NORMAS Y

PROCEDIMIENTOS
PARA EL CONTROL
DEL
PALUDISMO
PROVINCIA DE SALTA
REPUBLICA ARGENTINA

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA

SALTA, JUNIO DE 1996

 GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE SALTA
REPUBLICA ARGENTINA

GOBERNADOR DE LA PROVINCIA
Dr. JUAN CARLOS ROMERO

VICE GOBERNADOR
Dn. WALTER RAUL WAYAR

MINISTRO DE SALUD PUBLICA

Dr. AGUSTIN RICARDO MARTINEZ

SECRETARIO DE SALUD PUBLICA

Dr. ROSARIO ROQUE MASCARELLO

DIRECTORA GENERAL DE PROGRAMAS DE SALUD

Lic. CRISTINA DEL VALLE LOBO

DIRECTORA DE PROGRAMAS COMUNITARIOS

Dra. JUANA M. SEMCZUK

NORMAS Y PROCEDIMIENTOS
PARA El CONTROL DEL PALUDISMO
SALTA, JUNIO DE 1996

3
 EDITOR RESPONSABLE

PROGRAMA DE ENFERMEDADES
TRANSMISIBLES Y ZOONOSIS

Dra. GRISELDA GEORG/NA RANGEON

JEFE PROGRAMA ENFERMEDADES TRANSMISIBLES Y ZOONOSIS

Dra. MARIA MONTEROS DE PALACIOS

SUPERVISORA BIOQUIMICA PROGRAMA ENFERMEDADES
TRANSMISIBLES Y ZOONOSIS

Dr. JOSE LUIS SARTINI

SUPERVISOR VETERINARIO PROGRAMA ENFERMEDADES
TRANSMISIBLES Y ZOONOSIS

NORMAS Y PROCEDIMIENTOS
PARA EL CONTROLDEL PALUDISMO
SALT~ JUNIO DE 1996

5
 INDICE .

ODUCCION . 9

PITULO l. El Paludismo en la Provinciade Salta. 11

C PITULO 11. Estrategias del Sub-programa. 17

1- Objetivo General 17
2- Objetivos Específicos 17
.; Población Objeto 18
4- Organización Funcional 18
5- Estrategias 21

CAP'TULO 111. Localización y diagnósticode casos. 23

1- Definición de caso de Paludismo . .. .. .. . .. 23
2- Localización de casos 23
3- Criterios de nesgo . 24
4- ldentiücacrón de febriles . 24
5- Diagnóstico de casos 25

CAPITULO IV. El laboratorioen el controldel Paludismo. 27

1- Exámen de sangre, método de gota gruesa y frotis.
Técnica. 27
2- Unidades de recoleccron de muestras 28
3- Red de laboratorios 29
4- Control de calidad de gota gruesa y frotis 30

C PITULO V. Atenciónmédica y tratamiento. 33

1- Criterios de tratamiento 33
2- Efectores de tratamiento 33
3- Bases terapéuticas 34
4- Control de contactos 36
5- Control de la eficacia del tratamiento 36
6- Reacciones adversas a medicamentos 38

CAP'TULO VI. Prevención del Paludismo. 41

1- Proteccton personal 41
2- Quimíoprof1lax1s 42

7
 INDICE ·

3- Control vectorial .. 43
4- Educación para la salud 43
5- Capacitación . 43

CAPITULO VII. Control vectorial en Paludismo y protección

del medio ambiente . 45
1- Lucha anti-vectorial .. 46
2- Control vectorial integrado . 46
3- Vigilancia entomológica . 48

CAPITULO VIII. Vigilancia epidemiológica 49

1- Definición de caso...................................... 49
2- Niveles de notificación 49
3- Control de brote de Paludismo 52

CAPITULO IX. Sistema de información 55

1- Registros para búsqueda de casos............................................... 55
2- Registros para diagnóstico ... .. . 55
3- Registros para vigilancia epidemiológica .. . 56

CAPITULO X. Supervisión, evaluación y capacitación .. 73

1- Supervisión 73
2- Evaluación 75
3- Capacitación en Paludismo . .. . 75

CAPITULO XI. Indicadores epidemiológicosy operativos 77

1- Indicadore s epidemiológicos 77
2- Indicadores operacionales.................................................................... 77
3- Indicadores de eficiencia y eficacia 78

ANEXOS .......................... ····················································································· 81

1- Paludismo, Cuadro clínico............................ . .. .. . 83
11- Ciclo Biológico del Parásito .. .. . 85
111- Control Químico: Rociado domiciliario.... 89

BIBL OGRAFIA . 91

8
 INTRODUCCION

A pesar de los considerables esfuerzos realizados en el presente siglo por erra-

dicar o controlar el Paludismo, la enfermedad sigue siendo un problema de sa-

lud pública por la persistencia de casos, la aparición de áreas palúdicas en zo-
nas geográficas donde antes no existían casos, o el riesgo de reintroducción de
1rfecc1ones graves de Paludismo.

A nivel mundial el Paludimo sigue siendo la enfermedad de mayor prevalencia y

la más devastadora en zonas tropicales; amenaza a alrededor del 40% de la
población mundial, deteriora la salud y bienestar de las familias. pone en peligro
a supervivencia de los niños, debilita a la población activa y agota los escasos
recursos de los países y las personas a causa de los costos excesivos de salud
publica, la baja productividad y el crecimiento deficiente.

Tenlendo en cuenta esta situación los parses miembros de la Organización Mun-

dial de la Salud adoptaron resoluciones que le dan carácter de prioridad a la
lucha antipalúdica y formularon una Estrategia Mundial elaborada durante tres
reuniones interregionales celebradas en Brazzaville, Nueva Delhi y Brasilia en
1.991 y 1.992. La estrategia fue finalmente aprobada por un grupo consultivo
mundial en la Conferencia Ministerial sobre Paludismo (Amsterdam, 26-27 de
octubre de 1.992).

Se reconoce que las características del Paludismo varían en las diversas regio-
nes del mundo, por lo que no existe una fórmula única para combatirlo en todos
os países o situaciones. Sin embargo, es necesario replantear objetivos, me-
tas elementos técnicos y estrategias para no repetir experiencias de los últimos
50 años con Programas de Erradicación del Vector que no lograron sus objeti-
vos.

9
Salta aporta casi el 80% de los casos de Paludismo de todo el país y el sistema
de salud provincial no puede estar ajeno al problema por la simple razón de que
« ... siempre fue objeto de lucha de un Servicio Nacional ... ». Las actuales políti-
cas sanitarias provinciales reconocen que la lucha antipalúdica es una parte
esencial del fomento de la salud y, como tal, tiene que contribuir a los objetivos
del sistema de salud y también hacer uso de éste. Es necesario fortalecer la
capacidad y liderazgo local, pero reconociendo la situación general y competen-
cia nacional para un trabajo coordinado, articulado y ene ente.

La provincia basa sus estrategias de lucha en os s gu1entes elementos técni-

cos:
* suministrar el diagnóst co temprano y el tratamiento inmediato.
• planificar y aplicar medidas preventivas selectivas y sustentables, incluída
la lucha antrvectortal.
* detectar tempranamente las epidemias, frenar su expansión y prevenir-
las.
* fortalecer la capacidad local en cuanto a las investigaciones básicas y
aplicadas para permitir y promover la evaluación sistemática de la situa-
ción del Paludismo, en particular de los factores ecológicos, sociales y
económicos determinantes de la enfermedad.

La doctrina para la prevención y control del Paludismo, tiene los siguientes prin-
cipios:
* El propósito es el control y no la erradicación.
* El control de la enfermedad se basa en la localización, el diagnóstico y el
tratamiento de los casos.
* Las actividades de control se desarrollan en el marco de las acciones
generales de los servicios de atención de la salud, son descentralizadas
y se programan localmente.
* El impacto de las medidas de control se evalúa en forma sistemática.

10
 CAPITULO I 1
El Paludismo en la Provincia de Salta

El Paludismo es una enfermedad parasitaria aguda producida por cuatro espe-

cies de protozoarios, siendo el Plasmodium vivax el responsable etiológico en

Sa ta. Es transmitida por un mosquito del género Anopheles y Salta posee un

ecosistema favorable para que el Anopheles pseudopuncttpennis sea el vector
as eficiente, en los departamentos de San Martín, Orán, Sta. Victoria Oeste,
ruya. Las áreas operativas de estos departamentos se encuentran en fase de
a aque ( vigilancia epidemiológica, rociado y evaluación permanente).

El programa de erradicación del Paludismo que se implementó en nuestra pro-

v ne a en 1.959 y continúa a la fecha desarrollando sus actividades. es finito,
evando implícito en su planeamiento el tiempo probable para alcanzar su meta
por ende su caducidad.

Se requiere de una etapa extraprogramática idéntica, metodológicamente dife-

rente respecto a la visión de tiempo y espacio y es la Vigilancia Epidemiológica
por los Servicios Regulares de Salud, que por razones obvias de eficacia y efi-
e encía debe ser permanente, y sobre la que el Programa de Enfermedades
Transmisibles y Zoonosis ha decidido poner énfasis en la esperanza de contri-
bu r a la fase de mantenimiento y consolidación del Paludismo en la provincia.

E rol protagónico que asume el Ministerio de Salud Pública tiene que ver con el

camb o de estrategia que es necesario implementar. Las estrategias de erradi-

cacron del vector, dejan paso a las estrategias de control del Paludismo median-
e la e minación del parásito.

11
El Palud smo represe ta en nuestra provincia una endemia residual, existiendo

factores que contnbuyen a su mantenimiento como son las zonas de expansión

aqrtcola-qanaoera con frecuentes asentamientos humanos transitorios, con vi-

vrencas precar as sin protección a los insectos vectores, a lo que se agregan los

movrrmentos migratorios producidos desde áreas endémicas como Bolivia.

12
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13
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CASOS DE PALUDISMO REGISTRADOS

EN LA PROVINCIADE SALTA
1959 a 1995

~º de Casos
3000------------------

2500

2000

1500

1000

FUENTE: PROG. NAC. PALUDISMO

14
 CASOS DE PALUDISMO REGISTRADOS
EN LA PROVINCIA DE SALTA
1965 a 1995

Nº de Casos
1600--~~~~~~~~~~~~~~~~~--

1.too .
1200 ..

1000

800

600

400

200

o
1985 198<, 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 199-t 1995 1996

FUENTE: PROG. NAC. PALUDISMO

15
 CASOS DE PALUDISMO REGISTRADOS
EN LA PROVINCIA DE SALTA
1991 a 1995

Nº de Casos
1000-----------------

800 ··

600

400

200.·

º--- 1991 1992 1993 199..i 1995 1996

FUENTE: PROG. NAC. PALUDISMO

16
 CAPITULO 11

Estrategias del Sub Programa

1. Objetivo General:
Controlar el Paludismo como problema de Salud Pública, con énfasis en
las regiones endémico-epidémicas

2. Objetivos Específicos
:
2.1. Interrumpir la cadena de transmisión mediante: la detección, el diag-
nóstico y tratamiento oportunos.

2.2. Promover el cuidado de la salud.

2.3. Fortalecer la capacidad de respuesta de la red de laboratorios

2.4. Establecer un sistema de información veraz y oportuno.

2.5. Planificar y desarrollar acciones integradas de control vectorial con

participación de la comunidad.

2.6. Capacitar y adiestrar a todo el personal de salud.

2. 7. Contribuir al desarrollo de una gerencia técnica, eficaz eficiente y

efectiva en la gestión del programa.

2.8. Garantizar el diagnóstico y tratamiento gratuito de los enfermos de

paludismo.

17
 2.9. Garantizar el control de calidad de uso del medicamento y la eficacia

en el tratamiento.

2.1 O. Estimular el desarrollo de la nvest,gación en los Servicios de Salud

que sustente las actividades de programa.

3. Población Objeto:
Toda la población de las áreas endern cas y aquellas que se encuentren expues-
tas al riesgo de contraer paludismo.

4. Organización Funcional:
Para lograr la eficiente apltcac on de as =ormas y los procedimientos para con-
trolar el Paludismo, se estab ece» tres ruve es:
a) Nivel Conductor Nac onet.
b) Nivel Conductor Ptovlnciet.
e) Nivel Ejecutor - Efector.

4.1. Nivel Conductor Nacional.

Está constituido a nivel Nac onal por el Programa Nacional de Paludismo.

• Jefe Programa Nacional.

• Equipo Técnico.

Misiones y Resultados esperados: def nidos en su ámbito.

4.2. Nivel Conductor Provincial:

Corresponde al Programa de Enfermedades Transmisibles y Zoonosis.

Responsables:
• Jefe de Programa.

18
 • Equipo Técnico: dos Supervisores.

son:

•Conducirlas actividades del programa en el ámbito provincial y coordinar

con las autoridades nacionales.

Resultados esperados:
• Haber reformulado la estrategia y normas del programa.

• Haber diseñado un sistema de vigilancia epidemiológica eficiente y opor-

tuno.

• Haber supervisado el 100 % de las actividades de control.

• Haber capacitado técnica y operacionalmente al personal de salud de to-

das las áreas operativas.

• Haber coordinado la red de laboratorios en el eficiente desarrollo de las

actividades de diagnóstico parasitolóqíco en Paludismo.

• Haber gestionado y garantizado el abastecimiento de medicamentos e in-

sumos para el normal funcionamiento del programa.

• Haber publicado un informe técnico anual con el análisis de la situación

epidemiológica del Paludismo, incluyendo la magnitud del daño, sus de-
terminantes, sus tendencias y el impacto epidemiológico de las medidas
de intervención.

• Haber coordinado con el Servicio Nacional las estrategias de control.

19
 • Haber implementado un sistema de Farmaco-vigilancia en Paludismo.

4.3. Nivel Ejecutor efector

Está constituido por los establecimientos de salud, hospitales, centros de
salud, puestos sanitarios y puestos fijos.

Responsables:
• Gerente sanitario y Jefe de Programas de Salud de las Areas Operativas.

Equipo técnico multidisciplinario:

• Médicos, enfermeros, bioquímicos, auxiliares de laboratorio, auxiliares
. de estadísticas, agentes sanitarios.

Misión:
• Programar y ejecutar las actividades de control de Paludismo.

Resultados esperados:
• Haber establee.do y mantenido una vigilancia epidemiológica intensifica-
da.

• Haber logrado promover ta búsqueda y detección precoz de sospechosos

palúdicos.

• Haber fortalecido la red de laboratorios para el procesamiento de la gota

gruesa y extendido.

• Establecer el diagnóstico definitivo e indicar el esquema de tratamiento.

•Atenderla hospitalización de los enfermos referidos por complicaciones y

la supervisión de los tratamientos ambulatorios.

20
 • Eva uar el cumplimiento de los tratamientos y su control posterior.

• Informar oportunamente los casos diagnosticados a nivel superior.

•Garantizarla adecuada atención curativa y vigilancia de casos en la comu-

nidad.

• Programar y evaluar permanentemente las acciones de control del Paludis-

mo, con los referentes Nacionales, concertando los posibles ajustes.

5 · ESTRATEGIAS
Son estrategias del Sub-Programa de Paludismo:

5.1 Control y no erradicación del Paludismo. Las acciones de erradica-

ción y control vectorial forman parte del Programa Nacional. El contexto
actual necesita del control del PALUDISMO y la horizontalización del Pro-
grama.

5.2 El control vectorial ayuda a controlar la enfermedad, se sustenta en

actividades selectivas y técnicamente eficientes.

5.3 Las actividades de control se desarrollarán en el marco de las accio-

nes generales de los Servicios de Atención de la salud.

5.4 Fortalecer la inserción del Programa de Paludismo en los programas

regulares de atención de las personas.

5.5 Coordinar con las comunidades y sus instituciones, actividades de di

fusión, que incorporen acciones para controlar la enfermedad y buscar el
bienestar social e individual de las personas.

21
5.6 El impacto de las medidas de control se reevaluarán regularmente, al
igual que los factores ecológicos, sociales y económicos que determinan la
enfermedad.

22
 CAPITULO 111 1
Localización y diagnóstico de casos

1. Definición de caso de Paludismo: Se considera como caso confirmado de

paludismo el de la persona con hallazgo de Plasmodium en una muestra de
sangre para examen de gota gruesa y frotis.

Caso Probable de paludismo: es toda persona con fiebre, escalofríos, cefa-

leas, malestar general, con antecedente de procedencia o residencia en un área
de riesgo de transmisión de Paludismo, a quién se decide iniciar tratamiento en
la espera de los resultados de gota gruesa y frotis de sangre.

2. Localización de casos: La localización de casos es la forma en que se orga-

nizan las actividades de los servicios de atención de la salud para diagnosticar
precozmente la mayor cantidad de casos presentes en la población.

Su objetivo, es reducir las fuentes de infección, lo que sólo es posible cuando el

diagnóstico es seguido por un tratamiento completo.

,-------------------------------,
I La localización de casos se realizará en todos los establecí- 1

: mientas de salud, a través de la identificación del febril y su :

I examen por gota gruesa y extendido. 1

~-------------------------------J
En áreas de alto riesgo se considera febril a la persona que presenta o ha pre-
sentado fiebre (temperatura mayor de 37, 5ºC en algún momento durante los
últimos dos meses).

En áreas de bajo riesgo se considera febril a la persona que presenta o ha pre-

23
 sentado fiebre en algún momento durante las últimas dos semanas.

En áreas sin riesgo se considera febril a la persona que presenta un episodio

actual de fiebre, con antecedente de procedencia o residencia en áreas con

riesgo de transmisión de paludismo.

3. Criterios de Riesgo:
El área de riesgo es aquella donde hay presencia del vector y evidencia de trans-
misión palúdica. Se clasifica en alto, mediano y bajo riesgo, según el Indice
Parasitario Anual (I.P.A), que es el número de casos confirmados de paludismo
por cada 1.000 habitantes en el período de un año:

,-------------------------------,
I Alto riesgo: 1 O o más casos/1.000 habitantes I
1 1
I Mediano riesgo: 1 a 9 casos/1.000 habitantes
I
I Bajo riesgo: menos de 1 caso/1.000 habitantes I
~-------------------------------J
Area sin riesgo es aquella donde no está presente el vector y no existe eviden-
cia de transmisión de Paludismo.

4. Identificació
n de Febriles:
La identificación de febriles será realizada por el personal de salud, el que pre-
guntará acerca de la presencia o antecedente de fiebre, a toda persona que
acceda a consultar en los establecimientos de salud o al que se detecte en las
visitas domiciliarias por estrategia de A.P.S ..

También se buscará febriles en los contactos de los casos diagnosticados.

Una vez captado el febril, se procederá de inmediato a la toma de una muestra

de sangre para examen de gota gruesa y extendido.

24
5. Diagnóstico de Casos:
E1 examen de una muestra de sangre para gota gruesa, es el método fundamen-
'al y rutinario para establecer el diagnóstico de paludismo. Todo caso probable
de paludismo debe ser objeto de una toma de muestra hemática para confirmar
e caso.

Una gota gruesa con resultado positivo significa hallazgo de Plasmodium y con-
firma el diagnóstico de paludismo.

El laboratorio registrará toda muestra procesada con los datos de interés.

25
 CAPITULO IV
1
El laboratorio en el control del Paludismo

E laboratorio participará en el análisis de la información, evaluación y planifica-

e on de las actividades de localización, diagnóstico y seguimiento de los casos
de Paludismo; teniendo en cuenta que el examen de sangre en gota gruesa y
frotis es el método fundamental y rutinario para:
1- El diagnóstico de casos.

2- La vigilancia epidemiológica.

3- La evaluación en el programa de control de paludismo.

La red de laboratorios en el control de paludismo está integrada por los labora-

torios del sector salud que realizan procedimientos técnicos para identificar el
Plasmodium vivax.

Todo establecimiento de salud que cuente con laboratorio equipado con un mi-
croscopio deberá realizar exámenes para el diagnóstico de paludismo cuando
se requiera.

1. Examen de sangre método de gota gruesa y frotis, técnica.

Material necesario: lanceta o aguja, porta-objeto, algodón y alcohol.

Técnica de punción: Se desinfecta la zona a punzar, siendo aconsejable elegir

a cara lateral de la última falange del dedo anular, usando para ello algodón
humedecido con alcohol con el que se fricciona enérgicamente para incremen-

27
 tar la circulación, se seca el exceso de desinfectante; se hace la punción y se

elimina la primera gota de sangre con algodón seco (Figura 1 a 4 ).

En la mitad del porta-objeto se coloca una gota de sangre y se hace el extendi-

do. En la otra mitad se coloca otra gota y se hace contactar con movimientos de
rotación de 5 a 6 veces para desfibrinar y se forma una mancha de 1 cm. de
diámetro (gota gruesa). se deja secar al abrigo de los insectos y del polvo (Figu-
ra 5 a 10 ).

Como se identifica la muestra: La identificación de la muestra es de gran im-

portancia. La inscripción se asienta con lápiz grafito (lápiz negro) sobre el ex-
tendido: Nombre del paciente, A.O. y el Nº de placa (Figura 11 ).

Coloración
: El extendido se fija con alcohol, (se coloca el alcohol manteniendo el
extendido inclinado para no fijar la gota gruesa) y se colorea con giemsa diluido (1
mi. de agua destilada por una o dos gotas de colorante, según marca del mismo).

La gota gruesa «No se Fija», se colorea con giemsa diluido: 25' a 30'; se lava
con abundante agua corriente y se deja secar inclinada.

Luego se observa en el microscopio, en 100 x con aceite de inmersión.

Observación
: Se deben observar la muestra, tanto la gota gruesa como el ex-
tendido, en todos los campos.

Deben enviarse para el control de calidad el cien por ciento de las placas positi-
vas y negativas que con posterioridad a su lectura serán devuelta a las respec-
tivas áreas operativas, con las observaciones correspondientes.

2. Unidades de Recolección de Muestras

Son efectores del servicio de salud que tienen capacidad para identificar febri-

28
 realizar a toma de muestra de sangre para gota gruesa y frotis (agentes
tanos, enfermeros).
S s funciones son:
2.1. Identificar febriles, tomar la muestra de sangre y preparar las láminas
para gota gruesa y frotis.

2.2. Transportar las láminas al laboratorio local de referencia y recoger

os resultados en la forma más rápida posible.

2.3. Comunicar de inmediato los resultados positivos del examen de san-

gre al responsable del tratamiento y vigilancia.

2.4. Consolidar y analizar la información referente a las muestras toma-

das por sector.

3. Red de Laboratorios:
t.a red de laboratorios de la provincia de Salta está constituida por 53 (cincuenta
y res servicios con capacidad operativa distribuidos por zonas sanitarias:
Zona Norte: 13 servicios.
Zona Sur: 1 O servicios.
Zona Oeste: 18 servicios.
Zona Centro: 5 servicios.
Primer Nivel de Atención - Salta: 7 servicios.

3.1. Función del laboratorio:

Servirá de referencia a las unidades de recolección de muestras para diag-
nostico de paludismo.

Capacitar al personal y supervisar en las actividades de recolección de

muestra para diagnóstico.

29
 Procesar exámenes de sangre en gota gruesa y frotis.

Remitir las láminas al Programa de Enfermedades Transmisibles y Zoono-

sis, según las normas, para control de calidad.

Integrar el sistema de vigilancia epidemiológica.

Participar en investigación operativa en coordinación con el equipo de vi-

gilancia del Area Operativa.

Consolidar y analizar la información referente a los exámenes de gota

gruesa y frotis en coordinación con el equipo responsable de la vigilancia
de Paludismo en el Area Operativa.

4. Control de Calidad de Gota Gruesa y Frotis:

El procesamiento y la lectura de estos exámenes requieren capacitación previa
y permanente.

Para determinar las necesidades de capacitación y asegurar la calidad del diag-

nóstico, existe el sistema de control de calidad de gota gruesa y frotis. Todos los
preparados serán controlados por los niveles de referencia, provincial (Progra-
ma de Enfermedades Transrmsrbles y Zoonosis) y nacional (Programa Nacional
de Paludismo), en un 100% de todas las láminas positivas y negativas.

Las lecturas de control, se devolverán en forma conjunta con las láminas enviadas,
con las observaciones que se efectúen en el diagnóstico, y las referentes a: limpie-
za, coloración, cantidad de sangre, condiciones de recepción, etc. inherentes a los
preparados. Entendiéndose el control de calidad, como una forma permanente
de capacitación, y se evaluará según el porcentaje de concordancia y discordancia,
medidas que el programa elaborará y distribuirá mensualmente.

30
 TECNICA PARA LA OBTENCION
DE LA MUESTRA DE SANGRE

FIG. 2

FIG. 5 FIG. 6

31
 /

\,
FIG. 8

FIG. 9 FIG. 10

Acá la identificación con lápiz grafito

FIG. 11

32
 CAPITULO V 1
Atención médica y tratamiento

Er a estrategia de control del paludismo, la administración del tratamiento en

crrna oportuna y completa tiene el objetivo de cortar la cadena de transmisión
reduciendo las fuentes de infección.

El esquema de tratamiento será único y gratuito en toda la

provincia, garantizado por el Estado en todos los estableci-
mientos de salud.

E paciente que inicia tratamiento será registrado en fichas de informes de ca-

sos. la que se llenará por triplicado y debe estar disponible en los servicios de
sa ud, y su conformación responsabilidad exclusiva de un profesional médico.
un informe de caso queda en archivo en el servicio denunciante y las dos res-
tantes se envían al Programa de Enfermedades Transmisibles y Zoonosis sema-
na mente.

1 Criterios de Tratamiento: recibirá tratamiento antipalúdico todo caso connr-

=vado (persona con hallazgo de Plasmodium en una muestra de sangre para
e (amen de gota gruesa y frotis) los casos probables (persona con fiebre, cefa-
lea y malestar general con antecedente de procedencia o residencia en área de
esgo de transmisión malárica aún sin el hallazgo del plasmodium en sangre).
Es decir que se deben aunar criterios clínicos, epidemiológicos y de laboratorio
para iniciar tratamiento.

2. Efectores del Tratamiento

2.1. Servicios de Salud - Médicos: es responsabilidad del médico

33
 efectuar el diagnóstico del caso de paludismo, calificarlo, indicar el esque-

ma de tratamiento, vigilar la evolución del paciente y determinar la condi-

ción de egreso. Es también responsabilidad médica el l enado de la ficha
de denuncia de caso, de gran importancia epidemiológica, por cuanto aporta
datos sobre el enfermo y los antecedentes del caso, sirven de base para
aplicar medidas de control oportunas y orientar la búsqueda de otros ca-
sos.

2.2 Agentes Sanitarios: es responsabilidad de este efector realizar trata-

miento supervisado durante 14 días a los enfermos diagnosticados en su
sector de trabajo, como así también realizar el control de los contactos.

Brindar en forma conjunta Educación Sanitaria sobre hábitos y prácticas

de prevención frente a la enfermedad, al enfermo y su familia.

2.3. Zoneadores del Programa Nacional de Paludismo: estos efectores

también realizan tratamientos supervisados dentro de sus actividades, sien-
do necesario que un profesional médico se responsabilice de los mismos.

2.4. Enfermeros: este personal realizará tratamiento supervisado de en-

fermos palúdicos, Educación Sanitaria y control de contactos, cuando fue-
ra válida esta alternativa.

3. Bases terapéuticas: la biología de la infección palúdica debe ser considera-

da para que sea posible comprender la acción y los usos de las drogas
antipalúdicas.

• Cloroquina: derivado de las 4-aminoquinoleínas. Es efectiva contra las for-

mas eritrocíticas asexuadas del Plasmodium vivax y Plasmodium falciparum
y los gemetocitos del Plasmodium vivax. En el acceso palúdico controla rápi-

34
damente la parasitemia y los síntomas clínicos, casi todos los pacientes están

completamente afebriles 24 a 48 horas, después de la administración de dosis

terapéuticas. No previene las recidivas por Plasmodium vivax pero alargan el

intervalo entre ellas. La cloroquina es bien tolerada, se absorbe rápidamente y
casi por completo por el tracto gastrointestinal. Se deposita en los tejidos en
forma considerable y se excreta por orina muy lentamente (la que aumenta con
la acidificación).

La cantidad utilizada para el tratamiento de un acceso antipalúdico agudo puede

provocar molestias gastrointestinales, prurito, cefaleas leves y transitorias y tras-
tornos visuales. Todos los síntomas desaparecen rápidamente cuando se inte-
rrumpe su administración.

• Primaquina: derivado de las 8-aminoquinoleínas, su gran valor clínico reside

en el tratamiento radicalmente curativo del paludismo por Plasmodium vivax.

Es activa contra las formas exoeritrocíticas primarias de Plasmodium vivax y

Plasmodium falciparum, es activa contra las formas tisulares de los
Plasmodium.

Después de la administración oral se absorbe rápidamente.

A dosis terapéuticas no produce reacciones adversas, los cólicos abdominales

leves o moderados y ocasionales epigastralgias, anemia leve, cianosis se pro-
ducen a dosis mayores que las indicadas para el Plasmodium vivax.

Produce metahemoglobinemia y anemia hemolítica en pacientes con deficiencia

de glutation reductasa o de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (6 GFA).

Contraindicada en pacientes con granulocitopenia, formas activas de artritis

35
reumatoidea y lupus eritematoso. No debe darse en forma conjunta con drogas

potencialmente hemolíticas o con aquellas capaces de deprimir los elementos

mieloides de la médula.

4. Esquema de Tratamiento: todo caso probable o confirmado de Paludis-

mo recibirá el siguiente esquema de página 39.

• Para Gestantes: las gestantes no deben recibir Primaquina, por lo tanto sólo
se administrará Cloroquina. Luego se administra semanalmente una dosis de
Cloroquina de dos tabletas o 5 mg. base/kg. de peso hasta el parto. Después del
parto se administra primaquina durante 14 días.

5. Control de contactos:
Se considera contacto a toda persona que convive con el caso de Paludismo y
tiene mayor riesgo de ser infectado por el mosquito Anopheles en áreas con
evidencia de transmisión.

Los contactos serán examinados mediante el método de gota gruesa y frotis de

sangre en visitas domiciliarias o en establecimientos de salud si ellos acceden a
la consulta.

Los contactos que correspondan a la definición de febril ingresarán a tratamien-

to previa toma de muestra de gota gruesa, con cuyo resultado se decidirá la
continuación o la suspensión de los medicamentos.

Es responsabilidad del personal de salud realizar el registro de contactos y su

control.

6. Control de la Eficacia y Eficiencia del Tratamiento:

Todos los casos de paludismo tendrán un control de la eficacia del tratamiento,

36
 mediante el examen de sangre de gota gruesa y frotis a los 30 días de haber
finalizado el mismo.

De ros resultados de este control, pueden surgir dos situaciones de egreso del
paciente:

• Curado: cuando el paciente ha cumplido con el esquema completo de trata-

miento y el control de laboratorio a los 30 días es negat vo. Implica eficiencia en
la administración del tratamiento (por que el objetivo se cumplio), y eficacia te-
rapeutica por que la droga negativizó la parasitemia.

• Recidiva: cuando se ha cumplido con esquema completo de tratamiento y el

control de laboratorio es positivo, implica que el tratamiento no fué eficaz, aun-
que hubo eficiencia en su administración.

Existen otras situaciones de egreso como:

• Abandono: cuando el paciente no recibe el esquema completo de tratamiento

por distintas causas (falla de tratamiento supervisado. migración dentro o fuera
del área operativa.

• Fallecido: cuando el paciente fallece durante el tiempo de seguimiento.

curados
• Eficacia: X 100
total de trat. iniciados

curados + recidivas
• E f i c ie ne i a: - ---- ---- - ------ - - - - - - - --- - - -- -- ---- - ---- - --- - --- - - - ------ - - x 100
total de trat. iniciados

37
7. Reacciones Adversas a Medicamentos
:

Las reacciones adversas a tratamientos antimaláricos deben ser registrados por

el médico tratante y comunicadas al Programa de Enfermedades Transmisibles
y Zoonosis, especificando el nombre del medicamento, dosis administrada en
relación a la aparición de los síntomas, y si las mismas obligan a suspender el
tratamiento.

38
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39
 CRITERIO CLINICO-EPIDEMIOLOGICO
PARA El TRATAMIENTO PALUDICO

CONSULTANTE A FAMILIAS ASIGNADAS

SERVICIOS DE SALUD AL PROGRAMA DE A.P.S.

FEBRIL
AREA DE RIESGO

BAJO RIESGO MUESTRA HEMATICA

I.P.A. < 1

POSITIVA NEGATIVA
MEDIANO RIESGO
1------11
I.P.A. 1 A 10

TRATAMIENTO
COMPLETO

ALTO RIESGO MUESTRA

I.P.A. < 1 HEMATICA

TRATAMIENTO
POSITIVA
COMPLETO

CASO CONFIRMA
PROBABLE CASO

40
 CAPITULO VI
1
Prevención c;.iel Paludismo

Se define como prevencion del paludismo al conjunto de acciones dirigidas a

disrnmuir el nesgo de infección y de enfermedad en la población susceptible.

Estas medidas deberán difundirse a nivel de la comunidad para que las perso-
nas las asuman como conductas de autoprotección.

1. Proteccion Personal

1.1. El uso de mosquiteros es una medida muy eficaz cuando la persona

se instala bajo uno, durante el horario de mayor actividad de picadura de
los vectores, diurno o nocturno. La integridad del mosquitero es un factor
importante.

1.2. El uso de repelentes contra insectos confiere alguna prevención, lo

cual, aumenta si la aphcacron se repite con frecuencia.

1.3 En áreas de transmisión, st se instalan telas o mallas metálicas en las

puertas y ventanas disminuye la postbtlidad de contacto entre las personas
y los vectores.

1.4. También se recomienda usar ropa que cubra la mayor parte del cuer-
po en el horario de mayor actividad de picadura de los vectores.

1.5. Adoptar una conducta que reduzca la posrbihdad de contacto entre el

vector y as personas. es una de las formas más eficaces de prevención.

41
 Implica en primer lugar la decisión personal de autoprotegerse y luego te-

ner la posibilidad de recibir información acerca de las áreas donde se pue-

de adquirir la infección, el horario de mayor riesgo, las formas de protec-

ción personal señaladas previamente y la ubicación de los servicios de

salud para el diagnóstico y tratamiento.

1.6. El paludismo puede ser contraído por transfusiones con sangre in-

fectada, por lo que los donantes deben ser interrogados sobre el riesgo

previo de exposiciones y ser descartados s1 existe la posibilidad de conta-

gio. Por la misma razón se evitará la re-utilización de jeringas y agujas

para inyección.

2. Quimiprof
ilaxis

,-------------------------------,
I Se entiende por quimioprofilaxis la administrac
ión de un me- 1

I dicamento para reducir el riesgo de enfermar de paludismo. 1

~-------------------------------J
No evita la infección sino más bien la aparición de los síntomas de la enferme-
dad.

Está indicada en toda persona que resida en áreas sin riesgo de paludismo que

va a ingresar a un area de alto o mediano riesgo de transmisión. Consiste en la

administración de una dosis de cloroquina en forma semanal.

Para adultos la dosis es de 300 mg. / base (2 comprimidos)

La quimioprofilaxis debe empezar una semana antes de la posible exposición y

continuar hasta seis semanas después de haber abandonado el área de riesgo,

luego de la cual se administra Primaquina durante 14 días.

42
3. Control Vectorial:
Disminuye la posibilidad de infección al mermar la población de vectores que
representan la vra de transmisión. Existen múltiples formas de conseguir este
objetivo: las tecrucas son dirigidas a los vectores adultos y a las formas larvarias
que se encuentran en los criaderos y la estrategia de lucha es el Control Inte-
gral.

4. Educación para la Salud:

Educac,on para la Salud es un proceso de diálogo, información, reflexión y ac-
cion entre e personal de salud y el paciente, su familia y su comunidad. Su
objetivo es conseguir que la población adopte conductas hábitos y costumbres
que reduzcan el riesgo de ser infectados y enfermar de paludismo.

La Educación para la Salud debe realizarse al mismo tiempo que la educación

sobre otras enfermedades presentes en las áreas operativas. Es responsabili-
dad de todos los trabajadores de salud, quienes deben estar debidamente capa-
c tados para esta actividad.

5. Capacitación

• Capacitar al personal de salud sobre la etiología, vectores, diagnósticos,

tratamiento y prevención del paludismo.

• Inculcar en las personas la importancia de su participación en las activi-

dades de control de paludismo y en la mejor utilización de los servicios de
salud.

• Lograr que las personas desarrollen conductas de autocuidado y de par-

ticipación consciente en las actividades de control de la enfermedad con
énfasis en el manejo de su medio ambiente.

43
5.1. Contenidos Específicos:
El problema del paludismo en la localidad, su magnitud y sus implicancias
epidemiológicas sociales y económicas.

Importancia de su participación en las acciones de control vectorial inte-

grado, con énfasis en el manejo ambiental.

Importancia en las acciones de autoprotección, uso de mosquiteros, repe-

lentes y otros.

Utilización óptima de los recursos de Atención de Salud disponibles para

la comunidad e identificación de los responsables.

Paludismo como enfermedad y mecanismo de transmisión.

Importancia del tratamiento completo en la curación del enfermo y el con-

trol del paludismo en el área.

Importancia del diagnóstico precoz del paludismo.

44
 CAPITULO VII 1
Controlvectorialen Paludismo y proteccióndel Medio Ambiente

Las acciones integrales de control vectorial son parte de la prevención e intervencion del

Programa Nacional de Paludismo

Son actividades organizadas por los servicios de salud y las comunidades orientadas a
la aplicación de medidas directas contra el mosquito Anopheles(zancudo). Estos méto-

dos buscan disminuir la densidad y longevidad del Anopheles e interferir en el contacto

potencial y efectivo con la población suceptíbte.

La aplicación de las medidas de control vectorial, se efectuarán de acuerdo a la prioridad

establecida por el enfoque de estratificación epidemiológica, en áreas de alto y mediano

nesgo de transrmsron, incorporándose en forma preventiva en aquellas de bajo nesgo o

libres de paludismo.

Son importantes la observacion entornoloqica, el conocimiento de la bioloqra y los habr-

tos del anopheles, implicado en la transmisión de la enfermedad.

Para planificar estas acciones se requiere información básica en lo cual trabajará el

equipo de biólogos y entomólogos, la misma comprende estudios sobre:

• Especie de Anopheles indentrñcada en áreas de nesgo y su distribución.

• Densidad relativa del vector y variación estacional del mismo.

• Criaderos existentes y potenciales, hábitos, vuelo y reposo del vector.

45
 • Suceptibilidad del vector a agentes de control biológico y químico.

1. Lucha Antivectorial: Estas actividades se orientan a interferir el ciclo de vida del

anopheles en el estadio de adulto o el de larva.

El control del anopheles adulto se basa en la eliminación de la hembra, la cual se alimen-

ta de sangre y transmite la enfermedad por esta característica. El anopheles hembra
tiene hábitos endofílicos, ingresa al medio intra y peridomiciliario, lo cual se aprovecha
para combatirlos por distintos medios.

El control de larvas se basa en la eliminación y modificación de los reservorios ambien-

tales que sirven como criaderos y favorecen su supervivencia y multiplicación.

La ejecución de estas actív dades es tarea compartida entre los efectores de salud de los
servicios provinciales y los efectores del Programa Nacional de Paludismo.

2. Control Vectorial Integrado: as acciones múltiples y combinadas para controlar el

mosquito se denominan control vector•a 'ltegrado, tienen prioridad aquellas que eviten
el daño en el ecosistema y reduzcan el nesgo de efectos tox cos.

,-------------------------------,
I Los insecticidas se aplicarán en circunstancias específicas que I
I hagan imprescindibles su uso, como situaciones de brotes o I
1 1
I reintroducción de vectores que provoquen variaciones en la si- I
I tuación epidemiológica. 1

~-------------------------------J
2.1. Actividad de control vectorial integrado

• Actividades antilarvarias.

• Actividades contra el Anopheles adulto.

46
2.1.1. Actividad Antilarvaria:

Deben ser pnonzada y reforzadas por su efecto protector en el medio ambiente.

Dependen de una adecuada coordinación y concertación intersectorial y con la

comunidad.

ControlEcológico:
Son actividades de Saneamiento Ambiental dirigidas a eliminar los nichos de re-

produccron potenciales y reales para la larva del a opl.eres. Se efectuarán drena-

jes de aguas estancadas por los fenónemos chrnatoroq.cos como. filtraciones, des-
bordes o irrigaciones.

ControlBiológico
:
Se utilizarán predadores naturales como bacterias (BTI -Bacillus thuringiensis

var. israe lensis-) activas contra este estadio del vector.

Control Químico:
Consiste en la aplicación de larvicidas químicos en los depósitos de agua. Su uso

es prioritario en los brotes eproérmcos de Paludismo y las enfermedades transmi-

tidas por Aedes aegypti.

2.1.2. Actividades Contra los MosquitosAdultos:

Incluyen básicamente los medios de Protección Personal: mosquiteros, mallas me-

tálicas, repelentes, rociamientos intradomiciliarios con insecticidas de acción resi-

dual.

Los rociamientos intradomiciliarios se ejecutarán de acuerdo las especmcaciones

técnicas de aplicación y protección de personal y medio ambiente recomendados

por la O M.S.

Actividades que desarrolla el Programa Nacional de Paludismo con conocimiento

47
 previo de una estricta y cuidadosa evaluación de los indicadores de densidad
vectorial, especie involucrada, susceptibilidad a insecticidas, evaluación del núme-
ro de casos en situaciones de brotes epidémicos de paludismo.

3- Vigilancia Entomológica:
La vigilancia entomológica es parte de la lucha antivectorial, tiene como objetivo determi-
nar la densidad vectorial del Anopheles en las áreas de transmisión palúdica a fin de
proceder a su control. Se efectuará a través del Programa Nacional del Paludismo con
asesoramiento de un entomólogo.

48
 CAPITULO VIII 1
Vigilancia Epidemiológica

Es la actividad que desarrolla el personal de los Servicios de Salud con el objetivo de

describir la magnitud del problema. identificar los factores de riesgo, planificar, progra-
mar y evaluar las mtervenciones.

También está orientado a prevenir, detectar en forma precoz y controlar oportunamente

la aparición de epidemias de Paludismo.

,-------------------------------,
La vigilanciade Paludismose realizará en todo el ámbitode la Provincia.
~-------------------------------~
1. Definición de caso: El sistema de notificación para la vigilancia epidemiológica de
paludismo se basa en las siguientes definiciones:

Caso confirmado: toda persona con hallazgo de Plasmodium en el examen de sangre

para frotis y gota gruesa.

Caso Probable: toda persona con fiebre, escalofríos, cefalea y molestar general. proce-
dente de, o residente en área con riesgo de transmisión de Paludismo a quien se decide
iniciar tratamiento en la espera de confirmación de laboratorio.

2. Niveles de Notificación:
La red de vigilancia epidemiológica está integrado por los siguientes niveles:

2.1. Nivel Central - Nacional:

El Programa Nacional de Paludismo es el responsable de la vigilancia epldermoloq ca
a nivel Nacional.

49
La información que se recibe en este nivel será consolidada y procesada, y el

análisis e interpretación se hará en forma coordinada con el nivel provincial.

Son funcionesde este Nivel:

• Establecer normas de vigilancia epidemiológica de Paludismo a nivel Nacional y
aplicar las medidas de prevención y control del programa.

• Capacitar en vigilancia Epidemiológica de Paludismo al equipo responsable de

las acciones de prevención y control del Nivel Provincial.

• Fortalecer la investigación epidemrolóqrca.

• Difundir la información epidemiológica a los diversos niveles y apoyar a los nive-

les locales en la retroalimentación del sistema.

• Apoyar técnicamente en situaciones de epidemia.

• Evaluar la situación epidemiológica y el impacto de las medidas de control en

coordinación con los responsables del Programa Provincial.

• Proveer insumos y medicamentos, efectuar el control de calidad de las placas,

realizar el control vectorial.

2.2. Nivel Provincial

• Vigilancia epidemiológica:
La dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud Pública a través de vigilancia
Epidemiológica recepcionará las planillas C2 por semana epidemiológica, las fi-
chas de notificación de casos se entregarán al Programa de Enfermedades Trans-
misibles y Zoonosis para su evaluación posterior.

50
 Por lo tanto la responsabilidad en el registro y notificación de lasAreas Operativas,

queda establecido como sigue:

1- El Area Operativa notifica el caso por plan lla C2. semanalmente a la Dirección

Gral. de Epidemiología.

2- El Area Operativa produce ntorrnación epiderniolóqlca y operativa en el informe

de caso de Palud smo. el que se rem te al Programa de Enfermedades Transmisi-

bles y Zoonosis 1 vez por semana.

3- El Programa Provincial de Enfermedades Transmisibles y Zoonosis, notifica se-

manalmente los casos al Programa Nacional de Paludismo, compatibilizando la

información de acuerdo a normas.

• Programa de Enfermedades Transmisibles y Zoonosis. Sus funciones son:

• Capacitar. supervisar y evaluar la red de vigilancia epidemiológica en el ámbito

de la provincia de Salta.

e Investigar aspectos que expliquen la situación epidemiológica del Paludismo. con

énfasis en las variables que constituyen factores de riesgo. así como las pnonda-

des que determine el programa.

• Procesar, consolidar y analizar la mtormacion semanal. Hetroalimentacron de la

información con las áreas operativas y nivel nacional.

• Analizar e interpretar la situación epidemiológica del paludismo, utilizando la es

tratificación epidemiológica para categonzar las áreas de alto. mediano y bajo

riesgo (según I.P.A. por Area Operativa y provincia (ver capítulo 111). Asimismo se

considerarán otros factores de riesgo, tales como:

51
 • Condiciones ambientales. (climáticas, topográficas y geográficas).

• Distribución del vector en la Provincia.

• Condiciones socioeconómicas (migración, tipo de vivienda, ocupación, cultivos) y

culturales.

• Conducir la investigación y control de Epidemias en coordinación con el Progra-

ma Nacional de Paludismo.

2.3. Nivel Local:

Los establecimientos de Salud son responsables de la vigilancia epidemiológica y
de las medidas de prevención y control, incluyendo la comunidad.

Sus funcionesson:
Detectar, diagnosticar y tratar los casos en forma oportuna.

Notificar los casos de Paludismo semanalmente en planilla C2, y por la via rápida
(teléfono y radiograma). Enfermedad grupo B de notificación médica obligatoria
Ley Nº 15.465.

Enviar informes de casos al Programa de Enfermedades Transmisibles y Zoonosis

y placas para el control de calidad.

Intervenir en el control de brotes en su jurisdicción.

3. Control de brote de Paludismo:

Se define como brote de Paludismo, al aumento súbito e inusual del Nº de.casos, en un
lugar y tiempo determinado que requiere intervención oportuna.

52
Esta situación debe notificarse de inmediato a nivel provincial.

Se deben realizar las siguientes acciones:

3.1. Sobre la Población:

Están dinqidas a disminuir las fuentes de infección en la población a través de
diagnóstico y tratamiento oportuno y adecuado de los casos existentes, y evitar ra
aparición de nuevos casos.

• Búsqueda de casos: búsqueda de febriles casa por casa, para tomar muestra
de sangre para gota gruesa y frotis.

• Tratamiento de casos: se administrarán tratamiento a todos los contactos y a

todos los febriles identificados. Si el resultado de laboratorio resulta negativo se
suspende el tratamiento.

• Protección personal se adoptarán medidas de protección para disminuir la trans-

misión en la población, tales como: uso de mosquiteros, protección de las vivien-
das con telas metálicas en puertas y ventanas, evitar la exposición innecesaria
en el horario de mayor actividad del vector y el uso personal de repelentes.

• Educación Sanitaria se difundirán las medidas de prevención con el apoyo de

Agentes Sanitarios y la comunidad, para disminuir el riesgo de adquirir la enfermedad

3.2. Sobre el Vector:

Está dirigido a disminuir la transmisión, actuando sobre los vectores, se identificara
el vector (Anopheles) y la localización de sus criaderos.

Eliminación de criaderos: se identificarán las condiciones.del terreno favorable

para el desarrollo del vector: como son pantanos, charcas, canaletas, etc. que se

53
 tratarán con drenajes, limpiezas o con el uso de larvicidas.

Rociamiento: se evaluará la conveniencia de realizar rociamiento para disminuir

la población de vectores adultos.

Esta actividad debe ser realizada por personal capacitado del Programa Nacional
de Paludismo.

3.3. Informedel Control del Brote:

Inmediatamente después de iniciadas las medidas que se adopten para controlar
el brote, se producirán informes transitorios consignando los siguientes datos:

• Título, responsables, fecha

• Población involucrada.

• Localidad y Area Operativa

• Distribución de casos por localidad

• Número de casos confirmados y de casos probables

• Frecuencia de casos por tiempo (días, semanas) curva epidémica.

• Distribución del índice parasitario, según sexo, edad, ocupación.

• Discusión: antecedentes epidemiológicos y de otros factores de riesgo

(climatológico, condiciones socroeconórnícas y culturales).

• Medidas de control realizadas.

• Recomendaciones.

La elaboración del informe será responsabilidad del epidemiólogo del A.O.

54
 CAPITULO IX

Sistema de Información

Resulta indtspensble para un Programa de Control. disponer de un buen sistema de

información, que permita contar en forma conf abre y oportuna de datos. para el análisis,

monitoreo y toma de decisiones en los diferentes niveles.

Los instrumentos de registros uti zados por el Programa de Control de Paludismo, se

clasifican según su objetivo en:

1 - 1- Registro para búsqueda de casos.

1 - 2- Registros para diagnóstico.

1 - 3- Registros para Vigilancia Epidemiológica.

1 - 1- Registro para búsqueda de casos para este fin se deberá adoptar un sistema de:

1-1-1- Registro de Febriles y Casos: donde se anotarán los datos de febriles identifica-

dos, febriles examinados, por examen de sangre para gota gruesa y frotis, y los febriles
con resultado positivo en el examen de laboratorio (caso confirmado).

Cada responsable de la vigilancia epidemiológica en lasAreas Operativas, implementará

la modalidad operativa adecuada a la realidad local: libro, cuaderno, etc. (foliado); el que

estará disponible en el Servicio de Emergencia, en A.P.S. y/o oficina de enfermería de

consultorio externo.

1 -2- Registro para diagnóstico: todo laboratorio de la red de servicios de salud, que

55
 procese muestras para diagnóstico de Paludismo manejará los siguientes registros:

1 -2-1 Formulario de Remisión de Muestras: las placas obtenidas por las unidades de
recolección de muestras (Agentes Sanitarios, Enfermeros, otros), serán remitidas al la-

boratorio con este formulario donde se especifican los datos del paciente: nombre, ape-

llido, edad, domicilio y la identificación de la unidad recolectora.

1 -2-2 Registro de muestra para investigación de Paludismo por gota gruesa y

extendido: servirá de base para elaborar la información sobre:

• Nº de láminas para gota gruesa y frotis.

• Nº de láminas posmvas

• Nº de láminas para control de tratamiento.

Este registro sirve de fuente de datos para la elaboración del:

1-2-3 Informe mensual de gota gruesa y extendido:en el que se consolidan los datos
mensuales, para su envio a Nivel Central al Programa de Enfermedades Transmisibles y

Zoonosis que se complementa con el de remision de muestras para control de calidad.

1-2-4 Remisión de muestra para controlde calidad: este registro identifica a las pla-
cas con un Nº y contiene los datos individuales de los pacientes. Se remite junto con las

placas al proqrarna de Enfermedades Transmisibles y Zoonosis para control de calidad.

, se utilizarán el registro de febriles y

1-3- Registro, de Vigilancia Epidemiológica
casos (ya especificados) del cual se recabarán los datos de los casos diagnosticados y
que reciben tratamiento específicos. y el:

1-3-1- Informe de casos de Paludismo en esta ficha individual, se registrarán los datos
del enfermo, del laboratorio y los antecedentes eprdernioloqicos del caso. Se llenará por

triplicado (original al Programa de Enfermedades Transmisibles y Zoonosis, copia al Pro-

grama Nacional de Paludismo y una copia queda en archivo en el Area Operativa).

56
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA
PROGRAMA DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES Y ZOONOSIS
PROVINCIA DE SALTA

SISTEMA DE INFORMACION

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~ DIAGNOSTICO REGISTRO DE
w REGISTRO VIGILANCIA
:::iE DE LABORATORIO
::) DE EPIDEMIOLOGICA
a: INVESTIG. POR INFORME
ti; FEBRIL GOTA GRUESA {lnfOO'llt: de Casos di:
z MENSUAL
- Y FEBRIL Paludismo) Planilla Semanal C2

-s
w
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a:I
ENFERMERA DE
GUARDIA
JEFE O
RESPONSAB.
JEFE O
RESPONSAS.
PROFESIONAL
z ENFERMERA DE DE LABORAT. ASISTENTE
o
e, CONSULTA EXTERNA

--
(i)
w
LABORAT. Y
a: PROGRAMA A.P.S. EPIDEMIOL. EPIDEMIOLOGO

- CONSOLIDADO
·1
PROGRAMA
DEENFERM.
DIRECCION
GENERAL.
PROGRAMA
DEENFERM.
ANALISIS DE TRANSMSR
MENSUAL: ~
LOCAL SJIBQ,00. y ZOONOSIS
y ZOONOSIS

--
ANALISIS LOCAL C2 IE.DECASOS
MENSUAL SEMANAL SEMANAL

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PROGRAMA
NACIONAL
DE
PALIDISMO

57
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65
67
 PROGRAMA DE ENFERMEOAOES TlltAHSMISKJLES Y ZOONOSIS

PALUDISMO INFORME: CONTROL DE CALIDAD DE MUESTRAS

A.O. fü] _
FECHA ~ AECEPCION DE PREPARADO: _/_!__

TOTAL DE PREPARADOS POSITIVOS RECIBIDOS:

TOTAL DE PREPARADOS NEGATIVOS RECIBIDOS:

FECHA DE CONTROL: _/_!__

RESULTADOS

!flflM DIA8NOSTICO ( FALSOS NEGATIVOS ( ) FALSOS POSITIVOS l

LIMPIEZA

COLO,.ACION:

CANTIDAD DE SANGRE:

COHDICION DE RECEPCION : _

OBSERVACION1

INDICE DE DISCORDANCIA: -------------------

INDICE DE CONCORDANCIA: -------------------

FECHA DE RETORNO DE INFORMACION POR RADIOGRAMA --------

POR NOTA:

69
 INFORME DE CASO DE PALUDlSMO
11 LUGAR DONDE SE REDACTA EL INFORME
21 INFORME N!! -----------
3l Fecho de investiooción _ Localidad----------------
4, Realizadopor ------------ Departamento-·-----------
Provincia---------------
DEL ENFERMO
~1 Nombre y apellido del enfermo---------------
11 [dad sexo Nacionalidad Ocupoc,ón _
11 Luoar del trabajo _
111 Residencio habitual Localidad _

tl Departamento--------------- Provincia·---------
101 Nombre del jefe de familia en la residencia
habitual--------------------

DEL LABORATORIO
111 Caso notificado por 121 Serie y Ni de lo rooestro _
,11 Fecho del exómen / / ,,1 Positivo a----------

ANTECEDENTES DEL CASO

1e1 ¿cuándo sintiólos primeros síntomas de su octuolenfermedad?--------------
1&1 ¿Dónde? 111 ¿consulto Médico?--- 111 ¿oué medicamentos tomó?--
"1 ¿Qué lugares pernoctó, durante las dos semanas antes de lo enfermedad?------

201 ¿En qué lugares estuvo después del inicio de lo enfermedad actual?-----------

rn ¿ En quélugares y fechas uproxlmcdos pernoctólos Últimos doce meses, hasta dos semanas antes de

enfermar?--------------------------------

u1 Antecedentes anteriores, sospechosos

de paludismo,
detallando
fechade los episodios, duración y tra ·

tamientoa efectuados-----------------------------

-----------------------

71
n ObNrvaclone1 ------------

••> Fecho

u> Firmo y ocloroción

Noto poro el investigador:

En lo locolldod donde fue descubiorlo el en formo y en ti 1upuuto de no ur ésto lo de ov res,denc10 hob1luo1¿1e eftctuotÓn
101in•ttl19oc,one11pod1mlolÓ9,co1 rupecli•os? (11 o no). Si fuero lo rupu11lo ol1rmolovo 1od1cor en obur-.oc,onu el N9 de lo

encuuto s, fuero ne9ot,.a lldicor en ti m11mo apartado los rozonu que o ¡uic10 del mvuh9ador hicieron ·.,n,cesoria Hlo medido

72
 CAPITULO X 1
Supervisión - Evaluación y Capacitación

Las actividades de supervisión. eva uacion y capac tac on son importantes indicadores

de gestión del sub-programa de pa udisrno. en tanto permrten resolver los problemas

operativos que se presentan en el desarrollo de las actividades del mismo.

1. Supervisión: consideramos dos tipos de supervisión, directa e indirecta.

1.1. Supervisión Directa: es el proceso de enseñanza aprendizaje que nos permi-

te identificar áreas críticas en los diferentes niveles de atención así como tomar las

medidas pertinentes, buscando optimizar el impacto positivo del sub-programa de

Control del Paludismo.

Corresponde al equipo de salud multidisciplinario responsable del control del Palu-

dismo en cada A.O. realizar esta actividad, según niveles. en forma integrada con

las diversas instituciones del sector. Permite determinar las áreas críticas, priorizando

acciones para solucionar los problemas detectados.

1.2 SupervisiónIndirecta: es una actividad permanente que busca controlar el

cumplimiento de las actividades a través de la información recibida, que nos permi-

tirá corregir desviaciones de la norma y falla de cumplimiento de las metas. Se

basa fundamentalmente en los informes que se generan diariamente en los Servi-

cios de Salud.

1.3. Objetivos:Identificar problemas técnicos, administrativos y plantear alternati-

vas de solución.

73
Reforzar la capacitación en aspectos técnicos operativos del programa.

Vigilar el desarrollo de las actividades de control.

Identificar a los grupos de apoyo local.

1.4. Frecuencia de la Supervisión dependerá del grado de desarrollo y nivel que

adquiera el programa y del financiamiento y apoyo logístico.

1.5. Metodología de Supervisión se hará de acuerdo a las necesidades especrf-

cas, observación, demostración, entrevistas, visitas, reuniones de grupo, invest ·
gación documentada.

1.6. Etapas de la Supervisión

1.6.1. Organización:Fase en la que se sistematiza el proceso de supervisión y se

elabora el flujograma y cronograma de actividades.

1.6.2. Ejecución:fase de ejecución de la supervisión.

1.6.2.1. Reunión con autoridades del nivel a supervisar y el equipo multidisciplinario

responsable de las actividades del programa para informar sobre los objetivos y
propósitos de la actividad. De igual modo, finalizada la actividad, para informar las
sugerencias y recomendaciones necesarias.

1.6.2.2. En cada A.O. se requerirá de la documentación necesaria, teniendo en

cuenta las actividades de control.

1.6.3. Evaluación: fase en la que se determinará si se han logrado cumplir los

objetivos de la actividad.

74
2 - EVALUACION:
Es un proceso que sirve para determinar el grado de avance obtenido en el logro de los

objetivos y en la ejecución de las metas del Programa. Es un instrumento de gestión que

nos permitirá tomar decisiones oportunas.

La evaluación será permanente y cent nua en todos los establecimientos de salud, sien-
do el personal de salud el responsan e de la actívídad, segun nivel de atención. Esta se

realizará en reuniones de íntormacíón, evaluación y ana s s e'l as que participará el

equipo de salud.

Cada establee miento de sa ud debera obtener anualmente sus indicadores

epidemiológicos y operac ooates con la finalidad de analizarlos, compararlos, detectar

los puntos críticos oeterrolnar as causas y ejecutar estrategias de solución. La evalua-

ción será periódica y según nrve es

En los servicios de salud, la evaluación se hará mensualmente.

En el nivel Conductor Normativo a frecuencia sera, periódica.

Se realizarán dos reuniones anuales en zonas endémicas para evaluar el programa y en

base a las conclusiones obtenidas se redefinirán os aspectos de gestión que fueran

necesarios.

3 - Capacitación en Paludismo

3.1. Es un procesopara desarrollar la capacidad de analizar problemas, formular

soluciones, desarrollar conocimientos y acnvidades en el dominio de nuevas y
mayores habilidades que garanticen el logro de los objetivos del programa.

Es responsabilidad de los niveles locales y centrales la capacitación programada,

75
ya sea con la modalidad grupal o la de capacitación en servicio.

3.1.1. Capacitación en Servicio

Esta capacitación surge de la supervisión directa o indirecta, es la más recomen-
dable por que permite aprender en la práctica el manejo operativo del programa.
obtener mejores resultados a menor costo. Y utilizar los recursos disponibles y
adecuados a cada realidad.

76
 CAPITULO XI 1
Indicadores Epidemiológicos y Operativos

En el sub-programa del control de Paludismo, debemos cons derar:

• Indicadores Epidemiológicos

• Indicadores Operacionales

1. Indicadores Epidemiológicos
.

Permiten medir la magnitud del problema y son utrles para la programación.

Indice parasitario Anual (tasa de incidencia):

Nº de casos con gota gruesa positivos

l. P.A.: ---------------------------------------- -------------------------------------------- x 1 000 Hab.
Población total (AO) en el período de 1 año

Nº total de casos
Tasa de morbilidad total: ----------------------------------------------------------------x 1000 Hab.
Población total (AO) en el periodo de 1 año

2. Indicadores operacionales: permite medir la eficiencia y la eficacia de las activida-

des para controlar el paludismo.

1) Proporción de láminas con gota gruesa de diagnóstico positivo entre total de láminas

con gota gruesa de diagnóstico.

77
 Nº de láminas con gota gruesa de diagnóstico positivo
--- ---- - - - -- - - - ------ - - - - - ---- - - - - ------- - -- ---- ------ -- - - - --- ------- --- - - -- - ---- - X 1 00
Nº total de láminas con gota gruesa de diagnóstico

2) proporción de casos con paludismo confirmados con gota gruesa positivos entre el

total de casos de Paludismo.

Nº de casos de Paludismo confirmados con gota gruesa positiva

---- --- - - - --- ---- -- - - -- ----- - - -- ---- -- - - - - ------- -- - - - - --- -- ---- --- - - - --- ---- -- --- - --- -- X 1 00
Total de casos de Paludismo

3) Proporción de contactos con diagnóstico de gota gruesa positiva entre contactos exa-
minados.

Nº de contactos con draqnóncos de gota gruesa positiva

- --- -- - -- -- - - -- - -- --- - -- - -- - --- -- - - - - -- - -- - -- - - -- - ---- - - -- - - -- - - --- - - - --- - --- ---- X 1 00
Nº de contactos examinados

Indicadores que perruten evaluar la eficiencia y la eficacia de los esquemas de trata-

miento utilizados por el programa de control de Paludismo.

a) Eficiencia del tratamiento:

Nº total de pacientes curados

--- - ----- - ---- --- ---- - - - - ----------------- ----- -- - -- --------- --- X 1 00
Nº total de pacientes ingresados

b) Eficacia del tratamiento

Nº total de pacientes curados

- ------- ---------------------------------------------------------X 1 00
W total de pacientes curados más recidivas

78
Otros indicadores de vigilancia Epidemiológica

Tasa de ataque:

Nº de casos en un período determinado

------------------ ----------------- ----------- -- -- -- ---- ----- ---- - - --- X 1 00
Total de personas en el m smo periodo

Indice de localidades positivas

Nº de localidades positivas de Paludismo

-------------- -------------------- ------------ ------------------------ - X 1 00
Total de Localidades

Migración:

Nº de inmigrantes controlados en zonas endémicas

-- ---- -- -------- ---- ------ -------- -------- -------- -------- -- -- --- - ---- - X 1 00
Población Total

79
 ANEXOS

NORMAS Y PROCEDIMIENTOS

PARA El CONTROL

DEL PALUDISMO

81
 ANEXO I
1
Paludismo (Malaria)

Cuadro Clínico

Período de incubación: para Plasrnod-um vivax el perrodo de la infección es de 14 días.

Ataque primario y recaídas: El acceso palúdico con escalofríos. fiebre y sudoración

dura 2 a 4 horas, desaparecen estos síntomas para presentar otro acceso al tercer día
(fiebre terciana a Plasmodium vivax).

Sin embargo, no es raro que los cuadros febriles sean atípicos, especialmente en los
primeros días cuando el ciclo eritrocítico no se ha sincronizado.

El cuadro clínico del Paludismo suele durar 2 a 3 semanas siendo excepcional la dura-
ción de más de un mes denominándose al primer paroxismo ataque primario y a los
posteriores, recaídas, que pueden ser sintomáticas o únicamente parasitológicas
(parasitemias asintomáticas).

La esplenomegalia suele apreciarse al final de la primera semana de evolución, regre-

sando lentamente después del tratamiento, suele presentar hepatomegalia con altera-
ción de las pruebas funcionales que vuelven a la normalidad al suprimirse la parasitemia,
planteando en ocasiones problemas de diagnóstico diferencial, con hepatitis infecciosas
si presenta ictericia.

Durante el acceso febril se presenta leucocitosis con desviación a la izquierda de los

neutrófilos con aparición de monocitosis a posterioridad. Siempre se presenta anemia de
tipo hemolítica que puede llegar a ser importante.

83
 ANEXO 11

Ciclo Biológicodel Parásito

El ciclo biológico de las especies de Plasmodium se cumple según dos sub-ciclos:

a) asexuado o esquizogonia en el hombre y

b) sexuado o esporogónicoen el mosquito.

Ciclo Asexuado:

Se inicia en el hombre cuando es picado por la hembra del anofelino infectado, cuya

saliva contiene los esporozoitos , que son inoculados por el mosquito al succionar san-
gre.

Una vez inoculados los esporozoitos, pasan al torrente circulatorio y penetran rápida-

mente en los hepatocitos donde crecen y se multiplican por esqurzoqonia, originando

una gran cantidad de merozoitos (ciclo pre-eritrocítico).

Al cabo de 4 a 5 días comienza la invasron de los glóbulos rojos y se desarrollan en

pocas horas los esquizontes. En forma progresiva los esquizontes juveniles continúan su

crecimiento y se inicia el proceso de multiplicación esquizogónico, después de 2 o 3

generaciones esquizogónicas comienza el fenómeno de gametogénesis en que algunos

merozoítos se convierten en macro y microgametocitos infectantes para los anofelinos.

El ciclo dura 12 a 17 días.

Ciclo Sexuado:

Cuando el anofelino hembra ingiere sangre de un enfermo, la sangre contiene formas

sexuales y asexuales del parásito. Los gametocitos ingeridos por el mosquito, llegan al

estómago donde maduran y se transforman en gametos.

85
cigoto llamado ooquineto, este penetra en la pared del es ómago de mosquito, se desa-

rrolla y produce un esporoquiste, en el término de 1 a 4 semanas e esoroquiste se

rompe y los esporozoitos quedan libre y penetran en las g ano as sa ates oe mosqui-
to.

En el momento de la picadura, salen junto con la saliva que secreta el mosc o y así se
produce la infección en el hombre.

* Hombre Malárico con Gametocitos

• Mosquito Anopheles con Esporozoitos

.. Hombre Sano Susceptible

El ciclo de los plasmodium se completa sólo cuando se reúnen condiciones eco oq.cas
favorables de temperatura (mayor de 152 C) y humedad.

86
 CICLO SEXUADO Y ASEXUADO
DEL PLASMODIUM VIVAX

A Evolucion sf!xu.ida
~n Anophe-l•s

M~roto1to
Ti ,ular

Es(lU1to9on,a
Tisular

Esqu,zont~
) ÓY~ n

C Ciclo Eritrocítico B Ciclo Pi. eri trec it i ce

( Esquizogonia l e-n •I hígado

87
HOMME ENFE"MO HOMBRE SANO MOSQUITO HO...,_ OF'[~_

ANOPHELES

88
 ANEXO 111
1
ControlQuímico: Rociado Domiciliario

Que se debe rociar:

El rociado se reauza en las casas. se deben rociar todas las superficies donde pueden o
acostumbran a reposar los mosquitos.

Esto comprende:
Las superncres internas (hasta tres metros de altura) de las paredes de las habitaciones
de la casa, incluso baño y cocina y todo lugar que pueda ser usado para dormir. tales
como galpones, despensas, depósitos, etc.

Las superficies externas (hasta tres metros de altura) de las paredes cuando estas for-
man parte de una galer'1a o tienen aleros sobresalientes. Cuando las viviendas son pre-
carias (casas de pocas paredes. con paredes de ramas y/o palo) también se rocían las
superficies externas de las paredes.

Las caras inferiores de los techos y o cielorasos que quedan a menos de tres metros de
altura. Las caras inferior y laterales de las vigas.

Ambas caras de puertas y ventanas si es que estas se abren para adentro.

Los muebles que no son lustrados, barnizados o tapizados.

Las caras inferior y posterior de muebles lustrados. barnizados o tapizados.

La cara mfenor de camas, mesas y sillas.

La cara posterior de espejos y cuacros,

89
Los almanaques, figuras y papeles pegados oc avaoos e la pared

Los objetos que se encuentran colgados de techos y paredes o aoosaoos a estas

Que no se debe rociar:

Existen en las casas algunas superficies que pueden ser lugar de reposo oe os moso -
tos, pero que no es conveniente rociar.

Los muebles lustrados, barnizados o tapizados, excepto en la parte inferior y posteror,

que si se debe rociar.

Los espejos y los cuadros finos o cubiertos con vidrio, que se rocían solamente en s...
parte posterior.

La parte superior de las mesas.

INSECTICIDAS: derivados de los piretroides.

QUIEN REALIZA EL ROCIADO: operadores del Programa Nacional de Paludismo se-

gún normas técnicas estandarizadas.

90
 BIBLIOGRAFIA
1
ATIAS, Antonio y NEGHME, Amador.
1994 Parasitología Cl.nica 3ra. edrcron, Santiago de Chile: Mediterráneo.

BEJARANO, Juan BECKER. Dav d et a.

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y Medio Ambiente.

BENENSON, Abram.
1983 El control de las enfermedades transmisibles en el hombre, decimotercera
edición, Washington: Abram Benenson.

GOODMAN GILMAN, Alfred. et. al.

1991 Las bases farmaco óg1cas de la terapéutica. 8va. edicion. Buenos Aires:
Ed1tonal Médica Panamericana.

LOPEZ, Norberto, WALCZUK. Eduardo. et. al

1992 Información farmacológica sobre monodrogas. 2da. edición. La Plata: Cole-
gio de Farmacéuticos de la Provincia de Buenos Aires, Tomos I y 11.

O.M.S.
1968 Manual de Evaluación epidemiológica y_ vigilancia en erradicación de la ma-
laria, Ginebra: O.P.S./0.M.S.

O.M.S.
1981 Quimioterapia práctica de Paludismo. Informe técnico 805, Ginebra: O.P.S./
O.M.S.

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O.M.S.
1993 Implementación de la estrategia mundial de control de la malaria. Informe

técnico 839, Ginebra: O.P.S./0.M.S.

VILLAFAÑE, Ramón

1968 "Cartillas de Paludismo", Salta, mimeo.

92