRODUCCIÓN________________________________________________________
La fiebre o pirexia es una elevación de la temperatura por encima de la variación diaria nor
mal.
El control de la temperatura corporal en los seres humanos tiene lugar en el hipotálamo. Este
centro mantiene la temperatura corporal de los órganos internos o temperatura corporal cen
tral entre 37 y 38 °C, principalmente por su capacidad para equilibrar la pérdida de calor en
la periferia con la producción de calor en los tejidos, en particular el hígado y los músculos
La temperatura corporal central sigue un ritmo circadiano, con un pico máximo vespertino
entre las 16.00-20.00 horas y un mínimo entre las 2.00 y las 4.00 de la madrugada, siendo la
amplitud de esta variación nictameral de unos 0,6 - 1 °C. En las mujeres la temperatura au
menta medio grado en la segunda parte del ciclo menstrual, después de la ovulación.
DEFINICIÓN: FIEBRE E HIPERTERMIA___________________________________

La fiebre y la hipertermia son fisiopatológicamente dos procesos distintos.
FIEB RE. En la fiebre el punto de ajuste de la temperatura interna a nivel hipotalámico está
elevado, conservándose los mecanismos del control de la temperatura. Por consiguiente, se
conserva el ciclo circadiano de la misma. En la hipertermia fallan los mecanismos de control
de la temperatura, de manera que la producción de calor excede a la pérdida de éste, estando
el punto de ajuste hipotalámico en niveles normo térmicos

HIPERTERMIA. De forma característica la hipertermia no responde a los antipiréticos

(fármacos que disminuyen el punto de ajuste hipotalámico de la temperatura), mientras que
hay cierta disminución de la temperatura corporal en los pacientes febriles luego de dosis
adecuadas.
• Otros aspectos que orientan a hipertermia son la falta de sudoración en un paciente
con temperatura elevada.
• Ausencia de variación circadiana de la temperatura.
• Los cuatro síndromes hipertérmicos mayores son:
a. El golpe de calor.
b. La hipertermia maligna por anestésicos.
c. El síndrome neuroléptico maligno.
d. La hipertermia inducida por drogas.
FIEB R E H IPO TA LÁ M IC A O CEN TRAL. Son pacientes donde el punto de equilibrio
hipotalámico esta elevado debido a una afección local (traumatismo, infarto, tumor, encefa
litis, etc). Esta fiebre se caracteriza por la ausencia de variación circadiana, anhidrosis (uni o
bilateral), resistencia a los antipiréticos con respuesta exacerbada ante las medidas de enfria
miento externo y disminución del nivel de consciencia.
BALANCE TÉRMICO______________________________________________ ,
El cuerpo tiene una temperatura interna de 37°C, mientras que la temperatura cutánea es de
33.5°C. - Básicamente la temperatura corporal se obtiene del balance entre el calor producido
y el eliminado El mantenimiento de la temperatura corporal depende del calor producido por
la actividad metabòlica y el perdido por los mecanismos corporales, así como de las condi
ciones ambientales y de la conductancia.
T E R M O G É N E SIS
O producción de calor se realiza por dos vías:
RÁPIDA (Term ogénesis Física) producida en gran parte por el temblor y el descenso del
flujo sanguíneo periférico.
LEN TA (Termogénesis Q uím ica) de origen hormonal y movilización de sustratos proce
dente del metabolismo celular.
CALOR M ETABÒLICO
• la producción de calor se incrementa con la actividad metabòlica del músculoesque-
lético, como ocurre durante el ejercicio. En condiciones basales, la producción total
de calor genera entre 65-80 cal/h, que pueden incrementarse hasta 300-600-900 cal/h
durante el ejercicio. Además, cuando se tirita de forma intensa, el trabajo muscular
incrementa la producción de calor y aumenta el metabolismo de las células muscula
res.
• También aumenta la producción de calor: la ingesta de alimentos y el aumento del
metabolismo basai (por la acción de las hormonas tiroideas, adrenalina (stress), en

menor parte noradrenalina y la estimulación simpática) son importantes factores ter-

mogenéticos En un cuerpo en reposo con intercambio de calor cero, el calor metabó-
lico podría aumentar la temperatura corporal unos 2o por hora
REGULACIÓN HIPOTALÁMICA___________________________________________
• Para mantener constante esa temperatura, existen múltiples mecanismos que están
controlados por el hipotálamo, que es donde se centraliza la regulación de la tempe
ratura. El hipotálamo se encarga de regular las propiedades del medio interno y fun
ciona de forma parecida al termostato. Cuando la temperatura es menor que aquella
a la cual hemos ajustado el termostato, este pone en marcha ciertos mecanismos hasta
que la temperatura es igual a la deseada. Si la temperatura detectada es mayor que la
del punto de ajuste, adecúa las respuestas para que la temperatura baje.
El hipotálamo puede actuar sobre la temperatura corporal mediante múltiples mecanismos.
• La circulación cutánea: Cuando la temperatura es baja, el hipotálamo activa las
fibras nerviosas simpáticas que van a la piel, por lo que llega menos sangre a la piel.
En cambio, cuando la temperatura es elevada las arterias cutáneas se dilatan, la sangre
llega a la superficie de la piel y allí se enfría en contacto con el aire (por eso cuando
hace calor la piel se pone enrojecida).
• El sudor: Cuando la temperatura es elevada las glándulas sudoríparas producen su
dor, este se evapora en la superficie del cuerpo y eso elimina calor.
• Contracción muscular: El frío produce contracciones musculares involuntarias,
que aumentan el tono muscular o contracción basal que tienen los músculos, y si es
más intenso produce un temblor perceptible. Estas contracciones consumen energía
que se transforma en calor.
• Pilorección: El pelo cutáneo se levanta debido a la contracción de unos pequeños
músculos que hay en la base de cada pelo. Esto produce la "carne de gallina". En
humanos este reflejo tiene poca importancia, pero en especies con un pelo tupido,
hace que quede atrapada una capa de aire debajo del pelo que aísla y disminuye la
pérdida de calor.
• Aumento del metabolismo: El hipotálamo aumenta la producción de la hormona
TRH, esta estimula la producción en la hipófisis de TSH, la cual a su vez incrementa
la secreción de hormonas en la glándula tiroides, y finalmente estas estimulan la pro
ducción de calor en todas las células del organismo. Esta respuesta no está muy desa
rrollada en humanos, pero sí es importante en otras especies animales.
FISIOPATOLOGÍA DE LA FIEBRE________________________________________
Muchas proteínas, productos del metabolismo de las proteínas y otras sustancias, especial
mente toxinas de tipo polisacárido liberadas a partir de las membranas celulares de las bacte
rias, pueden hacer que se eleve el punto de ajuste del termostato hipotalámico. Las sustancias
que producen este efecto se llaman pirógenos.

PIRÓGENOS EXÓGENOS:
• Son agentes (animados e inanimados) que inducen la síntesis de una sustancia inter
mediaria, el pirógeno endógeno, que determina cambios en el SNC y conduce a la
producción de fiebre.
• Incluye: - agentes infecciosos (virus, hongos, bacterias y parásitos) - productos bac
terianos (exotoxinas y lipopolisacáridos) - productos fungicos (lipopolisacáridos, pro
teínas) - esteroides (etiocolanona) - agentes farmacológicos (colchicina bleomicina)
- antígenos no microbianos (bencilpenicilina G, gamma globulina bovina) - adyuvan
tes sintéticos, etc.
• Debido a su tamaño o complejidad, se descarta que estos agentes ejerzan su acción
directamente en los centros hipotalámicos, ni que tengan receptores específicos a ese
nivel. Se ha demostrado que actúan sobre células productoras de pirógenos endóge
nos, induciendo su formación y liberación.
• Entre los pirógenos exógenos más potentes se encuentra el lipopolisacárido de las
bacterias gram negativas, conocido como endotoxina, que es capaz de producir fiebre.
PIRÓGENO ENDÓGENO:
• Se ha demostrado que el pirógeno endógeno es sintetizado a partir de aminoácidos
cuando los macrófagos son activados por los pirógenos exógenos. El leucocito no
activado tiene reprimido el genoma para el pirógeno endógeno. Al activarse se des
reprime el genoma mencionado, el cual se transcribe en nuevo ARN mensajero, de
terminado la síntesis proteica para la formación del pirógeno endógeno.
• Además de las células mencionadas, existen otras también productoras de pirógeno
endógeno; ellas son los monocitos y eosinófilos, macrófagos tisulares como las célu
las de Kupffer, queratinocitos, células endoteliales, células B, mesangiales, gliales y
algunas células tumorales.
• Cuando las bacterias o productos de degradación de las bacterias están presentes en
los tejidos o en la sangre, son fagocitados por los leucocitos sanguíneos, los macró
fagos tisulares y los linfocitos T killer. Todas estas células, a su vez, digieren los
productos bacterianos y después liberan a los líquidos corporales la sustancia inter-
leuquina I, denominada pirógeno endógeno.
• Actualmente al hablar de pirógeno endógeno nos referimos a:
a. IL 1.
b. IL 6.
c. Factor de necrosis tumoral alfa (TNF a).
d. Interferón alfa (INF- a).
e. Factor Neurotrófico Ciliar (CNTF)

P«rog*?nos exog^r>os
Luego de producido el pirógeno endógeno, es liberado hacia la circulación, donde reacciona

con los receptores del centro termorregulador del hipotálamo anterior; por acción directa del
pirógeno endógeno, o por producción local de prostaglandinas, se trasmite información del
hipotálamo anterior a través del hipotálamo posterior lo que origina el estímulo de nervios
simpáticos, vasoconstricción dérmica, disminución de la pérdida de calor y fiebre.
A partir de la formación del pirógeno endógeno se desencadenan los mecanismos que culmi
nan en la elevación térmica.
• El primer paso es la modificación del punto de ajuste de los centros termorreguladores
hipotalámicos, que se ajustan a una temperatura superior a la normal. Como conse
cuencia de ello, la zona preóptica del hipotálamo anterior actúa como si la sangre que
irriga estuviera a una temperatura inferior a la normal y envía señales al hipotálamo
posterior, de dónde parten los estímulos hacia los sectores hipotalámicos que regulan
la producción térmica y la conservación de calor.

r Respuestas "voluntarias"
cmpcratura
Tan ■Corteza cerebral--------------------------------- x
de la pici
Respuestas "involuntarias'
Tcrmonrccptorcs
de la piel
TRH
Temperatura
G lá n d u la hipotalámica
hipófisis
TSH
Nervios
simpáticos
Glándula
tiroides
T3-T4 Glándulas
sudoríparas Arteriolas Musculatura
Glándula de la piel esquelética
suprarrenal
Aumento
actividad
metabòlica
Constricción
Adrenalina o dilatación Movimiento
Transpiración de los vasos y temblor
sanguíneos
• El incremento en la termogénesis se hace efectivo fundamentalmente al estimularse

la zona dorsomedial del hipotálamo posterior, donde hay neurona que trasmiten im
pulsos a través del tronco encefálico hacia las columnas laterales de la médula y de
ahí, a las motoneuronas del asta anterior. Estos estímulos aumentan el tono de los
músculos esqueléticos hasta alcanzar un determinado nivel crítico en que se producen
Los escalofríos.
• Por otra parte, por la excitación de los núcleos simpáticos del hipotálamo posterior se
produce vasoconstricción periférica que lleva a evitar la pérdida de calor.
A ello se agrega la sensación de frío que experimenta la persona y que lo lleva procurar elevar
su temperatura por todos los medios de que disponga (abrigo, calefacción, etc.).

El aumento progresivo de la temperatura persiste hasta que la temperatura de la sangre que

irriga el hipotálamo se iguala al nuevo nivel del punto de ajuste. A partir de ese momento,
desaparecen los escalofríos y la sensación de frío, disminuyendo algo la vasoconstricción.
La eliminación y la ganancia de calor se balancean nuevamente pera a un nivel más alto que
en condiciones normales.
Esta situación persiste hasta tanto esté presente la causa que mantiene el estímulo para la
producción de pirógeno endógeno. Al eliminarse la noxa, desaparece el pirógeno endógeno
de la circulación, el punto de ajuste térmico retoma a su nivel normal y el organismo pone en
juego lo necesario para reducir la temperatura. Ello implica sudoración profusa, vasodilata-
ción cutánea e inhibición de la termogénesis hasta que la temperatura corporal llegue a las
cifras normales.
-> lleqqol hípoíalqmo

PIROGENAS EXTERNAS anterior ^
o Bacterias
o Rílen
o Vacunos ¿
PGE2 cambiq el l*SET POIHT” tre
oProteTnas oo de Iq P basal c*rO
Estimulan la producción de
PIROGENOS ENDÓGENOS f i a producción 4 Disipación
de calor del calor
1 olívenlo I # i
o fnt-«* V respuesta “
4 Vasoconstricción periférica * la perfusión
oniF-« inflamatoria
OCNTF J | rp a lid e z ° Percu^Qr)e01
© sensaaón de frío *\ j j 0^ corvoadaptación
L -4 Temblores (Esauofwbs'í para intentar
F IE B R E -"c e n fra T
b F-tomodo depende de vaneo üxíora (las contracciones eliminar calor
(esoisderessonscüounoguiá generan calor)
Rimino
normal 36>5-3W'c calor por la
febrícula— 3»-38t respiración
fiebre leve_ 58J-58.5°c

1« iL
cuando se reiirae! HJPERVENTlLACiON
fiebre noúr®&'3> &c ogenie inflamatorio
Fiebre ínt— Stó-TOt Hipotalomo regula °set a o in T ’ j-vasodilajadón (KueoR) j , ##m
empeiamos a liberar cabr ~L sudor @
hiperpirexia—>hq6#c
C L A S IF IC A C IO N
SEGÚN ETIOLOGÍA
• La fiebre es la manifestación más frecuente de una infección
• Sin embargo, también puede ser producida por otros muchos trastornos: - trastornos
vasculares (embolia pulmonar e infarto de miocardio) - enfermedades inmunitarias
(fiebre por fármacos y trastornos del tejido conectivo) - neoplasias (en especial los
linfomas y tumores sólidos) - enfermedades metabólicas (crisis tiroidea, ataque agudo
de gota) - traumatismos.
• Fiebre de origen desconocido

SEGÚN LA EVOLUCIÓN
• Sostenida o Continua. Temperaturas por encima de lo normal con oscilaciones dia
rias inferiores a 1°C, con poca fluctuación. Es la que aparece en la fiebre tifoidea, en
la neumonía neumocóccica, en los tifus exantemáticos, pero no en las infecciones
intravasculares.
• intermitente o "en agujas”. Grandes oscilaciones diarias. La temperatura va fluc

tuando de la fiebre a la normalidad a lo largo de cada día. Suele deberse a procesos
sépticos por gérmenes piógenos, pero también puede originarla la tuberculosis miliar,
los linfomas y las drogas. 13 Este tipo de fiebre es característico del paludismo (ma
laria), trasmitido por el mosquito Anopheles hembra; el agente es el esporozoo plas
modium, que cumple un ciclo vital que se repite cada 48 a 72 hs. lisando eritrocitos,
lo que desencadena este tipo de fiebre.
1--- 1--- 1----1--- L,- ..j--- ..--- i I 1

• Remitente. La temperatura intenta volver a la normalidad cada día, pero sin llegar a
alcanzarla. Se da en muchas enfermedades febriles, supuraciones y sinusitis.
• Recurrente. Reincidente periódica u ondulante: alternancia de períodos de fiebre

continua con otros de normalidad térmica (apirexia). La temperatura se vuelve normal
uno o más días entre los episodios fiebre continua. Aparece en la malaria, fiebre re
incidente del piojo o garrapata y fiebre de Peí - Ebstein de la enfermedad de Hodgkin,
también en la brucelosis. Pero el mejor ejemplo de este tipo de fiebre es la borreliosis
o "fiebre recurrente". Esta enfermedad es de comienzo repentino con un período febril
de 3 a 4 días, seguido de uno afebril de más de una semana (con un rango de 3 a 36

días) solo para ser seguido por otro período febril de la misma duración que el pri
mero, pero con menor severidad. De esta manera existen períodos sucesivos febriles
y afebriles disminuyendo gradualmente los períodos febriles en su severidad hasta
que la enfermedad termina, por lo general, después de 3 meses si no se recibe trata
miento
SEGÚN LA INTENSIDAD:
• subfebril o febrícula: menos de 37,5°C
• fiebre ligera: menos de 38°C
• fiebre moderada: 38 - 39°C
• fiebre alta: 40°C
• hiperpirexia: 41°C
SEGÚN LA DURACIÓN:
• De corta duración: de horas o pocos días, inferior a las dos semanas
Ejemplos: Infección de vías respiratorias superiores, faringo-amigadlitis estreptocó-
cicas otitis media aguda, infecciones urinarias, neumonía atípica, hipersensibilidad a
drogas,etc
• Persistente: de semanas o meses.
Ejemplos: Tres causas infecciosas comunes son: tuberculosis diseminada, abscesos
intrabdominales pirógenos ocultos, y con menor frecuencia, Endocarditis infecciosa.
Los niveles duraderos y notables de fiebre a menudo provienen de las llamadas en
fermedades vasculares del colágeno y algunas neoplasias, en particular linfomas.
CLÍNICA DE LA FIEBRE_________________________________________________
Podemos distinguir 3 fases:
a) Prodróm ica o de preparación:
• Es la fase de comienzo en la cual aparecen artralgias, mialgias, cefaleas, depresión,
palidez y malestar general, el individuo aún no tiene fiebre pero se siente mal.
• Existe un ascenso térmico progresivo.
• Este período dura varias horas y aunque la temperatura se encuentra en un rango nor
mal ya comienzan a funcionar los sistemas productores de pirógeno endógeno y estos
se encuentran en la circulación.

• Se incrementan la producción y conservación de calor, acumulando calor endógeno

como consecuencia del predominio de los fenómenos de termogénesis sobre los de
termolisis, de ahí la palidez y frialdad cutáneas y la piloerección (responsables de la
"piel de pollo", así como de la contracción muscular (escalofríos).
• La fiebre puede acompañarse de síntomas varios, pero también puede ser asintomá-
tica y pasar inadvertida. Es más evidente clínicamente cuando la forma de instaura
ción es brusca.
b) Estacionaria o de estado
• La temperatura asciende hasta el nuevo punto de ajuste de los centros reguladores y
se llega a esta fase de estabilización.
• Se alcanza el nivel de fiebre con un nuevo equilibrio térmico donde los cambios son
varios y constituyen el síndrome febril.
• En esta etapa aumenta el gasto cardíaco, y la frecuencia cardíaca aumenta en forma
paralela al incremento de la temperatura. Disminuye la vasoconstricción. La hiper-
ventilación presente en esta fase, probablemente se deba al aumento de temperatura
a nivel del centro respiratorio y también a la acumulación de C 02 en el centro respi
ratorio como consecuencia de la disminución del flujo sanguíneo cerebral durante la
fase de escalofríos.
• Esta fase puede durar horas, días, semanas, meses dependiendo del proceso causante
del síndrome febril, del tratamiento instituido, del huésped, etc.
• El metabolismo se va incrementando alrededor de un 12,5 a 15% por cada grado de
temperatura por encima de 37°C, predominando las vías catabólicas que incluyen la
proteolisis a nivel muscular. La proteólisis sería causada por el pirógeno endógeno a
través de la formación de PE2 a nivel local, esto se refleja por aminoaciduria y pro
teinuria. También aumenta la eliminación urinaria de calcio que proviene de la des-
calcificación ósea. Disminuye la absorción intestinal de hierro, y aumenta su capta
ción por el Sistema mononuclear fagocítico produciéndose un descenso en su circu
lación, pudiendo jugar un rol en la anemia que se observa en los procesos febriles
prolongados. 3,4,11
c) Defervescencia o declinación
• luego del período de estado, la temperatura corporal aún se encuentra alta pero el
hipotálamo está intentando regular la temperatura a 37°C.2 Cuando la temperatura
cutánea se acerca a 34°C comienza el sudor que señala la defervescencia de la res
puesta febril, y se llega a la normotermia, desapareciendo el pirógeno de la circula
ción.
• Se produce un nuevo ajuste con más pérdida de calor, la termolisis supera a la termo-
génesis, y se elimina el calor acumulado. (S.P), por lo tanto se produce sudoración,
piel caliente por la vasodilatación generalizada, poliuria poco concentrada
• Cuando es brusca en forma de crisis siendo menos evidente si se produce en forma
lenta, o sea en forma de lisis. Las alteraciones hemodinámicas y respiratorias retro
ceden rápidamente, mientras que los desajustes metabólicos requieren varios días

para su recuperación. Antes de la era antibiótica, la crisis era siempre esperada, por
que una vez ocurrida, el médico sabía inmediatamente que la temperatura del paciente
bajaría pronto.
SÍNTOMAS Y SIGNOS QUE SE DEBEN A LA FIEBRE_______________________

• Pirexia: aumento de la temperatura
• Cardiovasculares: taquicardia, 10 a 15 latidos por encima de lo normal por cada
grado de elevación térmica, lo que conlleva un incremento del gasto cardíaco, nece
sario para hacer frente a las mayores necesidades energéticas tisulares; en pacientes
ancianos la sobrecarga circulatoria puede ser un factor de significado negativo.4 Este
aumento del gasto cardíaco se corresponde al aumento del consumo de oxígeno. 1 Se
observa relacionado, aumento de la velocidad circulatoria, pulso saltón e irregular,
vasoconstricción arteriolar inicial y vasodilatación en defervescencia.
• R espiratorios: aumento de la frecuencia respiratoria (taquipnea) y de la profundidad
(batispnea). El aumento de la actividad respiratoria sirve para eliminar parte del calor
y es estimulada por el aumento de temperatura de la sangre que riega el centro respi
ratorio. 1 Alcalosis respiratoria como consecuencia de la hiperventilación.
• Neurológicos: cefalea principalmente. La cefalea febril suele ser pulsátil al co
mienzo de la reacción térmica; luego se transforma en un dolor sordo de intensidad
variable. Suele ser generalizada y percibirse predominantemente en las zonas fronto-
temporal, occipital o suboccipital. Se agrava con los movimientos corporales.
Diversos mecanismos pueden intervenir en la patogenia de la cefalea que tiene lugar
durante la fiebre dependiente de infección, insomnio, estupor, excitación, delirio y
convulsiones por disfiinción neuronal, si la fiebre es muy alta, sobre todo en los niños.
En alcohólicos, ancianos y en arterioesclerosos la fiebre es responsable, a veces, de
delirio y obnubilación.
La pérdida de conciencia es casi constante a partir de los 42°C y la supervivencia
excepcional a partir de los 43°C.
• O steom usculares: artralgias y mialgias.
• Digestivos: anorexia, dispepsia, trastornos en la motilidad intestinal, sed, boca seca,
lengua saburral.
• Renales: oliguria, e hiperosmolaridad; orina escasa y concentrada, muy coloreada
debido a la eliminación acuosa predominantemente por el sudor. Deshidratación y
depleción de sodio por el sudor. También azouria y albuminuria.
• M etabólicos: aumento metabòlico: 10 a 15% por cada grado de temperatura, mayor
consumo energético y mayor gluconeogénesis hepática y muscular.
destrucción proteica: gluconeogénesis y pérdida de masa muscular.
lipolisis: gluconeogénesis, cetosis (tendencia a la acidosis) y adelgazamiento.
hidrosalino: retención líquida inicial y pérdida final.
• mineral: hipoabsorción intestinal de hierro.
Hematológicos:

anemia, aumento de la velocidad de eritrosedimentación, leucocitosis (general

mente granulocitosis) y aumento de inmunoglobulinas.
• Endocrino: hiperproducción de corticosteroides, tirosina, antidiurética, trofínas hi-
pofísarias.
FUNCIÓN DE LA FIEBRE________________________________________________
VALOR POSITIVO
• Bacteriostático.
• Estimula el sistema inmune.
• Acorta duración de las enfermedades.
VALOR NEGATIVO
• Puede agravar otras enfermedades.
• Riesgo de convulsiones, sobre todo en los niños.
• Agrava la insuficiencia cardíaca o pulmonar (debido a que la fiebre puede aumentar
la demanda de oxígeno y aumenta el gasto cardíaco).
• Alteraciones del estado mental en pacientes con demencia.
• La fiebre muy elevada produce daño en el sistema nervioso central.
• Cuando es prolongada lleva a consunción (adelgazamiento y pérdida muscular).
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA__________________________________________
DETECCIÓN DE SIGNOS DE ALARMA

Primero hay que saber reconocer aquellas situaciones en las que es urgente e imprescindible
adoptar medidas terapéuticas para lograr un descenso de la temperatura corporal. Los signos
de alarma son:
• inestabilidad hemodinámica
• insuficiencia respiratoria
• Sospecha de shock séptico
• signos de CID (petequias)
• signos meníngeos
• abdomen agudo
• Hipertermia superior a 41°C
• Hipertermia post anestesia
• Convulsiones febriles

DETECCIÓN DE FOCALIDAD
En el paciente sin signos de alarma se procederá, tras la historia clínica y la exploración, a
identificar aquellos signos de focalidad que orienten a la localización de la causa del proceso
febril, y que determinarán los exámenes complementarios a realizar para confirmar la locali
zación sospechada e iniciar el tratamiento más adecuado.
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO_____________________________________

La fiebre de origen desconocido (FOD) fue definida por como:
• Fiebre de más de 38,3 °C determinada en varias ocasiones.
• De duración igual o superior a 3 semanas.
• La incapacidad de llegar al diagnóstico después de 1 semana de estudio hos
pitalario.
Aunque esta definición ha estado vigente durante unos 30 años, los cambios sustanciales que
han ocurrido durante este tiempo, como son la mejoría de las técnicas diagnósticas, el resur
gimiento de ciertas enfermedades y la desaparición de otras y el aumento del número de pa
cientes con inmunodepresión primaria o secundaria .Por ello, Durack y Street han pro
puesto en 1991 una nueva clasificación de la FOD con el objetivo de adecuarse a la realidad
diagnóstica actual, dividiéndola en cuatro categorías:
1) FOD clásica.
2) FOD nosocomial.
3) FOD neutropénica.
4) FOD asociada a HIV
Las enfermedades infecciosas siguen representando la primera causa de FOD, aunque la fre
cuencia particular de algunas de ellas haya disminuido de una forma significativa debido a la
mejora y estandarización de las pruebas y de las técnicas de imagen.

Capítulo
Fisiopatologia del Dolor
OBJETIVOS____________________________________________________________
1) El estudiante será capaz de comprender las diferencias entre as teorías del dolor para
poder así describirlas correctamente.
2) Conocer los diferentes tipos de neuronas en sus fibras tipo A □ y fibras tipo C, que
iniciaran el estímulo doloroso.
3) Describir la fisiopatología molecular del dolor relacionada a las vias del dolor con
juntamente con receptores neurotransmisores, mediadores químicos o inflamatorios
y neuromoduladores del dolor.
INTRODUCCIÓN________________________________________________________
El dolor es definido por la International Association For The Study O f Pain (IASP) como:
“Una experiencia sensitiva y emocional desagradable relacionada con una lesión real o
potencial a los tejidos”.
Descrita como tal, por los estudios pioneros de sir Charles Sherrington, que introdujeron el
concepto importante de la separación entre la percepción del dolor y la reacción al dolor este
hallazgo reviste importancia clínica especial dado que el sufrimiento que provoca el dolor
depende en mayor mérito de la reacción al dolor que de la intensidad propiamente dicha.
El dolor es un síntoma frecuente, de intensidad muy variable que afecta a todos los grupos
etarios.
Un dolor muy intenso interfiere con la conducta habitual de un individuo y puede acaparar
toda la atención de la persona que lo padece puede ser igualmente devastador para un niño,
joven adulto maduro o anciano, el dolor ya sea agudo o crónico puede representar el síntoma
más frecuente por el cual las personas buscan atención médica.
El dolor a menudo es consecuencia de traumatismos, intervenciones quirúrgicas o procedi
mientos médicos invasivos, pero también puede ser el síntoma de infección faringitis, apen-
dicitis u otitis media, el dolor crónico puede ser síntoma de un espectro amplio de trastornos
amplios, artritis, una región de la espalda o cáncer.

46% de los adultos refirió padecer este síndrome, y mundialmente representa un 13% de la
población mundial que no puede desarrollar actividad por esta causa.
TIPOS DE DOLOR
El dolor puede tener un origen nociceptivo o neuropàtico.
1) Dolor Nociceptivo. Cuando los nociceptores se activan en respuesta a una lesión
real.
2) Dolor Neuropatico. Surge de la lesión directa o disfiinción de los axones sensitivos
de los nervios periféricos o centrales.
La lesión de tejidos y nervios puede provocar una amplia variedad de síntomas, por ejemplo:
a) Alodinia: Dolor por estímulos en la piel que son el resultado de lesiones.
b) Hiperalgesia: sensibilidad extrema al dolor.
c) Analgesia: Ausencia del dolor por estímulos que normalmente serian dolorosos, la
misma puede ser altamente de cuidado por no avisar sobre lesiones potencialmente
peligrosas (Porej. diabetes).
TEORÍAS DEL DOLOR

Actualmente se identifica dos teorías para explicar las bases fisiopatológicas del dolor, estas
son la teoría de la especificidad y teoría del patrón.
1) Teoría de la especificidad. Considera al dolor como una modalidad sensorial inde
pendiente, evocada por la actividad de los receptores específicos que transmiten in
formación a centros o regiones del dolor en el prosencéfalo (cerebro anterior) en la
que se percibe el dolor. Esta teoría No comprende los sentimientos de la persona con
respecto a cómo sintió, o como manejó o experimentó el dolor en el pasado.
2) Teoría deí patrón. Está compuesta por un grupo de teorías postula que los recepto
res comparten terminaciones o vías nerviosas con otras modalidades sensitivas pero
que se pueden utilizar diferentes patrones de actividad (por ejemplo, espacial o tem
poral) de una misma neurona, que señalarían los estímulos dolorosos y no dolorosos.
Por ejemplo, una presión suave aplicada sobre la piel induciría una sensación suave
de tacto (de toque) mediante una descarga de baja frecuencia del receptor, mientras
que la aplicación de una presión intensa induciría dolor mediante descargas de alta
frecuencia del mismo receptor.
Estas dos teorías se centran en los fundamentos neurofisiológicos del dolor y es pro
bablemente que ambas sean válidas, por otro lado, se identificaron aferentes nocicép-
tivos específicos, pero casi todos los estímulos aferentes que se aplican con una fre
cuencia muy alta pueden percibirse como dolorosos.
3) La teoría del control de compuertas. Es una propuesta presentada por Melzack y
Wall que presenta una modificación de la teoría de la especificidad para resolver los
aspectos conflictivos de la teoría del patrón. La teoría del control de compuertas sos
tiene que existen mecanismos de compuertas nerviosas en el nivel de la medula espi
nal segmentaria y que estos mecanismos serían responsables de las interacciones entre
el dolor y otras modalidades sensoriales. La teoría del control de compuertas original

proponía la presencia de una red de transmisión o células de proyección y neuronas

intemunciales a nivel de la medula espinal que inhibirían a las células de transmisión
al formar un mecanismo de compuertas en el nivel segmentario capaz de bloquear la
transmisión de la información álgida hacia el cerebro.
Según la teoría de control de compuertas las neuronas intemunciales implicadas en el meca
nismo de compuertas serian activadas por las fibras de gran diámetro y conducción rápida
que transmiten información táctil.
La descarga simultánea de las fibras táctiles de gran calibre puede bloquear la transmisión de
impulsos desde las fibras mielínicas o amielínicas de pequeño calibre. Los terapistas del dolor
saben, desde hace mucho tiempo que la intensidad del dolor puede disminuir en forma tran
sitoria durante la estimulación táctil activa.
Por ej. El pasaje repetido de un cepillo de cerda fina cepillado sobre una zona dolorosa de la
piel o cerca de ella puede reducir la intensidad del dolor durante varios minutos a horas.
En la actualidad sabemos que la modulación del dolor es un fenómeno mucho más complejo
que el propuesto por la teoría del control de compuertas original. La información táctil se
transmite mediante fibras de pequeño a gran tamaño, y se producen interacciones importantes
entre las distintas modalidades sensoriales, entre ellas el llamado fenómeno de compuertas,
en varios niveles del SNC, superiores al segmento del impulso.
DOLOR EN LA NOCICEPCIÓN
En el dolor nociceptivo es importante identificar los transductores de la señal (nociceptores),
las vías que conducen a la señal y la forma en que puede ser modulada por tanto vía neural
como a través de sustancias endógenas y/o exógenas.
MECANISMO PERIFÉRICO
Transductores de señales - nociceptores transductores se encuentran en los tejidos superficia
les y profundos y viscerales, que anatómicamente se presentan como las terminaciones ner
viosas libres. Su principal característica es el alto umbral de excitabilidad electrofisiológica.
Cuando un estímulo mecánico, térmico o químico intensivo, potencialmente dañino, se aplica
al cuerpo, se activan los nociceptores y una información agresivo se transmite al sistema ner
vioso central.
Hay tres clases de nociceptores, mecano-nociceptores que son sensibles a estímulos mecáni
cos, los termo-nociceptores, sensibles a los estímulos térmicos, así como los nociceptores
polimodales, que responden a estímulos mecánicos, térmicos y químicos.
Rutas periféricas - la información que va por las fibras con baja velocidad de conducción de
tipo A delta y C hacia la médula espinal, de llegar a ella a través del ganglio de la raíz poste
rior, en su mayor contingente. A las fibras delta conducir a una velocidad entre 10 a 30 m.seg-
1 y C de las fibras a una velocidad inferior a 2,5 m.seg-1.

Estimulo nocivo
Quím ico
Lesión tisular
iceptores
Mecánico
modales
i i
NOCICEPTORES
Térm ico Term onociceptores
í i»
Presión Meca no nociceptores
M ediadores Algogénicos periféricos y modulación. Cuando un estímulo intenso provoca

daño tisular, hay un disparador de la inflamación seguido por la reparación de tejidos.
Las células dañadas liberan sus enzimas, que ciclar en el medio extracelular de cadena larga
de ácidos grasos y actúan sobre Quininógenos, dando lugar a la formación de cininas, princi
palmente la bradiquinina, una sustancia vasoactivo y algógena.
Desde la membrana celular por fosfolipasa A el ácido araquidónico es liberado, que por la
acción de los cables ciclooxigenasa y lipoxigenasa, respectivamente, prostaciclina, prosta-
glandinas, tromboxanos y leucotrienos. La biosíntesis de las prostaglandinas, especialmente
PGE2, promueve la reducción de los nociceptores umbral de excitabilidad, lo que los estímu
los de menor intensidad son capaces de estimular.
Los macrófagos y los leucocitos polimorfonucleares liberan factores solubles que regulan las
citocinas interleucina fase aguda (1,6 y factor de necrosis tumoral alfa), que estimulan las
células endoteliales para comenzar el proceso de adhesión. Este proceso es parte del meca
nismo de la migración de leucocitos al área lesionada y comunicados de selectinas, integrinas,
factores quimiotácticos y el óxido nítrico.
Las células de tejido dañado con los macrófagos y neutrófílos liberar oxidantes varios y en
zimas, lo que resulta en la formación de oxígeno reactivo y nitrógeno. Se estimulan la pro
ducción de un producto de segunda generación, que tanto la función de acarreo reparadora
(catalasa para eliminar los radicales libres, y esteromelisina colagenasa actividad con tejido
de reparación), así como mantener la inflamación y la producción de citoquinas y moléculas
de adhesión.

Además de esta respuesta inflamatoria, también hay una respuesta inflamatoria neurogénica,
produciendo vasodilatación y extravasación de proteínas plasmáticas y la acción sobre las
células inflamatorias con liberación de mediadores químicos.
La estimulación de los nociceptores produce un reflejo de axón del sitio, que libera la sustan
cia P, una neuroquinina y la calcitonina, el péptido relacionado genéticamente. Vasodilata
ción y aumento de la permeabilidad vascular son consecuencia de la acción de la sustancia P
y el resultado de la producción de enzimas lisosomales, prostaglandinas, interleucina 1 y 6, y
la síntesis de óxido nítrico por el endotelio vascular. Estos factores contribuyen al manteni
miento de la inflamación y para la sensibilización de nociceptores.
Los mediadores inflamatorios actúan de forma sinèrgica, aumentando la sensibilidad de los
nociceptores, con la consiguiente reducción de su umbral de excitabilidad
ANATOMÍA DEL DOLOR
Las vías involucradas en la transmisión de los impulsos dolorosos comienzan en receptores

especiales denominados nociceptores, que son terminaciones nerviosas libres que se encuen
tran en diferentes tejidos corporales como son piel, visceras, vasos sanguíneos, músculo, fas-
cias, cápsulas de tejido conectivo, periostio, hoz cerebral, los demás tejidos apenas cuentan
con terminaciones nociceptivas. Estos receptores a su vez transmiten la información a través
de fibras nerviosas que son clasificadas dependiendo de su diámetro y grado de mielinización
en fibras A y C (Tabla I). Se ha calculado que hay cerca de 200 fibras tipo C por cm2.

Las fibras A se subdividen a su vez en los tipos a, p, y y .D e todos estos tipos, solo los
tipos AD y C conducen los impulsos nociceptivos. Para poder transmitir la información no-
ciceptiva los nociceptores poseen un alto umbral de estímulo y la capacidad para codificar la
intensidad del estímulo en una frecuencia de impulsos. En la primera sinapsis del asta poste
rior y a todo lo largo del eje neural existe una alta modulación de la transmisión de los im
pulsos aferentes.
Ganglio de la
raíz dorsal
Nervio periférico
Médula
espinal
Fibras
preganglionares
posganglionares simpáticas
simpáticas
Un nervio periférico tiene varios tipos de fibras, dentro de las cuales van incluidas las noci-
ceptivas.
T A B L A L F IB R A S N E R V IO S A S P A R A L A C O N D U C C IÓ N D E L D O L O R
Tipo de fibra Velocidad (m/s) Estímulos Mielinización
Ap 40-80 Luz intensa, movimiento de cabello +++

A delta □ 1 2.5-36 Fuerzas mecánicas ++
A delta □ 2 2.5-36 Mecánicos, térmicos +
C 0.5-1.7 Polimodal (químicos) -
Tomado de: Markenson JA, Mechanisms o f chronic pain. Am J Med 1996, 101 (suppl 1A): 7s
Las fibras tipo A delta (□) transmiten impulsos de origen mecánico y térmico que son corre
lacionadas con el dolor agudo; mientras que las fibras de tipo C conducen dolor crónico que
son fundamentalmente de naturaleza química.
Las fibras A □ y C terminan en neuronas de segundo orden en el cuerno dorsal de la médula
espinal, donde los neurotransmisores involucrados son la sustancia P y el péptido relacionado
con el gen de la calcitonina (CGRP)). En el asta posterior, se logra un alto grado de procesa
miento sensitivo que incluye la integración, selección, abstracción local y diseminación de
estímulos, con lo que se logra la modulación de la nocicepción y otras sensaciones mediante
un complejo procesamiento a nivel local, el cual es activado por los fenómenos de conver
gencia, sumación, excitación e inhibición, procedentes de la periferia, de intemeuronas loca

les, del tallo cerebral y del cerebelo. Por esta situación, el asta posterior es un sitio de plasti
cidad notable y se le ha llamado compuerta, donde los impulsos dolorosos son "filtrados", es
decir, modificados en sus características.
En esta compuerta las fibras del tacto penetran en la sustancia gelatinosa y sus impulsos pue
den inhibir la transmisión de las fibras del dolor, quizá por inhibición presináptica. Esta com
puerta es también el sitio de acción de la hiperalgesia y de los opioides.
LÁMINAS DE REXED
• Tracto de Lissauer
- F ibrasm ielinizadasy no
m ielinizadas que ascienden
y descienden 1-3 niveles
• Lamina I
- N ocí y term o receptores
• Lamina II
- Sustancia gelatinosa
- N oci-term o-mecano
receptores
- Red de neuronas que
m odulan el estimulo
nociceptívos
Las fibras de tipo A ü terminan en las láminas I y V de Rexed y las de tipo C lo hacen en la
lámina II que corresponde a la sustancia gelatinosa de Rolando.
La lámina II está subdividida en una región externa (lio) e interna (Ili) conteniendo diferentes
subtipos de intemeuronas locales ósea, excitatorias e inhibidoras.
La lámina lio y Ili, de ella se originan las células de tracto espinorreticular (paleoespinotalá-
mico), mientras que en la lámina I se conforma el tracto dorsolateral de Lissauer, que conduce
información nociceptiva de una distancia de varios segmentos espinales, provienen de las
fibras de tipo AD que se bifurcan en esta zona hacia arriba y hacia abajo. En la lámina lio y
Ili hay células excitatorias que liberan sustancia P, ácido gamma-amniobutírico (GABA) y
prostaglandina E (PGE).

P e p tid e rg ic o s
N o p e p tid é rg ic o s
© O
Sinapsis Inhibidas tónicamente

excitatorias por neuronas
^5 (L-glutamato) GAEW glicina en
condiciones normales
^ Interneurona excitatoria
(L-glutamato)
V ía espinotalámica
y otras vías c¡e salida O Interneurona inhibitoria
(G A B A/glicina)
Las fibras A y C terminan en intemeuronas excitatorias que pueden ser de tipo interneurona
excitatoria (INE) o en intemeuronas inhibitorias (INI), las cuales bloquean la nocicepción.
Las intemeuronas INE establecen la sinapsis con la neurona involucrada con el acto reflejo.
Interneurona
Inhibitoria

Hay que recordar que el cuerpo celular de las neuronas aferentes primarias se encuentra en
los ganglios de la raíz dorsal.
La vía neoespinotalamica. De la lámina I emerge fibras que forman el haz espinotalámico
directo (neoespinotalámico) que cruza la sustancia blanca anterolateral del lado contrario
(contralateral) y asciende hacia la región ventrobasal del tálamo, lo hace junto a la vía del
lemnisco medio el cual conduce tacto, por lo tanto, el dolor agudo es bien localizado. Algunas
fibras terminan en el grupo nuclear posterior del tálamo. Desde estas áreas talámicas se trans
miten los impulsos hacia otras áreas del cerebro y de la corteza somatosensitiva. El neuro-
transmisor de las células en la médula espinal es el glutamato.
Neoespinotalámico Paleoespinotalámico
o Espinorreticular Espinomesencefálico
C x de
asociación
Cx SS MUI
porr
•cr-Tjt-cr, Mesencèfalo y
Sust gris
N .Cent.
Lateral
Ncuaipiatuctn^
d pera
10 l i e l u o m u i
f'oris
X
Formación
reticular
cora
Primer dolor o Rápido Segundo dolor o lento
Del tálamo ventrobasal salen múltiples proyecciones hacia la corteza cerebral, principalmente
a las áreas somestésicas primaria y secundaria, a la ínsula y la parte anterior del giro del
cíngulo. Las características del impulso nociceptivo que son transmitidas son de dolor agudo
(localización, intensidad, cualidad).

La vía paleoespinotalámica. - es un sistema más antiguo y conduce el dolor sordo y crónico

a partir de las fibras tipo C. Las fibras periféricas de esta vía terminan en las láminas Ilo y Ili
de las astas dorsales. Después, la mayoría de las señales atraviesa una o más neuronas adicio
nales de axón corto del interior de las astas dorsales antes de penetrar en la lámina V. Aquí,
la última neurona de la serie emite axones largos que en su mayoría se unen a las fibras de la
vía rápida atravesando primero hasta el lado contrario de la medula ascendente hasta el encé
falo por esa misma vía anterolateral. Esta vía es mejor descrita como espinorreticular (ante
rolateral), la cual está vinculada con la reacción afectiva y autonómica del dolor, llega como
su nombre lo indica, a la formación reticular, puente, áreas medulares, y núcleos talámicos
mediales. Una décima a un cuarto parte de las fibras llegan hasta el tálamo, las demás termi
nan en una de las tres áreas siguientes:
• Los núcleos reticulares del bulbo, el puente y el mesencèfalo.
• El tectum del mesencèfalo
• La sustancia gris que rodea el acueducto de Silvio. Estas regiones inferiores del en
céfalo ayudan a distinguir los diversos tipos de dolor.

Estimulo cortical
Afectividad
Loca-üciíyn e
intensidad del
CJCOr s¡uc.'<eo
ta&rtcc
Núcteo metfcái
taiñiTuco
latera!
Formación
rebajada
Gangpcxfetarae
oorsai
Doior
lento
Neuronas oe
Doto»
rao^do las laminas
deRex«J
Este tracto contribuye al procesamiento afectivo de la nocicepción, por conexiones ascenden

tes de información procedente del cerebro y que se dirige a estructuras límbicas. La localiza
ción del dolor conducido por la vía paleoespinotalámica es mala. Los impulsos que llegan a
la formación reticular del tronco encefálico, al tálamo y a otros centros inferiores permite la
percepción consciente del dolor. Se supone e que la corteza cerebral desempeña un papel
importante en la interpretación de la calidad del dolor.
La vía espinom esencefá'ica. asciende hasta el locus ceruleus (núcleo pontino cerca del IV
ventrículo) por el cordón dorsal adrenérgico. La norepinefrina es el neurotransmisor de las
fibras C, al igual que el glutamato, su degradación es lenta, razón para pensar que a esto se
debe su efecto prolongado. La localización del dolor por el tracto espinorreticular es muy
pobre.
A partir de estos dos tractos y de otros no conocidos, las regiones de la corteza que son acti
vadas son: bilateralmente el vermis del cerebelo, putámen, tálamo, ínsula y corteza anterior
del cíngulo; contralateralmente se activan las áreas somestésica primaria (SI) y secundaria
(SU). La corteza motora suplementaria y área premotora ventral contralaterales también son
activadas.
Las vías descendentes que modifican la actividad de todos los sistemas ascendentes son las
fibras corticoespinales, originadas en el lóbulo parietal y terminan en el cuerno dorsal, y el
tracto rafespinal, que se origina en neuronas de los núcleos del rafe de la formación reticular
de la médula oblonga, su mayor parte proviene del núcleo magno del rafe y del núcleo para-
gigantonuclear. Los axones amielínicos de este tracto atraviesan la parte dorsal del funículo

A b d ía s L ópez Cóndor S o livia
lateral de la médula espinal y se cree que su neurotransmisor es la serotonina. Causa analgesia

profunda por medio de péptidos opioides.
El dolor de tipo agudo y rápido de localiza con mucha más exactitud que el dolor del tipo
lento y crónico. Pero si la estimulación de receptores del dolor no se acompaña de un estímulo
simultaneo de receptores del tacto, no resultaría posible localizar con exactitud y el dolor y
se percibiría solamente en una zona de 10 cm alrededor del arrea estimulada. En cambio,
cuando se estimulan al mismo tiempo los receptores táctiles que excitan el sistema de la co
lumna dorsal-lemnisco medial, la localización resulta casi exacta.
Se sugiere que las terminaciones de dolor de las fibras del dolor de tipo C secretan dos neu-
rotransmisores: el glutamato y la sustancia P. La sustancia P se libera con mayor lentitud y
su concentración se eleva en un plazo de segundos o incluso minutos. Se ha sugerido que la
doble sensación de dolor que se percibe después de un estimulo doloroso podría obedecer a
que el glutamato produce una sensación de dolor agudo, mientras que la sustancia P transmite
una sensación más lenta.
FISIOPATOLOGÌA d e l d o l o r __________________________________________
Para describir el proceso fisiopatológico del dolor lo dividiremos en cuatro etapas: fra ¡re
ducción, transmisión, modulación y percepción.
Es el proceso por el cual el estímulo nocivo periférico se trans

I ) T R A N S I ) 'J C C I Ó N .
forma en un estímulo eléctrico. El proceso de transducción es el proceso primario en
la fisiopatología del dolor, es llevado a cabo por los nociceptores; los cuales son ac
tivados en presencia de daño tisular o inflamación; procesos en los cuales se liberan
sustancias que activan los receptores específicos de las fibras sensoriales; los cuales
pueden activar directamente canales iónicos de voltaje o compuerta de ligando, o por

FISIOPATOLOGIA MÉDICA
medio de otros receptores asociados a proteínas Gs, los cuales producen un aumento
en la concentración intracelular de AMPc, que a su vez fosforila a proteineinasas.
Mastocitos
SubstanciaP
G an g lio d e la
r a e d o rsa l
Histamina
^ . Bradiquinina
Serotonin3 Lesión
•Térmica
Prostagtandlna ■Mecánica
■Química
SubstanciaP
Vasos
Médula espinal sanguíneos
El proceso inflamatorio y el daño celular liberan una gran cantidad de sustancias que
también actúan sobre los receptores; el efecto neto de todas estas sustancias y estímu
los es excitar a la neurona y mover el potencial de membrana para llevar al umbral de
disparo hacia el potencial de acción.
Célula del sistema ínmunitario
Sustancia P Ganglio de la
raíz dorsal Médula
espinal
Histamina
Prostagl andinas
Serotonina j»
Bradicinina

2) TRANSMISION. Es la propagación del impulso nervioso hasta los nervios senso

riales del SNC. La liberación de estas sustancias produce cambios periféricos indica
dores del dolor: enrojecimiento, tumefacción y dolor a la palpación. Cuando existe
una lesión tisular los nociceptores “silentes” son reclutados, respondiendo posterior
mente a una serie de estímulos. Cuando los nociceptores son sensibilizados la res
puesta puede ser más vigorosa dando lugar a hiperalgesia.
Corteza cerebral
Ganglio de Tálamo —
a raíz dorsal Tronco
Asta encefálico
dorsal
Fibra C Tractos
(no mielinizada, lenta; Cuerpos espmotaiámicos
dolor crónico) celulares
Origen
dolor
Fibra A-delta
(mielinizada. rápida; Sustancia
dolor agudo) gelatinosa
La información de la periferia es transmitida a la médula espinal, a través de dos neu

ronas nociceptivas aferentes primarias:
Fibras A-Delta y Fibras C por los neurotransmisores específicos.
Las fibras nerviosas aferentes primarias en la asta dorsal espinal hacen sinapsis con
la neurona de segundo orden.
Los nociceptores poseen un alto umbral, cuando se alcanza este umbral y se produce
un potencial de acción, impulsos nerviosos generados son conducidos a la médula
espinal donde son liberados neurotransmisores excitadores.
De éstos, los principales son: Glutamato, que da lugar a potenciales sinápticos rápidos
en las neuronas del asta dorsal y Sustancia P, liberada en la mayor parte de las termi
naciones tipo C.

3) [Modulación. Es el proceso de modulación es la capacidad que tienen los sistemas

analgésicos endógenos de modificar la transmisión del impulso nervioso y termina en
el tálamo. Estos impulsos mediante vías específicas como la espinotalámica espino-
rreticular y espinomesencefálica llegan al sistema nervioso central a partir del cuerno
posterior de la médula espinal donde se libera también un gran repertorio de sustan
cias neurotransmisoras y neuromoduladoras, muchas de las cuales son neuropéptidos
que no son encontrados en otras fibras nociceptoras. De ahí son enviados al tálamo,
y del tálamo a diferentes lugares de la corteza como son SI, corteza anterior del giro
del cíngulo, entre otras; las cuales son activadas en respuesta a el dolor. El tráfico de
impulsos hacia el sistema nervioso central también es controlado por vías descenden
tes a nivel de los cuernos posteriores, las cuales ya fueron mencionadas.
En un estímulo nocivo, la señal en médula espinal puede inhibir selectivamente, por
inhibición de la entrada de calcio, flujo de iones de potasio e inhibición de los neuro-
transmisores que producen analgesia.
Cuando no es suficiente para producir analgesia, los opioides entran en acción y pue
den ser endógenos o exógenos los cuales actuarán en este nivel de médula espinal
para bloquear el dolor.
Algunos opioides endógenos son: endorfmas, encefalinas y dinorfinas.

4) Percepción. Es el proceso final en que los tres primeros, interactuando con una serie
de otros fenómenos individuales, crean la experiencia subjetiva y emocional denomi
nada dolor, es decir, se hace consciente. Desde el tálamo, la neurona de tercer orden
subirá a diferentes áreas de corteza. Es en tálamo donde la nocicepción alcanza el
nivel de conciencia. Las neuronas de tercer orden terminan en el área somatosensorial
de la corteza cerebral.
La vía neoespinotalámica termina en la corteza sensitiva.
La vía paleoespinotalámica termina en: corteza cerebral, sistema límbico e hipotá-
lamo.
1 área cortical somatosensorial del lóbulo parietal del cerebro se encarga de la per
cepción e interpretación del dolor. Define la intensidad, el tipo y localización de la
sensación dolorosa.
El lóbulo frontal interviene en la evaluación del dolor.
El sistema límbico está conectado con el hipotálamo y la corteza y es responsable de
los aspectos emocionales del dolor.

NOCICEPTORES. Los nociceptores son distinguidos de otras fibras nerviosas sensoriales

con base en su morfología, velocidad de conducción y de respuesta a estímulos mecánicos.
Los nociceptores tienen terminaciones pobremente diferenciadas, con umbrales altos sensi
bles al daño y conducen impulsos nerviosos a través de pequeñas fibras Ad (mielinizadas y
rápidas) y fibras C (lentas y amielínicas). Los nociceptores polimodales responden a sustan
cias químicas, calor, estímulos mecánicos (fibras aferentes C) o a calor y estímulos mecánicos
(aferentes AD 2). Las unidades mecanorreceptoras especiales (AD 1 aferentes) son nocicep
tores que tienen lenta adaptación; de hecho, los receptores al dolor se adaptan muy poco o
nada en lo absoluto*0. Además, las fibras aferentes AD 1 responden a fuertes presiones; pro
duce las primeras sensaciones dolorosas bien localizadas, asociadas con daño inmediato; en
tanto que las fibras C conducen las sensaciones secundarias que son pobremente localizadas
y persistentes.
FUNCIONES NEUROEFECTORAS: Tal vez la causa más importante de dolor clínico
es la inflamación, la cual da lugar a cambios químicos bien definidos que ocurren en el lugar
donde ocurrió daño tisular y en los procesos de enfermedad. El pH bajo y una variedad de
mensajeros llamados algógenos son los causantes del dolor, las sustancias son: citocinas,
Prostaglandinas, Histamina, 5-hidroxitriptamina, péptidos, acetilcolina, etc. (tabla II).

Los nociceptores cuando son activados por estímulos nocivos, liberan neuropéptidos en sus
cuerpos celulares, es decir, en el cuerno dorsal (sustancia P, CGRP) que actúan en la periferia,
pero también las células nociceptoras aferentes primarias estimulan a las neuronas simpáticas
posganglionares para que liberen NE, ATP, y otras sustancias ya mencionadas. La activación
de las células PAN pueden ser regulados positiva o negativamente por algunas de las siguien
tes sustancias:
BRADICININA. Liberada en el daño tisular y presente en el exudado de inflamación, sen
sibiliza a los nociceptores para otros estímulos cono temperatura y tacto, actúa sinergistica-
mente con la serotonina; actúa en las células postganglionares simpáticas provocando libera
ción de ácido araquidónico y su conversión a PGE2 la cual estimula y sensibiliza a los PAN
(este es el mismo mecanismo por el que la NE induce la formación de PGI2; actuando de la
misma manera sobre los PAN). Modula también los canales de Na activados por calor; me
canismo que implica la activación de la isoforma e de la proteincinasa C. El bajo pH produce
su liberación por la entrada de Ca++ extracelular
PROTONES. La disminución del pH producto de la inflamación excita a las células PAN.
Serotonina. La liberación del factor estimulante de plaquetas por parte de los mastocitos in
duce la liberación de 5-HT por parte de las plaquetas, la cual es activadora de l,os receptores
5-HTla que provocan hiperalgesia en los PAN; y de los receptores 5-HT3 que potencian el
dolor por otros mecanismos actuando a través de un segundo mensajero.
HISTAMINA. No es claro su efecto. Los mastocitos cuando son estimulados por sustancia
P liberan histamina. Potencia los efectos de PG y otros eicosanoides de las células endotelia-
les.
CITOCINAS. Tienen diversos efectos e interacciones, las más importantes son: IL-1, induce
PGE2 en células no nerviosas, la cual activa PAN, la IL-la estimula la expresión de recepto
res B 1 que unen bradicinina; primero, la liberación de bradicinina sequida a un daño tisular
activa los receptores B2 de manera directa, y aumenta la expresión de receptor B 1. La IL-8
estimula las neuronas simpáticas postganglionares provocando hiperalgesia. La IL-8 induce
la liberación de PGE que activan PAN. El TNF induce la liberación de IL-1, IL-6 e IL-8. El
NGF regula la síntesis y transporte de la sustancia P y el CGRP que incrementan la liberación
de histamina.
PROSTAGLANDIN AS. Sensibilizan a los estímulos a los PAN, vía AMPc. Activan direc
tamente nociceptores directamente durante la inflamación.
ADENOS1NA. Producida durante la inflamación estimula fibras C, mediados por receptor
A2.
SUSTANCIA P. Localizado en las neuronas de la raíz dorsal de la médula espinal es trans
portada hacia la periferia y liberada después de la activación de los PAN. Intensifica el dolor
por mecanismos que involucran inflamación, liberación de PG, liberación de enzimas lisoso-
males, estimula citocinas y activa linfocitos.
PÉPTIDO RELACIONADO CON EL GEN DE LA CALCITONINA (CGRP). Es el
más abundante y potente vasodilatador en las fibras aferentes primarias. Modula la percep
ción del dolor en la periferia y cuerno dorsal de la médula espinal. La ocupación de los re
ceptores VP-1 por el antagonista capsazepina reduce la liberación de CGRP.

OXIDO NÍTRICO. La sustancia P y bradicinina liberan ON de las células del endotelio

vascular. Produce vasodilatación, activa guanilatociclasa que produce GMP el cual altera fun
ciones celulares. Parece participar en la hiperalgesia.
NEUTRÓFILOS. Los neutrófilos son los efectores primarios en los sitios de inflamación.
Se acumulan en gran número y liberan muchas de las citocinas ya mencionadas, liberan LT,
liberan 8R, 15 S-diHETE (estereoisómero 8R, 15S del ácido deihidroxieicosatetraenoico) que
sensibiliza directamente a los PAN.
TABLA EL SUSTANCIAS QUE DIRECTAMENTE ESTIMULAN O

SENSIBILIZAN FIBRAS NOCICEPTIVAS AFERENTES PRIMARIAS
Estimuladores Sensibilizador directo Sensibilizador indirecto

Bradicinina PGE2 Bradicinina
Protón PGE1 IL-1
Serotonina 8R, 15 S-diHETE IL-8
Histamina PGF2a IL-6
Potasio Adenosina LTB4
PGE2 Serotonina Noradrenalina
PGI02 Bradicinina TNFa
Sustancia P PGI2 NGF-OP*
CGRP Protón Óxido nítrico
Se ha sugerido que actúa vía de fibras nerviosas simpáticas. La bradicinina también

se ha sugerido que actúa sin involucrarse en el sistema nervioso simpático.
NGF-OP= Octapéptido amino terminal de el factor de crecimiento nervioso.
8R, 15 S-diHETE= El estereoisómero 8R, 15S del ácido deihidroxieicosatetraenoico
HIPERALGESIA________________________________________________________
La hiperalgesia o sensibilización ocurre cuando intensos y repetidos estímulos de daño tisular
o inflamación están presentes debido a cambios físicos en el tejido dañado. Esto provoca una
disminución en el umbral de PAN el cual conduce a que un estímulo antes inocuo provoque
dolor. Un cambio en la expresión de los canales iónicos es un mecanismo que puede contri
buir a la hiperexitabilidad. Diferentes formas de lesión inducen cambios en la expresión de
canales de Na.
También cuando los nociceptores son activados por estímulos nocivos liberan neuropéptidos
de sus cuerpos celulares en el cuerno dorsal (tabla II) que actúan sobre las células de la peri
feria. La activación de los nociceptores aferentes primarios (PAN) estimula neuronas simpá
ticas postganglionares y libera norepineírina, ATP, Adenosina, prostaciclina, interleucina-1
y neuripéptido Y. Todo esto ocurre por estimulación local o por reflejo espinal. Todo lo an
terior provoca una reacción de sensiblización (hiperalgesia) de los receptores.
PERCEPCIÓN DEL DOLOR EN EL CEREBRO______________________________

Por las vías anatómicas ya descritas y por otras tantas que faltan por conocer, los impulsos
dolorosos llegan al cerebro, la intensidad percibida provocada por dolor evocado por diferen
tes impulsos se correlaciona con un incremento del flujo sanguíneo regional en las siguientes

A b d ía s López Cóndor B olivia
estructuras cerebrales: bilateralmente el vermis del cerebelo, putámen, tálamo, ínsula y cor
teza anterior del cíngulo; contralateralmente se activan las áreas somestésica primaria (SI) y
secundaria (SU). La corteza motora suplementaria y área premotora ventral contralaterales
también son activadas.
El nivel alto de complejidad y de organización de este proceso de percepción del dolor, las
innumerables y desconocidas conexiones entre las diversas áreas cerebrales hacen difícil es
tablecer con claridad el sitio exacto que percibe el dolor como tal (si es que existe dicha área),
pero constantemente se está investigando sobre este asunto y se han podido establecer varias
conclusiones interesantes, pero aún falta mucho por conocer y estamos a la espera de nuevos
conocimientos. Por lo pronto, nos conformaremos con describir lo que conocemos.
Tradicionalmente se considera que el área somestésica primaria (SI) es uno de los principales
sitios con que se percibe el dolor, es activada cuando se presentan estímulos dolorosos y es
asociada a estados patológicos de dolor, esta activación es modulada por factores cognosciti
vos que alteran la percepción del dolor, incluidos la atención y la experiencia previa. Actual
mente se considera que el papel de SI es principalmente como modulador de aspectos senso
riales del dolor, incluidos la localización e intensidad. La corteza insular y la corteza anterior
del giro del cíngulo son relacionadas con los estímulos dolorosos térmicos y las áreas 5 y 7
de Brodmann (lóbulo parietal posterior) son las regiones mejor relacionadas con la percepción
del dolor.
Muchas de las investigaciones en el campo actual están encaminadas a establecer las cone
xiones que se relacionan con la percepción del dolor en el cerebro. Estos estudios han arrojado
evidencias de que es dolor es un mecanismo bilateral, en el que participan áreas ya mencio
nadas que establecen interconexiones bilaterales. El dolor es entonces un mecanismo de per
cepción bilateral en aspectos como percepción, atención, estado afectivo, control motor, etc.
La discriminación afectiva y conductual del dolor se establece en el tálamo, específicamente
en núcleos central y parafasicular.
En resumen, podemos considerar con base en los conocimientos actuales que las principales
áreas cerebrales típicamente involucradas en el dolor son:
• Procesamiento somatosensorial: SI, SU, corteza insular posterior.
• Procesos motores: cerebelo, putamen, globo pálido, corteza motora suplementaria,
corteza premotora ventral y la corteza anterior del cíngulo.
• Proceso de atención: corteza anterior del cíngulo, corteza somatosensorial primaria,
corteza premotora ventral.
• Funciones autonómicas: Corteza anterior del cíngulo y corteza anterior de la ínsula.
DOLOR REFERIDO (VISCERAL)_________________________________________

El dolor se percibe en una parte del cuerpo alejada de los tejidos donde se origina el dolor; se
trata del dolor referido. Comienza por lo general en una viscera y es referido a una región de
la superficie corporal. Para la clínica es importante conocer los distintos tipos de dolor refe
rido, porque constituye el único signo causado por muchas dolencias viscerales.
Las ramificaciones de las fibras por donde discurre el dolor visceral establecen sinapsis en la
medula espinal en las mismas neuronas de segundo orden que reciben las señales dolorosas

FISIOPATOLOGIA MÈDICA
de la piel. Cuando se estimulan las fibras del dolor visceral, algunos impulsos procedentes de
la viscera son conducidas por las mismas neuronas que transmiten las señales dolorosas de la
piel, y la persona percibe las sensaciones dolorosas como si se hubieran originado en la piel.
En general, las visceras sólo poseen receptores sensoriales para el dolor. Una de las diferen
cias esenciales entre el dolor superficial y el visceral estriba en que las lesiones poco extensas
de una viscera rara vez producen dolor intenso. En cambio, toda estimulación difusa de las
terminaciones nerviosas del dolor de una viscera induce un dolor intenso. Verbi gratia, la
isquemia estimula muchas fibras del dolor difuso al mismo tiempo y puede causar un dolor
extremo.
CAUSAS: Cualquier estímulo que excite las terminaciones nerviosas del dolor en áreas di
fusas de la viscera produce dolor visceral. Estos impulsos consisten en isquemia del tejido,
lesiones de naturaleza química de la superficie de la viscera, espasmo de la musculatura lisa
de una viscera hueca, la distensión excesiva de una viscera hueca y de los ligamentos.
Todos los dolores viscerales verdaderos se transmiten a través de fibras nerviosas que condu
cen el dolor y discurren con los nervios del sistema nervioso autónomo, en particular con el
simpático. Son fibras pequeñas de tipo C:
• Isquemia. Por la formación de productos terminales del metabolismo ácido o de la
degeneración de tejidos, como la bradicinina, enzimas u otras sustancias que estimu
lan las terminaciones nerviosas del dolor.
• Estímulos químicos. Sustancias lesivas que estimulan áreas sumamente extensas
inervadas por fibras de sensibilidad. El dolor es insoportable.
• Espasmo de una viscera hueca. Estimulación mecánica de las terminaciones ner
viosas del dolor disminuye el flujo sanguíneo de la musculatura. El dolor de una vis
cera espástica adopta la forma de calambres; en este caso el dolor aumenta hasta al
canzar un cierto nivel de intensidad y remite a continuación. Este proceso se repite en
ciclos por minuto, que obedecen a la contracción rítmica de la musculatura lisa.
• Sobredistensión de una viscera hueca. El exceso de llenado de una viscera pro
duce dolor, esta distensión puede colapsar incluso los vasos sanguíneos que rodean la
viscera o que atraviesan su pared, propiciando un dolor isquémico.
Visceras insensibles. El parénquima hepático y los alvéolos pulmonares son insensibles. La
cápsula del hígado es sensible tanto a los traumatismos directos como a la distensión, y los
conductos biliares también son sensibles al dolor. Los bronquios y la pleura parietal muestran
gran sensibilidad al dolor.
Dolor parietal debido a una lesión visceral. Cuando una afecta a una viscera, el proceso
patológico se extiende con frecuencia a la hoja parietal del peritoneo, en la pleura del peri
cardio. Estas superficies parietales están inervadas por abundantes terminaciones nerviosas
del dolor.
LOCALIZACIÓN DEL DOLOR VISCERAL

El cerebro no sabe por experiencia que existen órganos internos distintos, por lo tanto, el
dolor procedente del interior del organismo se localiza de manera vaga. Las sensaciones del
abdomen y del tórax se transmiten al SNC por dos vías: la vía visceral verdadera y la vía
parietal. El dolor visceral verdadero se transmite por las fibras sensoriales de los nervios del

sistema nervioso autónomo y las sensaciones son referidas a las zonas superficiales del cuerpo
que están alejadas del órgano que duele.
Las sensaciones parietales se conducen directamente a los nervios raquídeos desde la hoja
parietal del peritoneo, de la pleura o del pericardio y estas sensaciones suelen estar localizadas
directamente sobre la zona dolorosa.
Cuando el dolor visceral es transmitido a la superficie del cuerpo, la persona lo localiza en el
segmento del dermatoma a partir del cual se formó dicho tejido en el embrión. Estas áreas de
la superficie corporal envían sus propias fibras sensitivas a los segmentos medulares corres
pondientes.
El dolor que se origina en una viscera suele localizarse en dos zonas superficiales del cuerpo
al mismo tiempo debido a la doble transmisión del dolor por la vía del dolor referida y por la
vía parietal directa. Ej. En el apéndice inflamado se conduce el impulso doloroso a través de
las fibras simpáticas que conducen el dolor visceral a lo largo de los nervios simpáticos y
entran a la médula a la altura de T-10-T-11; este dolor es referido a la región circundante del
ombligo y es de tipo sordo y cólico. También aparecen estímulos dolorosos en el peritoneo
parietal donde el apéndice inflamado contacta con la pared abdominal. Aquí se produce un
dolor agudo y se localiza en la fosa iliaca derecha.
NEURALGIA POSTHERPÉTICA___________________________________________
Se entiende por neuralgia postherpética el dolor continuo a lo largo de un nervio y sus rami
ficaciones, por lo común, sin fenómenos inflamatorios, que acontece durante más de un mes
una vez desaparecidas las lesiones cutáneas. El dolor que presentan los pacientes lo describen
como continuo o paroxístico, evocado o espontáneo, quemante o lancinante y puede estar
asociado con otras alteraciones sensitivas de la piel.
Dado nourtttco
MtoUna
n nouronal
Dosmlollnlxaclón
Accoso dol virus

clol horpos al nervio
porltórtco

Capítulo
Fisiopatologia del Equilibrio Hicro-Electrolítico
¿Oué es osmolaridad? Concentración de solutos en un medio acuoso.

¿ Qué es Presión Osmótica? La diferencia de osmolaridad entre dos compartimentos flui
dos separados por una membrana semipermeable,
¿Qué es membrana semipermeable? Membrana permeable al agua pero no a los so
lutos crea lo que llamamos de presión osmótica. Que promueve transferencia de agua del
medio menos concentrado (hipo-osmolar) para el medio más concentrado (hiper-osmolar,
hasta llegar al punto de equilibrio con los compartimentos presentando la misma osmolaridad.
La membrana plasmática de nuestras células funciona como una membrana semipermeable
separando los dos grandes compartimentos.
Líquidos de nuestro cuerpo: INTRACELULAR, (IC) del EXTRACELULAR (EC), Como es
de esperar en estado de equilibrio la osmolaridad del IC se iguala a la del EC.
Situándose entre 285 a 296 mOsm/L o mOsm/kg de H2 O.
El plasma es un sub-compartimento del EC localizado en el espacio intravascular. Por todo
ello podemos afirmar:
Osm PL = Osm EC
Osm EC = Osm IC
Osm PL = Osm IC.
La osmolaridad plasmática depende del principal soluto del EC el sodio (Na+) En tanto que
la osmolaridad del IC depende del principal soluto de su interior el potasio (K+).
La osmolaridad del plasma depende también otros solutos como aparte del (Na+) tales como
los aniones libres. Que son: Cl-, HCO 3 , También la glucosa y la Urea. La fórmula de la
osmolaridad plasmática es representada a seguir por la siguiente formula
Osm PL = 2 x (Sodio) + (glucosa) /1 8 + (Urea) / 6
Observaciones: la natremia es multiplicada por 2 para contar los aniones libres como (CL-,
HC03) en los libros americanos no se usa la urea sino el BUN (nitrógeno de urea sanguínea),
en este caso se sustituye el componente UREA/6 por BUN/2.8.

Aunque los demás solutos contribuyen para la osmolaridad, tienen concentración tan baja de
fuera despreciado de la formula.
Perciban que la natremia, representado por sodio, es el grande determinante de la OSM.
Considerando la natremia normal 140 mEq/L,
La glicemia normal = 90 mg/dL.
Y la urea normal= 30 mg/dL.
Tendremos una osmolaridad plasmática OSM PL de:
2 x 140 + 90/18 + 30/6 = 290mOsm/L.
De los 290 mOsm/L, 280 mOsm/L representan el componente de sodio, sobrando apenas 10
mOsm/L para la glucosa y la urea.
Es importante conocer el concepto de osmolaridad efectiva, o tonicidad, que es dada por la
concentración de solutos que no pasan libremente por la membrana plasmática e por tanto
pueden ejercer de hecho un efecto osmótico entre los compartimento EC e IC.
Aunque cualquier soluto presente en nuestros tejidos sea osmóticamente activo, ósea contri
buye para la osmolaridad total del medio.
No todo soluto es osmóticamente EFECTIVO, como en el caso de la urea.
La urea pasa libremente por la membrana plasmática, por lo tanto, la concentración PLAS
MATICA de urea es iagual a la concentración INTRACELULAR de urea.
Por este motivo, la Urea no contribuye para la osmolaridad plasmática efectiva o TONICI
DAD PLASMATICA.
La fórmula de tonicidad u osmolaridad plasmática efectiva es:
Osm pl (efectiva) = 2 x (sodio) + (glucosa) / 18.
Las alteraciones de la osmolaridad efectiva pueden provocar oscilaciones del volumen de
agua de las células, perjudicándola función de la neurona, que NO TOLERA tales variacio
nes. De ahí la importancia de existir in eficiente mecanismo de control de la osmolaridad, la
misma que es regulada por 2 importantes mecanismos.
1) Hormona antidiurética ADH
2) Centro de la sed.
1) LA HORMONA ANTIDIURÉTICA - ADH

También denominado vasopresina, es producida por las neuronas hipotalámicas, locali
zadas en los núcleos supraotico y paraventricular, siendo almacenado en los terminales
axonicos de la neurohipofisis, donde es liberado en la circulación. Esos núcleos neurona-
les hipotalámicos son llamados apropiadamente centro OSMORREGULADOR, que fun
ciona como un OSMOSTATO.
Una disminución de la osmolaridad para debajo de 280 mOsm/L, la producción y la libe
ración de ADH queda suprimida tomándose indetectable en el plasma.
Por encima de 280 mOsm/L la producción y liberación de ADH aumentan proporcional
mente al aumento de la osmolaridad.

El mecanismo es bastante sensible, pequeñas variaciones de la osmolaridad ya pueden

variar los niveles plasmáticos de ADH.
La ADH nos protege contra la hiper-osmolaridad al concentrar la orina, permitiendo que
los riñones conserven agua.
La ADH actúa en el túbulo colector de la neírona distal, donde estimula la incorporación
de canales de H 20 en la membrana luminal de la célula tubular, tomando la célula alta
mente permeable al agua, con eso ella promueve la reabsorción de agua libre por el túbulo
colector cortical y medular PRODUCIENDO UNA ORINA CONCENTRADA.
Mayores niveles plasmáticos de ADH
Mayor reabsorción tubular de H20.
Orina más concentrada correspondiente hasta un máximo de 800 - 1400 mOsm/L
Regulando la reabsorción de agua libre y la concentración urinaria, osea la capacidad de
conservar o eliminar agua por los riñones, La ADH es la principal hormona reguladora
de la osmolaridad corporal.
Un aumento de la osmolaridad estimula al hipotálamo a producir mayor ADH que por su
cuenta promueve mayor reabsorción de agua, permitiendo la conservación de agua cor
poral, una reducción de la osmolaridad hace el efecto inverso, suprimiendo la producción
hipotalámica de ADH habiendo menor reabsorción de agua libre, permitiendo la incor
poración de agua corporal.
Si usted entendió entonces responda:
¿Cómo está la ADH plasmática después de la ingestión de 1 lt de agua?, ¿o la adminis
tración de 1000 mL de suero glucosado?
¿Cómo está la ADH después de un día en el desierto sin beber agua?
Entretanto para que la ADH pueda actuar, es preciso que el intersticio de la medula
renal este hiper-osmolar.
2) LA SED
El centro de la sed representa un grupo de neuronas localizadas en el hipotálamo anterior
que son activados por un pequeño aumento de la osmolaridad corporal, encima de 290
,Osm/L. La sed es el principal factor protector contra la hiperosmolaridad. Siendo mas
importante que la ADH.
Cuando el individuo pierde mucha agua libre durante un día caliente, después de un ejer
cicio físico, prolongado la hiperosmolaridad resultante estimula la liberación de ADH
llevando a la formación de una orina concentrada. Pero eso no es suficiente para corregir
la osmolaridad, ya que el déficit de agua libre generalmente es mayor del que el riñón
puede conservar. En este caso es el estímulo a la ingestión hídrica el que ira a rescatar la
Homeostasis osmolar del individuo. Por ello lo consideramos a centro de la SED como
haciendo parte del centro osmoregulador (osmostato) juntamente a los núcleos neuronales
productores de ADH.
Si comprendió, entonces responda ¿por qué precisamos beber agua?
La ADH y principalmente la SED nos protegen contra la HIPEROSMOLARIDAD.

Capítulo VI
Fisiopatologia de la Hipernatremia
La hipernatremia (Na > 145mEq/L) es el parámetro laboratorial que expresa y cuantifica el

estado hiperosmolar definido como Osmpl > 295mOsmIL, ya que el sodio es el principal
elemento de la osmolaridad extracelular.
Para que alguien desenvuelva una hipernatremia son necesarias dos cosas:
1. Pérdida de agua libre o fluidos hipotónicos.
2. Incapacidad de pedir o ingerir líquidos.
En cuanto que la hiponatremia es el exceso de agua en elorganismo, laHipernatremia es la
falta de agua en el organismo. En los individuos que tienen el centro de la sedfuncionando
sin patologías y son capaces de tener acceso a la ingestión de líquidos, la hipernatremia no se
mantiene, pues el agua consumida ira a corregir prontamente el disturbio natremico.
En la práctica médica, encontramos la hipernatremia en recién nacidos, lactantes, adultos ma
yores de la tercera edad e individuos convalecientes gravemente enfermos, pues son justa
mente estos pacientes que no tienen libre acceso libre al agua. La pérdida de agua libre gene
ralmente se da por el aumento de la transpiración, pérdidas cutáneas, relacionadas con la
fiebre o climas de temperatura elevada. Estos pacientes se encuentran deshidratados, un tipo
de deshidratación denominada hipertónica.
CAUSAS DE HIPERNATREMIA
Perdidas cutáneas Diuréticos de asa

Diarrea osmótica. Hiperaldosteronismo primario
Poliuria osmótica Enfermedad hipotalámica
Diabetes insípida Administración de sodio
Aum entos de las pérdidas cutáneas: Están entre las causas más comunes de pérdida de
agua libre. El sudor es un líquido hipotónico por contener bajas concentraciones electrolíticas.
La exposición a ambientes calientes, situación frecuente en ciudades de clima tropical ecua-

tonal, es una causa común de deshidratación hipertónica en lactantes y adultos mayores. Ejer
cicios físicos prologados y extenuantes, fiebre alta diaria, taquipnea reactiva a enfermedades
pulmonares, quemaduras, todos son importantes causas de exceso de perdidas insensibles.
Diarrea Osmótica: La presencia en grande cantidad de una sustancia alimenticia no absovi-
ble por el tracto gastro-intestinal causa diarrea por efecto osmótico.
El líquido diarreico, en este caso es pobre en sodio y potasio. La pérdida de agua en exceso
es relación a un poco perdida de Na+ lleva a hipematremia. Buena parte de las gastroenteritis
infecciosas cursa con este tipo de diarrea, debido a la mala absorción de los azucares de la
dieta, por la lesión del epitelio intestinal.
Otras causas de diarrea osmótica:
• Uso de ciertos tipos de laxante (laxantes salinos, hidróxido de magnesio),
• Sorbitol (presente en gomas de mascar o en algunos dulces diet).
• Manitol (utilizado para preparo intestinal preoperatorio o pre-colonoscopia).
• Enteropatía crónicas que llevan al síndrome disabsortivo.
Diuréticos de Asa: Pueden tener efectos variados sobre la natremia. (ej.: furosemida). Estos
actúan en el segmento tubular responsable por generar la hiperosmolaridad del intersticio
medular, estos diuréticos al contrario de los tiazídicos reducen el poder de concentración uri
naria. Si la ingestión de líquidos fuera reducida ellos predisponen a la hipematremia, por el
perjuicio al mecanismo de conservación de agua por el riñón.
En tanto la hipovolemia causada por estos diuréticos puede Aumentar la producción de ADH,
predisponiendo a la Hiponatremia, caso el paciente consuma grande cantidad de fluidos hi-
potónicos.
Poliuria osmótica: Existen 3 situaciones conocidas de poliuria osmótica. La principal y más
común es la diabetes mellitus descompensada. Una glicemia de > 180-200 mg/dL excede el
límite renal de absorcion de la glucosa, generando glucosuria. La glucosa es una sustancia
osmótica que lleva con ella agua. La orina por tanto es rica en glucosa y pobre en sodio. La
consecuencia es la perdida de agua en exceso en relación al sodio causando hipematremia.
La hipematremia puede estar escondidad por el efecto pseudo-hiponatremico de la hipergli-
cemia.
Después de una reposición de insulina y corrección de la hiperglicemia, la hipematremia apa
rece, demostrando el real déficit de agua libre de esos pacientes. Los otros dos tipos de diu
resis osmótica son el uso de manitol (generalmente para el tratamiento del edema cerebral) y
el aumento de la urea en orina, por la alimentación hiperproteica.
Patología H ipotalám ica: algunos pacientes con lesión del hipotálamo, por tumor, enferme
dad infiltrativa (sarcoidosis) o enfermedad cerebrovascular, poseen hipodipsia ( disminución
de la sensación de sed) y son crónicamente hipematremicos. Los niveles plasmáticos de ADH
están menores a lo que debería estar para el grado de hipematremia. En la verdad, el osmos-
tato de estos pacientes esta reajustado para arriba, osea la natremia pasa a ser mantenida en
un valor un poco más elevado.

H iperaldosteronism o Prim ario: El exceso de hormonas con efecto mineralocorticoide,

como la aldosterona, ocurre en los adenomas o adenocarcinomas suprarrenales o en la hiper-
plasia supra-renal idiopàtica. Las consecuencias principales del hiperaldosteronismo primario
son; la hipertensión arterial sistèmica por hipervolemia crónica y la hipocalemia. Esos pa
cientes frecuentemente poseen una hipematremia discreta (145-147 mEq/L), debido al re
ajuste del osmostato hipotalámico por la hipervolemia.

Capítulo VII
Fisiopatología de la Hiponatremia
La hiponatremia (Na <135mEq / L) es el parámetro laboratorial que expresa y cuantifíca la

osmolaridad del plasma, ósea el estado hipo-osmolar (definido como Osm/pl <280mC)smIL)
porque el sodio es el elemento principal de osmolaridad extracelular.
Aprenda el siguiente concepto:
Para que alguien pueda desarrollar una hiponatremia, son necesarias dos cosas:
1) el consumo de agua, soluciones libres o hipotónica.
2) Un aumento inadecuado en la producción o el efecto de la ADH los riñones.
Es fácil de entender.
Si la ADH está bien suprimida después de la administración de agua o líquido hipotónico, los
riñones eliminan cualquier exceso de agua y sin hiponatremia.
En la práctica médica, es muy común encontrar pacientes que siendo "hidratados" con una
solución de glucosa al 5% que contenía electrolitos escasos padecen hiponatremia.
La glucosa, cuando entra en el torrente sanguíneo, es llevada a las células y metabolizada a
CO 2 y H2 O, por efecto de la insulina.
Por lo tanto, es igual a la infusión de agua destilada.
Desde el punto de vista de la osmolaridad del plasma, la hiponatremia es a menudo la dilución
del mismo, es decir, es el exceso de agua para diluir el sodio en plasma y no por la pérdida
de sodio.
Casi todas las causas de la hiponatremia (tablas) son un principio fisiopatológico del aumento
de la producción o los efectos de ADH. Además, se explican algunos de ellos en casos como:
La hipovolemia, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y la cirrosis hepática son las causas
más comunes de hiponatremia en la práctica médica, siendo el primero el más frecuente.
Todas estas tres entidades tienen una característica en común: la disminución del volumen
circulante efectivo.
Osea el volumen de sangre que perfunde el lecho arterial de los órganos.

En la ICC y la cirrosis hepática con ascitis, el líquido queda retenido en el sistema venoso
(venoplegia) en el intersticio (edema) o serosa (ascitis), siendo desplazados del lecho arterial.
La reducción de volumen circulante efectivo es un potente estímulo para la producción hipo-
talámica de ADH.
Los altos niveles de ADH y la hiponatremia persistente son factores de riesgo para el mal
pronóstico en la insuficiencia cardíaca y la cirrosis hepática.
Los diuréticos tiazídicos son importantes causas de hiponatremia en el ambulatorio y la en
fermería. Actúan en el túbulo contorneado
distal inhibiendo la reabsorción de agua acompañado de NaCl, típico de este segmento de la
nefrona.
El efecto diurético que disminuye el volumen plasmático contribuye a la hiponatremia me
diante la estimulación de la producción de ADH.
PAPEL DE LOS SOLUTOS URINARIOS EN LA ELIMINACIÓN DE AGUA LIBRE

Para el individuo para eliminar la ingesta de agua en exceso, requiere un mínimo de excreción
de solutos, porque incluso cuando la orina se diluye hasta el máximo, que tiene un 50-
70m0sm de soluto por litro.
Los solutos urinarios son en su mayoría derivados de los alimentos (por ejemplo, urea).
Una producción única de apenas 200m0sm de soluto, común en alcohólicos, puede eliminar
solo 4L de agua.
La osmolaridad en la orina será de 50m0sm /L.
Si el paciente consume una cantidad superior a 4L líquidos (por ejemplo, en forma de cerveza)
se instalará la hiponatremia.
N o t a : las personas normales eliminan el diario de 600 SOOmOsm soluto en la orina.
La polidipsia primaria es un trastorno frecuente en los pacientes psiquiátricos, en general
esquizofrénicos o maníacos que beben agua de manera compulsiva. Una ingesta superior a
16L diarios excede la capacidad de fisiológica de eliminación de renal de agua libre, dando
lugar a hiponatremia. Estos pacientes pueden tener trastornos asociados que contribuyen para
la hiponatremia, baja Como la ingesta de alimentos y SIADH
SÍNDROME DE SECRECIÓN INADECUADA DE HORMONA ANTIDIURÉTICA

(SIADH)
Este síndrome, que tiene varias causas, se caracteriza por un aumento inapropiado (no salino)
de ADH plasmática en los pacientes con hiponatremia normovolémica y por esos niveles
excesivos de ADH, estos pacientes tienen grave defecto en el poder de concentración de la
orina.
Esta orina se diluyó inapropiadamente para el grado de hiponatremia (Por ejemplo, una hipo
natremia de 120mEq ¡L deben estar cursando con una osmolaridad de al menos 50-70m0s-
mlL). Pero en el SIADH la osmolaridad urinaria es superior a lOOmOsmIL (densidad de la
orina específica superior a 1005), incluso con la natremia menor a 120mEq/L.
La retención hídrica resultante conduce a hiper-hidratación y estado de edema celular.

EL TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA
Si la hiponatremia es un resultado de un estado hipovolémico, la conducta es el reemplazo
con soluciones cristaloides, como el suero fisiológico 0,9% (de solución salina) o simple
(Ringer Lactato).
Si la hiponatremia es causada por ICC, cirrosis con ascitis, insuficiencia renal o SIADH, la
conducta debe ser la restricción de líquidos.
Los pacientes con hiponatremia sintomática (es decir, una condición neurològica compatible)
deben ser rápidamente tratados con solución salina hipertónica intravenosa con el fin de co
rregir la hiponatremia de valores fuera del rango de peligro, como natremia de 120-
125mEq/L. La reposición debe hacerse lentamente, de modo que la natremia no aumenta más
de 0,5 mEq /1 / h. Usamos 3% de solución salina para este tipo de sustitución.

Capítulo VIII
Fisiopatología de la Hipopotasemia
Puede aparecer hipopotasemia (K+ <3,5 mEq/1) por tres mecanismos: redistribución hacia el
espacio intracelular, pérdidas extrarrenales (habitualmente digestivas) o pérdidas renales.
ETIOLOGÍA DE LA HIPOPOTASEMIA_____________________________________
La distribución de potasio entre el compartimiento intracelular y extracelular es el mayor
determinante de la concentración de potasio en plasma. Aunque varía entre los diferentes
tejidos, la concentración intracelular media es de 150 mEq/L, mientras que la del líquido
extracelular en de 4-5 mEq/L.
La diferencia de potencial eléctrico que se observa en la célula es función de la relación entre
la concentración de potasio intracelular y extracelular. Los trastornos de la homeostasis del
potasio alteran esta relación debido al cambio de potasio extracelular proporcionalmente ma
yor que el intracelular. Por lo tanto, la hipopotasemia incrementa la relación, hiperpolarizando
por ello la membrana celular, mientras que la hiperpotasemia tiene el efecto opuesto. Estos
cambios del potencial de membrana son la base de muchas de las manifestaciones clínicas
características de los trastornos del metabolismo del potasio a nivel cardiaco y muscular. Pero
además de estas consecuencias generales, la hipopotasemia se ha asociado a numerosas alte
raciones concretas.
La hipopotasemia se define como la disminución del potasio plasmático por debajo de 3.5
mEq/1. Puede ser el reflejo de una pérdida absoluta de K+ o de la redistribución de éste por
su paso al interior de las células.
Dentro de las condiciones que producen hipopotasemia por falta de aporte se encuentran:
anorexia nerviosa, perfusión de líquidos sin potasio a pacientes en ayunas y alcoholismo.
Cuando la hipopotasemia no se encuentra producida por una disminución de la ingesta, se
divide en dos grandes grupos, según este acompañada o no de depleción de potasio.

1) HIPOPOTASEMIA SIN DEPLECIÓN DE POTASIO

• Entrada de potasio a la célula aumentada: altas dosis de insulina, elevación drástica
de las catecolaminas endógenas en casos de estrés extremo, acción de fármacos, pa
rálisis periódica hipocalémica, alcalosis, hipotermia, intoxicación por bario, linfoma
de Burkitt y parálisis por titotoxicosis.
• Estados de anabolismo: tratamiento con vitamina B12 y ácido fólico de la anemia
megaloblástica y tratamiento con factor estimulante de colonias de granulocitos-ma-
crófagos.
• Pseudohipocalemia: leucocitosis grave, secundaria a leucemia mieloide aguda.
2) MPOPOTASEMIA CON DEPLECIÓN DE POTASIO:

• Pérdidas e x tra rre n al de potasio: digestivas (diarrea y abuso de laxantes, fístulas
gastrointestinales bajas o vómitos) o cutáneas (sudoración excesiva o quemaduras
graves).
• Pérdidas renales:
Con acidosis metabòlica: acidosis tubular renal tipos I y II, cetoacidosis diabética.
Con alcalosis metabòlica: aumento de mineralocorticoides (hiperaldosteronismo
primario o síndrome de Conn, hiperplasia suprarrenal, síndrome de Cushing, hi
pertensión renovascular, HTA maligna, vasculitis, tumor productor de renina),
aumento aparente de mineralocorticoides (síndrome de Liddle, síndrome adreno
genital por déficit de 11 beta-hidroxilasa, alteración del transporte Na-Cl, sín
drome de Bartter, síndrome de Gittelman).
Con equilibrio ácido-base variable : poliuria postnecrosis tubular aguda y postobs-
tructiva, hipomagnesemia, leucemia mielomonocítica.
FISIOPATOLOGÌA DE LA HIPOPOTASEMIA
A nivel metabòlico, la deficiencia en potasio va a provocar un retraso en el crecimiento, in
capacidad para la síntesis de proteínas tisulares y alteraciones en la síntesis proteica de los
ribosomas, debido a la pérdida de un factor ribosómico implicado en la elongación del poli-
péptido. Este retraso en el crecimiento ha sido relacionado con la disminución de los niveles
de hormona de crecimiento y somatomedina C en animales deficientes en potasio.
A nivel renal, la hipopotasemia ha sido implicada en la producción de lesiones en el riñón,
con dilatación tubular, aumento de la concentración plasmática de urea y atrofia glomerular.
Esta nefropatia debida a la depleción de potasio va a estar asociada con la aparición de pielo-
nefritis, y con episodios más o menos intensos de poliuria, polidipsia y proteinuria. La causa
última de esta nefropatia es el aumento de los niveles intrarrenales de amonio, el cual activará
la vía alternativa del complemento.
La deficiencia en potasio va a estar asociada con un proceso de crecimiento generalizado del
riñón, siendo en los tubos colectores de la médula renal donde este efecto es más pronunciado.
Además, se produce hiperplasia de tipo adenomatosa de las células epiteliales tubulares, au
mento de la glucolisis aerobia y disminución de la capacidad de las mitocondrias para produ
cir energía, todo lo cual es revertido por la administración de potasio en la dieta.

A nivel hormonal la deficiencia en potasio se ha asociado con un déficit de secreción de

insulina.
En los últimos años se ha encontrado que la hipopotasemia produce con una dieta deficiente
en potasio un marcado descenso de los niveles de testosterona plasmática. Este efecto de la
hipopotasemia se debe a una alteración en la liberación pulsátil de GnRH por el hipotálamo.
En el género femenino la hipopotasemia inducida por una dieta deficiente en potasio provoca
una drástica disminución de los niveles de progesterona plasmática y ovárica. Este efecto está
mediado por una disminución de los niveles de LH y FSH, producidos por una disminución
de la secreción pulsátil de GnRH. Esta alteración en la liberación de GnRH hipotalámica
producida por la hipopotasemia está producida a nivel neuroendocrino por una potenciación
del efecto inhibitorio de las neuronas opioides y gabaérgicas.
SIGNOS Y SÍNTOMAS:
No suelen existir manifestaciones por encima de 3 mEq /l, aunque hay situaciones especial
mente sensibles a la hipopotasemia como la toma de digitálicos, patología cardiaca o neuro
muscular previa, hipocalcemia e hipomagnesemia, y la disminución rápida de la concentra
ción plasmática de potasio. Las manifestaciones pueden ser:
a) Neuromusculares: debilidad, astenia, parálisis con hiporreflexia e incluso parada
respiratoria por afectación de los músculos respiratorios, rabdomiolisis con fracaso
renal agudo (hipopotasemia grave) y atrofia muscular (hipopotasemia crónica).
b) Cardíacas: alteraciones ECG tales como aplanamiento e inversión de las ondas T,
onda U prominente, depresión del segmento ST, prolongación del intervalo QT y PR.
Todo ello predispone a latidos ectópicos aurículo-ventriculares y se potencia la toxi
cidad digitàlica, pudiendo producirse arritmias mortales.
• Cambios:
• Depresión del segmento ST
• Prolongacion del intervalo Q T
• O n d a T bajas (ondas U > T)
c) Renales: por alteración de la función tubular, produciendo una disminución de la

capacidad de concentrar la orina con poliuria y polidipsia secundaria.
d) SNC: letargía, irritabilidad, síntomas psicóticos, favorece la entrada en encefalopatía
hepática (en hipopotasemia grave crónica).

e) Metabólicas: alcalosis metabólica, intolerancia a los hidratos de carbono.
TRATAMIENTO
El tratamiento tiene dos objetivos: la reposición de K+ y la corrección de la perdida de K+ ,
si existiera:
a) Hipopotasem ia leve (K : 3-3’5mEq/l): suplementar la dieta con alimentos ricos en
potasio como naranja, plátano, tomate, kiwi, etc.
b) Hipopotasemia moderada (K : 2 ’5-3mEq/I): aporte oral de potasio, siendo reco
mendable su administración con la comida por riesgo de ulcera gastroduodenal:
Ascorbato potásico: de 2 a 8 comprimidos / día repartidos en 2-3 tomas.
Ascorbato-aspartato potásico: de 2 a 4 comprimidos / día en 2-3 tomas.
Glucoheptonato de potasio: de 20 a 50 mi / día.
Cloruro de potasio: de 5 a 8 comprimidos / día en 2-3 tomas. Produce irritación
gástrica y ulceras intestinales.
c) Hipopotasemia grave (K+ < 2’5 mEq/I) o intolerancia oral: La administración
intravenosa de C1 K se emplea en los servicios de urgencias, para situaciones graves
(afectación neuromuscular, afectación cardiaca, etc.), alteraciones gastrointestinales
o problemas que dificulten la deglución. Consideraciones importantes:
Por cada mEq/1 que baja de "3", se produce un déficit total de 200-400 mEq.
La reposición de potasio no debe superar los 100-150 mEq / día.
• La concentración de potasio en los sueros no debe superar los 30 mEq por cada
500 cc de suero.
El ritmo de infusión no debe superar a 20 mEq / hora.

Capítulo
Fisiopatologia de la Hiperpotasemia
La hiperpotasemia (K+ > 5,5 mEq/1) es la más grave de las alteraciones electrolíticas, porque
puede provocar arritmias ventriculares fatales en minutos.
Se presenta en pacientes ambulatorios y en el 1-10% de los hospitalizados. Su incidencia está
aumentando sobre todo en la población anciana tratada con fármacos que favorecen la hiper
potasemia, como bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (inhibidores de
la enzima de conversión de la angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina,
inhibidores de la renina o diuréticos ahorradores de potasio).
No es infrecuente que algunos de estos fármacos se utilicen de forma simultánea en un mismo
paciente. Es un trastorno a menudo yatrogénico y, por tanto, prevenible.
ETIOLOGÍA V CLASIFICACIÓN___________________________________________
PSEUDO HIPERPOTASEMIA
• Muestra hemolizada.
• Mal manejo en la conservación de la muestra sanguínea.
• Error de laboratorio.
• Compresión excesiva durante la venopunción.
• Leucocitosis (> 200.000/|iL) o Trombocitosis (> 500.000/^L).
• A porte excesivo de potasio oral o intravenoso (dieta, sustitutos de sal) en pre
sencia de insuficiencia renal.
DISMINUCIÓN DE LA ELIMINACIÓN RENAL

• Insuficiencia renal aguda o crónica.
• Enfermedad de Addison.
• Hiperplasia Suprarrenal Congènita.

• Hipoaldosteronismo Hiporreninémico.
• Fármacos que interfieren con la liberación y/o secreción de aldosterona: Heparina,
Ciclosporina, Tacrolimus.
• Fármacos que inhiben la secreción renal de potasio: Diuréticos ahorradores de pota
sio, Trimetoprima, Pentamidina.
• Disfunción tubular distal (Trasplante Renal).
SALIDA DEL POTASIO AL LÍQUIDO EXTRACELULAR

• Acidosis metabólica/respiratoria.
• Traumatismos extensos, rabdomiólisis, hemolisis.
• Déficit de insulina.
Fármacos: Bloqueadores B-adrenérgicos, intoxicación digitàlica.
FISIOPATOLOGIA PE I A HIPERPOTASEMIA______________________________
La elevación de la potasemia está asociado a una disminución del cociente potasio intracelu-
lar/potasio extracelular, responsable de una disminución del potencial transmembrana (que
se vuelve negativo). La hiperexcitabilidad de las células cardiacas conlleva una rápida res
puesta, desencadenando un potencial de acción para un estímulo más débil. Las consecuen
cias electrofisiológicas del descenso de la polarización de la membrana conllevan trastornos
de la conducción y una disminución del tiempo de repolarización.
Estos efectos electrofisológicos explican que la repercusión mayor de la hiperpotasemia sea
a nivel muscular y cardiaco.
ALTERACIONES CARDIACAS
Los signos electrocardiográficos se describen en cuatro estadios 50 sin corresponder siempre
con un nivel determinado de la potasemia. En efecto, la velocidad de la instalación de la
hiperpotasemia, la existencia de una cardiopatia subyacente o la presencia de otros desorde
nes metabólicos (acidosis), o electrolíticos (hiponatremia, hipocalcemia) participan en las
modificaciones electrocardiográficas.
Leve a moderada • ' r --
• O ndas T picudas

Las modificaciones precoces se asocian con trastornos de la repolarización que se traducen

por la instalación de una onda T grande, simétrica, de base estrecha, visible en las derivacio
nes precordiales. El espacio QT acortado.
Estas anomalías aparecen con una potasemia de alrededor de 5,5 a 6 mmol/1.
A partir de 6,5 mmol/1, las modificaciones electrocardiográñcas son constantes, y están do
minadas por los trastornos de la conducción. La disminución de la conducción intraauricular
está caracterizada por el alargamiento del espacio PR, con aplanamiento de la onda P respon
sable de un bloqueo auriculo-ventricular de primer grado.
Severa
• C am bios progresivos:
• Aplanamiento de o n d a P
• Ensanchamiento del Q R S
Después aparece un alargamiento progresivo del complejo QRS que toma un aspecto sinu
soidal englobando la onda T que desaparece.
Severa K - > ' rr~ \/L
• Cam bios progresivos:
• Aplanamiento de o n da P
• Ensanchamiento del Q R S
• Cam bios en el S T
QRS
Cuando la concentración del potasio sobrepasa de 8 mmol/1, los trastornos de la conducción

son constantes. La onda P desaparece, así como la conducción auricular. El ritmo ventricular
es lento, de origen nodal, evolucionando rápidamente hacia la fibrilación ventricular o la asis-
tolia terminal.
Una base del inotropismo miocàrdico está asociada con la instalación de trastornos de la con
ducción, responsable de un shock cardiogénico, incluso con la ausencia de una miocardiopa-
tía de base.

MANIFESTACIONES NEUROMUSCULARES.
Los síntomas musculares son inconstantes y aparecen en kaliemias elevadas (entre 6 a 8
mmol/1). Está asociado con astenia, parestesias y una debilidad muscular difusa en los miem
bros. Puede evolucionar hacia una parálisis flácida simétrica con afectación de las extremi
dades, ascendente, responsable de una tetraplegía. En este estadio, los reflejos osteotendino-
sos están abolidos y la afectación de los músculos respiratorios conlleva una hipoventilación
alveolar.
OTRAS CONSECUENCIAS DE LA HIPERPOTASEMLA

Podemos citar: el íleo paralítico, una disminución de la producción renal de amoniaco favo
reciendo la producción de una acidosis metabòlica, un efecto natriurético.
Las consecuencias hormonales de la hiperpotasemia son sobre todo una estimulación de la
secreción de aldosterona directamente unida a la concentración de potasio, una inhibición de
la actividad de la renina plasmática, y aumento de la secreción de la insulina.
TRATAMIENTO_________________________________________________________
La hiperpotasemia es un trastorno potencialmente mortal y por ello debe tratarse de forma
precoz y eficaz. La presencia de cambios electrocardiográficos debe considerarse una emer
gencia, ya que en cuestión de minutos se puede producir una arritmia fatal.
T ratam iento de la hiperpotasem ia grave sintom ática: El objetivo del tratamiento ur
gente es antagonizar los efectos cardíacos de la hiperpotasemia y al mismo tiempo promover
el desplazamiento del potasio al interior de la célula y su eliminación del organismo en el
menor tiempo posible.
La administración de gluconato càlcico es la primera medida terapéutica ante un paciente con
manifestaciones electrocardiográficas de hiperpotasemia. Hay que tener presente que esto no
disminuye la concentración de potasio plasmático y debe ir seguido de otras medidas desti
nadas a promover la entrada de potasio al interior celular. El salbutamol nebulizado o IV y la
insulina +/- glucosa IV son las intervenciones de primera línea que están mejor sustentadas
por la literatura y la práctica clínica. En una revisión sistemática reciente la combinación de
(3-agonistas nebulizados con insulina-glucosa IV resultó más eficaz que cualquiera de los tres
fármacos por separado, ya que aumenta considerablemente la entrada de potasio en la célula.
Si el paciente presenta hiperglucemia se administra insulina únicamente, ya que la adminis
tración de glucosa se utiliza sólo para evitar la hipoglucemia. Por otra parte, no es aconsejable
utilizar los betaestimulantes en monoterapia, ya que un 20-40% de los pacientes tienen una
respuesta insuficiente (descenso de K < 0,5 mmol/L). El salbutamol debe usarse con precau
ción en pacientes con cardiopatia isquémica. En cuanto al bicarbonato debe restringirse a los
pacientes con acidosis metabòlica concomitante, y siempre asociado a otras medidas, ya que
su eficacia es menor.
Cuando existe IR grave, o las medidas mencionadas fallan, es preciso recurrir a la diálisis. La
hemodiálisis es el método más seguro y eficaz y debe usarse precozmente en pacientes con
IR o hiperpotasemia grave. Es preferible utilizar baños de diálisis sin glucosa, o con la menor
concentración disponible, para evitar la liberación de insulina, con el consiguiente desplaza
miento de potasio al interior de la célula y la menor disponibilidad de potasio extracelular

Abdías López Cóndor Bolivia
susceptible de ser depurado. Por la misma razón, se debe suspender la perfusión de glucosa e
insulina al iniciar la diálisis.
En individuos sin IR, la administración de diuréticos es la mejor opción para eliminar potasio.
Suelen usarse diuréticos del asa por su mayor potencia a los que pueden sumarse otros (pro-
ximales o distales) que potencien su acción.

Capítulo X
Fisiopatologia del Equilibrio Ácido - Base
Son varias las condiciones patológicas capaces de alterar el equilibrio acido-básico. Al nivel
celular, el principal mecanismo físiopatológico que modificas este equilibrio es la isquemia
tecidual.
Una caída acentuada de la perfusión tecidual impide la llegada de O 2 y nutrientes para las
células, así como la retirada de C 02 y toxinas provenientes del metabolismo. El acumulo de
C02, ácido láctico (formado por el metabolismo anaerobio), y otras sustancias acidas poco
conocidas, lleva a la reducción progresiva de PH intracelular, juntamente a la perdida de las
reservas de energía celular (ATP). La consecuencia inicial es la disfunción celular. La conse
cuencia final caso el proceso isquémico sea grave y prolongado, es la autolisis y muerte ce
lular.
El fenómeno isquémico puede ser localizado a un determinado órgano, llevando a un distur
bio acido básico tecidual local, sin haber repercusión del PH plasmático o ser un proceso
generalizado, como acontece en el estado shock prolongado o el estado de sepsis, llevando a
la disfunción orgánica múltiple y a la caída del PH plasmático, principalmente por el acumulo
de ácido láctico en sangre.
Se describe un trastorno ácido-base comenzando a nivel celular y el tejido, que puede o no
puede ser reflejada en el pH de plasma. Hay, sin embargo, muchos trastornos ácido-base mo
dificando el pH principalmente de plasma. Si la variación de pH plasmático es grave, tendrá
un impacto en el pH intracelular, que conduce a la disfimción celular.
Las alteraciones ácido-base que conducen a disminución del pH del plasma (acidemia) se
llama acidosis. Los trastornos del equilibrio ácido-base que conducen al aumento del pH del
plasma (alcalemia) se llaman de alcalosis.
Las alteraciones ácido-base pueden ser de dos tipos:
• Metabólicas
• Respiratorias
Los trastornos del equilibrio ácido-base que son metabólicos están definidos por la alteración
primaria de los niveles bicarbonato.

Mientras que los trastornos ácido-base que se definen la alteración primaria de los niveles de
La molécula de agua (H20) es capaz de disociarse en dos componentes: El ion H+ y OH-,

El principal sistema de tampón del compartimento extracelular y plasmático es el bicarbo
nato-dióxido de carbono. El HC03 funciona como base, y el C 02 como ácido.
Esta es la reacción química del tampón extracelular:
HCO 3 + H+ => CO2 + H 2O
El exceso de H + es amortiguada por HC03, formando H2C03 (ácido carbónico) que luego
se convierten fácilmente en C 02 + H20 por la enzima anhidrasa carbónica presente en los
eritrocitos circulantes.
La pérdida de H es rápidamente repuesta por la reacción:
CO2 + H2O H 2CO 3 O HCOs + H+
Este mecanismo de tamponamiento no impide más amortigua las variaciones del PH plasmá
tico en los disturbios ácido-básicos.
El PH plasmático depende directamente de la relación acido7base del sistema de tampón,
ósea de la relación HCO 3 /CO 2 , Por eso el exceso de H+ al consumir HCO 3 en la reacción de
tamponamiento, reduce la relación HCO 3/CO 2 haciendo caer el pH del plasma, es lo que
acontece en la acidosis metabòlica.
Por otro lado, la pérdida de H+ es repuesta por el CO 2 que sigue a la reacción de formación
de bicarbonato HCO 3 y por tanto aumenta la relación HCO 3/CO 2 , haciendo el pH plasmático
elevarse. Es lo que ocurre en la alcalosis metabòlica.
REGULACIÓN RESPIRATORIA
Centros Respiratorios
Estimulados
Centros Cardias ce ler

Estim u lad as
R ESPUESTA
REFLEJA Centros CardloinhíbJ «tares
QU1MIORRECEPTORES Estimulados
ESTIMULADOS
Incremento O, y pH
Centros Vasomotores Vasoco nstricción
Estimulados . [C O J en sangre
y LCR
HOMEOSTASIS
Disminución O , y pH
T[CO,] en sangre y LCR HOMEOSTASIS
HOMEOSTASIS RESTAURADA
SE
Niveles normales do
0 2, pH,[CO,Jcn JJ

A parte del tampón bicarbonato-dióxido de carbono existen diversas otras sustancias que con
tribuyen para el tamponamiento en la sangre e intersticio.
La hemoglobina de los eritrocitos y algunas proteínas plasmáticas son los principales ejem
plos. Juntamente con el bicarbonato, constituyen el total de bases (buffer base) presente en el
fluido extracelular.
El base excess BE, es una variación del total de bases, siendo positivo cuando estas se acu
mulan (alcalosis metabòlica y respuesta compensatoria de la acidosis respiratoria crónica), y
negativo cuando hay déficit de bases (acidosis metabòlica y respuesta compensatoria de la
alcalosis respiratoria).
REGULACIÓN RENAL
la principal fuente de >C(Á + H . O <r> f í X 'O , HCO~ + 7/ '

H' la constiruye el ~
■j i /n
Luz delui iCélula **r
jan m intercalada
ir i r * ji ^.
tùbulo Sangre
tipo A
colector
K'ÍSrxü
Enonces hay que
eliminar eJ excesa de
C 0 2y d e H*
Función de la célula intercalada tipo A en AQDOSIS

Capítulo
Fisiopatologia del Edema
Definimos edema como la acumulación anormal de fluido en cualquier parte del organismo.
En general, el término edema, utilizado sin ningún calificativo, se refiere a la acumulación de
un ultrafiltrado de plasma en el espacio intersticial, debido a una alteración patológica de las
fuerzas que gobiernan el movimiento de fluido a través de las paredes capilares (fuerzas de
Sarling). Este proceso, también denominado transudación, es lo que lleva a la formación de
edema localizado, como en las insuficiencias venosas periféricas, o generalizado, como en la
insuficiencia cardíaca congestiva, en el síndrome nefrótico y en la cirrosis hepática. Un caso
particular de transudación es el edema pulmonar, común en la insuficiencia cardíaca conges
tiva y potencialmente letal por llevar a una insuficiencia respiratoria aguda.
VOL INTRAVASCULAR VOL. PLASMATICO
VOL.HEMACIAS
(---------------\ ^
N M
MM
MM
H M
KM
MM
MM VOLUM E
YOLU E 1N T R A C E L U L A R MM LVT E R S T IC 1 A L
MM
MM
MM
'« y»*
VOL. INTRACELULAR V O L EXTR AC ELULAR |
ANATOMIA DE LOS FLUIDOS CORPORALES

Varios tipos de edema pueden ocurrir a través de mecanismos diferentes de los del edema por
transudación, no pudiendo ser confundidos con este último. El edema linfático no resulta
directamente de una alteración primaria de las fuerzas de Starling en el capilar, sino de una
obstrucción de los vasos linfáticos en uno o más territorios. El edema inflamatorio, como su

nombre indica, acompaña procesos inflamatorios, en general de naturaleza aguda, en los que
la permeabilidad capilar a proteínas aumenta de modo súbito y muy intenso, haciendo que un
fluido rico en proteínas plasmáticas (en este caso denominado exudado) pase al intersticio.
Finalmente, el edema intracelular ocurre en casos de disminución de la tonicidad del medio
extracelular, como en las deshidrataciones hiponatrémicas y en el síndrome de la secreción
inapropiada de la hormona antidiurética. Esta modalidad de edema, cuya manifestación más
importante es el edema cerebral, nada tiene que ver, en términos de físiopatología o expresión
clínica, con las enumeradas arriba, que constituyen ejemplos de edema extracelular.
En un individuo adulto normal del sexo masculino, pesando 70 kg, el agua total corresponde
a aproximadamente el 60% del peso corporal, o cerca de 42 L. Aproximadamente 2/3 de ese
total se distribuyen en el espacio intracelular, mientras que 1/3, o cerca de 14 L, constituyen
el espacio extracelular. El volumen plasmático, que mide aproximadamente 3 L (el resto del
volumen sanguíneo está representado por el volumen de las hematíes, que, sin embargo, for
man parte integrante del espacio intracelular) y el espacio intersticial, que corresponde a cerca
de 11 L.
Denominamos espacio intravascular a la suma del volumen plasmático (parte del espacio ex
tracelular) y del volumen de hematíes (parte del espacio intracelular), correspondiendo por lo
tanto al volumen sanguíneo, que en un adulto normal totaliza 5 L -1. Por una cuestión de
claridad, el volumen intravascular está representado como un único compartimiento. Una pe
queña fracción del espacio extracelular, normalmente inferior a 100 mi, se distribuye en ca
vidades tales como la pleural, la pericárdica, la peritoneal y las campanas. Por sus reducidas
dimensiones (a no ser en condiciones especiales como efusiones pleurales, pericárdicas, etc.).
El presente capítulo se centra en los edemas por transudación, que consisten en una acumu
lación anómala de ultrafiltrado plasmático en el espacio intersticial.

QSSE3E33
W O L. I N T R A V A S C U L A R
EDEMA CONSIDERADO COMO UN ACUMULO DEL LÍQUIDO INTERSTICIAL
LA REGULACIÓN DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR________________________

Aunque el volumen intravascular constituye una parte minoritaria del volumen extracelular,
sus dimensiones están estrechamente reguladas, por medio de un complejo sistema de control.
En gran parte, la regulación del volumen intravascular se confunde con el control de la presión
arterial, ya que, en presencia de una bomba cardíaca eficiente, pequeñas variaciones del vo
lumen intravascular se reflejan rápidamente en cambios importantes de la presión arterial.
Así, el mantenimiento de la presión arterial dentro de límites estrechos implica la necesidad
de mantener relativamente constante también el volumen intravascular.
En realidad, existen dos tipos de regulación de la presión arterial: 1) la regulación rápida, que
implica la participación de baroceptores localizados en el arco aórtico y en los senos carotí-
deos, ligados por medio de fibras aferentes al centro vasomotor. Cuando la presión arterial se
eleva, esos baroceptores inmediatamente emiten al centro vasomotor estímulos inhibitorios,
haciendo caer el influjo simpático al corazón ya los vasos sanguíneos, corrigiendo así rápida
mente el disturbio hemodinámico. Es gracias a este sistema que la presión arterial se mantiene
prácticamente constante ante cambios abruptos de las condiciones hemodinámicas, como por
ejemplo durante el paso de la posición supina (horizontal) a la posición erecta o durante la
realización de un ejercicio rápido. 2) la regulación lenta, realizada esencialmente por los ri
ñones, a través del fenómeno de la natriuresis presórica: cuando la presión arterial se eleva,
los riñones responden con un aumento de la tasa de excreción de sodio; si la presión arterial
cae, se produce retención de sodio.
Gracias a esa propiedad, el organismo mantiene constantes la presión arterial y, hasta cierto
punto, el propio volumen intravascular. La natriuresis presórica es una propiedad intrínseca
de los riñones, debiendo por lo tanto un efecto directo de la presión arterial sobre el tejido
renal. Sin embargo, los riñones también son capaces de detectar variaciones de la presión
arterial indirectamente, por medio de baroceptores situados en su propia vasculatura, oa través
de estímulos nerviosos y / o humorales desencadenados por la acción de sensores extrarrena-
les (por ejemplo, los propios baroceptores aórticos y carótida).

V o lu m e in tra v a s c u la r
>'atriur e»e p ressó rica

Inervacào simpàtica
Catee olaminas
Sistema rffiina-angiotm sim
-xerefào de Xa~ Homaònio antid iirétieo
F ator natiiarètico a trial
LA EXCRECIÓN RENAL DE SODIO REPRESENTA UN PAPEL FUNDAMENTAL

El organismo es capaz de detectar variaciones del volumen intravascular de forma indepen
diente de la presión arterial, emitiendo señales para que los riñones varíen la excreción de
agua y sodio según sea necesario. Varios sistemas participan en este proceso. Hay sensores
de tensión (mecanoceptores) situados en los atrios y, posiblemente, en el tejido pulmonar,
capaces de percibir variaciones de tensión indicativas de una sobrecarga de volumen circu
lante. Ante este estímulo, disparan señales que corren junto con los nervios glossofaríngeo y
vago y que, debidamente procesados en el centro vasomotor, se traduce en una inhibición del
influjo simpático a través de los nervios renales. Como la estimulación simpática del riñón
lleva a una antinatriuresis, la inhibición de estos impulsos conduce a una eliminación de sodio
por los riñones, neutralizando así el fenómeno que desencadenó toda esa reacción, o sea, el
aumento del volumen intravascular. Otra respuesta de los atrios a variaciones del volumen
intravascular es la secreción del factor natriurético atrial (FNA), un péptido liberado a la cir
culación cuando la pared atrial es distendida. La acción más importante de este compuesto
ocurre en el riñón: el ritmo de filtración glomerular aumenta, mientras que la capacidad de
absorber el sodio del túbulo colector disminuye, en parte por un efecto directo y en parte por
un aumento del flujo sanguíneo de la porción medular interna. Gracias a estos efectos, el FNA
aumenta en decenas de veces el volumen urinario y la tasa de excreción de sodio. El FNA
también aumenta la conductividad hidráulica de los capilares extrarrenales, facilitando la ex
travasación de fluido hacia el espacio intersticial, además de disminuir la resistencia perifé
rica y, por lo tanto, bajar la presión arterial. De este modo, una retención de volumen, por
promover una distensión de las paredes atriales, promueve la liberación del FNA y, en con
secuencia: 1) una natriuresis intensa. 2) un desplazamiento temporal de fluido del espacio
intravascular hacia el intersticial. El resultado final de la acción de este compuesto es, por lo
tanto, una disminución del retomo venoso, lo que, en asociación con la disminución de la
resistencia periférica, impide que una sobrecarga de fluido eleve catástrofes la presión arte
rial. Ocurre lo contrario durante una depleción de volumen, cuando los niveles plasmáticos
del FNA pueden aproximarse a cero.
Además del sistema nervioso simpático y del FNA, otros sistemas de control contribuyen
significativamente a regular la excreción renal de agua y sodio y mantener constante el volu
men intravascular. El sistema renina-angiotensina-aldosterona es un poderoso instrumento de

Abdías López Cóndor Bolivia
regulación cuya activación culmina con la producción de un octapeptídeo (la angiotensinali),

que actúa como un vasoconstrictor y promueve una intensa retención de sodio. La angioten-
sina II ejerce un doble efecto sobre la absorción de sodio: 1) en el tubulo proximal, estimula
directamente el contratransportador Na + / H +, aumentando así la entrada de Na + en la
célula; 2) a través de su efecto sobre la suprarrenal, aumenta la secreción de aldosterona por
aquella glándula. La aldosterona, a su vez, aumenta la absorción de sodio en la porción final
del tùbulo distai y en el tùbulo colector cortical. Aunque su efecto es más lento que el del
simpático o el del FNA, el sistema renina-angiotensina-aldosterona participa activamente de
la conservación a medio plazo del volumen extracelular. Su disfunción tiene un papel clave
en la retención de volumen en estados patológicos, como veremos más adelante.
La vasopresina, o la hormona antidiurética, también puede participar en el esfuerzo del orga
nismo para conservar fluido en situaciones patológicas. Aunque normalmente la principal
función de esta hormona es la de regular la presión osmótica del medio interno, su concen
tración plasmática puede subir 10 veces o más en condiciones de hipovolemia, en las que la
prioridad es retener el máximo posible de fluido. Esta es una de las razones por las que mu
chos estados hipovolémicos se acompañan de hiponatremia. Otros compuestos, como el
óxido nítrico (NO) y la bradicinina, que son vasodilatadores, y la endotelina, que es un potente
vasoconstrictor, pueden todavía estar involucrados en la regulación del volumen intravascu
lar, aunque el papel exacto de cada uno sea aún indeterminado.
En el caso de los mediadores, humorales y nerviosos, involucrados en el proceso de regula
ción del volumen intravascular, los riñones constituyen siempre el órgano efector, el único
en el organismo capaz de eliminar.

Capítulo
Fisiopatologia del Óxido Nitrico
El óxido nítrico (NO), un gas con características dañinas para la atmósfera. En el organismo
es considerado el vasodilatador más potente y presenta una diversidad de efectos beneficiosos
tanto en el campo cardiovascular como en la neurología, inmunología, gastrointestinal, pul
monar, genitourinario y otras ramas de la medicina.
El óxido nítrico (NO) es producido por la oxidación de la arginina a citrulina, una reacción
catalizada por las enzimas óxido nítrico sintasas (NOS). Se acepta que esa reacción es la
única capaz de producir NO. en los sistemas biológicos, en condiciones normales o patológi
cas.
El NO regula diferentes funciones en las células y tejidos, tales como:
a) El control de la presión sanguínea
b) La relajación del tono del músculo liso arterial
c) La agregación y adhesión plaquetaria
d) La neurotransmisión
e) La función neuro-endócrina
El NO también participa en la destrucción de microorganismos patógenos y de células tumo-
rales por leucocitos y macrófagos.
La producción de anión superóxido (0 2 -) y NO ha sido asociada al desarrollo de muchas
patologías, pero recientemente se ha comprobado que la interacción de esas moléculas genera
el ion peroxinitiito (ONOO-), lo que constituye un importante mecanismo físiopatológico
pues, como oxidante, el ONOO- ataca un gran número de blancos biológicos. Por su influen
cia sobre la producción de ONOO-, el balance entre la producción de NO y 02 - es crítico en
la etiología de procesos como hipertensión, ateroesclerosis, enfermedades neurodegenerati
vas, infecciones virales, daño por isquemia-reperfusión y cáncer.
El estrés oxidativo puede ser explicado como una situación derivada de un aumento en la
velocidad de producción de radicales libres, o de una disminución de los sistemas antioxidan
tes de defensa enzimáticos o no enzimáticos, o de ambos. Es por ello que una situación bio
lógica asociada con el estrés oxidativo puede ser estimada por una condición físico-química

en la cual haya un incremento en las concentraciones de espedes reactivas del oxígeno

(RNS) como:
1) Anión superóxido (02-)
2) Peróxido de hidrógeno (H 202)
3) Radical hidroxilo (OH*)
4) Radical alquilo (R*)
5) Radical peroxilo (ROO*)
6) Oxígeno singlete (102).
Recientemente se ha encontrado el papel fisiológico de las especies reactivas del nitrógeno
(RNS), a partir del hallazgo de que el óxido nítrico (NO), radical libre estable y segundo
mensajero, es producido «in vivo».
El NO tiene un electrón no apareado, hecho que le confiere propiedades paramagnéticas. Es
sintetizado a partir de la oxidación de la arginina a citrulina (Figura 1), en una reacción cata
lizada por óxido nítrico sintasas (NOS), un grupo de enzimas que, según los casos, pueden
ser:
1) constitutivas, reguladas por Ca2+ y calmodulina (cNOS)
2) inducibles por citoquinas e independientes de Ca2+ (¡NOS).
Las cNOS están presentes en neuronas y células endoteliales, mientras que las iNOS se en
cuentran en macrófagos, astrocitos y células de la microglia. Además, estas enzimas están
presentes en el hígado, músculo esquelético, granulocitos, neutrófilos peritoneales, macrófa
gos y células de Kupffer.
Célula
Endotelial +
ONS
► L -c itru lin a \ \
ON
Célula
M uscular U s a
L
R elajación ^ Q|yjpc ^ _ O N
El NO formado puede actuar dentro de la célula en la cual fue generado o difundir a las
células adyacentes, regulando las funciones de diferentes células y tejidos de mamíferos sa
nos, entre las que se incluyen: control de la presión sanguínea, relajación del músculo liso,
mantenimiento del tono vascular, inhibición de la agregación y adhesión plaquetaria, neuro-
transmisión, neuromodulación, formación de la memoria y la secreción neuroendocrina, entre
otras.

El NO participa, además, en procesos inflamatorios, acción citostàtica y citotóxica de los

macrófagos, muerte de organismos patógenos y de células tumorales.
Experimentos realizados en modelos de shock y reperfusión isquémica en cerebro y corazón,
han sugerido diferentes mecanismos de acción del NO. Se ha propuesto que la activación de
la enzima guanilato-ciclasa soluble, ocurrida en presencia de NO, resulta en un aumento de
los niveles de GMPc. Este aumento puede conducir al estímulo de la quinasa de las proteínas
dependiente de GMPc, la fosforilación alterada de muchas proteínas endógenas, la disminu
ción de la actividad de la enzima fosfolipasa C y la disminución del calcio citosólico.
La disminución del calcio intracelular mediada por NO es la responsable de la relajación del

músculo liso vascular y no vascular (vasodilatador), de la inhibición de la agregación y adhe
sión plaquetaria (antiagregante), de la inhibición de la adhesión leucocitaria y es una señal de
transducción del sistema nervioso central y periférico.
A r& n m e
ARGININA
I
VASODILATADOR ANTIAGREGANTE
vasodtatador anti aggregation agent
ANT1ATEROGENICO
arti-atherogenic agoni

FISIOPATOLOGÌA d e l ó x id o n ít r i c o __________________________________
Algunos de los estados fisiopatológicos en los cuales está comprometido el NO se describen

a continuación.
La disminución en los niveles de NO ha sido implicada en el mecanismo de hipertensión
primaria o esencial. El grado de disfunción endotelial es paralelo al grado de hipertensión. La
imposibilidad de los vasos para dilatarse estaría asociada a una disminución en la liberación
de NO y no a una incapacidad de las células del músculo liso para responder al NO.
Se ha demostrado que en la ateroesclerosis hay un defecto en la relajación vascular. Uno de
los mecanismos propuestos implica la participación de las ROS, ya que el 0 2 - y el NO con
tribuyen a la oxidación de las LDL, un evento crítico en el desarrollo de la lesión aterogénica.
Tanto el 0 2 - como el NO y el producto de la reacción entre ambos, ONOO-, participan acti
vamente en la iniciación y el mantenimiento del estado ateroesclerótico y contribuyen a la
deficiencia en la relajación vascular. Además, el ONOO- puede iniciar la oxidación de lipo-
proteínas, lo que contribuye al engrosamiento de las venas con posterior formación de las
placas características de la lesión ateroesclerótica.
Debido a su capacidad de incrementar los niveles de GMPc el NO es un potente vasodilata
dor. En el músculo liso cavernoso, la vasodilatación inducida por NO resulta en la relajación
del músculo y, en consecuencia, en la erección peneana. El NO es sintetizado en las glándulas
adrenal y pituitaria y en los testículos, donde el bloqueo de las NOS afecta la producción de
testosterona. Por otra parte, Rosselli y col.31 han demostrado que el NO disminuye la movi
lidad y viabilidad de los esper-matozoides por varios mecanismos: a) a través de la inhibición
de la síntesis de ATP; b) por reacción con el 02- para dar ONOO-, potente oxidante que gana
un protón y forma HO y N02.
Se ha relacionado la actividad '«IOS con el grado de malignidad de tumores de mama. Mien
tras que el NO puede causar citostasis/citoxicidad en las células tumorales, también podría
incrementar el flujo sanguíneo hacia el tumor y promover la angiogénesis33.
La producción de NO es importante en la inducción de la inmunidad inespecífica y la res
puesta antimicrobiana a diferentes parásitos extracelulares.
Mecanismos NO dependientes han sido identificados en la destrucción de organismos (por
ejemplo: Trypanosoma, Mycobacterium, Schistosoma y Leishmania) mediada por macrófa-
gos.
En la sepsis, endotoxinas y citoquinas inducen las NOS en el endotelio, músculo liso vascular
y otras células y tejidos, lo que acentúa la vasodilatación, sobrepasa la actividad de los vaso
constrictores y lleva al daño del endotelio. Por otra parte, el NO tiene efectos beneficiosos:
a) antagoniza la acción de los vasoconstrictores generados en la sepsis; b) previene la forma
ción de trombos y el daño mediado por los neutrófilos.
Estudios realizados en pacientes con causas múltiples de sepsis (excluyendo el trauma) han
mostrado niveles elevados de NO, medidos como la relación N 02-/ NO.
En cambio, todos los pacientes con trauma, incluyendo el trauma séptico, tienen niveles de
NO inferiores a los controles normales, probablemente debido a la inhibición de la liberación
de NO secundaria a la hipo vole mia.

En ratones se observó que el NO presenta una acción dual sobre las hormonas reguladoras
del metabolismo de la glucosa tanto «in vivo» como «in vitro».
El NO es un modulador negativo de la secreción de insulina y un regulador positivo de la
secreción de glucagón, lo cual tendría profundas implicancias en varios aspectos de la fisio
patologia de la diabetes mellitus. En pacientes con diabetes mellitus no insulino-dependientes
se han encontrado anormalidades en la vía metabòlica del NO, las que podrían deberse a la
inactivación del NO o a la incapacidad del músculo liso vascular para responder al NO. Esto
podría contribuir a la elevada incidencia de la enfermedad vascular en estos pacientes.
En los enfermos de Alzheimer se postula que un incremento en la producción vascular de
NO, mediador potencialmente neurotóxico en el sistema nervioso central, puede contribuir a
la susceptibilidad de las neuronas al daño y muerte celular en esa patología.
El NO se sintetiza por múltiples células en el organismo con la ayuda de la enzima NOS y
es muy importante especialmente por sus efectos vasodilatadores e inmunológicos y otras
funciones que mencionamos anteriormente. Es asombroso pensar que esta pequeña molécula
a la vez tan perjudicial para el ambiente, pueda ofrecemos nuevas opciones terapéuticas que
en un futuro no muy lejano se puedan implementar en muchas áreas de la medicina.

Capítulo
Fisiopatología del COVID 19
En diciembre de 2019 han sido descritos los primeros casos de infección respiratoria por una
nueva estirpe de coronavirus (CoV) con centro epidemiológico en el mercado público de
Huanan, en Wuhan, provincia de Hubei, en China. Desde entonces, los casos se multiplicaron
exponencialmente diseminándose por el mundo.
El 11 de Marzo de 2020, la Organización Mundial de Salud declaró estado de pandemia mun
dial, con casos documentados en casi todos los países del mundo. Hasta el 07 de junio, más
de 7 millones de personas se encuentran infectadas con el SARS-CoV-2 y más de 406 mil
muertes fueron contabilizadas.
En Bolivia se reportó los dos primeros casos el 10 de marzo de 2020 (Oruro y Santa Cruz).
Según publicación oficial del Ministerio de Salud Boliviano, hasta el 24 de abril del 2020 se
cuentan con 807 casos confirmados, 44 fallecidos y 63 recuperados
El virus recibió el nombre de SARS-CoV-2 por su homología genética con el coronavirus del
síndrome respiratorio aguda severo (SARS-CoV) responsable por una epidemia de grande
escala en Asia en 2003. La enfermedad se llamó tras la sigla inglesa COVID-19 (CoronaVirus
Disease identificado el año 2019).
Cerca de 80% de los pacientes presenta síntomas leves de fiebre, tos, mialgias, astenia y ri-
norrea, pero otros 20% necesitarán de ingreso hospitalario (necesidad de oxígeno suplemen
tario), % de estos en unidad de terapia intensiva (UTI). De los pacientes admitidos en la
UTI, la mayoría requerirá ventilación mecánica invasiva temprana.
El virus es altamente contagioso y se propaga por vía de gotitas, contacto directo y aerosoles.
En las heces se detectó ARN viral en hasta 21 - 30% de los pacientes desde el día 5 después
del inicio y hasta 4 a 5 semanas en casos moderados. Hay evidencia del virus en las heces,
pero no hay evidencia de que el virus sea infeccioso. La importancia del desprendimiento
viral fecal para la transmisión aun no es clara.

f is i o p a t o l o g ìa m é d ic a i 101
f i s i o p a t o l o g ìa d e l covro 19__________________________
El COVID-19 es una infección viral producida por el SARS-CoV-2, que afecta principal
mente las vías respiratorias bajas, en los casos severos podría producir una respuesta infla
matoria sistèmica masiva y fenómenos trombóticos en diferentes órganos.
Pro te ina E
Proteina S
Proteina M
Membrana
lipidica
El SARS-CoV-2 contiene alrededor de 30 000 bases de RNA. Utiliza la proteína de espiga

(S) densamente glucosilada para entrar a las células huésped y se une a con gran afinidad al
receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), dicha enzima esta expresada
en las células alveolares tipo II. El RNA del virus ingresa a las células del tracto respiratorio
superior e inferior, y es traducido a proteínas virales.
C iclo d e m u itip iica ció n c e lu la r d el SA RSC oV 2 - ^ y P® M a d u ra ción
—TMPft«? A -K_/ f *9
Koceptor
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Algunos datos no confirmados indican que los hombres asiáticos tienen una mayor cantidad
de receptores expresados en las células pulmonares, lo cual en parte explicaría la predomi
nancia en hombres del COVID-19.
Mild Severo
infection infection -
. i EffectorT cell: ;
Ip ®j Macrophagc /
Neutrophil
Dendritic cell
Macrophage
Antigen-presenting
. cell Cytoiuneo
Naive T cell
Cen death Activated
platelets
Lymphopenia
Effector T cell
Vasoconstriction
Los mecanismos fisiopatológicos del COVID 19 resultan de dos causas interrelacionadas:

a) Efecto citopático directo resultante de la infección viraL que predomina en las
primeras etapas de la enfermedad.
b) Respuesta inflamatoria no regulada del huésped, que predomina en las últimas
etapas.
La superposición de estos dos procesos fisiopatológicos se traduce fenotípicamente en una
evolución en 3 etapas de la enfermedad.
a) Estadio I (fase temprana): es el resultado de la replicación viral que condiciona el
efecto citopático directo y la activación de la respuesta inmune innata, y se caracteriza
por la estabilidad clínica con síntomas leves (p. ej., tos, fiebre, astenia, dolor de ca
beza, mialgia) asociados con linfopenia y elevación de d- dímeros y LDH.

f is i o p a t o l o g ìa m è d ic a < 103
Fisiopatologia
0
N eum ocito tip o II
La espiga de glucoproteína se une a ía Enzima
0
Convertid ora de Angiotensina 2 (ECA 2).
Ocurre la endocitosis.de! virión con 1a ayuda d e !a

serina proteasa 2 transm em brana (TMP-RSS2)-
0 E! virión libera su RííAat interior de £a célula.
0 E¡ RNA viral se transfiere al aparato d e Coígi,

donde se le introducen poliproteínas no
estructurales para su posterior reliberación y
formación del complejo de replicación.
0 Ei complejo de repiicadón produce m ás » na

viral para perpetuar !a multiplicación viraL
0 Son ensambladas las proteínas a! RísSA viral

dentro de un nuevo virión Que saldrá del aparato
deGoígi
Los nuevos w iones liberados son endocitados
para su transporte.
0 Llegando a la m em brana celular los. nuevos

viriones son liberados a¡ la luz atveolaj' y pueden
infectar a un nuevo neumocito tipo It o ser
expulsados por ta via respiratoria.
b) Estadio II (fase pulm onar): resulta de la activación de la respuesta inmune adap-

tativa que resulta en una reducción de la viremia, pero inicia una cascada inflamatoria
capaz de causar daño tisular, y se caracteriza por un empeoramiento de la afección
respiratoria (con disnea) que puede condicionar la insuficiencia respiratoria aguda
asociada con empeoramiento de linfopenia y elevación moderada de PCR y transa-
minasas.
c) Estadio III (fase hiperinflam atoria):, caracterizado por insuficiencia multiorgá-
nica fulminante con empeoramiento frecuente del compromiso pulmonar, resultado
de una respuesta inmune no regulada que condiciona un síndrome de tormenta de
citoquinas. Este síndrome, que recuerda a la linfohistiocitosis hemofagocítica secun
darias.
Cellular Dendritic cell

compartment
Macrophage
pj-— « tji
c « SARS-CoV-2
Cytokines
Interstitial 3 * 1 -8
compartment IL-6
Neutrophil
Effe cto r! eeíls
Blood
compartment Throm bosis
D-dimer

This
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Se ha visto que las citocinas proinflamatorias y quimiocinas incluyendo el factor de necrosis

tumoral (TNFa), interleucina 1(3 (IL-113), IL-6, factor estimulante de colonias de granulocitos,
proteína 10 inducida por el interferón gamma y la protema-1 quimio atrayente de los macró-
fagos están significativamente elevadas en los pacientes con COVID-19. Como en la in
fluenza grave, la tormenta de citocinas juega un rol importante en la inmunopatología del
COVID-19.
Den iritic cell v

Dysregulatec response to
severe infection
Macrophage
DAÍiAPs----------------- ¥
Cellular debris, HMGB1,
’ Organelles,
I V Cytokines RQ5
V -TNFa, IL-1, IL-6 / — >•• -PAMPs
Neutrophil _ freptidoglycans TN Fa
O O
ssRNA EffectorT cells IL-10
Thrombosis J kJ
r?l
Mitochondrial
resistance nation
Es importante identificar la fuente primaria de la tormenta de citocinas en respuesta a la in

fección por SARS- CoV-2 y los mecanismos virológicos detrás de esto.
Si por efecto dañino directo del virus en los tejidos, la tormenta de citocinas o ambas contri
buyen a la disfunción orgánica múltiple, el uso de anticuerpos monoclonales contra el recep
tor de la IL-6 (tocilizumab, sarilumab) o de corticoides se han propuesto para aliviar la res
puesta inflamatoria. Sin embargo, la IL-6 juega un papel importante en iniciar la respuesta
contra la infección viral al promover la depuración viral por parte de los neutrófilos. Si bien
el papel de la inflamación en COVID-19 es obvio, no está claro si la modulación de la res
puesta inflamatoria con medicamentos podría traer beneficios. En un estudio se demostró que
la deficiencia de IL-6 o I1-6R lleva a la persistencia de la infección el virus de la Influenza y
en definitiva a la muerte en ratones, así mismo el uso de corticoides es todavía controversial.
La respuesta inmune desregulada tiene una etapa de inmunosupresión que sigue a la fase
proinflamatoria. Se caracteriza por un agotamiento funcional de linfocitos periféricos, sobre
todo los linfocitos T CD4 y CD8, lo que se ha asociado a un alto riesgo de desarrollar una
infección bacteriana secundaria. Esta linfopenia también se ha encontrado en Influenza grave
y otras infecciones virales respiratorias. El mecanismo tras la misma no se ha dilucidado;
estudios pasados en el SARS-CoV encontraron partículas virales en los linfocitos T aislados
de sangre periférica, bazo, ganglios linfáticos y tejido linfoide de varios órganos, por lo que

f is i o p a t o l o g ìa m è d ic a I 105
una hipótesis razonable es que además de la muerte de los linfocitos inducida por el ligando
Fas (FasL o Apo-1) es una proteína de membrana tipo II de 40 kDa miembro de la familia
del factor de necrosis tumoral (TNF), el SARS-CoV-2 podría directamente infectar los linfo
citos, con lo que debilitaría la respuesta antiviral.
OL/ C élula presentadora

I Pone la respuesta en
I * '■ m archa
Anticue rp os que —
ayudan a
Otra consideración importante está relacionada con el estado de hipercoagulabilidad asociado

tanto con el efecto citopático del virus en el endotelio como con la respuesta inflamatoria,
que puede identificarse sistèmicamente por el score SIC. Este estado de hipercoagubilidad
puede traducirse en microtrombosis con oclusión de pequeños vasos del lecho vascular pul
monar (que contribuyen al empeoramiento de la hipoxia por alteración de la relación ventila
ción/perfusión) y luego asociarse con manifestaciones de coagulación intravascular disemi
nada con repercusión significativa sistèmica. Osea, los microtrombos están presentes en los
pulmones, y las alteraciones de la cascada de coagulación se pueden medir a nivel sistèmico.
La disfunción endotelial causada tanto por el efecto citopático directo del virus como por la
reacción inflamatoria conlleva a un entorno pro-trombótico.
A pesar de que se necesita más investigación para ver el papel de los regímenes de anticoa
gulación frente a la tromboprofilaxis estándar en el tratamiento de estos pacientes, debe haber
un umbral bajo para detectar complicaciones tromboembólicas.

106 I A b d ía s López Cóndor Bolivia
DAMPS MOnOcitO
A c t i v a c i ó n , d e la c o a g u l a c i ó n
—| Factor tisular
- y Daño
Formación de
tisular Liberación Agregación trombos
Linfocito de citodnas plaquetaria Fibrina
Liberación de
* PA M Ps
Aj^titrombina dicocálix
Neutrófilos Liberación de
Heparan Sulfato
mediadates'
Factores de
I P * Anticoagulantes
coagulación
CÉLULA ENDOTEL1AL SAMA CÉLULA EMDOTELtAL DAÑADA
ESTADIOS DE LA INFECCIÓN POR COVID-19.
T os
F ie b r e
A s te n ia
C e fa le a
M ia l" ia s
D isn e a
Hipercoagulabilida CID
i I¡nfO C ¡tos ¿ i Iinfocitos T T f e r r i t i n a ± Tferr¡tina
T LDH TPCR TTPCR
T d-dimeros T AST/ALT T T d-dimeros
CID: Coagulación intravascular diseminada; LDH: Lactato deshidrogenasa; PCR: Pro-

teína C reactiva; AST: Aspartato aminotransferasa; ALT: Alanino aminotransferasa;
BNP: Péptido natriurético cerebral. .

CRITERIOS DE SEVERIDAD EN PACIENTES CONFIRMADOS CON ENFERMEDAD COVID-19

SÍNTOMAS CLÍNICOS LEVES_____________
Fiebre < 38 °C con o sin tos, no disnea ni jadeo.
Sin comorbilidades.
No hay evidencia de hallazgos radiológicos en parénquima pulmonar por los
métodos de imasen.
SÍNTOMAS CLÍNICOS MODERADOS__________________________________
Disnea.
Fiebre alta > 38°C.
Síntomas gastrointestinales: náuseas vómitos, diarrea.
Con o sin comorbilidades, existen hallazgos radiológicos de proceso neumó
nico.
Sin cambio en el estado mental (confusión, letargo).
ENFERMEDAD SEVERA. CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS:
Frecuencia respiratoria > 30/min.
qSOFA puntaje 2 o más.
SP02 < 93% (en reposo).
Pa02/Fi02 <300 mmHg.
Confusión, agitación, inquietud.
Compromiso parenquimatosa bilateral > 50% en 24-48 horas
ENFERMEDA CRITICA. CULAQU1ER DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS:
Falla respiratoria/ARDS (A cute Respiratory Distress Syndrome).
Shock séptico.
Síndrome de disfunción multiorgánica (MODS).
Los datos iniciales de COVID-19 muestran que aproximadamente 80% de los pacientes tie
nen enfermedad leve, 20% requieren hospitalización y 5% aproximadamente ingreso a una
unidad de cuidados intensivos.
La diferencia más importante entre el COVID-19 y la neumonía por influenza estacional es
la potencial gravedad de la primera aun en adultos jóvenes sin comorbilidades. Por ejemplo
28% de los pacientes con COVI-19 tratados en terapia intensiva no reportaron comorbilida
des, las tasas de ARDS y ventilación mecánica es mayor en los pacientes con COVID-19, la
duración media de la ventilación mecánica fue de 9 días para la no invasiva y de 17 días para
la invasiva.
El tiempo de incubación medio estimado es de 3 a 6 días, la duración desde el inicio de los
síntomas hasta la aparición de la disnea es de 5 a 6 días, en promedio la enfermedad progresa
para luego requerir hospitalización al 7-8 día desde el inicio de los síntomas, los pacientes
pueden inicialmente parecer relativamente estables, pero a menudo se deterioran con la pre
sencia de hipoxia grave, la característica clave vista en estos casos es el ARDS (19), el inter
valo desde el inicio de los síntomas hasta la aparición del ARDS es de aproximadamente 8 a
12 días. La producción de anticuerpos ocurre tarde después de la exposición (hasta 20 días)
y después de la aparición de síntomas (hasta 15 días).

Adicionalmente la incidencia de manifestaciones cardiovasculares como el daño miocàrdico

aparentemente es alto, posiblemente debido a la respuesta inflamatoria sistèmica y las altera
ciones del sistema inmune durante la evolución de la enfermedad.
La gravedad de la enfermedad y el desarrollo de ARDS están asociados con edades más
avanzadas y comorbilidades. Adicionalmente la neutro filia, elevación de la LDH y del dímero
D, conteo linfocitario, conteo de células T CD3 y CD4, AST, pre albúmina, creatinina, glu
cosa LDL, ferritina sérica y tiempo de protrombina están todos asociados a mayor riesgo de
enfermedad grave y ARDS. En una cohorte de 191 pacientes con un desenlace determinado
(127 egresados del hospital y 54 fallecidos), la mortalidad
estuvo independientemente asociada con edad avanzada, puntaje qSOFA más alto, dímero D
mayor a 1 |ug/ml al ingreso y la mayoría tuvo enfermedad grave y presentó complicaciones
como ARDS, falla renal aguda y sepsis. Factores asociados con
enfermedad crítica fueron ingreso con saturación de oxigeno menor a 88%, dímero D al in
greso mayor a 2500ng/mL, ferritina al ingreso mayor a 2500ng/mL y PCR al ingreso mayor
a 200mg/L.

Capítulo
Fisiopatologia de la Insuficiencia Circulatoria

(SHOCK)
OBJETIVOS____________________________________________________________
1) Definir shock y aplicar esta definición a la práctica clínica.
2) Reconocer el tipo shock y correlacionar los signos clínicos agudos del paciente con
el grado de déficit de volumen.
3) Explicar la importancia de la identificación temprana y del control de la fuente de
hemorragia en el paciente traumatizado.
4) Integrar conocimientos fisiopatológicos del síndrome shock
5) Obtener anamnesis y examen físico adecuado.
6) Establecer la causa más probable del Shock.
DEñNICIÓN___________________________________________________________
Es un síndrome caracterizado por un fallo agudo del corazón y/o sistema circulatorio para
proporcionar un suministro sanguíneo adecuado a los órganos vitales del cuerpo y tejidos
periféricos, lo cual provoca hipoxia celular. Este síndrome potencialmente mortal provoca
hipoxia tisular y fallo metabòlico celular, bien por bajo flujo sanguíneo, o poruña distribución
irregular de éste llegando a ocasionar daño en múltiples órganos y sistemas. El tratamiento
debe ser INMEDIATO ya que puede empeorar muy rápidamente.
TIPOS PE SHOCK______________________________________________________
A) SHOCK HIPOVOLÉMICO
(Causado por un volumen inadecuado de sangre o por perdidas de líquido extracelular).
Es una pérdida rápida y masiva de la volemia que acompaña a gran variedad de trastornos
médicos y quirúrgicos, como traumatismos, hemorragias digestivas, ginecológicas y pa
tología vascular.

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110 I
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CAUSAS. Disminución del volumen circulante (hipovolemia):

Pérdida de sangre.
• Hemorragias.
Pérdida de volumen plasmático.
• Quemaduras.
• Peritonitis.
• Aumento de la permeabilidad capilar (sepsis).
Pérdida de agua v electrólitos.
• Diaforesis.
• Vómitos.
• Diarreas.
• Uso excesivo de diuréticos.
B) SHOCK CARDIOGÉN1CO
Se relaciona con un bajo gasto cardíaco (“falla de bomba”), asociado generalmente al
infarto agudo de miocardio, la insuficiencia cardíaca congestiva o arritmias graves. Cua
dro con elevada mortalidad, alrededor del 70%.
CAUSAS.
• Pérdida de la función contráctil del miocardio.
• Infarto agudo de miocardio.
• Insuficiencia cardíaca grave de cualquier etiología.
• Lesión miocàrdica postcirugía cardíaca.
• Factores cardíacos mecánicos.
• Insuficiencia aórtica o mitral agudas.
• Rotura del tabique interventricular.
• Arritmias, taquicardias o bradicardias graves.
C) SHOCK OBSTRUCTIVO
(obstrucción mecánica del flujo sanguíneo central) se debe a factores mecánicos que in
terfieren con el llenado o vaciado del corazón o los grandes vasos.
CAUSAS. Obstrucción del flujo sanguíneo:
• Embolia pulmonar.
• Taponamiento cardíaco.
• Aneurisma disecante de aorta.
• Disfunción de prótesis cardíacas (trombos).
• Obstrucción de cavas.
• Neumotorax.
• Mixomas.

f is i o p a t o l o g ìa m é d ic a « 111
D) SHOCK DISTRIBUTIVO
E) (vasodilatador) Se debe a la disfunción vasomotora e insuficiencia de la microcirculación.
El cual se subdivide en tres sub tipos:
a) Shock anafiláctico. (causado por una reacción alérgica) Reacción sistèmica de hi-
persensibilidad de carácter grave y a veces mortal, consecuencia de la exposición a
una sustancia sensibilizante como un fármaco, una vacuna, ciertos alimentos, un ex
tracto alergénico, un veneno o alguna sustancia química. Puede desarrollarse en un
plazo de segundos desde el momento de la exposición y se caracteriza generalmente
por dificultad respiratoria y colapso vascular.
Causas. Anafilaxia
b) Shock séptico, (asociado con las infecciones) Hipotensión arterial debida a la sepsis
que persiste y no responde a la expansión del volumen intravascular con líquidos,
acompañada de alteraciones de la perfusión (acidosis metabòlica o hiperlactacide-
mia), o requiere de fármacos vasoactivos para mantener la presión arterial.
Causas. Sepsis
c) Shock neurogénico. Ocasionado por daño o lesión grave de la médula espinal, por
lo general por encima de T4.
Causas.
• Pérdida del tono
vasomotor
(shock neurogé
nico).
• Lesión medular.
• Dolor.
• Anestesia del
neuroeje.
El shock puede ser
ocasionado por cual
quier condición que
reduzca el flujo de
sangre:
• Problemas car
díacos (como
ataque cardíaco
o insuficiencia
cardíaca).
• Reducción del
volumen de san
gre (en caso de
hemorragia pro
fusa o deshidra-
tación grave).

This
• Cambios en los vasos sanguíneos (como sucede en la reacción alérgica grave o

las infecciones).
Un shock está a menudo asociado con un sangrado externo o interno profuso debido una
lesión seria. Las lesiones en la columna también pueden causar shock. El síndrome del
shock tóxico es un ejemplo de un tipo de shock debido a una infección.
FISIO PATO LO G ÌA
A) Alteraciones de la célula. La hipoxia celular produce un metabolismo anaerobio, cuyo
resultado es el aumento de la producción de ácido láctico y la consecuente acidosis me
tabòlica, e indirectamente, una producción reducida de ATP celular. Este agotamiento del
ATP disminuye los procesos metabólicos celulares dependientes de energía y tiene como
resultado la alteración de la membrana celular. En la evolución del shock se produce ma
yor isquemia esplácnica, favoreciendo la translocación bacteriana, que lleva a segundas
y terceras noxas, produciendo un círculo vicioso de hipoperfusión tisular con shock irre
versible que se asocia a apoptosis y muerte celular, dando lugar al fallo del órgano afec
tado. El intercambio iónico entre sodio y potasio es dependiente del ATP, alterándose
cuando éste disminuye. Esto sumado a que la producción energética celular también está
afectada, dando lugar a un incremento en el sodio intracelular, se favorece el arrastre de
agua al interior de la célula y se produce el edema celular. Consecuentemente, hay una
disminución del potencial transmembrana, aumentando la permeabilidad, concretamente
para los iones Ca++. Durante la isquemia no se genera ATP, aunque se consume. Se acu
mulan productos intermedios intracelulares y sustrato, y, cuando ocurre la reperfusión,
lleva a la generación y liberación masiva de radicales libres de oxígeno gracias a las alte
raciones previas metabólicas durante la isquemia. Los radicales libres lesionan las mem
branas a nivel celular, y producen desnaturalización de las proteínas y, consecuentemente,
se rompen los cromosomas.
La respuesta que se desencadena es sistèmica y se genera después del shock, llegando a
ocurrir horas o días después de la reanimación del paciente. La inflamación postisqué-
mica se inicia por la activación de neutrófüos, macrófagos y células endoteliales. La
activación de macrófagos por liberación de citoquinas amplifica la respuesta inflamato
ria, y la activación de leucocitos y macrófagos. Nivel tisular El aumento de extracción
de oxígeno a la hemoglobina es el principal mecanismo de compensación tisular en el
shock, y varía dependiendo del tejido. De acuerdo a esta capacidad, cada órgano tendrá
un punto (umbral anaerobio) a partir del cual será incapaz de mantener un metabolismo
aeróbicoy la producción de ATP, activando vías metabólicas alternas (como la glucólisis
anaerobia) con menor eficiencia en la producción de ATP. Pero cuando el organismo
alcanza este nivel, entra en una fase en la que el consumo de oxígeno se vuelve depen
diente del aporte. Si el aporte de oxígeno a la mitocondria no es suficiente para mantener
la actividad de la cadena respiratoria, se producirá un déficit de ATP y un exceso de
hidrogeniones (acidosis metabòlica), dando lugar a lo que se conoce como "disoxia El
exceso de nicotinamida adenina dinucleótido (NADH) activa la enzima lactato deshidro-
genasa derivando el piruvato a lactato. La medición de los hidrogeniones o del lactato
se puede utilizar como indicador de la actividad mitocondrial y, por lo tanto, de una
adecuada perfusión.
B) A lteraciones de la función pulm onar. La oxigenación puede verse comprometida de
forma importante en el transcurso del shock, fundamentalmente en fases más avanzadas

f is i o p a t o l o g ìa m é d ic a « 113
del síndrome. Las alteraciones de la función pulmonar van desde cambios compensatorios
en respuesta a la acidosis metabòlica hasta un síndrome de distrés respiratorio del adulto
(SDRA) con manifestación clínica de edema pulmonar. La alcalosis respiratoria es más
común en las etapas precoces del shock, como resultado de la estimulación simpática. Sin
embargo, la acidosis metabòlica usualmente predomina a medida que la hipoperfusión
tisular progresa. La acidosis respiratoria, motivada habitualmente por hipoventilación al
veolar, puede ser secundaria a depresión del SNC, pero con cierta frecuencia refleja fatiga
de la musculatura respiratoria e implica en algunas ocasiones la necesidad de ventilación
mecánica.
C) A lteraciones de la función neurològica. Una hipotensión marcada y prolongada puede
producir una isquemia global, que dará lugar a una encefalopatía hipóxica o a muerte
cerebral.
D) Alteraciones de la función renal. La oliguria es la manifestación más común del com
promiso renal en el shock. Está presente precozmente en el shock debido a la intensa
vasoconstricción renal y a un flujo sanguíneo renal disminuido. La afectación pasa por
un incremento del tono vascular, mediado por el incremento de la actividad simpática y
el sistema renina-angiotensina. Además, la perfusión renal cortical disminuye, mientras
que la perfusión medular aumenta, resultando en una disminución de la filtración glome-
rular. Una hipoperfusión prolongada termina en una insuficiencia renal aguda.
E) Fisiopatologia de efectos metabólicos. La estimulación simpática produce una gluco-
genólisis, que conlleva una elevación de la glucosa sanguínea, muy común en el shock.
Fisiopatologia de la función intestinal Una hipotensión prolongada puede dar lugar a is
quemia intestinal y necrosis hemorrágica; desde hemorragias de la submucosa intestinal
e íleo hasta, más raramente, perforación intestinal.
SÍNTOMAS Y SIGNOS___________________________________________________
Shock m oderado:
• Piel: fría, pálida y con retraso en el relleno capilar.
• SNC: intranquilidad, ansiedad, nerviosismo.
• Cardiovascular: taquicardia con presión arterial normal o levemente disminuida.
• Respiratorio: taquipnea.
• Renal: oliguria.
Shock grave:
• Piel: fría, pálida, cianòtica y con livideces en las extremidades.
• SNC: somnolencia, confusión, coma.
• Cardiovascular: hipotensión, taquicardia, arritmias.
• Renal: oligoanuria.
• Respiratorio: taquipnea/bradipnea.
• Metabolismo: acidosis metabòlica, hipoglucemia.

Dada la existencia de los distintos tipos de shock, así como los diversos procesos patológicos
que pueden llevar a cualquiera de ellos, es difícil establecer criterios que ayuden en el diag
nóstico precoz.
Hay una serie de síntomas y signos que son comunes a todos los tipos de shock, como hipo
tensión, oliguria, frialdad cutánea, sudoración, alteración del estado de conciencia y acidosis
metabòlica. Sin embargo, hay otros que pueden orientar hacia una etiología concreta:
SÍNTOMAS Y SIGNOS SEGÚN EL U P O DE SHOCK________________________

Hipovolémico: aparecerán hemorragias externas o internas (traumatismos cerrados tora-
coabdominales, fracturas de huesos largos, hematemesis, melenas, rectorragias), pérdidas de
fluidos (vómitos), diarreas, quemaduras extensas o al tercer espacio, como sucede en pan
creatitis, obstrucción intestinal, etc.
Cardiogénico: encontraremos dolor torácico, palpitaciones, disnea brusca, soplos cardíacos,
ingurgitación yugular.
O bstructivo (o cardiogénico compresivo) : tonos apagados, ingurgitación yugular, pulso
paradójico, ausencia de murmullo alveolo vesicular.
D istributivo: se presentarán con disnea, exantema cutáneo, tos, dificultad para tragar en los
casos de anafilaxia; en el séptico encontraremos fiebre (o no) y síntomas de localización de
la infección (que incluso pueden no aparecer).
Los criterios diagnósticos empíricamente aceptados para el shock son los siguientes: -Apa
riencia de enfermedad o estado mental alterado.
Frecuencia cardíaca superior a 100 latidos por minuto.
Frecuencia respiratoria superior a 22 respiraciones por minuto, o PaC02 inferior a 32 mmHg.
Déficit de bases en sangre arterial inferior a 5 mEq/1 o incremento de lactato superior a 4
mmol/1.
Diuresis inferior a 0,5 ml/kg/h.
Hipotensión arterial de más de 20 minutos de duración.
Para establecer el diagnóstico de shock deben estar presentes, al menos, cuatro de estos cri
terios.
Cuando una persona está en shock, su [o jo s
presión sanguínea es muy baja y, de Vacíos
Opacos
pendiendo de la causa específica y el I PUPILAS
tipo de shock, los síntomas pueden in I Dilatadas
cluir uno o más de los siguientes: I RESPIRACION
Poco profunda
© Ansiedad o agitación. |Irregular
• Confusión.
PULSO
® Piel pálida, fría y pegajosa. Débil
PIEL Ausente
• Disminución o ausencia del Pálida
gasto urinario. Fría
Húmeda
NAUSEAS
• Labios y uñas azulados.

f is i o p a t o l o g ìa m è d ic a 4 115
• Mareos, vértigo o desmayos.

• Sudoración profusa, piel húmeda.
• Pulso rápido pero débil.
• Dolor en el pecho.
• Respiración superficial.
• Pérdida del conocimiento.
¿Como Reconocer al paciente con shock?
a) La cara de la víctima usualmente está pálida y la piel se halla fría y húmeda (hay un
sudor frío).
b) La víctima a veces, se queja de frío y de estar sedienta, puede tener náuseas y presen
tar vómitos.
c) La respiración es débil y acelerada.
d) El pulso, si se nota, es débil y rápido.
e) La presión arterial está muy disminuida (hipotensión).
f) La víctima puede estar intranquila, ansiosa, semiconsciente o inconsciente.
DIAGNÓSTICO_____________________________________________________
La orientación signo sintomatológica inicial es de mucha importancia de ahí que las pruebas
complementarias realizadas se dirigen a orientar el grado de afectación del paciente y en des
cubrir el origen del shock.
EXÁM ENES C O M PLEM EN TA R IO S:
A) H em ogram a. (con recuento y fórmula leucocitaria), importante tanto para conocer la
situación inmunitaria del paciente como para orientar en los agentes patógenos responsa
bles del shock séptico (leucocitosis con desviación izquierda en procesos bacterianos,
neutropenia en pacientes VIH y en infecciones por Brucella, eosinofilia en parasitosis y
shock anafíláctico); hemoglobina con hematocrito, tan importante en los episodios de
shock hipovolémico por cuadro exanguinante, así como en los episodios de hemorragia
digestiva.
B) C oagulogram a. (plaquetas, fibrinógeno y D-dímero): la plaquetopenia, la disminución
del fibrinógeno y la aparición de D-dímero son sugestivos del desarrollo de una coagula
ción intravascular diseminada (CID), lo que habitualmente refleja una lesión endotelial
difusa o trombosis microvascular.
C) Bioquímica básica. Glucosa, iones, calcio, urea, creatinina, aspartato aminotransferasa
(AST, antes llamada TGO), alanina aminotransferasa (ALT antes llamada TGP), bilirru-
bina y lactato. La hiperglucemia y la resistencia a la insulina son alteraciones casi univer
sales en pacientes sépticos; colestasis, hiperbilirrubinemia, elevación de las transamina-
sas, hiperamilasemia y retención del sodio urinario, alteraciones de la función renal, etc,
son alteraciones habituales.
También deben solicitarse marcadores cardíacos, como troponina I, isoenzima MB de la
creatininfosfoquinasa (CPK-MB), mioglobina y marcadores de fallo cardíaco, como los

péptidos natriuréticos tipo B (proBNP). Es importante determinar el lactato sérico, ya que,

además de su valor diagnóstico, se han correlacionado valores altos (> 2 mmol/1) con au
mento en la mortalidad en pacientes con shock séptico.
D) G asom etría a rterial o venosa: donde se objetivan cambios como la aparición de hipo-
xemia, acidosis metabòlica, consumo de bicarbonato y un exceso de bases negativo.
E) Exam en de orina: de importancia en los cuadros sépticos sin foco aparente (cabe tener
siempre en cuenta la prostatitis en el varón y la pielonefritis en las mujeres), además de
ser el foco de sepsis más frecuente en los pacientes mayores de 65 años.
F) P roteina C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT): niveles altos orientan hacia
la existencia de una infección sistèmica grave y/o bacteriana en lugar de viral o inflama
toria, por lo que son de utilidad para el tratamiento, indicación de antimicrobianos y para
valorar la evolución de dichos cuadros. Valores de PCR > 20 mg/1 y PCT > 2 ng/ml
orientan a infección de origen bacteriano y sepsis grave.
En cambio, cifras de PCR < 8 mg/1 y PCT < 0,5 ng/ml disminuyen la probabilidad de
bacteriemia, con sepsis por debajo del 1-2 %. La PCR está considerada actualmente como
el marcador más específico y precoz en infección bacteriana-sepsis.
G) Electrocardiogram a: habitualmente se observa una taquicardia sinusal, pero puede en
contrarse cualquier tipo de alteración del ritmo, así como alteraciones en el segmento ST
y onda T debido a las posibles alteraciones iónicas y metabólicas que se dan en todos los
pacientes con shock. Es de especial interés en el shock cardiogénico secundario a cardio
patia isquémica.
Dado que el shock séptico es el tipo más frecuente que se asiste y trata, es importante
intentar realizar un diagnóstico microbiològico mediante hemocultivos, en primer lugar,
además de otras muestras biológicas en función del foco antes del tratamiento antibiótico.
TRATAMIENTO INICIAL
1) Acueste al paciente boca arriba, abrigúelo para que no se, enfríe y aflójele cualquier
prenda que dificulte La respiración o la circulación (corbata, cinturón, etc.).
2) Vigile la respiración y el pulso Está atento para iniciar la respiración artificial o el.
masaje cardiaco en caso sea necesario.

3) Si una hemorragia es la posible causa del shock, conténgala de inmediato.
4) Levántela las piernas, manteniendo la cabeza a un nivel más bajo que el cuerpo para
favorecer la irrigación sanguínea hacía el cerebro.
ALMOHADA PARA
LEVANTAR LOS PIES
5) Si el paciente está herido en la cabeza, pecho o espalda, colóquelo con los hombros
elevados.
6) SI VOMITA, vuélvale la cabeza hacia un lado para facilitar la eliminación del mate
rial vomitado, o colóquelo en posición de costado.

118 I Abdías López Cóndor Bolivia
7) Los líquidos pueden ser peligrosos.

8) Únicamente se ofrecerá beber al paciente en los siguientes casos:
> Si está totalmente consciente.
> Si es capaz tragar, no tiene náuseas ni está vomitando.
> Si no presenta lesiones internas.
De preferencia dele algún “suero” de rehidratación oral o, en su defecto, alguna otra
bebida (té, caldo). Comience ofreciéndole algunos sorbos para asegurarse que no los
vomita. Luego, aumente gradualmente la cantidad hasta medio vaso de líquido cada
15 minutos hasta la llegada del médico.
9) No le dé ninguna bebida alcohólica ni caliente, puesto que esto dilata los vasos de la
sangre periférica y resta sangré de los órganos vitales.

Capítulo
Fisiopatología de los Trastornos de

la Conducción Cardiaca
(ARRITMIAS CARDIACAS)
DEFINICIÓN
Denominado también como disrritmias se conoce a toda irregularidad del ritmo cardiaco
como consecuencia de un defecto en el sistema cardionector del corazón
Se denomina arritmia o disritmia cardíaca a aquellos trastornos en la formación y/o conduc
ción de los impulsos cardíacos. En la mayoría de los casos suponen una alteración del ritmo
sinusal.
f Cafeína
Nicotina
Etanol
Desequilibrio de electroli
tos
FACTORES
Deficiencia de potasio
Hipertiroidismo
Isquemia del miocardio
Ansiedad
Fármacos
La electrocardiografía es el registro de los impulsos eléctricos que se generan en el corazón.
Estos impulsos producen la contracción del músculo cardíaco.
Hay doce derivaciones que constan de seis derivaciones estándar (I, II, III, aVR, aVL y aVF)
y seis derivaciones precordiales (VI ~V6). Las derivaciones estándar se llaman estándar bipo
lares (I, II y III) y aumentadas (aVR, aVL y aVF). Las derivaciones bipolares fueron llamadas
así porque registran la diferencia de tensión eléctrica entre dos extremidades.

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DERIVADAS PRECORDIALES
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esternal \ pt-ara.1 medio-' Sortoti«: medio-
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. \ 0
VI: 4to espacio intercostal, borde esternal derecho

V2:4to espacio intercostal, borde esternal izquierdo
V3: punto equidistante V2 y V4
V4: 5to espacio intercostal izquierdo,línea
medíoclavicular
V5: línea axilar anterior, mismo nivel que V4
V6: línea medio axilar, mismo nivel que V4

f is i o p a t o l o g ìa m è d ic a i 121
En cuanto a la interpretación del electrocardiograma es necesario conocer los valores y las

ondas que se presentan según el potencial de acción:
O nda P - despolarización auricular
Com plejo QRS - despolarización ventricular
Segmento ST, onda T - repolarización ventricular
Para una mejor comprensión:
1 mm = 0.04 seg
2 mm = 0.08 ses:
3 mm = 0.12 seg
4 m m = 0.16 seg
*
5 mm = 0.20 seg
10 mm = 0.40 seg 1 mmt 5 mm
15 mm = 0.60 ses:
20 mm = 0.80 seg
0.04 sec
25 m m = 1.00 seg (0.20 sec)
La altura se mide en milímetros (mm) y la anchura en milisegundos (ms). Gráfica de voltaje
vs tiempo.
ELECTR OCAR DIO GR AM A

ELEM ENTOS QUE LO COMPONEN.

122 I A b d ía s L ópez Cóndor B olivia
Morfología de las ondas del ECG

La formación de las ondas en el electrocardiograma representa la despolarización, activación,
conducción, o repolarización de diferentes zonas en el corazón.
ACTIVACIÓN DE LOS DIFERENTES ELEMENTOS.
Activación auricular
PASOS PARA LA INTERPRETACIÓN SISTEMÁTICA DEL ELECTROCARDIOGRAMA
1. RITM O . Primer paso es determinar si el ritmo es sinusal, para ello verificamos la presen
cia de la onda P.
Las características del ritmo sinusal son las siguientes:
A. Ppositiva en /, II y negativa en a VR.
B. Todas las P van seguidas de ORS.
Posteriormente se debe determinar si el ritmo es:
• Regular: Si el diámetro o espacio entre dos ondas R es el mismo en cada ciclo.
• Irregular: si el espacio entre dos ondas R varía en cada ciclo.

2. FRECU EN CIA . (Rápido o Lento), para encontrar la frecuencia cardiaca se debe saber
que:
0.04 segundos = 1 cuadro pequeño
0.20 segundos = 5 cuadros pequeños (1 cuadro grande)
Por lo tanto, 1 segundo = 25 cuadros pequeños o 5 cuadros grandes
Por lo tanto, 1 minuto = 25 x 60 = 1500 cuadros pequeños o 5 x 60 =
300 cuadros grandes.
Si el ritmo es regular.
Frecuencia = 1500/intervalo R-R
Frecuencia cardiaca normal: 60-100 (por ejemplo, 15-25 cuadros pequeños).

f is i o p a t o l o g ìa m e d ic a I 123
P r im e r o . En este ECG, el intervalo R-R mide 15 cuadros pequeños

Frecuencia = 1500/15 = 100
Onda R
15 0 0 /15 = 1 0 0 íprfT
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112 13141«
Intervalo R-R
S e g u n d o . Si el intervalo R-R mide 25 cuadros pequeños,
Frecuencia = 1500/25 = 60
Frecuencia cardiaca normal = 60-100
T e r c e r o . Si el ritmo es irregular, cada intervalo R-R será diferente. En este caso, se deben
contar el número de ondas R en 30 cuadros grandes (6 segundos) y multiplicar el
número por 10 para obtener un ritmo cardíaco aproximado por minuto.

3. M O R FO L O G ÍA DE LA ONDA P. La onda P representa la despolarización auricular

derecha e izquierda. Este proceso dura: 0.08-0.11 segundos (2-3 mm).
La morfología de la onda P se aprecia mejor en la derivación II y se contrasta en la derivación VI.
El nodo SA inicia la despolarización de la aurícula derecha por lo que la primera parte de la
onda P la produce la aurícula derecha y la última parte es producida por la aurícula izquierda.
La duración normal de la onda P es: 0,06 a 0 ,llsec tomando como duración ideal que sea
menor a 0.10 sec.
4. IN TERVALO P-R. (conducción aurículo - ventrícular), El intervalo P-R normal es de
0.12-0.20 segundos (3-5 mm).
• El intervalo P-R se aprecia mejor en la velocidad del papel ECG.
Intervalo P-R corto:
Menor de 0.11 segundos (3 mm)
1) Onda P retrógrada.
2) Síndrome Lown-Ganong-Levine (L-G-L).
3) Síndrome y patrón de Wolf-Parkinson-White (WPW).
TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN
NORMAL
PR menos de 0.20 seg.
Intervalo P-R prolongado:

Mayor a 0.20 segundos (5 mm)
1. Bloqueo AV.
• Bloqueo A V de primer grado:
• Bloqueo A V de segundo grado: - Mobitz I - Mobitz II
• Bloqueo AV de tercer grado:
BLOQUEO AV DE P R IM E R GRADO. Aquí el intervalo PR se prolonga más de 0.20
segundos y permanece constante de latido a latido:

Bloqueos Aurículo-Ventricular de Primer Grado.
1 /A A
A l / \_ A 1— *
í \ _
1
'i ^ !
PR M AYOR D E 0.20 Seg.

s '
s
Características electrocardiográficas.
• Intervalo PR alargado (mayor de 0,20 seg. En adultos, y de 0,17 seg. En niños), constante.
• Puede modificarse con el uso de la atropina o la actividad física.
BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO. Se divide en dos tipos:

Bloqueo Mobitz tipo I (Fenómeno de Wenckebach): Hay alargamiento progresivo del
intervalo P-R seguido por un latido que no se conduce.
BIccKed b*ai
Características. MOBITZ I:
¿ Intervalo pr que se alarga progresivamente (fenómeno de wenckebach).
¿r Onda p que no se acompaña de actividad ventricular (fenómeno de luciani).
Bloqueo Mobitz Tipo II: No hay alargamiento progresivo del intervalo P-R, osea podría
ser normal o estar alargado, pero es seguido por un latido que no se conduce.
Características. MOBITZ II:

¿r Intervalo pr normal o alargado constante (si se asocia a uno de primer grado), con onda P
que no presenta actividad ventricular.

126 I A b d ía s López C óndor B olivia
BLOQUEO AV DE TERCER GRADO (SINDROME DE STOKES- ADAMS). Aquí

la onda P no tiene ninguna relación con el complejo QRS. Siempre tiene más ondas P que
complejos QRS.
Características.
Ondas P con una frecuencia mayor del QRS (ej. P=70/min., QRS=45/min).
Ondas Pque aparecen antes, durante o después de! QRS.
QRS normales o aberrantes.
Las características clínicas que se pueden presentar en este bloqueo son:

1) Desvanecimiento, mareos o pérdida repentina de la conciencia o síncope (síndrome
de Adams-Stokes)
2) Pulso: Normalmente bradicardia < 40 latidos por minuto.
5. C O M P L E JO QRS. El complejo QRS representa la despolarización ventricular

Duración normal: 0.08 a 0.12 segundos
6. IN TERV A LO ST. Cambios en el segmento ST indica la zona de lesión.
• La depresión o infradesnivel del segmento ST indica lesión subendocardica.

f is i o p a t o l o g ìa m è d ic a 4 127
La elevación o supradesnivel del segmento ST indica lesión subepicardica.
7. EJE.
aVL
D | - 180° ^
180 °
15 0 °
aVL aVR
60°
DII
• Normal
• Desviación del eje a la derecha
• Desviación del eje a la izquierda
FENOMENO REENTRADA
Normalmente el impulso sinusal luego de completada la secuencia normal de activación se
encuentra rodeado de tejido refractario razón por la cual se extingue. En determinadas cir
cunstancias puede persistir circunscrito a una región focalizada hasta que se complete la re
cuperación de la excitabilidad y así re-excitar nuevamente al corazón, para ello debe existir
un bloqueo unidireccional y una zona de conducción lenta que condicionara la existencia de
una vía excitable a través de la cual el impulso retomara a excitar al resto del corazón.
Las reentradas pueden ser aleatorias (FA, FV) se caracterizan por varios circuitos de reentrada
simultáneos que van cambiando de tamaño y localización y las ordenadas (aleteo, reentrada
nodal, WPW, TV) en donde el circuito reentrante es fijo.

TIPOS DE ARRITMIAS
BRADICARDIA SINUSAL
Disminución de la Frecuencia
Cardíaca, por debajo de
60/min. (espacios RR
mayores de 25 m m .)- Puede
aparecer onda u.
Causas: Hipertensión
intracraneana, Meningitis,
Tu m o re s Cervicales y
mediastinales, Vagotonía,
Ictericia intensa, Farmacos
(Digitálicos, Quinidina,
Am iodarona, Anticálcicos no
dihidropiridínicos,
Betabloqueadores), Cirugía FRECUENCIA CARDIACA a 1500/NÚMERO DE CUADRITOS
Ocular, Infartos miocárdicos
a 1500/30
de cara inferior.
a 50 POR MINUTOS.
TAQUICARDIA SINUSAL

f is i o p a t o l o g ìa m è d ic a « 129
FEBRIL A CIÓ N A U R IC ULA R
FIBRILACION AUF
• Ausencia de ondas P.
• Aparición de ondas f.
No equidistancia de espacios RR.
CAUSAS: Cardiopatia Isquémica o Hipertensiva, Estenosis Mitrai, Tirotoxicosis, Carditis
Reumática, Síndromes de Preexcitación, Cardiombpatías, Pericarditis, Embolismo Pulmonar,
Insuficiencia Renal Crónica, Alcoholismo, Intoxicación Digitalica, Nodo Sinusal Enfermo.

FLUTER A U R ICU LAR
FLUTTER AURICULAR.
Ondas F.
x¿- Desaparición de las Ondas P.

^ Presencia de ondas F.
Puede ser regular o irregular.
TAQUICARDIA AURICULAR. Frecuencia de 200 latidos por minuto (100-200). Un

foco fuera del nodo sinoauricular dispara automáticamente impulsos a un ritmo rápido.

f is i o p a t o l o g ìa m é d ic a í 131
EXTRASISTOLES VENTRICULARES. Ritmo: Irregular.

QRS: No es de aspecto normal. Es amplio, mayor de 0.12 segundos. Las ondas P son gene
ralmente opacadas por el QRS.
En este, el impulso surge por debajo de la división del haz de His en una de las ramas del haz
o de los ventrículos. Ambos ventrículos no se activan al mismo tiempo. Esto conduce a un
complejo QRS ancho y empastado con una onda T directamente opuesta al complejo QRS.
Tipos de extrasístoles ventriculares:
MONOMORFICA
POLIMORFICA
RIGEMINADA

Capítulo XVI
Fisiopatologia de la
Hipertensión Arterial Sistèmica
(HAS)
DEFINICIÓN____________________________________________________________
La HAS es definida como una alteración clínica en la cual una persona presenta niveles me
dios de presión arterial que aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares, a corto o largo
plazo, justificando un tratamiento terapéutico.
LA PRESIÓN ARTERIAL (PA)____________________________________________

Es la fuerza que ejerce la sangre sobre el interior de las paredes de la arteria que la contiene.
Consideraremos dos tipos de presión arterial:
a) PRESIÓ N SISTO LIC A (M ÁXIMA):
Es la presión que soporta la arteria cuando el corazón se contrae (sístole). Sus valores
normales oscilan entre los 100 y 120 mmHg (milímetros de mercurio).
b) PRESIÓ N D IA STO LICA (M ÍNIM A):
Es la presión que soporta la arteria cuando el corazón está relajado (diàstole). Sus
valores oscilan entre 60 y 80 mmHg.
¿A p a rtir de que niveles debemos de ro tu lar a un paciente como hipertenso?
H ipertensión A rterial
Hasta hace poco las cifras de Tensión Arterial o TA para considerar que una persona
sufre HTA eran superiores a 140 de sistòlica y/o 90 de diastólica.
Pues bien, la AHA (Asociación Americana del Corazón) y la ACC (Colegio Ameri
cano de Cardiología), ambos de EEUU, han decidido modificar los rangos de tensión
arterial a partir de los cuales se debe considerar que una persona sufre HTA.

Como vemos en la tabla, se considera una cifra de tensión normal los valores inferio
res a 120/80. Se considera tensión elevada las cifras comprendidas entre 120-129 de
sistòlica o máxima e inferiores a 80 mmHg de diastólica o mínima.
Tendremos Hipertensión (HTA) cuando nuestras cifras de tensión igualen o superen
los 130 mmHg de sistòlica y/o igualen o superen los 80 mmHg de diastólica, y se
mantengan constantemente elevada en tres controles diferentes realizados en días al
temos y en las mismas condiciones (hora, posición y brazo utilizado). A partir de estas
cifras todo es HTA.
Clasificación de la Hipertensión Arterial 2018: ACC (Colegio Americano de Cardiología)
AHA (Asociación Americana del Corazón)
Presión arterial Sistòlica Diastólica

(mmHg) (mmHg)
r
Normal Menos de 120 y Menos de 80
Elevada 120-129 Y Menos de 80
Alta (hipertensión), fase 1 130-139 o 80-89
Alta (hipertensión), fase 2 140 o más alto o 90 o más alto
Crisis hipertensiva Más alto que 180 y/o Más de 120
FITOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN_________________________________
El 95% de la HAS, es de causa desconocida, llamamos a esta entidad HIPERTENSIÓN PRI
MARIA O HIPERTENSION ESENCIAL. Los otros 5% constituyen el grupo de hipertensos
cuya hipertensión es conocida denominado HIPERTENSIÓN SECUNDARIA.
Las causas más comunes de HAS es enfermedad parenquimatosa renal, la estenosis de arteria
renal (hipertensión reno vascular). Y el uso de anticonceptivos orales. Otras causas menos
comunes, coartación de la aorta, síndrome de Cushing, feocromocitoma, hiperaldosteronismo
primario, hipo o hipertiroidismo, acromegalia, policitemia vera, uso de drogas ilícitas (Ej.:
cocaína).
Dado que la tensión arterial depende del gasto cardíaco (GC) multiplicado por la resistencia
vascular periférica total (RVPT), debe haber mecanismos patogénicos asociados.
• Aumento del GC
• Aumento de la RVP
• Ambos
En la mayoría de los pacientes, el GC es normal o está algo aumentado y la RVPT está incre
mentada. Este patrón es típico de la hipertensión arterial primaria y de la hipertensión debida

a aldosteronismo primario, feocromocioma, enfermedad renovascular y nefropatia parenqui-

matosa.
En otros pacientes, el GC está aumentado (lo que puede deberse a la Constricción de las
grandes venas) y la RVPT es inapropiadamente normal para el valor del GC. Más adelante,
la RVPT se eleva y el GC se normaliza, tal vez como resultado de la autorregulación. Algunas
enfermedades que aumentan el GC (tirotoxicosis, fístula arteriovenosa, insuficiencia aórtica),
en particular cuando se eleva el volumen sistòlico, causan hipertensión arterial sistòlica ais
lada. Algunos pacientes ancianos presentan una hipertensión sistòlica aislada con GC normal
o bajo, lo que puede ser el resultado de la rigidez de la aorta y sus ramas principales. Los
pacientes con hipertensión diastólica fija suelen presentar una reducción del GC.
El volumen plasmático tiende a descender a medida que la tensión arterial aumenta, aunque
rara vez permanece normal o aumenta. El volumen plasmático tiende a elevarse en la hiper
tensión arterial secundaria a aldosteronismo primario o a nefropatia parenquimatosa y puede
descender bastante en la hipertensión secundaria a feocromocitoma. El flujo sanguíneo renal
(FSR) disminuye gradualmente a medida que aumenta la tensión arterial diastólica y empieza
a desarrollarse una esclerosis arteriolar. El FSR permanece normal hasta un período avanzado
de la enfermedad; como consecuencia, la fracción de filtración aumenta. El flujo sanguíneo
coronario, cerebral y muscular se mantienen, salvo en presencia de aterosclerosis grave en
estos lechos vasculares.
Transporte anormal de sodio
En muchos pacientes con hipertensión, el transporte de sodio a través de la pared celular es
anormal porque la bomba de sodio-potasio (Na+, K+-ATPasa) funciona en forma defectuosa
o está inhibida o porque se produce un aumento de la permeabilidad a los iones sodio. El
resultado es una elevación de la concentración intracelular de sodio, que determina que la
célula sea más sensible a la estimulación simpática. El calcio sigue al sodio, de manera que
la acumulación intracelular de calcio puede ser responsable del aumento de la sensibilidad.
Como la Na+, K+-ATPasa puede bombear la noradrenalina en forma retrógrada hacia las
neuronas simpáticas (y, de esta manera, inactivar al neurotransmisor), la inhibición de este
mecanismo también puede incrementar el efecto de la noradrenalina, con elevación de la ten
sión arterial. Pueden identificarse defectos en el transporte del sodio en niños normotensos
cuyos padres son hipertensos.
Sistema nervioso simpático
La estimulación simpática incrementa la tensión arterial, más en pacientes con prehiperten-
sión (tensión arterial sistòlica entre 120 y 139 mm Hg, tensión arterial diastólica entre 80 y
89 mm Hg) o hipertensión (tensión arterial sistòlica > 140 mm Hg, tensión arterial diastólica
> 90 mm Hg o ambas) que en los normotensos. No se definió si esta mayor capacidad de
respuesta reside en el sistema nervioso simpático o en el músculo liso vascular. El aumento
de la frecuencia del pulso en reposo, que puede ser el resultado de la mayor actividad del
sistema nervioso simpático, predice el desarrollo de hipertensión. En algunos pacientes hi
pertensos, las concentraciones plasmáticas de catecolaminas circulantes en reposo son más
elevadas que las de las personas normales.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Este sistema contribuye a la regulación del volumen sanguíneo (volemia) y, en consecuencia,
de la tensión arterial. La renina, una enzima que se sintetiza en el aparato yuxtaglomerular,

cataliza la conversión del angiotensinógeno en angiotensina I. La enzima convertidora de la

angiotensina (ECA) degrada este producto inactivo sobre todo en los pulmones, aunque tam
bién en los riñones y el encéfalo, y lo convierte en angiotensina II, un vasoconstrictor potente
que también estimula los centros autónomos encefálicos para aumentar el tono simpático y la
liberación de aldosterona y vasopresina. La aldosterona y la vasopresina promueven la reten
ción de sodio y agua, lo que eleva la tensión arterial. Asimismo, la aldosterona estimula la
excreción de potasio y la hipopotasemia (< 3,5 mEq/L) incrementa la vasoconstricción a tra
vés del cierre de los canales de potasio. La angiotensina III, presente en la circulación, esti
mula la liberación de aldosterona en la misma magnitud que la angiotensina II, pero con ac
tividad presora mucho menor. Dado que las enzimas quinasas también convierten a la angio
tensina I en angiotensina II, los fármacos que inhiben a la ECA no suprimen por completo la
producción de angiotensina II.
La secreción de renina está controlada al menos por 4 mecanismos, que no se excluyen mu
tuamente:
• Un receptor vascular renal responde a los cambios de tensión en la pared de las arte-
riolas aferentes.
• Un receptor de la mácula densa detecta los cambios en la velocidad de administración
o la concentración de cloruro de sodio en el túbulo distal.
• La angiotensina circulante tiene un efecto de retroalimentación negativa sobre la se
creción de renina.
• El sistema nervioso simpático estimula la secreción de renina mediada por los recep
tores beta (a través del nervio renal).
La angiotensina suele considerarse responsable de la hipertensión renovascular, al menos en
la fase inicial, aunque aún no pudo documentarse con precisión el papel del sistema renina-
angiotensina-aldosterona en la hipertensión primaria. No obstante, en los pacientes de etnia
negra y mayores con hipertensión arterial, las concentraciones de renina tienden a ser bajas.
Los ancianos también suelen presentar concentraciones bajas de angiotensina II.
La hipertensión arterial provocada por la nefropatía parenquimatosa crónica
(Hipertensión renopriva) se produce como resultado de la combinación de un mecanismo
dependiente de la renina y otro dependiente del volumen. En la mayoría de los casos, no se
evidencia un aumento de la actividad de la renina en una muestra de sangre periférica. La
hipertensión arterial suele ser moderada y sensible a los balances de sodio e hídrico.
Deficiencia de vasodilatadores
La hipertensión puede deberse a la deficiencia de un vasodilatador (p. ej., bradicinina, óxido
nítrico) más que al exceso de un vasoconstrictor (p. ej., angiotensina, noradrenalina). Si los
riñones no producen cantidades adecuadas de vasodilatadores (como resultado de una nefro
patía parenquimatosa o una nefrectomía bilateral), la tensión arterial puede elevarse. En las
células endoteliales, también se sintetizan vasodilatadores y vasoconstrictores (sobre todo
endotelina). En consecuencia, la disfünción endotelial afecta significativamente la tensión
arterial.

136 > A b d ía s L ópez Cóndor Bolivia
SINTOMATOLOGÌA_____________________________________________________
La Hipertensión arterial generalmente no da síntomas y pasa desapercibida para el paciente
hasta que se realiza un control de PA. Sin embargo, con el tiempo esta enfermedad puede
ocasionar múltiples complicaciones que ponen en riesgo la vida del paciente: por Ej.: altera
ciones cardiacas (infarto, insuficiencia), nerviosas (derrame cerebral) renales (insuficiencia
renal crónica), Oculares (ceguera), etc.
En algunas ocasiones, puede provocar en sus inicios uno o más de los siguientes síntomas:
dolor de cabeza (cefalea) zumbido de oídos (acufenos), bochornos visión de ‘lucecitas’, sen
sación de hormigueo en la piel, malestar general, desmayo, etc.
Hipotensión arterial
Ocurre cuando los valores de PA están por debajo de lo normal. Puede no dar síntomas o
provocar uno de los siguientes: mareos, sensación de angustia, debilidad, palidez, sudor frió,
desmayo, etc.
Si un paciente presenta una PA demasiado alta o baja, se debe indicar al paciente que acuda
cuanto antes a un médico, pues sólo él es quien puede diagnosticar el trastorno y darle el
tratamiento apropiado.

■
i
Insuficiencia Cardiaca Congestiva
La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ven

tricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha pro
mueve la acumulación de líquido en los tejidos periféricos y el abdomen.
Los ventrículos pueden verse involucrados en forma conjunta o por separado. El diagnóstico
inicial se basa en la evaluación clínica y se confirma con radiografías de tórax, ecocardiogra-
fía y medición de las concentraciones plasmáticas de péptidos natriuréticos. El tratamiento
consiste en la educación del paciente, diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina (ECA), bloqueantes de los receptores de angiotensina II, beta-bloqueantes, an
tagonistas de la aldosterona, inhibidores de la neprilisina, marcapasos/desfibriladores implan
tables y otros dispositivos especializados y la corrección de la causa o las causas del síndrome
de IC.
INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA

En la insuficiencia cardíaca secundaria a una disfunción del ventrículo izquierdo, el gasto
cardíaco disminuye y la presión en la vena pulmonar aumenta. Cuando la presión capilar
pulmonar excede la presión oncótica de las proteínas plasmáticas (alrededor de 24 mm Hg),
se extravasa líquido de los capilares hacia el espacio intersticial y los alvéolos, con reducción
consiguiente de la distensibilidad pulmonar y aumento del esfuerzo respiratorio. El drenaje
linfático también se incrementa, pero no es capaz de compensar el aumento del volumen de
líquido pulmonar. La acumulación significativa de líquido en los alvéolos (edema pulmonar)
afecta de manera significativa las relaciones ventilación-perfusión (V/Q): la sangre desoxi
genada que circula por la arteria pulmonar atraviesa alvéolos mal perfundidos, lo que a su vez
reduce la oxigenación de la sangre arterial sistèmica (Pao2) y provoca disnea. No obstante,
el paciente puede experimentar disnea antes de presentar alteraciones en la relación V/Q, lo
que puede deberse al aumento de la presión en la vena pulmonar y del esfuerzo respiratorio,
si bien su mecanismo preciso se desconoce.
En la insuficiencia ventricular izquierda grave o crónica aparecen derrames pleurales carac
terísticos, con agravación de la disnea. La ventilación minuto aumenta, lo que a su vez reduce
la Paco2 y eleva el pH sanguíneo (alcalosis respiratoria). El edema intersticial significativo
de las vías aéreas pequeñas puede interferir sobre la ventilación y elevar la Paco2, que se
considera un signo de insuficiencia respiratoria inminente.

138 > A b d ía s L ópez Cóndor B olivia
INSUFICIENCIA VENTRICULAR DERECHA

En la insuficiencia cardíaca secundaria a una disfunción del ventrículo derecho, la presión
venosa sistèmica se incrementa y promueve la extravasación de líquido y la formación con
siguiente de edema, sobre todo en las porciones declive del cuerpo (pies y tobillos en los
pacientes que deambulan) y las visceras abdominales. El hígado es el órgano más severa
mente afectado, pero el estómago y el intestino también se congestionan y puede acumularse
líquido en la cavidad peritoneal (ascitis). En general, la insuficiencia ventricular derecha pro
voca una disfunción hepática moderada, con incrementos leves de las concentraciones de
bilirrubina conjugada y no conjugada, el tiempo de protrombina (TP) y las enzimas hepáticas
(en particular, fosfatasa alcalina y gamma-glutamil transpeptidasa [GGT]). El hígado enfermo
degrada menos la aldosterona, lo que contribuye a la acumulación adicional de líquido. La
congestión venosa crónica de las visceras puede provocar anorexia, malabsorción de nutrien
tes y fármacos, enteropatía perdedora de proteínas (caracterizada por diarrea e hipoalbumi-
nemia marcada), pérdida crónica de sangre por el tubo digestivo y, rara vez, infarto isquémico
del intestino.
VALVULOPATIAS
Las valvulopatías, continúan siendo una patología muy frecuente en nuestro ámbito que pre
cisa de un tratamiento y seguimiento adecuado,
Causas:
• Fiebre reumática
• Cardiopatia congènita
• Traumatismos cardiacos
© Sífilis
• Endocarditis bacterianas y micóticas
ESTENO SIS AÓ R TICA

La estenosis aórtica es la más frecuente, afectando sobre todo a varones.
En la estenosis aórtica, la
sangre es incapaz de circular
con libertad desde el ventrículo
izquierdo hasta la aorta

La clínica clásica de estenosis aórtica se corresponde con angina de pecho, síncope o insufi
ciencia cardiaca y su aparición implica mal pronóstico.
El diagnostico de las valvulopatías en general se basa en una historia clínica minuciosa junto
con una serie de pruebas complementarias, entre las que destaca la ecocardiografía. En todos
los pacientes con valvulopatía se debe realizar profilaxis de endocarditis infecciosa y en la
mayoría de ellos la opción de una intervención quirúrgica, bien reparación o sustitución val
vular, debe ser considerada en el tratamiento.
LA INSUFICIENCIA M ITRAL
Actualmente es la segunda valvulopatía más frecuente. Como norma general, estos pacientes
presentan periodos de tiempo muy largos asintomáticos.
INSUFICIENCIA AÓ RTIC A
Las causas más frecuentes de la insuficiencia aórtica son la endocarditis infecciosa y la dis-
fimción de prótesis valvular. Estos pacientes pueden debutar clínicamente con la presentación
de un shock cardiogénico por falta de adaptabilidad del ventrículo izquierdo.
La incapacidad de la válvula
aórtica de cerrarse bien hace
que la sangre fluya de vuelta
dentro del ventrículo izquierdo
Vá-'vua
aórtica
dcttóAada
Vertí culo
izqucrtío
Ventrículo
dcfecftc
La Estenosis Mitrai tiene como causa principal a la fiebre reumática, afectando sobre todo
a mujeres entre los 50 y 60 años. Esta valvulopatía se asocia muy frecuentemente con la
aparición de fibrilación auricular, lo cual empeora el pronóstico y debe ser tratada indepen
dientemente del problema valvular.

140 > A b d ía s López C óndor Bolivia
Válvula Estrechamiento
mitral normal de la válvula mitral
(estenosis de la
válvula mitral)
Las valvulopatías del corazón derecho, tanto de válvula tricúspide como de la pulmonar son
menos frecuentes y producen clínica de insuficiencia cardiaca derecha. A menudo van aso
ciadas a otras valvulopatías.
En la auscultación el diagnostico debe de realizarse mediante la presencia de soplos en los
ruidos cardiacos.
3/ A urcula r i
Norma.
Esteros is aórtca
Insubberete mrtraJ l
Insuficiencia aórtica
EE
E s te n o s is m itral
i i
I Conduelo arteria! persistente •
I------------
Diàstole | Sístole O á s r o le j Sístole

.1
Capítulo X V I I I
Fisiología Pulmonar Patologías Obstructivas
El aumento de la resistencia al flujo aéreo puede deberse a afecciones:

A) En el interior de la luz. La luz puede estar ocluida en parte por un exceso de secre
ciones, como sucede en la bronquitis crónica. A veces, también se produce una obs
trucción parcial aguda en el edema pulmonar o tras la aspiración de un material ex
traño y, durante el postoperatorio, por la retención de secreciones. Los cuerpos extra
ños inhalados pueden causar una obstrucción localizada parcial o completa.
B) En la pared de las vías respiratorias. La obstrucción debida a afecciones de la
pared de las vías respiratorias puede deberse a contracción de la musculatura lisa
bronquial, como sucede en el asma; hipertrofia de las glándulas mucosas, como en la
bronquitis crónica (ver figura 4.6), e inflamación y edema de la pared, como en la
bronquitis y el asma.
C) En la región peribronquial. Fuera de las vías respiratorias, la destrucción de pa-
rénquima pulmonar puede producir pérdida de tracción radial y el consiguiente estre
chamiento, como sucede en el enfisema. Una linfadenopatía o una neoplasia pueden
comprimir un bronquio. El edema peribronquial también puede causar estrecha
miento.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Las causas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son enfisema, bronquitis
crónica o su mezcla, y se define por obstrucción del flujo de aire.
Por lo común, los pacientes muestran disnea progresiva al paso de los años, tos crónica, menor
tolerancia al ejercicio, pulmones hiperinsuflados y deficiente intercambio de gases. Suele ser
difícil determinar si estos pacientes sufren enfisema o bronquitis crónica, y el término “en
fermedad pulmonar obstructiva crónica” es una etiqueta conveniente y mediocre que evita
realizar un diagnóstico no justificado con datos inadecuados.
ENFISEMA_____________________________________________________________
El enfisema se caracteriza por un aumento de tamaño de los espacios aéreos distales al bron-
quíolo terminal, con destrucción de sus paredes. Obsérvese que se trata de una definición
anatómica; en otras palabras, el diagnóstico es de presunción y se basa en gran medida en
hallazgos de radiología en el paciente vivo.
Imagen histológica típica pulmonar normal.
Pulmón enfisematoso muestra pérdida de paredes alveolares, con la consiguiente destrucción

de partes del lecho capilar. A veces, pueden observarse tiras de parénquima que contienen
vasos sanguíneos y que discurren a través de grandes espacios aéreos dilatados.

TIPOS DE ENFISEMA
Se conocen fisiopatológicamente 2 tipos de enfisema.
Normal Centroacinar Panacinar
Enfisema centroacinar. La destrucción se limita a la parte central del ácino, y los conductos
alveolares periféricos y los alvéolos pueden estar ilesos.
Enfisema panacinar. Se observa distensión y destrucción de todo el ácino. En ocasiones,
la afectación es más intensa en la zona pulmonar adyacente a los tabiques interlobulillares
(enfisema paraseptal), mientras en otros pacientes aparecen grandes áreas quísticas o bullas
(enfisema ampolloso).
FISIOP AT OLOG íA
Los neutrófilos en el pulmón liberan cantidades excesivas de la enzima lisosómica elastasa,
lo que destruye elastina, una proteína estructural importante del pulmón. La elastasa de los
neutrófilos también escinde el colágeno tipo IV, molécula importante para determinar la
fuerza del lado delgado del capilar pulmonar y, por lo tanto, de la integridad de la pared
alveolar. Si se instila elastasa de neutrófilo en las vías respiratorias de algunos animales, se
producen cambios histológicos similares al enfisema.
El tabaquismo es un factor patogénico importante, y puede actuar estimulando a los macró-
fagos para liberar agentes quimiotácticos de neutrófilos, como C5a, o educiendo la actividad
de inhibidores de la elastasa. Además, muchos neutrófilos son marginados (atrapados) por lo
común en los pulmones, proceso que se exagera por el consumo de cigarrillos, lo que activa
también a los leucocitos atrapados.
La segunda causa de enfisema se debe al déficit de al-antitripsina, donde el mecanismo es la
falta de la antiproteasa que por lo común inhibe la elastasa.
No se sabe por qué algunos grandes fumadores no sufren la enfermedad.
BRONQUITIS CRÓNICA
Esta enfermedad se caracteriza por la producción excesiva de moco en el árbol bronquial
suficiente para causar una expectoración excesiva de esputo. Obsérvese que ésta es una defi
nición clínica (al contrario de la definición del enfisema).

En la práctica 'los criterios para definir la expectoración "excesiva " se basan, por ejemplo,
en una expectoración casi diaria durante por lo menos tres meses del año por al menos dos
años sucesivos.
La característica es hipertrofia de glándulas mucosas en los grandes bronquios y los signos
de cambios inflamatorios crónicos en las pequeñas vías respiratorias. El aumento de tamaño
de las glándulas mucosas puede expresarse como el cociente glándula/pared, que normal
mente es menor de 0.4, pero que puede ser superior a 0.7 en la bronquitis crónica grave. Es
lo que se conoce como índice de Reid.
Epitelio M e m b ra n a
basal
Penconcrio
Cartílago
Se encuentran cantidades excesivas de moco en las vías respiratorias y algunos pequeños

bronquios pueden quedar ocluidos por tapones de moco semisólidos.
De nuevo, el tabaquismo es el principal responsable. La exposición repetida a este irritante
inhalado produce una inflamación crónica. Si se escucha en un paciente una tos húmeda (o
gorgeo) y olorosa, puede apostarse con seguridad que se trata de un fumador.
La contaminación atmosférica causada por el humo industrial, o smog, es otro claro factor
patogénico.

f is i o p a t o l o g ìa m è d ic a Í 145
comprometida y la colonización bacteriana son causas probables de aumento de la vulnera

bilidad a las infecciones. El uso de corticosteroides inhalados a largo plazo también está aso
ciado a un mayor riesgo de neumonía en los pacientes con EPOC.
• Cor pulmonar: es una insuficiencia cardíaca derecha secundaria a la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de larga duración. Es causada por hipoxia cró
nica y vasoconstricción subsiguiente en la vasculatura pulmonar que produce hiper
tensión pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha.
• Cáncer de pulmón: relacionado con la inflamación crónica dentro del pulmón, que
causan la liberación de radicales libres de oxígeno y causan la posterior mutación de
DNA. Por lo general, es terminal.
• Demencia: más frecuente en pacientes mayores que padecen EPOC, lo cual hace que
lidiar con los síntomas sea aún más difícil. Las afecciones, como nivel bajo de oxí
geno, nivel alto de dióxido de carbono y daño en los vasos sanguíneos del cerebro
ocasionados por tabaco.
• Policitemia secundaria: se puede producir en presencia de hipoxemia arterial, es
pecialmente en los fumadores continuos.
• Osteoporosis: teniendo múltiples causas como el tabaquismo, déficit de vitamina D,
bajo IMC, falta de actividad física y tratamiento con corticoides. Aumentado así la
resorción ósea.
• Alteración de hormonas sexuales e hipogonadismo: La acción del tabaco sobre
el metabolismo de los estrógenos se basa en un descenso de los niveles séricos hor
monales, una degradación exagerada de los estrógenos y un incremento de la hidro-
xilación del estradiol a metabolitos menos activos. El hipogonadismo se da por el
efecto de los glucocorticoides sobre la hormona luteinizante y las gónadas, produ
ciendo un descenso en la producción de estrógenos y testosterona.

DIAGNÓSTICO
Espirometría: Es la prueba de referencia para el diagnóstico, establecer la gravedad y para
el seguimiento. En la prueba funcional respiratoria, un ratio de volumen espiratorio forzado
(VEF1) o capacidad vital forzada (CVF) <0.70 postbroncodilatador por lo general se consi
dera diagnóstico de EPOC. El sistema de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD) clasi
fica la limitación del flujo aéreo en etapas.
GOLD2Q19
EPOC LEVE EPOC MODERADO EPOCGRAVE EPOC MUY GRAVE
VEF1 VEF1 VEF1 VEF1
>80% 50-80% 30-50% <30%
VEF1/CVF VEF1/CVF V EF1/CVF V EF1/CVF
<70% <70% <70% <70%
ASM A_______________________________________________________________________________
Esta enfermedad se caracteriza por aumento de la reactividad de las vías respiratorias a di
versos estímulos, y se manifiesta por inflamación y estrechamiento diseminado de las vías
respiratorias, cuya intensidad varía de manera espontánea o debido al tratamiento.
PATOLOGÍA
Las vías respiratorias tienen una hipertrofia de la musculatura lisa que se contrae durante una
crisis, causando broncoconstricción (figura 1). Además, se observa hipertrofia de las glándu
las mucosas, edema de la pared bronquial y un extenso infiltrado de eosinófilos y linfocitos.
El moco es más abundante y anómalo; es espeso y persistente, y se desplaza con lentitud. En
los casos graves, muchas vías respiratorias están ocluidas por tapones de moco, algunos de

los cuales pueden expulsarse con la expectoración, que suele ser escasa y de color blanco. En
los pacientes con asma crónica, es frecuente la fibrosis subepitelial, y forma parte del proceso
denominado remodelado. En el asma sin complicaciones no existe destrucción de las paredes
alveolares, y no hay secreciones bronquiales purulentas copiosas. En ocasiones, la abundan
cia de eosinófílos en el esputo proporciona a éste un aspecto purulento, que puede atribuirse
de manera errónea a infección.
¿Por qué el asma no permite respirar bien?
Aire atrapado
en los a lveolos
\
Tejíaos de
l o s b r o n q u to lo s
Inflamados Bronquiolo
Bronquiolo Bronquiolo y c n g ro «d o s a s m á t i C 0
normal de un asmático un ataque de asma
FISIO PATO LO G ÍA
En el 70% de casos se puede encontrar una sensibilización a aeroalergenos con producción
de IgE alérgeno específica, exposiciones subsecuentes activan la liberación de mediadores
inflamatorios con producción de inflamación bronquial, broncoconstricción, e hiperreactivi-
dad de la vía aérea.
Bronquio
Canal respiratorio
normal
Histamina
t Músculo espesado
t Inflamación
f Moco

148 * A b d ía s López Cóndor Bolivia
Los estudios epidemiológicos indican que el asma se inicia en la infancia en la mayor parte
de los casos y que, con frecuencia, una diátesis alérgica juega un importante papel. Sin em
bargo, los factores ambientales parecen ser importantes y pueden ser responsables del au
mento de la prevalencia y de la gravedad del asma durante los últimos 20 a 40 años en los
países occidentales modernos y prósperos.
En apariencia, el responsable de todas las manifestaciones del asma no es un solo tipo de
célula inflamatoria o de mediador inflamatorio. Los eosinófílos, los mastocitos, los neutrófi-
los, los macrófagos y los basófilos se han visto implicados. También hay datos de que algunas
células no inflamatorias, entre ellas las células epiteliales de las vías respiratorias y las células
nerviosas, en especial las de los nervios peptidérgicos, contribuyen a la inflamación. Algunos
investigadores creen que los eosinófílos tienen un papel efector central en la mayor parte de
los casos de asma. Además, hay pruebas de que también intervienen los linfocitos, en parti
cular los linfocitos T, porque responden a antígenos específicos y porque tienen un papel
como modulador de la función de las células inflamatorias.
Artig«
Contracción
Mediadores:
Mastocito Histamina
cuimiotácticos
Bradicinina, etc
QCapilar )
Aumento de permeabilidad
y otros cam bios inflamatorios

Capítulo
Patologías Restrictivas
Las enfermedades restrictivas son aquellas en las que se limita la expansión del pulmón a
causa de alteraciones del parénquima pulmonar o de enfermedades pleurales, de la pared to
rácica o afecciones neuromusculares. Se caracterizan por una disminución de la capacidad
vital y un volumen pulmonar pequeño en reposo (habitualmente), pero la resistencia de las
vías respiratorias (relacionada con el volumen pulmonar) no está aumentada. Estas enferme
dades son, por lo tanto, diferentes de las enfermedades obstructivas en su forma pura, aunque
pueden encontrarse afecciones mixtas restrictivas y obstructivas.
ENFERMEDADES DEL PARENQUIMA PULMONAR_________________________

Con este término se alude al tejido alveolar pulmonar
FIBROSIS PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA____________________________

El rasgo principal es el engrasamiento del intersticio de la pared alveolar. En un principio,
existe un infiltrado con linfocitos y células plasmáticas. Posteriormente, aparecen fibroblas
tos, que depositan gruesos haces de colágeno (figura 5.3). Estos cambios pueden ser disper
sos, de forma irregular, dentro de los pulmones. En algunos pacientes se observa un exudado
celular, formado por macrófagos y otras células mononucleares, en el interior de los alvéolos
al inicio de la enfermedad. Es lo que se denomina “descamación”. Finalmente, se destruye la
arquitectura celular y la reparación produce múltiples espacios quísticos llenos de aire, for
mados por bronquíolos terminales y respiratorios dilatados; es lo que se denomina pulmón en
panal.

Figura A: marcada fibrosis y distorsión de la arquitectura, con o sin panal de abejas.

Figura B: fibrosis con focos de fibroblastos subepiteliales (flecha).
NEUMOCONIOSIS______________________________________________________
Las neumoconiosis resultan de la inhalación y deposición de partículas inorgánicas y polvo
mineral con la subsiguiente reacción del pulmón. Es una de las principales causas de fibrosis
pulmonar en nuestro medio debido a la exposición de los mineros a la sílice, a lo que deno
minamos silicosis. Entre otros tipos tenemos:
• Asbestosis: asbesto.
• Antracosis: carbón
• Bisinosis: algodón
• Bagazosis: caña de azúcar
• Estanosis: estaño
El agente causal es el polvo fibrogénico, y el resultado de su acción es una cicatriz colágena
en el pulmón.

Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de tejido granulomatoso con un aspecto his
tológico característico. Aparece con frecuencia en varios órganos.
PATOLOGÍA
La lesión característica es un granuloma epitelioide no caseificante, compuesto por grandes
histiocitos con células gigantes y linfocitos. Esta lesión puede aparecer en ganglios linfáticos,
pulmones, piel, ojos, hígado, bazo y otras localizaciones. En la enfermedad pulmonar avan
zada se observan cambios fíbróticos en las paredes alveolares.
FISIO PATO LO G ÌA
Se desconoce, aunque parece probable que exista una base inmunológica. Una posibilidad
sería que un macròfago alveolar reconociese un antígeno desconocido, y que esto causara la
activación de un linfocito T y la producción de interleucina 2. El macròfago activado puede
liberar también varios productos que estimulan los fibroblastos, lo que explica el depósito de
tejido fibroso en el intersticio.
Enlarged —
lymph noeles
- Granuloma
I .
BH *- )
$ \
ENFERMEDADES DE LA PLEURA
NEUMOTORAX_________________________________________________________
El aire puede entrar en el espacio pleural desde el pulmón o, con menos frecuencia, a
través de la pared torácica, debido a una herida penetrante. La presión en el espacio pleu
ral es normalmente subatmosférica, a causa de las fuerzas de retracción elástica del pul
món y de la pared torácica. Cuando el aire entra en este espacio, el pulmón se colapsa.
V •>
i
152 I A b d ía s L ópez C óndor Bolivia
DERRAME PLEURAL____________________________________________________
Se trata de la presencia de líquido, en lugar de aire, en el espacio pleural. No es una enferme
dad propiamente dicha, pero acompaña con frecuencia a enfermedades graves, y siempre debe
buscarse una explicación. El paciente suele referir disnea si el derrame es grande y puede
existir dolor pleural a causa de la enfermedad subyacente.
Pleura Derrame pleural

Capítulo
Interpretación de la Espirometría
La prueba funcional respiratoria más sencilla es la espirometría forzada. Es también una de

las pruebas más informativas, y necesita un equipo mínimo y unos simples cálculos.
La prueba es de gran utilidad en la clínica de cuidados primarios cuando los pacientes se
presentan para valoración de disnea crónica. Por ejemplo, puede ser útil para detectar asma y
enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
El volumen espiratorio forzado o máximo (FEV1, forced expiratory volume) es el volumen
de aire expulsado en 1 segundo por una espiración forzada a partir de una inspiración com
pleta. La capacidad vital es el volumen total de aire que puede expulsarse tras una inspiración
completa.
1s
0
S eg undos
Se muestra la forma sencilla y clásica de realizar estas determinaciones. El paciente se sienta

de manera cómoda frente a un espirómetro de baja resistencia, inspira al máximo y, a conti
nuación, espira con toda la fuerza y profundidad posibles. Cuando la campana del espirómetro
asciende, el lápiz del quimógrafo desciende, indicando así el volumen espirado en función
del tiempo. El espirómetro lleno de agua, se utiliza rara vez en la actualidad; se ha remplazado
por espirómetros electrónicos que a menudo proporcionan un gráfico que debe llenarse con
el diagrama del paciente o en su archivo médico electrónico.

A. Normal B. Obstructivo C. Restrictivo
F E V = 4 .0 F E V = 2 .8
F V C = 5.0 F V C = 3.1
% = 80 % = 90
En la curva A N orm al: Se puede observar un trazado normal. El volumen espirado en 1 s

era de 4 L, y el volumen total espirado era de 5 L. Estos dos volúmenes son, por tanto, el
volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1) y la capacidad vital, respectivamente. La capaci
dad vital medida con una espiración forzada puede ser inferior a la medida con una espiración
más lenta, por lo que suele usarse el término capacidad vital forzada (FVC, forced vital capa-
city).
En la curva B O bstructivo: Se muestra el tipo de trazado que se obtiene en un paciente
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Obsérvese que la velocidad de expul
sión del aire es mucho menor, de modo que sólo se expulsaron 1.3 L en el primer segundo.
Además, el volumen total espirado sólo fiie de 3.1 L. La proporción FEV1/FVC se redujo a
42%. Estas cifras son típicas de un patrón obstructivo.
En curva C Restrictivo: Muestra el tipo de trazado que se obtiene de un paciente con fi-
brosis pulmonar. Aquí, la capacidad vital se redujo a 3.1 L, pero un gran porcentaje (90%) se
expulsó en el primer segundo. Estas cifras denotan una enfermedad restrictiva. Debe adver
tirse que los valores numéricos específicos en tales ejemplos se han insertado con fines ilus
trativos y variarán con cada paciente, pero la tipología general permanecerá igual entre pa
cientes con la misma categoría de enfermedad.
Desde su descripción original hace más de 60 años por Tiffeneau, (y años más tarde de Gaen-
sler), se ha utilizado en espirometría la desproporción entre volumen y caudal (volumen cro
nometrado) para caracterizar la obstrucción al flujo respiratorio. Las guías de consenso de
mayor relevancia en la materia recomiendan para el diagnóstico de obstrucción observar el
índice FEV1/FVC, y consideran que existe obstrucción cuando el mismo muestra un valor
inferior al del Límite Inferior de Normalidad (LIN), marcado por el quinto percentilo de la
tabla de valores tomada como referencia, el mismo se considera normal cuando es igual o
superior a 70%.
Para una interpretación adecuada es preferible limitarse a mirar solamente los parámetros
espirométricos básicos: Capacidad Vital Forzada (FVC), Volumen Espiratorio Forzado en 1
segundo (FEV1), y la relación entre ambos, Cociente FEV1/ FVC (INDICE DE TIFFE-
NEAU).

1. ¿El grado de calidad de la

espirometría es A o B?
V V
No Sí
Repito maniobras hasta obtener

aceptabilidad y repet'bilidad. Procedo a interpretar
Máximo 8 maniobras
2. La relación FEV /FV C es igual o

mayor al UN_________
>F
Espirometría No
< H sí Sí
normal
1
3. FVC igual o mayor a Diagnóstico de
______ 80%_p_______ obstrucción
Espirometna -----
sugestiva de <— !
restricción \t
3. Gradúa la gravedad con
e! FF'/.
• 70% p: Leve
• 60-69% p: Moderada
• 50-59% p: Moderada
mente grave
• 35-49% p: Grave
• < 35% p: Muy grave
PASOS PARA LA INTERPRETACIÓN______________________________________

1) Primeramente se debe asegurar que hay una buena calidad en la realización de la
espirometría (Ej.: que el paciente realice la misma durante 6 segundos).
2) Iniciamos la interpretación observando el valor que denominamos el índice
FEV1/FVC. Si el mismo está disminuido (menor a 70%), estamos ante un Defecto
Ventilatorio Obstructivo.
3) Observamos seguidamente el valor de FEV1 y calificamos en base a éste el grado de
obstrucción de la vía aérea.

156 > A b d ía s López C óndor Bolivia
Seguidamente realizamos la prueba con broncodilatadores (BD) aguda, aplicando a través de

una cámara espaciadora 400jug de salbutamol en aerosol. Esperamos entre 15 y 60 minutos y
efectuamos una nueva espirometría.
Consideramos una respuesta significativa a la prueba broncodilatadora aguda si hay una me
joría mayor o igual al 12% y 200 mi (ambos criterios deben estar presentes) de diferencia
entre el FEV1 pre y post BD determinándose una patología obstructiva REVERSIBLE com
patible con asma bronquial.
Cuando NO hay una mejoría mayor o igual al 12% y 200 mi se considera patología obstruc
tiva IRREVERSIBLE compatible con EPOC.
¿CUÁNDO EL ÍNDICE FEV1/FVC ES IGUAL O SUPERIOR A 70%?__________
1) En los casos en que el índice FEV1/FVC es superior al 70% (LIN), observamos la
FVC.
2) Si la FVC es inferior al 80%, caracterizamos un Defecto Ventilatorio No Obstructivo,
lo que en muchas ocasiones es compatible con una RESTRICCIÓN ventilatoria.
En los casos en que la FVC, es superior al 80%, estamos ante un cuadro compatible con
normalidad.

Capítulo XXI
Anemias
DEFINICIÓN____________________________________________________________
Disminución de los eritrocitos o de la hemoglobina circulante, y resulta del desequilibrio entre
la producción y la pérdida o destrucción de los hematíes (hemolisis).
Eritropoyesis: formación de eritrocitos.
Componentes de la sangre.

Algún estimulo altera la

homeostasis al
Anemias crónicas de largo tiempo en personas sanas pueden

perm anecer sin manifestaciones clínicas im portantes hasta lle
gar a menos de 8 g/dl de hemoglobina
/

LAS M A N IFESTA CIO N ES C LÍN ICAS: son relacionadas a la hipoxia celular.
Cardiorrespiratorios: Piel:
Disnea Vasoconstricción periférica
Taquicardia Palidez por bajo contenido de Hb.
Angina
Taquipnea
Neuromusculares: Gastrointestinales:
Cefaleas, desmayos Anorexia, nauseas
Tinitus Constipación o diarrea
Sensibilidad al frío Genitourinario:
Debilidad Irregularidad menstrual
Visión borrosa Perdida del libido
CAUSAS:
Perdida excesiva de sangre Eritropoyesis disminuida:
Hemorragia aguda, crónica Insuficiencia de la médula
Hemolisis congènita y adquirida Deficiencia de factores esenciales
FISIOPATOLOGÌA DE LOS PRINCIPALES TIPOS DE ANEMIA

CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A SU MORFOLOGÍA
Perdida súbita de sangre

Normocíticas
Hemolisis, y aplasia medular
Macrocíticas Anemia megaloblásticas
Hipocrómicas Carencia de hierro
Anemia macrocitica: Anemia hipocromica:

anemia megaloblastica. anemia ferropenica
ANEMIA FERROPENICA
Deficiencia del metal.
Ferritina y hemosiderina:
Forma de almacenamiento

f is i o p a t o l o g ìa m e d ic a Í 161
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
Afecta a la serie eritrocítica y megacariocitica.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Reticulocitosis Bilirrubinemia Urubilinógeno Hemoglobinuria

aumentada aumentado

Capítulo
Policitemia
DEFINICIÓN___________________________________________________________
Es una masa total de eritrocitos circulantes irregularmente alta con un hematocrito mayor
de 54 % varones y 47 % mujeres.
CLASIFICACIÓN
Relativa: Absoluto:
Hay una pérdida de volumen plasmático sin Cuando se debe al aumento de la masa
disminución de globulos rojos por una dismi total de eritrocitos, se clasifica en: pri
nución de la ingesta de agua, pérdidas gastro maria y secundaria.
intestinales o uso de diuréticos.


Capítulo
Fisiopatologia de la Enfermedad por

Reflujo Gastroesofágico
OBJETIVOS____________________________________________________________
1) Definir la enfermedad por reflujo gastroesofágico y conocer sus distintas formas de
expresión clínica.
2) Revisar los mecanismos fisiopatológicos implicados en su patogenia.
3) Proporcionar recursos para un análisis adecuado al manejo de esta entidad y de sus
complicaciones.
4) Adquirir los conocimientos teóricos y las habilidades clínicas necesarias que le per
mitan identificar los principales problemas que hay en las enfermedades del aparato
digestivo.
INTRODUCCIÓN
FISIOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN
El aparato de la deglución está compuesto por la lengua, paladar blando, faringe , laringe
(Glotis), enfinter esofágico superior EES, cuerpo del esófago y el esfínter esofágico inferior
EEI.

A. Fase orai 6 . F a ie faringeo
Epiglotis
B* Fase Faringea C. Fase esofágica
<2r
y \\4 \
Paladar
bloqueando la
cavidad nasal
Lengua
Bolo bloqueando
alimenticio la cavidad ora!
Esfínter esofágico superior Epigloüs cerrado

(EES)cenado bloqueándola
Esófago laringe
El Esfínter Esofágico Superior, cricofaringeo, la faringe y el tercio superior del esófago son
constituidos de musculatura esquelética, en cuanto que los 2/3 inferiores y el Esfínter Esofá
gico Inferior, son constituidos de musculatura lisa.

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE)
INTRODUCCIÓN
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es un trastorno altamente preval ente,
tanto en el ámbito de la atención primaria, como en el entorno especializado. Su fisiopatología
y clínica son muy heterogéneas y justifican variadas formas de presentación: con y sin daño
tisular esofágico, reflujo ácido patológico o manifestaciones extra-esofágicas.
El impacto de la ERGE sobre la calidad de vida de los pacientes y el elevado coste que repre
senta su manejo (incluyendo el seguimiento del esófago de Barrett) justifican la necesidad de
realizar un abordaje efectivo y eficiente basado en la mejor evidencia disponible.
DEFINICIÓN
La definición de Montreal concibe la ERGE como “una condición que ocurre cuando el re
flujo del contenido gástrico (algunas veces gastroduodenal) llega al esófago y órganos adya
centes (faringe laringe y bronquios) provoca síntomas y signos esofágicos o extraesofágicos
molestos y complicaciones”. Esta definición es poco concreta con respecto a la fisiopatología
del problema y a sus consecuencias, pero tiene la ventaja de incluir tanto a los pacientes que
desarrollan una esofagitis péptica y sus complicaciones, como a aquellos que no han desarro
llado lesiones, pero manifiesta síntomas que deterioran su calidad de vida; y todo ello con
independencia de la naturaleza del material refluido (ácido, débilmente ácido, alcalino o ga
seoso).

Esófago Esfínter Esofágico

Inferior abierto
permitiendo reflujo
Diafragma
Esfínter Esofágico 'A
Inferior-i
Piloro
Líquido
FISIOPATOLOGÍA
Se sabe desde un principio que la ERGE es una entidad multifactorial, pero existió una ten
dencia entre los clínicos a explicarla como un concepto unidimensional.
1) H ernia de hiato. Destrucción anatómica de la unión gastroesofágica, es un factor con
tribuyente pero no determinante.
Esófago
Hernia hiatal
Diafragm a
Estomágo
Lesión al esófago
por reflujo
2) Esfínter esofágico inferior (EEI). Hipotensivo en otras palabras con tono basal muy
bajo.
3) Finalmente, las relajaciones transitorias del EEI. No asociados a la deglución y pro
longados (5-35 seg). Este último es mecanismo más común.

NORMAL REFLUJO
Actualmente se comprendió que todos estos elementos interactúan en la ERGE haciéndola

una entidad multifactorial. En el modelo físiopatológico actual, la ERGE resulta como con
secuencia de la interacción de distintos factores en el tracto gastrointestinal superior. Entre
ellos se incluyen el material gástrico (ácido, pepsina, sales biliares, enzimas pancreáticas) que
es potencialmente nocivo para el esófago, la barrera antirreflujo en la unión gastroesofágica
(UGE) que tiene como fin evitar el ascenso del contenido gástrico hacia el esófago, y meca
nismos de defensa y reparación en el epitelio esofágico que contrarrestan los efectos de la
exposición al ácido. Cuando la barrera antirreflujo se ve superada con frecuencia de tal ma
nera que los mecanismos de defensa se vuelven insuficientes, el paciente desarrolla ERGE.
BARRERA ANTIRREFLUJO
inferior
La UGE está constituida por el EEI y la crura diafragmática (CD). Normalmente estas dos
fuerzas actúan en una forma integrada y sinèrgica. Hay que resaltar que la CD juega un rol
fundamental en la prevención del reflujo inducido por esfuerzos y que las relajaciones tran
sitorias del EEI son un mecanismo físiopatológico más frecuente que el EEI hipotensivo. La

FISIOPATOLOGÍA MÉDICA i 169
degradación mecánica de la UGE está conceptualizada como un fenómeno continuo que co
mienza con alteraciones funcionales sutiles y termina con una hernia hiatal evidente.
Los factores que interactúan en la alteración de la UGE tienen que ver con: la falla de siner-
gismo y/o la laxitud del anclaje entre el EEI-CD, un incremento en su distensibilidad como
así también un incremento de la presión intrabdominal.
Existen además factores de riesgo para la alteración de la UGE como la edad y la obesidad.
La obesidad central promueve la aparición de ERGE por un aumento en la presión intra-
abdominal y el desarrollo de hernia hiatal. Además de esto, la grasa abdominal metabólica-
mente activa puede predisponer al desarrollo de esófago de Barrett y al adenocarcinoma del
esófago a través de mecanismos independientes de la ERGE que promueven la progresión de
la inflamación a metaplasia y neoplasia. Éstas incluyen alteraciones en los niveles de adipoki-
nas, citoquinas y quemoquinas.
En el siguiente cuadro mencionamos algunos agravantes de ERGE:
Alimentos Otras causas

C o m i d a s g r a s a s , fr i to s M e dica m e nto s (barbitúricos
benzodiacepinas, a n ta go n ista s
del c a l c i o , e t c .)
A lim entos ácidos Tabaco
Chocolate, menta R e t r a s o en el v a c i a m i e n t o
gástrico (digestiones lentas)
Picantes Sobrepeso y obesidad
B e b id a s con c a fe ína , Em barazo
alcohol, be bid a s H e r n i a de h ia t o
gaseosas
FACTORES GÁSTRICOS
El retraso en el vaciamiento gástrico puede provocar reflujo debido a que el estómago está
lleno durante más tiempo. Asimismo, el aumento en la presión intragástrica puede gatillar
relajaciones transitorias del EEI.
Por otro lado, se reconoce en la actualidad que el reflujo ácido que ocurre en el período post
prandial inmediato tiene que ver con el llamado “acid pocket” (sobrenadante acido proximal).
El mismo es consecuencia del nivel de ácido que se encuentra en el estómago proximal por
encima del quimo y que expone al esófago ante el fracaso de la barrera antirreflujo.
Con respecto a la secreción ácida gástrica y de pepsina, a pesar que intuitivamente pensaría
mos que está aumentada en la ERGE, varios estudios muestran que no es de relevancia y
hasta está disminuida significativamente en algunos pacientes.

TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO

Los trastornos en la motilidad del esófago están presentes en alrededor de un 30% de los
pacientes con ERGE; la motilidad esofágica inefectiva es la alteración más prevalente. A
pesar de la presencia de trastornos motores en algunos pacientes con ERGE, su rele-vancia
como mecanismo patogénico todavía no es clara. De hecho, se debate si la alteración en la
motilidad del esófago es un fenómeno primario o secundario a la inflamación.
SALIVA. La deglución de saliva promueve no sólo la peristalsis primaria, sino que permite
la neutralización del reflujo ácido dada la presencia de bicarbonato. Varias publicaciones re
portaron que el flujo de saliva está disminuido en pacientes con ERGE.
REFLUJO BILIAR

El rol del reflujo biliar en la fisiopatología de la ERGE ha sido subestimado. Sin embargo,
existe suficiente evidencia que muestra que no sólo la cantidad sino también la composición
del contenido refluido puede ser importantes en la patogénesis de la ERGE. Varios estudios
muestran que la concentración total de ácidos biliares en el aspirado del esófago está aumen
tada en pacientes con ERGE con esofagitis moderada y severa. La mayoría de los ácidos
biliares presentes en pacientes con ERGE no tratados con inhibidores de la bomba de protones
están en su forma conjugada (con glicina y taurina) en una relación 3:1.
Por otro lado, los inhibidores de la bomba de protones provocan sobrecrecimiento bacteriano
intestinal en una considerable proporción de pacientes. Algunas de estas bacterias tienen la
capacidad de desconjugar los ácidos biliares cambiando la proporción con respecto a la forma
conjugada en una relación de 1:3.
Los ácidos biliares no conjugados son solubles y activos a un pH entre 4 y 6, y además son
más dañinos (citotóxicos) que las formas conjugadas.
Estudios de diferentes grupos mostraron que el 60% de los pacientes con ERGE refractario
tienen tiempo de exposición biliar patológico a pesar del tratamiento con inhibidores de la
bomba de protones.
MECANISMOS DE DEFENSA DE LA MUCOSA ESOFÁGICA__________________

Por otro lado, hay que resaltar la importancia fisiopatológica de los mecanismos de defensa
de la mucosa esofágica.
1) El primero de estos mecanismos es pre-epitelial y tiene que ver con la presencia de
una capa de agua que tiene limitada capacidad de buffer. Esta fina capa está princi
palmente compuesta de bicarbonato de la saliva y bicarbonato secretado por las glán
dulas de la mucosa.
2) El segundo, incluye las proteínas de adhesión epiteliales. Éstas impiden la difusión
de hidrógeno y el paso de otras sustancias luminales como los ácidos biliares y la
tripsina.
INTEGRIDAD DE LA MUCOSA ESOFÁGICA________________________________

En la actualidad no hay discusión sobre el rol que juega la alteración de la integridad de la
mucosa en pacientes con esofagitis erosiva. Hopwood describió por primera vez a fines de
1970 que los pacientes con esofagitis tienen espacios intercelulares dilatados (DIS) en las
zonas no erosionadas. Más de 15 años después esto fue confirmado y aún descrito en pacien
tes con ERGE.
Actualmente se ha utilizado la medición de la impedancia basal como parámetro de integridad
de la mucosa. En este sentido se ha visto que tanto los pacientes con ERGE tienen disminui
dos los valores de impedancia basal comparados con los controles sanos.
En conclusión, en la actualidad se acepta que la ERGE es una enfermedad multifactorial antes
que determinada por un solo mecanismo dominante como se creía previamente. Los factores
intervinientes como la obesidad, la edad, los factores genéticos, el embarazo y el trauma pue
den contribuir al deterioro de la unión gastroesofágica, resultando en la aparición de reflujo
patológico y los síndromes acompañantes. La progresión de la enfermedad a través de la per
petuación de factores como la obesidad, la disfunción neuromuscular y la fibrosis llevan al

172 I A b d ía s López C óndor Bolivia
desarrollo de hernia hiatal evidente. Esta última es un elemento central que impacta en la
mayoría de los mecanismos que subyacen a la ERGE (relajaciones transitorias del EEI, EEI
hipotensivo, vaciamiento gástrico, acid pocket) y explica su asociación con la severidad de la
enfermedad y el daño de la mucosa.
EPIDEMIOLOGÍA Y SÍNTOMAS___________________ _______________________

La prevalencia de ERGE en la población fue estimada en base a la presencia de síntomas
típicos (pirosis y regurgitación). Una revisión sistemática mostró una prevalencia del 10-20%
en Occidente de Bolivia con una prevalencia más baja en el Oriente. En Latinoamérica, la
prevalencia de ERGE en la población fue de 11,9% a 31,3% según una revisión sistemática
realizada sobre 8 estudios (1 de Argentina, 5 de Brasil y 2 de México).
En Asia, la prevalencia de ERGE es muy inferior a la de Europa y América del Norte, y
típicamente varía entre 2,5% y 6,7%.
En La Paz, fue realizado un estudio poblacional para evaluar la prevalencia de ERGE, utili
zando un cuestionario de auto-informe validado. La población estudiada consistió en 1.000
individuos de 18 a 80 años de edad, provenientes de 17 áreas representativas de La Paz, y se
estratificó por edad, sexo, área geográfica y tamaño relativo de la población. Se incluyeron
839 sujetos con una edad media de 39,9 años +/-15,4.
Con respecto a la prevalencia de esofagitis erosiva, un estudio realizado en nuestro país in
cluyó 397 pacientes sometidos a endoscopía gastrointestinal. Los pacientes tenían 18 a 65
años de edad y todos sufrían síntomas típicos de ERGE al menos 2 días por semana. La pre
valencia de esofagitis por reflujo fue de 35%, de las cuales el 80% fueron formas leves o
moderadas y solamente un 20% mostró formas severas. Además, el 60% tuvieron formas no
erosivas y el 5% esófago de Barrett.
LOS SÍNTOMAS SE SIJBDIVIDEN

1. ESO FÁ G ICO S. (Pirosis y regurgitación).
2. EXTRA ESO FÁ GICOS. (Disfagia, El dolor de pecho), luego de haber descartado pato
logía cardiológica, puede ser un síntoma de ERGE. El mismo anteriormente se consideraba

FISIOPATOLOGÍA MÉDICA i 173
una manifestación extraesofágica de reflujo y actualmente fue incluido como una manifesta
ción esofágica. Aunque la disfagia puede ser un síntoma de ERGE no complicada, su presen
cia requiere una meticulosa evaluación a fin de descartar otras entidades (trastornos motores
del esófago, estenosis o malignidad), es un síntoma de alarma que requiere una pronta eva
luación. Por otra parte, los síntomas extra-esofágicos incluyen la tos crónica, el asma y la
laringitis crónica.
Asimismo, un 38% de los pacientes pueden presentar síntomas de dispepsia (epigastralgia,
saciedad precoz, náuseas, eructos) en forma concurrente (sobreposición).
DIAGNÓSTICO_______________________________________________
El diagnóstico de ERGE se realiza utilizando una combinación de síntomas, estudios endos-
cópicos, monitoreo ambulatorio de reflujo y respuesta a inhibidores de la bomba de protones
(IBP). Los síntomas típicos (pirosis y regurgitación) mostraron en una revisión sistemática
una sensibilidad del 30-76% y una especificidad del 62-96% para la presencia de ERGE. La
respuesta a la administración empírica de IBP es una alternativa razonable para confirmar la
ERGE, aunque un meta-análisis mostró algunas limitaciones de este abordaje, mostrando una
sensibilidad del 78%) y una especificidad del 54%.
El esofagograma baritado no es un estudio recomendado para el diagnóstico de ERGE, ya
que su sensibilidad para la detección de signos de esofagitis es extremadamente baja. Asi
mismo, la presencia de reflujo espontáneo o provocado no aumenta la sensibilidad del test.
Es importante recordar que los hallazgos histológicos frecuentemente atribuidos a la ERGE
tienen sensibilidad y especificidad no satisfactorias, por lo tanto, en la actualidad no está
recomendada la realización de biopsias del esó-fago de rutina en pacientes con síntomas de
ERGE sin hallazgos anormales en la endoscopía excepto cuando la presentación clínica su
giere esofagitis eosinofilica, en cuyo caso las biopsias son sustanciales para diagnosticar esta
entidad. La manometría de esófago tiene un valor limitado para el diagnóstico primario de
ERGE, ya que ni el EEI hipotensivo ni las alteraciones motoras del esófago son específicas
de ERGE. La manometría debe ser usada para localizar el EEI antes de la realización de
impedanciometría/ph y antes de considerar una cirugía antirre-flujo, con el objeto de descartar
trastornos motores del esófago (acalasia o hipomotilidad severa) que contraindiquen la fun-
duplicatura de Nissen.
El monitoreo ambulatorio de pH tiene indicación en pacientes refractarios a IBP y en la eva
luación de manifestaciones extraesofágicas en las que haya dudas en cuanto a su relación con
ERGE y en pacientes que se vayan a someter a una intervención quirúrgica antirreflujo.
TRATAMIENTO_________________________________________________________
Aunque está generalmente recomendado realizar modificaciones en el estilo de vida, las evi
dencias que las avalan son prácticamente anecdóticas. Es importante, por lo tanto, limitar
estas recomendaciones a una dieta saludable y evitar o utilizar con moderación alimentos o
actividades específicas que desencadenen los síntomas. También es razonable recomendar
que se evite la ingesta de alimentos, sobre todo con alto contenido graso, por al menos dos o
tres horas antes de recostarse, una medida que resultó en mejoría de los síntomas de ERGE y
exposición esofágica al ácido en estudios caso-control.

174 » A b d ía s L ópez Cóndor Bolivia
Un abordaje mucho más importante tiene que ver con el control del peso y del perímetro
abdominal. Existen numerosos estudios que han demostrado la correlación entre la obesidad
y la ERGE. Hay evidencia que indica la eficacia de la reducción de peso en la diminución de
los síntomas de ERGE. Uno de estos estudios mostró que una pequeña disminución en el IMC
de 3,5 kg/m2 conlleva a un 40% de disminución en el riesgo de ERGE, aún en mujeres con
IMC normal. Asimismo, el bypass gástrico ha demostrado ser efectivo en la reducción de los
síntomas de ERGE.
La estrategia de manejo más aceptada para la ERGE es la de reducir la secreción ácida gás
trica. Las opciones de tratamiento médico incluyen antiácidos, anti-H2 o IBP. Un meta-aná-
lisis demostró un efecto placebo global del 20%» en pacientes con ERGE.
Los IBP han sido asociados a mayores tasas de resolución de la esofagitis y menores tasas de
recaída en comparación a los anti-H2 y placebo en pacientes con esofagitis erosiva.
En pacientes con ERGE no erosiva, una revisión sistemática de Cochrane demostró superio
ridad de los IBP frente a los anti-H2 y proquinéticos para la mejoría de la pirosis.
Por lo antedicho, los IBP se han convertido en el tratamiento de primera línea. En general,
hay pocas dife-rencias entre los distintos IBP disponibles. Sin embargo, en pacientes con
respuesta terapéutica insuficiente a dosis estándares de IBP pueden beneficiarse del cambio
a otro IBP o de la duplicación de la dosis.5
Existen en la actualidad seis clases de IBP disponibles (omeprazol, lanzoprazol, rabeprazol,
pantoprazol, esomeprazol y dexlanzoprazol). Es importante recalcar que, aunque globalmente
la efectividad de los IBP es similar, los estudios farmacodinámicos han evidenciado que exis
ten algunas diferencias intra-sujeto. De esto surge que cambiar de IBP es una estrategia razo
nable en pacientes con respuesta insuficiente.
In h ib id o re s de
la b o m b a de
p ro to n e s

Capítulo XXIV
Fisiopatología de la Úlcera Péptica
DEFINICIÓN
La úlcera péptica gastroduodenal se define como una solución de continuidad en la mucosa
del estómago o el duodeno con un diámetro mayor o igual a 0.5 cm (las lesiones <0.5 cm se
llaman erosiones), que penetra profundamente en la pared del tracto digestivo (superando
músculo mucoso) la ulcera péptica se refiere a ulcera gástrica y ulcera duodenal
EPIDEMIOLOGÍA
La ulcera duodenal aparece dos décadas antes que la ulcera gástrica. La ulcera duodenal es
más frecuentemente en gente joven, al contrario, la ulcera gástrica se presente en personas
mayores

Úlceras pépticas también puede aparecer en otro lugar que no sea la región gastroduodenal.
ÚLCERA DUODENAL ÚLCERA GÁSTRICA
Por ejemplo: áreas de la mucosa gástrica heterotópica (como en el divertículo de Meckel),

presente en el íleon, el recto y el epitelio de Barrett (ERGE).
ETIOLOGÍA
Las causas más comunes son:
Son responsables de casi del 90% de las ulceras pépticas, estas son:
• Helicobácter pylori
• AINES
• Hipoxia tisular (estrés, eritrocitosis y senectud)
Los pacientes con hernias hiatales grandes pueden desarrollar un tipo clásico de úlcera gás
trica (en la mucosa de la porción herniada del estómago): la úlcera de Cameron, que puede
ser la causa de una pérdida de sangre oculta (anemia por deficiencia de hierro). En el síndrome
de Zollinger-Ellison, el exceso de ácido producido por un gastrinoma justifica la aparición de

fisiopatologìa médica i 177
úlceras pépticas en sitios atípicos como el yeyuno e incluso el íleon (en general, estos indivi
duos también tienen múltiples úlceras pépticas en lugares más comunes).
Schwartz, en 1910, hizo famoso el dicho "Sin ácido: sin úlcera", cuando atribuyó la patogenia
de la úlcera péptica a un proceso de auto-digestión resultante de la acción excesiva del jugo
gástrico en la mucosa gastroduodenal. Hoy sabemos que este dicho es parcialmente correcto.
No hay necesidad de aumentar la secreción de ácido (hipercloridria) si hay otro factor, como
H. pylori o el uso de AINE. Tanto es así que hay úlceras pépticas que pueden ocurrir incluso
en condiciones de normocloridria o hipocloridria, como las úlceras gástricas de los tipos I y
IV (ver más abajo).
Sin embargo, la presencia de ácido es un requisito previo ya que las úlceras pépticas no se
forman en la aclorhidria; e incluso las úlceras gástricas tipo I y IV se curan con el uso de
antisecretores (bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones). Es decir, la úlcera
péptica sería en última instancia el resultado de fracaso de los procesos de curación de heridas.
La mayoría de los estudios realizados en la última década apuntan, con raras excepciones, al
hecho de que las barreras de defensa de la mucosa y los procesos de reparación de tejidos se
verían afectados solo por factores exógenos como H. pylori, AINE y estrés isquémico/tóxico:
en ausencia de estos factores, las úlceras serían eventos extremadamente raros. Por lo tanto,
una especie de "parodia" del dicho de Schwartz ha ganado fama hoy:
"Sin H. pylori, sin AINE, sin isquemia, sin ácido: sin úlcera”.
HELICOBACTER PYLORI
El Helicobácter Pylori es un bacilo Espirilado Gram negativo microaerofílico presenta de 4 a

6 flagelos unipolares (lofotrófíco) que le da gran movilidad esta bacteria mide 3.5 |im de
longitud y menor de lum de diámetro. Ingresa al tubo digestivo a través de la boca que es la
única forma de ingresar al cuerpo, mediante los flagelos puede moverse en un medio de gran
viscosidad hasta ubicarse en la superficie de la capa del mucus principalmente en el antro
pilórico que es donde habita óptimamente. Humter y Spallazani dudaban de la existencia de

ácido en el estómago y cuando su presencia se hizo evidente, creyeron que era producto se
cundario de la putrefacción del mismo. Se dio gran controversia de la presencia del HP en el
estómago ya que este órgano secreta ácido inhibiendo la proliferación bacteriana y como po
dría sobrevivir una bacteria en el estómago.
El Helicobácter Pylori no posee capacidad invasiva por ser de crecimiento retardado y tam
poco se observa de forma intracelular sin embargo es capaz de producir daño epitelial. Así
como los flagelos le permite movilizarse a través de la capa de moco hasta el antro, la ureasa
es una de sus principales enzimas que hidrolizan la urea en amonio y C02, esto proporciona
un Ph neutro a su alrededor que le permite evadir las propiedades bactericidas del ácido clor
hídrico.
Las altas concentraciones alteran la biosíntesis del moco gástrico y recientemente se ha plan
teado que puede proporcionar una energía adicional facilitando la motilidad de los flagelos
unido a esto las fosfolipazas hidrolizan la membrana celular que liberan lizolecitinas las cua
les constituyen un factor ulcero génico.
Por su parte los tetrapéptidos bacterianos ejercen un importante efecto químico táctico sobre
los eosinófllos y neutrófilos lo cual facilita su reclutamiento y proliferación.
Estas células al activarse liberan citosina que posibilitan el desarrollo de una respuesta infla
matoria la cual lesiona aún más la mucosa mediante la liberación mediadores inflamatorios
(Reacción folicular Linfoide).
Modo de infección de Helicobacter pylori:

1) H elico b acter pylo ri p e n e tra la capa m u c o sa del estó m ag o y se adhiere a la superficie de la
cap a m u co sa epitelial gástrica.
2) P ro d u ce am o n íaco a p a rtir de la urea, p a ra n e u traliza r el ácido gástrico.
3) M ig ració n y p ro life ra c ió n de H e lico b acter p y lo ri al foco de infección.
4) Se d esarro lla la u lceració n g ástrica con d estru cció n de la m ucosa, inflam ación y m uerte de
las célu las m ucosas.

fisiopatologìa mèdica i 179
Se investigan dos mecanismos relacionados con esta supuesta capacidad de Helicobacter py
lori de producir cáncer. El primero involucra la posibilidad de generar radicales libres aso
ciada a una infección de Helicobacter pylori, la cual produciría un aumento en la tasa de
mutación de la célula huésped. El segundo mecanismo ha sido llamado ruta perigenética e
involucra la trasformación del fenotipo de la célula huésped por medio de alteraciones en
proteínas celulares tales como las proteínas de adhesión. Se ha propuesto la posibilidad de
que Helicobacter pylori induzca inflamación y niveles localmente altos de TNF-alfa o inter-
leucina 6. De acuerdo con el mecanismo peri genético propuesto, las moléculas señalizadoras
de inflamación, tales como TNF- alfa, podrían alterar la capacidad de adhesión de las células
epiteliales del estómago y conducir a la dispersión y migración de estas células epiteliales
mutadas, sin necesidad de alteraciones adicionales en genes supresores de tumores (como,
por ejemplo, los genes que codifican para proteínas de adhesión celular).
FISIOPATOLOGÌA
La infección por Helicobácter Pylori produce anomalías importantes en la secreción de hor
monas de polipéptidos gastrointestinales por el antro gástrico.
Estas anomalías tienen consecuencias importantes en la fisiopatologia gástrica y en las causas
de ulceración.
La Gastrina es una hormona péptica producidas por las células G, que se encuentran princi
palmente en el antro del estómago. Las dos formas biológicamente más activas de gastrina
son la G17 y la G34 siendo sus pesos moleculares la diferencia entre ellas. La gastrina esti
mula la secreción de ácido gástrico y también actúa como una hormona trópica ante las célu
las parietales secretoras de ácido en el cuerpo gástrico. Una prolongada hipergastrinemia (hi-
persecreción de ácido gástrico por la sobreproducción de gástrina) subsiguiente a una infec
ción por Helicobacter Pylori puede dar por resultado un incremento en el número y masa de
células pariétales. Desde hace tiempo se conoce que está condición está presente en los pa
cientes con úlcera duodenal, pero su origen apenas ha empezado a comprenderse con el des
cubrimiento de los efectos que produce HP en la Fisiología gástrica. La síntesis y liberación
de la Gastrina de las células G está bajo el control inhibitorio de la Somatostatina, que es
producida por las células D del antro. La infección por Hp está asociada con un incremento
en las concentraciones de gastrina sérica. Comparado con sujetos voluntarios sanos. Hp ne
gativos, los sujetos Hp positivos tienen incrementadas las concentraciones basales (entién
dase a concentraciones basales a las normales y en forma constante en condiciones fisiológi
cas, sin aumento normal por el estímulo de los alimentos) de gastrina estimuladas por los
alimentos, en el torrente sanguíneo. Este incremento en gastrina circulante se debe sobre todo
a un incremento en la G l7, que se origina principalmente en la mucosa en el antro, en donde
predomina la infección por HP.
La erradicación de la infección produce una remisión completa de la hipergastrinemia. El ver,
oler y probar los alimentos es estímulo suficiente para la secreción de ácido por el estómago
y la fase inicial de esta secreción de ácido es mediada a través del nervio vago. Sin embargo,
el principal estímulo para la secreción de ácido gástrico ocurre cuando la comida entra al
estómago. Los componentes proteicos de los alimentos estimulan a las células G productoras
de gastrina para la liberación de la hormona gástrico. Esta hormona pasa a la circulación
sistèmica y estimula a las células parietales en el cuerpo del estómago para secretar ácido.

Cuando aumenta el ácido en el antro del estómago este ejerce un control inhibitorio negativo
para prevenir mayor secreción de ácido el cual puede dañar el estómago y al duodeno. Ade
más, como el pH en el antro baja, este descenso en el pH estimula la liberación de somatos-
tatina de las células D. Las cuales están en estrecha relación con las células G. Además cuando
las proteínas y la grasa contenida en los alimentos junto con el ácido gástrico entran al duo
deno estimulan la liberación colecistoquinina, la cual inhibe la liberación de gástrica por es
timulación de la somatostatina. La somatostatina es la clave para el control inhibitorio y ahora
es claro que la infección por HP interrumpe este importante mecanismo control.
SECRECIÓN DE ÁCIDO CLORHÍDRICO Y PEPSINA________________________

La capacidad de segregar ácido es directamente proporcional al número de células parietales
que hay en las glándulas del cuerpo y fiindus del estómago, es decir a la masa de células
parietales. El estímulo más importante para estas células es la presencia de alimento en el
estómago, dividido en tres fases; fase cefálica gástrica e intestinal.
La producción pico de ácido basal, estimulado por el pentagastrin es significativamente más
elevado en pacientes HP positivos con úlcera duodenal que en los sujetos de control sanos,
Hp negativos. La producción basal del ácido en pacientes HP y úlcera duodenal disminuye
significativamente tras la erradicación de HP.
Estos cambios en la secreción de ácido se acompañan con cambios similares en la producción
de la pepsina. Estas observaciones respaldan la hipótesis de que la infección por HP daña el
control inhibitorio de la secreción del ácido gástrico, que es mediada en gran parte por la
somatostatina. El incremento en la secreción del ácido gástrico puede dar como resultado un
incremento en la carga de ácido duodenal y la aparición de la duodenitis subsiguiente a la
colonización por ulceración debida a HP.
H. Pylori Acido Ulcera

\ Clorhídrico
PrcxJucc&n de
sustancias que
daftan la capa
de moco
de moco
PROTECCIÓN DE LA MUCOSA GÁSTRICA________________________________

Varios factores actúan para proteger la mucosa gástrica de la autodigestión denominado en
forma conjunta la licuó facción.

fisiopatologìa mèdica 4 181
a) Secreción de mucosidad
Las células superficiales y las células de la mucosa del cuello, tanto en el estómago como
en el duodeno, así como las (glándulas de Brunner duodenales) segregan una fina capa
de moco, consiste en un gel viscoso, elástico no hidrosoluble, con un coeficiente de difu
sión para H+ que es un cuarto del que tiene el agua. Este gel es también impermeable a
moléculas grandes como la pepsina. Su producción se estimula con el ácido luminar y
con la estimulación vagal, la secreción desde las células mucosas se incrementa con las
prostaglandinas.
b) Secreción de bicarbonato
Tanto el estómago como el duodeno segregan bicarbonato en la zona limítrofe con el
moco adherente creando un microambiente relativamente alcalino situado inmediata
mente adyacente a la superficie celular. La secreción de bicarbonato gástrico es de 5-10
% de la secreción ácida máxima y estimulada por el ácido luminal, los irritantes suaves,
la estimulación vagal y las prostaglandinas. La anidrasa carbónica está presente no solo
en la célula faveolares superficiales, sino también en las mismas células parietales, quizás
contribuyendo a la protección local en la superficie apical de las células parietales.
c) Barrera epitelial
Las células de la mucosa están enlazadas entre sí por fuertes uniones intercelulares,
creando una barrera a la retro difusión de iones de hidrogeno. Cuando se rompe el epitelio,
se produce la reparación rápidamente gracias a un proceso de restitución en el que las
células existentes emigran a lo largo de la membrana basal expuesta a fin de rellenar los
defectos creados por la pérdida de células. Las células epiteliales gástricas también pue
den dividirse rápidamente como respuesta a la lesión.
d) Flujo sanguíneo de la mucosa
La mucosa gástrica tiene un rico suministro sanguíneo que consiste en capilares extensa
mente ramificados. Este flujo sanguíneo abundante es necesario para suministrar oxígeno,
bicarbonato y nutrientes a las células epiteliales y para eliminar la retrodifusión del ácido.
El flujo sanguíneo de la mucosa se regula por los mediadores vasoactivos locales espe
cialmente el óxido nítrico endógeno (generado por células endoteliales), las prostaglan
dinas y los neuropéptidos.
El incremento del flujo sanguíneo se produce simultáneamente a la estimulación de la
secreción ácida. D e la misma manera que un flujo sanguíneo adecuado es fundamental
para la función de la mucosa, la isquemia de la mucosa puede desempeñar un papel prin
cipal en aparición de lesiones en la mucosa. El riego sanguíneo puede ser comprometido
en procesos médicos o quirúrgicos graves por agentes exógenos ácido y pepsina.
e) Protección de las prostaglandinas
Ningún tema causa más controversia que el papel de las prostaglandinas en la función de
la mucosa. Las prostaglandinas exógenas protegen visiblemente la mucosa gástrica de la
lesión experimental producida por alcohol, pero no evitan la lesión microscópica que cau
sada a las células epiteliales superficiales. Aunque hay varios mecanismos implicados,
tales como aumento de la secreción de moco y producción de bicarbonato, el papel fisio
lógico de las glándulas en la protección de la mucosa gástrica esta aún por determinar.

f) Componentes neurológicos y musculares

Las neuronas aferentes de la mucosa del estómago y quizás del duodeno pueden provocar
una vasodilatación refleja protectora cuando las toxinas o ácido rompen la barrera epite
lial. Además, la muscular mucosa puede servir para imitar la lesión. La lesión superficial,
limitada a la mucosa, puede curar en horas o días. Cuando la lesión se extiende a la sub-
mucosa, se necesita un mínimo de varias semanas para la curación completa.
G A S T R IT IS _________________________________________________________________________
La gastritis se define simplemente como una inflamación de la mucosa gástrica por agentes
exógenos o endógenos. La inflamación puede ser predominantemente aguda con infiltración
neutrofílica, o crónica, con predominio de linfocitos y células plasmáticas. Dado que no existe
un acuerdo general sobre la clasificación de la gastritis, nos adherimos a esta simple distinción
entre tipos.
G A S T R IT IS C R O N IC A A S O C IA D A A
H E L IC O B A C T E R P Y L O R I C O N
P R E S E N C IA D E F O L IC U L O L IN F O ID E
M U C O S A G A ST R IC A N O R M A L

GASTRITIS CRÓNICA___________________________________________________
Es una entidad histopatológica el diagnostico se realiza mediante biopsia
Este microorganismo representa el agente causal fundamental de la gastritis crónica no auto-
inmune, pero es indudable que deben contribuir otros factores ambientales, puesto que en
áreas con la misma prevalencia de infección se ha descrito una tasa de gastritis (sobre todo
atrófica multifocal) muy diferente. En cualquier caso, existen una serie de criterios de causa
lidad entre Helicobacter pylori y gastritis crónica que demuestran de modo irrefutable que el
microorganismo constituye la principal causa de esta entidad clínica, entre los que destaca la
estrecha correlación entre la erradicación de Helicobacter pylori y la resolución de la gastritis.
El infiltrado neutrofílico, que da nombre a la gastritis crónica «activa», representa un fenó
meno prácticamente universal en las gastritis causadas por Helicobacter pylori. Los folículos
linfoides constituyen también otro marcador característico de la gastritis causada por Helico
bacter pylori, ya que si se obtiene un número suficiente de biopsias con una adecuada pro
fundidad se llegan a identificar en la práctica totalidad de los pacientes infectados. El tejido
linfoide en la mucosa gástrica es prácticamente patognomónico de infección por Helicobacter
pylori y no representa un hallazgo «normal» de la mucosa no colonizada por el germen.
Cuando el infiltrado linfoide es intenso puede plantear el diagnóstico diferencial con un ver
dadero linfoma, aunque en muchos casos se trata meramente de un infiltrado reactivo.
Por último, la gastritis asociada a la infección puede progresar, en algunos casos, hacia la
atrofia gástrica.
Es notable el hecho de que un mismo microorganismo pueda desencadenar muy distintos
tipos y patrones de gastritis crónica. Así, en la mayoría de los individuos la bacteria causará
una pangastritis que afecta al antro y al cuerpo.
En ausencia de atrofia y metaplasia intestinal, esta gastritis de intensidad moderada no se
relaciona con ninguna entidad clínica, y la mayoría de los pacientes permanecerán asintomá-
ticos. Por otra parte, una minoría de los individuos infectados desarrollarán una gastritis pre
dominantemente antral, subgrupo que sufrirá con mayor frecuencia una úlcera duodenal.
Por último, el grupo de pacientes en que la infección induzca una gastritis atrófica multifocal
será el que tenga un mayor riesgo de sufrir una úlcera gástrica y, en algunos casos, un adeno
carcinoma gástrico.
La gastritis crónica se define como la presencia de alteraciones inflamatorias crónicas de la
mucosa que producen finalmente atrofia de la misma y metaplasia epitelial, normalmente en
ausencia de erosiones. Las alteraciones epiteliales pueden llegar a ser displásicas y constitu
yen una base para el desarrollo de carcinomas. La gastritis crónica es notable por sus diferen
tes subgrupos etiológicos, localización, de la enfermedad en el estómago por Ej., antral, cor
poral, histología y características clínicas.
Los modelos de gastritis también varían en diferentes partes del mundo. Los comentarios que
siguen se basan fundamentalmente en datos de pacientes occidentales, en los que la prevalen
cia de gastritis crónica histológica excede el 50% en los últimos decenios de la vida.

184 > Abdías López Cóndor Bolivia
a) Macroscópicamente
La mucosa suele estar enrojecida y tiene una textura más tosca de lo normal. Puede haber
cierto aplanamiento de la mucosa. Por otro lado, la inflamación puede crear una mucosa
mamelonada con pliegues gruesos y rugosos, simulando el principio de una enfermedad
infiltrativa.
Cuando la gastritis crónica es más grave, la mucosa se hace visiblemente más fina y apla
nada
b) Microscópicamente
Se observa una infiltración inflamatoria de linfocitos y células plasmáticas en la lámina
propia. En las fases iniciales, esta infiltración suele estar limitada al tercio superior de la
mucosa gástrica la cual se denomina Gastritis crónica superficial.
En formas más graves, la infiltración inflamatoria afecta a todo el espesor de la mucosa.
Existen además en la mucosa frecuentes agregados linfoides, algunos con centros germi
nales otras características histológicas son:
c) Actividad
La inflamación activa se detecta por la presencia de neutrófilos en el epitelio de superficie
y glandular.
d) Metaplasia
En áreas más o menos extensas del estómago, la mucosa gástrica es reemplazada parcial
mente por células metaplásicas de tipo absortivo, columnar y por células calciformes de
tipo intestinal principalmentedel intestino delgado, La mucosa fundica y corporal también
puede mostrar glándulas más simples, características de la región pilórica y antral.
e) Atrofia
La atrofia consiste en una importante pérdida de estructuras glandulares que corresponde
con un aplanamiento mucoso observado microscópicamente. Las células parietales, en
especial, pueden estar llamativamente ausentes en la forma autoinmunitaria, y esto va
acompañado por hiperplasia compensadora de las células productoras de gastrina en la
mucosa antral la atrofia puede verse en personas de edad avanzada, sin otros rasgos dis
tintivos de gastritis.
Helicobacter pylori. En gastritis crónica antrales o antrales y corporales HP está presente en
la capa superficial de la mucosa y entre las microvellosidades de las células epiteliales en un
95% de los casos activos y en un 65% de los latentes.
Los microorganismos se encuentran a lo largo de la superficie luminal de las células epitelia
les; no invaden la mucosa. Esto se demuestra más fácilmente con las tinciones de Giemsa o
de Warthin Starry. La distribución de los mismos puede ser parcheada e irregular, con áreas
de colonización profusa adyacentes a las que no tienen bacilos. Incluso en estómagos muy
colonizados, los organismos están ausentes de áreas con metaplasia intestinal.

fisiopatologìa médica < 185
DISPLASIA____________________________________________________________
Con gastritis crónica de larga duración el epitelio presenta una serie de alteraciones citológi-
cas como variación del tamaño, forma y orientación de las células epiteliales, así como el
aumento del tamaño nuclear y atipia.
Las alteraciones displásicas pueden ser tan graves que llegan a constituir un carcinoma in
situ.
CLASIFICACIÓN DE GASTRITIS__________________________________________
La base de la clasificación de las gastritis incluye las de Yoghi de Slinder, pioneros en esta
área, es quizá el intento más importante que se ha efectuado para aunar todas las clasificacio
nes de la gastritis crónica, tan diferentes y confusas. Incluye, a su vez, dos tipos de clasifica
ciones, una histológica y otra endoscópica (aunque esta última no ha tenido el éxito esperado,
debido fundamentalmente a la mencionada falta de correlación entre los aspectos endoscópi-
cos e histológicos de la gastritis).
La clasificación histológica se basa en tres parámetros:
a) La etiología.
b) La cronología y topografía (afectación predominante de cuerpo, de antro o pangastri-
tis).
c) La morfología (que incluye cinco variables cuantifícables, como inflamación, activi
dad, atrofia, metaplasia intestinal y densidad de Helicobacter pylori, así como otras
no cuantifícables).
A) GASTRITIS CRÓNICA SUPERFICIAL

El infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario infecta la lámina propia del epitelio faveolo
superficial.

B) GASTRITIS CRÓNICA ATRÓFICA

En esta gastritis hay atrofia del epitelio faveolo superficial y atrofia del estrato glandular
asociado a infiltrado inflamatorio crónico linfoplasmocitario de la lámina propia. Esta
gastritis se complica por la presencia de metaplásia intestinal focal o difusa, completa e
incompleta que a su vez se agrava con displasia leve, moderada y grave, cáncer gástrico
temprano y cáncer gástrico avanzado.
C) GASTRITIS CRÓNICA ATRÓFICA HIPERPLÁSICA

Esta gastritis hay Hiperplasia del epitelio faveolo superficial y atrofia del estrato glandu
lar asociado a inflamación crónica linfoplasmocitaria de lámina propia y puede compli
carse con las mismas alteraciones de la Gastritis Crónica Atrófica.

D) GASTRITIS CRONICA HIPERTROFICA O GASTRITIS DE

MENETRIER.
Esta Gastritis se caracteriza por Hiperplasia del epitelio faveolo-superficial y principal
mente del estrato glandular corporal y fundico asociado a infiltrado inflamatorio crónico
linfoplasmositaria de la lámina propia esta Gastritis es rara ya no se conoce exactamente
en relación con el HP como en los casos descritos.
Microfotografía (aumento original, x 4; tinción con hematoxilina-eosina) de una muestra to

mada del antro gástrico muestra mucosa gástrica con fosas alargadas y tortuosas (flechas cur
vas) y dilatación quística (flecha recta)

PATOGENIA____________________________________________________________
Las principales asociaciones etiológicas de la gastritis crónica son las siguientes:
a) Inm unológicas, asociadas a anemia perniciosa.
b) Infección crónica, especialmente Helicobacter Pylori.
c) Posquirúrgica, especialmente tras antrectomía y gastroenterostomía con reflujo de
secreciones duodenales de bilis.
d) M otoras y mecánicas, entre ellas obstrucción bezoar (concreciones luminales) y
atonía gástrica.
e) Radiación.
f) Procesos granulom atosos, por ej. Enfermedad de Crohn.
GASTRITIS AUTOINMUNITARIA__________________________________________
También conocida como gastritis atrófica corporal difusa refleja la presencia de autoanticuer-
pos contra células parietales y contra el factor intrínseco. Entre los anticuerpos contra células
parietales existe uno contra la ATP asa H+, K+ formadora de ácido. La destrucción de las
glándulas y la atrofia de la mucosa producen la pérdida de la producción de ácido. Así mismo
se pierde la producción del factor intrínseco, produciendo anemia perniciosa. Esta rara forma
de gastritis se presenta en asociación con otras alteraciones autoinmunitarias, tales como ti
ro iditis de Hashimoto y enfermedad de Addison.
DIAGNÓSTICO_________________________________________________________
Para el diagnóstico de la infección por Hp en la actualidad existen diferentes métodos para
diagnosticar la presencia de Hp como ser. Las biopsias, prueba de la ureasa y cultivo que son
los métodos directos y también los indirectos o serología como la aglutinación bacteriana
inmunofluorecencia indirecta y la reacción en cadena de polimerasa PCR.
TRATAMIENTO_________________________________________________________
Inicialmente se utilizaba metronidazol, el cual, actualmente, presenta resistencia en más del
80% de los casos. Posteriormente se trataba sólo cuando se presentaba infección sintomática,
en cuyo caso se utilizaba claritromicina, amoxicilina y tetraciclina. Hoy en día se utilizan
antibióticos de amplio espectro como la azitromicina durante 5 días o la levofloxacina durante
7 días, dependiendo de la severidad del caso. En algunos casos se utiliza tratamiento intrave
noso.

_L
Capítulo X X
Fisiopatologia del Síndrome Ictérico
Es la coloración amarillenta de la piel y las membranas mucosas (principalmente la escleray

el frenillo de la lengua), que se produce debido al aumentode la bilirrubina en el plasma y
los tejidos.
VALORES NORMALES__________________________________________________
• (TBIL) bilirrubina total: 0.2 a 1.0 mg/Dl
• (DBIL) bilirrubina directa: 0.0 a 0.2 mg/Dl
• (IBIL) bilirrubina indirecta: 0.2 a 0.8 mg/Dl
Causas.
1) Daño hepatocitario (síndrome hepatocelular).
2) Obstrucción biliar.
3) Hemolisis.
4) Trastornos del metabolismo de la bilirrubina.
Nota: el paciente comienza a presentar ictericia cuando Bb> 2.5 -3.0 mg / DI.

FORMACIÓN DE BILIRUBINA____________________________________________
Alrededor del 85% de la bilirrubina producida en el cuerpo proviene de en la degradación de
los glóbulos rojos viejos.
El producto final de esta destrucción de glóbulos rojos viejos es liberación de hemoglobina
(Hb).
HEMOGLOBINA = HEMO + GLOBINA
HEMO: Se divide en 2 partes = hierro libre + protoporfirina.
La PROTOPORFIRINA IX, es una cadena de cuatro núcleos pirrólicos, siendo la primera
sustancia formada a partir de esta: LA BILIVERDINE, pero esta es rápidamente reducida a
BILIRUBINA LIBRE.
Esta bilirrubina se libera dentro de los macrófagos y alcanza el plasma; pero, siendo insoluble
en este entorno, ella necesita ‘caminar’ a través del plasma unido a proteínas (albúmina), esta
bilirrubina se llama: BILIRUBINA INDIRECTA BI (insoluble en agua).
La Bilirrubina Indirecta (BI) va hacia el hígado donde se somete a 3 procesos:
• captación,
• conjugación y
• excreción
(la excreción es el paso limitante del pro
ceso t es el que usa más energía). o°So_
o°o° 'G ló b u lo s roios
o**
El hígado se encarga de convertir BI, en un
compuesto soluble en agua - BILIRU- M acrofagos del bazo
BINA DIRECTA (BD), Este proceso se y m é d u la ósea
realiza en el citoplasma de los hepatocitos
mediante la conjugación de bilirrubina con
carbohidrato de glucurónido, realizado por
la importante enzima glucuroniltransferasa.
Una vez conjugada con glucurónido, la bili H íga d o f
Bilirrubina co n ju g a d a
rrubina se llama bilirrubina directa o conju
gada (BD), que es secretada en la bilis.
Cuando se excreta en la luz intestinal y
Intestino
alcanza el íleon terminal y el colon, un 50% de lg a d o
aproximadamente es metabolizado por bac
terias. En este caso, un nuevo compuesto
denominado urobilinógeno se forma, una Intestino
parte de este (urobilinógeno) se absorbe y grueso
vuelve a la circulación para ser excretado en

la orina, el resto (estercobilina) sale en he
ces, siendo responsable de la tinción fecal. Estercobilina
U robilina
y
Bilirrubina co n ju g ad a

SISTEMA
RETICULOENDOTELIAL
ERITROCITOS
HIERRO PROTEINAS
EM OGLOBINA
PROTOPORFIRINA
CELULAS V &
RETICULOENDOTELIALES
BILIRUBINA (N O DIGLUCORONIDO DE
C O N JU N G A D A ) BILIRUBINA
UNA PEQUEÑA
CANTIDAD SE (C O N JU G A D A )
ESCAPA DEL
H IG A D O Y SE
FILTRA EN LOS V2 SE ABSORBE Y
RIÑONES
RECIRCULA LA MITAD A
TRAVES DEL H IG AD O
N N
i* UROBILINOGENO
UROBILINOGENO UROBILINA
URINARIO íé á v*
HECES

CLASIFICACIÓN DE U S ICTERICIAS
Anemia hemolítica autoinmune

Pre t Br Sobre
Anemia hemolítica de! recién nacido
hepática Indirecta producción
v Glucosa 6 -@ DH
T Br í Captación Síndrome de Gilbert

Indirecta Enfermedad de Crigler Najar
i Conjugación
Ictericia del Recien nacido
Alteración en
Síndrome Dubin-Johnson
transporte y
Síndrome Rotor
Hepática excreción
t Br Obstrucción
Directa de la vía biliar Cirrosis Biliar
intrahepática
Necrosis
Hepatitis
hepatocelular
Obstrucción
Post t Br biliar
Cálculos biliares
hepática Directa extrahepática Cáncer de cabeza de páncreas
Por otro lado, hay que tener en cuenta que dentro de la clasificación es importante saber si la
cantidad de Bilirrubina aumentada es NO conjugada (indirecta), o conjugada (directa).
El término «ictericia» incluye todas las entidades nosológicas debidas exclusivamente a un
trastorno del metabolismo de la bilirrubina. Pueden ser consecuencia del aumento de la so
brecarga de bilirrubina, la alteración de su captación y/o de su conjugación o un déficit en el
transporte intrahepatocitario de la bilirrubina conjugada. Las ictericias metabólicas se dividen
en tres grandes grupos: a) ictericia por aumento de la bilirrubina no conjugada; b) ictericia
por aumento de la bilirrubina conjugada, y c) ictericia mixta.
Clasificación de las ictericias
icte ricia p o r a u m e n to d e '.a bilirrub in a no c o n ju g a d a
A u m e n to d e la p ro d u c c ió n do bilirrubina
H e m o lis is
E n tro p o y e s is in e fica z
A lte ra c ió n d e la co n ju g a c ió n d e la bilirrubina
E n fe rm e d a d d e Gilfe-ert
E n fe rm e d a d de C rig te r-N a jja r__________________
Ictericia p o r a u m e n to d e la b ilirrub in a c o n ju g a d a
S in cc le s ta s is
E n fe rm e d a d d e D u b in -J o h n s o n
E n fe rm e d a d d e R o to r
C o le s ta s is in tra h e p á á ca s
C o le s ta s is e x tra íic p á s c a s _________________________
Ictericia s m ix tas
A lte ra ció n d e la fu n c ió n h e p a to c e lu la r
□ a ñ o h e p a to c e lu la r a g u d o o s u b a g u d o
E n fe rm e d a d h e p a to c e lu la r c ró n ic a

ICTERICIAS POR AUMENTO DE IA BIURRUBINA NO CONJUGADA
s ìn d r o m e h e m o l ìt ic o
En la hemolisis existe un exceso de producción de bilirrubina no conjugada debido a la des

trucción intravascular o extravascular de hematíes circulantes. Los valores de bilirrubina no
acostumbran a superar los 4 mg/dl. El diagnóstico suele ser fácil en presencia de anemia,
reticulocitosis, hipersideremia, disminución de los valores plasmáticos de haptoglobina, pro
liferación eritroblástica de la médula ósea y vida media de los hematíes acortada. Las trans
fusiones de grandes cantidades de hematíes, o la reabsorción de hematomas, también pueden
ocasionar hiperbilirrubinemia no conjugada.
ERITROPOYESIS INEFICAZ
Es un trastorno muy poco frecuente causado por la destrucción de los precursores de los he
matíes en el interior de la médula ósea, lo que determina un aumento de la producción de
bilirrubina no conjugada. El diagnóstico se basa en la normalidad de la vida media de los
hematíes, el aumento de la sideremia y la aceleración del ciclo metabòlico del hierro.
ENFERMEDAD DE CRIGLER-NAJJAR
La enfermedad de Crigler-Najjar es de herencia autosómica recesiva y poco frecuente. La
clínica se inicia en los primeros días después del nacimiento, y cursa con una intensa hiper
bilirrubinemia no conjugada que es debida a un déficit muy acusado de glucuroniltransferasa
(enzima responsable de la conjugación de la bilirrubina) que puede ser absoluto (enfermedad
de Crigler-Najjar tipo I) o parcial (enfermedad de Crigler-Najjar tipo II).
Tipo I
Se debe a una mutación de la glucoroniltransferasa que ocasiona una completa inactividad de
la enzima. Por consiguiente, no se detecta bilirrubina conjugada ni en la bilis ni en la sangre.
Los pacientes alcanzan cifras elevadísimas de bilirrubinemia no conjugada, de hasta 30 mg/dl.
Fallecen antes del primer año de vida afectados de ictericia nuclear o kemicterus.

Tipo II
Es más benigna que la de tipo I y los pacientes pueden alcanzar la vida adulta. La actividad
glucuroniltransferasa está muy reducida en el hígado y, aunque está presente, no puede de
tectarse en los exámenes bioquímicos habituales. Esta enfermedad no es siempre benigna,
por lo que estos pacientes deben ser tratados con fenobarbital, de eficacia excelente, y con
fototerapia para mantener las concentraciones de bilirrubina no conjugada por debajo de 26
mg/dl y evitar el desarrollo de trastornos neurológicos.
SÍNDROME DE GILBERT
Se define como un trastorno familiar, benigno, con aumento muy moderado de la bilirrubina
no conjugada (< 5 mg/dl). No cursa con hemolisis y la función y la biopsia hepática son
absolutamente normales. Es muy frecuente y afecta al 2-5% de la población. Se hereda de
forma autosómica recesiva y se ha imputado a una mutación en el gen promotor de la glucu
roniltransferasa, que ocasiona un descenso notable de la actividad enzimàtica. Sin embargo,
deben existir otros factores implicados en la patogenia, ya que el número de homocigotos de
esta mutación es muy superior al de pacientes que expresan la enfermedad.
La sospecha diagnóstica se establece tras una exploración médica de rutina o cuando se rea
liza un análisis de sangre por otro motivo. La ictericia es muy moderada e intermitente, y
puede ser más evidente durante un proceso infeccioso, en el embarazo o incluso durante la
menstruación. El ayuno prolongado favorece el aumento de la bilirrubina no conjugada.
El diagnóstico se basa en el aumento moderado de la bilirrubina no conjugada, la ausencia de
hemolisis y la normalidad rigurosa de la función hepática. Se puede confirmar mediante la
prueba del ayuno (dieta famis de 24 h), en la que se observa un aumento de la bilirrubina no
conjugada del 50% por encima del valor basai.
ICTERICIAS POR AUMENTO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA

fisiopatologìa mèdica « 195
SÍNDROME DE DUBIN-JOHNSON
Es poco frecuente, se hereda de forma autosómica recesiva y consiste en un defecto heredi
tario del transporte intrahepatocitario de la bilirrubina conjugada y de la bromosulftaleína, así
como una alteración del metabolismo de las coproporfirinas (excreción urinaria del 90% del
isómero I). Hay una mutación en el gen responsable del transporte de la bilirrubina y otros
aniones orgánicos a través de la membrana canalicular del hepatocito. Los valores plasmáti
cos de bilirrubina conjugada oscilan entre 2 y 5 mg/dl, siendo las pruebas de función hepática
normales. El aclaramiento de la bromosulftaleína es muy característico de la enfermedad y
permite establecer el diagnóstico. La biopsia hepática no suele ser necesaria y, en caso de
realizarla, presenta un típico pigmento negruzco centrolobulillar.
SÍNDROME DE ROTOR
Se trata de un trastorno muy poco frecuente, de tipo familiar, de herencia autosómica recesiva,
y que se caracteriza por un aumento de la bilirrubina conjugada de tipo fluctuante. Los pa
cientes están asintomáticos. El aclaramiento de la bromosulftaleína es normal. Existe un in
cremento en la eliminación urinaria de coproporfirinas, con un ligero aumento de la propor
ción del isómero I frente al isómero III.
COLESTASIS (SÍNDROME COLESTÁSICO)________________________________

La colestasis es la acumulación de bilirrubina directa y otros ingredientes biliares (ácidos
biliares, colesterol) debido a un problema existente en el drenaje biliar intra o extrahepático.
La lesión hepatocelular (p. Ej., Hepatitis) puede causar colestasis intrahepática por un meca
nismo diferente: el bloqueo de la excreción de hepatocitos BD.
•Posibilidac d e TC o RM

196 I A bdías López Cóndor Bolivia
Todas las causas de colestasis también pueden ser responsables del aumento de la bilirrubina
conjugada. Clínicamente, la colestasis suele manifestarse por la presencia de ictericia, coluria,
acolia y, ocasionalmente, prurito intenso. En el suero se detecta un aumento de las sales bi
liares, la bilirrubina conjugada, la fosfatasa alcalina, la gammaglutamiltransferasa, la 5’nu-
cleotidasa, el colesterol total y el esterificado. Según la localización, las colestasis se dividen
en intra-hepáticas o extra-hepáticas. Cronológicamente, también se pueden clasificar en agu
das y crónicas. Desde el punto de vista etiológico, las colestasis pueden ser debidas a una
amplia variedad de causas, tal como se ve en los siguientes cuadros.
Etiología de las colestasis íntraiiepáticas
A guda
Hepatitis viral
Hepaítis tóxica
CoBessasés pura por fármacos
Colestasis benigna
postoperatoria
Asociada a infecciones
bacterianas________________
Crónica deí adulto
Cirrosis biGar primaria
Hepatitis autoinmune (forma
coflestásica)
Colangitss esclerosante
C oí ang iocaircinorna_________
Crónica infantil
Atresia biliar E tio lo g ía de Las colestasis extra h ep á tica s
Déficit de alfa-1 -antitripsina

Dásplasia arteriohepática ColedocofitÉasis_________________________________
Enfermedad de Caroíi Neoplasia de cabeza de páncreas____________

Enfermedad de Byter_______ Neoplasia de las vías biliares_________________
Otras causas mergos frecuentes Lesiones inflamatorias de los conductos biliares
Recurrente del embarazo Pancreatitis_________________________________
Idiopática recurrente benigna Causas menos frecuentes
Sarcoidosis He mobilia
Enfermedad de Hodgkin Parásitos
Insuficiencia cardiaca Quiste de colédoco
AmiJoidosis DiverticuJo duodenal

fisiopatologìa mèdica I 197
ICTERICIA MIXTA
La hiperbilirrubinemia mixta se presenta como consecuencia de una lesión hepatocelular en

la que se alteran de forma simultánea varios pasos del metabolismo de la bilirrubina en el
interior de la célula hepática. Así, se pueden alterar la captación, la conjugación y la excreción
de la bilirrubina, por lo que se produce un aumento de bilirrubina conjugada y no conjugada.
En estos pacientes la alteración de la función hepatocelular puede ser aguda o subaguda, o
bien crónica. Habitualmente, la hiperbilirrubinemia que se observa en las enfermedades he-
patocelulares siempre va acompañada de una alteración de las pruebas hepáticas, particular
mente de las transaminasas. Los pacientes con lesiones agudas o subagudas suelen presentar
malestar general, un valor de las transaminasas superior a 10 veces el valor normal y una
moderada elevación de las enzimas de colestasis. En estos casos las cifras de bilirrubina son
muy variables. Las causas más frecuentes de lesión hepatocelular aguda son las hepatitis vi
rales o tóxicas.
En las enfermedades hepáticas crónicas, como la hepatitis crónica y la cirrosis hepática de
cualquier etiología, la presencia de hiperbilirrubinemia indica un fallo hepatocelular y la cifra
de bilirrubina suele estar en relación con el grado de insuficiencia hepática. En estos casos la
hiperbilirrubinemia se acompaña de otras alteraciones biológicas, como hipertransaminase-

mia, hipoalbuminemia, aumento de las gammaglobulinas, alargamiento del tiempo de pro-

trombina que no mejora con la administración de vitamina K y signos de hiperesplenismo
que, junto con algunos datos clínicos (p. ej., estigmas de hepatopatía crónica y hepatospleno-
megalia) y ecográfícos, ayudan a establecer el diagnóstico, que puede confirmarse con la
práctica de una biopsia hepática. En una cirrosis compensada la aparición de una hiperbili-
rrubinemia de forma brusca obliga a descartar un hepatocarcinoma.
DIAGNOSTICO
La forma de presentación de la ictericia puede ofrecer información diagnóstica. Así, en las
hepatitis agudas suele ser brusca y progresiva; en la coledocolitiasis suele ser brusca y osci
lante; en las colestasis crónicas, como en la cirrosis biliar primaria o la colangitis esclerosante
primaria, de progresión muy lenta, y en las neoplasias de cabeza de páncreas, relativamente
rápida. La coluria indica la existencia de una hiperbilirrubinemia conjugada. En la ictericia
de causa hepatocelular no suele aparecer acolia, salvo en la primera semana de una hepatitis
aguda. En la coledolitiasis la acolia suele ser intermitente, mientras que en las neoplasias
habitualmente es continua.
El prurito es frecuente en las enfermedades colestásicas, aunque también puede estar presente
en las hepatopatías con afección predominantemente hepatocelular.
Los pródromos y la sintomatología acompañante también son de gran interés. Las hepatitis
virales van precedidas con frecuencia de malestar general, anorexia, náuseas o molestias ab
dominales. La pérdida de peso orienta hacia una etiología neoplásica, una elevada ingesta
etílica o una hepatopatía terminal. La asociación de fiebre y escalofríos sugiere la presencia
de una colangitis, una hepatitis viral, un origen farmacológico o etílico o una leptospirosis
icterohemorrágica. El dolor en el hipocondrio derecho sugiere una litiasis biliar. El dolor del
cáncer de páncreas suele ser sordo e irradiado a la espalda, aumenta en decúbito supino y
mejora con la flexión del tronco. La Farm acos que pueden ocasionar colestasis
asociación de urticaria debe hacer
sospechar la posibilidad de una hida- Hepatitis colestástca Colectases pura
tidosis hepática complicada. C lo rp ro m a c in a y de rivado s M etiltestosíerona

D e sip ra m in a N o retand ro lo na
Es importante investigar la ingesta de
P ro p cx ife n o OxiroetaSona
alcohol y de fármacos potencial H idaníoirsas Metüles&renolona
mente hepatotóxicos, así como los A lop urino l Eünifestradiol
antecedentes epidemiológicos de po In d o m eta cm a A n o v u látanos
sibles fuentes de contagio de hepatitis O x a cilin a N iírofurantoina
virales. El antecedente de otros fenó Cloranfenscol C lo rp ra p a m id a

Estola to d e eritnomicina To lb u ta m id a
menos supuestamente autoinmunes
O le a n d o m ic in a
debe hacer pensar en una hepatitis au- Á c id o paraam inosalicálico
toinmune o en una cirrosis biliar pri Suffam idas
maria Busuüfán
TRATAMIENTO
Se debe realizar el diagnóstico para realizar el tratamiento, principalmente si es quirúrgico.

Capítulo XXVI
Fisiopatologia de la Insuficiencia Renal Aguda
DEFINICION
La insuficiencia renal aguda se define como la disminución de la capacidad que tienen los
riñones para eliminar productos nitrogenados de desecho, instaurados de horas a días.
F iltra d o P ro d u c c ió n
g lom e ru Ea r d e o rin a
A u m e n to d e la Producción de onna
c re a tx l .5 ó F G < 0.5 ml/kg/h x 6h
<2 . d ism in u ye > 2 5 ® o . "o
Increm ento d e la Producción de onna
C re a t x2 ó F G < 0.5 ml/kg/h x 12h .3
d ism in u ye > 5 0 ° o
8
incre m e n to d e la C re a t P ro d u cció n d e o n n a -£5
ó F G d ism in u ye > 7 5 ° o < 0 .3 ml/kg/h x 2 4h
o ó C re a t £ 4 mg/dl ó anuria x 12h
'S
*03 ó increm ento a g u d o (oliguria)
£ 0 . 5 mg/dl
•o
L esió n renal persistente= pérdida
de la función > 4 se m a n a
£co E n fe rm e d a d renal term inal

Ui (> d e 3 m e s e s ) -ffi
Escala R IF L E . E l p a c ie n te p u e d e c u m p lir crite rio s to m a n

d o e n c u e n ta la filtración g to m e ru la r. el n ive l d e c re a tin in a s é ric a o
la p ro d u c c ió n d e o rin a . Injury: L e s ió n . Failure: D is fu n c ió n . Lo ss :
P é rd id a . E S K D : In s u fic ie n c ia R e n a l C r ó n ic a te rm in a l
La eliminación de productos de desecho no es la única función de estos órganos, que además

desempeñan un papel imprescindible en la regulación del medio interno, manteniendo el equi
librio electrolítico y la volemia en unos márgenes muy estrechos. A pesar de algunas limita
ciones, la concentración plasmática de creatinina y la de urea proporcionan una estimación
eficaz y rápida de la tasa de filtrado glomerular, aunque se están investigando nuevos marca
dores de lesión renal. Los límites para definir la insuficiencia renal aguda son muy variables
entre autores y, al final, marcar una barrera es totalmente artificial y arbitrario. Bajo el acró-
nimo RIFLE, correspondiente a las palabras inglesas riesgo (risk), daño (injury), fallo (fai-
lure), pérdida prolongada de la función renal (loss) y fin irreversible de la función renal (end),
se ha pretendido unificar los criterios diagnósticos, que se han validado en múltiples trabajos.
OUGURIA V ANURIA____________________________________________________
El volumen de diuresis se considera normal en un amplio rango en función de las necesidades
del organismo para regular primariamente volemia y osmolalidad plasmática. Cuando se
orina menos de 400 ml/día se habla de oliguria, y una cantidad inferior a 100 ml/día se conoce
como anuria.
FITOPATOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN_____________________________________
Según su etiopatología la Insuficiencia Renal Aguda se la puede clasificar en 3 tipos:
Clasificación
P re -re n a l
Renal
P o s t -r e n a l

fisiopatologìa medica « 201
1) INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (CAUSA PRERRENAL)

Generalmente el riñón no está recibiendo sangre en suficiente cantidad por hipotensión o
hipovolemia do de las causas más comunes en este tipo de IRA.
En determinadas situaciones clínicas en las que la perfusión renal se encuentra afectada,
se observa una respuesta fisiopatológica mediada por reacciones hormonales y estímulos
nerviosos que condiciona la disminución del flujo de orina y de la eliminación de cloro y
sodio por los riñones. Esta orina, sin embargo, se encuentra más concentrada en solutos
de desecho (urea, creatinina, fosfatos, amonio), por lo que tiene una osmolalidad elevada.
La necesidad diaria de desembarazarse de unos solutos que representan aproximadamente
800 mOsmol se consigue eliminando una orina concentrada, de incluso 1.200 mOsm/kg,
o diluida, hasta sólo 100 mOsm/kg, según convenga ahorrar agua (el osmostato hipotalá-
mico habrá disparado la secreción de vasopresina, la cual abrirá los canales del agua,
acuaporina-2, en el túbulo colector renal) o eliminarla (aclarar agua libre de solutos), res
pectivamente.
Por todo ello, si el volumen de orina baja de 500 mi en 24 horas, aunque el riñón funcione
correctamente y concentre al máximo de su capacidad, se producirá una retención de pro
ductos nitrogenados (azoemia). En este caso se habla de insuficiencia renal aguda funcio
nal o prerrenal, por cuanto la respuesta del riñón se desarrolla con fines compensadores
y al revertir la causa éste vuelve a la situación de normalidad. Por lo general, este tipo de
insuficiencia renal se asocia a oliguria, generalmente aceptada como la eliminación diaria
de menos de 400 mi de orina por día (200 mi en 12 h) o, en un paciente sondado, menos
de 20 ml/h.
2) INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INTRÍNSECA (CAUSA RENAL)
Debemos puntualizar que, si la causa que ha provocado la hipoperfusión renal se prolonga
en el tiempo o ésta es muy grave, puede desencadenar una lesión hipóxica y oxidativa en
las células tubulares renales, con pérdida de polaridad, necrosis y apoptosis celular, que
abocaría a la insuficiencia renal establecida. Las porciones más susceptibles a esta lesión
son las células de la parte recta del túbulo proximal (S3), ricas en peroxisomas, y las del
túbulo colector. El riñón puede requerir días o semanas para recuperar su función, a partir
de haberse reinstaurado la adecuada perfusión. Dicha lesión se conoce como necrosis
tubular aguda, término que, aunque es en origen anatomopatológico, se utiliza con criterio
clínico y apoyado en la exclusión de otras causas. Por otro lado, la insuficiencia renal
aguda intrínseca puede deberse a otras causas que no son directamente la hipoperfusión
renal, como por ejemplo causas inmunológicas, sistémicas o locales (vasculitis o nefritis
intersticial aguda inmunoalérgica por fármacos), nefrotóxicos directos (aminoglucósidos
o contrastes yodados) o problemas vasculares (enfermedad ateroembólica, embolismos o
trombosis en arteria o vena renales).

En muchos casos son varios los mecanismos que conducen a la insuficiencia renal, a
los que se suma la afectación de la perfusión y una lesión renal directa por tóxicos,
como puede presentarse en la rabdomiólisis.
La insuficiencia renal aguda intrínseca (con lesión parenquimatosa) puede ser oli-
gúrica, anúrica o con diuresis conservada. En este último caso la orina es de «mala
calidad», poco concentrada en productos nitrogenados.
3) INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (CAUSA POSRENAL U OBSTRUCTIVA)
Por último, aunque los riñones cumplan inicial
mente bien sus misiones de filtrar, reabsorber y se
cretar, una obstrucción del flujo urinario acaba re
percutiendo en estas funciones y puede llegar, si es
bilateral (o unilateral sobre un único riñón que fun
cione) a provocar anuria (definida como la emisión
de orina inferior a 100 mi en 24 h). En este caso se
habla de insuficiencia renal aguda obstructiva o
posrenal.
El grado de reversibilidad es alto y la función renal
retoma con rapidez a sus valores iniciales al corre
girse la causa o facilitar simplemente que la orina
salga (mediante sondaje, cateterización o nefrosto-
mía).

SÍNTOMAS Y SIGNOS___________________________________________________
Los síntomas y signos van a depender de la forma clínica y severidad de la IRA intrínseca.
Puede haber anuria, oliguria o mantener un volumen urinario normal.
Dependiendo de ello puede presentarse edema o signos de sobrehidratación. Otros síntomas
y signos dependientes del compromiso de otros sistemas también se pueden presentar. Falta
de apetito, náuseas o vómitos y síntomas y signos neurológicos como mioclonías, debilidad
muscular, somnolencia o coma dependen del grado de uremia. Asimismo, se pueden presentar
síntomas y signos asociados a complicaciones. Las complicaciones asociadas a IRA intrín
seca; de ellas, son las infecciones la causa más frecuente de mortalidad en insuficiencia renal
aguda. Otras complicaciones importantes que se asocian a mayor mortalidad son las cardio-
pulmonares y neurológicas.
TRATAMIENTO_________________________________________________________
El mejor tratamiento de la IRA, es la prevención. Las medidas más importantes son: mantener
una adecuada perfusión renal, evitar el uso de drogas nefrotóxicas y si es imprescindible su
uso utilizar las dosis corregidas, usar racionalmente los estudios con sustancia de contraste.
El tratamiento de la IRA tiene 2 componentes: el tratamiento conservador y la terapia dialítica
o intervencional.

Capítulo XXVII
Fisiopatologia de la Insuficiencia Renai Crònica
DEFINICIÓN___________________________________________________________
La insuficiencia renal crónica en el adulto se define como la presencia de una alteración es
tructural o funcional renal (en el sedimento, las pruebas de imagen o la histología) que persiste
más de 3 meses, con o sin deterioro de la función renal, o un filtrado glomerular < 60
ml/min/1,73 m2 sin otros signos de lesión renal. Las guías KDIGO (Kidney Disease: Impro
ving Global Outcomes) han incluido a los trasplantados renales independientemente del grado
de lesión renal que presenten.
Album inuria
C a teg orías, d escrip ción y ran gos
KDIGO 2012
A1 A2 A3
N orm a l a M o d e ra d a m e n te G ra v em en te
ligera m e nte elevada elevada
Filtrado glomerular elevada
C ateg orías, d escripción y rangos (m l/m in/1,73 m 2}
< 3 0 m g/g3 3 0 -3 0 0 m g/g3 > 3 0 0 m g/gJ
G1 N orm al o elevado >90
G2 Lige ram ente d ism inu id o 6 0 -8 9
G3a lig e r a a m o d erad am en te d ism in u id o 4 5 -5 9
G3b M o d e ra d a a g ravem en te d ism in u id o 3 0 -4 4
G4 G rav em en te d ism in u id o 15-29
G5 Fallo renal < 15
Estadios de la Enfermedad renal crónica (ERC) de las guías Kidney Disease: Improving Global
Outcomes (KDIGO), definidas mediante categorías de tasa de filtración glomerular estimada
(TFGe) y de albuminuria, para establecer niveles de riesgo. Verde: Bajo riesgo (no es ERC si
no hay otros marcadores de ERC); amarillo: riesgo moderadamente incrementado; naranja:
alto riesgo; rojo: muy alto riesgo
La enfermedad renal crónica se considera el camino final común de una constelación de alte
raciones que afectan al riñón de forma crónica e irreversible.

fisiopatologìa medica « 205
Conlleva unos protocolos de actuación común y, en general, independientes de la enfermedad

renal primaria. En este contexto, la hipertensión arterial y la proteinuria destacan como los
más potentes predictores de progresión y, a su vez, factores de riesgo modifícables de la en
fermedad renal crónica.
La gravedad de la insuficiencia renal crónica se ha clasificado en 5 estadios en función del
filtrado glomerular y de la presencia de proteinuria (tabla 1). El deterioro del filtrado glome
rular es una característica de los estadios 3-5, sin que sea necesaria la presencia de otros sig
nos de lesión renal, la cual sí se requiere en los estadios 1 y 2.
Estadio Descripción VFG Prevale n eia

(m l/mi n/1,73) %
1 Riñón dañado con >90 3,3%
VFG normal o
aumentada
II Riñón dañado con 60-89 3,0%
VFG levemente
disminuido
III VFG 30-59 4,3%
moderadamente
disminuido
IV VFG severamente 15-29 0,2%
disminuido
V Falla renal < 15 o diálisis 0,1%
Los estadios 1 y 2 requieren la presencia de lesión renal (en sedimento, pruebas de imagen e
histología). Los estadios 3-5 pueden tener como única característica el deterioro del filtrado
glomerular (FG).
La enfermedad renal crónica es un problema de salud pública importante.
FACTORES DE RIESGO_________________________________________________
Existen factores de riesgo de inicio o desarrollo de la enfermedad renal crónica y, asimismo,
factores de riesgo de progresión. Los factores característicos iniciadores son: edad superior a
60 años, hipertensión arterial, diabetes, enfermedad cardiovascular o antecedentes familiares
de enfermedad renal.
La proteinuria y la hipertensión arterial son los dos factores de riesgo de progresión mo-
dificables mejor documentados.
La diabetes es un potente factor iniciador. De hecho, es la causa más frecuente de enferme
dad renal crónica terminal. Como factor de progresión tiene otros condicionantes. Niveles
elevados de hemoglobina A l se han asociado a evolución adversa en estudios poblaciones.
En estadios más avanzados de la enfermedad renal crónica su influencia depende del grado
de proteinuria. En pacientes diabéticos y no diabéticos la enfermedad progresa igual con si
milares niveles de proteinuria.

Tipo Definición Ejemplos

Factores de Susceptibilidad Aumentan Susceptibilidad a daño renal Mayor edad
Historia familiar de enfermedad renal
Bajo peso de nacimiento
Reducción de masa renal
Raza
Factores de Iniciación Inician directamente el daño Diabetes
Hipertensión arterial
Enfermedades autoinmunes
Infeccdones sistémlcas
Infección del tracto urinario
Cálculos urinarios
Obstrucción del tracto urinario
Toxicidad a drogas
Factores de Progresión Causan empeoramiento del daño Proteinurla
renal y declinación más rápida de la Hipertensión arterial
función renal Control pobre de glicemla en diabetes
Tabaquismo
Edad avanzada: es un factor de riesgo de enfermedad renal crónica, pero no un factor de

progresión en sí mismo, más allá del deterioro funcional natural con la edad («riñón del
viejo»).
Sexo masculino: se ha descrito en estudios poblacionales como predictor independiente de
padecer enfermedad renal crónica. No está claro como factor de progresión.
Raza negra o afroamericana: en Estados Unidos está demostrada una mayor incidencia de
enfermedad renal terminal en la población afroamericana. Esta circunstancia debe atribuirse
principalmente a la mayor prevalencia de hipertensión arterial grave, peores circunstancias
socioculturales y posibles factores genéticos.
Nacimiento con bajo peso: el bajo peso al nacer está asociado a un reducido número de ne-
fronas y desarrollo posterior de enfermedad renal crónica. De hecho, la pérdida adquirida de
masa renal, experimental o clínica, se asocia a hipertensión glomerular e hiperfiltración.
FISIOPATOLOGÍA

Diversas enfermedades pueden afectar a los riñones, las mismas que pueden o no dejar un
daño estructural. Una vez producido el daño, se observa una progresión de la enfermedad
renal que habitualmente es constante, irreversible e independiente del insulto inicial. La teoría
que mejor explica este comportamiento se denomina ‘del glomérulo hiperfiltrante’, la que
sugiere que la pérdida de masa renal produce un incremento de la filtración glomerular en los
glomérulos remanentes.
Este cambio en la hemodinámica glomerular se considera una respuesta de adaptación para
evitar la disminución de la tasa de filtración glomerular pero, por otro lado, ocasiona la pér
dida progresiva-1 de la función renal y la progresión de la enfermedad.
Otros estudios muestran una mejor relación entre el deterioro de la función renal con el daño
túbulo intersticial que con el daño glomerular. Los mecanismos por los que el daño intersticial
produce una disminución de la filtración glomerular son variados: incremento de la llegada
de fluido a la mácula densa debido a la atrofia tubular (lo que disminuye la filtración glome
rular), presencia de glomérulos sin túbulos, alteración del flujo sanguíneo (injuria por isque
mia), la proteinuria masiva, debido a que las macromoléculas filtradas dañan las células tu
bulares. Además de los factores antes mencionados hay nueva información que asocia la pro
gresión de la ERC con: la presencia de células que infiltran el parénquima renal dañado, la
producción de citoquinas inflamatorias, la angiotensina II que promueve la fibrogénesis renal
directamente o por inducción del factor de crecimiento transformante beta (TGF)-(3
MANIFESTACIONES CLÍNICAS ;___

Cuando la función renal está sólo mínimamente alterada (filtrado glomerular: 70-100% del
normal), la adaptación es completa y los pacientes no muestran síntomas urémicos.
A medida que la destrucción de las nefronas progresa, disminuye la capacidad de concentra
ción del riñón y para eliminar la carga obligatoria de solutos aumenta la diuresis. La poliuria
y la nicturia son los primeros síntomas.
Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de 30 ml/min aparecen progresivamente los
síntomas que conforman el síndrome urémico: anorexia y náuseas, astenia, déficit de concen
tración, retención hidrosalina con edemas, parestesias e insomnio. Sin embargo, especial
mente cuando la enfermedad renal evoluciona muy lentamente, hay enfermos que persisten
prácticamente asintomáticos hasta etapas terminales, con filtrados glomerulares incluso de 10
ml/min o menos.
DIAGNÓSTICO_________________________________________________________
En el diagnóstico de la enfermedad renal crónica deben aplicarse los preceptos generales de
la práctica de la medicina interna.
SUSTO RIA CLÍNICA. Debe prestarse atención especial a los síntomas urinarios, como
nicturia, poliuria, polidipsia, disuria o hematuria. También hay que obtener una historia com
pleta de enfermedades sistémicas, exposición a tóxicos renales, infecciones y posibles ante
cedentes familiares de enfermedad renal.
EXPLORACIÓN FÍSICA. Debe registrarse el peso, la talla y posibles malformaciones y
trastornos del desarrollo. Obviamente es importante la presión arterial, el examen del fondo

de ojo, la exploración del sistema cardiovascular y del tórax, y la palpación abdominal, bus
cando masas o riñones palpables con contacto lumbar.
En los hombres es imprescindible el tacto rectal para examinar la próstata. En las extremida
des pueden verse signos de edema y debe explorarse el estado de los pulsos periféricos.
S istem a n erv io so
Encefalopatía urèmica Dificultad de concentración, obnubilación, miodonias, asterixis.
Polineuropatía periférica Difusa, simétrica y principalmente sensitiva. Síndrome de lasp ie m a s inquietas de predominio nocturno
Neuropatía autonómica Hipotensión ortostática, respuesta anormal a la maniobra de V alsalva y trastornos en la sudoración
Sistem a hem atológico
Anem ia Palidez, astenia, taquicardia, angor hemodinamico
Disfunción plaquetaria Equimosis, menorragias, sangrado prolongado después de pequeñas heridas
Déficit inmune Inmunidad celular y humoral. Respuesta a antigenos víricos y v a c u n a s disminuida. Número de linfocitos B
Sistem a card io va scu la r

HTA Pericarditis
Insuficiencia cardíaca congestiva Clau d cad ó n intermitente
Angina de pecho Accidentes cerebrovasculares
Arritmias
Aparato d ig e stiv o
Anorexia Hemorragia digestiva alta o baja
Nauseas y vómitos Diverticulitis
Sistem a lo com otor
Prurito T rastomos del credmiento
Dolores óseos Debilidad muscular
S istem a endo crin o
Dislipemia Alteraaonesfunción sexual y reproductora
Hiperglucemia Ginecom astia (aumento prolactina)
Hiperinsulinemia Resistenda periférica a la insulina
T ra s to rn o s ele ctro lítico s y del e q u ilib rio ácido-base
Hiperfosfatemia Hiponatremia
Hipocalcemia Hiperpotasemia
Hipermagnesemia A ddosis metabòlica
TRATAMIENTO_________________________________________________________
• Control del peso con dieta y ejercicio acorde.
• Suspensión del consumo de tabaco.
• Optimización del perfil lipídico e hidrocarbonado.
Son objetivos del tratamiento:
1) Presión arterial: en pacientes con enfermedad renal crónica debe ser " 130/85
mmHg. En caso de proteinuria > 1 g/24 h debe ser " 125/75 mmHg.
2) P roteinuria: el objetivo es reducir la proteinuria a < 0,5 g/día, e idealmente llevarla
a rango microalbuminúrico

Capítulo XXVIII
Fisiopatologia de la Diabetes
DEFINICION
La diabetes mellitus es una enfermedad de metabolismo intermedio, caracterizada por la apa
rición de HIPERGLICEMIA CRÓNICA, que a largo plazo promueve lesiones en los órganos
diana, y también puede presentarse con descompensaciones metabólicas agudas.
EÜOPATOLOGIA
Según la etiopatogenia, los factores que contribuyen a la hiperglucemia son: déficit de insu
lina (absoluto o relativo) y / o resistencia a la insulina. En cualquier caso, el resultado final es
siempre una disminución en la utilización periférica y un aumento en la producción de glu
cosa (hepática).
N IV ELES DE
G LU C O S A NORMAL PRED1ABETES D IA B E T E S
(mg/dL)
M ayor
AYUNAS 60-100 100-125
126
2 HORAS
DESPUES Más de
DE
140-199
200
A L IM E N T O S
c r

CLASIFICACIÓN___________________________________
Diabetes Mellitus (DM) SE CLASIFICA EN 4 tipos principales:
La Asociación Americana de Diabetes
1. Diabetes Mellitus tipo 1: con destrucción de las células ß, usualmente llevan a una
deficiencia absoluta de insulina:
a. Auíoinmune
b. Idiopàtica
2. Diabetes Mellitus tipo 2; varia desde la resistencia a la insulina a insuficiencia relativa de

la secreción de insulina
3. Otras formas específicas de Diabetes:

a. Defectos genéticos de la función de la célula ß
b. Defectos genéticos de la acción de la insulina
c Enfermedades del pàncreas exocrino
d. Endocrinopatías
e. Inducida por drogas o químicos
f. Infecciones
g. Form as raras de Diabetes Inmuno mediada
h. Síndromes genéticos asociados a Diabetes
4. Diabetes Mellitus gestacional
DIABETES MELUTUS (DM) TIPO 1_____________________

En este tipo de diabetes hay una deficiencia cuantitativa de insulina.
Saludable insulina Receptor de insulina ' Giuccsa

«a £
GIUT4
Diabetes tipo I Insulina Receptor de tn s u ln ^'
La DM tipo 1A es una enfermedad autoinmune, y a menudo coexiste con otras inmunopatías

(p. Ej; Mayormente la tiroiditis de Hashimoto, pero también enfermedad celíaca, vitÍligo,
anemia perniciosa, entre otras), lo que sugiere un gran trastorno inmunitario en muchos casos.

D iab etes tipo 1: insulina in su ficiente
.¿ ¿ in s u lin a G lu cosa
: '*dism in u id a
G lu t- 4 —
Receptores *
de insulina /
Transpor
de glucosa t
Células grasas / Captación de

musculares glucosa disminuida
El modelo etiopatogénico más aceptado hoy en día se basa en la interacción entre factores
genéticos y ambientales.
Se cree que las infecciones virales (por ejemplo, Cocksackie B), y / o la exposición a antíge-
nos desconocidos, podrían, a través de la imitación molecular, desencadenar el proceso de
insulitis (inflamación del islote pancreático) en individuos genéticamente predispuestos.
Varios genes contribuyen a esta predisposición, la mayoría relacionada con el complejo prin
cipal de histocompatibilidad (p. Ej., Genes HLA como DR3 y DR4).
El peso de la influencia genética se confirma por el hecho de que el 30-70% de los gemelos
univitelinos son predispuestos para la enfermedad.
Además, los familiares de primer grado de un paciente con DM tipo 1 desarrollan la enfer
medad aproximadamente diez veces más que la población general.
Los islotes de Langerhans son invadidos por linfocitos T citotóxicos (CD8 +), que destruyen
selectivamente las células beta, dejando intactas las células restantes.
En este proceso, los auto-anticuerpos característicos son comunes, pero estos NO parecen ser
directamente patógenos, ya que solo son marcadores de autoinmunidad dirigidos contra los
antígenos de células beta tales marcadores aparecen años ANTES de la aparición clínica de
la enfermedad.
Por lo tanto, ahora está claro que la DM tipo 1A tiene una fase asintomática, en la que se
produce la destrucción progresiva de las células beta antes de que el páncreas se vuelva inca
paz de producir insulina a niveles satisfactorios.
Cuando la masa de células beta alcanza un punto "crítico” (80-90% de destrucción), eventos
como la pubertad y las infecciones intercurrentes, que promueven la resistencia a la insulina,
inducen la aparición repentina de síntomas, (dando la falsa impresión de que todo el proceso
comenzó como agudo), ya que la insulina producida ya no es suficiente para satisfacer las
necesidades homeostáticas.

Por lo tanto, la presencia de autoanticuerpos en un paciente asintomàtico es un importante

predictor de riesgo para DM tipo 1A.
La etiopatogenia de la DM tipo IB es desconocida (idiopàtico - 4-7%, particularmente en
negros y asiáticos). Alguna evidencia sugiere que las mutaciones en el gen de la insulina son
responsables de la mayoría de los casos.
Es frecuente en pacientes jóvenes no obesos (niños y adolescentes), pero hasta el 30% aparece
después de los 30 años.
DIABETES MELUTUS (DM) TIPO 2______________________________________

En la DM tipo 2, los factores que producen la hiperglucemia son: (1) resistencia a la insulina;
y (2) déficit secretor de células beta.
Se cree que ambos son necesarios para la expresión clínica de la enfermedad, y parece que la
resistencia a la insulina aparece primero, haciendo que la célula beta trabaje demasiado hasta
que alcanza el "agotamiento" secretorio.
El resultado es hipoinsulinismo "relativo", es decir, la insulina puede ser "normal" o incluso
alta, pero siempre es insuficiente para mantener la homeostasis de la glucosa.
Como en la DM tipo 1, aquí también tenemos una interacción entre factores genéticos y am
bientales. Las personas genéticamente propensas tienen más probabilidades de desarrollar
DM tipo 2 cuando se exponen al aumento de peso y la inactividad física, eventos que condu
cen a la resistencia a la insulina.
La hiperglucemia crónica, junto con la hiperlipidemia, agrava la resistencia a la insulina y el
déficit secretor (efectos "glucotóxicos" y "lipotóxicos"), generando un círculo vicioso que
evoluciona con una descompensación metabòlica progresiva.
Curiosamente, la influencia genética en la DM tipo 2 es mucho mayor que en la DM tipo 1.
La concordancia entre gemelos univitelinos, por ejemplo, es cercana al 100%.
Sin embargo, es digno de mención que, incluso en estos casos, la historia natural de la enfer
medad tiende a ser modulada de acuerdo con el estilo de vida (por ejemplo, cuanto más obeso
y sedentario es el paciente, más rápido se desarrolla y evoluciona la DM tipo 2), Sabemos
que la mayoría de los casos tienen herencia poligénica.
Diabetes tipo II Insulina Receptor de Glucosa
insulina

Los principales genes que parecen contribuir son: gen de insulina, PPAR-gamma, canal K +
sensible a ATP y calpaína 10 (entre otros), todos involucrados en el desarrollo pancreático,
la intermediación de los efectos de la insulina en las células objetivo y / o el mecanismo
secretor de las células beta.
Los defectos genéticos subyacentes parecen ser bastante heterogéneos entre los pacientes,
pero el resultado suele ser un fenotipo similar.
¿QUÉ HACE QUE LAS CÉLULAS RESPONDAN MAL A LA INSULINA?_________

La evidencia reciente sugiere que en los tejidos que recogen glucosa en respuesta a la insulina
(por ejemplo, músculo esquelético), hay menos incorporación de canales GLUT 4 en la su
perficie celular, lo que resulta en una menor entrada de glucosa en el citoplasma.
También parece haber un defecto en la síntesis de glucógeno además de otros cambios bio
químicos.
Un mecanismo plausible que explica todos estos fenómenos es la toxicidad de los ácidos
grasos libres.
Osea, los depósitos de grasa centrípeta (abdomen y tórax) tienen comportamientos biológicos
diferentes que la mayoría de la grasa periférica (cadera y extremidades).
La grasa central es más lipolítica y promueve una mayor liberación de ácidos grasos libres en
la circulación. Estos, a su vez, se recogen y se acumulan en tejidos como el hígado y los
músculos.
El exceso de ácidos grasos libres dentro de la célula podría alterar el funcionamiento de las
enzimas relacionadas con la transducción de señales de insulina, reduciendo la eficiencia del
proceso (por ejemplo, en lugar de fosforilar los residuos de tirosina, tales enzimas fosforila-
rían los residuos de serina). resultando en la activación "parcial" de sustratos intracelulares
que funcionan como "segundos mensajeros".
Además de los ácidos grasos, el tejido adiposo también libera citocinas inflamatorias en la
circulación, TNF-alfa, por ejemplo, tendría un efecto similar al que acabamos de describir
para los ácidos grasos libres dentro de la célula.
Finalmente, esta teoría no solo explica los defectos "post-receptores" que parecen mediar la
resistencia a la insulina en la DM tipo 2, sino que también, y principalmente, establece un
vínculo causal entre la DM tipo 2 y la obesidad visceral.
FITOPATOLOGÍA______________________________________________________
Tras varios años de hiperglucemia mal controlada aparecen múltiples complicaciones, sobre
todo vasculares, que afectan los vasos pequeños (microvasculares), los grandes vasos (ma-
crovasculares), o ambos.
La enfermedad microvascular es la base de 3 manifestaciones frecuentes y devastadoras
de la diabetes mellitus:
• Retinopatía
• Nefropatía
• Neuropatía

La enfermedad microvascular también puede afectar la cicatrización de la piel, de manera

que incluso defectos menores en su integridad pueden conducir al desarrollo de úlceras más
profundas que se infectan fácilmente, en particular en los miembros inferiores (pie diabético).
El control exhaustivo de la glucemia puede evitar o retrasar muchas de estas complicaciones,
pero puede no revertirías una vez establecidas.
PIE D IA B É T IC O
ULCERA
La enfermedad macrovascular implica aterosclerosis de los grandes vasos, que puede condu
cir a:
• Angina de pecho e infarto de miocardio
• Ataques isquémicos transitorios y accidente cerebrovascular
• Enfermedad arterial periférica.
La disfunción inmunitaria es otra complicación importante de la enfermedad y se debe a los
efectos directos de la hiperglucemia sobre la inmunidad celular. Los pacientes con diabetes
mellitus son particularmente susceptibles a infecciones bacterianas y micóticas.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE LA DIABETES

Tolerancia normal a Pred ¡abetes Diabetes Meliitus
la glucosa
Glucosa plasmática < 100 1 0 0 -1 2 5 >126
en ayunas (mg/dl)
Glucosa plasmática < 140 > 140 -1 9 9 >200

dos horas después
de ía PTOG (mg/dl)
h b A lC {% ) < 5 .7 5.7 - 6.4 > 6 .5
Glucosa plasmática >200

al azar en un
paciente con
síntomas clásicos de
hiperglucemia o
crisis de
hiperglucemia
G a rr.er D G , S h o b o c k D. (o e s .) G re e n s p a n 's b a sic & clin ica l e n d o c r in o lo g y. N e w Y o rk . L a n g e M e d ic a l B o o k s / M c G ra w -h ill

201 1 . pag. 600

fisiopatologìa mèdica Í 215
DIFERENCIAS CLÍNICAS SEGÚN EL TIPO DE DIABETES
D ia b e te s t i p o 1 D ia b e te s ti p o 2
1 0 % de los diabéticos. 9 0 % de los diabéticos.
Puede a p a re ce r a cu a lq u ie r e d a d , siendo m u y G e n e ra lm e n te suele a p a re ce r en pacientes >30

fre cu e n te <30 años. años.
D esarrollo ráp ido y brusco en el inicio de los C o m ie n zo insidioso, d u ra n te años p o rq u e no da

síntom as con poliuria, polidipsia y polifagia. los niveles de glucosa tan altos. A veces p o r
co ntrole s de rutina.
G e n e ra lm e n te delgados. G e n e ra lm e n te obesos (8 0 % ).
TRATAMIENTO DE LA DIABETES________________________________________
En el caso de la diabetes de tipo 1, el tratamiento es siempre la administración de insulina de
por vida.
En la diabetes tipo 2, en general, se puede empezar por un programa de dieta y ejercicio
cardiosaludables. Si esto no basta, es posible que el médico recomiende tomar antidiabéticos
orales. Cuando los fármacos tampoco son suficientes, será necesario añadir insulina.
Dieta cardiosaludable
• La ingesta de grasas saturadas ha de ser inferior al 7 por ciento del total de calorías.
• El aceite de oliva tiene que ser la grasa predominante.
• Disminuir o eliminar las grasas de origen animal: mantequilla, crema de leche, tocino,
etc. Es preferible sustituirlas por el consumo de pescado.
• Las carnes, pescados y huevos son ricos en proteínas y también contienen grasas, pero
no hidratos de carbono.
• Comer poco y varias veces al día, evitando comidas copiosas y los azúcares de absor
ción rápida que elevan bruscamente los niveles de glucosa en la sangre.
Ejercicio cardiosaludable
La actividad física controla los niveles de glucemia en sangre, reduce el sobrepeso, mejora la
calidad de vida del paciente y evita las posibles complicaciones que puedan surgir por el
desarrollo de la enfermedad. El ejercicio físico ideal para la mayoría de los diabéticos es
caminar, correr o montar en bicicleta. En caso de neuropatía o pie diabético, evitar ejercicios
con riesgo de traumatismo.

Antidiabéticos orales
Sólo son útiles en la diabetes tipo 2. Cuando con la alimentación y el ejercicio no es suficiente
para controlar este tipo de diabetes, se recurre a diferentes fármacos que ayudan a que el
páncreas produzca más insulina o a que actúe mejor la que produce por sí mismo, o ayudan a
la eliminación de la glucosa por la orina.
Insulina
Es el pilar del tratamiento de la diabetes tipo 1, pero también forma parte del tratamiento de
la diabetes tipo 2. La insulina se debe administrar mediante una inyección subcutánea.

Capítulo XXIX
Fisiopatologia del Hipotiroídismo
FISIOLOGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES
Hueso Hioides
Ligamento Cricotiroideo
Cartílago
Cartílago Cricoides
Glándula Tiroides
Lóbulo Piramidal
Lóbulo derecho
Istmo
Lóbulo izquierdo
Traquea
La principal función de la glandula tiroides es la producción tiroxina (T4) y triiodotironina

(T3). regulan el metabolismo basal y afectan el crecimiento y grado de funcionalidad de otros
sistemas del organismo.
Unidad básica es el folículo, constituido por células cuboidales que producen y rodean el
coloide, cuyo componente fundamental es la tiroglobulina, precursora de las hormonas.
Síntesis hormonal está regulada por un oligoelemento esencial: el yodo. El yodo se almacena
en el coloide y se une con fragmentos de tiroglobulina para formar T3 o T4.
Cuando la concentración de yodo es superior a la ingesta requerida se inhibe la formación
tanto T4 como de T3, un fenómeno llamado el efecto Wolff Chaikoff.

La liberación de las hormonas está dada por la concentración de T4 en sangre, cuando baja
aumenta la TSH posterior a una liberación de T3 y T4.
Eje Hipo t a tamo -H 3pófís i-s—T i t o i d es
Coraron
T. Y,
H<jadfe. MutK'Jc.
DEFINICIÓN___________________________________________________________
Se define como un síndrome caracterizado por manifestaciones clínicas y bioquímicas de
fallo tiroideo y de déficit de disponibilidad de hormona tiroidea en los tejidos diana.
La forma más habitual es el hipotirodismo primario. La anormalidad está localizada en la
glándula tiroides y encontraremos una TSH elevada con niveles bajos de T4 libre. Una forma
más leve de este cuadro es el llamado hipotiroidismo subclínico, caracterizado por una TSH
elevada y una T4 normal, y de cuyas implicaciones clínicas e indicación de tratamiento se
hablará más adelante.
Mucho menos habitual es el hipotiroidismo central, llamado secundario si el problema está
en la hipófisis, o terciario si se localiza en el hipotálamo. En esta situación encontraremos la
TSH y la T4 bajas.
Siempre se ha de tener en cuenta el diagnóstico diferencial con las situaciones descritas en el
apartado de interpretación de los tests tiroideos con el fin de evitar errores diagnósticos. Esto
requiere una exhaustiva valoración clínica y la determinación en ocasiones de niveles T3.
FISIOPATOLOGIA______________________________________________________
La causa más frecuente de hipotiroidismo primario adquirido es la tiroiditis crónica autoin-
mune (TCA) caracterizada por la pérdida de tejido tiroideo funcionante.
Existe una forma bociosa (enfermedad de Hashimoto) y una forma atròfica (mixedema atrò
fico).
Es más frecuente en mujeres y existe una clara predisposición genética a padecerla. Los an
ticuerpos anti-TPO son positivos en más del 90% de los casos, mientras que los anti-tiroglo-
bulina sólo en un 60%.

La histopatología muestra una infiltración linfocitaria focal o difusa y fibrosis de la glándula.

También una destrucción de las células foliculares, y en medio la presencia de un folículo
linfoide.
La segunda causa más frecuente de hipotiroidismo es el secundario a radiación o ablación
quirúrgica del tiroides. La radiación puede haber sido externa, por tumores de cabeza y cuello
o por el tratamiento de un hipertiroidismo con radioyodo. En ambos casos, al igual que en la
tiroidectomía parcial, el hipotiroidismo puede aparecer de forma tardía, después de años de
haber recibido el tratamiento.
Tiroides con tum or Remoción parcial de un 1ót>u 1o

de la tiroides con tum or de
tiroides de diám etro < 1 cm
Sin embargo, en países en vías de desarrollo la principal causa es el bajo consumo de Iodo en
la alimentación.

Los fármacos son otra causa frecuente de hipotiroidismo, bien por interferencia en la produc
ción de hormonas o por mecanismos autoinmunes. La amiodarona, de uso frecuente en el
anciano, el litio y los antitiroideos son los más comúnmente implicados.
Algunos agentes quimioterápicos o el alfa-interferón también pueden inducirlo.
Otras causas raras de hipotiroidismo están relacionadas con enfermedades infíltrativas: he-
mocromatosis, amiloidosis, esclerodermia y otras.
El hipotiroidismo central es casi excepcional en los ancianos, y se debe a una alteración ana
tómica o funcional de la hipófisis y/o el hipotálamo.
Generalmente es consecuencia de tumores (primarios o metastásicos), radiación externa, in
fecciones, traumatismos o cirugía.
MANIFESTACIONES CLINICAS___________________________________________
En el anciano la clínica es insidiosa e inespecífíca. El diagnóstico clínico se realiza habitual
mente en menos del 10% de los casos, por lo que es fundamental un alto nivel de sospecha y
realizar un cribado adecuado.
Los síntomas y signos clásicos pueden ser menos habituales y se confunden a menudo con el
proceso del envejecimiento u otras patologías frecuentes en el anciano. Es típica la piel seca,
intolerancia al frío, letargía, ganancia de peso, voz ruda, bradicardia, estreñimiento,
pero pueden aparecer síntomas menos característicos como la pérdida de peso, presente hasta
en un 13% de los ancianos hipotiroideos.
Otras formas más severas de presentación pueden ser la hipotermia, insuficiencia cardiaca
congestiva, derrame pericárdico o pleural, coagulopatía, depresión, psicosis, ataxia y coma.
El hipotiroidismo se incluye en el diagnóstico diferencial de las demencias reversibles; sin
embargo, en pacientes con demencia diagnosticados de hipotiroidismo y tratados, rara vez
revierten o mejoran los síntomas cognitivos.
Hipotiroidismo
Síntomas Signos
Mucho cansancio/ Letargía
Fatta ó » motvodOn Es c o m í cejas
P&rdiao Ó© memoria Hnchoaóri d> la coro.

fisiopatologìa mèdica Í 221
DIAGNÓSTICO_________________________________________________ ________
La determinación de hormonas tiroideas con una TSH elevada y una T4 baja nos dará el
diagnóstico de hipotiroidismo primario. La T3 está normal en aproximadamente un tercio de
los pacientes. Hay que recordar que la TSH puede estar elevada en el período de recuperación
de una enfermedad no tiroidea, por lo que el diagnóstico ha de establecerse en el contexto
clínico del paciente. La historia clínica suele ser suficiente
para orientar el diagnóstico etiológico. En ausencia de antecedentes de toma de fármacos que
puedan inducir disfunción tiroidea, radiación cervical, tratamiento con radio yodo o cirugía
de tiroides, se puede asumir como causa del hipotiroidismo primario una tiroiditis crónica
autoinmune. La presencia de anticuerpos antitiroideos, anti-TPO y antitiroglobulina, servirá
para confirmar este diagnóstico y serán también importantes a la hora de decidir la actitud
terapéutica ante un hipotiroidismo subclínico.
TRATAMIENTO_________________________________________________________
Levotiroxina vía oral en dosificaciones de 25, 50, 75, 100, 125 y 150 mcg, y también existe
un preparado intravenoso para su uso en los casos excepcionales de coma mixedematoso.
El objetivo es devolver el estado eutiroideo al sujeto, siendo de elección la levotiroxina sódica
por vía oral. El fármaco se absorbe hasta en un 80% tras su ingestión, y es mejor tomarlo en
ayunas. Tiene una vida media de una semana y se alcanzan concentraciones séricas de T4
bastante estables con una única dosis diaria.
La dosis necesaria depende del peso y de la edad. Los requerimientos son menores en los
ancianos por la disminución del metabolismo de la hormona tiroidea con el envejecimiento.
Por término medio las necesidades de T4 son un 25-50% menores en el anciano que en un
adulto joven.
L e v o t ir o x in a
2 5 m cg
e
SO TotJlotos

Capítulo XXX
Fisiopatologia del Hipertiroidismo
DEFINICIÓN___________________________________________________________
Se define como el conjunto de manifestaciones clínicas y bioquímicas en relación con un
aumento de exposición y respuesta de los tejidos a niveles excesivos de hormonas tiroideas.
Algunos autores diferencian entre el término tirotoxicosis e hipertiroidismo, refiriéndose con
el primero a cualquier situación en que existe un aumento de hormonas tiroideas circulantes
y con el segundo a aquella en que la tirotoxicosis se debe a la hiperproducción mantenida de
hormonas tiroideas por la glándula tiroidea. Esta distinción carece de interés práctico a la hora
de diferenciar la fisiopatología o el tratamiento, por lo que, como en la mayoría de los textos,
utilizaremos ambos términos de manera indistinta.
FISIOPATOLOGÍA______________________________________________________
Las causas más habituales de hipertiroidismo en el anciano son: el bocio tóxico multinodular
(BMNT), la enfermedad de Graves (o bocio tóxico difuso) y el adenoma tóxico. En áreas
bociógenas con baja ingesta de yodo la causa más frecuente es el bocio multinodular, mientras
que en áreas con ingesta normal de yodo, lo es la enfermedad de Graves. En las tres, el hiper
tiroidismo es consecuencia de un aumento en la producción de hormonas tiroideas por parte
de la glándula tiroides.
La enfermedad de Graves es un proceso autoinmune caracterizado por la presencia de anti
cuerpos frente al receptor de TSH (TSHRAb), los cuales estimulan la síntesis y secreción de
hormona tiroidea y el crecimiento de la glándula.
El bocio difuso aparece en el 90% de los enfermos. La presencia de manifestaciones extrati-
roideas, como la oftalmopatía de Graves o el mixedema pretibial (dermopatía infiltrativa lo
calizada), junto con la presencia de TSHR-Ab, dan la clave para el diagnóstico diferencial de
otros bocios que cursan con hipertiroidismo.
El bocio tóxico multinodular (BMNT) supone la fase final de la evolución en el tiempo de
un bocio simple o de un BMNT no tóxico. El mecanismo por el cual se pasa de una situación
no tóxica a una tóxica no está claro, pero se piensa que puede estar en relación con mutaciones

T
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fisiopatologìa mèdica
celulares a nivel del receptor de TSH, liderando estas células una expansión clonal con for
mación de nodulos funcionales autónomos. Se caracteriza por la presencia de al menos dos
nodulos tiroideos que funcionan de forma autónoma y que producen un exceso de hormonas
tiroideas. También puede precipitarse una situación de hipertiroidismo en un paciente con
BMNT no tóxico por la administración de dosis altas de yodo (por ej; contrastes yodados).
El adenoma tóxico supone la presencia de un único nodulo tiroideo con funcionamiento au
tónomo y con una producción suficiente de hormonas tiroideas como para inhibir la produc
ción de TSH, dando lugar a una supresión del lóbulo tiroideo contralateral.
La tiroiditis, tanto aguda como subaguda, puede dar lugar a hipertiroidismo por liberación de
hormonas durante el proceso de destrucción de los folículos, pero esta causa es mucho menos
habitual en ancianos que en jóvenes.
Los tumores hipofisarios productores de TSH, así como la resistencia de la hipófisis a la
hormona tiroidea, son extremadamente raras.
La amiodarona puede producir hipertiroidismo por aumento de producción de hormona tiroi
dea (hipertiroidismo por amiodarona tipo I, más frecuente en zonas con deficiente aporte de
yodo y en sujetos con enfermedad tiroidea previa) y por destrucción de la glándula (hiperti
roidismo por amiodarona tipo II).
Otras causas pueden ser la administración excesiva de hormona tiroidea de causa iatrogénica
y la tirotoxicosis facticia, que cabe sospechar en pacientes psiquiátricos.
MANIFESTACIONES CUNICAS
Las manifestaciones típicas del hipertiroidismo (diarrea, nerviosismo, hipersudoración, into
lerancia al calor, temblor, etc.) pueden estar ausentes en las personas mayores.
Síntom as Signos
Protrusión d e uno o am boc Protruáón ocular
globos ocularee (exoftalmoE) (exofalmas)

DIAGNÓSTICO_________________________________________________________
Para el diagnóstico es necesario inicialmente la determinación de TSH y de T4 libre. La TSH
estará suprimida y la T4 elevada. En caso de T4 libre normal o baja se analizará la T3 libre
para distinguir la tirotoxicosis por T3 (T3 elevada), del hipertiroidismo subclínico (T3 nor
mal) y del hipotiroidismo central (T3 disminuida).
La TSH no estará suprimida en el caso de hipertiroidismo por secreción inadecuada de TSH.
El hallazgo de una TSH suprimida en el anciano obliga a repetir la determinación en unas tres
semanas antes de establecer un diagnóstico, ya que algunas situaciones clínicas y fármacos
pueden variar sus niveles.
Observaremos en muchos pacientes que la TSH está normalizada en el análisis de control.
TRATAMIENTO_________________________________________________________
Las estrategias terapéuticas son tres: radioyodo, fármacos antitiroideos y cirugía.
La elección del tratamiento puede estar condicionada por las preferencias del paciente, la
etiología del hipertiroidismo, las características clínicas, la edad y el entorno.

Capítulo XXXI
Fisiopatologia del Estado de Coma
DEFINICIÓN___________________________________________________________
El estado de Coma, es el estado en el que el paciente no responde a los estímulos ambientales
(ni verbales vigorosos), manteniéndose constantemente en sueño profundo. Por ello decimos
que el COMA es el máximo de disminución de la CONSCIENCIA.
CONSCIENCIA_________________________________________________________
Es la capacidad del estado de alerta que tiene un individuo de reconocerse a sí mismo y a su
ambiente. Entonces el individuo puede reaccionar por completo a los estímulos, con percep
ción de los externos e internos.
Los dos principales componentes de la conciencia son.
CONTENIDO
Representa la suma de todas las funciones de la corteza cerebral que abarcan ambas respuestas
cognitiva y afectiva.
Estado de activación. Requiere en funcionamiento concomitante de ambos hemisferios ce
rebrales y el Sistema de Activación Reticular (SAR) intacto del tronco del cerebro.
Niveles de conciencia. Los niveles de conciencia reflejan el estado de alerta y de respuesta
ante el ambiente. Una persona por completo consciente se percata totalmente de su entorno y
puede reaccionar ante los estímulos.
Los grados de conciencia constituyen los niveles que van desde: el estado de alerta, confusión,
delirio, obnubilación, estupor y coma.
Los siguientes estadios pueden ser considerados como estadios PRE-COMATOSOS:

CONFUSIÓN
Pérdida total de la atención. Alteración de la consciencia caracterizada por trastornos de la
capacidad de pensar claramente, percibir estímulos. También refleja la dificultad de respon
der y recordar eventos.
DELIRIO
Estado de alteración de la conciencia con inquietud psico-motora, alucinaciones transitorias
y desorientación, algunas veces acompañado de ideas delirantes.
OBNUBILACIÓN
Trastorno de reducción del estado de alerta con retardo psicomotor asociado.
ESTUPOR
Estado de sueño profundo, donde la persona no está consciente, pero muestra poca o ninguna
respuesta a los estímulos.
COMA
Estado del que no se puede despertar, sin respuesta a estímulos externos, o necesidades inter
nas; suele establecerse por la escala de coma de Glasgow.
FISIOPATOLOGÍA______________________________________________________
En la formación reticular del mesencèfalo y en el núcleo medio central del tálamo hay un
grupo de neuronas que conforman la llamada "Formación Reticular Ascendente" (FRA) o
"Sistema Reticular Ascendente” (SRA).
Estas neuronas envían axones mediante sinapsis con toda la corteza cerebral.
Durante su activación, aumenta la actividad eléctrica cortical, manteniendo al individuo des
pierto y consciente. La disminución de la actividad de las neuronas del SRA reduce la activi
dad cortical, haciendo que una persona duerma.
Un coma es un estado de sueño profundo en el que el paciente no puede despertarse.
El coma comenzará cuando el SRA esté comprimida (Hipertensión Intracraneana, hemiación
cerebral) o lesionada (accidente cerebrovascular isquémico AVC mesencefálico bilateral).
Otro mecanismo de coma es la inactivación directa de todas las neuronas en la corteza cere
bral en el estado postictal de una convulsión tónico-clónica, intoxicación exógena y trastornos
metabólicos.
Algunas toxinas pueden inhibir la función del tronco encefálico, como los barbitúricos.
TIPOS DE COMA_______________________________________________________
La lista es extensa, pero debemos clasificar todas las causas en los siguientes grupos:
1) Coma por lesión estructural. TEC, AVC accidente cerebrovascular hemorrágico,
accidente cerebrovascular isquémico de gran extensión, tumores malignos, abscesos,
toxoplasmosis etc.

2) Coma hipóxico isquémico cerebral difuso. Post-PCR, post-hipoglucemia severa

y prolongada, post-shock severo y prolongado.
3) Coma por meningoencefalitis o encefalitis. Meningitis bacteriana o tuberculosa,
encefalitis viral, etc.
4) Coma por hidrocefalia. Cualquier causa de hidrocefalia hiperbárica.
5) Coma endocrino metabolico. Trastornos de natremia, glucemia (hipoglucemia,
síndrome hiperosmolar diabético), hipercalcemia, hipoxemia, carbonarcosis, encefa
lopatía hepática, urèmica, eclampsia, encefalopatía de Wemicke (deficiencia grave
de tiamina), coma mixedematoso, crisis tirotóxica, crisis addisoniana.
6) Encefalopatía hipertensiva.
7) Coma pós convulsivo, o estado epiléptico sin ataque;
8) Coma por intoxicación exógena. Etanol, sedantes, anfetaminas, metanol, etilengli-
col, insecticidas, carbamato, cianuro, monóxido de carbono, azufre, etc
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
O TRAS M A N IFESTA C IO N ES DEL D E T E R IO R O DE LA FUNCIÓN

C ER EB R A L
Los elementos adicionales en la valoración neurològica inicial de una persona con lesión ce
rebral son: la evaluación de las anomalías del tamaño de las pupilas y su reacción a la luz
(mediante una linterna), los datos de las posturas de decorticación y descerebración, así como
los patrones alterados de la respiración, de la persona.
R E FL E JO S PU PILA R ES Y M O V IM IEN TO S O CU LA RES

Normalmente las pupilas reaccionan de manera brusca a la luz; sin embargo, pierden su reac
tividad y se dilatan conforme se deteriora la función cerebral. Una perdida bilateral de la
respuesta pupilar a la luz es el índice de lesiones en el tronco del encéfalo. Una perdida uni
lateral a esta respuesta puede deberse a una lesión en las vías ópticas y óculomotoras.
POSTURAS DE D EC O R T IC A C IÓ N Y D ESCEREB RA C IÓ N
Conforme avanza el coma, los estímulos nocivos pueden dar inicio a la rigidez y las posturas
anómalas si las vías motoras están interrumpidas en niveles específicos. Estas posturas anó
malas están posturas anómalas se clasifican en:
D EC O R TIC A C IÓ N FL EX IÓ N
Se caracteriza por el sostenimiento de brazos a los lados del cuerpo, con flexión de brazos,
muñecas y dedos, y extensión y rotación interna de las extremidades pélvicas, con flexión
plantar de los pies,
La postura de decorticación se genera por lesiones del hemisferio cerebral o la capsula in
terna. Corresponde a una lesión en general por arriba del mesencèfalo. (ARRIBA DE LOS
PEDUNCULOS).

DESCEREBRACIÓN (EXTENSIÓN)
Es resultado de un estado de excitabilidad muscular, caracterizada por la rigidez de las extre
midades torácicas, con muñecas y dedos flexionados, y girados internamente alejándose del
cuerpo, y con extremidades pélvicas rígidas y extendidas y flexión plantar de los pies.
Esta respuesta ocurre con el deterioro de rostral a caudal, cuando las lesiones del diencèfalo
se extienden hasta afectar al mesencèfalo y la parte superior del tronco encefálico (EN LOS
PEDUNCULOS).
Tabla 1. Escala de G lasgow
Apertura ocular Respuesta motora Respuesta verbal
Espontánea 4 Espontánea, normal 6 Orientada 5

A ía voz 3 Localiza al laclo 5 Confusa 4
Al dofor 2 Localiza al dolor 4 Palabras inapropiadas 3
Ninguna 1 Decorticación 3 Sonidos incomprensibles 2
Descerebración 2 Ninguna 1
Ninguna 1
TRATAMIENTO
Frente a un paciente en estado de coma, la primera medida es medir los signos vitales y ob
servar la respiración. Cualquier inestabilidad respiratoria es una indicación para realizar una
intubación endotraqueal con ventilación mecánica.
Un historial médico (lo que sucedió antes del coma) puede ser la única forma de aclarar el
diagnóstico. Siempre se debe preguntar a los miembros de la familia sobre las enfermedades

subyacentes (por ejemplo, hipertensión, diabetes, depresión, etc.) y fundamentalmente, el his

torial de consumo de drogas o tóxicos.
Las pupilas son fundamentales en la evaluación del coma:
1) Las pupilas fotorreactivas y las isocóricas son datos indicativos de lesiones supraten-
toríales sin hemiación o enfermedad metabòlica / tóxica.
2) La anisocoria sugiere hernia cerebral o lesión en el tronco.
3) Las pupilas medio fijas y con anisocoria sugieren lesión mesencefálica o hernia trans
tentorial central.
4) La midriasis paralítica unilateral nos hace sospechar de hernia del uncus o lesión del
III par craneal.
5) Las pupilas punteadas fotorreactivas se encuentran en la hemorragia pontina.
6) La midriasis paralítica bilateral es un signo de mal pronóstico, que se encuentra en
lesiones graves del tronco y muerte cerebral, o posiblemente en encefalopatía hi-
póxico isquémica grave (PCR prolongada).
Los reflejos del tronco cerebral deben ser evaluados. Los principales son el foto motor, el
ROC óculo-cefálico, el ROV óculo-vestibular y el coraeo-palpebral.
Una vez descartado la amaurosis y los problemas en la misma pupila, la abolición de estos
reflejos (pupilas no fotorreactivas) indica lesión grave del mesencèfalo o del III par craneal.
Estos reflejos son abolidos por una severa lesión de puente y coma barbiturico.
Se deben medir los electrolitos, la glucemia, productos nitrogenados (urea creatinina y ácido
úrico), el hepatograma, el análisis de gases en sangre.
Se requiere un examen toxicológico en todos los casos sospechosos o en casos de coma no
aclarado.
La tomografia computarizada craneal está indicada en todos los pacientes comatosos cuyo
diagnóstico no ha sido aclarado por los exámenes iniciales, o cuando hay signos de coma
debido a una lesión estructural (signos neurológicos focales, signos de hernia cerebral, refle
jos alterados del tronco).
La presencia de pupilas fotorreactivas y la ausencia de signos focales, hiperreflexia, Babinski
bilateral, mioclonía y aleteo son sugestivos de coma metabòlico.
En un paciente alcohólico (especialmente si está desnutrido), en ausencia de explicación para
el coma, se debe administrar tiamina (100 mg IV) y glucosa.
Si se sospecha una intoxicación con medicamentos psicotrópicos, se debe administrar antí
dotos de los mismos (flumazenil, naloxona).

BIBLIOGRAFÍA
lQ3l "Medicina Interna". Farreras y Rozman. 13a Ed. En CD-ROM

lE3l "Principios de Medicina Interna". Harrison. 15° ed.
£Q| "Bases fisiológicas de la práctica médica" Best y Taylor. 6a edición, año 1964
ffl "Tratado de Fisiopatología médica" Guyton. 9a edición, año 1997
03 "Patología estructural".Robbins
G9 Cap 24 -Fiebre - Procesos infecciosos "Guía de actuación en urgencias y emergencias"
lE3l V Curso de Urgencias Médicas para Residentes "Fiebre en urgencias". Dra. Gil.
03 Principios de urgencias, Emergencias y Cuidados Intensivos. Capítulo 8. 6. "Síndrome
febril. Aproximación diagnóstica" Martínez Marcos F. J., García Garmendia J. L.
£0 Gutiérrez A, Ugalde F, Martínez M. Síndrome febril en urgencias. En: Cisterna Cáncer
R, editor. Manejo de la infección en urgencias. GlaxoWellcome; 1999. p. 3-11.
IQ3S Lozano De León F; Léon EM; Gómez-Mateos JM et al. Fiebre de origen desconocido.
Actitudes diagnósticas EN: Medicine 7a ed. 1998:3558-3566. Casas ObuenasCasasbue-
nas J, Síndrome febril. En: Manual de Urgencias de Medicina Interna. Asociación Co
lombiana de Medicina Interna. Ediciones Acta Médica Colombiana. Bogotá, 1994.
£□ Mackowiak P.A. Regulación de la temperatura y patogenia de la fiebre. En: Mandell,
Douglas y Bennett, enfermedades infecciosas principios y Práctica, 5a ed. Editorial
Panamericana, Buenos Aires; 2002. p. 732-753.
EQl Riera M, Altes J, Homar F, Picco G, Salas A, Leyes M, et al. Fiebre de origen desco
nocido en pacientes con infección por el HIV. Enferm Infecc Microbiol Clin 1996; 14:
581-5
DQQDVilla LF, Muñoz B. Fiebre: actitud diagnóstica y manejo iniciales. En: Muñoz B, Villa
LF, Diez JL, Escamilla C, Sarriá C. Manual de Medicina Clínica de Puerta de Hierro.
2a edición. Madrid: Díaz de Santos, 1993; pag 447.
03 Julián Jiménez A. Síndrome febril en Urgencias. En: Agustín Julián Jiménez, editor.
Manual de Protocolos y actuación en Urgencias para Residentes. Nilo Industria Gráfica
S.A, Madrid, 2002. p. 363-370
Iffll Guyton AC, Hall JA, Tratado de fisiología médica, 10a ed., McGraw-Hill 2001, 669-
680
103 Ganong WF, Fisiología médica, 16a ed, Manual moderno 1998, 160-167
lE2ll Markenson JA, Mechanisms of chronic pain. Am J Med 1996, 101 (suppl 1A): 6s-18s
C3 Alderete JA. Manual clínico del dolor. México, Ciencia y cultura latinoamericana,
1997: 1-20

FISIOPATOLOGÍA MÉDICA < 231
G3 Kieman JA, Neuroanatomia humana de Barr. Un punto de vista anatomico, 9a ed,

McGraw-Hill-Panamericana, 2001, 425p
£□ Cogill, RC, Sang CN, Maisong JM, Iadrola MJ. Pain intensity procesing within the
human brain: A bilateral distribuided mechanism. Journal of neurophysiology 1999;
82(4): 1934-43
£3 Dubner R, Gold M, Colloquim: The neurobiology of the pain. Proc natl Sci USA 1999;
96(14): 7627-30
£0 Hill RG, Molecular basis for the perception pain. Neuroscientist 2001; 7(4): 282-92
CO Grubb BD, Peripherial and central mechanisms of pain. British Medical of Anaesthesia
1998; 81(1): 8-11
f f ll Bushnell MC, Duncan GH, Hofbauer B. Colloquium paper: pain perception: is there a
role of primary somatosensory cortex?. Proc natl Sci USA 1999; 96(14):7705-7709
ffll Apkarian AV, Darbar, ICrauss R. Diferenting cortical areas related to pain perception
from stimulus identification: temporal anâlsis of fMRI ctivity. The Journal of neuro
physiology 1999; 81 (6):2956-63

:
Responsable del Departamento de MEDICI
NA de la Carrera de Medicina de la Facultad
de Ciencias de la Salud (FCS) UTO, gestión
2015-2016.
Responsable del Departam ento de Patología
de la Carrera de Medicina de la Facultad de
Ciencias de la Salud (FCS) UTO.
Presidente de la Asociación de Docentes de la
Carrera de Medicina FCS - UTO, 2017 - 2019.
Secretario General de la Academia Boliviana
de Historia de la Medicina Filial Oruro, 2018
- 2020 .
Dr. Abdias López Còndor Bolivia Secretario Científico de la Sociedad Boliviana

de Anestesiología Reanimación y Dolor, Filial
Médico Cirujano, estudió en la Universidad O ruro 2019 - 2021.
Mayor Real y Pontificia de San Francisco Xa Miembro del Directorio del Sindicato Médico
vier de Chuquisaca. Sucre Bolivia, 1998 - 2002. y Ramas Afines de la Caja Nacional de Salud
Especialidad en Anestesiología Reanimación y SIMRA Oruro, 2017 - 2020.
Dolor, en la Universidade do Estado do Rio de Docente Universitario de la asignatura de Fi
Janeiro - Brasil, 2006 2009. siopatología de la CARRERA DE MEDICINA
Fellow en Bloqueos Regionales Instituto Na FCS UTO.
cional de Traumatología y Ortopedia INTO Ex Docente Universitario de la asignatura de
Rio de Janeiro - Brasil, 2009. Anatomía Humana: CARRERA DE MEDICI
Médico Anestesiologista, en el Hospital Dou- NA FCS UTO gestiones, 2010, 2011 y 2012.
tor A rm ando Gomes de Sá Couto. Rio de Ja Docente Invitado asignatura de Farmacología
neiro Brasil, 2009. CURSO DE VERANO de la Carrera de Medi
Médico Anestesiólogo, del Hospital de Barrios cina FCS UTO, gestiones 2009 y 2010.
Mineros. O ruro Bolivia, 2010 - 2012. Docente Asistencial de la Residencia Médica
Diplomado en Metodología de Investigación Área de Anestesiología de la Caja Nacional de
Universidad Mayor de San Andrés, La Paz Bo Salud CNS Oruro.
livia, 2005. Docente Asistencial en el servicio del interna
Diplomado en Fisioterapia Respiratoria Uni do rotatorio de la Caja Nacional de Salud CNS
versidad Mayor de San Andrés. La Paz Bolivia, Oruro.
2004. Docente del curso Pre-universitario de la asig
Post-grado Especialidad en Auditoría Médica natura de SOPORTE BÁSICO, Carrera de Me
y Gestión de Calidad en la Universidad Técni dicina de lá FCS UTO, gestiones: 2016, 2018
ca de O ruro (UTO), 2015 -2017. y 2019.
Maestría en Educación Superior Universidad Médico Anestesiólogo de la Caja Nacional de
Técnica de O ruro (UTO), 2016-2018. Salud.
D.L. 5 -1 -1 8 0 1 -2 0
IS B N : 978-99974 -2 4 -3 0 -3
9789997424303
7 8 9 9 9 7 4 2 4 3 0 3

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A b d ía s L ópez C óndor B olivia

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Primera Edición: diciembre de 2020

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ni. Fisiopatologia de la Fiebre 34

! 'v. Fisiopatologia del Dolor 47

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V. Fisiopatologia del Equilibrio Hicro-Electrolitico 69

VI. Fisiopatologia de la Hipernatremia 72

VII. Fisiopatologia de la Hiponatremia 75

IX. Fisiopatologia de la Hiperpotasemia 82

X. Fisiopatologia del Equilibrio Àcido-Base 87

XI. Fisiopatologia del Edema 90

XII. Fisiopatologia del Óxido Nitrico 95

Fisiopatologia del COVID 19 100

XIV. Fisiopatologia de la Insuficiencia Circulatoria (SHOCK) 109

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XVI. Fisiopatologia de la Hipertensión Arterial Sistèmica (HAS) 132

XVII. Insuficiencia Cardiaca Congestiva 137

XVIII. Fisiopatologia Pulmonar Patologías Obstructivas 141

XIX. Patologías Restrictivas 149

| xx. Interpretación de la Espirometría 153

XXI. Anemias 157

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VALORES NORMALES 189

DEFINICIÓN ' 199

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SÍNTOMAS Y SIGNOS 203

FISIOLOGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES 217

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS 227

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A Tuevamente presentamos el libro "Fisiopatología Médica ” dirigido con mucha alegría

Dr. Abdías López Cóndor Bolivia

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A mi madre, la Prof. Rosalía Condor Bolivia Villarte,

También dedico este proyecto a m i esposa,

A ellos dedico este trabajo, que, sin su presencia,

A bdías López Condor B olivia

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AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR

extra vascular D. INFLAM ACIÓN A C U D A

PATRONES DE LA RESPUESTA V A SC U LAR

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La llegada y la activación de los leucocitos pueden dividirse en los pasos siguientes:

Extravasación leucocitaria o dfapédesis

1) Marginación y adhesión leucocitarias al endotelio.

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1) M ARG INACIO N Y AD H ESIO N LEUCO CITARIAS AL ENDO TELIO

ADHESIÓN CELULAR: PARTICIPACIÓN DE INTEGRINAS Y SELECTINAS

2) M IG RACIÓ N LEU C O C ITAR IA A TRAVEZ DEL ENTOTELIO

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FAGOCITOS, CITOTINAS, PAF, COMPLEMENTO...

3 . N c u tr< > f> ÍW l

3) QUIM IO TAXIS LEUCO CITARIA

Eosinófilo atraído por e!

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La eliminación intracelular de patógenos se logra por medio de varios mecanis

• intermitente o "en agujas”. Grandes oscilaciones diarias. La temperatura va fluc

anemia, aumento de la velocidad de eritrosedimentación, leucocitosis (general