Anticonvulsivos

EPILEPSIAS
Es una enfermedad crónica, no transmisible, que si toma tratamiento lo tiene que usar por el resto de su vida, que se caracteriza por
presentar episodios recurrentes llamados crisis convulsivas, las cuales se deben a descargas paroxísticas de grupos de neuronas,
sincrónicas y fuera de control de un núcleo o grupo de neuronas denominados focos epiléticos. La despolarización puede extenderse
a lo largo del cuerpo calloso hasta el otro hemisferio generalizándose, produciéndome una depresión generalizada pero primero una
excitabilidad muy intensa, tanto que las generalizada generan pérdida de conciencia y las parciales no necesariamente lo producen.
Si hay una enfermedad que se parece a la migraña es la epilepsia por qué se ha demostrado que al igual que la migraña desde el
punto de vista el neurohistoquímico tienen un mayor número de canales para el sodio y para el calcio en las membranas de estas
células que constituyen el foco epiléptico, por eso se pueden hiperestimular bajo muchísimas condiciones.

Enfermedad que se parece a las convulsiones

es la migraña porque tienen exceso de canales
de Na+ donde se pueden hiperestimular en
muchas circunstancias.
FÁRMACOS ANTICONVULSIVOS
Son fármacos complicados porque algunos de ellos tienen muchas interacciones a nivel metabólico, siendo inductores,
autoinductores e inhibidores.
Son muy utilizados en la terapeuta para múltiples patologías (no solo en epilepsias y convulsiones) como:
- Neuromoduladores en el dolor neuropático
- Ansiedad patológica
- Crisis de estrés generalizado, estrés postraumático
- Crisis de pánico
- Fobia (como el Valproato muy utilizado)
Estos fármacos tienen multiples mecanismos de acción.
Te han ido descubriendo nuevos fármacos a lo largo del tiempo.
Tipos:

 Antiepilepticos clásicos de primera generación:

- Fenobarbital (es un barbitúrico) *
- Fenitoína *
- Etosuximida
- Pirimidona (profármaco del fenobarbital) *

El fenobarbital y la fenitoína son potentes inductores del

Clásicos se dividen en primera generación y
metabolismo del citocromo P450 y además son potentes
autoinductores. Interaccionan con casi todo lo que se
segunda generación, fueron los primeros
metaboliza en este citocromo y además en muchos aquí son los que más reacciones adversas
tratamientos epilépticos a largo plazo si usted lo pone en tienen, pero siguen siendo muy útiles en la
forma de monoterapia va a llegar un momento en que se mayoría de las epilepsias también se
van a auto inducir y el paciente va a empezar a tener más utilizan en muchos cuadros.
crisis epilépticas por la autoinducción, ya sabemos que la
autoinducción va a generar más rápido la eliminación del
fármaco y la eficacia.

 Antiepilepticos clásicos de segunda generación:

- Carbamazepina: * muy útil, inductor potente del
citocromo p450 Y también auto inductor.
- Valproato: * es un inhibidor de algunos fármacos, inductor leve de otros, pero no se auto induce
- Benzodiazepinas: * El problema farmacocinético que tiene es que algunas de ellas son profármacos y otras no
porque son fármacos activos de una vez, requieren de un metabolismo importante a nivel hepático para poder
funcionar, en este grupo sólo hay tres benzodiacepinas que son anticonvulsivas y que tienen demostrados por
estudios clínicos los efectos anticonvulsivos, estos son el Diazepam, Clonazepam y Clorazepam. Se pueden utilizar
de forma crónica menos el diazepam que es el fármaco ideal para el tratamiento de los status epilépticos, se da
por vía intravenosa y sólo se da de manera aguda, siendo el fármaco de elección en el status epiléptico.
El clonazepan y clorazepan se dan como tratamientos crónicos orales para algunos tipos de epilepsia.
  Nuevos antiepilépticos:
- Felbamato.
- Gabapentina:* principalmente en el tratamiento dolores neuropáticos ya que tienen muy pocas interacciones a nivel
metabólico, entonces ni son inducidas, ni se auto inducen, ni son inductores ni inhibidores, tienen pocas RAM.
- Lamotrigina:* tienen muy pocas interacciones a nivel metabólico
- Vigabatrina:* tienen muy pocas interacciones a nivel metabólico

 Otros antiepilépticos:
- Acetazolamida: fármaco inhibidor de la anhidrasa carbónica la que está involucrada también en algunos tipos de
epilepsia.
- ACTH y corticoides:* todos los glucocorticoides o derivados de los glucocorticoides también son antiepilépticos.
- Estiripentol: casi no se usa
- Eterobarbo
- Fosfonitoína
- Oxcarbazepina: es el metabolito activo de la Carbamazepina.
- Tiagabina
- Topiramato*
- Remacemida y zoisamida.

En la ansiedad y en los dolores neuropático, es así

como en las convulsiones hay un exceso en la
neurotransmisión Glutamaérgica y una
disminución en la NT Gabaérgica, el glutamato y el
GABA son NT antagónicos, entonces si el
glutamato está muy exacerbado y la
neurotransmisión también lo que va a predominar
en el sistema nervioso es un estado de
hiperexcitación, si está disminuido el GABA todavía
va a aumentar más este estado neuronal.
Esto se ha visto en la epilepsia y en estados donde
se usan anticonvulsivos donde la neurona
Gabaérgica esta disminuida en su función y la
Glutamaérgica está aumentada en la liberación del
glutamato, pero entre ellas hay una relación desde
el punto de vista bioquímico que le ha permitido a
los farmacólogos desarrollar fármacos que
trabajen directamente sobre la neurona
Gabaérgica porque precisamente si yo deprimo la
síntesis o alguno de
los 5 pasos de la NT en el glutamato voy a afectar
directamente a la neurona Gabaérgica porque el
precursor del GABA es el glutamato por eso se prefiere aumentar la síntesis de GABA, incrementar el tiempo de permanencia del
GABA en el espacio sináptico, que el GABA interactúe más con los receptores postsinápticos para incrementar esta
neurotransmisión y dejar tranquila a la neurotransmisión Glutamaérgica porque si yo la deprimo hay muchas funciones que se van a
afectar en el paciente.
Tenemos fármacos que como la gabapentina y el Valproato me estimulan la síntesis del GABA y se aumenta el número de
neurotransmisores y me ayuda a mejorar mucho la hiper-excitabilidad del sistema nervioso.
Hay fármacos que, por ejemplo, me inhiben como la Vigabatrina que me va a inhibir directamente a la transaminasa del GABA y al
inhibirla aumenta la cantidad de GABA en el citoplasma y va a poderse meter en las vesículas vacías para mejorar la transmisión.
Están también, fármacos que me actúan inhibiendo la recaptación de GABA, por ejemplo, la Tiagabina que me inhibe el recaptador
de GABA entonces hay mayor tiempo de permanencia del GABA en los espacios sinápticos y habrá más tiempo de estimulación del
receptor.
El GABA tiene 2 tipos de receptores: Está el receptor GABA sub A que es un receptor inotrópico, canal de cloruro aquí se encuentra
una parte en donde se va a unir el GABA justamente, el neurotransmisor y ese canal de cloro al abrirse me va a entrar el cloruro y
esto me va a generar una hiperpolarización de la neurona por qué el cloruro es uno de los pocos electrolitos que están abundantes
en el líquido extracelular y que es negativo y si él se mete al interior de la célula me va a generar un interior más negativo, el exterior
más positivo y esto se llama hiperpolarización. Entonces todo lo que actúa sobre el receptor Gabaérgica incrementando la afinidad
de ese receptor por el GABA me va a incrementar la hiperpolarización y la depresión del sistema nervioso central por eso todos los
anti convulsivo son depresores del SNC porque por algún mecanismo me incrementan la neurotransmisión Gabaérgica y este es
precisamente el receptor que está involucrado en la epilepsia, migraña, relacionado con la ansiedad, con las crisis de pánico, dolores
musculares, todas las alteraciones músculo esqueléticas, entonces si yo potencio el GABA se van a mejorar muchas cosas en el
sistema nervioso. Pero la neurona Gabaérgica también yo puedo estimularla o inhibirla porque en algunas neuronas del SNC que
incluso no son Gabaérgica se inhibe el canal de sodio voltaje-dependiente de algunas de ellas sobre todo las que forman el foco
epiléptico y ahí están todos los fármacos anticonvulsivos que son inhibidores de los canales de sodio voltaje-dependientes en varias
neuronas y tienen la ventaja de que funcionan como anestésicos locales porque precisamente al inhibirme los canales de sodio
voltaje-dependientes que era el mismo mecanismo de los anestésicos locales me sirve muchísimo para el tratamiento de los dolores
neuropáticos y algunos estado de hiperexcitabilidad como la Carbamazepina, el fenobarbital, el valproato, las benzodiacepinas,
primidona, Felbamato, gabapentina, lamotrigina, topiramato y oxcarbazepina; todos ellos me van a inhibir de forma selectiva los
canales de sodio voltaje dependientes y con eso me van a disminuir la hiperexcitabilidad de las neuronas involucradas con muchas
patologías que se dan por esta hiperexcitabilidad por eso ellas tienen muchísimas aplicaciones especialmente en dolores
neuropáticos.
También vamos a tener los fármacos que actúan sobre el receptor GABA sub A como el topiramato, felbamato, levetiracetam me
lo estimulan directamente y están sobre este receptor como las benzodiacepinas y los barbitúricos que me ayudan a que incremente
el transporte de cloruro y la despolarización; por otro lado, en el tálamo ahí vamos a tener unas neuronas especiales que están
involucradas en las crisis de ausencia y ahí quienes están involucrados son los canales de calcio tipo T que son exclusivos de la
neurona Talámica y vamos a tener sólo dos fármacos que me va a inhibir esos canales que son la Zonisamida y la Etosuximida por
eso son los dos fármacos más útiles en las crisis de ausencia que ahora se añadió el Valproato. También están los que me actúan
inhibiendo los canales de calcio en casi todos tipos de neuronas pero los tipo N, P y los Q y estos canales van a ser bloqueados por la
lamotrigina, Gabapentina y Topiramato éste último es el único que me actúa inhibiendo a los receptores del glutamato, bloquea los
canales de calcio, me estimula al receptor GABA sub A, inhibiendo los canales de sodio por eso es uno de los fármacos más
anticonvulsivos más utilizados hoy en día, tiene un gran expectro de acción anticonvulsivas y muchas indicaciones psiquiátricas y
neurológicas, utilizados en las crisis de pánico, fóveas, en tratamientos de trastornos de la personalidad, neuromodulador en el dolor
neuropático, migrañas es un fármaco profiláctico.
La Gabapentina es un fármaco que modula o bloquea los canales de calcio sensibles al voltaje y también inhibe la liberación de
monoaminas excitadoras o sea que me disminuye la neurotransmisión simpática, Por eso también es muy utilizada en los
tratamientos de la ansiedad y la ansiedad asociada al dolor neuropático.
El valproato inhibe la liberación de alfa-hidroxibutirato que hoy se sabe que es una sustancia muy involucrada en algunos tipos de
epilepsia bastante rebeldes al tratamiento.
El levetiracetam tiene un mecanismo de acción desconocido, relacionada con una región de una específica en la neurona que no se
conoce exactamente.
Cuadro que se encuentra en el velasquez:
Más importantes para buscar:
- Carbamazepina
- Fenobarbital
- Etosuxcimida
- Pregabalina
- Fenitoína
- Benzodiacepinas
- Primidona
Hay que buscar características de cada una, la mayoría de anticonvulsivos tienen muy
- Gabapentina
buena absorción, se explica el efecto de inducción enzimática por ejemplo en la
- Lamotrigina
Carbamazepina tiene un potente efecto inductor, en esta clase lo más importante a nivel
- Valproato
de la farmacocinética.
- Topiramato

La Gabapentina, Etosuximida, levetiracetam,

Lamotrigina y tiagabina son ideales para
combinarlos.
Valproato, Felbatamato y Topiramato: Son fármacos también
muy utilizados
Carbamacepina, Fenitoína y Primidona son los más
potentes inductores y auto inductores que serían la
Carbamazepina, fenitoína, el fenobarbital y la
primidona. La oxacarbacepina y el topiramato
pueden ser causa de embarazo al interactuar con los
anticonceptivos orales. Anticoagulantes orales
también interaccionan con esos medicamentos por
eso todo paciente que este anticoagulado y que
tenga que recibir esto hay que ver cómo se le cambia
el tratamiento antiepiléptico. Y los antirretrovirales
en pacientes con VIH también tiene muchas
interacciones y por eso no se deberían de dar por
qué si inhiben a los antirretrovirales es muy probable
que es muy rápido pasen a las fases del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida y la idea es que no pase
en esta fase.

La gabapentina, la lamotrigina, oxcarbazepina,

carbamazepina, valproato utilizan mucho en el tratamiento
de dolores neuropáticos además de cuadros de epilepsia por
eso si un paciente tiene un dolor postherpético estos son los
fármacos que más se usan. Hay que tomar en cuenta que la
gabapentina aumenta de peso por eso en pacientes que son
obesos hay que mandarles dieta, ejercicios, etc. La
gabapentina ahora se mucha demasiado en este tratamiento,
antes era la carbamazepina.
NOTAS IMPORTANTES Y FÁRMACOS DE INTERÉS DEL CUADRO ANTERIOR

- Carbamazepina los efectos secundarios son dosis independientes, idiosincráticos o hipersensibilidad tipo ll. Evitarlos en
pacientes que tengan problemas miocárdicos, en médula ósea. Hay que tener cuidado en los adultos mayores con la
hiponatremia porque los adultos mayores hacen mucho desequilibrio hidroelectrolíticos, produce mucha somnolencia
(dosis dependiente)
- Clonazepan No se debe dar en pacientes con síndrome depresivo ansioso por que induce a la depresión y está relacionado
con suicidios, es psicotrópico.
- Etosuximida se da niños para crisis de ausencia.
- Felbamato: cuidado en pacientes con hepatopatías
- Fenitoína
- Fenobarbital produce hiperactividad en niños y también adultos mayores, produce efecto rebote, aunque esto se puede
producir en casi todos los anticonvulsivos
- Gabapentina no tiene efecto dosis no depentiente, por eso es tan utilizado
- Lamotrigina no se debe usar con valproato
- Levetiracetan
- Oxcarbazepina
- Pregabalina, se usa poco por los efectos dosis dependientes
- Topiramato
- Valproato: No indicarlo en pacientes con ovario poliquístico, y cuidado en pacientes anticoagulados por los efectos
adversos que tiene sobre las plaquetas.
Las que más se ven son las de ausencia y las tónico clónicas generalizadas y las parciales generalizadas sintomáticas y asintomáticas.
En las crisis de ausencia el de primera elección es el Valproato, pero más que todo en la juvenil para niños mayores de 12 años, en
niños menores de 12 años con crisis de ausencia lo que se usa es la Etosuximida que sería la de primer elección o la zonisamida, en
niños menores de 12 años no se usa el Valproato porque es hepatotoxica y está contraindicado en esa edad.
El Valproato es el más utilizado o uno de los más utilizados, aunque no todas las personas lo pueden usar.