Guia 2017 Influenza

GUÍA DE DIAGNÓSTICO
Estado Plurinacional de Bolivia Y MANEJO CLÍNICO

DE LA INFLUENZA
GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO CLÍNICO DE LA INFLUENZA
ICACIÓ
BL
PU
435 SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICOS NORMATIVOS

La Paz - Bolivia
2017
2
SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICOS NORMATIVOS
Bolivia. Ministerio de Salud. Dirección General de Servicios de Salud. Unidad de Epidemiología.
R-BO Programa Nacional de Vigilancia de Influenza
WC515 Guía de Diagnóstico y Manejo Clínico de la Influenza./Ministerio de Salud; Rodolfo Edmundo Ro-
M665g cabado Benavides; Dabeyva Chavez LLanos. Coaut. La Paz : Greka Impresiones, 2017
No. 435 23p.: ilus. (Serie: Documentos Técnico Normativos No.435)
2017 Depósito legal: 4-2-442-17 P.O.
I. INFLUENZA^s prev
II. INFLUENZA^s diag
III. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
IV. MANEJO CLÍNICO
V. NIÑOS
VI. ADULTOS
VII. GUIAS
VIII. BOLIVIA
1. t.
2. Serie.
3. Rocabado Benavides, Rodolfo Edmundo; Chavez Llanos, Dabeyva. Coaut.
Puede obtenerse mayor información del Programa Nacional de Vigilancia de Influenza –

Edificio La Lotería 10mo. Piso, Calle Mariscal Santa Cruz y Cochabamba S/N Telf.-Fax
2147317
R.M.: No. 509 3
Depósito Legal: 4-2-442-17 P.O.
Elaboración:

Dr. Rodolfo Rocabado Benavides Director General de Serivicios de Salud – MS
Dra. Dabeyva Chavez Llanos Responsable Nacional Programa Nacional de Vigilancia y
Control de Influenza – MS.
Revisado:
Dra. Tania Vacaflores Hochkofler Profesional Técnico Programa Nacional de Vigilancia de

Influenza.
Dr. Adolfo Zarate Cabello Jefe de Unidad de Epidemiología a.i.
Dra. Sdenka Maury Médico Epidemióloga DGSS
Dra. Rosario Rivera Mancilla Responsable Técnico de Virología INLASA
Dr. Wladimir Aguilera Avendaño Médico Pediatra Intensivista
9 SEDES.
Diseño y Diagramación:
Comité de Identidad Institucional y Publicaciones
La Paz: Programa Nacional de Vigilancia y Control de Influenza - Unidad de Epidemiología - Dirección General
de Servicios de Salud – Comité de Identidad Institucional y Publicaciones – Viceministerio de Salud y Promoción
- Ministerio de Salud - 2017
c Ministerio de Salud 2017
Esta publicación es propiedad del Ministerio de Salud del Estado Plurinacional de Bolivia, se autoriza su
reproducción total o parcial, siempre que los fines no sean de lucro, a condición de citar la fuente y la propiedad.
Impreso en Bolivia
4
AUTORIDADES NACIONALES
Dra. Ariana Campero Nava

MINISTRA DE SALUD
Dr. Álvaro Terrazas Peláez

VICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCIÓN
5
Sr. Germán Mamani Huallpa

VICEMINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL E

INTERCULTURALIDAD
Dr. Rodolfo Rocabado Benavides

DIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD
Dr. Adolfo Zarate Cabello

JEFE DE LA UNIDAD DE EPIDEMIOLOGÍA a.i.
6
PRESENTACIÓN
El Ministerio de Salud, a través de su Dirección de Servicios de Salud y la Unidad

de Epidemiología, apoyados en la Ley N° 786 DE 9 DE MARZO DE 2016, PLAN
DE DESARROLLO ECONÓMICO Y SOCIAL 2016-2020 EN EL MARCO DEL
DESARROLLO INTEGRAL PARA VIVIR BIEN, incluye dentro de sus 13 Pilares
el Garantizar la Salud de las y los Bolivianos, mejorando la atención integral, ha
diseñado la Guía para la Vigilancia y el Control de Influenza, pretendiendo ser el
primer instrumento de orientación para el manejo clínico de casos que, brinde los
lineamientos para la vigilancia epidemiológica, mejora de las acciones operativas,
que van desde la investigación y el control efectivo de epidemias por el personal
de salud.
Así mismo en esta Guía encontraremos parámetros para la detección oportuna

de casos, descripción de procedimientos de diagnóstico, algoritmos de manejo 7
clínico para adultos y niños dentro del marco de la intersectorialidad e integralidad
de acciones, impartir educación sanitaria para la vida dentro de los principios de
la Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI), participar y coparticipar en la

toma de decisiones de diferentes sectores, para actuar sobre las determinantes de
salud, con el fin de desarrollar acciones conjuntas, en la problemática de influenza.
Dra. Ariana Campero Nava

MINISTRA DE SALUD
8
INTRODUCCIÓN
La influenza es una enfermedad respiratoria contagiosa provocada por los virus

de A y B, puede causar formas leves; o un cuadro grave que en ocasiones puede
incluso llevar a la muerte. Algunas personas, ya sea en edades extremas y/o con
comorbilidad, tienen mayor riesgo de sufrir complicaciones graves.
La Influenza constituye un importante problema epidemiológico y socioeconómico,

que requiere un enfoque integral, considerando que presenta una tasa de ataque
muy alta, con una morbilidad y mortalidad significativa debido a la variabilidad
genética motivo por el cual las vacunas tienen una utilidad limitada al igual que los
medicamentos antivirales.
La Guía incorpora definiciones de caso, procedimientos para el diagnóstico, manejo

clínico y prevención de pacientes con influenza, que consultan y son atendidos de 9
manera ambulatoria y aquellos que requieren hospitalización.
Es un documento técnico normativo, que orientará las acciones del personal de salud

que participe en las actividades de prevención, control, diagnóstico, tratamiento
y/o educación sanitaria sobre influenza. La inclusión de la política SAFCI en cada
uno de los componentes y su enfoque familiar intercultural permite establecer el
nexo entre los Establecimientos de Salud y las familias para reducir la carga de
morbimortalidad atribuida a Influenza.
.
ÍNDICE
1. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS pág. 1
2. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA pág. 1
3. ALCANCE pág. 4
4. OBJETIVOS pág. 5
5. DEFINICIÓN pág. 5
6. ETIOLOGÍA pág. 5
7. TIPOS DE INFLUENZA pág. 7
7.1 CONCEPTO INFLUENZA ESTACIONAL pág. 7
8. EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFLUENZA pág. 8
10
8.1 FACTORES DE RIESGO pág. 8
8.2 RESERVORIO pág. 8

8.3 PERIODO DE INCUBACIÓN pág. 8
8.4 PERÍODO DE TRANSMISIBILIDAD pág. 8
9. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN pág. 9
10. CUADRO CLÍNICO pág. 10
11. DIAGNÓSTICO pág. 11
11.1 TOMA Y ENVÍO DE MUESTRAS DE LABORATORIO pág. 13
11.2 TIPOS DE MUESTRA pág. 13
12. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL pág. 14
13. DEFINICIÓN DE CASO DE ENFERMEDAD TIPO INFLUENZA pág. 14
14. MANEJO CLÍNICO pág. 14
14.1 MEDIDAS GENERALES pág. 15
14.2 TRATAMIENTO ANTIVIRAL pág. 15
14.3 HOSPITALIZACIÓN pág. 16

15. MANEJO CLÍNICO EN NIÑOS pág. 16
15.1 MEDIDAS GENERALES pág. 16
15.2 TRATAMIENTO ANTIVIRAL pág. 17
15.3 HOSPITALIZACIÓN pág. 17
16. NOTIFICACIÓN DE CASOS pág. 18
17. REGISTRO DE ANTIVIRALES pág. 18
ANEXOS: pág. 19
ANEXO 1 pág. 19
ANEXO 2 pág. 21
ANEXO 3 pág. 22
ANEXO 4 pág. 23
11

1. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
Los historiadores de la medicina, afirman que la gripe ya era conocida en la Antigüedad.

Existe la probabilidad de que la epidemia descrita por Hipócrates en el año 412 a . c .
describa lo que fuera el primer caso de Gripe por influenza. El primer registro de una
gran pandemia de gripe se refiere a la que ocurrió en Europa en el año de 1170 a.C, a
la que siguieron por lo menos 47 epidemias importantes en el viejo continente. El primer
brote indiscutible ocurrió en Europa en 1510 y fue descrita por por Willis y Sydenhan.
Entre las grandes pandemias del pasado destaca la de 1580 por su amplia difusión y gran
virulencia. En el siglo XIX hubo 2 olas epidémicas, una en 1847 y la otra en 1892. En esta
última la morbilidad alcanzó entre 40 a 70% de la población. Parece ser que a partir de esta
pandemia, la gripe se tornó endémica en gran parte del mundo.
El virus pandémico Influenza A/H1N1 2009 o A(H1N1)pdm09, fue identificado por primera
vez en humanos en Marzo del mismo año en México. El 17 de Abril del 2009, los Centros
para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de EE.UU confirmaron los 2 primeros
casos de infección humana por esta nueva cepa de virus Influenza A/H1-N1 en 2 pacientes
12
pediátricos residentes en California. Para Junio de 2009, la infección ya había mostrado
una rápida transmisión de persona a persona y su virulencia en más de 70 países en todo
el mundo.
2. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA EN BOLIVIA
En Bolivia los primeros casos de influenza por el virus pandémico A(H1N1) pdm2009 fueron
detectados en Mayo del 2009 y para el final de la primera ola el número total de casos
notificados fue de 2.352 afectando principalmente a niños en edad escolar, registrándose
una tasa de letalidad de 3%.
El análisis de los datos obtenidos en las notificaciones de IRA grave (IRAG) durante el
brote pandémico del 2009, permitió identificar los factores de riesgo que contribuyeron al
desarrollo de formas graves para presentar enfermedad grave y mortalidad por influenza. La
enfermedad grave se observó principalmente en los grupos de edades extremas de la vida,
identificando además como factor de riesgo y de comorbilidad la presencia de enfermedades
crónicas como la diabetes, hipertensión arterial, anemia y obesidad. La población más
afectada por la enfermedad fué la contemplada entre los 15 a 50 años, pudiendo también
registrarse la una relación entre el tiempo de inicio de síntomas y la hospitalización.
Durante el año 2010, el reporte de casos disminuyó favorablemente ya que la mayor cantidad
de pacientes fueron detectados a partir de la SE 31, mismos que se inmunizaron cursando
la enfermedad, la mayor incidencia de circulación se dió con influenza A(H3N2) que triplicó
a la influenza A(H1N1) pdm2009 e influenza B.
La tasa acumulada de casos de enfermedad tipo influenza (ETI) el año 2010 fué inferior a la
del año 2009, el máximo reporte se alcanzó la SE 31 (Octubre), mientras que en la gestión
2009 el máximo reporte se dió en la SE 26.
Se observó un aumento de casos IRA grave por influenza A (H1N1) en la gestión 2009
(63%), superando en la SE 33 el número de casos en relación a anteriores gestiones. Para
el año 2010 se confirmaron un total de 100 casos de influenza A(H3N2), 218 casos de IRA
grave por influenza B, 614 casos de infección respiratoria aguda grave (IRAG) por influenza
A(H1N1), de estas últimas el 57,3% tuvo antecedente de enfermedad de base.
En cuanto a los pacientes fallecidos de esta gestión, se registraron 50 defunciones asociadas

a influenza A(H1N1) pdm2009, con una tasa de letalidad de 5%. (Tabla N° 1).
Tabla N° 1
Tasa de Letalidad Gestión 2016 13
2016 Tasa de
Virus Respiratorios
Casos Fallecidos Letalidad
Influenza Tipo B 107 0 0

Parainfluenza Virus 18 0 0
Virus Sincitial Respiratorio 44 0 0
Influenza A H3N2 65 0 0
Influenza A H1N1 1060 50 5
Adenovirus 6 0 0
Fuente: Programa Nacional de Vigilancia y Control de Influenza
El comportamiento de la influenza A(H1N1) durante las gestiones 2011 al 2016

se mantuvo sin cambios significativos, a excepción de la gestión 2015 donde se
observa una disminución del reporte de casos probablemente por subnotificación
de las unidades centinela. Por otro lado el número de casos positivos de influenza
H3N2 ha mostrando grandes variaciones, registrándose el mayor número de casos
durante la gestión 2014. (Gráfico N° 2)
Gráfico N° 2
Frecuencia Comparativa de Casos Positivos Influenza A(H1N1), H3N2
Bolivia 2010-2016

14
Durante el periodo 2009 a 2016 el comportamiento de la Influenza ha mostrado

grandes fluctuaciones, habiéndose registrado el mayor número de casos positivos
durante las gestiones 2009 y 2016 con un total de 2352 y 1300 pacientes
respectivamente. (Gráfico Nº 3).
Gráfico N° 3
Número Total de Casos Positivos de Influenza
Bolivia 2009 - 2016

La vacuna contra la influenza constituye uno de los pilares fundamentales de salud pública
para el control de la infección. A partir de la gestión 2011 se incorpora dentro del esquema
regular del PAI la vacunación contra la influenza, se incorpora la vacuna trivalente (A/
California/7/2009) (H1N1), A/Perth/16/2009 (H3N2), B/Brisbane/60/2008, o sus equivalentes,
cumpliendo con las recomendaciones de la OMS para el hemisferio sur como una estrategia
preventiva dirigida a población con alguna condición de riesgo cuyo objetivo es reducir el
número de hospitalizaciones y muertes por esta enfermedad.
3. ALCANCE
La guía está dirigida a profesionales de la salud que se desempeñan en establecimientos
de atención primaria, urgencias, nivel secundario, ambulatorio y de atención cerrada. Este
documento cubre las recomendaciones de prevención, diagnóstico y manejo clínico de los
pacientes con influenza, que consultan de manera ambulatoria y aquellos que requieren
hospitalización, pudiendo ser adaptable de acuerdo a las necesidades y avances en el
conocimiento y la evolución de esta patología a nivel mundial.
Debemos considerar que la misma será aplicable en todos los establecimientos de salud 15
públicos y privados.
4. OBJETIVOS

• Establecer lineamientos de sospecha y diagnóstico clínico y laboratorial por virus
influenza.
• Recomendar medidas preventivas individuales y poblacionales.
• Determinar el tratamiento antiviral.
• Proporcionar instrumentos para la vigilancia epidemiológica.
5. DEFINICIÓN
La Influenza es una enfermedad respiratoria viral, contagiosa y aguda, cuyas manifestaciones
clínicas son fiebre, cefalea, mialgia, postración, coriza, dolor de garganta y tos. Los síntomas
y signos difieren en función de la edad de las personas afectadas. Las hospitalizaciones
y las defunciones se dan principalmente en grupos de alto riesgo: niños menores de dos
años, ancianos y enfermos crónicos. Se transmite eficientemente de persona a persona
mediante las gotas de saliva al hablar, toser, estornudar o por contacto directo con objetos
y superficies contaminadas.
6. ETIOLOGÍA
Los virus de influenza son virus ARN, pertenecientes a la familia Orthomyxoviridae. Existen
tres tipos de virus de la influenza A, B y C y los seres humanos pueden ser infectados por
los tres tipos.
Morfológicamente los virus influenza son esféricos, pleomórficos, con un tamaño de 80 a
120 nm de diámetro. Contienen una envoltura lipídica en la que se insertan glicoproteínas
denominadas hemaglutininas (HA), neuraminidasas (NA), y una proteína de membrana
(M2). Al interior de la envoltura se ubica la proteína matriz (M1) que está asociada con otra
proteína estructural (NS2). El genoma viral está constituido por 8 segmentos de ARN de una
sola hebra de sentido negativo.
El virus de influenza A se divide en subtipos en base a las glicoproteínas de superficie,

son 16 Hemaglutininas (H1-H16) y 9 Neuraminidasas (N1-N9). La glicoproteína HA es una
estructura importante de destacar debido a que cumple un rol fundamental en el inicio del
proceso de replicación del virus y en ella radica, en gran parte, la especificidad de infección,
de especie y de tejido; la secuencia de aminoácidos de regiones de su estructura está
asociada con la virulencia de la cepa viral; y es el principal antígeno neutralizable del virus.
Las epidemias de influenza están asociadas con cambios en esta estructura antigénica.
CARACTERÍSTICAS DEL VIRUS DE LA INFLUENZA

16
El virus Influenza tipo A tiene alta patogenicidad debido a su gran capacidad de mutar en
forma rápida y de incorporar a su estructura genes de virus que infectan a otras especies
animales. Este virus también puede producir las epidemias recurrentes por su tendencia a
mutar, fenómeno conocido como “drift” o “deriva antigénica”; además es capaz de producir
una nueva Hemaglutinina con o sin una nueva Neuroaminidasa, a esto se conoce como
“shift” o salto antigénico y esto da paso a un nuevo subtipo viral.
El virus ingresa a la célula receptora con ayuda de sus antígenos H o N que estimulan
procesos químicos que rompen la membrana. De aquí tras una replicación viral puede
infectar otras células del organismo.
Puede ser inactivado por calor a 56 ºC por 3 horas ó a 60 ºC por 30 minutos, no resiste el pH
ácido, es inactivado por agentes oxidantes y desinfectantes como formalina y compuestos de
yodo. Puede permanecer activo mucho tiempo en tejidos, heces y agua. Morfológicamente
los virus son esféricos, pleomórficos con un tamaño de 80 a 120 nm.
La invasión viral provoca una vasoconstricción transitoria de la mucosa seguida de una

vasodilatación, edema y producción de moco acuoso (hidrorrea). Posteriormente se
produce un infiltrado inflamatorio leucocitario y una descamación de células epiteliales
que puede acompañarse de una infección bacteriana secundaria. El virus de la influenza
tiene la particularidad de destruir las células y cilios de las vías respiratorias altas. Este
mecanismo le permite, reproducirse localmente y lograr abrir la puerta hacia las vías
respiratorias bajas. La mayoría de las personas sufren entre dos y tres episodios gripales
al año.
17

Desde el punto de vista de la salud pública, el de mayor importancia es el virus de la
influenza tipo A, que tiene la capacidad de infectar a humanos y algunas especies de
animales tales como aves, cerdos, tigres, entre otros.
7. TIPOS DE INFLUENZA
7.1 CONCEPTO INFLUENZA ESTACIONAL
La Influenza Estacional, es propia del ser humano, se denomina estacional porque
se presenta con mayor frecuencia en los meses de invierno es una enfermedad
respiratoria aguda que afecta más a niños y adultos mayores.
Su transmisión se produce a través de las gotitas de saliva que vuelan en el ambiente
al toser o estornudar. Se previene con la aplicación de vacunas, en nuestro país está
incluida en el esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones para grupos de riesgo.
8. EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFLUENZA
La Influenza o gripe es una enfermedad infecciosa aguda viral y altamente contagiosa
que afecta principalmente al aparato respiratorio. Su mayor incidencia está en los
meses de invierno.
8.1 FACTORES DE RIESGO

Afecta a cualquier edad, con mayor severidad y complicaciones en los niños
menores de 2 años, mayores de 65 años, personas con enfermedades crónicas,
inmunodeprimidos, desnutrición y otros.
8.2 RESERVORIO
18 El hombre es el reservorio para los virus de circulación epidémica. Por otra parte
además del ser humano, el virus de la influenza tipo A se puede encontrar en
ballenas, cerdos, caballos, aves silvestres y aves de corral. Existe la posibilidad

del contacto entre estas especies y gracias a la capacidad que tienen los virus de
influenza para combinarse entre ellos, se puede obtener una variedad antigénica
diferente. Los virus de influenza tipo B y C sólo se presentan en seres humanos.
8.3 PERÍODO DE INCUBACIÓN

El periodo de incubación es corto, por lo general entre 18 a 36 horas, pero se
pueden considerar periodos de incubación entre 8 días y un máximo de 21 días.
8.4 PERÍODO DE TRANSMISIBILIDAD

Este periodo oscila probablemente entre 3 a 7 días desde el comienzo de los
síntomas en los adultos; puede llegar a 10 días en los niños de corta edad.
La mayor transmisibilidad se produce en las primeras 48 horas de concluido el
período de incubación, incluso si el individuo está asintomático. Esto indica la
importancia de iniciar tratamiento antiviral a la brevedad posible en personas
con condición asociada a riesgo (dentro de los primeras 3-5 días de iniciados
los síntomas).
La excreción viral disminuye en forma progresiva hasta negativizarse entre

el octavo y décimo día de iniciados los síntomas, sin embargo los pacientes
inmunodeprimidos pueden excretar el virus por varios meses.
9. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN
a) Transmisión por Gotitas: Las gotitas se generan durante la tos, estornudo y

al hablar. La transmisión ocurre cuando las partículas de mayor tamaño (> 5
um) que contienen agentes infecciosos que son propagados a través del aire
y se depositan en la conjuntiva, mucosa nasal o la boca de un nuevo huésped.
Las partículas más grandes no permanecen suspendidas en el aire por largos
periodos; por tanto, no se requiere manejo especial del aire o la ventilación. La
transmisión por grandes gotitas ha sido considerada como el principal modo de
transmisión de la influenza.
b) Transmisión por Contacto Directo: contacto físico directo entre infectado y

susceptible, o mediante el manipuleo de pacientes por parte del personal de
salud; indirecto a través de superficies contaminadas (fómites) con secreciones
del paciente (Ej.: contaminación de manos u objetos inanimados con posterior
autoinoculación en conjuntiva y mucosa nasal).
19
La supervivencia del virus es de 24 a 48 horas en superficies no porosas, 8 a 12

horas en telas tejidos y papel; y hasta 2 horas en las manos aumentando cuando

la humedad es baja.
c) Transmisión por Aire: las partículas menores de 5 um viajan grandes distancias

y permanecen en el aire más tiempo, siendo llevadas por corrientes de aire, lejos
de la fuente, por lo que pueden ser inhaladas por personas susceptibles. Es la
forma de transmisión más difícil de controlar.
10. CUADRO CLÍNICO

A veces, el cuadro clínico es similar a las enfermedades causadas por otros virus de las
vías respiratorias. Puede variar desde el resfriado común, crup, bronquiolitis y neumonía
vírica, hasta enfermedades respiratorias agudas indiferenciadas. Es una enfermedad
auto limitada y debilitante. Entre otros hallazgos clínicos también podemos mencionar:
Fiebre mayor a 38°C que dura de 2 a 3 días, escalofríos, cefalea frontal (que puede ser
muy intensa) y puede haber cefalea holocraneana, tos que suele ser intensa y duradera,
estornudos, expectoración mucosa, disnea, dolor de garganta (odinofagia) acompañado
de eritema faríngeo (que puede durar una semana), dolor torácico, conjuntivitis, fotofobia,
otitis media en el 3-5% de los casos, adenopatías cervicales, náuseas, vómitos, diarrea
acuosa, decaimiento general muy acentuado. A la auscultación en algunas oportunidades
se perciben crépitos en velero.
Se ha alertado sobre la posibilidad de casos con sintomatología leve o moderada, cuyo

diagnóstico y tratamiento debe hacerse de la misma manera que para los casos graves,
pues son esos casos que pueden ocasionar la diseminación rápida de la epidemia. Por
sobre todo lo que caracteriza a la influenza es la astenia, adinamia, anorexia que se
traducen en una gran postración, acompañada de mialgias y artralgias que dificultan la
movilidad y producen dolor al contacto.
En consecuencia, la influenza presenta un cuadro clínico aparatoso, debilitante, que difiere

del resfriado común, incluso de aquel que se acompaña de fiebre, congestión nasal y
malestar general. Además de la tos, las demás manifestaciones son por lo general de
curso limitado y la persona enferma se restablece en el término de 2 a 7 días (“viene en
tres días, se queda tres días y se va en tres días”).
20
Las manifestaciones gastrointestinales como náuseas, vómitos y diarrea son poco

frecuentes, pero en los niños pueden acompañar a la fase respiratoria. “En la mayoría de
los casos, la enfermedad humana parece iniciarse con un cuadro respiratorio agudo con
fiebre (temperatura > ó = a 38.5° C), tos, dificultad respiratoria y malestar general, que
evolucionan hacia un cuadro grave con distress respiratorio, que aparece después de una
neumonía viral y presenta alteraciones radiológicas inespecíficas”.
11. DIAGNÓSTICO
Criterios de diagnóstico:
a) Epidemiológico: Toda persona con enfermedad respiratoria aguda y/o

grave, con antecedente de haber estado en contacto con personas enfermas.
b) Clínico: Cuadro general o respiratorio agudo y grave caracterizado por fiebre

> ó = a 38.5° C. tos, disnea y cefalea.
c) Radiológico: Infiltrados o consolidación lobar o segmentaría con broncograma
aéreo.
Al inicio, la radiografía puede ser normal, a medida que el cuadro se complica con
neumonía se suele observar infiltrados neumónicos a focos múltiples, extensos
y bilaterales de progresión rápida que pueden cubrir los campos pulmonares,
justificando la insuficiencia respiratoria grave. Es frecuente también ver un patrón
radiológico de un distress respiratorio con infiltrados difusos bilaterales o en vidrio
esmerilado. Los derrames pleurales son poco frecuentes. 21
d) Virológico: Toda muestra de laboratorio con resultado positivo para virus

Influenza A o B deberá obtenerse mediante análisis por RT-PCR punto final o RT-

qPCR en tiempo real, cultivo viral, prueba de inmunofluorescencia (IFI), con el uso
de anticuerpos monoclonales.
Los datos virológicos desempeñan una función crucial en la vigilancia de

influenza. Por consiguiente, además de la sensibilidad y especificidad técnica
propias de los ensayos de laboratorio, el éxito de la detección depende también
del tipo y la calidad de muestra viable obtenida, las condiciones de transporte y
almacenamiento adecuado. Los ensayos disponibles incluyen aislamiento viral
en cultivo celular, reacción en cadena de la polimerasa con reverso transcriptasa
en tiempo real (RT-qPCR), pruebas rápidas de detección de antígeno por
inmunoflurescencia indirecta (IFI) que a pesar de las limitaciones de sensibilidad
son utilizadas como pruebas de tamizaje, y pruebas serológicas (inhibición
de la hemaglutinación, microneutralización). Si bien cada técnica tiene un uso
particular así como ventajas y desventajas, en general la RT-qPCR brinda la
mejor sensibilidad para la detección del virus.
El diagnostico virológico, proporciona información de capital importancia, la

misma permite distinguir el tipo de virus de influenza, determinar el subtipo del
virus de influenza A humana, identificar (presuntivamente) subtipos aviares de
influenza A (H5, H7) en muestras de vías respiratorias, detectar virus de influenza
A que puedan ser nuevos o de evolución reciente y detectar la resistencia a los
antivirales.
Según la dinámica de la infección:

• Para el diagnóstico por Inmunoflurescencia Indirecta (IFI), lo ideal es
obtener muestras dentro de los primeros cinco días tras la aparición de los
síntomas.
• Para la detección por métodos moleculares RT-qPCR, si bien es posible obtener

resultados positivos hasta 10 días después de la aparición de síntomas, la
probabilidad de detección disminuye rápidamente a partir del día 7.
• Para el aislamiento viral por cultivo se requiere obligatoriamente muestras

con virus viables, las mismas deben ser tomadas hasta los 7 días después de
la aparición de los síntomas.
22
En Bolivia se cuenta con laboratorios que poseen diferentes capacidades, los cuales
conforman la Red de Laboratorios para Influenza, coordinada y supervisada por el

Laboratorio de Referencia Nacional INLASA. En este sentido la red está conformada por
Dos Laboratorios Departamentales: el Laboratorio de Virología de CENETROP que
recibe muestras de Santa Cruz, Beni y Pando; el Laboratorio de SEDES de Cochabamba
que recibe muestras de Cochabamba, Tarija, Chuquisaca; y el Laboratorio de Referencia
Nacional INLASA: el Laboratorio de Virología de INLASA que analizará muestras
provenientes de La Paz, Oruro y Potosí.
e) Hemograma: Se han descrito leucopenia, linfopenia y trombocitopenia en

pleno proceso neumónico; lógicamente se presentará leucocitosis importante con
desviación a la izquierda.
f) Bioquímica: Se han descrito, hiperglucemia, elevación de la creatinina y
aminotransferasas.
11.1 TOMA Y ENVÍO DE MUESTRAS LABORATORIO
Se debe tomar muy en cuenta que el éxito de la identificación del virus de la influenza
depende de la calidad de muestra recolectada, el transporte rápido de especímenes al
laboratorio de referencia, las condiciones de transporte y almacenamiento adecuadas antes
de la muestra.
Idealmente, las muestras respiratorias y las muestras serológicas de fase aguda deben ser
recogidas dentro de los 3 días (72 horas) posteriores a la aparición de los síntomas clínicos.
11.2 TIPOS DE MUESTRAS

• En los casos de ETI e IRAG o INUSITADO, se deberá tomar la muestra de
exudado faríngeo, nasofaríngeo o lavado bronquioalveolar dentro de las
primeras 72 horas de iniciados los síntomas en pacientes ambulatorios; y hasta
de 7 o 10 días para pacientes graves. Para su obtención se debe usar hisopo
estéril con punta de rayón o dacrón y mango de plástico o alambre flexible e
introducir los hisopos en un tubo con medio de transporte viral.
• Si el paciente está intubado, en los primeros 7 días después de iniciados los

síntomas se deberá tomar lavado bronquioalveolar, no menos de 2.0 mL.
• Si existe indicación clínica, se pueden enviar muestras de aspirado transtraqueal,

lavado bronco alveolar, biopsia de pulmón o tejido de necropsia, para lo
cual se debe recuperar especímenes de pulmón, aproximadamente 2 cm del 23
parénquima pulmonar visiblemente afectado, aun después de 7 días de iniciados
los síntomas. Estos especímenes pueden ser biopsia de tejido fresco, la cual se
coloca en el medio de transporte viral.

12. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Tomar en cuenta las siguientes entidades clínicas:
• Neumonía bacteriana
• Neumonía viral
• Bronquiolitis
• Resfriado común
• Asma agudo
13. DEFINICIÓN DE CASO DE ENFERMEDAD TIPO INFLUENZA

a) Caso sospechoso
• Persona que consulta por enfermedad respiratoria tipo influenza (ETI):
Fiebre ≥ a 38,5ºC axilar y uno de los siguientes síntomas: tos, mialgias,
odinofagia, rinorrea o cefalea.
• Persona que se hospitaliza por infección respiratoria aguda grave (IRAG)

o neumonía sin causa etiológica conocida.
b) Caso confirmado
Persona que consulta por enfermedad respiratoria tipo influenza (ETI) o se
hospitaliza por IRAG o neumonía y se confirma influenza por IF.
En todo paciente debe realizarse una completa evaluación médica que permita
descartar otras causas infecciosas frecuentes que puedan manifestarse con
síntomas similares a la influenza.
14. MANEJO CLÍNICO EN ADULTOS

14.1 Medidas generales
• Lavado frecuente de manos y medidas de higiene general.
• Cubrir la boca y nariz con antebrazo o con pañuelo desechable al toser
• Hidratación adecuada
• Antipiréticos para el manejo de la fiebre, está contraindicado el uso de ácido
acetilsalicílico en menores de 19 años.
• Reposo domiciliario
24 • Consultar precozmente ante agravamiento de síntomas
14.2 Tratamiento Antiviral

Se indicará tratamiento antiviral a aquellos pacientes que presenten alguna
condición de riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave (ver algoritmo) y cuyo
cuadro clínico corresponda a la definición de caso sospechoso o caso confirmado
de influenza.
Condiciones de riesgo para entrega de tratamiento antiviral en Enfermedad

Respiratoria Aguda Grave (IRAG)
EPOC Asma
Inmunodepresión Obesidad mórbida (IMC>40)
Diabetes Mellitus Insuficiencia renal crónica
Daño pulmonar crónico Enfermedad neuromuscular
Insuficiencia cardíaca congestiva Epilepsia
Embarazo Daño hepático crónico
Edad mayor de 60 años

14.3 Hospitalización
a. Criterios de hospitalización
Se indicará hospitalización a todo paciente que cumpla con la definición de caso
sospechoso o confirmado y que presente los siguientes criterios de gravedad:
• Taquipnea: FR > 26 x minuto
• Hipotensión: PAS < 90 mmHg
• Disnea
• Cianosis
• Hipoxemia: saturación de O2 < 90 por oxímetro de pulso, respirando
aire ambiental
• Reconsulta inmediata por deterioro clínico
b. Indicaciones
• Hospitalizar en habitación individual o en aislamiento, con precauciones estándar.
(Ver Medidas de prevención y protocolo de atención de infecciones asociadas a la
atención en salud en pacientes hospitalizados con influenza).
• Realizar estudio por PCR o IF, Test Pack en muestra respiratoria, según la técnica 25
localmente disponible,
• Iniciar tratamiento con Oseltamivir

15. MANEJO CLÌNICO EN NIÑOS
15.1. Medidas generales
• Lavado frecuente de manos y medidas de higiene general
• Cubrir la boca y nariz con antebrazo o pañuelo desechable al toser
• Hidratación adecuada
• Antipiréticos para el manejo de la fiebre, está contraindicado el uso de Ácido
Ácetilsalicílico.
• Reposo domiciliario
• Consultar precozmente ante agravamiento de síntomas.
15.2. Tratamiento antiviral

Se indicará tratamiento antiviral a aquellos pacientes que presenten alguna condición
de riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave (ver algoritmo) y cuyo cuadro
clínico corresponda a la definición de caso sospechoso o confirmado de influenza.
Condiciones de riesgo para entrega de tratamiento antiviral en Enfermedad
Respiratoria Aguda Grave (IRAG)
Edad Menor De 2 Años * Asma

Inmunodepresión Cardiopatías Congénitas
Diabetes Mellitus Insuficiencia Renal Crónica
Daño pulmonar crónico Enfermedad Neuromuscular
Síndrome Bronquial Obstructivo Res- Epilepsia
piratorio SBOR
*En niño o niña entre 2 y 5 años sin comorbilidad manejado ambulatoriamente, la indicación de antiviral deberá
realizarse de acuerdo a la evaluación clínica y seguimiento de cada caso.
15.3. Hospitalización
a. Criterios de hospitalización
Se indicará hospitalización a todo paciente que cumpla con la definición de caso
sospechoso o confirmado y que presentan los siguientes criterios de gravedad:
26 • Hipoxemia: Saturación de O2 < 93% respirando aire ambiental en el llano (Santa
Cruz, Beni y Pando) < 88% en altiplano ( La Paz, Oruro, Potosí) y < 86% en el valle
( Cochabamba, Sucre, Tarija).

• Deshidratación o rechazo alimentario (en lactantes)
• Dificultad respiratoria o aumento del trabajo respiratorio
• Compromiso hemodinámico
• Consulta repetida por deterioro clínico
b. Indicaciones
• Hospitalizar en habitación individual o en cohorte, con precauciones estándar
• Solicitar muestra respiratoria para estudio por IFI test pack viral
• Iniciar tratamiento inmediato con Oseltamivir (Anexo 1 tabla 1 y 2)
16. NOTIFICACIÓN DE CASOS

La Vigilancia de Influenza y la notificación de casos de influenza está regulada
en el Manual de Vigilancia Epidemiológica: Vigilancia de Influenza Estacional y
Pandémica, disponible en la Vigilancia de IRA grave se encuentra en proceso de
modificación dado el actual escenario posterior a la pandemia. A partir de mayo del
2011 se debe notificar:
Todos los casos de IRA Grave
• Los establecimientos centinelas notificarán todos los casos de infección

respiratoria aguda grave (IRAG).
• La notificación se realizará en el “Formulario de Notificación Inmediata y Envío
de Muestras a Confirmación de IRA Grave y Fallecidos por Influenza”.
• Los Centros Centinela Ambulatorios de Enfermedad Tipo Influenza, continuarán
la notificación habitual, de acuerdo a lo establecido en la normativa vigente.
17. REGISTRO DE ANTIVIRALES

El establecimiento deberá registrar diariamente el número de pacientes a los que
entregó el tratamiento antiviral (Oseltamivir o Zanamivir), en el sistema de registro
especialmente diseñado para ello y de responsabilidad de Farmacias Institucionales
bajo el sistema SALMI SIAL, para el descargo correspondiente.
ANEXO 1
ANTIVIRALES DISPONIBLES PARA EL TRATAMIENTO DE LA INFLUENZA 27
Existen diferentes tipos de medicamentos antivirales para el tratamiento de la
influenza, entre estos los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir) y
los adamantanos (amantadina y rimantadina). Entre los adamantanos, la amantadina

es la más utilizada.
Los virus de influenza A (H1N1) 2009, A (H3N2) e influenza B han demostrado

ser susceptibles a los inhibidores de la neuraminidasa por lo tanto son los
medicamentos de elección para su tratamiento, cuando éste está indicado. A pesar
de que mundialmente se han detectado casos aislados de resistencia para influenza
A (H1N1) 2009, en Bolivia no se han detectado cepas resistentes a los inhibidores
de neuraminidasas.
Por otra parte, el virus influenza A (H1N1) 2009 y A (H3N2) son resistentes a
amantadina y rimantadina. Los adamantanos no están indicados para el tratamiento
del virus Influenza B.
El uso de antivirales en embarazadas de cualquier edad gestacional y mujeres

en lactancia, con diagnóstico de influenza debe ser indicado considerando que el
beneficio sea mayor que el riesgo de la enfermedad (clasificación C según la FDA).
En las embarazadas hospitalizadas por IRA grave o compromiso sistémico por
influenza, el tratamiento de elección es oseltamivir.
Inhibidores de la neuraminidasa:
a. Zanamivir:
Indicaciones: Es una alternativa para el tratamiento y profilaxis de la infección por

virus influenza para embarazadas de cualquier edad gestacional y en pacientes
que presenten intolerancia a oseltamivir.
Dosificación para tratamiento de adultos y niños mayores de 7 años: 2 inhalaciones
de 5 mg. cada 12 hrs. por 5 días.
Contraindicaciones: Por ser un medicamento inhalatorio, el efecto adverso más
reportado es el broncoespasmo, por lo tanto no debe ser usado en personas con:
• Hiperreactividad bronquial
• Asma
• Enfermedad bronquial obstructiva crónica
b. Oseltamivir:
Indicación: A la fecha ha demostrado ser útil en el tratamiento de la infección por

virus influenza, por lo tanto constituye el tratamiento de elección.
28 Dosificación de oseltamivir: tablas 1 y 2
Importante recordar que se requiere ajustar las dosis en pacientes con insuficiencia
renal y en pacientes en hemodiálisis.
TABLA 1. Dosificación de oseltamivir para tratamiento
Peso paciente Dosificación Duración de

oseltamivir Vía Oral Tratamiento
*< 15 kilos 30 mg. cada 12 horas 5 días
15 - 23 kilos 45 mg. cada 12 horas 5 días
24 - 40 kilos 60 mg. cada 12 horas 5 días
> 40 y adultos 75 mg. cada 12 horas 5 días
TABLA 2. Dosificación de tratamiento con oseltamivir para lactantes menores de 1
año
Edad Dosis recomendada por 5 días

0-1 mes 2 mg/Kg dosis cada 12 hrs
Mayor de1 mes hasta 3 me- 2,5 mg/Kg dosis cada 12 hrs
ses
Mayor de 3 meses hasta 1 3 mg/Kg dosis cada 12 hrs
año
Dosificación de Oseltamivir para lactantes prematuros: 1 mg/ kg dosis cada 12

horas.
ANEXO 2
ALGORITMO PARA MANEJO DE PACIENTE PEDIÁTRICO COMPATIBLE COM
INFLUENZA.
29

ANEXO 3
ALGORITMO DE MANEJO CLÍNICO COMPATIBLE CON INFLUENZA EM ADULTOS.
30
31
ANEXO 4
BIBLIOGRAFÍA
1.- https://www.cdc.gov/flu/images.htm
2.- https://es.slideshare.net/guest3a3e3a/enrique-quezada-prez-influenza
3.- http://fundacionio.org/viajar/enfermedades/gripe.html
4.- Guía de Práctica Clínica, Prevención, Diagnóstico, y Manejo Clínico de Casos de
Influenza
32

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GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO CLÍNICO DE LA INFLUENZA

1. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS pág. 1

2. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA pág. 1

7. TIPOS DE INFLUENZA pág. 7

7.1 CONCEPTO INFLUENZA ESTACIONAL pág. 7

8. EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFLUENZA pág. 8

8.2 RESERVORIO pág. 8

8.3 PERIODO DE INCUBACIÓN pág. 8

8.4 PERÍODO DE TRANSMISIBILIDAD pág. 8

9. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN pág. 9

10. CUADRO CLÍNICO pág. 10

11. DIAGNÓSTICO pág. 11

11.1 TOMA Y ENVÍO DE MUESTRAS DE LABORATORIO pág. 13

11.2 TIPOS DE MUESTRA pág. 13

12. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL pág. 14

13. DEFINICIÓN DE CASO DE ENFERMEDAD TIPO INFLUENZA pág. 14

14. MANEJO CLÍNICO pág. 14

14.1 MEDIDAS GENERALES pág. 15

14.2 TRATAMIENTO ANTIVIRAL pág. 15

14.3 HOSPITALIZACIÓN pág. 16

15.1 MEDIDAS GENERALES pág. 16

15.2 TRATAMIENTO ANTIVIRAL pág. 17

15.3 HOSPITALIZACIÓN pág. 17

16. NOTIFICACIÓN DE CASOS pág. 18

17. REGISTRO DE ANTIVIRALES pág. 18

GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO CLÍNICO DE LA INFLUENZA

Los historiadores de la medicina, afirman que la gripe ya era conocida en la Antigüedad.

2. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA EN BOLIVIA

En cuanto a los pacientes fallecidos de esta gestión, se registraron 50 defunciones asociadas

GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO CLÍNICO DE LA INFLUENZA

El comportamiento de la influenza A(H1N1) durante las gestiones 2011 al 2016

Fuente: Programa Nacional de Vigilancia y Control de Influenza

Durante el periodo 2009 a 2016 el comportamiento de la Influenza ha mostrado

Fuente: Programa Nacional de Vigilancia y Control de Influenza

GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO CLÍNICO DE LA INFLUENZA

El virus de influenza A se divide en subtipos en base a las glicoproteínas de superficie,

CARACTERÍSTICAS DEL VIRUS DE LA INFLUENZA

La invasión viral provoca una vasoconstricción transitoria de la mucosa seguida de una

GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO CLÍNICO DE LA INFLUENZA

8.1 FACTORES DE RIESGO

ballenas, cerdos, caballos, aves silvestres y aves de corral. Existe la posibilidad