Emergencias en Ortopedia, Fractura de Cadera y Lumbalgia

Dra.
Valverde
Emergencias en ortopedia, Fractura de cadera y

Lumbalgia
FRACTURAS ABIERTAS
Es aquella fractura en la que los extremos óseos han penetrado la piel, y en la que existe lesión de gravedad variable de
los tejidos blandos que la recubren.
Gustillo y Anderson Esta es la clasificación que usamos, ya que también nos dice que conducta seguir con el paciente.
TIPO CONTAMINACION RIESGO DE TAMAÑO DE LA ENERGIA MECANISMO

INFECCION HERIDA
I Mínima 0-2% (4%) Menor a 1cm Baja Dentro- Afuera
II Modera 2-5% (15%) Mayor a 1 cm Moderada Afuera- Adentro
III Importante (31%) Mayor a 10 cm Alta Afuera - Adentro
IIIA Cobertura 5-10%
IIIB No cobertura 10-50%
IIIC Lesión vascular 25-50%
Contaminación se refiere a material exógeno donde está la lesión: Si tiene tierra, barro, piedras, etc.
Cobertura: Se refiere a que la piel aun recubre la herida.
Cuando no hay cobertura o hay lesión vascular el riesgo de infección es muy alto, por lo que es
importante, por lo que el abordaje tiene que ser de emergencia, se debe llevar a sala de cirugía,
lavar, limpiar y desbridar la herida.
En este cuadrito se ve el riesgo de infección dependiendo del grado.
Tratamiento
• Limpieza quirúrgica
• Estabilización de la fractura
• Profilaxis antitetánica
• Antibióticos (gold estándar de las fracturas expuestas)
• Cierre de herida: sistemas al vacío, cirugía plástica, etc.
TIPO 1
Herida cutánea puntiforme, roja, poco contaminada,

desde adentro hacia afuera, menor riesgo de
infección, herida menor a 1cm.
Con mínima contusión cutánea.
Fractura de trazo simple, transversa u oblicua.
D. ABADÍA, E. ARGUEDAS, I. GOLDENBERG, A. LIZANO, S. OVIEDO, J. PANIAGUA, D. ROJAS, G. TORRES, K. VILLARREAL 1

Dra. Valverde
TIPO 2
• Herida cutánea mayor a 1cm, más contaminada, necesita más estabilización quirúrgica.
• Con contusión de partes blandas.
• Sin perdida de hueso ni musculo.
• Fractura conminuta moderada, mecanismo de lesión inverso.
TIPO 3
IIIB: Compromiso severo de partes blandas, pérdida de tejidos, sin capacidad de cobertura del foco
óseo. Probablemente aun existe la posibilidad de cubrirla con el mismo tejido.
IIIC: Lesión arterial y nerviosa. Independientemente del compromiso de partes blandas. La posibilidad de cubrir la lesión
es poca, tienen mayor riesgo de infección y de riesgo de amputación.
III: Herida grande y grave por extensa contusión cutánea, con aplastamiento o pérdida muscular y denudamiento
perióstico.
Conminución e inestabilidad (también por arma de fuego).

IIIA: Se asocia con grave pérdida ósea, por pérdida muscular, lesión de un nervio o tendón pero que conserva la
cobertura del foco óseo.

Dra. Valverde
IIID: Amputación traumática
TRATAMIENTO
1. Profilaxis antitetánica
• En todas las fracturas abiertas, antes de entrar a la sala.

• Eficacia del 99%
• Inmunización hace 10 años o en duda.
• Gravedad de la herida no condiciona necesidad
2. Antibióticos (Examen)
Eficaces para reducir la incidencia de infecciones de la herida, en comparación con ningún antibiótico o placebo.
Tratamiento antibiótico para fracturas abiertas

Clasificación Organismo probable ABX de preferencia (IV) Duración (seguimiento
de la Fx del cierre de la herida)
I Cocos Gram + Cefalosporina 1ra Generación 24 h
II Cocos Gram + Cefalosporina 1ra Generación

+ 24-48 h
Gentamicina
IIIA Cocos Gram + y - Cefalosporina 1ra Generación
+ 48-72 h
Gentamicina
IIIB Cocos Gram + y - Cefalosporina 1ra Generación
+ 48-72 h
Gentamicina
IIIC Cocos Gram + y - Cefalosporina 1ra Generación
+ 48-72 h
Gentamicina
También se debe tener en cuenta que en pacientes cuya herida está muy infectada con tierra o su lesión haya sido en una
finca, son pacientes que pueden tener bacilos diferentes por lo que necesitarían, además de las mencionadas, una
cobertura con penicilina sódica.
De esta parte saber clasificación, % de infección, cuales antibióticos en cada una y tener una idea muy clara que todas se
llevan a sala de operaciones.

Dra. Valverde
SINDROME COMPARTIMENTAL
Se define como la presencia de signos y síntomas relacionados con el incremento de la presión de un compartimiento en
una extremidad, lo cual lleva a la reducción o eliminación de la perfusión vascular y, por ende, a la isquemia del
compartimiento afectado.
Existen 2 tipos:
• Agudo: la disminución del volumen del compartimento o el aumento de la presión de éste a volumen constante,
provocan la disminución del retorno venoso, lo que causa el aumento de la presión intracompartimental y el
colapso con esto de la microvasculatura que hace que tenga isquemia crónica.
• Crónico o recurrente: característico en deportistas mientras realizan actividad física continua, puede ser causado
por hipertrofia muscular, hemorragia causada por ruptura de fibras musculares, o fascia excesivamente rígida.
Esto pasa con deportistas de alto nivel como maratonistas.
Causas
1. Acumulación de edema
• Lesión arterial
• Trombosis o embolia arterial
• Cirugía vascular
• Reimplantación de miembros
• Tiempo de uso de isquemia excesivo: en
ortopedia se usa la isquemia para operar
miembros superiores y inferiores y no debe
exceder a las 2 horas.
• Ingesta de ergotamina (vasoconstricción)
• Quemaduras
• Mordedura de serpiente
2. Acumulación de hematoma
• Alteraciones de la coagulación
• Tratamiento anticoagulante
• Lesiones vasculares
3. Combinación de edema y hemorragia
• Fracturas: tibia, antebrazo, supracondíleas humerales, fémur
• Lesión de tejidos blandos
• Osteotomías
Los síndromes compartiméntales se dan más que todo en fracturas en un 45% y un 85% de los síndromes
compartiméntales son por debajo de la rodilla: fx de tibia, tobillo y algunas veces de pie.

Dra. Valverde

Dra. Valverde
El dolor es el síntoma principal (esta diciendo que el musculo, al no recibir perfusión se esta isquemizando y por eso causa
dolor) y debe alertar al médico cuando un paciente se queja de manera excesiva. El dolor se incrementa con el
estiramiento pasivo de los músculos afectados. Cuando se mueve la extremidad presentan mucho dolor.
Las cinco P: pain, pallor, pulseless, paresthesias y paralysis (dolor, palidez, ausencia de pulsos, parestesias y parálisis del
miembro)
Sólo el 13% de los pacientes con presentaron parestesias recuperaron la

función.
La medición de presión intracompartimental en miembros inferiores y

superiores debe ser menor de 20 mmHg.
Fasciotomia de urgencia
Se retira la fascia para liberar la presión del miembro y que la perfusión vascular se
normalice.
Se dejan abiertas y se cierran hasta que el miembro ha sido rescatado de su síndrome

compartimental.
Secuelas del sx compartimental
Necrosis isquémica muscular
Déficit neurológico
*Contractura isquémica de Volkmann: Clásicas del miembro

superior.
Deja una mano disfuncional.

Dra. Valverde
Luxación
Pérdida completa y estable de la congruencia de los huesos que forman una
articulación.
Producida por una lesión traumática: movimientos anormales de la

articulación.
Se produce una lesión en ligamentos y cápsula articular.
Incidencia y conceptos generales
Luxación de hombro
50% de las luxaciones.

1.7% entre 18 y 70 años.
Más frecuente entre los 21-30 y los 61-80 años.
La luxación anterior de hombro es más común en un 95%. Posterior 5%.
Articulación muy móvil, laxitud capsuloligamentosa y desproporción del tamaño de la superficie articular.
La cara anterior de la cápsula es muy laxa, reforzada por 3 ligamentos que dejan un defecto sin refuerzo.
El nervio circunflejo circunscribe el cuello humeral, antes de realizar la reducción se debe evaluar que el paciente
tenga un esbozo de que puede abducir el brazo para saber que no ha sido lesionado el nervio. Posterior a la
reducción se debe evaluar que pueda realizar esos movimientos.
25% se asocian a fractura de troquiter y 25% con lesión del nervio circunflejo.
Mecanismo de producción
• Mecanismo directo: Es raro. Directamente a la cara posterior.

• Mecanismo indirecto: Más frecuente. Brazo en abducción y rotación externa. Fuerza axial contra la articulación,
la cabeza humeral presiona la cápsula, la desgarra y sale fuera de la cavidad articular y se luxa la articulación
acromio-clavicular.
Las masas musculares tóraco-humerales se contraen con fuerza, fija, y estabilizan la posición anormal.

Dra. Valverde
Examen físico
• Paciente joven con antecedente de caída con brazo en abducción y

rotación externa.
• Hombro en charretera de capitán: no hay
circunferencialidad que existe en el hombro contralateral.
• Prominencia del acromion
• Se palpa cabeza humeral bajo la clavícula
• Brazo queda bloqueado, no vuelve a su posición original.
Existe mucho dolor a la movilización.
• Desaparición del hueco deltopectoral.
• Región subacromial aparece vacía (golpe de hacha).
• Brazo parece más largo.
• Miembro inferior fijo en ligera rotación interna.
• La palma de la mano mira ligeramente hacia adentro y hacia atrás.
Radiografía
Idealmente previa a la maniobra de reducción; sin

embargo, esta no debería ser propuesta si no es
posible obtener una radiografía inmediata.
Rx AP y axilar o axial de escapula:
• Investigar si hay fractura de troquiter y sus

caracteres.
• Confirmar el dx exacto (luxofractura).
TAC
Lesión de Hill-Sach: muesca de la cabeza humeral
Lesión de Bankart (B): Lesión de la parte anterior de la glenoides que hace que pueda tener una luxación recidivante.
Cuerpos Libres: Imposibilita la reducción de la luxación.

Dra. Valverde
Estudio: Lesión del nervio circunflejo
• Antes y después de la reducción

• Compromiso motor: deltoides paralizado.
• Sensibilidad en cara postero-externa de región deltoidea y mitad superior del brazo.
• Interconsulta a neurología: pérdida irreparable de la función útil del hombro (abducción).
Analgesia y Anestesia
Reducción sin anestesia
• Luxación de menos de 2 horas

• Joven
• Ambiente tranquilo y confiado
• Buena experiencia en traumatología
Reducción con anestesia
• Edad avanzada
• Probable osteoporosis
• Mucho dolor, exaltados o temerosos.
• Poca o nula experiencia
• Más de 6-8 horas de luxado
• Se debe hacer en sala de emergencia o quirófano para controlarlo en caso de no poder reducirlo o en caso de
complicación.
Maniobras de reducción
1. Maniobra de Milch: con el paciente en Abducción y uno hace tracción, rotación externa, mano detrás de la cabeza.
2. Tracción – contracción: 2 operadores. Se pasa una sabanilla debajo de la axila, el segundo operador ejerce tracción axial
a la extremidad con movimientos sutiles de rotación externa e interna.

Dra. Valverde
Sabemos que la reducción fue exitosa cuando el paciente presenta un alivio significativo y mucho más confortable, una
vez que el húmero está en su posición normal.
Método hipocrático: talón entre el tórax y el tercio proximal del humero, tracción,
rotación externa, abducción presionando contra talón, rotación interna.
Puede producir un aplastamiento del plexo braquial, hay que tener cuidado, se
debe hacer sin zapatos, en medias y con una tracción constate sobre la axila.
Evaluación posterior
• Examen neurovascular: integridad del nervio circunflejo

• Rx: verificar reducción, descartar fractura de troquíter.
• Restricción del deporte, actividad atlética y esfuerzo físico por 2-3 meses.
• Cabestrillo en aducción y rotación interna:
o 4 semanas en jóvenes
o 1-2 semanas en mayores de 40años: Ejercicios pendulares.

Dra. Valverde
Fractura de Cadera
Aproximadamente el 50 % de los pacientes que son independientes antes de una fractura de cadera, serán incapaces de
recuperar el estilo de vida previo y el 10% no podrá retornar a su residencia habitual.
Aunque la fractura es común, la discapacidad que puede producir es muy importante por lo que se deben operar pronto
y procurar los mejores resultados.
El riesgo de fractura de cadera se incrementa con la edad ocurriendo el 90% de ellas sobre los 50 años.
Cerca del 95% son causadas por caídas, pero el 5% son sin.
Mortalidad
Principales causas de mortalidad Aumenta en pacientes cuya cirugía

posterior de cadera se retrasa desde
• Neumonía (nosocomial) 12 h hasta 24 o 48 h.
• Embolismo pulmonar
• ACV • 1er Trimestre 11.5%
• Trombosis de las coronarias • 2do Trimestre 4.6%
• ICC • 3er Trimestre 2.3%
• Trombosis de la arteria mesentérica: pacientes añosos por • 4to Trimestre 1.6%
calcificación. • A los 5 años 49%
Factores de riesgo
• Historia de fx de cadera materna • Fx de cadera previa

• Exceso de consumos de OH • Estatura alta
• Exceso de consumo de tabaco: afecta la calidad • Uso de psicotrópicos
ósea • Institucionalización
• Inactividad física • Discapacidad visual
• Bajo peso corporal • Demencia
Densitometría ósea (DMO)
Se debe tomar en cuenta en pacientes mayores de 50 años.
FRAX: Factor de predicción de fractura de cadera a 10 años.

Dra. Valverde
Una vez que tenemos la historia clínica y densitometría podemos usar la herramienta FRAX. Ofrece un cálculo inmediato
de la probabilidad a 10 años, de fractura severa (columna, muñeca, humero proximal y cadera) o fractura de cadera sola,
con o sin el agregado de la medición de la DMO de cuello del fémur.
Evalúa edad, sexo, peso, estatura, AHF, fracturas previas, si es fumador o toma ciertos medicamentos como
glucocorticoides, consumo de alcohol y tabaco, grado de desviación estándar del cuello en la densitometría.
La DMO es un fuerte predictor de riesgo de fractura. Sin embargo, la mayoría de las fracturas se producen en mujeres con
DMO por encima del umbral de osteoporosis.
Solo la densitometría no es suficiente. Se debe hacer la HC y examen físico completo.
Fracturas de cadera se pueden dividir en dos:
1. Dentro de la articulación o intracapsulares: Incluye el cuello y cabeza.

2. Fuera de la articulación o extracapsulares: Trocánter mayor, área
trocatérica, área subtrocantérica y trocánter menor.
En la imagen de la derecha podemos ver

una línea roja, que es para recordarnos
que todo lo que esta por arriba en cabeza
y cuello son intracapsulares o lo de abajo
extracapsulares.
El abordaje y el tipo de solución son

diferentes dependiendo de si son intra o
extra capsulares.
Las intracapsulares tienen un problema vascular que son las arterias circunfleja anterior
y posterior que sale de la arteria femoral interna es la que irriga la cabeza femoral,
cuando existe una fractura el cuello o cabeza, la arteria sufre y se produce una necrosis
avascular de la cabeza femoral por isquemia traumática por lesión de la circunfleja. Son
pacientes que necesitan implantes ortopédicos.
Las extracapsulares no provocan lesión vascular, pero si inestabilidad.
Presentación clínica
• Generalmente sexo femenino

• Antecedente de trauma, algunas veces banal
• Pueden estar asociadas a demencia
• Son referidos de hogares de cuido
• Pueden ingresar deambulando o en silla de ruedas (OJO) pasa en especial en fracturas intracapsulares que no hay
tanta inestabilidad.
• Pacientes con fractura extracapsular: Tienen problemas de inestabilidad, pierna corta en rotación externa por la
función del glúteo mayor y el psoas iliaco que se pega en el trocánter menor.

Dra. Valverde
Extracapsulares
Acá podemos ver la pierna mas corta en rotación externa por la función del glúteo mayor y el psoas iliaco que se pega
en el trocánter menor, por lo que cuando hay una fractura subtrocantérica va a rotar en forma externa la pierna y el glúteo
lleva la extremidad hacia arriba.
(Lo subrayado es lo clásico)
INTRACAPSULARES
Hay que explorar la cadera y ver si el paciente presenta dolor en la ingle o el glúteo.
Lesiones asociadas • Fractura vertebral por compresión: pacientes

con osteoporosis
Baja energía
Alta energía (como en accidentes de tránsito)
• En especial si son adultos mayores
• Fractura de radio distal • T.C.E. (trauma cráneo encefálico)
• Fractura de húmero proximal • Trauma toraco-abdominal
• Fractura de costillas • Fractura de fémur y pelvis

Dra. Valverde
Estudios radiográficos
Siempre tomar en cadera AP, paciente en decúbito supino, con rotación interna 15 a 20º de la extremidad.
Hay que tratar de ver también una axial de cadera: El haz de rayos se dirige perpendicular al cuello femoral (6.4cm bajo la
espina ilíaca anterosuperior)
Si aun con estas imágenes queda duda si el paciente tiene o no fx es mejor hacer un TAC.
Clasificación intracapsulares
Se hacen de acuerdo a la angulación del cuello con respecto al acetábulo.
Clasificación GARDEN
• Tipo I: Fractura incompleta o en abducción (impactada en valgo)

• Tipo II: Fractura completa sin desplazamiento.
• Tipo III: Fractura completa, parcialmente desplazada, menos de 50%.
• Tipo IV: Fractura completa, pérdida de control de los fragmentos.
Entre más desplazada esté la fractura y mayor sea el ángulo, peor será el pronóstico de la cadera.

Dra. Valverde
Clasificación de extracapsulares
EVANS: Depende del desplazamiento y la cantidad de fragmentos que tenga. A mayor desplazamiento y fragmentos,
mayor inestabilidad y necesitará un método de fijación más rígido o estable.
Manejo
TODAS las Fracturas de cadera son de tratamiento quirúrgico ya que la tasa de mortalidad es muy alta.
La elección del implante depende de:
• Edad
• Trazo de la fractura
• Comorbilidades
• Limitación funcional
La resolución debe ser urgente: Antes de las 12 horas ya que luego de las 12h comienza a afectar el pronóstico y la
sobrevida a corto y largo plazo.
Con respecto a la mortalidad y momento de cirugía: Solo en pacientes con comorbilidades se puede retrasar 4 días.
Mortalidad posterior a la fractura
• 30 días: 10% Abordaje tradicional (se utilizaba

• 1 año: 33% antes)
• 3 años: 51-57% • Grandes heridas
Abordaje actual integral • Postoperatorio doloroso
• Perdida sanguínea
• Medicina y rehabilitación significativa
• Cirugía temprana: antes de las 12 h posteriores a la Fractura. • Periodos largos de
• Métodos de mínima invasión. inmovilización del paciente
• Seguimiento: Visita domiciliar. • Poca recuperación funcional

Dra. Valverde
Protocolo
Urgencias
1 Control del dolor: bomba elastomérica o bloqueo periférico.

2 Toma de estudios para definir tipo de fractura (intra o extra capsular) y elección del implante: mínima invasión.
3 Valoración por medicina interna.
4 Debe estar en SOP como máximo a las 6 horas, excepto que exista alguna contraindicación médica.
Sala de cirugía
1 Cefalotina 2gr, 30 min antes de la cirugía.

2 Bloqueo del nervio periférico y sedación o eventualmente mascarilla laríngea.
3 En lo posible, tiempo Qx de 60 minutos.
4 Boba elastomérica (bombas para analgesia) postoperatoria. Tratamos de no usar opioides.
5 Medias de compresión, hasta que sea capaz de deambular.
Postoperatorio
1 Toma de radiografías control a las 12 horas del PO (postoperatorio), resultado acuerdo se inicia rehabilitación.
2 Rehabilitación en cama, si tolera se indica deambular con andadera.
3 Profilaxis antitrombótica subcutanea se inicia 12 h después de la cirugía hasta el egreso. Luego VO por 6 semanas.
4 Dieta líquida a las 6hrs PO. Dieta blanda a las 8hrs PO. Dieta corriente a las 12 h PO.
5 Se dan 3 dosis de cefalotina, 1g c/6h.
Manejo extrahospitalario
1 Si es posible, egreso del paciente se hace entre 24-48 h posterior al ingreso.

2 Rehabilitación en casa 3 veces por semana: deambular.
3 Visita domiciliar de equipo médico-quirúrgico 48 h después si fuera posible. ´
4 Monitoreo del dolor por anestesia, vía telefónica para ajustar analgésicos.
5 Control en consultorio, con radiografías a los 10 días.
En pacientes menores de 60 años: procurar realizar reducción cerrada y osteosíntesis en todos los casos. Con heridas
pequeñas y colocación de tornillos para fijar la cadera en su posición. (1ra imagen)
En pacientes mayores de 60 años: sin limitación funcional, se procura realizar un RTC: para devolver al paciente a su estado
previo a la fractura. Se sustituye la cadera y se hace reemplazo total de cadera. (2da imagen)
Pacientes mayores de 76 años: con limitación funcional, deambulante intradomiciliar. Muchas comorbilidades. Alivio del
dolor y recobrar su estado antes de la fractura. Se hace un reemplazo parcial de la cadera (no se sustituye el acetábulo).
(3ra imagen)

Dra. Valverde
Estas imágenes corresponden a los casos mencionados anteriormente y son intracapsulares.
Para las Fx extracapsulares se utilizan básicamente radiografías y tornillos cuando hay mucha inestabilidad. Los clavos
intramedulares sustituyen o tratan de restaurar la posición de los fragmentos (esta es la cuarta imagen de arriba
(derecha)).
Complicaciones de
Osteosíntesis (tornillos)
• Pseudoartrosis
• Consolidación viciosa
• Penetración del implante en la articulación: por mala calidad del hueso y rigidez del implante
• Necrosis avascular
• Facturas por estrés
• Fallos del implante
Artroplastia (reemplazo articular)
• Infección
• Luxación POP 3%
• Aflojamiento aséptico
• Perforación del fémur
• Formación de hueso ectópico
• Dalos neurovasculares
Otras complicaciones
• Perdida de reducción
• Protrusión del tornillo
• Penetración del tornillo en la articulación
• Infección
• Ulceras de presión

Dra. Valverde
Imagen superior: penetración del tornillo
Imagen inferior: pseudoartrosis porque no consolidó la fractura
RECORDAR
Las fracturas de cadera son cada día más frecuentes y todas son de manejo
quirúrgico. Por esto siempre las debemos sospechar y buscar.
La resolución pronta y efectiva y elegir tratamiento adecuado es fundamental en

el pronóstico de recuperación del paciente.
Toda fractura de cadera conlleva a una alta tasa de mortalidad y discapacidad.

Dra. Valverde
Lumbalgia
Presentación de casos (es lo que muestra primero el Dr)
Paciente de 36 años presenta dolor de espalda desde la 12va costilla hasta el sacro, el TAC muestra proceso inflamatorio
entre L4 y L5 y una discopatía como si la vertebra estuviera carcomida y explica el dolor intratable de predominio diurno
que tiene.

Dra. Valverde
Pte femenina de 60 años con dolor severo, con deformidad importante y en los cortes axiales se ve una estrechez del
canal.
Definición
La lumbalgia se define como el dolor en la cara posterior del tronco. Abarca desde el borde inferior de la caja torácica
hasta el pliegue del glúteo.
Epidemiología
• Se da en su mayoría en hombres 54% y mujeres 48%

• Entre 20 y 80 años
• Causas no específicas en 80%
• Afecta a adultos en 33%
• 29% de los días de trabajo perdidos.

Dra. Valverde
El disco vertebral es el que forma el complejo entre una vertebra superior y la inferior, este disco funciona como un
compensador que se va a ir degenerando conforme pasan los años, es un cambio degenerativo por la edad y eso hace que
la lumbalgia sea frecuente.
Factores de riesgo
• Edad avanzada • Obesidad IMC mayor 30 más significativo para

• Trabajo físico intenso mujeres
• Factores psicosociales, incluyendo insatisfacción • Tabaquismo
laboral y trabajo monótono • Escoliosis severa más de 50
• Depresión • Abuso de drogas
• Historia de cefalea
Banderas rojas. Tener cuidado con:
• Pacientes con menos de 20 y más de 55 años • Historia de tumoración maligna

(puede haber otras patologías asociadas) • Uso prolongado de corticoesteroides
• Historia reciente de violencia o trauma • Síntomas neurológicos extendidos como Sx de
• Dolor no mecánico progresivo que no sede al cauda equina
descanso en cama • Deformidad estructural
• Dolor torácico • Fiebre
• Pacientes con malestar generalizado • Abuso de drogas, inmunosupresión o VIH
• Pérdida de peso inexplicable
Diagnóstico diferencial
No mecánico Mecánico
Neoplasias Órganos pélvicos
Metástasis Prostatitis
Mieloma múltiple Endometriosis
Linfoma y leucemia Enfermedad inflamatoria pélvica EPI
Tumores de medula espinal
Tumores retroperitoneales Enfermedad renal
Nefrolitiasis
Infección Pielonefritis
Osteomielitis
Discitis séptica Enf Vascular
Absceso paraespinal o epidural Aneurisma aórtico abdominal
Enfermedad aortoiliaca
Artritis Inflamatoria
Espondilitis aquilosante Enf Gastrointestinal
Síndrome de Reiter Pancreatitis
Espondilitis psoriasica Colecistitis
Enfermedad inflamatoria intestinal Perforación intestinal
Polimialgia reumática

Dra. Valverde
Examen clínico
• Ver al paciente caminar dentro del consultorio: caminar de puntas y talones.

• Postura (antiálgica)
• Desniveles entre ambas extremidades
• Necesidad de aparatos de asistencia
• Posición (sentado, de pie y en movimiento)
• Nivel de confort
• Conducta del paciente a lo largo de la historia y explicación (anormal o exagerada)
• Asimetrías en el cuello, hombros, espalda, caderas, piernas, inspeccionando al paciente desde las perspectivas
anterior, posterior y lateral.
• Anormalidades de la curvatura de la columna.
Son muchos los músculos que contribuye al movimiento de la extremidad en una dirección específica. La fuerza muscular
en los miotomas de la extremidad entera, debe ser evaluada y comparados con el lado contralateral.
Estos grupos de músculos frecuentemente incluyen:
• Flexores de la cadera (L2-L3)

• Extensores de la rodilla (L3-L4)
• Dorsiflexores del tobillo (L4-L5)
• Flexores plantares (S1-S2)
• Extensor del primer dedo L5 No tiene reflejo, pero tiene que ver con la sensibilidad de la cara dorsal del pie
La raíz de L5 y S1 son las más afectadas.
La parte motora le L5 No tiene reflejo, pero tiene que ver con la sensibilidad de la cara dorsal del pie
Raíz Si tiene que ver con los peroneos largos que dan la inversión del pie, reflejo Aquileo y borde externo del pie.

Dra. Valverde
Examen clínico- Maniobras de neurotensión
Examinar si hay algún problema neurológico.
Signo de Lasegue: Pte en decúbito supino con la pierna extendida y tratar de subirla a 30º, 70º y más de 70º. Si el paciente
presenta mucho dolor a la extensión puede significar que tenga algún problema a nivel de la raíz nerviosa como algo que
este comprimiendo nervio.
Signo de Bragard: Con la pierna extendida se hace dorsi flexión del pie. El dolor puede significar una neurotensión del
nervio ciático.
Signo de Lasegue invertido: En decúbito prono, algunas hernias discales como L2-L3 o L3-L4 pueden provocar compresión
las raíces y presentar dolor a la extensión de la cadera.
Maniobra de Patrick: Evaluación de la cadera y articulación sacroilíaca. Se realiza la abducción de la cadera con la rodilla
flexionada a 45º.
Maniobra de Gaenslen: Extensión de la cadera con la pierna contralateral flexionada, el dolor indica artrosis de la
sacroilíaca.
Signo de Thomas: Flexión de la cadera flexionando una de las rodillas, el signo es positivo cuando la rodilla contralateral
también se flexiona. Puede indicar que existe anquilosis o rigidez de la cadera contralateral.
Estudios de imagen
Radiografías simples AP y Lateral.
Podemos ver la estructura, desgaste, inestabilidad, deformidad, inestabilidad. Las relaciones entre el sacro y la cadera nos
ayudan a establecer dx.

Dra. Valverde
TAC
Información de fracturas, principalmente en adultos mayores con osteoporosis. Flecha 1 lado izq. Inestabilidad como la
flecha inferior izq que señala espondilolistesis o la flecha de la derecha que señala desgaste articular.
Resonancia magnética RM
Ofrece más información, pero el costo es

mayor. Muestra la integridad de los
discos vertebrales, si existen hernias
discales, si hay fracturas por compresión
y nos ayuda a establecer dx para mejor
tratamiento.

Dra. Valverde
Gama Óseo
Se utiliza en pacientes con las banderas rojas mencionadas anteriormente con el fin de descartar tumoraciones o
metástasis o desgaste articular severo.
Estudios diagnósticos EMG y VCN
Electromiografía o EMG se toman en pacientes

con enfermedades metabólicas como diabetes
mellitus. No se ven mucho en RM ya que puede
hacer alguna irritación química en el disco, no
tanto compresiva.
Afección radicular: química o dinámica
Clasificación de dolor de espalda (duración)
• Agudo: Menos de 4 semanas.

• Subagudo: 4 a 12 semanas.
• Crónico: Más de 12 semanas.
Recordemos que el dolor puede ser:
Nociceptivo
Causado por la presencia de un estímulo doloroso en los nociceptores. Regulado por el sistema opioide, responde a
analgésicos (inhibidores de síntesis de prostaglandinas y opioides) principalmente en el área lumbar.
Principalmente regulado por el sistema opioide

Responde bien a analgésicos.
Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas y opioides.
Neuropático
Ocurre como resultado de un daño directo las fibras nerviosas con el impulso doloroso que emana del propio nervio.
Generalmente la respuesta es desproporcional al estímulo.
Dolor intenso que puede acompañarse de otros fenómenos dolorosos.

En ocasiones tiene una respuesta desproporcional al estimulo.
Asociado con comorbilidad severa y pobre calidad de vida.
Mixto: Tiene ambos componentes. Generalmente el dolor lumbar es una combinación de ambos ya que son estructuras
nerviosas y mecánicas que se relacionan en el mismo sitio.

Dra. Valverde
Abordaje
• Fármacos
• Intervencionismo
• Rehabilitación
• Psicología
Presentaciones
Lumbar puro es Nociceptivo.
Lumbociática es mixto.
Ciático es neuropático.
Tratamiento farmacológico
Nociceptivo Neuropático
AINES Positivo Negativo
Relajantes musculares Positivo Negativo
Opioides débiles (Tramal) Positivo Positivo
Opioides fuertes (Morfina u oxicontina) Positivo Parcialmente efectivo
Antidepresivos y antiepilépticos (Gabapentna y pregabalina) Parcialmente efectivo Efectivo
En los pacientes a quienes ya se les realizó un abordaje quirúrgico y persisten con dolor, se les realizan infiltraciones
epidurales con esteroides en el sitio donde tienen la irritación del nervio o se hacen disectomías donde se quita la
compresión que tiene la raíz nerviosa.
Se pueden también realizar tratamientos de radiofrecuencia, instrumentaciones por vía anterior o posterior para controlar
el dolor.
El cuadro amarillo no dijo nada, pero venía en la clase.

Dra. Valverde

Emergencias en Ortopedia, Fractura de Cadera y Lumbalgia

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Dra.

Emergencias en ortopedia, Fractura de cadera y

TIPO CONTAMINACION RIESGO DE TAMAÑO DE LA ENERGIA MECANISMO

Cobertura: Se refiere a que la piel aun recubre la herida.

En este cuadrito se ve el riesgo de infección dependiendo del grado.

Herida cutánea puntiforme, roja, poco contaminada,

Con mínima contusión cutánea.

Fractura de trazo simple, transversa u oblicua.

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Conminución e inestabilidad (también por arma de fuego).

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IIID: Amputación traumática

• En todas las fracturas abiertas, antes de entrar a la sala.

Tratamiento antibiótico para fracturas abiertas

II Cocos Gram + Cefalosporina 1ra Generación

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Sólo el 13% de los pacientes con presentaron parestesias recuperaron la

La medición de presión intracompartimental en miembros inferiores y

Se dejan abiertas y se cierran hasta que el miembro ha sido rescatado de su síndrome

Secuelas del sx compartimental

Necrosis isquémica muscular

*Contractura isquémica de Volkmann: Clásicas del miembro

Deja una mano disfuncional.

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Producida por una lesión traumática: movimientos anormales de la

Se produce una lesión en ligamentos y cápsula articular.

Incidencia y conceptos generales

50% de las luxaciones.

• Mecanismo directo: Es raro. Directamente a la cara posterior.

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• Paciente joven con antecedente de caída con brazo en abducción y

Idealmente previa a la maniobra de reducción; sin

Rx AP y axilar o axial de escapula:

• Investigar si hay fractura de troquiter y sus

Lesión de Hill-Sach: muesca de la cabeza humeral

Cuerpos Libres: Imposibilita la reducción de la luxación.

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Estudio: Lesión del nervio circunflejo

• Antes y después de la reducción

• Luxación de menos de 2 horas

Reducción con anestesia

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• Examen neurovascular: integridad del nervio circunflejo

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Principales causas de mortalidad Aumenta en pacientes cuya cirugía

• Historia de fx de cadera materna • Fx de cadera previa

Densitometría ósea (DMO)

Se debe tomar en cuenta en pacientes mayores de 50 años.

FRAX: Factor de predicción de fractura de cadera a 10 años.

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Solo la densitometría no es suficiente. Se debe hacer la HC y examen físico completo.

Fracturas de cadera se pueden dividir en dos:

1. Dentro de la articulación o intracapsulares: Incluye el cuello y cabeza.

En la imagen de la derecha podemos ver

El abordaje y el tipo de solución son

Las extracapsulares no provocan lesión vascular, pero si inestabilidad.

• Generalmente sexo femenino

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(Lo subrayado es lo clásico)

Lesiones asociadas • Fractura vertebral por compresión: pacientes

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