Libro FPI.

Raúl Godoy Mayoral
Ángel Molina Cano

Francisco Javier Callejas González
Sergio García Castillo
2 FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA: DIAGNÓSTICO PRECOZ
Raúl Godoy Mayoral
Ángel Molina Cano
FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA: DIAGNÓSTICO PRECOZ 3

Primera edición: 2019
Editores:
Raúl Godoy Mayoral
Ángel Molina Cano
Agustín Ortega Cerrato
La totalidad del material fotográfico empleado en esta obra es original y los derechos de imagen han sido cedidos por
los interesados.
Editorial Fundación BIOTYC
Los autores de esta obra han verificado toda la información con fuentes fiables para asegurarse de que esta sea com-
pleta y acorde con los estándares aceptados en el momento de la publicación. Los posibles errores humanos o de
cambio en las ciencias médicas, ni los autores, ni la editorial, ni cualquier otra persona implicada en el desarrollo de
esta obra, garantizan que la totalidad del material aquí contenido sea exacto o completo y no se responsabilizan de
errores u omisiones que de ellos se pueda generar. El lector deberá tener especial cuidado en la lectura de los fárma-
cos y situaciones clínicas sobre los que se advierte diversas pautas o que son objeto de polémica, las opiniones verti-
das representan únicamente las de los autores, sin que se niegue validez a otras que pueden diferir de las mismas.
Aconsejamos la consulta de textos especializados, publicaciones científicas periódicas y obras más extensas y detalla-
das cuando se quiera ampliar la información.
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res. Si inadvertidamente hubieran omitido alguno, se harán los arreglos en la primera oportunidad que se les presen-
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establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en especial a la fotoco-
pia y en general a la reproducción en cualquier formato o soporte.
ISBN: 978-84-15898-46-7
DL: AB-272-2019
Los autores han revisado con especial atención las dosis y pautas de los tratamientos que se exponen en esta obra.
Debe tenerse en cuenta que las presentaciones de los fármacos y las dosificaciones recomendadas pueden cambiar
con el tiempo. Recomendamos al lector utilizar de un modo juicioso la información terapéutica descrita en esta obra y
siempre de acuerdo con aquella que se indica en los prospectos de los fabricantes de los productos que se mencionan
y con la información referida en la bibliografía.

Autores
Abel Jesús Martínez García. Neumología del Hospital General de Almansa.

Álvaro Hurtado Fuentes. Servicio de Neumología del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
(CHUA).
Ana Núñez Ares. Servicio de Neumología del CHUA.
Ángel Molina Cano. Neumología del Hospital de Hellín
Carlos Eduardo Almonte García. Servicio de Cirugía Torácica del CHUA.
Carlos Sánchez Villar. Servicio de Neumología del CHUA.
Claudia Rossana Rodríguez Ortega. Servicio de Cirugía Torácica del CHUA.
Cristina López Cárceles. Servicio de Radiodiagnóstico del CHUA.
Francisco Javier Agustín Martínez. Neumología del Hospital Virgen de la Luz de Cuenca.
Francisco Javier Callejas González. Servicio de Neumología del CHUA.
Javier Cruz Ruiz. Servicio de Neumología del CHUA.
Jesús Jiménez López. Servicio de Neumología del CHUA.
José Alfonso García Guerra. Servicio de Neumología del CHUA.
Juan Carlos Ceballos Romero. Servicio de Neumología del CHUA.
Julio Valer Corellano. Servicio Anatomía Patológica del CHUA. Miembro del Comité de Enfermedades
Pulmonares Intersticiales Difusas (EPID).
Nuria Gutiérrez González. Servicio de Neumología del CHUA.
Patricia Concepción López Miguel. Servicio de Neumología del CHUA.
Rafaela Sánchez Simón-Talero. Servicio de Neumología del CHUA. Miembro del Comité de EPID.
Raúl Godoy Mayoral. Servicio de Neumología del CHUA. Miembro del Comité de EPID.
Sergio García Castillo. Servicio de Neumología del CHUA.
Victoria Lerma Gaude. Servicio de Farmacia Hospitalaria del CHUA. Miembro del Comité de EPID.
Wanda Mayoris Almonte Batista. Servicio de Neumología del CHUA.

Índice
I. Enfermedades intersticiales: Definición y epidemiología 11

II. Enfermedades intersticiales: Clasificación 15
III. Estudio diagnóstico de la FPI 21
IV. Importancia del diagnóstico especializado 25
V. Fibrosis pulmonar idiopática. Era antifibrótica 27
VI. Importancia del diagnóstico precoz de la FPI 31
VII. Tres datos para hacer un despistaje precoz 33
VIII. ¿Cómo hacer una buena historia clínica? 35
IX. Signos y síntomas 39
X. Importancia de las analíticas 43
XI. Radiología en FPI 45
XII. Pruebas especiales en Neumología
a) Función pulmonar 49
b) Técnicas broncoscópicas: Biopsia Transbronquial (BTB) y Lavado Bronquioalveo-
lar (BAL) 53
c) Técnicas broncoscópicas: Ecobroncoscopia guiada por Ultrasonidos (EBUS) y 57
Criobiopsia
XIII. Papel del cirujano 61
XIV. Anatomía patológica 65
XV. Comité de EPID 69
XVI. Papel del farmacéutico 71
XVII. Tratamiento antifibrótico 77
XVIII. Seguimiento en paciente con tratamiento antifibrótico 81
XIX. Agudización/exacerbación 85
XX. Tratamiento paliativo 89
XXI. Resumen con conocimientos mínimos para un médico que no se dedica a este tipo de
pacientes 93

Capítulo I
Enfermedades intersticiales. Definición
y epidemiología
Sánchez Villar C, Molina Cano A y Callejas González FJ
Las enfermedades pulmonares intersticiales otros, bien factores endógenos como el reflujo
difusas (EPID) constituyen un grupo heterogéneo gastroesofágico, las enfermedades autoinmunes o
de más de 300 enfermedades, caracterizadas por las granulomatosas, entre otras. Únicamente se
la alteración de la estructura alveolo-intersticial detecta el agente causal en no más del 35% de los
pulmonar. La lesión a este nivel puede afectar a la casos.
célula epitelial alveolar (o neumocito), al endote-
De forma individual, la mayoría de las EPID
lio vascular del capilar pulmonar, al espacio al-
son muy raras, pero colectivamente como grupo
veolocapilar, que en condiciones normales es
representan más del 15% de los casos en las con-
virtual, permitiendo así que se produzca un co-
sultas de Neumología. La incidencia de las EPID
rrecto intercambio de gases, y al tejido conjuntivo
oscila entre 3-7 casos/100.000 habitantes y año,
perilinfático y perivascular, situado entre los
siendo las neumopatías intersticiales idiopáticas
septos y en el tejido peribronquial y peribron-
(NII) las más observadas (40%), y, dentro de
quiolar. Cuando evolucionan, suelen conducir a
éstas, la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es la
una fibrosis pulmonar, que destruye las unidades
más frecuente, suponiendo el 50-60% de todas
alveolocapilares y altera gravemente el intercam-
las NII, con una prevalencia situada entre
bio gaseoso. Estas enfermedades tienen en co-
13/100.000 mujeres y 20/100.000 varones. Por
mún rasgos fisiopatológicos, clínicos y radiológi-
lo tanto, en general, las EPID más comunes son la
cos, que se desarrollarán en los siguientes párra-
FPI y la sarcoidosis, con una incidencia de 7,4 a
fos.
15 por 100.000 habitantes, suponiendo aproxi-
En la mayoría de las EPID se desconoce su madamente el 50% de todas las EPID. Les siguen
etiología, aproximadamente en el 65% de los en frecuencia la neumonitis por hipersensibilidad
pacientes, aunque en ocasiones se pueden deter- (NPS) y las EPID asociadas a enfermedades del
minar causas muy variables involucradas en la tejido conectivo. En el otro extremo, enfermeda-
patogénesis de algunas de estas EPID, bien facto- des como la proteinosis alveolar o la microlitiasis
res ambientales o exógenos, tales como exposi- alveolar tienen una muy baja incidencia en la
ciones al tabaco, sustancias orgánicas, maderas, población general.
metales, agentes infecciosos y fármacos, entre

Capítulo I. Enfermedades intersticiales. Definición y epidemiología
Tabla 1. Epidemiología de la EPID en España
Como se ha comentado anteriormente, la alteración ventilatoria restrictiva con una

forma de presentación clínica y funcional suele disminución variable de la capacidad vital for-
ser común entre ellas: zada (FVC).
• Y en la radiografía de tórax se visualiza un
• En cuanto a los síntomas, la disnea de esfuer-
patrón alveolar y/o intersticial reticular difu-
zo crónica y progresiva es el síntoma más fre-
so.
cuente, habitualmente acompañada de tos no
productiva. Las diversas EPID tienen un pronóstico varia-
• Respecto a la exploración física, ésta suele ser ble y diferente respuesta al tratamiento, de ahí la
poco expresiva en el tracto respiratorio. Pue- importancia del diagnóstico de estas entidades.
den encontrarse crepitantes bibasales al final Existen claras diferencias entre los distintos paí-
de la inspiración descritos como tipo “velcro”, ses, debido a la diferencia en cuanto al diagnósti-
sobre todo en la FPI, pudiendo detectarse en co y a las estrategias terapéuticas empleadas en
casos más evolucionados la presencia de acro- cada uno de ellos. La tasa de mayor mortalidad,
paquias. En fases más avanzadas de la enfer- más de 2,5 por 100.000 habitantes, se encuentra
medad pueden aparecer signos de cianosis o en el Reino Unido, Irlanda, los Países Escandina-
de cor pulmonale, en relación a hipertensión vos, Holanda y España, como se muestra en la
pulmonar. figura 1.
• En relación a la exploración funcional respira-
toria, suele presentarse en la espirometría una

Figura 1. Ratio de mortalidad de EPID. Datos extraídos de la OMS y de la base de datos europea de mortalidad. Actualización en
Noviembre 2011
3. European Respiratory Society. European Lung

Bibliografía White Book. Chapter 22: Intersticial Lung
Diseases: 256-269. 2ª edición. 2013.
1. Hospital Universitario 12 de Octubre. Manual 4. Ancochea J, Gómez J, Vilar J, Xaubet A. Con-
de Diagnóstico y Terapéutica Médica. 7ª edi- senso para el diagnóstico de las neumonías in-
ción. 2012. tersticiales idiopáticas. Arch Bronconeumol.
2. CIBER Enfermedades Respiratorias. Algorit- 2010;46(Supl 5):2-21
mos en Neumología. 3ª edición. 2017. 5. Ancochea J, De Miguel J. Enfermedades pul-
monares intersticiales difusas. Monografías
Neumomadrid. Volumen XII. 2008.


Capítulo II.
Clasificación de las enfermedades inters-
ticiales difusas
Molina Cano A, López Miguel PC y Martínez García AJ
En el anterior tema se ha definido un conjunto En el consenso derivado de la ATS del año

de patologías, tan amplio e inespecífico, que, 2002, las EPID se clasificaron en tres grandes
dada su variedad, conlleva un reto diagnóstico y grupos:
terapéutico. Además, se trató en términos epide-
• Neumopatías intersticiales idiopáticas.
miológicos la importancia a nivel de morbimorta-
• EPID secundarias a enfermedad cono-
lidad, pues su prevalencia real es más frecuente
cida.
de lo realmente estimado. No menos importante,
• EPID primarias o de causa no aclarada.
y de hecho es el paso más práctico, es la realiza-
ción de una correcta clasificación de las enferme- Posteriormente, en la actualización del año
dades pulmonares intersticiales idiopáticas difu- 2013 realizada por la ATS y la European Respira-
sas (EPID). tory Society (ERS), se introdujeron algunas mo-
dificaciones, tanto en las entidades incluidas
La clasificación se convierte en tarea ardua
como en las subclasificaciones. Dicha clasifica-
desde el momento en que se conoce que existen
ción, que es la actual, se expone a continuación.
más de 150 entidades agrupadas bajo el concepto
de EPID. Por este motivo, una buena diferencia- 1. Neumopatías intersticiales idio-
ción según diferentes características ayuda a me- páticas
jorar el proceder diagnóstico y terapéutico.
Aunque prácticamente no existen modifica-
Es difícil encontrar unos criterios por los que ciones con respecto al consenso de 2002-2003,
diferenciar a las diferentes afectaciones difusas en la clasificación más actualizada, las neumopa-
del pulmón, ya que la mayoría afecta a estructu- tías idiopáticas se subdividen en cuatro grandes
ras intersticiales, pudiendo extenderse a parén- grupos y aparecen algunas entidades que previa-
quima, pleura y ganglios mediastínicos. mente no estaban incluidas. Lo más importante
La “piedra angular’’ o primera clasificación es la distinción de patrones fibrosantes de los que
realmente útil para la práctica clínica se realizó a no lo son, así como la asociación a diferentes
raíz del consenso de la American Thoracic So- factores o el tiempo de instauración de la EPID,
ciety (ATS) en 2002-2003. Gracias a esta clasifi- dividiendo cuadros agudos/subagudos de cróni-
cación, que aunó criterios radiológicos, de expo- cos (Tabla 1).
sición, clínicos e histológicos para poder agrupar 1.1. Neumopatías intersticiales idiopáticas
las diferentes EPID, el manejo de este tipo de mayores
enfermedades adquirió las herramientas necesa- 1.1.1. Crónicas fibrosantes
rias, tanto para mejorar el diagnóstico como para
• Fibrosis pulmonar idiopática (FPI).
instaurar un tratamiento.
• Neumopatía intersticial no específica (NINE).
1.1.2. EPID asociadas al tabaquismo

Capítulo II. Clasificación de las enfermedades intersticiales difusas
• Bronquiolitis respiratoria asociada a EPID. 1.3.1. Neumonía organizada aguda fibrinosa

• Neumonía intersticial descamativa (NID). (AFOP)
1.1.3. Neumopatías intersticiales idiopáticas agu- 1.3.2. Patrones bronquiolocéntricos de neumonía
das/subagudas intersticial
• Neumonía organizada criptogénica (NOC). 1.4. Neumopatías intersticiales inclasifi-
• Neumonía intersticial aguda (NIA). cables
1.2. Neumopatías intersticiales idiopáticas Destaca de esta clasificación, la inclusión de la

raras fibroelastosis pleuroparenquimatosa, así como de
1.2.1. Neumonía intersticial linfocítica (NIL). los patrones histológicos raros. Estos últimos son
1.2.2. Fibroelastosis pleuroparenquimatosa idio- entidades que se diagnostican por exclusión de
pática las otras neumopatías intersticiales idiopáticas y
1.3. Neumopatías intersticiales con patro- en base a criterios puramente anatomopatológi-
nes histológicos raros cos.
Fibrosis pulmonar idiopática (FPI)
Crónicas fibrosantes
Neumonía intersticial no específica idiopática (NINE)
Bronquiolitis respiratoria con EPI (BR/EPI)
Mayores Relacionadas con tabaco
Neumonía intersticial descamativa
Neumonía organizada criptogénica (NOC)
Agudas/subagudas
Neumonía intersticial aguda
Neumonía intersticial linfocítica (NIL)
Raras
Fibroelastosis pleuroparenquimatosa idiopática
Neumonía organizada aguda fibrinosa (AFOP)
Patrones histológicos raros
Patrones bronquiolocéntricos de neumonía intersticial
Neumonía intersticial inclasificable
Tabla 1. Esquema de la clasificación de las neumonías intersticiales idiopáticas
2. EPID secundarias a causa cono- • Esclerosis tuberosa.
cida • Hipocalcemia hipocalciuria familiar.

• Neurofibromatosis.
Dentro de este grupo se incluyen aquellas en-
• Enfermedades metabólicas (Niemann-Pick,
fermedades intersticiales que se asocian clara-
Gaucher, cistinuria…).
mente a una causa/enfermedad, por lo que se
• Microlitiasis alveolar.
consideran secundarias a ese proceso. Se inclu-
• FPI Familiar.
yen los siguientes cuadros:
• Deficiencia de proteínas del surfactante.
• EPID causadas por polvos orgánicos: Neumo- • Síndrome de Hermansky-Pudlak.
nitis por hipersensibilidad (NH)/Alveolitis
alérgica extrínseca (AAE). 3. EPID primaria o de causa no
• Causadas por polvos inorgánicos (Neumoco- aclarada
niosis).
En el tercer grupo de entidades intersticiales,
• Inducidas por fármacos o radioterapia. las causas no están bien aclaradas en muchos
• Asociadas a enfermedades del colágeno. casos, pero por frecuencia y diferenciación con
• Asociadas enfermedades hereditarias. otras EPID se consideran como entidades inde-
• Neumonitis intersticial a células gigantes, por pendientes o primarias. Cabría destacar las de
metales duros. etiología granulomatosa, como la sarcoidosis, del
Entre las enfermedades hereditarias conoci- resto.
das que se asocian a cuadros de afectación inters- • Sarcoidosis.

ticial pulmonar pueden destacarse las siguientes: • Proteinosis alveolar.
• Linfangioleiomiomatosis. co es definido por la predominancia de un patrón

• Eosinofilias pulmonares. de Neumonía Intersticial Usual (NIU), aunque,
• Histiocitosis de células de Langerhans (HCL). como es conocido, éste no es patognomónico de
• Amiloidosis. la FPI.
El diagnóstico se realiza en base a la combina-

4. Aspectos esenciales de las neu-
ción de criterios radiológicos y anatomopatológi-
mopatías intersticiales idiopáti-
cos, sustentados siempre en una correcta explo-
cas ración clínica y funcional que haya orientado a
Dado que el resto del contenido versará acerca esa sospecha. Según los resultados de los estudios
de la fibrosis pulmonar idiopática, sería conve- y las recomendaciones actuales, generalmente de
niente establecer una serie de características pro- forma multidisciplinar, se puede diagnosticar
pias de cada una de las entidades, especialmente directamente, si el patrón radiológico y la clínica
las idiopáticas, que pertenecen al mismo grupo son claramente compatibles, o se precisarán más
que la FPI y muchas veces se incluirán en el diag- estudios de tipo histológico para llegar el diag-
nóstico diferencial previo a alcanzar el de certeza. nóstico.
A modo esquemático, se indicarán algunos aspec- Desde hace unos años se dispone de trata-
tos de ellas. miento antifibrótico que puede emplearse en
4.1. Fibrosis pulmonar idiopática (FPI). casos de FPI con la intención de frenar la progre-
sión y mejorar la supervivencia. De hecho, es la
Es la EPID más frecuente y tiene una elevada
única EPID a la que se le asigna un tratamiento
morbimortalidad. Hasta hace unos años, antes de
específico antifibrótico en la actualidad.
la existencia de un tratamiento dirigido, la morta-
lidad llegaba en algunos casos a igualar al cáncer 4.2. Neumonía intersticial no específica
de pulmón. (NINE).
Se trata de una EPID crónica fibrosante, de la La neumonía intersticial no específica es una

cual no se conoce la etiología y que tiene carácter entidad menos conocida, incluida en la clasifica-
progresivo. Se estima que afecta a unos 20 de ción como entidad fibrosante en la última actua-
cada 100000 hombres y 12 de cada 100000 mu- lización. No obstante, a diferencia de la FPI, no se
jeres, presentando una mayor incidencia en el emplea tratamiento antifibrótico en su evolución.
rango de edad de los 50-60 años. Se caracteriza porque clínicamente es de apa-
Se caracteriza clínicamente por la aparición rición más lenta que la fibrosis pulmonar y, ade-
inespecífica de síntomas respiratorios como la tos más, en muchos casos está asociada a enferme-
seca o la disnea progresiva, aunque más caracte- dades del colágeno. No tiene mayor asociación a
rística es la aparición de crepitantes ‘tipo velcro’ a ningún sexo ni a algunos factores como el taba-
la auscultación así como acropaquias. quismo, pero, a diferencia de la FPI, aparece en
edades más jóvenes.
Radiológicamente se caracteriza por la apari-
ción de bronquiectasias de tracción y panaliza- A diferencia de la FPI, el hallazgo radiológico
ción subpleural en las fases más avanzadas, de más característico en la TCAR es el vidrio deslus-
predominio en bases, mientras que el patrón en trado simétrico en las bases y en fases más avan-
vidrio deslustrado es prácticamente inexistente. zadas también puede presentar panalización.
A nivel tanto radiológico como anatomopatológi-

A nivel histológico y radiológico aparece un importante disnea y alteración de la PaO2/FiO2

patrón de neumonía intersticial no específica (PAFI) e, incluso, precisar ventilación mecánica.
(NINE).
La mortalidad es muy elevada, hasta la mitad
4.3. EPID idiopáticas asociadas al taba- de los casos a los meses. En los casos de supervi-
quismo. vencia, la evolución es variable, y puede desarro-
llar alteración fibrosante crónica del intersticio o,
En este subgrupo de patologías intersticiales
en cambio, revertir completamente.
idiopáticas se incluyen dos entidades que, en
realidad, se consideran la misma, pero en dife- A nivel radiológico es difícilmente distinguible
rentes fase de evolución. Así, la bronquiolitis de otras entidades como el edema agudo de pul-
respiratoria asociada a EPID podría ser una fase món o el síndrome de distrés respiratorio agudo
inicial de afectación intersticial por exposición al (SDRA), con predominio en el TCAR de patrón
tabaco que puede derivar en la neumonía inters- en vidrio deslustrado, aparición de infiltrados en
ticial descamativa (NID). las primeras fases de la enfermedad y posterior-
mente bronquiectasias por tracción y panaliza-
La relación causa-efecto con el tabaco es muy
ción.
clara, siendo éste un factor existente en más del
90% de los casos diagnosticados, incluso para Desde el punto de vista histológico destaca la
fumadores pasivos. Además, la mejoría apreciada evolución en dos etapas o fases, la aguda o exuda-
tras el abandono del hábito es muy importante. tiva y la proliferativa. En la fase aguda, predomi-
No obstante, el resto de casos no asociados al na el edema intersticial, mientras que a las pocas
tabaquismo pueden deberse a algunas conectivo- semanas, en la fase proliferativa, es característico
patías o toxicidad por fármacos. la proliferación de fibroblastos, que ocasionan
fibrosis y atipia celular.
La clínica es algo inespecífica, con síntomas
respiratorios como tos seca y disnea de evolución El tratamiento no es específico, sino que re-
de semanas o meses. Radiológicamente, en el quiere de medidas múltiples de soporte respira-
TCAR aparece patrón de vidrio deslustrado y torio, según el grado de afectación. Así, en mu-
también a veces se pueden observar nodulillos chos casos precisan de ventilación mecánica,
centrolobulillares. oxigenoterapia, corticoterapia y/o monitorización
continua hasta que la situación revierta o mejore.
El pronóstico es favorable, con una supervi-
vencia de más del 70% a los 10 años, y la respues- 4.5. Neumonía organizada criptogénica
ta al tratamiento es muy adecuada. Generalmen- (NOC).
te, la terapia consiste en abandonar la exposición
Esta entidad, conocida anteriormente como
al agente desencadenante y, si es preciso, según el
bronquiolitis obliterante con neumonía organiza-
grado de afectación, el uso de corticoterapia.
da (BONO), es una enfermedad debida a una
4.4. Neumonía intersticial aguda (NIA). inflamación no específica atribuida a múltiples
etiologías tales como neumonías, infecciones de
Es una de las formas de EPID idiopáticas más
vías respiratorias complicadas, cáncer de pul-
graves por su rápida evolución y agresividad. El
món, fibrosis pulmonar, o enfermedades hemato-
cuadro clínico se instaura rápidamente en menos
lógicas, entre otras.
de 3 semanas, con una clínica habitualmente
liviana, como un cuadro catarral de vías altas o
bajas, que evoluciona a insuficiencia respiratoria,

No predomina en ningún sexo y no se ha en- Generalmente es más frecuente en mujeres y

contrado relación directa con la exposición al está asociada a cuadros autoinmunes, como el
tabaquismo. lupus eritematoso, la artritis reumatoide o el
síndrome de Sjögren.
Por todos estos motivos, además de por pre-
sentar una clínica inespecífica y variable, el diag- A nivel radiológico presenta patrón de vidrio
nóstico diferencial es amplio y, a veces, se con- deslustrado y el patrón histológico predominante
funde con infecciones o enfermedades malignas. es de neumonía intersticial linfoide.
La clínica suele ser aguda o subaguda, pero 4.7. Fibroelastosis pleuroparenquimatosa

aparece de forma muy variable, como tos, disnea,
Es una de las nuevas entidades incluidas en la
fiebre, mialgias o pérdida de peso.
última actualización como EPID idiopática rara.
La radiología característica es la aparición de De hecho, es muy poco frecuente, pero su pronós-
infiltrados migratorios evanescentes en ambos tico es desfavorable, ya que es progresiva y afecta
pulmones, que pueden afectar a uno o varios a varias estructuras pulmonares.
lóbulos.
Generalmente, los primeros damnificados por
Se caracteriza a nivel fisiopatogénico por la esta patología son los lóbulos superiores, tanto a
formación de tejido de granulación en los alveo- nivel de pleura como de parénquima pulmonar,
los que finalmente produce obliteración en los lo cual se muestra en la radiología como engro-
bronquiolos circundantes. Desde el punto de samiento apical bilateral y aparición de consoli-
vista anatomopatológico el hallazgo más signifi- daciones.
cativo es de la neumonía organizada.
Se ha asociado al uso de citostáticos y, en oca-
El diagnóstico suele ser el resultado de la siones, a casos de rechazo de trasplante de médu-
combinación clínica, radiológica y, sobretodo, la en la enfermedad de injerto contra huésped.
histológica compatible. La biopsia transbronquial
El diagnóstico se realiza mediante la biopsia
tiene una rentabilidad aceptable para el diagnós-
pulmonar y no existe un tratamiento específico.
tico, aunque, en caso de no conseguirse muestra
válida, debería tomarse muestra por parte de Bibliografía
cirugía torácica. 1. Larsen BT, Smith ML, Elicker BM, Fernandez
JM, Arbo-Oze de Morvil G, Pereira CAC et al.,
La evolución suele ser favorable en la mayor Diagnostic Approach to Advanced Fibrotic In-
parte de los casos, presentando buena respuesta y terstitial Lung Disease: Bringing Together
Clinical, Radiologic, and Histologic Clues.
remisión frente al uso de corticoides. En cambio, Arch Patthol Lab Med 2017;.141:901-915.
los antibióticos son ineficaces en esta entidad. 2. American Thoracic Society/European Respir-
atory Society. International multidisciplinary
4.6. Neumonía intersticial linfoide (NIL) consensus classification of the idiopathic in-
terstitial pneumonias. American Journal Res-
Esta forma de EPID idiopática es poco fre- piratory Critical Care Med 2002; 165:277-304.
3. Xaubet A, Ancochea J, Blanquer R, Montero
cuente y hasta hace unos años se consideraba C, Morell F, Rodríguez Becerra E et al (Grupo
como una lesión premaligna o asociada a proceso de Investigación en Enfermedades Pulmona-
res Intersticiales Difusas. Área de Técnicas y
linfoproliferativo pulmonar. No obstante, se ha Trasplante. SEPAR). Diagnóstico y tratamien-
observado que la evolución en la mayoría de los to de las enfermedades pulmonares intersti-
ciales difusas. Arch Bronconeumol 2003;
casos es favorable y no evolucionan a tal patolo- 39:580-600.
gía.


Capítulo III
Estudio diagnóstico de la Fibrosis Pul-
monar Idiopática
López Miguel PC, Martínez García AJ y García Guerra JA
1. Introducción ciados a episodios de agudización, exacerbacio-

nes agudas u otras complicaciones, que son causa
El abordaje multidisciplinar es fundamental
de una alta morbimortalidad. Y en una minoría
para garantizar un diagnóstico certero y poder
de pacientes, la enfermedad presenta una forma
aplicar el tratamiento lo más temprano posible, lo
acelerada, con una progresión más rápida y una
que influirá en el pronóstico de los pacientes, al
corta duración.
aumentar la supervivencia y disminuir el riesgo
de exacerbaciones. Es una enfermedad desconocida, que se asocia
a un patrón radiológico y/o anatomopatológico
Actualmente se publican frecuentemente
de neumonía intersticial usual (NIU), que cursa
guías de consenso, que permiten a todos los clíni-
con una fibrosis pulmonar progresiva y produce
cos un mejor abordaje diagnóstico y así para po-
restricción pulmonar, lo que conduce a insufi-
der encajar las diferentes piezas del puzzle.
ciencia respiratoria.
La FPI es la más frecuente de las neumonías
La presencia de signos y síntomas sistémicos
intersticiales idiopáticas, pues es la responsable
debe hacer sospechar un diagnóstico alternativo.
de un 50-60% de los pacientes, con una prevalen-
En la exploración se suelen auscultar crepitantes
cia que alcanza los 13-20 casos cada 100.000
secos en el 90% de los pacientes y acropaquias,
habitantes, con un pronóstico infausto y una
en el 50%.
media de supervivencia de 3-5 años tras el diag-
nóstico. 2. Clasificación
Algunos pacientes pueden permanecer asin- En el año 2013 se estableció una nueva clasifi-
tomáticos durante 2-3 años, pero la mayoría cación por la ATS y ERS, según criterios clínicos,
presenta una progresión lenta con deterioro clí- radiológicos y anatomopatológicos, de las neu-
nico y funcional a largo plazo. En ocasiones, pue- monías intersticiales idiopáticas (tabla 1).
den existir períodos de relativa estabilidad aso-
Neumonías intersticiales idiopáticas Fibrosis Pulmonar idiopática (FPI)
Neumonía intersticial no específica (NINE)
Neumonía intersticial descamativa (NID)
Neumonía intersticial aguda (NIA)
Neumonía organizada criptogénica (NOC)
Neumonías intersticiales idiopáticas frecuentes Neumonía intersticial linfocítica (NIL)
Fibroelastosis pleuroparenquimatosa idiopática
Neumonías intersticiales idiopáticas inclasificables
Tabla 1. Clasificación de las neumonías intersticiales idiopáticas
El diagnóstico definitivo requiere: ocupacional, enfermedades del tejido conecti-

vo o toxicidad por fármacos, entre otras).
• Exclusión de otras entidades clínicas o enfer-
medades parenquimatosas pulmonares difu-
sas de causa conocida (exposición ambiental u
Capítulo III. Estudio diagnóstico de la fibrosis pulmonar idiopática
• Presencia de un patrón histológico de NIU en 4. Definición de patrón histológico

la histología o en la radiología en la TACAR, o de NIU
en ambas.
• Evidencia de fibrosis marcada o distorsión de
3. Manejo diagnóstico de la FPI la arquitectura pulmonar, asociada o no a pa-
Gracias al abordaje multidisciplinar se consi- nalización, con predominio subpleural y para-
gue hoy en día una mayor precisión diagnóstica. septal.
• Presencia de áreas parcheadas, esto es, áreas
• Historia clínica y exploración física minuciosa,
fibróticas intercaladas con áreas de pulmón
con importancia del diagnóstico precoz, por
sano.
Atención Primaria y Especializada.
• Presencia de focos fibroblásticos en áreas de
• Mejor interpretación del patrón radiológico en
interfase de fibrosis con parénquima sano.
la TACAR por el radiólogo.
• Ausencia de hallazgos histopatológicos incon-
• Mayor precisión del patrón histopatológico de
sistentes de NIU.
NIU en la biopsia pulmonar, cuando se reali-
ce. 5. Patrones histopatológicos de la
FPI (tabla 2)
NIU Probable NIU Indeterminado NIU Diagnóstico alternativo
• Fibrosis con distorsión de • Alguna característica histo- • Fibrosis con o sin distor- • Características de otros
la arquitectura (patrón de lógica de la 1ª columna, pe- sión, que favorecen un pa- patrones histológicos
panal) ro en una medida que impi- trón distinto de NIU o un • Patrones histológicos que
• Predominio subpleural de el diagnóstico definitivo patrón secundario por otras indican otras enfermeda-
• Fibrosis parcheada de NIU y: causas des (LAM, Sarcoidosis…)
• Focos fibroblásticos o Ausencia de diagnóstico • Algunas característica de la
• Ausencia de diagnóstico alternativo o columna 1, pero con otras
alternativo o Sólo patrón de panal que sugieren un diagnóstico
alternativo
Tabla 2. Patrones histopatológicos de la FPI
6. Definición de patrón de NIU en La presencia de fibrosis de predominio en

campos medios y superiores, el predominio peri-
la TACAR
broncovascular, la presencia de vidrio deslustra-
• La afectación pulmonar debe tener un predo- do, micronódulos bilaterales, quistes múltiples,
minio basal y localización subpleural. patrón en mosaico, esto es, atrapamiento aéreo, o
• Presencia de reticulación evidente. la consolidación segmentaria, excluye el patrón
• Existencia de panalización con/sin bronquiec- de NIU en la TACAR.
tasias de tracción.
7. Patrones del TACAR en la FPI
• Ausencia de hallazgos excluyentes de patrón
de NIU. (tabla 3)
NIU Probable NIU Indeterminado para NIU Diagnóstico alternativo
• Predominio subpleural y basal • Predominio subpleural y • Predominio subpleural y • Hallazgos de otras patologías
de distribución heterogénea basal de distribución hete- basal (mosaico, vidrio deslustrado,
• Patrón de panal, con o sin rogénea • Reticulación ligera, puede micronódulos…)
bronquiectasias • Patrón reticular con bron- haber ligero vidrio deslus- • Predominio perilinfático,
quiectasias por tracción trado o distorsión peribroncovascular y en LLSS
• Puede haber ligero vidrio • No sugiere otra etiología y medios
deslustrado específica • Otros (placas pleurales, ade-
nopatías, derrame pleural…)
Tabla 3. Patrones radiológicos de la FPI

8. Criterios diagnósticos que tienen • Combinaciones posibles de patrones de TA-
que valorarse en un equipo mul- CAR e histología para definir la probabilidad

de que el cuadro sea de FPI.
tidisciplinar
Si un paciente cumple los criterios clínicos y
• Exclusión de otras causas conocidas de neu-
tiene el patrón característico en la TACAR de
mopatías intersticiales.
NIU, no es necesario el estudio histológico, se
• Presencia de patrón de certeza de neumonía
diagnostica de FPI.
intersticial usual (NIU) en el TACAR, si no se
dispone de histología. 9. Algoritmo diagnóstico de la FPI -
Sospecha de FPI (tabla 4)
Histopatología
NIU Probable Indeterminado Alternativo
TACAR
NIU FPI FPI FPI No FPI
Probable NIU FPI FPI Posible FPI No FPI
Indeterminado FPI Posible FPI Indeterminado No FPI
Diagnóstico alternativo Posible No FPI No FPI No FPI
FPI
Tabla 4. Algoritmo de la sospecha diagnóstica de FPI
10. Algoritmo diagnóstico en la

práctica clínica de la FPI (figura
1)
Figura 1. Algoritmo diagnóstico en la práctica clínica de la FPI

11. Conclusiones • Hallar marcadores serológicos válidos para el

cribado diagnóstico.
• El diagnóstico de la FPI requiere un abordaje
multidisciplinar. En definitiva, el diagnóstico de la FPI supone
• El hallazgo de NIU en el examen histológico o un reto para todos, dada la importancia de obte-
en el TACAR no es sinónimo de FPI. Dado que ner un diagnóstico precoz y mejorar la seguridad
puede objetivarse en otras patologías, es muy en dicho diagnóstico de la FPI.
importante el diagnóstico diferencial con otras Bibliografía

EPID.
1. Ganesh Raghu, Martine Rey-Jardin, Jeffrey L
• Si un paciente cumple los criterios clínicos y Myers, et al. Diagnosis of Idiopathic Pulmo-
tiene un patrón de NIU en la TACAR, no es nary Fibrosis . An oficial ATS/ERS/JRS/ALAT
Clinical Practice Guideline . Am J Respir Crit-
necesaria la biopsia pulmonar. ic Care Med 2018 . Vol 198. Iss 5, pp e44-e68.
• Es importante realizar un diagnóstico precoz y 2. Lynch DA, Sverzellati N, Travis WD et al. Di-
agnosis criteria for Idiophatic Pulmonary Fi-
la posterior remisión al neumólogo por parte brosis, a Fleischner Society White Paper. Lan-
de Atención Primaria. cet Respir Med 2018 Vol 6. Issue 2.138-153.
3. Belén López Muñiz, Jose María González
• Mejorar las técnicas de imagen (TACAR mul- Ruiz. Tamara Alonso Pérez. De la exclusión a
tidetector, imágenes en pronación, score de la certidumbre el recorrido hasta el diag-
nóstico diferencial. En Julio Ancoechea. An-
fibrosis). toni Xaubet , Ramón Agüero editores. Fibrosis
• Optimizar pruebas como el BAL en casos in- Pulmonar Idiopática. 1a edición.Madrid .Ed
Respira. 2015. Pag 187-202.
ciertos y aplicar protocolos de pruebas fun- 4. Tomás Franquet. Procedimientos diagnósticos
cionales (PFR) que incluyan volúmenes y en la fibrosis pulmonar Idiopática. Relevancia
de la TACAR. Monogr Arch Bronconeumol.
DLC0. 2015; 2 (1): 7-16.

Capítulo IV
Importancia del diagnóstico especializa-
do
Martínez García AJ, García Guerra JA y Cruz Ruiz J
1. Introducción dentro de las enfermedades pulmonares intersti-

ciales difusas, entre ellas la FPI, pero éstos no
Hablar del diagnóstico en las enfermedades
deben emplearse si el diagnóstico no es el correc-
intersticiales difusas, y más en concreto de una
to.
patología como la fibrosis pulmonar idiopática
A lo largo de los últimos años se han realizado
(FPI), supone relatar el camino que se debe se-
avances en el campo de las enfermedades pulmo-
guir para lograr descartar todas aquellas patolo-
nares intersticiales en distintos apartados que
gías con las que dicha enfermedad puede tener
han aportado nuevas formas de llegar a un diag-
puntos en común, tanto desde el punto de vista
nóstico correcto y a un tratamiento acertado:
de los síntomas (tos, disnea, disminución de ca-
• Enfocados al diagnóstico, con creación de
pacidad de ejercicio…), como de los hallazgos en
guías clínicas, protocolos de actuación, apari-
las distintas pruebas complementarias a las que
ción de nuevas técnicas diagnósticas endoscó-
los pacientes son sometidos.
picas o el aumento de la precisión de las prue-
Por todo ello, es importante resaltar que no
bas de imagen, entre otras.
sólo es imprescindible realizar una correcta his-
• En cuanto a cuidados generales del paciente,
toria clínica y unos exámenes complementarios
la incorporación de equipos de fisioterapia y
adecuados, sino que el resultado de estos proce-
rehabilitación respiratoria, el soporte domici-
dimientos deben ser interpretados de forma co-
liario o los cuidados del paciente al final de la
rrecta.
vida.
En otros apartados se mostrará el diagnostico
• Enfocados al tratamiento, como los fármacos
diferencial de enfermedades pulmonares intersti-
inmunosupresores, los fármacos antifibróticos
ciales, y en concreto en la FPI, y de la importan-
o el trasplante pulmonar.
cia de su diagnóstico temprano. El objetivo del
Todo ello ha ayudado a clasificar con mayor
mismo es catalogar a estos pacientes con la ma-
precisión las patologías intersticiales y a deter-
yor brevedad posible, para así comenzar con el
minar en su mayor parte las medidas terapéuti-
tratamiento más eficaz que implique una mejoría
cas más adecuadas en cada tipo de paciente.
en el curso de su enfermedad.
Pero más importante que ser rápido en su 3. Diagnóstico especializado
diagnóstico, es ser lo más preciso posible para
Dada la complejidad del grupo de enfermeda-
evitar el infra y supradiagnóstico de esta patolo-
des tratadas, se pretende asegurar el diagnóstico
gía.
con la mayor precisión posible para lo que es
2. Contexto necesaria la participación de profesionales espe-
cializados y formados en patología pulmonar
Actualmente existen tratamientos para en-
específica en enfermedades pulmonares intersti-
frentarse a las diferentes patologías incluidas
ciales.
Capítulo IV. Importancia del diagnóstico especializado
Actualmente, gracias a la continua actualiza- 4. Conclusiones

ción de protocolos, guías clínicas y consensos de
• La enfermedades pulmonares intersticiales
sociedades científicas, existen unos criterios
difusas cuentan, en ocasiones, con caracterís-
diagnósticos clínicos, radiológicos y anatomopa-
ticas comunes que dificultan el diagnóstico si
tológicos que ayudan a discernir entre las distin-
no son evaluadas por personal específicamen-
tas patologías del intersticio pulmonar. Sin em-
te formado en estas patologías.
bargo, en ocasiones, no es suficiente con estas
• Alcanzar un diagnóstico acertado es funda-
normativas, pues la dificultad radica en distinguir
mental en este grupo de enfermedades, dadas
patologías que en ocasiones presentan caracterís-
las implicaciones pronósticas que presentan.
ticas similares.
• La inclusión de equipos multidisciplinares
Para ello, el abordaje actual se centra en los
para realizar un diagnóstico especializado de
equipos multidisciplinares que conforman hoy en
enfermedades intersticiales pulmonares es la
día el gold standard en el enfoque que se persi-
base actual en el manejo de estas entidades y
gue en este grupo de enfermedades. Dada la va-
ayuda a consensuar una actuación individuali-
riabilidad inter-observador, apreciada en múlti-
zada en cada paciente.
ples estudios en las diferentes pruebas comple-
mentarias solicitadas, el trabajo de estos grupos Bibliografía
constituye la mejor forma de realizar un diagnós- 1. Raghu G, Remy-Jardin M, Myers J, Richeldi
tico integral del paciente. L, Ryerson C, Lederer D et al. Diagnosis of Id-
iopathic Pulmonary Fibrosis. An Official
Dichos equipos presentan características con- ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guide-
line Am J Respir Crit Care Med. 2018; Vol
cretas y están formados, en la mayor parte, por 198, Iss 5, pp e44–e68, Sep 1.
integrantes de distintas especialidades médicas, 2. Molina-Molina M, Ancochea J, Bollo E, Fer-
nández Fabrellas E, Rodríguez Portal JA. Foro
quirúrgicas y de servicios centrales que ayudan FPI: Debates sobre diagnóstico en fibrosis
en el proceso de diagnóstico y enfoque terapéuti- pulmonar idiopática en la práctica clínica.
Monogr Arch Bronconeumol. 2016; 3(7):189-
co de los pacientes con enfermedades intersticia- 198.
les. Esto es de especial interés en la FPI, que por 3. Watadani T, Sakai F, Johkoh T, Noma S, Akira
M, Fujimoto K et al. Interobserver Variability
su prevalencia dentro de este grupo de enferme- in the CT Assessment of Honeycombing in the
dades pulmonares y por el pronóstico que implica Lungs. Radiology. 2013; March Volume 266:
Number 3: 936-944.
para el paciente, precisa de un manejo individua- 4. Traila D, Oancea C, Tudorache E, Mladinescu
lizado y de un diagnostico preciso. O, Bogdan Timar B, et al.. Clinical profile of
unclassifiable interstitial lung disease: Com-
En un capítulo posterior se mostrará con más parison with chronic fibrosing idiopathic in-
terstitial pneumonias Journal of International
detalle en qué consisten los Comités Multidisci- Medical Research. 2018. Vol. 46(1) 448–456.
plinares de Enfermedades Pulmonares Intersti- 5. Jo HE, Corte TJ, Moodley y, Levin K, Westall
G, Hopkins P et al. Evaluating the interstitial
ciales, qué miembros los forman habitualmente y lung disease multidisciplinary meeting: a
se resaltará la labor que ocupan en el manejo surey of expert centers. BCM Pulmonary Me-
dicina 2016; 16:22.
global de la patología intersticial pulmonar. 6. Walsh S. Multidisciplinary evaluation of inter-
stitial lung diseases: curren insights. Eur Res-
pir REv 2017; 26:170002.

Capítulo V
Fibrosis pulmonar idiopática: era antifi-
brótica
García Guerra JA, Cruz Ruiz J y Almonte Batista WM
La Fibrosis Pulmonar Idiopática (FPI) es una A continuación, se repasará la evolución que

enfermedad que sin tratamiento resulta letal para ha tenido el tratamiento de esta enfermedad has-
quien la padece y ocasiona la muerte en un pe- ta llegar a la era antifibrótica actual.
riodo de 2 a 5 años. Se trata de una enfermedad
En el año 2000, las sociedades ATS y ERS al-
en la que en los últimos años se han producido
canzaron el primer consenso sobre el tratamiento
grandes avances tanto en el conocimiento de su
de esta enfermedad. Sus conclusiones se basaron
patogenia como en el desarrollo de ensayos clíni-
en dos estudios llevados a cabo durante la década
cos que han dado lugar a la aparición de fármacos
de los 90, en los que compararon un pacientes
que han demostrado frenar la progresión de la
diagnosticados con esta enfermedad y tratados
enfermedad.
con corticoides sistémicos e inmunosupresores
Hasta hace relativamente poco tiempo, la FPI versus pacientes tratados en monoterapia con
se entendía como una enfermedad que constaba inmunosupresores y en los que ambos concluye-
de una primera fase inflamatoria seguida de una ron que hubo un aumento de la supervivencia en
fase fibrótica. Sin embargo, el avance en su cono- el grupo de pacientes tratados con corticoides e
cimiento ha puesto de manifiesto que, en indivi- inmunosupresores. Sin embargo, estos estudios
duos genéticamente predispuestos, la agresión presentaron ciertos déficits metodológicos, ade-
generada sobre el epitelio respiratorio por agen- más de que en el año 2000 no existían todavía los
tes externos, como el reflujo gastroesofágico, los criterios diagnósticos actuales para la enferme-
virus, la inhalación de tóxicos o los metales pesa- dad y existe la duda de que pacientes que partici-
dos, produce un daño y una consiguiente repara- paron en estos estudios fueran en realidad pa-
ción alterada que es lo que genera la fibrosis. cientes con otro tipo de EPID y, por tanto, pre-
sentaran mejor respuesta al tratamiento, como
aquellos pacientes con EPID asociada a conecti-
vopatías.
En el año 2003, la Cochrane llevó a cabo un

metaanálisis sobre los estudios llevados a cabo en
referencia al tratamiento de la FPI. Las conclu-
siones fueron que no existía una evidencia con-
tundente para continuar tratando a los pacientes
con corticoides e inmunosupresores, pero, dado
Figura 1. TC torácico con patrón radiológico compatible con
NIU que no se disponía de ningún otro fármaco eficaz,
se siguió tratado a los pacientes de la misma ma-
nera.

Capítulo V. Fibrosis pulmonar idiopática: era antifibrótica
También comenzó a utilizarse la N- de tratar a estos pacientes con corticoesteroides e

Acetilcisteína (NAC). La base para ello fue su inmunosupresores.
capacidad para generar glutatión, un antioxidan-
Tras estos estudios iniciales, comienza la era
te que hay en las células y que las protege de ra-
antifibrótica en sí, para lo que se mostrarán los
dicales libres y peróxidos. Se creía que los niveles
ensayos clínicos a raíz de los cuáles aparecieron
de glutatión estarían disminuidos en la superficie
los dos fármacos antifibróticos utilizados en la
de las células de los pacientes con FPI. Por ello,
actualidad, la pirfenidona y el nintedanib.
se llevó a cabo el ensayo IFIGENIA, un ensayo
clínico que comparaba un grupo de pacientes a Los estudios CAPACITY-1, CAPACITY-2 y
ASCEND, publicados entre 2011 y 2014, dieron
los que se dio triple terapia (corticoides, inmuno-
supresores y NAC) versus otro grupo tratado con paso a la aprobación de la pirfenidona como tra-
corticoides, inmunosupresores y placebo. El en- tamiento de la FPI. Los estudios CAPACITY-1 y 2

fueron dos ensayos clínicos desarrollados simul-
sayo demostró que el grupo tratado con triple
táneamente que comparaban un grupo de pacien-
terapia presentaba un mayor enlentecimiento en
tes tratados con pirfenidona y otro grupo tratado
la caída de la función pulmonar (DLCO y FVC),
con placebo, teniendo como variable principal el
sin embargo, no se encontraron diferencias en
cuanto a supervivencia global, aunque hay que declinar de la FVC. Las conclusiones extraídas es
destacar que este ensayo también ha sido critica- que, en el primer estudio, la pirfenidona redujo
do por presentar déficits metodológicos. de forma marcada la caída de la FVC, mientras

que en el segundo no existieron grandes diferen-
Fue el estudio PANTHER-IPF el que supuso
cias, ya que el deterioro de la FVC en el grupo
un cambio en el paradigma de la enfermedad. Se
placebo no fue tan marcado como cabría esperar.
trata de un estudio randomizado y controlado
No obstante, el análisis de los datos de forma
con placebo donde los pacientes fueron divididos
conjunta apoyaron el uso de pirfenidona. Respec-
en 3 grupos:
to a la ausencia de grandes diferencias en el se-
• Grupo 1: Recibieron tratamiento con corticoi- gundo estudio, no se determinó una causa clara,
des, inmunosupresores y N-Acetilcisteína. aunque se cree que puede estar influenciada por
• Grupo 2: Recibieron tratamiento con NAC en factores genéticos y un componente obstructivo
monoterapia. que preservase mejor la FVC.
• Grupo 3: Recibieron tratamiento con placebo. El estudio ASCEND se desarrolló con el fin de
El objetivo principal del estudio fue valorar la corroborar los resultados extraídos de los estu-
caída de la FVC a lo largo de 60 semanas. Como dios CAPACITY y demostró efectivamente un
variables secundarias analizó mortalidad, el nú- enlentecimiento de la caída de la FVC, una menor
mero de exacerbaciones y el tiempo hasta el falle- progresión de la enfermedad y una mayor super-
cimiento. Un análisis intermedio demostró que el vivencia libre de progresión en el grupo de pa-
grupo tratado con triple terapia presentaba un cientes tratados con pirfenidona. Así, tras la
mayor número de efectos adversos, hospitaliza- unión de los resultados de estos estudios, se de-
ciones y muerte, por lo que no quedó más reme- mostró un descenso en la mortalidad de hasta un
dio que suspender dicha rama del estudio. Entre 68% en los pacientes tratados con pirfenidona a
el grupo tratado con placebo y N-Acetilcisteína las 52 semanas.
no se encontraron diferencias, tras lo que se dejó El otro fármaco que ha demostrado eficacia en
el tratamiento de la FPI es el nintedanib, desarro-

llado a partir de los estudios INPULSIS-1 y 2. realizando estudios para utilizar estos dos fárma-
Fueron dos estudios multicéntricos donde se cos en otras EPID fibrosantes.
incluyeron un total de 1066 pacientes con FPI,
Conclusiones
randomizado, doble ciego y controlado con pla-
cebo. Los pacientes debían tomar una dosis de • La FPI es una enfermedad letal sin tratamien-
150 mg de este fármaco cada 12 horas durante un to que causa la muerte en un periodo de 2-5
periodo de 52 semanas y compararlo con placebo. años.
La principal variable de estos estudios fue la • El desarrollo del estudio PANTHER-IPF su-
comparación del declinar de la FVC en un grupo y puso un antes y un después en el tratamiento
otro. Como variables secundarias, la valoración de la FPI, pues desechó la idea de seguir tra-
de calidad de vida, según un cuestionario aporta- tando a estos pacientes con corticoesteroides e
do a los pacientes, y el tiempo hasta la aparición inmunosupresores, demostrando un aumento
de una exacerbación. En INPULSIS-1 se observó de mortalidad debido a ellos.
un enlentecimiento en el descenso de la FVC en el • Pirfenidona y nintedanib son dos tratamientos
grupo que tomó nintedanib respecto al grupo antifibróticos que han demostrado un enlen-
placebo. Similares resultados se objetivaron en tecimiento en el declinar de la FVC, una mejo-
INPULSIS-2 que, además, puso en evidencia una ra en la calidad de vida, la disminución de
mejor calidad de vida en el grupo de pacientes exacerbaciones y una tendencia a la reducción
que habían tomado el fármaco y un mayor tiempo de mortalidad.
hasta que se producía una exacerbación de la
Bibliografía
enfermedad con respecto a placebo, siempre y
cuando la exacerbación no fuese atribuible a un 1. Ancochea J, Xaubet A, Agüero R, Molina M, et
al. Fibrosis pulmonar idiopática. Primera edi-
cuadro infeccioso ni a otra patología concomitan- ción. Madrid: editorial Respira; 2015.
te. 2. Xaubet A, Ancochea J, Bollo E, Fernández-
Fabrellas E, Franquet T, et al. Normativa so-
Tras estos resultados, los nuevos estudios pa- bre el diagnóstico y tratamiento de la fibrosis
pulmonar idiopática. Arch Bronconeumol
ra desarrollar fármacos que se lleven a cabo de 2013; 49 (8): 343-53.
aquí en adelante deben ser siempre comparando 3. King Jr TE. Treatment of idipathic pulmonary
fibrosis. UpToDate May 2016.
el fármaco en cuestión con pirfenidona o ninte- 4. Cottin V, Maher T. Long term clinical and real
danib, pues compararlo con placebo no sería world experience with pirfenidone in the
treatment of idiopathic pulmonary fibrosis..
éticamente correcto cuando existen en el merca- Eur Respir Rev. 2015; 24;58—64.
do dos fármacos que han demostrado enlentecer 5. Ganesh R, Martinez FJ, Brown K, Costabel U,
Cottin V, Well AU. A Phase II, Randomized,
la progresión de la enfermedad. Las nuevas líneas Double-Blind, Placebo-Controlled, Parallel-
de investigación actualmente trabajan en el tra- Group, Dose-Ranging Study Of The Safety
And Efficacy Of CNTO 888 (Carlumab) In Pa-
tamiento conjunto con pirfenidona y nintedanib tients With Idiopathic Pulmonary Fibrosis.
de estos pacientes para valorar un posible efecto The Idiopathic Pulmonary Fibrosis Clinical
Research Network. Prednisone, azathioprine
sinérgico de ambos y la presencia o no de mayo- and n-acetyl cysteine for pulmonary fibrosis.
res efectos adversos. Además, también se están N Engl J Med. 2012;366(21): 1968—77.


Capítulo VI
Importancia del diagnóstico precoz en la
FPI
López Miguel PC, Almonte Batista WM y Gutiérrez González N
El diagnóstico precoz en la FPI es muy impor- de que las guías internacionales unifiquen los
tante de cara a poder realizar un abordaje tera- criterios en el procedimiento diagnóstico, en mu-
péutico eficaz, que pueda alcanzar un resultado chas ocasiones éste puede llegar a ser erróneo o
óptimo para esta enfermedad y que, a su vez, tardío.
permita mejorar el pronóstico y la calidad de
Debemos solicitar una radiografía de tórax y/o
vida.
una valoración por el especialista, cuando el pa-
El retraso en el diagnóstico de la FPI influye ciente presente las siguientes características:
negativamente en la supervivencia de los pacien-
• Edad > 50 años
tes. Se calcula que en España hay unos 7.500
• Persistencia de disnea de esfuerzo
afectados aproximadamente. La FPI es la más
• Tos persistente
prevalente y una enfermedad con muy mal pro-
• Crepitantes secos bilaterales con la inspira-
nóstico. La demora entre el inicio de la sintoma-
ción (tipo velcro)
tología y el diagnóstico final es variable, puede
• Acropaquias
estar entre los 6 meses y los 2 años, suele diag-
• Espirometría normal o con patrón restrictivo
nosticarse en pacientes de > 50 años, la esperan-
(dicha prueba tiene menos sensibilidad diag-
za de vida tras el diagnóstico es de 3-5 años, y
nóstica)
para la que hasta ahora no existía un tratamiento
que fuera realmente eficaz, excepto el trasplante Es muy importante tener en cuenta que se de-
pulmonar. be pensar en la FPI para poder diagnosticarla,
esto es, tener conciencia de esta enfermedad es
La FPI supone para el clínico un reto impor-
fundamental, dado que puede verse enmascarada
tante, por lo que la sospecha clínica y el diagnós-
en el contexto clínico de otras patologías. Así, el
tico precoz resultan de especial relevancia en esta
retraso en la derivación al especialista se asocia a
enfermedad. El desarrollo de los nuevos trata-
una mayor mortalidad, sea cual sea el estadio
mientos para la FPI y la inclusión de programas
evolutivo de la enfermedad.
de screening, junto a la importancia del abordaje
multidisciplinar, son puntos clave para el diag- 1. Crepitantes tipo “velcro”, ¿son la
nóstico precoz. El inicio del tratamiento en fase
clave para un diagnóstico tem-
temprana puede mejorar la supervivencia de la
prano?
FPI, disminuir los síntomas y el número de exa-
cerbaciones. Además, su diagnóstico requiere la La identificación de crepitantes secos tipo
exclusión de otras enfermedades intersticiales “velcro” tiene una sensibilidad y especificidad
difusas (EPID). excelente para el abordaje diagnóstico de la FPI,
pues, aunque no son específicos, se deben tener
En la práctica clínica todavía existen contro-
versias en los protocolos de actuación, y, a pesar
Capítulo VI. Importancia del diagnóstico precoz en la FPI
en cuenta en un paciente que presente lo siguien- 3. La dificultad de realizar el diag-

te:
nóstico precoz se debe funda-
• Persistencia después de varias respiraciones mentalmente a:
profundas al final de la inspiración
• Amplio período de tiempo en el que permane-
• Predominancia en todo el tiempo inspiratorio
cen asintomáticos.
• Persistencia durante varias semanas
• Cuando aparecen síntomas, éstos son inespe-
• Edad > 60 años
cíficos (tos, disnea).
• Predominio bilateral
• En muchas ocasiones es demasiado tarde
Cuando aparezcan estos hallazgos en la explo- (progresión FPI).
ración clínica, debe realizarse lo antes posible • Importancia de saber realizar un buen diag-
una radiografía de tórax, en caso de no tenerla nóstico diferencial con otras patologías y con
hecha o no ser reciente, y derivar al paciente al otras EPID.
especialista en Neumología para la realización de • Importante realizar un abordaje multidisci-
un TAC de alta resolución (TACAR). plinar para conseguir una mayor precisión
2. ¿Por qué es importante promo- diagnóstica.
ver el screening en la población 4. Conclusiones

de riesgo? • Un diagnóstico precoz permite instaurar un
Porque hoy en día, gracias a la aprobación y el tratamiento en fases iniciales.
uso de los nuevos fármacos antifibróticos, pirfe- • Puede contribuir a mejorar el pronóstico.
nidona y nintedanib, se ha podido cambiar el • Requiere alta sospecha clínica.
curso y el pronóstico de la enfermedad, al aumen- • Importante buscar datos semiológicos que nos
tar la supervivencia en pacientes diagnosticados orienten (crepitantes tipo “velcro” en pobla-
de FPI en fase temprana, lo que supone un es- ción de riesgo).
fuerzo por parte de todos, pues resulta en ocasio- • Validar en el futuro la realización del TACAR
nes difícil de llevar a cabo, debido a la inespecifi- de baja radiación, como screening similar al
cidad de los síntomas, tales como la tos y la dis- manejo de los pacientes con cáncer de pul-
nea, entre los más frecuentes, y, por ello, se debe món.
saber identificar a esa población de riesgo :
Bibliografía
• Pacientes > 50 años
• Fumadores 1. Cordier JF, Cottin V. Neglected evidence in
idiophatic pulmonary fibrosis: from history to
• Conectivopatías asociadas earlier. Eur Respir J 2013; 42: 916-923.
• Antecedentes familiares de FPI 2. Purokivi M, Hodson U, Myllanrniemi M et al.
Are physicians in primary health care able to
• EPOC (síndrome combinado ) recognize pulmonary fibrosis?. Eur Clin
Respir J. 2017. Feb 20: 40 (1).
3. Ancoechea J. Xaubet A. Diagnóstico precoz de
la fibrosis pulmonar Idiopática. Semergen
2014; 40 (3): 119-120.
4. Oldham JM, Noth I. Idiopatic pulmonary
fibrosis: early detection and referral. Respir
Med 2014; 108 ( 6): 819-829.
5. Cottin V, Cordier F. Velcro crackles: the key
for early diagnosis of idiopatic pulmonary fi-
brosis?. Eur Respir J 2012; 40: 519-521.

Capítulo VII
Tres datos para hacer un despistaje pre-
coz
Cruz Ruiz J, Gutiérrez González N y Ceballos Romero JC
La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) se defi- la demora en el diagnóstico puede llegar a los 2
ne como una neumonía intersticial fibrosante años y se conoce la historia natural de la enfer-
crónica, limitada al pulmón, de etiología desco- medad, cuya supervivencia sin tratamiento se
nocida, que afecta generalmente a adultos mayo- establece en 2-5 años, se hace importante el
res de 50 años y se asocia al patrón radiológico diagnóstico precoz de la FPI, por lo que el papel
y/o histológico de neumonía intersticial usual. de la atención primaria en la sospecha diagnósti-
ca es fundamental.
Su baja prevalencia, que se estima en 13 casos
cada 100.000 habitantes en mujeres y 20 casos La sospecha diagnóstica se fundamentará en
por cada 100.000 varones en España, la hace tres pilares básicos:
pertenecer al grupo de enfermedades considera-
• La historia clínica.
das minoritarias, raras o huérfanas, que la Unión
• La exploración física.
Europea (UE) define como aquellas enfermeda-
• Las exploraciones complementarias, radiolo-
des con peligro de muerte o de invalidez crónica
gía de tórax y espirometría.
que tienen una prevalencia menor de 5 casos por
cada 10.000 habitantes. Esta baja prevalencia e La sospecha diagnóstica de FPI habrá que
incidencia hacen de esta enfermedad una entidad plantearla ante pacientes mayores de 50 años que
poco frecuente en consultas de Atención Prima- presentan disnea de esfuerzo progresiva y tos
ria, a diferencia de otras patologías como la en- seca.
fermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o En la práctica clínica, la causa de la disnea
el asma, cuyo manejo es más frecuente, por lo persistente en un paciente puede atribuirse de
que puede pasar desapercibida, si no se tiene en forma habitual al envejecimiento, a una enferme-
cuenta. Por ello, ante un paciente con clínica de dad cardiaca, o a la EPOC, lo que se traduce en
disnea en el que se descarta la presencia de EPOC retrasos en el diagnóstico. La realización de una
o asma, habría que pensar en otras enfermedades historia clínica detallada y una exploración física
respiratorias menos frecuentes, como la fibrosis completa pueden orientar en la identificación del
pulmonar idiopática. origen de la disnea, descartando otras enferme-
La historia natural de la FPI es variable e im- dades respiratorias, origen cardíaco o enferme-
predecible. La mayoría de pacientes presentan dades sistémicas.
una progresión lenta, otros casos presentan pe- Ante la sospecha de EPID, si se tiene en cuen-
ríodos de estabilidad con episodios de agudiza- ta que la más frecuente de estas entidades es la
ción y en una minoría de pacientes la enfermedad FPI, la historia clínica, además de recoger las
evoluciona en un corto período de tiempo. Si se características de los principales síntomas, disnea
tiene en cuenta que muchos pacientes pueden y tos, deberá valorar la presencia de antecedentes
permanecer asintomáticos durante 2-3 años, que familiares de FPI, hábito tabáquico, fármacos y

Capítulo VII. Tres datos para un despistaje precoz
otras exposiciones ambientales en el medio habi- tivo, esto es, una disminución de la capacidad
tual y laboral. vital forzada (FVC) y el cociente FEV1/FVC puede
permanecer aumentado o normal, aunque una
En cuanto a la exploración física, es caracte-
espirometría normal no excluye el diagnóstico de
rística la presencia de crepitantes tipo “velcro”
FPI.
desde fases tempranas. Se auscultan predomi-
nantemente en las bases y campos posteriores Como conclusión, ante un paciente con cuadro
pulmonares y se perciben mejor durante una clínico sugerente de FPI, descrito por un curso
respiración lenta y profunda. Estos crepitantes insidioso, edad superior a 50 años, disnea de
aparecen hasta en el 90% de los pacientes. Otro esfuerzo progresiva y/o tos seca, crepitantes se-
hallazgo característico y frecuente, ya que puede cos, bibasales, inspiratorios, tipo “velcro”, acro-
estar presente en el 50% de casos, es la presencia paquias y/o pruebas funcionales respiratorias
de acropaquias o dedos en “palillo de tambor”. anormales, de predominio restrictivo, estaría
indicado la realización de una radiografía de tó-
Las exploraciones complementarias funda-
rax y la derivación para estudio y confirmación de
mentales en atención primaria, ante la sospecha
FPI a un servicio de Neumología, pues un diag-
diagnóstica de FPI son la radiografía de tórax y la
nóstico precoz es clave para el inicio del trata-
espirometría. Hasta un 90% de casos mostrarán
miento.
una radiografía anómala en el momento del diag-
nóstico. El patrón radiológico característico de la Bibliografía
FPI consiste en imágenes reticulares, bilaterales,
1. Xaubet A et al. Normativa sobre el diagnóstico
simétricas y de predominio en lóbulos inferiores, y tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopá-
pudiendo observar en fases avanzadas el patrón tica. Arch Bronconeumol. 2013; 49 (8): 343–
353.
en “panal de abeja”. 2. Molina J et al. Fibrosis pulmonar idiopática:
un reto para la atención primaria. Semergen.
En cuanto a la espirometría, constituye otra 2014; 40 (3): 134-142.
herramienta útil en la orientación diagnóstica de 3. J. Ancochea y A. Xaubet. Diagnóstico precoz
de la fibrosis pulmonar idiopática. Semergen.
un paciente con sospecha de FPI. El patrón fun- 2014; 40 (3): 119-120.
cional característico es el de un trastorno restric-

Capítulo VIII
Cómo hacer la Historia Clínica
Almonte Batista WM, Ceballos Romero JC y García Castillo S
Las enfermedades pulmonares intersticiales Los médicos de Atención Primaria están acos-
difusas (EPID) constituyen un grupo heterogéneo tumbrados a diagnosticar y tratar enfermedades
de enfermedades, caracterizadas principalmente pulmonares crónicas como la EPOC y el asma,
por la afectación del intersticio pulmonar y, en debido a su alta prevalencia, pero es importante
ocasiones, también del epitelio alveolar y vascu- realizar un diagnóstico diferencial ante pacientes
lar. Presentan en común la clínica y la explora- con disnea que, tras descartar estas dos enferme-
ción, junto a las manifestaciones radiológicas y de dades, pueden presentar otras patologías respira-
la función respiratoria. torias menos frecuentes o raras
En cuanto a su clasificación, como es conocido Es bien conocida la importancia de la historia

y se ha comentado en temas anteriores, se distri- clínica (HC) en cualquier tipo de patología, y no
buyen en tres grupos: es menos en las enfermedades pulmonares in-
tersticiales. Establecer el diagnóstico en un pa-
• Primer grupo, en el que se engloban las neu-
ciente con fibrosis pulmonar idiopática es difícil,
monías intersticiales idiopáticas (NII).
por lo que se debe realizar una HC adecuada que
• Segundo grupo, constituido por enfermedades
proporcione un registro pormenorizado de la vida
intersticiales de causa conocida o asociadas a
del paciente.
entidades clínicas bien definidas.
• Tercer grupo, constituido por un conjunto de 1. ¿Qué debe recoger la historia
entidades primarias o asociadas a procesos no clínica?
bien definidos.
Se debe realizar una anamnesis minuciosa,
La FPI constituye la forma más frecuente de pues ésta puede orientar al diagnóstico. Para ello
las EPID. Es una enfermedad de causa descono- debe preguntarse sobre:
cida y progresiva, limitada a los pulmones, donde
1.1. Edad y sexo
se produce una respuesta anormal de las células
del epitelio bronquial a diferentes lesiones, que es La edad y el sexo son importantes para esta-
el resultado de un mecanismo deficitario en la blecer algunas diferencias, ya que la FPI suele
reparación tisular que implica múltiples altera- afectar con mayor frecuencia a varones, con una
ciones moleculares y celulares. Cursa con fibrosis edad media de presentación entre 50 y los 70
gradual y se caracteriza por una fisiología pulmo- años, sin diferencias epidemiológicas conocidas
nar restrictiva y alteraciones radiológicas e histo- entre grupos étnicos o razas.
lógicas de neumonía intersticial usual (NIU).
1.2. Exposiciones
En la FPI la lesión inicial que induce la casca-
1.2.1. Tabaquismo. El tabaquismo es considerado
da fibrogénica es desconocida, pero se han plan-
un factor asociado al desarrollo de FPI, especial-
teado diversos factores externos que actúan sobre mente cuando el número de paquetes años es
sujetos genéticamente predispuestos.

Capítulo VIII. Cómo hacer la Historia Clínica
superior a 20, y, además, se relaciona con una sigue siendo objeto de estudio.
menor supervivencia.
Otro factor asociado clásicamente a la FPI el
1.2.2. Laborales y ocupacionales. Es preciso inte- reflujo gastroesofágico (RGE). Además, es impor-
rrogar al paciente por sus antecedentes laborales tante constatar la presencia de síntomas de en-
próximos y lejanos, ya que la afectación de la FPI fermedades sistémicas que pueden asociarse a
es mayor en individuos que trabajan en un en- EPID (artritis reumatoide, esclerodermia, etc.),
torno de construcción, industrias del hierro u pues la presencia de estos síntomas sistémicos
otros metales, así como en aquellos oficios que debe hacer sospechar un diagnóstico alternativo.
tienen en común exposición habitual a polvo
Finalmente, es fundamental también pregun-
inorgánico, ya sea metal o mineral, considerán-
tar por la existencia de radiografías previas, ya
dose esta exposición un factor de riesgo impor-
que pueden aportar información del origen, du-
tante para la enfermedad.
ración y cronicidad de la enfermedad.
1.2.3. Fármacos y radioterapia. Los fármacos son
1.4. Antecedentes familiares
causa frecuente de EPID. Deben, por tanto, ano-
Actualmente, es sabido que no es infrecuente
tarse todos los fármacos que toma o ha tomado el
la presencia de FPI y de otras enfermedades pul-
paciente, la dosis y la duración del tratamiento.
monares intersticiales difusas en varios miem-
Igualmente, el antecedente de radioterapia torá-
cica puede ser causa de EPID. bros de una misma familia. Por ello, conocer la
historia familiar tiene interés particular, pues
La tabla 1 muestra un listado de fármacos que
hasta en un 20% de los casos de FPI existe algún
comúnmente están relacionados con enfermeda-
otro miembro de la familia afectado, considerán-
des pulmonares intersticiales.
dose entonces la fibrosis pulmonar familiar
Antibióticos Antiinflamatorios (FPF). La FPF se define como la presencia de dos
Nitrofurantoína AINES
Sulfasalazina D-penicilamina o más casos de enfermedad intersticial en una
Citotóxicos Biológicos
Bleomicina Etarnecept misma familia. Muestra un patrón de herencia
Mitomicina C Infliximab
Ciclofosfamida Leflunomida autosómico dominante con penetrancia variable
Clorambucil
Melfalan Cardiovasculares que asocia, en la mayoría de casos, un patrón de
Metotrexato Amiodarona
Etopóxido IECAS afectación pulmonar similar a la FPI, pero con
Tocainida
Radiación debut clínico más temprano que puede ser, inclu-
Tabla 1. Fármacos relacionados con EPID
so, antes de los 50 años.
1.3. Antecedentes patológicos Las mutaciones más estudiadas relacionadas
Siempre es necesario preguntar por la exis- con la FPF pertenecen a los siguientes grupos
tencia de una infección aguda actual, factores de proteicos:
riesgo para infecciones oportunistas y de tubercu-
• Proteínas A2 y C del surfactante pulmonar
losis. Entre los agentes infecciosos que han sido (SFTPA2 y SFTPC).
hallados en muestras pulmonares de pacientes
• Complejo telomerasa, principalmente muta-
con FPI se encuentran los virus, como el de Eps-
ciones en TERT y TERC.
tein-Barr (VEB), el citomegalovirus (CMV), el
• Mucinas, especialmente MUC5B.
herpes virus o el virus de la hepatitis C (VHC). No
existe evidencia suficiente para considerar que 2. Conclusiones
estas infecciones víricas sean factores etiológicos
La FPI tiene una serie de características que
de la FPI, aunque la contribución de los mismos
causan problemas en su diagnóstico en la Aten- 2. American Thoracic Society. Idiopathic pul-

monary fibrosis: diagnosis and treatment. In-
ción Primaria, como, por ejemplo, las pruebas
ternational consensus statement. American
específicas como el TACAR, que excluyan otras Thoracic Society (ATS), and the European
Respiratory Society (ERS). Am J Respir Crit
EPID, la necesidad de un comité multidisciplinar
Care Med 2000; 161 (2 Pt 1): 646-664.
y de estudios anatomopatológicos que confirmen 3. Xaubet A, Ancochea J, Bollo E, Fernández-
el diagnóstico de certeza, por lo que debe extre- Fabrellas E, Franquet T, et al. Normativa so-
bre el diagnóstico y tratamiento de la fibrosis
marse la formación específica de esta enfermedad pulmonar idiopática. Arch Bronconeumol
en el ámbito de medicina familiar. 2013; 49 (8): 343–353.
http://doi.org/10.1016/j.arbres.2013.03.0
En este sentido, debe de realizarse una revi- 11
4. Cortes-Telles A, Forkert L, O’Donnell DE,
sión exhaustiva de la historia clínica para identi- Moran-Mendoza O. Idiopathic pulmonary fi-
ficar factores asociados a la enfermedad que faci- brosis: new insights on functional characteris-
tics at diagnosis. Can Respir J J Can Thorac
liten la sospecha clínica. Soc 2014; 21 (3):e55-60.
5. Fibrosis pulmonar idiopática, un reto para la
Bibliografía Atención Primaria. Patología maligna bronco-
pulmo-
1. Ancochea J, Bollo E, Molina M, Rodríguez- nar.https://www.researchgate.net/publica
Portal JA, Acosta O, Valenzuela C, Fernández- tion/321492749_Fibrosis_pulmonar_idio
Fabrellas E. Monogr Arch Bronconeumol. pati-
2018; (5): 00157. ca_un_reto_para_la_Atencion_Primaria
_Patologia_maligna_broncopulmonar.


Capítulo IX
Síntomas y signos de fibrosis pulmonar
idiopática
Nuria Gutiérrez González, Sergio García Castillo, Francisco Javier Agustín Martínez.
La FPI se presenta con más frecuencia entre la tado por otro motivo, siendo un hallazgo ca-
quinta y séptima décadas de la vida, sin clara sual(2,3).
preferencia de sexos. Dos tercios de los casos se
Respecto a la exploración física (Tabla 1),
presentan en mayores de 60 años de edad(1,3).
los signos cardinales son crepitantes secos “tipo
El cuadro clínico (Tabla 1) suele tener un velcro” a la auscultación pulmonar (presentes
comienzo insidioso, en el que el síntoma cardinal hasta en el 90% de los pacientes) y acropaquias
es la disnea de esfuerzo, lentamente progresiva, en extremidades superiores (presentes en el 20-
asociada o no a tos no productiva. La demora 50% de los casos según las series)(1,2,3). Los crepi-
entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico tantes tipo velcro pueden ser audibles desde fases
final es variable, dependiendo del tiempo de rea- tempranas de la enfermedad, y se auscultan pre-
lización de pruebas complementarias y de la exis- dominantemente en las bases y campos pulmo-
tencia o no de un equipo multidisciplinar especia- nares posteriores. No hay otras manifestaciones
lizado en este tipo de patologías(1,2). Además, el características de la enfermedad, aunque puede
hecho de que la disnea sea lentamente progresiva asociar manifestaciones típicas de la hipertensión
y, en ocasiones, el único síntoma, contribuye al pulmonar, cor pulmonale e insuficiencia cardíaca
retraso diagnóstico y terapéutico, ya que los pa- derecha, Síndrome de Apnea e hipopnea del Sue-
cientes suelen acudir a los servicios sanitarios de ño (SAHS) o reflujo gastroesofágico, que son
forma más tardía. De hecho, estudios retrospecti- comorbilidades asociadas frecuentemente a la
vos sugieren que el inicio de la sintomatología FPI(3).
puede preceder al diagnóstico entre 6 meses y 2
La presencia de síntomas y signos sistémicos o
años(3).
extrapulmonares debe hacernos sospechar un
Otro síntoma frecuente en pacientes con FPI diagnóstico alternativo(2,3).
es la tos no productiva. La hemoptisis y el dolor SÍNTOMAS SIGNOS
torácico de características pleuríticas no son fre- Disnea de esfuerzo Crepitantes bibasales
progresiva “tipo velcro”
cuentes(1,2,3). Tos no productiva Acropaquias
Cuadro clínico insidioso. Demora diagnóstica
Tabla 1. Síntomas y signos principales en la Fibrosis Pulmo-
Los pacientes suelen asociar alteraciones en la nar Idiopática (FPI)
radiografía de tórax desde el inicio de los sínto-
mas, aunque un porcentaje no despreciable de
1. Complicaciones y comorbilida-
pacientes también pueden presentar disnea de des
esfuerzo progresiva con radiografía de tórax Los pacientes con FPI pueden desarrollar
normal. En algunos pacientes asintomáticos, la complicaciones y comorbilidades que modifican
enfermedad puede ser sospechada ante alteracio-
tanto el curso clínico como el pronóstico de la
nes observadas en un estudio radiológico solici- enfermedad, por lo que las debemos detectar de

Capítulo IX. Síntomas y signos de fibrosis pulmonar idiopática
forma precoz en la entrevista clínica y a la explo- 1.3. Enfisema pulmonar: Síndrome com-
ración física, dado la demora diagnóstica que binado FPI-Enfisema
caracteriza a esta entidad.
Su diagnóstico se basa en el hallazgo en el
1.1. Exacerbación aguda TCAR de enfisema centrolobulillar y paraseptal
en lóbulos superiores y lesiones compatibles con
Se define como deterioro clínico agudo (me-
NIU en lóbulos inferiores. Tiene una prevalencia
nor de 4 semanas) tras descartar una causa ex-
de hasta el 47% en pacientes diagnosticados pre-
trapulmonar pero que puede asociarse a otros
viamente de FPI y predomina en varones con
procesos que actúan como desencadenantes (Ta-
antecedente de tabaquismo(1,4).
bla 2) o ser idiopático. Suele asociar hallazgos
radiológicos en el TACAR, como opacidades en Clínicamente, esta entidad se caracteriza por
vidrio deslustrado o consolidaciones superpues- desarrollo de hipoxemia importante con el ejerci-
tas al patrón típico de NIU(1). cio. Contribuye a la aparición de hipertensión
Causas extrapulmo- Desencadenantes

pulmonar y, por tanto, al empeoramiento de la
nares clase funcional del paciente. Estos pacientes tie-
Embolia pulmonar Infección respiratoria
ICC Toxicidad pulmonar por drogas nen peor pronóstico frente al subgrupo de enfer-
Neumotórax Técnicas diagnóstico-
terapéuticas invasivas mos con FPI sin enfisema(4).
Tabla 2. Causas extrapulmonares que descartan exacerba-
ción aguda en la Fibrosis Pulmonar Idiopática (FPI) y causas
desencadenantes que pueden asociarse a ella
En este síndrome, característicamente tanto la
espirometría como los volúmenes pulmonares se
Nota: Para más información, véase el capítulo acerca de la
exacerbación aguda en la fibrosis pulmonar idiopática.
encuentran en rango de la normalidad pero la
difusión (DLCO) está severamente disminui-
1.2. Hipertensión pulmonar (HP)
da(1,4).
La HP que desarrollan los pacientes con FPI
1.4. Reflujo gastroesofágico (RGE)
pertenece, dentro de la clasificación clínica de
HP, al grupo 3 (asociada a neumopatías o hipo- El RGE está presente hasta en el 66-87% de
xia), y se define como una presión arterial media los pacientes con FPI, siendo asintomático en la
en la arteria pulmonar (PAPm) superior a 25 gran parte de los casos, lo que dificulta su diag-
mmHg. Tiene una prevalencia estimada del 45% nóstico precoz. Actualmente, se está estudiando
en pacientes evaluados para trasplante pulmo- la implicación que puede tener el RGE y la pre-
nar(1). sencia de microaspiraciones en la patogenia de la
FPI(1).
Desde el punto de vista clínico, provoca un
empeoramiento de la clase funcional de los pa- 1.5. Síndrome de apneas-hipopneas del
cientes de forma progresiva, por lo que puede sueño (SAHS)
resultar difícil sospecharla de forma precoz. Pos- Se define por un índice de apnea-hipopnea
teriormente, puede desarrollar cor pulmonale e (IAH) > 5. Clínicamente, se caracteriza por hiper-
insuficiencia cardíaca derecha(1,4). somnolencia diurna, sensación subjetiva de sue-
Es un dato de mal pronóstico ya que asocia ño “no reparador”, despertares frecuentes duran-
peor supervivencia, con una mortalidad al año te el sueño, nicturia, cefalea matutina e hiperten-
del diagnóstico en torno al 28% de pacientes(1). sión arterial de difícil control(1).

1.6. Carcinoma broncogénico co de FPI, así como después del trasplante pul-
monar. Es un factor de mal pronóstico ya que
Los pacientes con FPI tienen mayor riesgo de
aumenta la mortalidad. El cuadro clínico típico es
desarrollar cáncer de pulmón. Se estima una
la aparición de disnea súbita que se puede acom-
prevalencia en torno al 5-10%, mayor en aquellos
pañar o no de alteraciones electrocardiográficas,
pacientes con síndrome combinado FPI-enfisema
gasométricas o radiológicas en la radiografía de
y con antecedente de tabaquismo(1,5).
tórax. Otros síntomas asociados a un episodio de
Los pacientes pueden presentar cuadro cons- tromboembolismo pulmonar agudo (TEP agudo)
titucional e infecciones respiratorias de repeti- son dolor torácico opresivo, hemoptisis o cuadro
ción por neumonitis obstructiva, pero la mayoría
sincopal(1).
de los pacientes se encuentran asintomáticos en
En cuanto a las enfermedades cardiovascula-
el momento del diagnóstico, que suele ser un
res, se caracterizan clínicamente por aparición de
hallazgo casual en el TCAR realizado durante el
disnea e hipoxemia, que quedan en muchas oca-
seguimiento habitual de la FPI(5).
siones enmascaradas por la propia sintomatolo-
El cáncer de pulmón que aparece en sujetos
gía de la FPI, por lo que la sospecha diagnóstica
con FPI suele ser de localización periférica en
es difícil(1).
zonas fibróticas, siendo el tipo histológico más
frecuente el carcinoma epidermoide seguido del Bibliografía
adenocarcinoma. Se debe ser cauto a la hora de 1. Normativa SEPAR nº61 sobre diagnóstico y
solicitar pruebas diagnósticas invasivas para con- tratamiento de fibrosis pulmonar idiopática.
2. Xaubet A., Ancochea J., Blanquer R., Montero
seguir un diagnóstico histológico, ya que existe C., Morell F. et al. Normativa SEPAR nº33 so-
un riesgo alto de exacerbación aguda, neumotó- bre diagnóstico y tratamiento de enfermeda-
des pulmonares intersticiales difusas. Arch
rax y complicaciones, y por tanto, de aumento de Bronconeumol 2003;39(12):580-600.
mortalidad durante el diagnóstico(5). 3. Molina J., Trigueros J.A., Quintano J.A., Mas-
carós E., Xaubet A., Ancochea J. Fibrosis
1.7. Enfermedad tromboembólica venosa pulmonar idiopática: un reto para la Atención
Primaria. Semergen 2014;40:134-42.
(ETEV) y enfermedad cardiovascular 4. Cottin V., Nunes H., Brillet P.Y., et al. Com-
bined pulmonary fibrosis and emphysema: a
La ETEV debe considerarse siempre en el distinct underrecognised entity. EurRespirJ.
diagnóstico diferencial de las exacerbaciones 2005;26:586-593.
5. Tomassetti S., Gurioli C., Ryu J.H., et al. The
agudas de la FPI. Tiene una alta prevalencia en impact of lung cancer on survival of idiopathic
estos pacientes, con aumento del riesgo de desa- pulmonary fibrosis. Chest. 2015;147:157-164.
rrollarla tanto antes como después del diagnósti-


Capítulo X
Importancia de las analíticas
Juan Carlos Ceballos Romero, Francisco Javier Agustín Martínez, Álvaro Hurtado Fuentes
El papel de las determinaciones analíticas en En el momento de iniciar el estudio de una

el diagnóstico de la fibrosis pulmonar idiopática probable FPI deben solicitarse unas determina-
(FPI) es exclusivamente el de descartar otras ciones mínimas en las analíticas. Estas deben
enfermedades pulmonares intersticiales difusas incluir hemograma con determinación de eosi-
(EPID) que pueden simular los patrones radioló- nófilos, VSG, PCR, y una batería de test serológi-
gicos, o inclusos anatomopatológicos que caracte- cos para valorar, entre otras, la posibilidad de
rizan la FPI, y que en la mayoría de los casos que se trate de una EPID asociada a enfermedad
tienen un tratamiento específico. No existe nin- del tejido conectivo. Se puede detectar positivi-
gún dato de especial relevancia que oriente a su dad en los anticuerpos antinucleares o factor
diagnóstico, aunque a veces otras enfermedades reumatoide hasta en el 20% de los casos de FPI,
con las que puede confundirse sí que expresan sin que esto represente ninguna ayuda a la con-
datos analíticos característicos. firmación o exclusión del diagnóstico. Hay que
valorar sistemáticamente la presencia de IgG
Estas entidades que pueden presentar un pa-
específicas frente a los antígenos que con más
trón de neumonía intersticial usual (NIU) son
frecuencia causan neumonitis por hipersensibili-
(además de la fibrosis pulmonar idiopática, don-
dad, ya que sus manifestaciones clínicas pueden
de la causa es desconocida y la enfermedad se
ser similares a las de la FPI. No existe una clara
circunscribe a los pulmones) la asbestosis, la
unanimidad respecto a qué determinaciones
neumonitis por hipersensibilidad en fase crónica,
pedir para el diagnóstico diferencial de otras
toxicidad por fármacos, enfermedades del colá-
EPID, aunque las más básicas (valoradas siempre
geno (básicamente: artritis reumatoide, esclero-
junto a la sospecha clínica) se indican en la tabla
dermia y/o enfermedad mixta del tejido conecti-
1.
vo), sarcoidosis y síndrome de Hermansky-
Pudlak.
Analítica Enfermedad pulmonar intersticial difusa

Eosinofilia Eosinofilias pulmonares
Elevación LDH Proteinosis alveolar, otras EPID
ECA, hipercalciuria, hipercalcemia Sarcoidosis
Anticuerpo anti Jo-1, enzimas musculares (creatinfosfoquinasa, Dermatomiositis, Polimiositis, síndrome Antisintetasa
mioglobina, aldolasa)
Anticuerpos antiSSB/antiLa Síndrome de Sjögren
FR, péptido citrulinado Artritis reumatoide
Anticuerpos antinucleares (ANA, DNA nativo) Lupus eritematoso sistémico
Precipitinas Neumonitis por hipersensibilidad
Ag Ac ENAs, Scl-70, anticentrómero, antitopoisomerasa Esclerosis Sistémica
Anticuerpos anticitoplasma, presencia de hematuria. Vasculitis
Tabla 1. Hallazgos analíticos en las EPID
Debe realizarse, además, una bioquímica ge- relevancia en el momento de confirmar el diag-
neral para valorar la existencia de otras patolo- nóstico e iniciar un posible tratamiento.
gías que puedan interferir con los síntomas que
En el caso de la FPI, los dos fármacos que han
motivan la consulta médica, y que puedan tener
demostrado variar el curso natural de la enfer-

Capítulo X. Importancia de las analíticas
medad (pirfenidona y nintedanib) precisan una zadas de la enfermedad y que su realización no

determinación previa de función renal y perfil tiene en sí un mayor papel dentro del proceso
hepático. La insuficiencia hepática o renal graves diagnóstico. La indicación de dispositivos de
contraindican el uso de ambos. oxigenoterapia portátil para facilitar la deambu-
lación vendrá determinada por la demostración
No se recomienda la determinación de bio-
de desaturación importante durante el ejercicio y
marcadores en suero (MMP-7, SPD, CCL-18, KL-
no por los valores obtenidos en la gasometría
6) que pudieran estar relacionados con la patoge-
arterial.
nia de la enfermedad y tener implicación pronós-
tica, ya que aún no han sido debidamente valida- Indicaciones de oxigenoterapia domiciliaria
crónica (demostradas en EPOC)
dos. pO2 ≤ 55mmHg
pO2 55-60mmHg e hipertensión pulmonar, cor
Dentro del seguimiento de la enfermedad (y pulmonale, Hcto ≥ 55%
Tabla 2. Indicaciones de OCD
debido a que no es infrecuente que un patrón de
NIU secundario a otra enfermedad sea la primera Bibliografía
entidad en diagnosticarse), es preciso tener en 1. Xaubet, A., Ancochea, J., Bollo, E., Fernández-
cuenta que siempre que se observe un curso clíni- Fabrellas, E., Franquet, T., et al (2013). Nor-
mativa sobre el diagnóstico y tratamiento de
co anómalo o la aparición de síntomas o signos la fibrosis pulmonar idiopática Guidelines for
sospechosos, debe reevaluarse de nuevo la posibi- the Diagnosis and Treatment of Idiopathic
Pulmonary Fibrosis. Arch Bronconeumol,
lidad de las otras causas de EPID, incluidas las 49(8), 343–353.
determinaciones analíticas ya apuntadas. http://doi.org/10.1016/j.arbres.2013.03.011
2. Ancochea, J., Xaubet, A. Normativa sobre el
En situaciones donde se sospeche una mala diagnóstico y tratamiento de la fibrosis pul-
monar idiopática. Archivos de Bronconeumo-
evolución, con aparición de fallo cardiaco dere- logía 2013; 49 (8): 343-53.
cho, está indicada (además de la realización de 3. Xaubet, A., Molina-Molina, M. Normativa
sobre el tratamiento farmacológico de la fibro-
un ECG y ecocardiograma) la determinación de sis pulmonar idiopática. Archivos de Bronco-
niveles de péptido natriurético cerebral, cuya neumología 2017; 53:263-9.
4. Ganesh Raghu, Martine Remy-Jardin. Diag-
elevación se relaciona con la presencia de hiper- nosis of idiopathic pulmonary fibrosis. Am J
tensión pulmonar y es un factor predictor de Respir Crit Care Med Vol 198; Iss 5: e44-e68,
Sep 1, 2018.
mortalidad en la FPI. 5. Interstitial lung disease guideline: the British
Thoracic Society in collaboration with the tho-
Respecto a la gasometría arterial, no es nece- racic Society of Australia and New Zealand
saria su realización a menos que el paciente pre- and the Irish Thoracic Society. Thorax 2008;
63 (Suppl V): v1-v58.
sente una baja saturación de oxígeno en reposo 6. Manual de diagnóstico y terapéutica en neu-
que haga plantearnos la posibilidad de indicación mología. 3ª edición. 2016. Coordinador: José
Gregorio Soto Campos. Capítulo 38. Enferme-
de oxigenoterapia crónica domiciliaria (tabla 2). dades intersticiales difusas del pulmón. Fibro-
Hay que tener en cuenta que el intercambio ga- sis pulmonar idiopática. J.A. Rodríguez Por-
tal.
seoso en reposo sólo se alterará en las fases avan-

Capítulo XI
Fibrosis pulmonar idiopática: hallazgos
radiológicos
Cristina López Cárceles
La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es una inspiración máxima (una fase respiratoria
enfermedad fibrosante crónica limitada al pul- inadecuada aumenta la atenuación del pul-
món, que se caracteriza por alteraciones radioló- món favoreciendo la mala interpretación de
gicas e histológicas de neumonía intersticial los hallazgos.) Se pueden realizar otras adqui-
usual (NIU). El diagnóstico de FPI requiere la siciones para ayudar al diagnóstico: posición
combinación de datos clínicos, fisiológicos, radio- de decúbito supino y en la fase final de la espi-
lógicos e histológicos. ración (útiles para el diagnóstico de atrapa-
miento aéreo, hallazgo que nos sugiere la pre-
El papel de los estudios radiológicos consiste
sencia de diagnóstico alternativo como son la
en excluir otras patologías y/o definir la presen-
neumonitis por hipersensibilidad crónica o
cian del patrón de NIU. La aparición de nuevos
enfermedades del tejido conectivo) y en de-
tratamientos para la FPI ha propiciado el esfuer-
cúbito prono (lo realizaremos cuando se sos-
zo diagnóstico de esta patología. En el año 2011 la
peche la enfermedad y los hallazgos radiológi-
American Thoracic Society (ATS), European
cos sean inexistentes o mínimos. También fa-
Respiratory Society (ERS), Japanese Respira-
cilita el diagnóstico de panalización).
tory Society (JRS) y Latin American Thoracic
Society (ALAT) colaboraron y acordaron un con- 1. Patrón de NIU
senso para la guía de práctica clínica para el
La NIU es el patrón radiológico e histológico
diagnóstico y el manejo de la FPI. La última revi-
que se correlaciona con la FPI, si bien la NIU no
sión de esta guía ha sido publicada en septiembre
es sinónimo de FPI, de hecho, es un patrón que
de 2018. Las exploraciones radiológicas a realizar
aparece en muchas otras enfermedades: enfer-
son:
medad del colágeno (artritis reumatoide), toxici-
• Radiografía de tórax (proyección postero- dad por fármacos(amiodarona), asbestosis, neu-
anterior y lateral): es la primera exploración monitis por hipersensibilidad crónica….
radiológica que se debe realizar en un paciente
Los hallazgos radiológicos que encontraremos
con síntomas respiratorios, siendo inicialmen-
son:
te patológica hasta en el 90% de los pacientes
con FPI. 1.1. Panalización
• Tomografía computarizada de alta resolución Es altamente sugestiva de NIU y está presente

(TCAR) helicoidal de tórax: es la técnica más en la mayoría de los pacientes. Se define como
sensible para el diagnóstico de las enfermeda- una agrupación de espacios aéreos quísticos de
des intersticiales pulmonares. El estudio se aprox. 3-10 mm, aunque en ocasiones puede ser
realiza sin contraste intravenoso, con un espe- mayor, de paredes finas y bien definidas. Aunque
sor de corte fino (<2mm). El estudio básico se lo normal es que se identifiquen múltiples capas
realiza con el paciente en decúbito supino y en de quistes subpleurales unas encima de otras,

Capítulo XI. Fibrosis pulmonar idiopática: hallazgos radiológicos
también puede aparecer como una única capa, de típico de la NIU, y su presencia debe hacernos
dos o tres quistes contiguos; siendo difícil la dis- pensar en una exacerbación aguda. Por el contra-
tinción en este caso entre panalización, bronquio- rio, el vidrio que se identifica de forma secunda-
lectasias y enfisema (se ha descrito un alto por- ria a la reticulación, está en relación con zonas de
centaje de variación diagnóstica interobservador, fibrosis y sí que está presente en paciente con
de hasta un tercio). Es un hallazgo clave tanto NIU. La presencia de bronquiectasias y bronquio-
para el diagnóstico como el pronóstico de NIU, y lectasias ayuda a distinguir entre ambos. El vidrio
está típicamente localizado en las regiones sub- deslustrado, en ocasiones también puede estar
pleurales posterobasales, aunque en ocasiones relacionado con estadios precoces de NIU, que
pueden afectarse los lóbulos superiores. posteriormente evolucionan a áreas de panaliza-
ción.
1.2. Bronquiectasias/bronquiolectasias
por tracción 1.5. Distribución
Las bronquiectasias y bronquiolectasias por • Regiones subpleurales: es uno de los ha-

tracción son dilataciones bronquiales irregulares, llazgos más importantes. El 90% de los pa-
de aspecto arrosariado, causadas por la tracción cientes con NIU tienen afectación de predo-
que ejerce sobre los bronquios la fibrosis en el minio subpleural. Que la afectación no sea de
parénquima adyacente. Es una característica predominio subpleural prácticamente excluye
clave de la fibrosis pulmonar que va desde una el diagnóstico de NIU.
irregularidad sutil de la pared bronquial a la mar- • Bases pulmonares: la afectación es de pre-
cada distorsión y varicosidad de las mismas. Sue- dominio basal y posterior, aunque en ocasio-
le ser periférica y subpleural en la FPI, y la mayo- nes puede haber afectación superior y ante-
ría de las ocasiones coexiste con al panalización. rior.
1.3. Reticulación 1.6. Adenopatías mediastínicas
Se trata de una red de líneas finas, como múl- Las adenopatías mediastínicas están presentes
tiples opacidades bilaterales que producen una hasta en el 70% de los pacientes con NIU, aunque
apariencia de retícula y que se suman a las es- es un hallazgo muy inespecífico.
tructuras anatómicas normales. La reticulación
2. Categorías
en la NIU se muestra irregular con líneas más
finas y otras más gruesas, y distribuidas irregu- El estudio detallado de los hallazgos en la TC
larmente. En estadios más avanzados de NIU anteriormente descritos, debe permitir al radió-
estas áreas de reticulación evolucionan a áreas de logo clasificar el patrón de NIU en una de las 4
panalización. categorías que existen en la actualidad.
1.4. Áreas de vidrio deslustrado 2.1. Hallazgos en relación con NIU
El vidrio deslustrado se define como un tenue Debe existir panalización acompañado o no de
incremento de la opacidad pulmonar con preser- bronquiectasias por tracción. La distribución
vación de los márgenes bronquiales y vasculares. típica es subpleural y de predominio basal, aun-
Es importante distinguir entre el vidrio deslus- que la afectación de lóbulos superiores puede
trado puro y el que aparece por superposición de existir, y en los casos típicos suele haber una dis-
las áreas de reticulación. El verdadero, y sobre tribución craneocaudal uniforme. Además, no
todo el predominio del mismo, no es un hallazgo

deben existir hallazgos que sugieran la presencia Esta categoría incluye a los pacientes con
de otro diagnóstico. áreas limitadas de vidrio deslustrado subpleural o
reticulaciones, sin claras características de fibro-
Las áreas en vidrio deslustrado pueden estar
sis, pero los cuáles suscitan sospecha de NIU
presentes, pero no son la característica dominan-
precoz o probable.
te, y normalmente está relacionado con el patrón
reticular. 2.4. Hallazgos no sugestivos de NIU. Diag-
nósticos alternativos
Cuando los hallazgos radiológicos sean suges-
tivos de NIU, no sería necesario el estudio histo- Se incluyen los casos en los que hay una sos-
lógico si la clínica es concordante. pecha clínica de FPI pero que en el estudio radio-
lógico no se correlaciona con NIU, sino que hay
La especificidad del diagnóstico de NIU en es-
hallazgos que sugieren la presencia de otra clase
ta categoría por TC es en la mayoría de los estu-
de enfermedad fibrosante pulmonar.
dios del 94-100% (aunque la sensibilidad es más
baja: 43-78%). Los hallazgos no sugestivos de NIU, y que por
lo tanto se debe considerar un diagnóstico alter-
2.2. Hallazgos de probable NIU
nativo son: predominio de las lesiones en campos
Se define probable NIU cuando encontramos
superiores y medios, distribución peribroncovas-
la presencia de todas las características que defi-
cular (central), áreas extensas de densidad en
nen el patrón de NIU, excepto que no se identifi- vidrio deslustrado (más predominante que la
ca panalización. reticulación), micromódulos, quistes aéreos ais-
En la guía del 2011 el subgrupo de “posible lados que no forman áreas de panalización, áreas
NIU” se describía como afectación reticular de de atrapamiento aéreo focal y por último, conso-
predominio basal sin identificar panalización. lidaciones segmentarias con broncograma aéreo.
Desde entonces varios estudios han demostrado
Ejemplos de este subgrupo serían: áreas de fi-
que algunos pacientes clasificados en este grupo,
brosis de distribución peribroncovascular y de
tenían alta probabilidad de NIU, aunque no se
predominio en lóbulos superiores (estos hallaz-
identificara la panalización. Especialmente los gos sugieren diagnóstico alternativo de neumoni-
que presentaban reticulación subpleural y basal,
tis crónica por hipersensibilidad), retracción fi-
con bronquiectasias por tracción. Es por eso que
brótica posterior del hilio (sarcoidosis) o áreas
la guía ha modificado la clasificación, incluyendo extensas de vidrio deslustrado de distribución
este último grupo de pacientes como “probable subpleural (neumonía intersticial no específica:
NIU”. NINE).
2.3. Patrón indeterminado
3. Exacerbación aguda de la NIU
Este grupo incluye hallazgos radiológico atípi-
El diagnóstico de las exacerbaciones es muy
cos, pero que frecuentemente asocian resultado
importante, ya que alrededor de la mitad de los
de NIU en el estudio histopatológico. Por lo tanto
casos de muertes por FPI están precedidas por
clasificaremos los casos en los que se identifique
una exacerbación aguda. La supervivencia media
fibrosis pero que no cumplan criterios de NIU o
de los pacientes con FPI que experimentan una
probable NIU, y que no cuadren en ningún otro
exacerbación aguda es de aproximadamente 3 a 4
diagnóstico alternativo.
meses.

Se trata de un deterioro respiratorio agudo Si se cumple la definición pero no se cumplen

clínicamente significativo sin causa identificable. los 4 criterios diagnósticos estaríamos ante una
La característica radiológica más importante es la sospecha de exacerbación.
aparición de infiltrados en vidrio deslustrado
Bibliografía
sobre un patrón preexistente compatible con
fibrosis pulmonar, o patrón de consolidación. No 1. Lynch DA, Sverzellati N, Travis WD, Brown
KK, Colby TV, Galvin JR6, et al. Diagnostic
hace falta que haya evidencia de infección. Hay criteria for idiopathic pulmonary fibrosis: a
que descartar otras causas como insuficiencia Fleischner Society White Paper. Lancet Respir
Med. 2018 Feb ;6 (2):138-153.
cardíaca o TEP. Los criterios diagnósticos son: 2. Raghu G, Remy-Jardin M, Myers JL, et
al; American Thoracic Society, European
1. Diagnóstico previo o simultáneo de FPI.
Respiratory Society, Japanese Respirato-
2. Desarrollo de disnea aguda “típicamente de ry Society, and Lat-
menos de un mes de duración”. in American Thoracic Society. Diagno-
sis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An
3. TCAR con aparición bilateral de vidrio deslus- Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice
trado y/o consolidaciones sobre un patrón pre- Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2018
Sep 1; 198 (5)
existente de NIU. 3. Salvatore M, Smith ML. Cross section-
4. Deterioro no explicado por insuficiencia car- al imaging of pulmonary fibro-
diaca, sobrecarga hídrica o tromboembolismo sis translating pathology into radiology.
Clin Imaging. 2018 Sep - Oct;51:332-336.
pulmonar (TEP).

Capítulo XIIa
Pruebas especiales. Función pulmonar
Sergio García Castillo, Álvaro Hurtado Fuentes, Rafaela Sánchez Simón-Talero
1. Introducción 2. Sospecha precoz
Las pruebas de función respiratoria (PFRs) Como en otras EPID, en la FPI es habitual que
son fundamentales en el estudio y el manejo de el paciente consulte por tos no productiva y dis-
las enfermedades pulmonares intersticiales difu- nea, que existan crepitantes en la auscultación
sas (EPID) y, dentro de ellas, en la fibrosis pul- pulmonar y que se solicite, en una primera apro-
monar idiopática (FPI). Aunque el patrón de ximación diagnóstica, una radiografía de tórax y
alteración en la función pulmonar no es específi- una espirometría. En este contexto, la presencia
co, este tipo de pruebas pueden implicar aspectos de una FVC disminuida con un FEV1/FVC normal
muy importantes tanto en pacientes con sospecha o alto alerta sobre la posibilidad de una alteración
inicial como en pacientes con diagnóstico ya es- ventilatoria restrictiva, lo que obliga a solicitar
tablecido de FPI. Cuantifican la afectación fisio- una pletismografía (medición de volúmenes pul-
patológica, ayudan a diagnosticar la enfermedad monares) y la difusión (DLCO), entre otras prue-
y a establecer su gravedad, orientan el pronóstico bas como el test de la marcha de los 6 minutos
de los pacientes y monitorizan la evolución de la (TM6M). Una compliance baja, la afectación de
enfermedad y la respuesta al tratamiento. la DLCO y la caída de la pO2 durante el ejercicio
constituyen las alteraciones más sensibles para
En la FPI el pulmón es pequeño y rígido, con
detectar esta enfermedad de manera precoz.
baja distensibilidad, lo que se traduce en un tras-
torno ventilatorio restrictivo, asociado a una alte- 3. Compliance
ración en el intercambio de gases, con una reduc-
Como ya se ha mencionado previamente, la
ción de los volúmenes pulmonares, tanto dinámi-
distensibilidad pulmonar en la FPI está dismi-
cos como estáticos, con flujos espiratorios nor-
nuida, lo que se traduce en una necesidad de
males o altos, aumento del gradiente alveolo-
ejercer presiones elevadas por parte del paciente
arterial de O2 e hipoxemia e hipocapnia en repo-
para conseguir pequeños cambios de volumen.
so, que puede evolucionar a insuficiencia respira-
Dicho de otra manera, un pulmón con afectación
toria en fases avanzadas.
intersticial precisa ejercer mayores presiones que
Tanto a nivel nacional como internacional, en un pulmón normal para conseguir los mismos
las guías de FPI, se destaca la importancia de las incrementos de volumen. Es decir, la curva pre-
PFRs en el control de esta patología. De hecho, sión-volumen está desplazada hacia abajo y a la
parámetros como la capacidad vital forzada derecha en pacientes con FPI (figura 1).
(FVC) y la capacidad de difusión de CO (DLCO)
se incluyen como variables principales en ensayos
clínicos recientes para comprobar la eficacia clí-
nica de la introducción de nuevos fármacos en el
tratamiento de la FPI.

Capítulo XIIa. Pruebas especiales. Función pulmonar
nos que la CV. No obstante, la TLC no es precisa

para valorar la progresión de la enfermedad.
Gravedad TLC (%)

Leve 79-70%
Moderada 69-60%
Moderadamente grave 59-50%
Grave 49-35%
Muy grave <35%
Tabla 1. Clasificación de la gravedad de la restricción
En fases iniciales de la FPI, el VR puede per-

manecer normal, ya que está influenciado por dos
fuerzas que se contrarrestan. Por un lado la re-
Figura 1. Curva presión-volumen (pulmón sano en azul y tracción que ejerce el tejido fibroso (elimina vo-
pulmón con FPI en rojo)
lumen de aire) y por otro lado el estrechamiento y
En cualquier caso, la medición de la com-
cierre prematuro de las vías aéreas al final de la
pliance pulmonar no se utiliza en la práctica clí-
espiración (produce atrapamiento aéreo). Cuan-
nica habitual, ya que precisa insertar un balón
do progresa la enfermedad y la fuerza de retrac-
esofágico con un catéter que mide la presión eso-
ción que ejerce el tejido fibroso supera a la fuerza
fágica.
ejercida por el atrapamiento aéreo secundario al
4. Espirometría cierre precoz de las vías aéreas al final de la espi-
ración, se produce una reducción del VR. El co-
Los parámetros espirométricos pueden ser
ciente VR/TLC suele ser normal o alto.
normales en reposo y en fases muy iniciales de la
enfermedad, pero la FPI se caracteriza por un 6. Difusión
trastorno ventilatorio restrictivo, lo que conlleva
La DLCO se reduce de manera precoz en la
una reducción de los volúmenes pulmonares no
FPI (<80%), casi en el 100% de los pacientes al
solamente estáticos, sino también dinámicos. Se
diagnóstico, incluso cuando los volúmenes pul-
apreciará una reducción de la FVC (<80%) y un
monares se encuentran todavía dentro de la nor-
FEV1 elevado con respecto a la FVC y, por tanto,
malidad. Además, se reduce de manera más in-
un cociente FEV1/FVC generalmente elevado
tensa que en otras EPID. La clasificación de la
(>70%), siempre y cuando no exista asociada una
gravedad de la afectación de la difusión se pre-
enfermedad de la vía aérea. La capacidad vital
senta en la tabla 2. Una DLCO menor del 70%
(CV) desciende más, e incluso antes, que la capa-
conlleva más posibilidades de un descenso de la
cidad pulmonar total. Los flujos espiratorios má-
saturación de O2 con el esfuerzo y cuando es me-
ximos pueden estar incrementados, sobre todo
nor del 50% es más frecuente la aparición de
cuando disminuye el volumen residual (VR).
hipertensión pulmonar.
5. Pletismografía Gravedad DLCO (%)
Leve 79-60%
La sospecha de un trastorno ventilatorio res- Moderada 59-40%
Grave <40%
trictivo obliga a la medición de los volúmenes Tabla 2. Clasificación de la gravedad de la afectación de la
difusión
pulmonares. Su existencia lo confirma la presen-
cia de una TLC baja (<80%). La restricción se Aunque suele estar normal o levemente dis-
clasifica tal y como aparece en la tabla 1. La TLC y minuida, por el momento no se aconseja valorar
la CV pueden ser normales en estadios iniciales y la DLCO por unidad de volumen alveolar
a medida que progresa disminuyen, la TLC me-

(DLCO/VA o KCO), ya que puede malinterpretar- No obstante, existen otras pruebas de esfuerzo
se y es un tema muy controvertido. más sencillas y fáciles de implementar como es el
test de la marcha de los 6 minutos (TM6M). Con-
7. Intercambio de gases
siste en que el paciente camine la máxima distan-
En la FPI no hay una adecuada relación venti- cia que sea capaz durante 6 minutos, registrán-
lación-perfusión, ya que existe destrucción de la dose la distancia recorrida, las paradas, la sinto-
vasculatura pulmonar y un engrosamiento de la matología (disnea, fatiga muscular, dolor toráci-
membrana alveolo-capilar, lo que conlleva una co, mareo…) y las desaturaciones que ocurren
disminución de la pO2 y un aumento de la dife- durante la prueba y al finalizarla. Con ella se
rencia (o gradiente) alveolo-arterial de oxígeno puede determinar la necesidad de oxigenoterapia
(D(A-a)O2 >20). Este gradiente mide la eficiencia durante el ejercicio, monitorizar la evolución de
del intercambio de gases, ya sea en reposo o con la enfermedad y evaluar los efectos del tratamien-
el ejercicio. En fases iniciales se muestra más to instaurado. Además, como se verá más adelan-
claramente alterado con el esfuerzo, incluso te, la distancia recorrida y el descenso de la satu-
cuando el resto de pruebas funcionales son toda- ración de O2 tienen utilidad como predictores de
vía normales en reposo, apreciándose también mortalidad.
hipoxemia durante el ejercicio. Este incremento
9. Síndrome combinado
de la D(A-aO2) durante el esfuerzo parece mayor
en la FPI que en otras EPID como la sarcoidosis o Con el tabaco como factor de riesgo común,
la asbestosis. cuando conviven en los pulmones de un mismo
paciente el enfisema y la FPI, se denomina sín-
En fases más tardías, la D(A-a)O2 aumenta
drome combinado fibrosis pulmonar y enfisema.
también en reposo, con caída de la saturación de
En estos pacientes, la obstrucción característica
oxígeno durante el esfuerzo. Se han encontrado
del enfisema y la restricción de la fibrosis pueden
más posibilidades de que la saturación de oxí-
contrarrestarse, apareciendo volúmenes pulmo-
geno caiga durante el ejercicio cuando la DLCO
nares relativamente conservados (FVC y TLC) y
está por debajo del 70%.
valores menores en el cociente FEV1/FVC, con
8. Pruebas de esfuerzo una DLCO gravemente reducida por la suma de
Se realizan para evaluar la capacidad de ejer- los efectos nocivos de ambos procesos, lo que
cicio y determinar las causas que producen una conlleva una frecuente hipoxemia incluso en re-
limitación al mismo. poso, sin ser habitual la elevación de la pCO2. Los

pacientes de este grupo en los que predomina el
La cicloergometría (o prueba de esfuerzo má-
enfisema y desarrollan obstrucción presentan
ximo con medida de consumo de O2) es la prueba
una peor supervivencia.
referente para estudiar la limitación al ejercicio,
evaluando los sistemas respiratorio, cardiocircu- 10. Hipertensión pulmonar (HP)
latorio y muscular. Y aunque muestra alteracio-
La prevalencia de HP en pacientes con FPI os-
nes en fases iniciales, como pueden ser una venti- cila entre el 32 y el 46% y puede llegar al 55%
lación-minuto máxima disminuida, una reserva durante la evolución de la enfermedad en pacien-
ventilatoria normal o disminuida, un volumen tes con síndrome combinado. La presencia de HP
corriente bajo y una frecuencia respiratoria ele-
conlleva mal pronóstico, sobre todo si existe enfi-
vada, no es una prueba que se realice de forma sema asociado, y debe sospecharse cuando la
habitual en el diagnóstico inicial. saturación de oxígeno durante el esfuerzo cae

muy marcadamente y la DLCO está gravemente El TM6M también resulta válido a la hora de
reducida. De hecho, cuando la DLCO es menor valorar la progresión de la FPI. Una saturación de
del 50% del predicho también es más frecuente la oxígeno menor del 88% durante la prueba se
aparición de HP. relaciona con una mayor mortalidad. Y, por otro
lado, una reducción de la distancia recorrida de
11. Valor pronóstico
61 metros tras 6 meses en pacientes que mostra-
La DLCO es el parámetro que más se corre- ron una saturación de O2 >88% en el TM6M ini-
laciona con el grado de afectación en la tomogra- cial, también conlleva una mayor mortalidad.
fía computarizada de alta resolución (TCAR).
Una última cuestión a tener en cuenta es que
Cuando su valor es inferior al 40% del teórico se
los parámetros funcionales clásicos para evaluar
asocia a un aumento de la mortalidad y una re-
la progresión de la fibrosis pulmonar idiopática
ducción del 15% con respecto a valores absolutos
no son válidos en los pacientes con síndrome
previos se considera significativa como marcador
combinado.
de progresión de enfermedad y de riesgo de mor-
talidad. Bibliografía
La CV y la FVC son los parámetros más es- 1. Xaubet A, Ancochea J, Bollo E, et al. Normati-
va sobre el diagnóstico y tratamiento de la fi-
tudiados en su utilidad como factor pronóstico.
brosis pulmonar idiopática. Arch Bronconeu-
Cuando su valor es inferior al 50% del teórico se mol. 2013;49(8):343-53.
2. Rodríguez Nieto MJ, Gómez Carrera L, Celes-
asocia a un aumento de la mortalidad y una re-
te Marcos M (2015). Pruebas de función pul-
ducción del 10% con respecto a valores absolutos monar. En: Ancochea J, Xaubet A, Agúero R
(Eds.), Fibrosis pulmonar idiopática (pp. 137-
previos se considera significativa como marcador
149). Barcelona: EditorialRespira.
de progresión de enfermedad y de riesgo de mor- 3. Casanova Espinosa A (2008). Fibrosis pulmo-
nar idiopática. En: Ancochea Bermúdez J, de
talidad.
Miguel-Diez J (Eds.), Enfermedades pulmo-
nares intersticiales difusas (pp. 39–50). Ma-
drid: Ergon.

Capítulo XIIb
Pruebas especiales. Técnicas broncoscó-
picas en estudio de EPID-FPI: BAL, BTB
y EBUS
Ana Núñez Ares, Jesús Jiménez López, Ángel Molina Cano
1. Introducción serán las más útiles para llegar al diagnóstico en

cada caso, así como conocer las peculiaridades en
Las enfermedades pulmonares intersticiales
la realización de cada una de ellas para optimi-
difusas pueden ser producidas por gran número
zarlas y rentabilizarlas al máximo.
de agentes etiológicos y diversas entidades clíni-
cas que presentan diferente tratamiento y pro- En este capítulo revisaremos las diferentes
nóstico, lo que obliga a la búsqueda del diagnós- técnicas diagnósticas de las que disponemos en la
tico más preciso. broncoscopia flexible convencional dirigidas al

estudio de las enfermedades intersticiales difu-
Los procedimientos broncoscópicos, el lavado
sas.
broncoalveolar (BAL), la biopsia pulmonar trans-
bronquial (BTB) convencional, la ecobroncosco- Esta patología afecta las estructuras alveoloin-
pia (EBUS) y la criobiopsia transbronquial tersticiales, las vías respiratorias distales y la
(CBTB) nos va a permitir obtener un perfil celular vasculatura pulmonar. El intersticio o esqueleto
e histológico de esta patología. fibroso del pulmón se subdivide en intersticio

axial o broncovascular, parenquimatoso o acinar
Repasaremos las indicaciones y el cronograma
y subpleural o interlobulillar.
de estos procedimientos en el algoritmo diagnós-
tico de las EPID y de la FPI, según las recomen- El lobulillo pulmonar secundario es la unidad
daciones de las ultimas guías de consenso de la anatómica básica de la estructura y función pul-
ATS/ERS de 2018 en donde la información clíni- monar, y está delimitado por septos interlobuli-
ca, radiológica y anatomopatológica en el contex- llares. De este mismo septo parten infinidad de
to de un Comité Multidisciplinar nos permitirá fibras de tejido conectivo que se extienden hacia
obtener el diagnóstico final de cada caso. el centro del mismo lobulillo formando el inters-
ticio alveolar y actuando como soporte de las vías
Hay múltiples indicaciones para la realización
aéreas y de las estructuras vasculares. El septo
de una broncoscopia, tanto diagnósticas como
interlobulillar se dirige periféricamente hacia la
terapéuticas. Uno de los principales objetivos, es
pleura y se extiende hacia el hilio pulmonar, re-
la obtención de diferentes tipos de muestras para
vistiendo los bronquios proximales, arterias y
su estudio microbiológico, histológico, citológico,
venas pulmonares.
inmunológico y genético de una forma mínima-
mente invasiva. Para ello disponemos de diferen- 2. Lavado Broncoalveolar (BAL)
tes técnicas para la obtención de mayor número
El BAL permite obtener información del con-
de muestras y de la mejor calidad posible. Antes
tenido celular y bioquímico de la superficie celu-
de iniciar la exploración es importante plantear
lar del tracto respiratorio inferior. Se realiza ins-
un diagnóstico diferencial y decidir qué muestras
Capítulo XIIb. Pruebas especiales. Técnicas broncoscópicas en estudio de EPID-FPI: BAL, BTB y EBUS
tilando 3 ó 4 pequeñas alícuotas de suero fisioló- 3. Biopsia Transbronquial conven-

gico, enclavando el broncoscopio en un segmento
cional (BTB)
del árbol bronquial y recuperándolo por aspira-
ción. La BTB es una técnica que permite obtener
muestras de parénquima pulmonar mediante
En el paciente sano no fumador, el BAL del
broncoscopia mediante la introducción de una
recuento celular está constituido por 80-90%
pinza por el canal de trabajo del broncoscopio. Es
macrófagos, 5-15% linfocitos, <3% (citometría de
una técnica con muchas indicaciones, pocas
flujo con CD4-CD8 1,5-2)neutrófilos, y <1% eosi-
complicaciones y que puede realizarse de forma
nófilos. Además remitiremos muestras para estu-
ambulatoria.
dio microbiológico cuando se sospecha patología
infecciosa. Para la realización de una BTB se deben valo-
rar las contraindicaciones absolutas y relativas.
Tiene valor diagnóstico en patología neoplási-
ca, cuando se detecta positividad para células • Contraindicaciones absolutas: la ausencia de
tumorales malignas (adenocarcinoma, linfangitis consentimiento informado, incapacidad de
carcinomatosa o hematológica), infecciosa, donde mantener la oxigenación adecuada y coagu-
se detecta el germen responsable (TBC, hongos, lopatía no controlada.
CMV, Pneumocystis), y en las enfermedades in- • Contraindicaciones relativas: cardiopatía ines-

tersticiales difusas como la proteinosis alveolar table hemodinámicamente. La anticoagula-
(material PAS positivo) y la histiocitosis X (más ción oral, antiagregación, trombocitopenia o
del 4% de CD1a). uremia. También se debe considerar como
contraindicación relativa la presencia de hi-
Sirve de apoyo diagnóstico-pronóstico en la
pertensión pulmonar (HP) severa.
hemorragia alveolar difusa (detección de hema-
tíes, hemosiderófagos), sarcoidosis, NH (Neumo- Su utilidad en la EPID es la de proporcionar
nitis de Hipersensibilidad), NOC (Neumonía un diagnóstico definitivo y evitar otros procedi-
Organizada Criptogenética), FPI, colagenosis, mientos invasivos. Aparte de la patología neoplá-
silicosis, asbestosis, neumonitis drogas. Según el sica difusa o infecciosa, está indicada en la sospe-
predominio de celularidad podemos establecer cha de sarcoidosis, Neumonitis por Hipersensibi-
sospecha de diagnóstico sugestivo: lidad (NH), Neumonía Organizada (NO), Neu-
monía Eosinófila (NE), Proteinosis Alveolar,
• Alveolitis linfocitaria (linfocitos ≥25%): sar-
Amiloidosis, Neumonía Lipoidea, Linfangioleio-
coidosis (CD4/CD8 >3), NOC, NH (cociente <
miomatosis e Histiocitosis de células de Langer-
1,4), NIL (Neumonía Intersticial Linfoide),
hans por su valor diagnóstico.
NINE (Neumonía Intersticial No Específica).
• Alveolitis neutrofílica: (neutrófilos > 50%): El pequeño tamaño de las muestras, la pre-
NIA, (Neumonía Intersticial Aguda), Daño sencia de artefactos por la compresión de la pinza
Alveolar Difuso, exacerbación aguda de FPI, y en ocasiones, la incapacidad de la técnica de
infección respiratoria. obtener tejido periférico impide la valoración

histológica correcta, que junto a la heterogenei-
• Alveolitis eosinofílica: (eosinófilos > 25%):
Neumonía eosinófila. dad de la afectación en las EPID limita su rendi-
miento diagnóstico, que es muy variable (29-
79%). Este rendimiento será mayor en las EPID
con afectación broncocéntrica y centrolobulillar

que incluye enfermedades granulomatosas y me- existe sobre el papel de la punción con ecobron-
tastásicas y no será útil en la afectación de la peri- coscopia. Disponemos de 2 metaanálisis recien-
feria del lobulillo pulmonar, como la NIU. tes. Con una eficacia diagnóstica del 79% para
ambos. En el segundo metaanálisis la sensibili-
La decisión de realizar BTB depende de las ca-
dad diagnóstica fue del 85%, con una RPN del
racterísticas del paciente: (edad, estado funcio-
0,16. Los estudios publicados muestran una ma-
nal) y de la sospecha diagnóstica (muestras obte-
yor rentabilidad diagnóstica que en la punción
nidas que puedan ser útiles y suficientes), de
ciega o la BTB, pero las diferencias son menores
modo que solo estará indicada si el diagnóstico
en las adenopatías >15 mm subcarinales y para-
específico es útil para establecer el pronóstico o
traqueales en sarcoidosis estadio I para la Pun-
decidir el tratamiento.
ción transbronquial ciega y en los estadios II para
Las posibles complicaciones de la BTB son: la BTB.
• Neumotórax, en el 1-6% de los procedimientos
5. Papel de la broncoscopia en los
(mayor frecuencia en pacientes con tos per-
algoritmos de diagnóstico EPID y
sistente, aumento del nº de biopsias, fibrosis o
enfisema). FPI
• Hemorragia significativa, en el 0-25%, siendo Dentro del algoritmo de manejo de la enfer-
hasta en el 1-4% severa. Aumenta en la coagu- medad pulmonar intersticial, el proceso de diag-
lopatía, la insuficiencia renal, la inmunosu- nóstico para EPID, y principalmente de la Neu-
presión e HP. monitis Intersticial Idiopática, es dinámico. Una
discusión multidisciplinar es clave para hacer el
4. EBUS para estudio de adenopa-
diagnóstico correcto con el enfoque menos inva-
tías hilio-mediastínicas
sivo. Es preciso revisar el diagnóstico, a medida
El ecobroncoscopio lineal es un fibrobroncos- que se revelen más detalles de la historia, o cuan-
copio que en su extremo distal dispone de una do estén disponibles los resultados del BAL y/o la
sonda ecográfica lineal que permite identificar las biopsia de pulmón o de las adenopatías hiliome-
estructuras adyacentes a la vía aérea y así la per- diastínicas y, si tras esos procedimientos no se
mite la punción en tiempo real de las adenopatías llega al diagnóstico, valorar la biopsia quirúrgica
hiliares y mediastínicas guiadas por la imagen o por criobiopsia, como veremos en el siguiente
ecográfica. Tras el cáncer de pulmón, es en el algoritmo (figura 1).
estudio de la sarcoidosis donde más evidencia

Figura 1. Algoritmo diagnóstico en EPID. Papel de la broncoscopia. Adaptado de: Kebbe J, J Thorac Dis 2017;9(Suppl 10):S996-S1010
En el reciente consenso, publicado en sep- diagnóstico alternativo no dan ninguna recomen-

tiembre de 2018 por las Sociedades Médicas dación a la vista de la evidencia actual.
Americana ATS, Europea ERS, Japonesa JRS y
Bibliografía
Latinoamericana ALAT, se revisa la evidencia
científica publicada y se establecen una serie de 1. Kebbe J, Abdo T. Interstitial lung disease: the
diagnostic role of bronchoscopy.J Thorac Dis.
recomendaciones para la realización del BAL y 2017 Sep;9(10):S996-S1010.
BTB en la FPI. 2. Meyer KC, Raghu G, Baughman RP, Brown
KK, Costabel U, du Bois RM, et al. An official
• BAL: los estudios demuestran que existen American Thoracic Society clinical practice
guideline: the clinical utility of bronchoalveo-
diferencias significativas en los contajes celular lavage cellular analysis in interstitial lung
lares que sólo ayudan a diferenciar FPI de disease. American journal of respiratory and
critical care medicine. 2012;185(9):1004-14.
otras entidades como NE y Sarcoidosis. Por 3. María Molina Molina. Anna Bachs Salvadó.
tanto, recomienda que no se realice BAL en Manual SEPAR de procedimientos para diag-
nóstico en EPID. 2011. ISBN Módulo 24: 978-
patrón de NIU. Cuando se trata de probable 84-940108-6-6.
NIU, indeterminada NIU o diagnóstico alter- 4. Rosa Cordovilla Pérez.Vicente Macián Gisbert
Manual SEPAR de procedimientos. Plan de
nativo sugieren el análisis celular del BAL calidad para la toma y procesado de las mues-
• BTB: se concluye de los artículos revisados tras endoscópicas. 2013. ISBN Módulo 28:
978-84-941669-4-5.
que permite obtener muestras válidas en el 5. Raghu Ganeshet al. Diagnosis of Idiopathic
77,6%, de las cuales son diagnósticas el 43,1% Pulmonary Fibrosis. An Official
ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guide-
e inclasificables el 56,9%, con un rendimiento line. Am J Respir Crit Care Med Vol 198, Iss 5,
global diagnóstico del 36,1%. pp e44–e68, Sep 1, 2018. DOI:
10.1164/rccm.201807-1255ST.
Su recomendación es no realizarla en patrón 6. Fernández-Villar A et al. Diez años de eco-
broncoscopia lineal: evidencia sobre
de NIU. En probable NIU, indeterminada NIU o su eficacia, seguridad y coste-efectividad.
Arch Bronconeumol. 2016;52(2):96–102.

Capítulo XIIc
Pruebas especiales. Técnicas broncoscó-
picas en estudio de EPID-FPI: criobiop-
sia transbronquial
Jesús Jiménez López, Ana Núñez Ares
1. Introducción sin daños por rotura y con mucho mayor tamaño

que el obtenido con pinzas de biopsia, y por tan-
El frío se ha usado en medicina desde hace si-
to, con superior rendimiento diagnóstico.
glos para el tratamiento del dolor y la inflama-
ción. En broncoscopia se aplica la crioterapia Se han publicado estudios de criobiopsia
mediante sondas que se introducen por su canal transbronquial para el estudio del nódulo pulmo-
de trabajo para el tratamiento y exéresis de lesio- nar periférico, infiltrados pulmonares en pacien-
nes endobronquiales. La modificación de estas tes inmunodeprimidos, diagnóstico del rechazo
criosondas ha permitido aumentar sus aplicacio- en trasplantado pulmonar y también en Enfer-
nes debido al aumento del poder y de la veloci- medad Pulmonar Intersticial Difusa (EPID).
dad de congelación, que incrementan la tracción 2. Procedimiento

de la sonda sobre el tejido al que se aplica. Esta
congelación es el resultado de la descompresión La técnica de la criobiopsia transbronquial
(CBTB) es similar a la aplicada para la biopsia
del gas NO2 o CO2 en el extremo de la sonda
transbronquial (BTB) convencional. Se debe rea-
(principio físico de Joule-Thomson), alcanzando
temperaturas de -89ºC. lizar en una unidad de broncoscopias adecuada-
mente dotada o un quirófano que disponga de los
El equipo es portátil y fácilmente transporta-
recursos para atender la ventilación mecánica y
ble con escaso tiempo de activación y rápida con-
resolver las posibles complicaciones que puedan
gelación, disponiendo de criosondas flexibles y
ocurrir.
rígidas reutilizables y recientemente también
Durante el procedimiento el paciente es moni-
desechables.
torizado y sedado por un intensivista o anestesis-
Tiene indicaciones terapéuticas para la reca-
ta. Debe garantizarse la ventilación mecánica. En
nalización inmediata de tumores por crioextrac-
las series se describen procedimientos realizados
ción, extracción de cuerpo extraño, secreciones,
con distinto abordaje, con fibrobroncoscopia con
tapones mucosos, coágulos, tejido granulomato-
intubación orotraqueal con tubo flexible y anilla-
so,… y también indicaciones diagnósticas para la
do Broncoflex 7,5 mm Rusch o con mascarilla
biopsia de tejido traqueo-bronquial o transbron-
laríngea con tubo de Arndt o con broncoscopia
quial.
rígida.
Se ha visto que el material obtenido de la re-
Para prevenir la hemorragia se introduce un
canalización con criosonda de lesiones tumorales
balón de oclusión a la entrada del bronquio seg-
endobronquiales está bien preservado permitien-
mentario donde se tomará la biopsia distal. Pos-
do su identificación histológica, el estudio de
teriormente se introduce la criosonda a través del
marcadores moleculares e inmunohistoquímicos,
Capítulo XIII. Papel del cirujano en el diagnóstico de la fibrosis pulmonar idiopática
canal de trabajo de broncoscopio, se avanza hasta solo en dos. En 2014 se publica un estudio aleato-
tocar la pleura visceral y se retira 1-2 cm, conge- rizado en hospitales de Barcelona (Pajares 2014)
lando habitualmente de 3 a 5 segundos, procedi- con 77 pacientes, que encontró un rendimiento
miento guiado por control fluoroscópico. Se reti- diagnóstico para CBTB del 74,4% y 34,2 % para
ra en bloque el broncoscopio y la criosonda con la pinza convencional (p< 0,001), sin diferencias en
muestra adherida en el extremo de la sonda, las complicaciones, ninguna grave (neumotórax
mientras otro operador tapona el bronquio seg- 7,7% vs 5,2%; hemorragia leve-moderada 56 vs
mentario con el balón (en algunas publicaciones 34%), siendo las entidades más frecuentes NINE
utilizan otro broncoscopio mientras se desprende y NIU. Desde 2009 se han publicado más de 20
la muestra) para aislar el bronquio del resto favo- estudios aleatorizados que demuestran su mejor
reciendo la hemostasia y preservando el resto del rendimiento frente a la pinza convencional.
árbol bronquial libre si ocurriese hemorragia.
Para analizar su valor frente a la biopsia qui-
Las muestras, habitualmente en número de 3 rúrgica, se ha publicado una revisión sistemática
a 5, se liberan en un recipiente con formol para (Iftikhar 20017) de 16 estudios de CBTB compa-
su envío a Anatomía Patológica El procedimiento rados con 14 estudios de biopsia toracóscopica,
es habitualmente ambulatorio. El paciente per- realizando meta-análisis de artículos relevantes
manece de 3 a 4 horas en observación y si no se en > 2200 pacientes observando un rendimiento
observan complicaciones ,es dado de alta a su de 83% para CBTB y 92% para la quirúrgica (BQ)
domicilio. con menor coste y complicaciones aunque con
mayor variabilidad técnica.
3. Utilidad de la criobiopsia trans-
Para valorar el impacto de la criobiopsia en el
bronquial en EPID
diagnóstico multidisciplinar de FPI se ha realiza-
Las ventajas encontradas en las muestras de do un estudio (Tomasetti 2018), en el que se ana-
criobiopsia de lesiones endobronquiales también liza la biopsia de 117 pacientes (BQ en 59 y CBTB
se observan en el tejido transbronquial pulmo- en 58), con sospecha clínica de EPID fibrótica y
nar: mucho mayor tamaño, sin artefactos por TCAR con patrón no concordante de NIU. Se
rotura o pinza (aplastamiento, hemorragia o bur- realiza una visión secuencial de los hallazgos
bujas), por lo que esta técnica se ha ido incorpo- clínico-radiológicos, citológicos (BAL), patológi-
rado a las unidades de broncoscopias y Neumolo- cos (biopsia) y la evolución clínica en 4 pasos por
gía Intervencionista para el diagnóstico de las dos clínicos, dos radiólogos y dos patólogos. Se
EPID y se incluye en su algoritmo diagnóstico registra la impresión diagnóstica y el nivel de
cuando con el resto de procedimientos no se llega confianza en cada paso del Comité Multidiscipli-
al diagnóstico. nar y se encuentra que la adición de la biopsia
El primer estudio en EPID multidisciplinar aumenta la precisión diagnóstica de forma simi-
para diagnóstico de Neumonías Intersticiales lar para la CBTB (de 29 a 63%; p=0.0003) que la
Idiopáticas fue publicado por Babiak en 2009. Se BQ (de 30 a 65%; p=0.0016) con nivel de con-
trataba de un análisis retrospectivo de 41 pacien- cordancia interobservador en el diagnóstico de
tes, comparativo de BTB con pinza vs criosonda, FPI similar (índice Kappa CB 0.96; BQ 0.93). La
encontrando mayor tamaño de muestra (15 mm2) FPI fue el diagnóstico más frecuente y tras el
sin complicaciones importantes (no sangrado estudio histológico un 17% de CB y 19% de BQ se
importante, 2 neumotórax) con diagnóstico final reclasificaron en FPI (NINE, NH). Por lo tanto,
en 39 casos y necesidad de biopsia quirúrgica concluyen que la CBTB es una técnica útil en el

Capítulo XIIc. Pruebas especiales. Técnicas broncoscópicas en estudio de EPID-FPI: criobiopsia transbronquial
algoritmo diagnóstico de las NII, se precisan es- derar la evaluación histológica. Los pacientes con
tudios multicéntricos más amplios. una enfermedad pulmonar aguda o subaguda que
no avanza rápidamente, con una baja probabili-
4. Búsqueda de estandarización del
dad de presentar una exacerbación aguda de la
procedimiento y recomendacio- FPI, pueden beneficiarse de la CBTB.
nes de expertos
En cuanto a las condiciones del equipo pa-
A la vista de la variabilidad del procedimiento ra realizar CBTB, recomiendan intubación, seda-
en los estudios publicados y la necesidad de es- ción profunda o anestesia general con bloqueador
tandarización de la técnica, en 2017 se publicaron endobronquial o balón profiláctico y tomar 3-5
sugerencias basadas en la evidencia y en expertos biopsias a 1 cm de pleura visceral con guía fluo-
sobre las indicaciones, contraindicaciones, selec- roscópica. La CBTB se debe realizar por broncos-
ción de pacientes y aspectos de procedimiento. copistas intervencionistas entrenados en centros
con experiencia en CBTB y en el manejo de las
Se revisaron las series estudiando las compli-
potenciales complicaciones de sangrado, neumo-
caciones observadas. El neumotórax: 9.5% (5.9–
tórax e insuficiencia respiratoria. Sugieren que
14.9%) aparecía sobre todo en casos de NIU, reti-
culación y fibrosis en el TC, y toma de biopsia las criobiopsias transbronquiales se lleven a cabo
próxima a la pleura. El sangrado medio fue del en el quirófano con soporte anestésico completo
12-16,9% moderado en la mayoría de los casos. con equipos de broncoscopistas y de emergencia

disponibles inmediatamente con la posibilidad de
Se considera que son contraindicaciones
ingresar al paciente a la unidad de cuidados in-
para la CBTB la exacerbación aguda (ya que el
tensivos y escalar la atención si es necesario. Y,
deterioro agudo respiratorio aumenta el riesgo de
por último, recomiendan que se desarrolle un
exacerbación), la diátesis hemorrágica y el trata-
registro prospectivo y que todos los casos se re-
miento anticoagulante, con tienopiridina u otros
gistren para capturar mejor los datos de morbili-
antiplaquetarios y la trombocitopenia (plaquetas
dad y mortalidad
<50 × 109 /L). La hipertensión pulmonar aumen-
ta el riesgo de sangrado y se considera una con- 5. Papel de la criobiopsia en el
traindicación relativa, así como el deterioro de la diagnóstico de la FPI según las
función pulmonar (FVC <50% y DLCO <35% del guías actuales
valor predicho) o la hipoxemia significativa,
Como hemos visto en el algoritmo del gráfico 1
(PaO2 <55–60 mm Hg con oxigenoterapia a 2
del capítulo anterior, siguiendo el manejo multi-
L/min nasal). No hay límites de edad.
disciplinar individualizado para cada paciente, si
En cuanto a las indicaciones, se recomienda
no se llega a consenso diagnóstico en los pasos
que los pacientes con EPID sin un diagnóstico clínicos, datos de laboratorio, función pulmonar,
después de la integración del perfil clínico, datos radiológicos y con los procedimientos de bron-
de laboratorio y TCAR pueden enviarse a CBTB coscopia convencional, está indicada la biopsia
en centros con experiencia establecida en el ma- quirúrgica vs criobiopsia. La cirugía es, hoy por
nejo multidisciplinar y la CBTB. Un patrón de
hoy, la técnica gold-estándar y la criobiopsia se
NIU típico en la TCAR es generalmente suficiente
recomienda cuando la biopsia quirúrgica supone
para el diagnóstico y excluye la BQ, pero puede
riesgo para el paciente, debido a las diferencias y
no representar una contraindicación absoluta falta de estandarización en las publicaciones de
para CBTB si existe una razón clínica para consi- criobiopsia.

En el Documento de la ATS (American Tho- entre los expertos que participan actualmente en
racic Society) recientemente publicado se revisa el procedimiento.
la evidencia científica y se concluyen recomenda-
6. Conclusiones
ciones de práctica clínica para el diagnóstico de
FPI. • Está bien demostrada la utilidad de la crio-
biopsia transbronquial en el diagnóstico de las
De la evidencia científica se concluye que la
EPID.
CBTB consigue muestra adecuada en el 96% de
• Si bien se ha incorporado con éxito a nuestra
los casos (diagnóstica en el 83%) con rendimien-
práctica clínica, no está bien definida su posi-
to diagnóstico final del 80% y con escasas com-
ción en el algoritmo multidisciplinar diagnós-
plicaciones (mortalidad 2,7%, de cuyo porcentaje
tico actual de la FPI en las guías.
el 0,8% es atribuible a la prueba; exacerbación en
el 1,2% de los casos; hemorragia grave en el 0,7%; • Se necesitan estudios multicéntricos y aleato-
neumotórax en el 13,4% de los casos e infección rizados estandarizados con mayor población
en el 0,7%). Sin embargo, debido a las limitacio- que sigan demostrando su rendimiento y cos-
nes de estos estudios, que no comparan directa- te-efectividad.
mente el procedimiento con el gold-standard (la Bibliografía

biopsia quirúrgica) y la falta de estandarización
1. Kebbe J, Abdo T. Interstitial lung disease: the
de la técnica, no la incluyen en el algoritmo. diagnostic role of bronchoscopy.J Thorac Dis.
2017;9(10):S996-S1010.
Recomiendan que en paciente con patrón de 2. Iftikhar IH et al. Transbronchial Lung Cryobi-
NIU, causa desconocida y sospecha clínica de opsy and Video-assisted Thoracoscopic Lung
Biopsy in the Diagnosis of Diffuse Parenchy-
FPI, no se realice criobiopsia En los casos de mal Lung Disease. A Meta-analysis of Diag-
Probable NIU, Indeterminada NIU o diagnós- nostic Test Accuracy Ann Am Thorac Soc
2017; 14(7): 1197-1211.
tico alternativo, paciente con causa desconocida 3. Tomasetti S et al. Bronchoscopic Lung Cryo-
y sospecha clínica de FPI: no establecen ninguna biopsy Increases Diagnostic Confidence in the
Multidisciplinary Diagnosis of Idiopathic
recomendación. Pulmonary Fibrosis Am J Respir Crit Care
Med 2016. 193(7) 745–752,
Sin embargo, admiten el rendimiento diag- 4. Hetzel J et al. Transbronchial Cryobiopsies for
nóstico de la CBTB y recomiendan que su prácti- the Diagnosis of Diffuse Parenchymal Lung
Diseases: Expert Statement from the Cryobi-
ca se realice en centros expertos y no se inicie en opsy Working Group on Safety and Utility and
nuevos centros hasta mayor estandarización de la a Call for Standardization of the Procedure
Respiration 2018;95:188–200 197. DOI:
técnica. Concluyen que es necesario desarrollar 10.1159/000484055.
un procedimiento estandarizado para la criobiop- 5. Raghu,G et al. Diagnosis of Idiopathic Pulmo-
nary Fibrosis An Official ATS/ERS/JRS/ALAT
sia pulmonar que optimice el equilibrio entre el Clinical Practice GuidelineAmerican Journal
rendimiento diagnóstico y las complicaciones of Respiratory and Critical Care Medicine
2018. 198(5); 44-68.

Capítulo XIII
Papel del cirujano en el diagnóstico de la
fibrosis pulmonar idiopática
Carlos E. Almonte García, Claudia Rossana Rodríguez
1. Introducción que se obtienen por biopsia transbronquial (BTB)

convencional o por criobiopsia, por lo que el ren-
Las enfermedades pulmonares intersticiales
dimiento diagnóstico es mayor.
difusas (EPID) comprenden un grupo de enfer-
medades que comparten manifestaciones clíni- Es un procedimiento que requiere anestesia
cas, radiológicas y fisiopatológicas similares. general, intubación selectiva en la mayoría de los
Cursan de forma subaguda o crónica y con dife- casos y no está exento de complicaciones (morbi-
rentes grados de afectación parenquimatosa que lidad y mortalidad postoperatoria), por esto la
influyen en el pronóstico y tratamiento. selección de los pacientes debe ser cuidadosa y

multidisciplinaria, valorando con mayor precau-
La eficacia y aprobación de fármacos antifi-
ción los riesgos/beneficios según las comorbili-
bróticos, así como la disponibilidad de datos de
dades del paciente. La opción quirúrgica se de-
múltiples ensayos de fármacos, ha aumentado la
termina, preferiblemente, mediante un comité
necesidad de un diagnóstico preciso de EPID, en
formado por un equipo multidisciplinario (neu-
concreto de FPI. Una vez descartadas otras cau-
mólogos, radiólogos, internistas, patólogos y
sas de EPID, la presencia de un patrón definido
cirujanos torácicos).
de neumonía intersticial usual (NIU) en la tomo-
grafía axial computarizada de alta resolución La biopsia pulmonar está indicada en las si-
(TACAR) es suficiente para el diagnóstico de FPI. guientes situaciones:
Cuando la evaluación clínica, los análisis de • Descartar procesos neoplásicos o infecciosos

laboratorio, los estudios de imagen (incluyendo la que puedan simular una EPID.
TACAR) y las pruebas de función respiratoria no • Establecer un diagnóstico específico.
permiten un diagnóstico certero sobre el tipo y • Predecir la probabilidad de respuesta al tra-
estadio de una EPID, está indicada la realización tamiento antes de proceder con terapias agre-
de una biopsia pulmonar. En este capítulo habla- sivas que puedan causar efectos adversos gra-
remos en concreto de la biopsia pulmonar qui- ves (ejemplo: neumonía organizada criptoge-
rúrgica. nética o neumonía intersticial no específica vs.
FPI).
2. Biopsia pulmonar quirúrgica
• Identificar procesos con mejor respuesta al
La biopsia pulmonar quirúrgica consiste en la tratamiento que el inicialmente sospechado
obtención de tejido pulmonar, mediante la reali- (Ejemplo: neumonitis por hipersensibilidad
zación de una intervención quirúrgica, para el versus FPI).
análisis anatomopatológico del mismo. Ésta se • Y menos frecuente, para diagnosticar EPIDs
puede realizar mediante cirugía mínimamente en pacientes con hipoxemia, con pruebas de
invasiva (CMI) o por toracotomía. Las muestras función respiratoria altamente sugestivas de
quirúrgicas son sustancialmente mayores que las
EPID, con enfermedad vascular pulmonar quirúrgicas, utilizó una base de datos nacional de
descartada y una TACAR normal. una muestra estratificada de hospitales de los
Estados Unidos, que detalla diagnósticos y códi-
3. Rendimiento diagnóstico
gos de procedimientos desde el 2000 al 2010. La
Según estudios prospectivos y retrospectivos, mortalidad intrahospitalaria fue menor del 2%
la biopsia pulmonar quirúrgica tiene un rendi- para procedimientos electivos, lo que comprendió
miento diagnóstico del 85 al 92% independien- dos tercios de las biopsias pulmonares quirúrgi-
temente de la vía de abordaje utilizada para la cas en ese periodo, y del 16% para biopsias no
obtención de la muestra, y está relacionado con el selectivas, lo que comprendió el tercio restante.
momento de la biopsia y la elección del lugar de Los factores asociados al incremento de la morta-
la biopsia. Es aconsejable realizarla antes que se lidad fueron: sexo masculino, edad avanzada, la
instaure la fase terminal de fibrosis y antes de existencia de comorbilidad/es, toracotomía y un
iniciar un tratamiento médico específico. diagnóstico provisional de FPI o de enfermedad
reumática asociada a EPID. Algunas publicacio-
4. Morbimortalidad
nes hacen mención al incremento de la mortali-
Según diversos estudios, se han encontrado cidad a los 30 días en los pacientes con biopsias
fras variables de mortalidad y morbilidad de la pulmonares quirúrgicas correspondientes a FPI
biopsia de la biopsia pulmonar quirúrgica. La comparados con otros tipos de EPID, así como un
tasa global de complicaciones precoces (< 30 mayor riesgo de desarrollar exacerbaciones agu-
días) asociadas a la biopsia pulmonar quirúrgica das en los casos de FPI (Park et al 2007; UTZ et
alcanza el 7% y corresponde generalmente a la al 2001; Lettieri et al 2005).
presencia postoperatoria de neumotórax de pe-
Respecto a la vía de abordaje, en la revisión de
queña cuantía, dolor postquirúrgico y menos
Nguyen W y Meyer K.C. en 2013, de varias series
frecuentemente, a la existencia de hemotórax y
desde el 1998, se concluyó que la mortalidad de la
fugas aéreas persistentes que requieren un man-
biopsia pulmonar en cirugía abierta es similar a
tenimiento prolongado del drenaje pleural. Cerca
la de la VATS (2.9% Vs 2.5% respectivamente).
del 11% de estos procedimientos requieren de la
Las características clínicas de los pacientes estu-
reconversión a toracotomía, debido principal-
diados parecen ser el principal factor determi-
mente a la presencia de adherencias pleuropul-
nante de la mortalidad en pacientes que se some-
monares que dificultan el colapso pulmonar.
ten a biopsia pulmonar quirúrgica.
Los factores determinados que aumentan la
morbimortalidad del procedimiento quirúrgico
5. Sitio, número y volumen de las
son: enfermedad pulmonar extensa, necesidad muestras
preoperatoria de oxigenoterapia, presencia de
El número, el tamaño y la ubicación de las
hipertensión pulmonar, rápida progresión de la biopsias pulmonares dependen del diagnóstico
enfermedad y capacidad pulmonar baja. En estos
sospechado y de la distribución anatómica de la
casos, los beneficios de la biopsia pulmonar qui- enfermedad. Las imágenes de la TACAR juegan
rúrgica deben evaluarse con los riesgos del pro- un papel importante en la selección de la mejor
cedimiento, en especial en pacientes con disfun- localización para la obtención de las muestras.
ción cardiopulmonar grave.
Las regiones que impresionan de ser comple-
El mayor análisis realizado hasta la fecha, de tamente normales deben ser evitadas, al igual que
aproximadamente 12.000 biopsias pulmonares las zonas con mayor afectación o en panal, ya

que estas áreas corresponden a una etapa final de La vía de abordaje puede ser por:
la enfermedad, con características comunes al
• Toracotomía: cirugía a cielo abierto.
resto de EPID, y por lo tanto con pobre valor
• Cirugía mínimamente invasiva:
diagnóstico. La rentabilidad diagnóstica mejora si
la muestra incluye una zona representativa (pa- o VATS monoportal: minitoracotomía de tra-
rénquima pulmonar con afectación intermedia o bajo (De 3-4 cms).
adyacente a parénquima claramente anormal, o VATS: minitoracotomía de trabajo con uno o

áreas en vidrio deslustrado, quistes, micronódu- dos puertos accesorios (incisiones de 1-2 cm)
los, etc.). para asistencia de vídeo o instrumentación.
o Toracoscopia: con dos o tres puertos (inci-
Algunos autores recomiendan que las mues-
siones de 1-2 cm) localizadas preferiblemen-
tras se obtengan de más de un lóbulo pulmonar
te de forma triangular.
así como de áreas con diferentes grados de seve-
ridad, aunque no existe suficiente evidencia que La obtención adecuada de la muestra y la pre-
asocie el número de biopsias ni el volumen con la cisión diagnóstica es similar con ambos aborda-
validez diagnóstica de la muestra. jes, aunque los procedimientos mínimamente

invasivos conllevan menor dolor postoperatorio,
6. Técnica quirúrgica menor tiempo con el drenaje torácico y menor
Como se ha mencionado anteriormente, la estancia hospitalaria.
obtención de la muestra se puede realizar por
7. Conclusión
toracotomía o por CMI. La elección del tipo de
abordaje se basa en la experiencia y preferencia La biopsia pulmonar quirúrgica es un método
del cirujano. Aunque la CMI para algunos autores con mayor rendimiento diagnóstico que la crio-
se asocia a menor morbilidad, ocasionalmente la biopsia y la biopsia transbronquial convencional
toracotomía es preferible en caso de enfermedad independientemente de la vía de abordaje para la
pleural severa, diátesis hemorrágica o en casos de obtención de la muestra. La rentabilidad diagnós-
afectación respiratoria severa. tica está relacionada con el momento de la obten-

ción de la muestra (fase de la enfermedad) y con
Usualmente se realiza bajo anestesia general,
la obtención de muestras representativas. Está
con tubo traqueal de doble luz, para lograr una
indicada en pacientes cuidadosamente seleccio-
ventilación unipulmonar o selectiva durante el
nados por un comité multidisciplinar, en los que
procedimiento, y así conseguir un colapso pul-
se sospecha FPI y que no cumplen un patrón
monar y cese de los movimientos respiratorios
definido de neumonitis intersticial usual en la
que permitan la manipulación del pulmón que va
tomografía axial computarizada de alta resolu-
a ser biopsiado. De forma alternativa se puede
ción. Es un procedimiento con una morbilidad
realizar con el paciente despierto (con sedación y
aceptable y adecuada rentabilidad, aunque se
anestesia epidural o bloqueo intercostal), en
deben valorar minuciosamente los riesgos vs.
aquellos pacientes con enfermedad pulmonar
beneficios en ciertos pacientes con afectación
avanzada que no toleran la ventilación unipul-
pulmonar extensa y patología cardiopulmonar
monar o en pacientes con comorbilidades que
grave. La elección del abordaje quirúrgico depen-
impiden la anestesia general. El paciente se posi-
de de la experiencia y preferencias del cirujano, y
ciona en decúbito lateral colocando un rodillo
debe ser individualizada según las características
debajo de la escápula contralateral para abrir los
del paciente.
espacios intercostales.

Bibliografía King, Jr., Yasuhiro Kondoh, Jeffrey Myers,

Nestor L. Müller, Andrew G. Nicholson, Luca
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Costabel, Masahito Ebina, David M. Hansell, EPID. 2011. Pag 33-45.
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Capítulo XIV
Anatomía patológica en la fibrosis pul-
monar idiopática. La biopsia en las en-
fermedades pulmonares intersticiales di-
fusas
Julio Valer Corellano
Las enfermedades pulmonares intersticiales tió correlacionar los hallazgos radiológicas, his-
difusas (EPID) son un grupo heterogéneo de tras- tológicas y clínicos.
tornos pulmonares, que afectan predominante-
En 1997, Müller y Colby la modifican, supri-
mente al intersticio, y muestran una presenta-
mieron la neumonía intersticial linfoide y la
ción clínica y radiológica características, que
neumonía intersticial de célula gigante (neumo-
obligan a realizar el diagnóstico diferencial entre
coniosis):
ellas.
• Neumonía intersticial usual.
El interés de su estudio y clasificación surgió
• Neumonía intersticial descamativa.
tras la publicación de Hamman y Rich de varios
• Neumonía organizada con bronquiolitis obli-
casos de enfermos, con una enfermedad intersti-
terante.
cial de evolución muy rápida.
• Neumonía intersticial aguda.
A partir de entonces se han utilizado numero- • Neumonía intersticial no específica (Katzens-
sos términos, con diferente significado según los tein/Fiorelli 1994).
manejara un anatomopatólogo, radiólogo o mé-
Separaron la neumonía intersticial aguda y
dico clínico (Síndrome de Hamman-Rich, alveoli-
añaden la neumonía intersticial no específica,
tis fibrosante criptogénica, neumonía intersticial
descrita en 1994 por Katzenstein y Fiorelli.
agudo, etc.,…). Las características de los enfer-
mos y la morbilidad que suponía realizar una Katzenstein propuso otra clasificación, y no
biopsia pulmonar dificultó el estudio adecuado consideró la neumonía organizada con bronquio-
de esta patología. litis obliterante una neumonía intersticial.
Liebow y Carrington en 1969 propusieron una • Neumonía intersticial usual.

clasificación con cinco entidades: • Neumonía intersticial descamativa/ bronquio-
litis respiratoria con enfermedad pulmonar
• Neumonía intersticial usual.
intersticial.
• Neumonía intersticial aguda.
• Neumonía intersticial con bronquiolitis obli-
• Neumonía intersticial inespecífica.
terante y daño alveolar difuso.
• Neumonía intersticial linfoide.
• Neumonía intersticial de célula gigante.
La introducción de avances en técnicas qui-

rúrgicas, tomografía axial computarizada, permi-

Capítulo XIV. Anatomía patológica en la fibrosis pulmonar idiopática. La biopsia en las EPID
LIEBOW KATZENSTEIN MÜLLER

Neumonía intersticial usual Neumonía intersticial usual Neumonía intersticial
usual
Neumonía intersticial descamativa Neumonía intersticial descamativa/bronquiolitis respira- Neumonía descamativa
toria asociada a enfermedad pulmonar intersticial intersticial
Bronquiolitis obliterante intersti- Bronquiolitis obliterante
cial y daño alveolar difuso con neumonía organizada
Neumonía intersticial aguda Neumonía intersticial
aguda
Neumonía intersticial no específica Neumonía intersticial no
específica
Neumonía intersticial linfoide
Neumonía de célula gigante
Tabla 1. Distintas clasificaciones de las EPID
Continuaba la confusión en la terminología y La biopsia pulmonar es el método de elección

por ello, en el año 2002, la American Thoracic para diagnosticar una neumonía intersticial y
Society/European Respiratory Society Interna- sobre todo la fibrosis pulmonar idiopáti-
tional Multidisciplinary publicó una clasificación ca/neumonía usual idiopática, si los datos radio-
de consenso, con una actualización en el año lógicos y clínicos no permiten confirmar u orien-
2008. tar el diagnóstico. Pero debe valorarse el ries-
go/beneficio para el paciente.
• Fibrosis pulmonar idiopática (Neumonía in-
tersticial usual). La biopsia transbronquial es posible realizarla
• Neumonía intersticial no específica (provisio- en centros que no disponen de servicio de cirugía
nal). torácica. Es poco rentable en la fibrosis pulmonar
• Neumonía organizada criptogénica (BONO). idiopática/neumonía usual, y sí en otras patolo-
• Neumonía intersticial aguda. gías (bronquiolitis con neumonía organizada,
• Bronquiolitis respiratoria asociada a enferme- lesiones granulomatosas, daño alveolar difuso).
dad pulmonar intersticial. Las muestras obtenidas suelen presentar pocos

espacios alveolares y los situados por debajo del
bronquio están artefactados.
• Neumonía intersticial linfoide.
Recientemente se ha introducido la criobiop-
Se incluyó de nuevo la neumonía intersticial
sia, que mediante una criosonda congela un área
linfoide. Se mantuvo la neumonía intersticial
de parénquima pulmonar, y permite tejido sin
usual/fibrosis intersticial idiopática, que es la
artefactos y con mayor número de espacios al-
variedad con una evolución más agresiva.
veolares.
El anatomopatólogo realiza diagnósticos por
Se ha extendido su uso para el diagnóstico de
patrones histológicos, que coinciden con las enti-
la fibrosis pulmonar idiopática/neumonía inters-
dades anteriores. No puede clasificarlas como
ticial usual. Es una opción que debe plantearse
idiopáticas, ya que el patrón de neumonía inters-
antes de la realización de la biopsia quirúrgica, o
ticial usual puede presentarse asociado a otras
la única si la situación del enfermo no permite
enfermedades con afectación secundaria del
ésta última, pero tiene sus limitaciones, ya que la
pulmón.
afectación es heterogénea en estadios iniciales o
En un comité multidisciplinar, con los datos pueden no aparecer todas las imágenes histológi-
clínicos y radiológicos, se comentan los hallazgos cas para el diagnóstico definitivo.
histológicos.

Bibliografía pneumonias. Am J Respir Crit Care Med.

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Capítulo XV
Comité de EPID
Francisco Javier Agustín Martínez, Rafaela Sánchez Simón-Talero, Raúl Godoy Mayoral
Las enfermedades pulmonares intersticiales mado mediante pletismografía. La espirome-

(EPID) abarcan una gran variedad de enferme- tría y difusión también van a ser de gran im-
dad, que, aunque con características clínicas y portancia en la evolución, así como las prue-
radiológicas similares, presentan un pronóstico y bas de esfuerzo.
tratamiento muy diferente. • Radiología: aportar toda la evolución de ra-
diografías y tomografía de alta resolución
Es importante establecer un diagnóstico pre-
ciso y seguro en las enfermedades más prevalen- • Histología: si está disponible. También apor-
tes como la fibrosis pulmonar idiopática o la tar la citología del lavado broncoalveolar si se
neumonitis por hipersensibilidad. ha realizado.
El gran problema del diagnóstico de la EPID En el caso de que no se pueda realizar un co-
es que es un proceso complejo debido principal- mité formal multidisciplinar (CMD), el responsa-
mente a que: ble del paciente debe establecer comunicación

directa con los diferentes especialistas involucra-
• No existe una prueba “Gold Standard” ni ha-
dos.
llazgos patognomónicos.
• Presentan una evolución diferente e imprede- 1. Impacto clínico
cible. Aunque podemos hablar de multitud de estu-
• En algunos casos hay diferencias entre la sos- dios sobre el CMD, uno de los más importantes es
pecha clínica y los datos radiológicos. un estudio publicado en Respirology, que medía
• La anatomía patológica tampoco confirma la el impacto clínico del mismo. Sobre una muestra
entidad clínica. de 90 pacientes diagnosticados de EPID por un
Por lo tanto, en las últimas guías de manejo de centro médico fueron revisados por un comité
la enfermedad pulmonar intersticial recomien- multidisciplinar formal incluyendo radiólogos,
dan un enfoque multidisciplinar sin que puedan anatomopatólogos, cirujanos torácicos y neumó-
faltar los siguientes apartados: logos
Posteriormente se compararon el diagnostico,

• Historia clínica: haciendo especial hincapié en
las pruebas realizadas y las decisiones tomadas
exposiciones laborales, hobbies y convivencia
entre el centro de referencia y el CMD.
con animales. Así como también la clínica, el
tiempo de evolución y su progresión. Los datos mas importantes de estudio fueron:
• Datos analíticos: no olvidar que la enfermedad
• Se produjo un cambio en el diagnostico en el
pulmonar intersticial difusa se puede asociar a
53% tras la evaluación en el comité.
conectivopatías por lo que la autoinmunidad
• Aumento del diagnóstico de conectivopatía y
debe estar presente.
neumonitis por hipersensibilidad.
• Función pulmonar: estando en la mayoría de
• Se observa cambios sustanciales con una dis-
veces presente un patrón restrictivo confir-
minución del uso de esteroides y un aumento
Capítulo XV. Comité de EPID
en los que se recomendó seguimiento, entre co preciso en las EPID, especialmente en los ca-
otros. sos que requieran un amplio diagnostico diferen-
cial.
2. Formación de Comité Multidis-
ciplinar Bibliografía
Aunque hace falta realizar mas estudios al 1. American Thoracic Society/European Respir-
atory Society International Multidisciplinary
respecto las ultimas guías proponen estos crite- Consensus Classification of the Idiopathic In-
rios básicos de formación de CMD: terstitial Pneumonias. This joint statement
of the American Thoracic Society (ATS),
1. Asistencia de al menos un neumólogo, un and the European Respiratory Society
radiólogo y un patólogo. (ERS) was adopted by the ATS board of
directors, June 2001 and by the ERS Ex-
2. Presentación de los datos por el responsable ecutive Committee, June 2001. Am. J. Res-
del paciente. pir. Crit. Care Med. 2002; 165: 277–304.
2. Travis WD , Costabel U , Hansell DM , King
3. El centro debe tener un numero adecuado de TE , Lynch DA , Nicholson AG , Ryerson CJ ,
casos para permitir cierta frecuencia en las Ryu JH , Selman M , Wells AU et al. An Offi-
reuniones según la experiencia del grupo.
cial American Thoracic Society/European
Respiratory Society Statement: update of
4. Hay que aportar todos los datos actualizados the international multidisciplinary classi-
(radiología, serología reumatológica, historia fication of the idiopathic interstitial
pneumonias. Am. J. Respir. Crit. Care
clínica, histología si esta está disponible).
Med. 2013; 188: 733–48
3. Jo, H.E., Glaspole, I.N., Levin, K.C., McCor-
3. Conclusiones mack, S.R., Mahar, A.M., Cooper, W.A., Ca-
meron, R., Ellis, S.J., Cottee, A.M., Webs-
Actualmente es necesario realizar más estu- ter, S.E., Troy, L.K., Torzillo, P.J., Corte, P.,
dios para evaluar a largo plazo el impacto real de Symons, K.M., Taylor, N. and Corte, T.J.
(2016) Clinical impact of the interstitial
un comité multidisciplinar en el manejo de las lung disease multidisciplinary servi-
enfermedades intersticiales difusas. ce. Respirology, 21: 1438–1444.
doi:10.1111/resp.12850.
Pero aun así, en la actualidad, la evaluación
multidisciplinar es el mejor método de diagnósti-

Capítulo XVI
Papel del farmacéutico de hospital en la
fibrosis pulmonar idiopática
Victoria Lerma Gaude
1. Importancia de la colaboración De hecho, nintedanib para la FPI ha sido co-

mercializado en marzo de 2015. Y en junio de
interdisciplinar. El farmacéutico
2016 la AEMPS ya publica nueva información de
de hospital en la fibrosis pulmo-
seguridad procedente de la evaluación periódica
nar idiopática de los datos de farmacovigilancia: nuevas reac-
En los últimos años se ha producido un avan- ciones adversas de nintedanib: sangrado y pan-
ce en el tratamiento de la Fibrosis Pulmonar creatitis. Y en enero de 2017 publica otra modifi-
Idiopática (FPI). Se han comercializado en Espa- cación de reacciones adversas medicamentosas
ña dos fármacos antifibróticos, pirfenidona a (RAM): se ha identificado pancreatitis como
finales de 2011 y, más recientemente, en 2015, nueva reacción adversa asociada a la adminis-
nintedanib, que han demostrado disminuir la tración de nintedanib con frecuencia de apari-
pérdida de la función pulmonar. Sin embargo, ción poco frecuente.
cabe mencionar que, los medicamentos no están La creciente complejidad de la farmacoterapia
exentos de riesgos para la seguridad del paciente, y sobrecarga de información farmacoterapéutica,
bien por riesgos inherentes al propio medicamen- con la aparición constante de nuevos medica-
to o bien por errores de medicación. Cuando se mentos, nuevas indicaciones, efectos adversos
comercializan los medicamentos presentan una (EA), interacciones, con un crecimiento exponen-
relación beneficio-riesgo favorable en las condi- cial de la información farmacológica, dificultan
ciones de uso autorizadas. No obstante, hay que las decisiones farmacoterapéuticas. Además, el
recordar que en los ensayos clínicos se incluyen conocimiento científico avanza más rápido que la
un número pequeño y seleccionado de pacientes, actualización de las recomendaciones y guías
se les realiza un seguimiento muy riguroso, en clínicas.
condiciones controladas que difieren de las de la
El trabajo colaborativo entre diferentes profe-
práctica clínica habitual y, la duración de los en-
sionales sanitarios, entre los que se incluye el
sayos es limitada. En la práctica clínica el medi-
farmacéutico de hospital (FH), se ha presentado
camento es utilizado por un número mayor de
como una de las estrategias que ha demostrado
pacientes, con mayor variabilidad, que pueden
mejorar el cumplimiento terapéutico, la seguri-
padecer otras enfermedades y estar tomando
dad y efectividad de los tratamientos farmacoló-
otros medicamentos. Por ello, puede ocurrir que
gicos, entre otros beneficios. Por ello, no es de
la información que se tiene cuando se comerciali-
extrañar, que cada vez más sociedades científicas
zan sea incompleta, no se conozcan reacciones
recomienden en sus guías clínicas o documentos
adversas graves e infrecuentes, toxicidad crónica
de consenso el trabajo en equipo interdisciplinar.
o interacciones farmacológicas (IF), que pueden
aparecer cuando se utilizan ampliamente en la
práctica clínica.
Capítulo XVI. Papel del farmacéutico de hospital en la fibrosis pulmonar idiopática
En el tratamiento de la FPI existen además 2. Objetivos comunes

otras razones que justifican la colaboración del
Uno de los principios fundamentales del tra-
FH en el equipo interdisciplinar, como son:
bajo multidisciplinar es tener objetivos comunes.
• Los medicamentos comercializados para el Entre los objetivos comunes del FH con el resto
tratamiento de la FPI son de Uso Hospitalario, del equipo multidisciplinar cabe destacar los
por lo que se dispensan desde las Unidades de siguientes:
Pacientes Externos de los Servicios de Farma-
• Seguridad del paciente.
cia Hospitalaria.
• Efectividad del tratamiento.
• Son medicamentos huérfanos.
• Optimización de la eficiencia y sostenibilidad
• Nintedanib es un medicamento sometido a
del sistema.
seguimiento adicional de su seguridad.
• Accesibilidad a la medicación.
• Pirfenidona presenta cierta complejidad en la
• Equidad.
administración, requiere escalado de dosis al
• Mejora del conocimiento de la FPI.
inicio de tratamiento del tratamiento y si se
reinicia tras más de 14 días de interrupción. 3. Aportaciones del farmacéutico
• Los pacientes diagnosticados de FPI son ma- de hospital en la fibrosis pulmo-
yoritariamente de edad avanzada, presentan-
nar idiopática
do factores de riesgo específicos de IF como
son la comorbilidad, polimedicación y los A continuación se describe resumidamente el
cambios fisiológicos que se producen con la papel del FH en la FPI; muchas de estas aporta-
edad. Las interacciones farmacológicas pue- ciones en las fases de selección, inicio del trata-
den causar pérdida de efectividad o aumento miento y seguimiento farmacoterapéutico han
de toxicidad del fármaco objeto de la interac- sido descritas en el documento Itinerario y pau-
ción. tas de seguimiento farmacoterapéutico de la
• Pirfenidona y nintedanib han demostrado Fibrosis Pulmonar Idiopática consensuado por
disminución de la pérdida de la función pul- la SEFH y la SEPAR.
monar, pero como el paciente no percibe me- 3.1. En el comité interdisciplinar de en-
joría inmediata puede afectar a la adherencia fermedades pulmonares intersticiales di-
del paciente al tratamiento. fusas (selección de tratamiento
• Son medicamentos de alto coste y la sostenibi-
En el Comité de EPID el FH puede apoyar en:
lidad del sistema sanitario requiere maximi-
zar la eficiencia. • Revisar historial farmacoterapéutico del pa-
ciente para ayudar a averiguar si paciente ha
La Sociedad Española de Farmacia Hospitala-
estado en tratamiento y cuánto tiempo con
ria junto con la Sociedad Española de Neumolo-
fármacos relacionados con enfermedades
gía y Cirugía Torácica han elaborado un docu-
pulmonares.
mento sobre el proceso asistencial colaborativo
• Apoyar al neumólogo en la selección del tra-
entre farmacéuticos de hospital y neumólogos:
tamiento farmacológico más adecuada para el
Itinerario y pautas de seguimiento farmacote-
paciente:
rapéutico de la Fibrosis Pulmonar Idiopática.
• Aportar información complementaria sobre
los tratamientos disponibles en términos de
eficacia, indicación, seguridad y coste.

• Valorar la polimedicación del paciente y velar Nintedanib: alergia al cacahuete o a la

por la conciliación con otros tratamientos. soja.
• Dar información sobre las IF de las diferentes Pirfenidona: antecedentes de an-
alternativas terapéuticas. gioedema; uso concomitante de flu-
• Participar en la elaboración de protocolos de voxamina.
tratamiento y seguimiento farmacológico, co- - Insuficiencia hepática grave.
laborando en las sucesivas actualizaciones. - Insuficiencia renal grave (CrCl < 30
3.2. Inicio del tratamiento ml/min) o enfermedad renal terminal
que precise diálisis.
La primera visita del paciente al Servicio de
- Embarazo.
Farmacia para recoger la medicación presenta
- Nintedanib: precauciones especiales en
una buena oportunidad para la colaboración del
pacientes con diátesis hemorrágica, doble
FH.
antiagregación o anticoagulación crónica,
• Garantizar la disponibilidad de medicación. cardiopatía isquémica, o antecedentes de
• Validar de la prescripción médica: cumpli- ictus cerebrovascular y cirugía abdominal
miento de criterios para su financiación por el reciente (menos de 4 semanas).
Ministerio de Sanidad y por el Servicio de Sa-
o Posología.
lud de la Comunidad Autónoma correspon-
o Interacciones farmacológicas: revisión de IF
diente, así como, las condiciones de utiliza-
con toda la medicación concomitante y con
ción establecidas por el hospital si las hubiera.
productos de herboristería que el paciente
Además, por si hubiera habido algún cambio
pudiera estar tomando, recomendación a su
en las características del paciente desde la se-
médico de ajuste o monitorización de trata-
lección del tratamiento hasta el inicio del
miento domiciliario.
mismo (función renal, función hepática, nue-
En la siguiente tabla se muestran algunos
va medicación concomitante, etc.), revisar:
fármacos inhibidores o inductores enzimáti-
o Indicación: Enfermedad leve – moderada cos que pueden aumentar o disminuir la
(CVF ≥ 50% y DLco ≥ 30%). biodisponibilidad de pirfenidona y ninteda-
o Contraindicaciones o no recomendado su nib.
uso:
- Hipersensibilidad al principio activo o a

excipientes.
Fármaco Aumentan la biodisponibilidad Reducen la biodisponibilidad

Fluvoxamina
Ciprofloxacino
Amiodarona, Propafenona Tabaco
Pirfenidona Fluconazol Omeprazol
Fluoxetina/Paroxetina Rifampicina
Cloranfenicol
Zumo pomelo
Inductores de gp-P:
Inhibidores de gp-P:
Rifampicina
Ketoconazol
Nintedanib Carbamazepina
Eritromicina
Fenitoína
Ciclosporina
Hierba de San Juan
Tabla 1. fármacos inhibidores o inductores enzimáticos que pueden aumentar o disminuir la biodisponibilidad de pirfenidona y
nintedanib
• Garantizar la disponibilidad de medicación.

• Evaluar el conocimiento que tiene el paciente cienciar de la importancia de notificar al

sobre su enfermedad y sobre su tratamiento. neumólogo y al farmacéutico si va a empezar
• Reforzar la información proporcionada pre- algún otro tratamiento posteriormente.
viamente por el neumólogo:
• Conservación y cuidado del medio ambiente:
o Posología y administración: tomar con ali- devolución de medicación sobrante: no tirar
mentos, tragar enteras, escalado de dosis de por los desagües, ni a la basura para proteger
pirfenidona, entrega de calendario de trata- el medio ambiente; devolver la medicación
miento para prevenir errores. sobrante al Servicio de Farmacia.
o Prevención, identificación y manejo de efec- • Adherencia: reforzar la importancia de tomar
tos adversos: correctamente la medicación e identificar po-
sibles barreras para la adherencia al trata-
- Gastrointestinales: náuseas, dispepsia, dia-
miento.
rrea: tomar con alimentos para disminuir
• Fomentar hábitos saludables: no fumar, ejer-
incidencia de náuseas y mareos. Ante los
cicio físico moderado, moderar consumo de
primeros síntomas de diarrea, beber líquido
y consultar con su médico y farmacéutico. Si alcohol, dieta saludable.
precisa, tomar antidiarreico, por ejemplo, • Motivar para que participe activamente en el
loperamida. Y puede ser requerida reducción uso seguro y corresponsable de la medicación.
de dosis e incluso suspensión de tratamien- • Prestar una atención a demanda e inmediata
to temporalmente. según necesidades del paciente, sin necesidad
- Fatiga, cansancio y mareo: puede afectar a de visita al hospital. Se le entrega número de
la capacidad para conducir y utilizar máqui- teléfono de contacto y permite coordinación
nas (principalmente pirfenidona). con otros profesionales sanitarios que le
- Anorexia: controlar peso. atienden (ej. su Médico de Atención Prima-

ria).
Pirfenidona:
3.3. Seguimiento farmacoterapéutico
- Piel: rash y reacción de fotosensibilidad:
evitar o reducir la exposición a la luz solar El paciente acude al SF a recoger su medica-
directa incluidas lámparas de rayos UVA, ción con una periodicidad mensual o bimensual,
usar diariamente cremas de protección solo que permite al FH aprovechar estas visitas
lar, gafas y ropa que les proteja de la exposi- para el seguimiento farmacoterapéutico:
ción al sol. Evitar otros medicamentos que • Valorar tolerancia/RAM:

también producen fotosensibilidad.
o Gastrointestinales.
Si experimenta una RAM intensa consultar
o Fotosensibilidad.
con su médico y suspender pirfenidona; una
o Pérdida de peso.
vez remita la erupción cutánea, podrá
o Función hepática: en caso de marcada eleva-
reanudar el tratamiento con pirfenidona y
ción de las transaminasas con o sin eleva-
aumentar gradualmente la dosis diaria.
ción de la bilirrubina, comunicar a neumó-
o Interacciones farmacológicas: explicar signi- logo (se debe ajustar dosis de pirfenidona o
ficado IF, con medicación concomitante, con suspender el tratamiento).
productos de herboristería y con ciertos ali- o No sólo investigar la aparición de posibles
mentos (ej. evitar zumo de pomelo). Con- efectos adversos conocidos, sino también de
cualquier otro nuevo (recordar que ninteda- • Riesgos seguridad: inherentes al medicamen-
nib está sujeto a seguimiento adicional). En to y derivados de errores de medicación.
caso de sospecha de RAM, tras comunicarlo • Evidencia beneficios del trabajo en equipo
al neumólogo, evaluar la causalidad. Y noti- multidisciplinar.
ficar al Centro Autonómico de Farmacovigi- • Los dos antifibróticos son uso hospitalario y
lancia la sospecha de RAM a través del for- de alto coste.
mulario electrónico disponible en el enlace • Los costes se deberían asociar a resultados.
https://www.notificaRAM.es. • El papel del FH en la FPI colaborar con el
• Evaluar el cumplimiento terapéutico mediante resto del equipo interdisciplinar en:
el control de la periodicidad de recogida de la o Facilitar la accesibilidad a los tratamientos y
medicación. Otros métodos: Test de adheren- la equidad.
cia (ej.: Morinsky Green, SMAQ, etc.), recuen- o Gestión de riesgos, Seguridad del paciente.
to de medicación sobrante. Si adherencia no o Efectividad del tratamiento.
adecuada, conocer causas, reforzar la adhe- o Optimizar la eficiencia y sostenibilidad del
rencia y, comunicar al neumólogo. sistema sanitario.
• Revisar interacciones y recordar que consulte o Continuidad asistencial (atención a deman-
antes de tomar nuevos medicamentos da e inmediata) sin necesidad de visita al
• Resolver dudas que le surjan al paciente hospital.
o Promover la formación de los pacientes en el
4. Estudios de resultados y de in-
uso seguro y eficiente de los medicamentos.
vestigación
o Investigación, medición de resultados.
El farmacéutico de hospital también puede
Bibliografía
contribuir a mejorar el conocimiento sobre la FPI
y su tratamiento. Puede realizar estudios para 1. Estrategia de Seguridad del Paciente del Sis-
tema Nacional de Salud 2015-2020. Ministe-
conocer si los resultados de los ensayos clínicos rio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
que se utilizan para el registro y comercialización 2. Ryan R, Santesso N, Lowe D, Hill S, Grim-
shaw J, Prictor M, Kaufman C, Cowie G, Tay-
de un medicamento se reproducen en la práctica lor M. Interventions to improve safe and effec-
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Así, puede colaborar en la realización de estu- Systematic Reviews 2014, Issue 4. Art. No.:
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4. Itinerario y pautas de seguimiento farmacote-
• Calidad de vida. rapéutico de la Fibrosis Pulmonar Idiopática.
Libro SEFH- NM.
5. Conclusiones 5. Xaubet A, et al. Normativa sobre el tratamien-
to farmacológico de la fibrosis pulmonar idio-
• Dos antifibróticos: pirfenidona y nintedanib pática. Arch Bronconeumol. 2017.
http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2016.12.01
han demostrado disminuir la pérdida de fun- 1.
ción pulmonar.
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tiembre 2018.

Capítulo XVII
Tratamiento antifibrótico
Álvaro Hurtado Fuentes, Raúl Godoy Mayoral, Francisco Javier Callejas González
1. Introducción del factor de necrosis tumoral o TN alfa, recono-

cido como una citocina antiinflamatoria.
El tratamiento farmacológico de la fibrosis
pulmonar idiopática (FPI) ha experimentado En 2011 y 2014 se publicaron los ensayos clí-
cambios importantes en los últimos años. Estos nicos CAPACITY 1-2 y ASCEND respectivamen-
cambios guardan relación con un mejor conoci- te, en los que se evaluó la eficacia y seguridad de
miento de la fisiopatología de la FPI. la pirfenidona en comparación con placebo. Los

ensayos CAPACITY 1 y 2 fueron dos ensayos clí-
Al principio se concebía como una enferme-
nicos de fase 2, realizados de forma simultánea,
dad de origen inflamatorio que precedía a la fase
randomizados y comparados con placebo, cuyo
de fibrosis, siendo empleados por entonces fár-
objetivo principal era valorar cambios en la capa-
macos como corticoides, inmunosupresores como
cidad vital forzada (FVC). El ensayo ASCEND
la azatioprina, o incluso la N-acetilcisteína. Todos
pretendía confirmar los hallazgos en beneficio de
ellos sin demostrar beneficios claros, e incluso,
la pirfenidona (otro de sus objetivos principales
en algunos casos, la asociación de los 3 fármacos
era valorar la mortalidad).
demostró un aumento de la mortalidad.
Los resultados obtenidos en los estudios CA-
Actualmente se conoce que el mecanismo oca-
PACITY y ASCEND se evaluaron de forma con-
sional es una alteración de la reparación del epi-
junta, demostrándose:
telio alveolar ante estímulos externos, sin necesi-
dad de inflamación previa, dando lugar directa- • Una reducción en el deterioro de la FVC a las
mente a la fase fibrótica. Ello ha conllevado el 72 semanas del inicio del tratamiento en com-
desarrollo de nuevas líneas de investigación sobre paración con placebo.
fármacos antifibróticos en los últimos años, sien- • Una mejora en la capacidad de ejercicio
do la pirfenidona y el nintedanib los dos fárma- (TM6M) y en la disnea.
cos comercializados en España. • Una supervivencia libre de progresión de en-
fermedad significativamente mayor respecto a
2. Pirfenidona
placebo.
Se trata de un fármaco que presenta propie- • Una reducción significativa de la mortalidad a
dades tanto antifibróticas como antiinflamato- las 52 semanas de tratamiento respecto a pla-
rias. Por un lado, dentro de su papel antifibrótico cebo.
es capaz de inhibir la síntesis de factores pro-
La dosis recomendada es de 2403mg divi-
fibrogénicos, como el transformador de creci-
dido en 3 tomas (3 cápsulas o 801mg en cada
miento beta (TGF-B) y el plaquetario (PDGF),
comida). Para minimizar los efectos adversos se
impidiendo la proliferación de los fibroblastos y
consigue la dosis plena en el transcurso de 3 se-
la formación de colágeno. Por otro lado, también
manas. La primera semana se administra 1-1-1, la
actúa como antiinflamatorio al inhibir la síntesis
2a semana 2-2-2; y la 3a semana 3-3-3.

Capítulo XVII. Tratamiento antifibrótico
Existen diversas interacciones farmacoló- crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), el

gicas que son importantes a tener en cuenta en factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) y el
paciente que estén siendo tratados con pirfenido- factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF).
na. El zumo de pomelo; antidepresivos como la
Tres ensayos aleatorizados, de doble ciego, y
fluvoxamina, fluoxetina y paroxetina; antibióticos
controlados con placebo, avalan la utilidad clínica
como el ciprofloxacino y fluconazol; y antiarrít-
del fármaco en la FPI: TOMORROW (2011) de
micos como la amiodarona y la propafenona,
fase II e INPUSIS 1 Y 2 (2014) de fase III. El obje-
pueden aumentar la biodisponibilidad del fárma-
tivo principal era comparar la reducción de la
co. Mientras que el tabaco, el omeprazol o la ri-
FVC entre un grupo y otro. Como variables se-
fampicina disminuyen su biodisponibilidad y, por
cundarias se establecieron la calidad de vida se-
lo tanto, su eficacia.
gún un cuestionario aportado por el paciente y el
Los efectos adversos más relevantes son los tiempo hasta la aparición de una exacerbación
gastrointestinales, tales como la dispepsia, aguda.
anorexia, náuseas, e incluso la pérdida de peso.
Un análisis realizado sobre el conjunto de pa-
Estos pueden disminuirse con la ingesta de las
cientes incluidos en los 3 ensayos puso de mani-
cápsulas con las comidas o añadiendo procinéti-
fiesto en los pacientes que recibían nintedanib lo
cos o IBP distintos a omeprazol, como pantopra-
siguiente:
zol o esomeprazol, debido a su interacción con la
pirfenidona. Si los síntomas no mejorasen con las • Enlentecimiento significativo del deterioro de
medidas previamente indicadas, la dosis de pir- la función pulmonar (FVC).
fenidona podría reducirse e incluso suspenderse • Reducción de la frecuencia de exacerbaciones.
de forma temporal para después reescalar hasta • Aumento del periodo de tiempo hasta la 1ª
introducir la dosis plena cuando el paciente me- exacerbación.
jore. • Mejora de los índices de la calidad de vida.
• Tendencia a la disminución de la mortalidad
La fotosensibilidad también ha sido descrita
(*no estadísticamente significativo).
como efecto adverso. Para minimizar la posibili-
dad de reacciones cutáneas se recomienda el uso La dosis recomendada es de 150mg/12h (1-
de cremas de protección solar, gafas de sol y go- 0-1).
rra, además de evitar la exposición directa y pro-
Dentro de las interacciones farmacológi-
longada al sol.
cas encontramos que su biodisponibilidad puede
Pueden existir alteraciones en la función he- verse aumentada si el paciente también está reci-
pática, siendo necesaria su monitorización. biendo tratamiento con ketoconazol, eritromicina
o ciclosporina. Por el contrario, la rifampicina,
Las principales contraindicaciones para el
carbamazepina y la fenitoína podrían reducirla.
uso de pirfenidona son la hipersensibilidad al
mismo, el uso concomitante de fluvoxamina y la Los efectos adversos más frecuentes son los
hepatopatía o nefropatía graves, además de un gastrointestinales, entre los que destacan las
FEV1<50% y/o DLCO<30%. deposiciones diarreicas, que pueden requerir a
menudo tratamiento adyuvante con dietas as-
3. Nintedanib
tringentes, probióticos o fármacos antidiarreicos
Se encarga de inhibir los receptores de la tiro- tipo loperamida. Otros efectos gastrointestinales
sín-quinasa, impidiendo la actividad del factor de serían las náuseas, vómitos, anorexia y pérdida

de peso. También puede producir hipertensión Bibliografía

arterial y elevación de transaminasas (monitori-
1. Noble PW1, Albera C, Bradford WZ, Costabel
zación). En ocasiones, los efectos secundarios U, Glassberg MK, Kardatzke D et
pueden obligar a una reducción de dosis o sus- al; CAPACITY Study Group. Pirfenidone in
patients with idiopathic pulmonary fibrosis
pensión temporal hasta que el paciente se recu- (CAPACITY): two randomised trials. Lan-
pere. cet. 2011 May 21;377 (9779).
2. King TE Jr1, Bradford WZ, Castro-Bernardini
Las principales contraindicaciones son la S, Fagan EA, Glaspole I, Glassberg MK, et
al; ASCEND Study Group. A phase 3 trial of
hipersensibilidad al fármaco o antecedentes de pirfenidone in patients with idiopathic pul-
reacciones alérgicas al cacahuete o la soja, y la monary fibrosis. N Engl J Med. 2014 May 29;
370(22):2083-92.
hepatopatía grave. Como contraindicaciones 3. Richeldi L, Du Bois RM, Raghu G, Azuma A,
relativas encontramos la cardiopatía isquémica, Brown KK, Costable U, et al. INPULSIS Trial
Investigators. Efficacy and Safety of
diátesis hemorrágica, doble antiagregación o Nintedanib in Idiopathic Pulmonary Fibrosis.
anticoagulación crónica, antecedentes de ictus o N Engl J Med. 2014; 370; 2071-82.
4. Richeldi L, Cottin V, Du Bois RM, Selman M,
cirugía abdominal reciente (< 1mes), debido a Kimura T, Bailes Z, et al. Nintedanib in pa-
que estos pacientes no fueron incluidos en los tients with idiopathic pulmonary fibrosis:
Combined evidence from the TOMORROW
ensayos clínicos. No existen contraindicaciones and INPULSIS trials. Respir Med. 2016, 1113;
para su administración si existen alteraciones de 74-9.
5. Xaubet A, Molina-Molina M, Acosta O, Bollo
la FVC y DLCO. E, Castillo D, Fernández-Fabrellas E et al.
Guidelines for the medical treatment of idi-
4. Conclusiones ophatic pulmonary fibrosis. Arch Bron-
coneumol. 2017; 53; 263-9.
1. La pirfenidona y el nintedanib son los fármacos 6. Ancochea J, Bollo E, Molina M, Rodríguez-
Portal JA, Acosta O, Valenzuela C et al. Foro
antifibróticos que han demostrado eficacia como FPI: Abordaje y manejo de la fibrosis pulmo-
tratamiento para la FPI, estando ambos comer- nar idiopática. Arh Bronconeumol. 2018: (5):
00157.
cializados en España.
2. Los eventos gastrointestinales (diarrea, vómi-
tos, pérdida de peso…) son los principales efectos
secundarios de ambos fármacos.


Capítulo XVIII
Seguimiento del paciente tratado con an-
tifibróticos
Rafaela Sánchez Simón-Talero, Francisco Javier Callejas González, Álvaro Sánchez Villar
En la década previa los avances en la patogé- posteriormente según evolución de la enferme-

nesis de la Fibrosis Pulmonar Idiopática (FPI) dad), pero siempre de manera individualizada, lo
mostraron que es un proceso resultado de una cual permite verificar y aumentar la adherencia al
cicatrización aberrante como respuesta a un daño tratamiento.
alveolar repetido en individuos susceptibles. Es-
2. Prevención y manejo de efectos
to, ha permitido identificar nuevas dianas tera-
péuticas y realizar ensayos clínicos en los que se
adversos
actúa contra distintos mediadores profibróticos Los efectos adversos más relevantes de la Pir-
específicos consiguiendo el desarrollo de los fár- fenidona son los gastrointestinales (náuseas,
macos antifibróticos1. dispepsia, anorexia y pérdida de peso), seguidos
Los dos fármacos antifibróticos empleados en de rash, fotosensibilidad y en menor proporción
el tratamiento de la FPI, Pirfenidona y Ninteda- alteraciones de la función hepática4.
nib, han modificado el curso evolutivo de la en- El ascenso progresivo de dosis en las tres pri-
fermedad al disminuir el descenso progresivo de meras semanas y su administración durante las
la función pulmonar, reducir el riesgo de exacer- comidas reducen las molestias gastrointestinales;
baciones y de ingresos hospitalarios y en definiti- en caso de que aparezcan pueden manejarse em-
va al mejorar su supervivencia2,3. pleando agentes procinéticos e inhibidores de la
En general, ambos fármacos son seguros, efi- bomba de protones (Pantoprazol o Esomeprazol).
caces y bien tolerados, pero presentan efectos Si a pesar de ello persisten los síntomas digesti-
secundarios e interacciones con otras sustancias vos puede en primer lugar reducirse la dosis
que tendremos que controlar para mejorar la (manteniendo dosis de 1602 mg/día) y si no des-
adherencia terapéutica y la calidad de vida de aparecen habrá que indicar la suspensión tempo-
nuestros pacientes. Así, en el seguimiento del ral e intentar reintroducirlo tras la resolución de
paciente diagnosticado de FPI en tratamiento con este efecto, volviendo a escalar la dosis de forma
antifibróticos abordaremos distintos aspectos. más lentamente progresiva que inicialmente.
Evitar la exposición directa y prolongada al

1. Cumplimiento terapéutico
sol, especialmente tras 1-2 horas de la toma, me-
El asesoramiento práctico clínico acumulativo diante vestimenta apropiada que disminuya las
facilita en gran medida la aceptación de la enfer- zonas expuestas (gorras, guantes, gafas…) y apli-
medad y el tratamiento y su tolerancia. De ahí, car protección solar en las áreas expuestas va a
que los pacientes tras el diagnóstico inicial sean prevenir los posibles efectos adversos cutáneos.
controlados de forma estricta en consulta de En caso de que aparezca erupción es necesario
Neumología (mensual en los tres primeros me- reducir la dosis; si esta persiste después de siete
ses, de forma trimestral durante el primer año y días se suspenderá el tratamiento durante 15 días

Capítulo XVIII. Seguimiento del paciente tratado con antifibróticos
y se reiniciará con escalada de dosis lentamente tabaco y la Rifampicina disminuyen la exposición

progresiva tras la resolución de la reacción cutá- a Pirfenidona y pueden disminuir su eficacia6.
nea.
La administración conjunta de Ketoconazol,
Si las lesiones cutáneas están relacionadas con Eritromicina o Ciclosporina con Nintedanib au-
un mecanismo de alergia a la Pirfenidona se sus- mentan su exposición y el uso conjunto con Ri-
penderá definitivamente el fármaco. fampicina, Carbamacepina y Fenitoína la redu-
cen6.
En general, los efectos secundarios de la Pir-
fenidona son leves y obligan a su retirada defini- 4. Valoración de respuesta terapéu-
tiva en menos del 3-4% de los casos.
tica
El efecto adverso más frecuente originado por
Es recomendable realizar una valoración del
el Nintedanib es la diarrea, que se presenta hasta
paciente tras 12 meses de tratamiento, salvo que
en el 60% de los pacientes, al mes-dos meses del
hayan aparecido efectos secundarios severos que
inicio del tratamiento y que suele ser leve-
obligan a retirar el fármaco o el paciente presenta
moderada, solo en el 4-5% de los pacientes suele
un deterioro acelerado y sea subsidiario de tras-
ser de suficiente intensidad o recurrencia que
plante pulmonar, en los que se efectuará en dicho
obliga a la retirada del fármaco5. También puede
momento.
producir: náuseas, vómitos, anorexia y pérdida
de peso. Estos efectos adversos digestivos se ma- Si ha experimentado mejoría o estabilización
nejan en la práctica clínica combinando una re- de la enfermedad (Descenso de la FVC < al 10% y
ducción de dosis o incluso su interrupción tem- de la DLCO < al 15%) debe continuarse con el
poral con otras medidas terapéuticas (dieta as- antifibrótico pautado.
tringente, rehidratación, probióticos y Loperami- Si existe empeoramiento (Descenso de FVC >

da asociada o no a Codeína). al 10% y/o descenso de DLCO > 15%) con dete-
Las enzimas hepáticas requieren control pe- rioro clínico-radiológico debe considerarse en
riódico tras el inicio del tratamiento. cada paciente si es aconsejable continuar el tra-
tamiento o instaurar otras estrategias terapéuti-
Al no haberse incluido pacientes tratados con
cas (tratamiento con otro antifibrótico, combinar
anticoagulantes o doble anticoagulación en los
dos antifibróticos, ensayos clínicos, trasplante
ensayos clínicos con Nintedanib los efectos ad-
pulmonar, cuidados paliativos, rehabilitación…)6.
versos cardiovasculares no han sido globalmente
evaluados. 5. Conclusiones
3. Revisión de interacciones farma- Tras el diagnóstico de FPI, debemos intentar

una estrategia de manejo adaptada a las caracte-
cológicas
rísticas del paciente, a su situación funcional, a la
El uso de Fluvoxamina y zumo de pomelo es- progresión de la enfermedad y a la aparición de
tán contraindicados en pacientes tratados con comorbilidades. Estos pacientes requieren una
Pirfenidona. atención integrada y personalizada para abordar
Ciprofloxacino, Amiodarona, Fluconazol, además del tratamiento antifibrótico diferentes
Fluoxetina y Paroxetina aumentan la exposición a aspectos como la dieta, el tabaquismo, las vacu-
Pirfenidona y por tanto, obligan a descender su naciones, la oxigenoterapia, la rehabilitación
dosis para evitar toxicidad; por el contrario el respiratoria y cuidados paliativos, con el fin de

acompañar al paciente y a sus familiares hasta el 4. King TE, Bradford WZ, Castro-Bernardini S,
et al. A phase 3 trial of pirfenidone in patients
final de la vida.
with idiopathic pulmonary fibrosis. NEJM
2014;370(22):2083-92.
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Ogura T, Taguchi Y et al. Pirfenidone in idiop- trella Fernández-Fabrellas, José Antonio Ro-
hatic pulmonary fibrosis. Eur RespirJ dríguez-Portal, Claudia Valenzuela y Julio An-
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idiopathic pulmonary fibrosis. Clin Invest. Arch Bronconeumol. 2017;53(5):263–269.
2015;1-12


Capítulo XIX
Exacerbaciones (agudizaciones) de la
FPI
Raúl Godoy Mayoral, Carlos Sánchez Villar, Ángel Molina Cano
1. Definición El diagnostico de Exacerbación y el de Sospe-

cha tienen un pronóstico parecido
La exacerbación de la Fibrosis Pulmonar Idio-
pática (FPI) supone un deterioro respiratorio 3. Etiología
agudo que es clínicamente relevante.
Se produce un daño alveolar agudo. Se ha
En un principio había que descartar cualquier pensado que hay diferentes posibilidades para
causa identificable, pero veremos que eso está explicarlo:
puesto en duda, en cualquier caso sí hay que des-
• Aceleración de la enfermedad
cartar una serie de causas (por ejemplo la insufi-
• Respuesta a un evento externo
ciencia cardíaca) como se verá posteriormente.
o Infección (más frecuente en invierno y pri-
Se distinguen dos diagnósticos:
mavera; más frecuente en inmunodeprimi-
• Diagnóstico de Exacerbación Aguda establecidos)
do o Aspiración (más frecuente los que no tienen
• Diagnóstico de Sospecha de Exacerbación terapia antiácida).
Aguda, en la que no se cumplen todos los cri- o Fármacos.
terios para establecer un diagnóstico, pero cu- o Cirugía: después biopsia o intervenciones
yo pronóstico es igual de malo. quirúrgicas por cáncer.
En la historia natural de la enfermedad se dis- Se sabe que tienen mayor riesgo los pacientes
tinguen 3 tipos de evolución. No sabemos cuando con :
o quién va a evolucionar de un modo u otro. Es-
• Capacidad Vital Forzada (FVC) baja (enfer-
tos 3 tipos son:
medad avanzada).
• Progresión lenta. • Disminución de la difusión (DLCO), test de la
• Progresión con exacerbaciones agudas. marcha, oxigenación basal e hipertensión
• Progresión acelerada. pulmonar
• Más jóvenes.
2. Importancia de las exacerbacio-
nes 4. Criterios diagnósticos
La supervivencia media tras la exacerbación En el 2007 se establecieron una serie de crite-
es de 3-4 meses y la mortalidad intrahospitalaria rios:
mayor del 50% por la insuficiencia respiratoria • Diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática.
que se produce. • Empeoramiento o aumento de disnea inexpli-
Además más del 46% de las muertes en FPI cado.
están precedidas por una exacerbación.
Capítulo XIX. Exacerbaciones (agudizaciones) de la FPI
• Tomografía Axial Computarizada de Alta Re- actividad, y si es difuso es signo de mal pronósti-
solución (TACAR) con nuevo vidrio deslustra- co.
do o consolidaciones.
5. Tratamiento
• No hay evidencia de infección respiratoria en
aspirado o lavado bronquioalveolar (BAL). Se utilizan los corticoides con dosis de 250-
• Exclusión de otras causas: 1000 mili gramos/día durante 3 días, seguido de

prednisona a 0,5 mg/kg/día. No hay ensayos
o Fallo cardíaco izquierdo
clínicos controlados y la evidencia científica para
o Embolismo pulmonar
esta recomendación es débil.
o Causa identificable de daño alveolar agudo
(sepsis, aspiración, contusión pulmonar, También se usan los antibióticos, para el tra-
embolización grasa, daño por inhalación de tamiento empírico de posibles infecciones.
sustancias, toxicidad farmacológica, pan- Hay estrategias no farmacológicas como la

creatitis, transfusión,…) ventilación mecánica no invasiva (VMNI), la oxi-
Estos criterios se revisaron en el 2016 y se hi- genación por membrana extracorpórea (ECMO) y
zo especial hincapié en la causa de la exacerba- el trasplante, pero son para pacientes muy selec-
ción, que podría ser idiopática o desencadenada cionados.
por un evento externo (infección, toxicidad, ciru- El tratamiento paliativo es muy importante
gía, aspiración). para el control de síntomas como la disnea y la
Se produciría un deterioro respiratorio agudo tos.
de menos de un mes de duración con alteraciones Medidas preventivas son:

alveolares dispersas.
• Uso de antifibróticos (pirfenidona o ninteda-
Los criterios serían: nib).
• Diagnóstico FPI (previo o simultáneo). • Vacunación antigripal y antineumocócica.
• Aumento de disnea de menos de un mes de • Tratamiento para el reflujo gastroesofágico.
evolución. • Hábitos saludables (evitar tabaco y polución,
• TACAR con vidrio deslustrado bilateral y/o evitar exposiciones).
consolidaciones sobre patrón de NIU preexis- 6. Conclusiones

tente.
La EA es una complicación muy grave de la
• Deterioro no explicado por sobrecarga hídrica
FPI que disminuye el pronóstico de la misma.
o insuficiencia cardíaca.
Puede estar desencadenada por factores externos
Se define la sospecha de Exacerbación aguda
o ser idiopática.
cuando cumple la definición pero no los 4 crite-
rios. Para hacer el diagnóstico hay que descartar la
insuficiencia cardíaca, la embolia pulmonar, el
La radiografía de tórax es fundamental en el
derrame pleural y neumotórax.
diagnóstico, evidenciando nuevas áreas de infil-
trado, y el seguimiento. Radiológicamente se caracteriza por consoli-
daciones y/o vidrio deslustrados.
En cuanto al TAC se evidencian zonas de con-
solidación y/o zonas de infiltrado en vidrio des- La agudización suele ser tan grave que hay
lustrado (que es ese aumento de densidad que que incidir de forma especial sobre las medidas
deja ver los vasos). El vidrio deslustrado indica preventivas.

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Capítulo XX
Tratamiento paliativo en la FPI1
Francisco Javier Callejas González, Sergio García Castillo, Ana Núñez Ares
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recoge diferentes situaciones en función de la

define los cuidados paliativos como los cuida- proximidad de la muerte5:
dos apropiados para el paciente con una enfer-
1. Enfermedad incurable avanzada: Enfermedad
medad avanzada y progresiva donde el control
progresiva y con deterioro gradual que produ-
del dolor y otros síntomas, así como los aspectos
ce una disminución en la calidad de vida y que
psicosociales y espirituales cobran la mayor im-
evolucionará a la muerte a medio plazo.
portancia2 y su objetivo es lograr la mejor calidad
2. Enfermedad terminal: Enfermedad avanzada
de vida posible para el paciente y su familia.
e irreversible con muchos síntomas e impacto
La medicina paliativa afirma la vida y con- emocional para el paciente y familiares y con
sidera el morir como un proceso normal y los pérdida de autonomía personal. No tiene res-
cuidados paliativos no adelantan ni retrasan la puesta al tratamiento específico y evoluciona-
muerte, sino que constituyen un verdadero sis- rá a la muerte en semanas o meses.
tema de apoyo y soporte para el paciente y su 3. Agonía: Enfermedad que precede a la muerte
familia, esto es, se orienta hacia la búsqueda del en horas o días, con un deterioro intenso.
máximo apoyo posible ante una enfermedad pro-
1. Peculiaridades del enfermo res-
gresiva e inexorable para conseguir tanto en el
paciente como en sus familiares la mejor calidad
piratorio terminal
de vida, aliviar el sufrimiento tanto como se pue- En el cáncer de pulmón suelen estar bien es-
da y afrontar la situación2,3. tablecidos los pronósticos y la mayoría de ellos
Un paciente con una enfermedad ter- serán diagnosticados como una enfermedad
minal es aquel que presenta diversos elementos avanzada e inoperable. Sin embargo, en otras
fundamentales, enumerados a continuación4: enfermedades no tumorales la evolución no es

tan predecible. En 1996, la National Hospice
1. Presencia de una enfermedad avanzada, pro-
Organization estableció los criterios para estimar
gresiva e incurable.
el pronóstico de la enfermedad pulmonar avan-
2. No existen posibilidades de forma razonable
zada no neoplásica6, que fueron revisados en el
de respuesta a un tratamiento específico.
año 20007. Estos criterios para considerar a un
3. Presencia de múltiples problemas o síntomas,
paciente con enfermedad pulmonar avanzada
intensos, multifactoriales y cambiantes.
como terminal son8:
4. Gran impacto emocional en paciente, familia y
equipo terapéutico relacionado con la muerte 1. Presencia de una enfermedad pulmonar cró-
próxima. nica severa demostrada por (tienen que co-
5. Pronóstico de vida inferior a los 6 meses. existir las dos condiciones):
En los últimos tiempos, respecto al paciente a. Disnea de reposo incapacitante, con pobre
respiratorio terminal, se prefiere hablar de pa- o nula respuesta a tratamiento broncodila-
ciente respiratorio al final de la vida, pues tador, con importante deterioro funcional

Capítulo XX. Tratamiento paliativo de la FPI
del paciente. Un valor de FEV1 < 30% del otras patologías respiratorias avanzadas, los re-
teórico apoyaría este punto, aunque no es sultados van a favor de los primeros10.
necesario para afirmarlo.
Sin embargo, en este tipo de pacientes hay
b. Progresión de la enfermedad debido a in-
ciertas características que hacen muy importan-
cremento en las visitas a urgencias u hospi-
tes los cuidados paliativos:
talización por infección respiratoria o insu-
1. La carga sintomática, que es equiparable a la
ficiencia respiratoria. Un deterioro del vo-
lumen espiratorio máximo en el primer se- de los enfermos con cáncer y mucho más du-
gundo (FEV1) > 40 ml/año apoya este pun- radera.

2. La disminución de la calidad de vida, que es
to, aunque no es necesario para afirmarlo.
muy acusada y, además, se correlaciona con la
2. Hipoxemia en reposo (PaO2 ≤ 55 mmHg o
intensidad de los síntomas.
SaO2 ≤ 88% con FiO2 del 21%) o hipercapnia
3. Limitaciones sociales y funcionales, que con-
(PaCO2 ≥ 50 mmHg) en determinación hecha
llevan que eviten el ejercicio, con un deterioro
los últimos 3 meses.
funcional secundario, y finalmente llevan a la
3. Cor pulmonale (descartándose fallo ventricu-
dependencia11 y un aumento de las cargas per-
lar izquierdo y valvulopatía).
sonales y económicas por una disminución de
4. Pérdida de peso involuntaria superior al 10%
las actividades sociales que suponen una
en los últimos 6 meses.
adaptación de la vida de los cuidadores para
5. Taquicardia en reposo (> 100 lpm).
ofrecer los cuidados necesarios.
Deben cumplirse, al menos, los 3 primeros
El objetivo principal, incluso más importante
ítems de forma obligatoria.
que el tratamiento específico, es el confort tanto
Además de estos criterios, habría que conside- del paciente como de la familia. El cuidado del
rar: paciente al final de la vida lleva a una muerte
digna y ésta es un proceso en el que hay que ajus-
• La edad del paciente.
tarse a los objetivos del pacientes y familiares.
• El tiempo de progresión de la enfermedad.
Así, las bases del tratamiento para llegar a ese
• El estado nutricional.
objetivo serán12:
• El deterioro cognitivo.
• La posible depresión. 1. Atención continua e individual, teniendo en
cuenta los aspectos físicos, emocionales, so-
• El soporte familiar.
ciales y espirituales.
2. Objetivos con el paciente respi- 2. La familia requiere apoyo y tratamiento.
ratorio al final de la vida 3. Elaborar con el enfermo los tratamientos,
manteniendo su dignidad y autonomía.
Las enfermedades respiratorias terminales
4. Concepción de tratamiento activo.
son enfermedades crónicas que suelen cursar con
5. El ambiente ha de ser de respeto, confort,
insuficiencia respiratoria, alta dependencia y
comunicación y soporte.
déficit funcional. Las necesidades en estos pa-
cientes son similares a las de los pacientes con Los instrumentos con los que se cuenta son:
cáncer9 y, a pesar de esto, cuando se comparan
1. Control de síntomas. Si no se pueden contro-
los cuidados recibidos al final de la vida entre los lar, habrá que ayudar al enfermo a adaptarse a
pacientes con cáncer de pulmón y los que tienen ellos.

2. Apoyo emocional y comunicación con el en- provocan en el paciente un gran decaimiento

fermo, la familia y el resto el equipo terapéuti- físico y un importante deterioro funcional y psi-
co. cológico, convirtiéndose su control en un reto
3. Organización que permita la adaptación de los desafiante para los profesionales responsables de
cambios de los objetivos con el paciente y los su manejo. De acuerdo con las directrices marca-
familiares. das en las guías sobre el diagnóstico y tratamien-
4. Equipo interdisciplinario. to de la FPI, los cuidados paliativos deberían
iniciarse en el momento de aparición de los sín-
3. Particularidades del paciente
tomas, continuar y adaptarse al tratamiento es-
respiratorio por FPI al final de la pecífico y prolongarse, posiblemente con modifi-
vida caciones hasta el final de la vida. Sin embargo, los
enfoques de esta atención varían enormemente
De forma casi constante los pacientes con FPI
entre los diferentes países y en general existe un
presentan síntomas respiratorios, principalmente
retraso en la trasferencia de estos pacientes hacia
disnea y tos improductiva, fatiga, ansiedad y de-
los programas de cuidados paliativos.
presión, entre otros, que deterioran su calidad de
vida y limitan su supervivencia13. Así, las necesidades de los pacientes con FPI
La disnea es el principal síntoma en la FPI, grave son similares a las de los pacientes con
afecta al 90% de los pacientes en el momento del enfermedad neoplásica avanzada18.
diagnóstico14. Es un importante predictor de Dada la evolución impredecible de la enfer-

mortalidad y, además, se correlaciona con el de- medad, debe recomendarse de forma temprana la
terioro físico, la reducción de energía y la pérdida discusión sobre la toma de decisiones acerca de
de salud general que sufre el paciente, disminu- las preferencias al final de la vida y la inclusión
yendo su calidad de vida y comprometiendo sus de estos pacientes en cuidados paliativos. Los
relaciones sociales. A medida que la enfermedad equipos de atención a los pacientes con FPI de-
progresa, el paciente presenta mayores dificulta- ben mantener una comunicación continua y di-
des para realizar las actividades de la vida diaria y námica con los pacientes y sus familiares, apor-
los cuidadores necesitan organizarse y reestruc- tando información compresible sobre su diagnós-
turar su vida, lo que a veces conlleva consecuen- tico, gravedad, pronóstico y atención al final de la
cias psicológicas y económicas15. vida, con el fin de mantener estrategias efectivas
Los accesos de tos seca e improductiva son de apoyo para afrontar toda la evolución de la
experimentados por un 73-86% de los pacientes enfermedad. Pero la realidad actual es que pa-
cientes con FPI grave no tienen satisfechas mu-
con FPI. La frecuencia de la tos puede ser severa
chas necesidades de su atención médica. Es por
y parece ser también un predictor independiente
de progresión de la enfermedad16. Respecto a la ello que un trabajo reciente ha propuesto un nue-
depresión, es muy frecuente en pacientes con FPI vo modelo de cuidado continuo en pacientes con
y se asocia de forma independiente con la disnea, FPI – “El ABCDE en la atención de la
por lo que debe tratarse si se identifica17. FPI”18:
Actualmente la FPI es una enfermedad pro- • A (Assesing = evaluación): Evaluar las necesi-
gresiva, debilitante e incurable. A medida que la dades del paciente.
enfermedad avanza, estos síntomas y los deriva- • B (Baking = respaldo): Respaldar a los pa-
dos de sus severas comorbilidades se agravan y cientes con información y ayuda.

• C (Comfort = confortar, consolar): Ofrecer 7. Determining terminal status in non-cancer

diagnoses: pulmonary disease. Medicare Part
cuidados para confortar mediante el trata- A. Intermediary hospice medical policy manu-
miento de los síntomas y teniendo en cuenta al. Effective 8/1/98; revised 6/1/00. Disponi-
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eventos que puedan ocurrir al final de la vida. diseases. American College of Chest Physi-
cians Position Statement. Chest
Este modelo exige que los equipos de atención 2005;128:3599-610.
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a los pacientes con FPI cuenten con habilidades técnico: hechos sólidos en cuidados paliativos.
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Capítulo XXI
Resumen final
Rafaela Sánchez Simón-Talero, Raúl Godoy Mayoral, Jesús Jiménez López
La Fibrosis Pulmonar Idiopática (FPI) es una del complejo telomerasa y polimorfismos en el

neumopatía fibrosante, crónica y progresiva, gen de la mucina 5B)
limitada al pulmón, de etiología desconocida y • Reflujo Gastroesofágico, aunque previamente
asociada a un patrón histológico y/o radiológico se consideraba que era un factor implicado en
de neumonía intersticial usual1. la progresión y exacerbaciones en la actuali-
dad existen dudas respecto a que sea un factor
1. Epidemiología e historia natural
de riesgo porque trabajos recientes muestran
Su incidencia y prevalencia real son descono- mejor supervivencia entre los pacientes con
cidas, se estima que en nuestro país podría estar FPI y reflujo gastroesofágico5.
afectando a 7000-12000 pacientes, con predomi-
3. Clínica
nio varones a partir de la quinta década de la vida
y con una tendencia creciente2. Los síntomas predominantes son la disnea de
esfuerzo progresiva y la tos improductiva.
La evolución de la enfermedad es variable e
impredecible desde su diagnóstico; la mayoría de En la exploración física los hallazgos más ha-
los pacientes evolucionan con un lento y progre- bituales son crepitantes finos inspiratorios “tipo
sivo deterioro clínico y funcional hasta la insufi- velcro” en bases y planos laterales (hasta en el
ciencia respiratoria crónica, otros permanecen 90%) y acropaquias en el 30-50% de los pacien-
relativamente estables con empeoramientos tes. En fases avanzadas aparecerán signos secun-
bruscos que cursan con elevada mortalidad (exa- darios a hipertensión pulmonar y fallo ventricu-
cerbaciones) y un pequeño porcentaje presenta lar derecho.
un curso rápidamente progresivo.
4. Diagnóstico
De forma global la supervivencia sin trata-
El diagnóstico de sospecha debe iniciarse en
miento específico es pobre, de 2 a 5 años desde el
Atención Primaria ante la presencia de factores
inicio de los síntomas3.
predisponentes, síntomas y exploración física
2. Etiología compatible.
Se desconoce la etiología de la FPI, pero se Las exploraciones básicas a realizar en esta

han identificado diversos factores de riesgo en primera evaluación serán radiografía de tórax,
personas genéticamente predipuestas4: espirometría forzada (si hay disponibilidad),
electrocardiograma y analítica sanguínea gene-
• Tabaquismo, especialmente cuando se supe-
ral6.
ran los 20 paquetes/año.
• Exposición a inhalación de polvo inorgánico. El 90% de los pacientes con sospecha de FPI
• Alteraciones genéticas (mutaciones en los tienen radiografía de tórax inicial patológica,
genes que codifican las proteínas A2 y C del presentando generalmente un patrón reticular
surfactante pulmonar, mutaciones en genes bibasal y periférico, en fases tardías se objetivará

Capítulo XXI. Resumen final
pérdida de volumen y panalización. La espirome- Los factores asociados a peor pronóstico son4:
tría forzada mostrará un patrón no obstructivo
• Elevado grado de disnea.
con descenso de la capacidad vital forzada (CVF),
• Descenso de la FVC > al 10%, y/o de la DLCO
aunque al inicio puede ser normal.
> al 15%, y/o de 50 metros en el test 6 minu-
Tras este diagnóstico de sospecha el paciente tos marcha a los 6 meses de seguimiento.
debe ser derivado a un servicio de Neumología • Aparición de comorbilidades: enfisema, hiper-
con el objetivo de confirmar el diagnóstico de tensión pulmonar y cáncer de pulmón.
forma precoz.
Ninguna variable aislada es capaz de predecir
El diagnóstico definitivo de FPI exige cumplir con precisión la supervivencia de un paciente en
estos principios1: concreto, por lo que se han desarrollado modelos
• Evidencia de un patrón histológico de NIU en multidimensionales de predicción, como el índice
material obtenido de una biopsia pulmonar, GAP (género, edad y función pulmonar)8.
un patrón radiológico de NIU en el TACAR o 6. Manejo terapéutico

ambos.
Los pacientes con FPI precisan un abordaje
• Exclusión de otras entidades con patrón de
terapéutico multidimensional9, que incluye:
NIU con etiología conocida ( Neumonitis de
Hipersensibilidad crónica, Conectivopatías, • Medidas generales (Oxigenoterapia, vacuna-
Sarcoidosis, toxicidad por fármacos o radia- ción antigripal y antineumocócica, dieta).
ción..). • Control sintomático de la tos y la disnea.
Los hallazgos radiológicos típicos en el TA- • Rehabilitación.
CAR de un patrón NIU (patrón reticular, predo- • Antifibróticos (Pirfenidona y Nintedanib).
minio basal y subpleural, panalización con o sin • Valoración de necesidad de Trasplante Pul-
bronquiectasias por tracción y ausencia de carac- monar.
terísticas incompatibles) en un contexto clínico • Tratamiento y manejo de las comorbilidades.
adecuado permiten establecer el diagnóstico de- • Cuidados paliativos.
finitivo de NIU, mientras que los pacientes con • Apoyo psicológico al paciente y familiares.
un patrón de posible NIU o no concordante con
Con el objetivo de mejorar el cuidado de es-
NIU requieren confirmación histológica si es
tos pacientes en este abordaje estarán implicados
posible, más discusión multidisciplinar.
neumólogos, médicos de atención primarias,
Por tanto, el diagnóstico preciso de FPI es rehabilitadores, personal de enfermería y psicó-
complejo y exige en muchos casos una discusión logos; y así conseguiremos una atención integral
multidisciplinar entre los diferentes especialistas y continuada del paciente hasta el final de su
implicados en la valoración clínica del paciente y vida.
de sus exploraciones complementarias (neumó-
Bibliografía
logos, reumatólogos, radiólogos, patólogos)7.
1. Raghu G, Collard HR, Egan JJ, Martinez FJ,
5. Pronóstico Behr J, Brown KK, et al. An official
ATS/ERS/JRS/ALAT statement: Idiopathic
La evolución de la función pulmonar durante pulmonary fibrosis: Evidencebased guidelines
for diagnosis and management. Am J Respir
el seguimiento tiene mayor valor pronóstico que
Crit Care Med. 2011;183:788–824.
los valores basales. 2. Xaubet A, Ancochea J, Morell F, Rodriguez
Arias JM, Villena V, Blanquer R et al. Report

Capítulo XXI. Resumen final
on the incidence of intersticial lung diseases in 7. Kevin R. Flaherty1, Adin-Cristian Andrei2,

Spain. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Talmadge E. King, Jr.3, Ganesh Raghu4,
DIs.2004;21:64-70. Thomas V. Colby5, Athol Wells6, Nadir Bassi-
3. Epidemiología. Historia natural. Fenotipos. ly7, Kevin Brown8, Roland du Bois6, Andrew
En Ancoechea J, Xaubet A, Agüero R, edito- Flint9, Steven E. Gay1, Barry H. Gross10, Ella
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Raúl Godoy Mayoral

Ángel Molina Cano

FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA: DIAGNÓSTICO PRECOZ 3

Editorial Fundación BIOTYC

Fotocopiar es un delito (art. 270 C.P.)

FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA: DIAGNÓSTICO PRECOZ 5

Abel Jesús Martínez García. Neumología del Hospital General de Almansa.

FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA: DIAGNÓSTICO PRECOZ 7

I. Enfermedades intersticiales: Definición y epidemiología 11

FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA: DIAGNÓSTICO PRECOZ 9

FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA: DIAGNÓSTICO PRECOZ 11

Tabla 1. Epidemiología de la EPID en España

Como se ha comentado anteriormente, la alteración ventilatoria restrictiva con una

12 FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA: DIAGNÓSTICO PRECOZ

3. European Respiratory Society. European Lung

FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA: DIAGNÓSTICO PRECOZ 13

14 FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA: DIAGNÓSTICO PRECOZ

En el anterior tema se ha definido un conjunto En el consenso derivado de la ATS del año

FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA: DIAGNÓSTICO PRECOZ 15

• Bronquiolitis respiratoria asociada a EPID. 1.3.1. Neumonía organizada aguda fibrinosa

• Neumonía intersticial aguda (NIA). cables

1.2. Neumopatías intersticiales idiopáticas Destaca de esta clasificación, la inclusión de la

2. EPID secundarias a causa cono- • Esclerosis tuberosa.

cida • Hipocalcemia hipocalciuria familiar.

Entre las enfermedades hereditarias conoci- resto.

das que se asocian a cuadros de afectación inters- • Sarcoidosis.

• Linfangioleiomiomatosis. co es definido por la predominancia de un patrón

El diagnóstico se realiza en base a la combina-

Se trata de una EPID crónica fibrosante, de la La neumonía intersticial no específica es una

FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA: DIAGNÓSTICO PRECOZ 17

A nivel histológico y radiológico aparece un importante disnea y alteración de la PaO2/FiO2

18 FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA: DIAGNÓSTICO PRECOZ

No predomina en ningún sexo y no se ha en- Generalmente es más frecuente en mujeres y

La clínica suele ser aguda o subaguda, pero 4.7. Fibroelastosis pleuroparenquimatosa

FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA: DIAGNÓSTICO PRECOZ 19

20 FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA: DIAGNÓSTICO PRECOZ

1. Introducción ciados a episodios de agudización, exacerbacio-

El diagnóstico definitivo requiere: ocupacional, enfermedades del tejido conecti-

• Presencia de un patrón histológico de NIU en 4. Definición de patrón histológico

6. Definición de patrón de NIU en La presencia de fibrosis de predominio en

22 FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA: DIAGNÓSTICO PRECOZ

8. Criterios diagnósticos que tienen • Combinaciones posibles de patrones de TA-

que valorarse en un equipo mul- CAR e histología para definir la probabilidad

10. Algoritmo diagnóstico en la

Figura 1. Algoritmo diagnóstico en la práctica clínica de la FPI

FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA: DIAGNÓSTICO PRECOZ 23

11. Conclusiones • Hallar marcadores serológicos válidos para el

puede objetivarse en otras patologías, es muy en dicho diagnóstico de la FPI.

importante el diagnóstico diferencial con otras Bibliografía

24 FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA: DIAGNÓSTICO PRECOZ

1. Introducción dentro de las enfermedades pulmonares intersti-

Actualmente, gracias a la continua actualiza- 4. Conclusiones

26 FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA: DIAGNÓSTICO PRECOZ

La Fibrosis Pulmonar Idiopática (FPI) es una A continuación, se repasará la evolución que

En el año 2003, la Cochrane llevó a cabo un

FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA: DIAGNÓSTICO PRECOZ 27

También comenzó a utilizarse la N- de tratar a estos pacientes con corticoesteroides e

corticoides, inmunosupresores y placebo. El en- tamiento de la FPI. Los estudios CAPACITY-1 y 2

do por presentar déficits metodológicos. de forma marcada la caída de la FVC, mientras

28 FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA: DIAGNÓSTICO PRECOZ

FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA: DIAGNÓSTICO PRECOZ 29

30 FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA: DIAGNÓSTICO PRECOZ

en cuenta en un paciente que presente lo siguien- 3. La dificultad de realizar el diag-

2. ¿Por qué es importante promo- diagnóstica.