INTEMA 6: TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y ANSIOLÍTICOS

1.GENERALIDADES: ANSIEDAD Y TRASTORNO DE ANSIEDAD

¿Cuándo la ansiedad llega a ser un trastorno?

- Ansiedad biológica natural. Respuesta evolutiva puntual ante una situación de alerta o peligro.

- Ansiedad por rasgos de personalidad. Disfunción que activa permanentemente los circuitos de
respuesta ante situaciones de alerta o peligro, incluso cuando éstas no existen.

Los trastornos de ansiedad están habitualmente infradiagnosticados porque se confunden con otros
trastornos. Aumento de tasa de suicidios y consumo de sustancias de abuso.

EPIDEMIOLOGÍA

TIPOS DE TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Según la V edición del Manual de Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Americana de Psiquiatría de
los Trastornos Mentales (DSM-V).

Ansiedad por separación (por ejemplo, muerte de un ser querido), trastorno de ansiedad social
(personas que han sufrido bullying en el colegio o por parte de parientes cercanos), desorden de
ansiedad generalizado (ansiosa en general, fobia a muchas cosas, …), fobias (fobia a las arañas),
trastorno de pánico (miedo a todo).

COMORBILIDAD
Comparten mucha sintomatología.

Existe un considerable solapamiento entre los síntomas del Trastorno Depresivo Mayor (TDM) y los
Trastornos de ansiedad (TA).

Una proporción significativa (2/3) de la población que sufre de TA tienen asociación con la depresión.

2. SISTEMA LÍMBICO Y CONTROL DE LAS EMOCIONES

Miedo o ansiedad. Tálamo recibe estímulo, amígdala se activa, hipocampo contextualiza, …

3. ALTERACIONES EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

A largo plazo si se apagan las alarmas en algún momento. Pero pasan por este proceso muy
continuamente. Tan a menudo que este estrés continuo puede provocar modificaciones en la estructura
como un aumento de la amígdala.

4. ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS
Los ansiolíticos, como la benzodiacepina te apagan los sistemas de alerta activando a las neuronas GABA.
Apaga a todos los niveles, hipocampo, amígdala, hipotálamo, tálamo, … Para el estrés crónico no te sirve
de nada activar las GABA.

Las benzodiazepinas solo son eficientes ante ansiedades transitorias, cuando son de periodo más largo
no resuelve el problema e incluso lo puede agravar en estos trastornos de ansiedad crónicos.

Lo que hacen estas benzodiazepinas es estimular la actividad gabaergica en todo el sistema nervioso. Es
una atenuación general de la actividad. Baja también la actividad cortical. Por eso, se deberían usar a
corto plazo, no más de un mes. Otra razón sería que son adictivas, más que los antidepresivos. No hay
que dejarlas drásticamente sino poco a poco.

Se utilizan en periodos de ansiedad aguda y esporádico. Es mejor no abusar de estos ansiolíticos, se

recomienda buscar otras alternativas.

ANSIEDAD CRÓNICA: Tratamiento con antidepresivos. Sobre todo los inhibidores de recaptación
(serotonina, noreprinefina, …) como segunda o tercera línea se pueden utilizar IMAO o tricíclicos.

El estrés crónico se puede generar desde periodos infantiles, lo ideal sería no tratar a los niños con
fármacos por que el sistema nervioso esta en desarrollo. Esto también lo puede generar un trauma
infantil, bullying, maltrato en casa, … genera un desbalance tanto hormonal como a nivel de
neurotransmisores, se suele aumentar el nivel de monoaminas (+ vigilia), a la larga puede generar un
problema en el neurodesarrollo que acarree consecuencias en la edad adulta.

ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS: GABA (BENZODIAZEPINAS)

Estimula la actividad gabaergica (neurotrasmisor inhibitorio por antonomasia y se sintetiza a partir del
glutamato (el excitatorio)), como pasa con otros neurotransmisores también hay transportadores
vesiculares de gaba y hay unas encimas que degradan el exceso de GABA (igual que hay para las
monoaminas, … también, hay bombas de recaptación del GABA.

NIVEL postsináptico tenemos tres tipos de receptores principales: GABAa, GABAb y GABAc. Los a y c son
de tipo iónico regulado por el ligando (tu pasas tu no pasas). La actividad inhibitoria de GABA es por que
entra cloruro, que son los que inhiben la actividad de la neurona postsináptica.

GABAa y Gaba c están cerrados pero cuandio el gaba se une, se abren y se introduce iones cloruro, y la
actividad de la neurona se inhibe.

Los GABAb son unidos a proteína G, están más dedicados a señales a largo plaxo, relacionados con
inhibición de dolo, memoria, …

Los más conocidos son los GABAa, regulados por liganso (gaba),

Estos canales iónicos están formados por subunidades, son distintas proteínas que se unnen formando
un canal. Dependiendo que tipos de proteínas forman estas subunidades tenemos un tipo de canal u
otro. Tenemos receptores gabaa que tienen un tipo de subunidades y los receptores gabaa también.
Según esto, también sabremos si son sensibles o insensibles a las benzodiazepinas.

Para que sean sensible a las benzodiazepinas tiene que tener alguna subunidad que sea a1, Alpha2,
alpha3 y gama 2.

Si son Alpha 4 o 6 y gama 1 son insensibles a benzodiazepinas. Son sensibles a muchas muchas cosas
inhibitorias como el alcohol. ¿Por que no es recomendable tomar alcohol con benzodiazepinas?, porque
vas a tener un efecto sinérgico y vas a tener un exceso de inhibición, que puede ser muy peligroso y
llegar a entrar en coma.

El gaba lo que hace es unirse al receptor de gaba y abre el canal, pasan iones cloruro y provoca la
inhibición. La benzodiacepina también se u8ne al receptor, si hay gaba unido el canal se abre más y
potencias más esa inhibición.

Para que la benzodiazepina haga efecto tiene qye unirse gaba al receptor, si no se une GABA al receptor
la benzodiazepina no hace nada.
Hay antagonistas de los canales gaba que puede revertir el efecto de las benzodiazepinas. El flumacenilo
es un fármaco que te ayuda a despertarte de una anestesia. Es un antagonista de los receptores de
benzodiazepinas y compite para desplazarla y sustituirla. De esta manera, la actividad de canal
disminuye consiguiendo una actividad basal. ´

BENZODIAZEPINAS VS BARBITÚRICOS

Son ansiolíticos muy fuertes, potencian la inhibición, pero se unen a receptores no sensibles a
benzodiazepinas y a dosis altas se potencia la actividad del canal, aunque no se una el gaba.

ACCIONES DE LAS BENZODIAZEPINAS

Hipnóticas
Ansiolíticas

Relajantes musculares:

Anticonvulsivos: Antiepilépticos

Amnésicas: si las tomas en exceso pueden provocar amnesia y problemas de memoria, también se
utiliza a propósito.

CARECER DE FASE
1: ES QUE NO
NECESITAN
METABOLIZARSE
EN SU PRINCIPIO
ACTIVO
PREGUNTA DE
EXAMEN (CUAL ES
MÁS ADECUADA
PARA UNA
PERSONA CON PROBLEMAS EPATICOS, EL FARMACO QUE CAREXZAC DE FASE 1

ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS: ANTIDEPRESIVOS (SSRI E SNRI) COMBINADOS CON

POTENCIADORES ANTIDEPRESICOS (AGONISTAS 5HT (1ª)
Inhiben a esas glutamatérgicas

4(3). ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS: INHIBICIÓN DE CANALES DE CA++ EXCITATORIOS

Unión a las subunidades α2 -δ de canales de Ca++ sensibles a voltaje (VSCC):

Los anticonvulsivos Gabapentina y

Pregabalina inhiben a los VSCC,
bloqueando la liberación de
neurotransmisores.   

Bloqueo de neuronas glutamatérgicas y

excitadoras en la amígdala y circuitos de
la preocupación. 

En este caso, estos anticonvulsivos

pueden tener funciones ansiolíticas, anticonvulsivas, o analgésicas (incluyendo fibromialgias).

Cuando llega el estímulo nervioso, los canales VSCC se hacen sensibles al Ca++, facilitando la fusión de
las vesículas en la membrana presináptica y su liberación a la hendidura sináptica.

5. CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS

INHIBIDORES DE RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y NORADRENALINA (SSRI/SNRI)

 Tienen efectos antidepresivos
 No presentan riesgo de dependencia
 Presentan menos efectos secundarios que los otros antidepresivos (tricíclicos)
 Son más efectivos en pacientes con conductas suicidas
 El efecto no es inmediato (tienen un periodo de latencia de 2-4 semanas hasta el inicio de los
efectos ansiolíticos, obteniéndose una respuesta completa en 12 semanas)
 Debido al retardo en el efecto, el inicio del tratamiento puede asociarse con un aumento de
ansiedad, agitación, inquietud, insomnio (efecto paradójico). Para disminuir este efecto puede
co-administrar con BZD las dos primeras semanas.
 Todos estos efectos iniciales generan problemas de falta de adherencia al tratamiento.

Retirada de los SSRI/SNRI: Debe realizarse de manera gradual y no se debe suministrar otro SSRI o SNRI
hasta que desaparezcan por completo los efectos del anterior para evitar riesgo de síndrome
serotoninérgico o hipertensivo.

BENZODIAZEPINAS
 Producen un alivio inicial rápido (30-60 min) de los síntomas de ansiedad
 No tratan síntomas depresivos
 El uso crónico puede causar o agravar la depresión
 Generan dependencia
 ▪ Tras 3-12 meses de uso, genera dependencia en 10-20% de los pacientes
▪ Superando el año genera dependencia en 45% de los pacientes
▪ Presentan un modesto potencial de abuso (no administrar en pacientes con antecedentes
de abuso de alcohol y otras sustancias)
 Sedación y alteraciones motoras
 Otros posibles efectos: amnesia anterógrada, riesgo de deterioro cognitivo, reacciones
paradójicas (aumento de la ansiedad, desinhibición sexual, hostilidad… Sobre todo en pacientes
jóvenes y ancianos con lesiones en el SNC)

Retirada de las BZD: Riesgo de síndrome de efecto rebote y abstinencia Reducir el riesgo evitando la
retirada brusca del BZD. Disminuir el 10% de dosis cada semana (si es posible).

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS (TCA)

 Son tan eficaces como los SSRI/SNRI en trastorno de ansiedad general (TAG) y en trastorno de
pánico (TP)
 Alta tasa de abandono (25%), principalmente por aumento de peso
 Efectos secundarios cardiovasculares y anticolinérgicos
 Un alto número de pacientes con TP (40%) comienzan el tratamiento con altos niveles de
ansiedad e inquietud

ANTAGONISTAS DE LOS VSCC (PREGABALINA)

 Su efecto ansiolítico aparece en la primera semana
 Ensayos clínicos demostraron que es eficaz para el insomnio y la depresión asociados con los
trastornos de ansiedad
 Especialmente útiles para el tratamiento del trastorno de ansiedad general (TAG)
 Efectos secundarios: mareos, náuseas, somnolencia y sequedad de boca
 Puede provocar dependencia y abuso (aunque poco frecuente)

Retirada de los VSCC: Se debe interrumpir de forma gradual (período mínimo de una semana).

6. TRATAMIENTO PARA DISTINTOS SIBTIPOS DE TRASTORNOS DE ANSIEDAD

❖Los SSRI/SNRI suelen ser utilizados como primera

opción por su demostrada eficacia y tolerabilidad en
trastornos de ansiedad (especialmente la duloxetina,
fluoxetina y sertralina)

❖ Algunos prescriptores no quieren considerar la

BZD como primera opción por: (i) el carácter a largo
plazo del TAG y (ii) dependencia, abuso y abstinencia
de las BZD. Por tanto, lo usan como segunda opción.

Los SSRI/SNRI son activadores y tienen un inicio de

acción retardado (hasta 6 meses)

Si no hay remisión, se puede considerar:

(i) Cambiar de SSRI/SNRI

(ii) Usar buspirona (agonista 5HT1A)
 (iii) Potenciar con una BZD o un ligando α2 -δ (acción similar al GABA)

Si no hay remisión:

(i) Antidepresivos tricíclicos (efectivos, pero con elevados efectos secundarios y alta tasa de
abandono)
(ii) Antidepresivos sedantes (hipnóticos)
(iii) Antipsicóticos atípicos (pacientes resistentes al resto de tratamientos o con episodios
psicóticos) ´

Los SSRI/SNRI son la primera opción por ser los más

estudiados para el tratamiento de estos trastornos y
presentar menos efectos secundarios.

Las BZD se usan sólo en casos de emergencia

(necesidad de acción rápida o si los SSRI/SNRI no
fuesen efectivos. En Europa se utilizan los ligandos α2
-δ como opción alternativa)

Si no hay remisión, como segunda línea de

tratamiento se puede considerar:

(i) Antidepresivos tricíclicos

(ii) Antidepresivos sedantes,
ocasionalmente como potenciadores de
los SSRI/SNRI

(iii) Inhibidores de MAO (función antidepresiva). Poco utilizados; sólo en casos en que los
tratamientos de primera línea o potenciadores no resulten efectivos.
(iv) Antipsicóticos atípicos (pacientes resistentes al resto de tratamientos o con episodios
psicóticos)

La terapia cognitivo-conductual de exposición refuerza las medidas psicofarmacológicas para el TP

Los SSRI/SNRI siguen siendo la primera opción, a

veces combinados con ligandos α2 -δ como
potenciadores

Las BZD no se usan en monoterapia para el

tratamiento del TAS.

Los antidepresivos tricíclicos y antidepresivos

sedantes tampoco se consideran buenas opciones en
este caso, ni siquiera en segunda línea.

Se puede considerar la combinación de BZD con

βbloqueantes (disminución de sudoración,
taquicardias, temblores…) para casos puntuales de
ansiedad social.

Como tratamiento adyuvante pueden considerarse agentes para la dependencia del alcohol, como la
naltrexona (antagonista de receptores opioides) o el acamprosato (agonista del GABA), ya que muchos
pacientes recurren al alcohol para superar su ansiedad social.