TÓPICOS SELECTOS EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL

PA R A E L M É D I C O D E P R I M E R C O N TA C T O

Hipertensión arterial resistente:

HAS EN EL CÁLCULO DE RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL
alternativas terapéuticas

Dr. Martin Rosas Peralta

En este número el •  Coordinación Técnica de Excelencia Clínica
Dr. Rosas comparte Dra. Dulce Alejandra Balandrán
su experiencia en •  Coordinación Técnica de Excelencia Clínica
el manejo de la
hipertensión arterial Dr. Humberto Medina Chávez
resistente y cuáles •  Coordinación Técnica de Excelencia Clínica

son las estrategias de Dr. Héctor Galván Oseguera

manejo para controlar •  Cardiología Clínica, Hospital de Cardiología del CMN SXXI
este problema de
Dr. Luis Gerardo Durán Arenas
salud
•  Coordinador de Planeación del IMSS

Introducción

La hipertensión suele definirse como resistente o rebelde

cuando no se alcanzan los objetivos de control (PASP
< 140 mmHg y/o PAD < 90 mmHg) a pesar de establecer me-
didas no farmacológicas y tratamiento con una combinación
de tres fármacos a dosis correctas, uno de los cuales debe
ser un diurético (tiazida).1 Según esta definición, su prevalen-
cia es significativa; el 15 % son resistentes y el 8 % de ellos
reciben cuatro o más medicamentos.

Un paciente que cumpla tales criterios siempre debe derivar-

se a un especialista en hipertensión. Recuerde que este tipo
de hipertensión en general se acompaña de lesiones de órga-
nos blanco (DOB) y alto riesgo cardiovascular.2 La hiperten-
sión resistente se asocia con edad avanzada (especialmente
> 75 años), género masculino, ser afroamericano(a), presión
arterial inicial más alta en el momento del diagnóstico de HTA,
obesidad, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica (ERC)
y un riesgo coronario a los 10 años > 20 % en la puntuación
de Framingham.3

1
El pronóstico de pacientes con hiper-
tensión resistente comparado con el de
quienes logran más fácilmente controlar
la presión arterial sigue siendo tema
de estudio. Sin embargo, el riesgo de
infarto de miocardio, accidente cere-
brovascular, enfermedad renal y muerte
en adultos con hipertensión resistente
puede ser dos a seis veces mayor que
el de quienes no la padecen.4 Un dato
muy importante que el lector debe tener
en cuenta es que antes de diagnos-
ticar hipertensión resistente debemos
buscar la seudorresistencia, misma
debida como la toma inadecuada de
los medicamentos, hipertensión de la
bata blanca, toma de medicamentos
que aumenten la presión arterial, o
alguna causa de hipertensión arterial
secundaria (Figura 1). Por lo anterior, es
importante identificar esta causa y se dé
el manejo apropiado antes de pensar en
otro tipo de terapéutica.
Confirmar resistencia al tratamiento
Descartar pseudorresistencia
¿Hay cumplimiento?
Descartar efecto bata blanca
Identificar y corregir factores estilo de vida
Discontinuar o reducir fármacos
Despistaje HTA secundaria
Tratamiento farmacológico
Remitir al especialista
Figura 1. Posibles causas de pseudorresistencia.
2
¿Cómo identificar al paciente
con hipertensión resistente y
cuáles serían las alternativas
de tratamiento en México?
El diagnóstico de hipertensión arterial
resistente requiere información detallada
sobre la historia clínica del paciente que
incluya características del estilo de vida,
ingestión de alcohol y sodio, sustancias
y medicamentos que interfieren con el
control de la presión arterial, y las carac-
terísticas del sueño.
Las posibles causas de la resistencia,
entre las que se encuentran el incumpli-
miento terapéutico, farmacológico o no,
son la presencia de un factor secundario
no diagnosticado, por ejemplo la presen-
cia de síndrome de apnea obstructiva del
sueño (SAOS) o estenosis de la arteria
renal. Así, el primer paso de la búsque-
da de resistencia es realizar un estudio
MAPA
Obesidad, sedentarismo, alcohol, sal
AINE, estimulantes, regaliz, ACO_
SAOS, Hiperld, ERC, estenosis art
Combinación fármacos, uso diurético 
a dosis máximas
HTA secundaria. TA no controlada tras 
6 meses
cuidadoso del paciente para comprobar
el cumplimiento, en especial de medidas
no farmacológicas, como una dieta baja
en sodio, ejercicio y control de peso, así
como la exclusión de causas secundarias
de búsqueda. La monitorización ambula-
toria de la presión arterial (MAPA) y/o su
automedición (AMPA) con sofás digitales
validados también son de utilidad (Figura
2). Por último, muchos de estos pacientes
requerirán tratamiento con una combina-
ción de múltiples antihipertensivos; algu-
nos de ellos de inicio son un ACEI/ARA II
con un antagonista del calcio (dihidropiri-
dina) y un diurético (tiazida), la combina-
ción ideal de antihipertensivos en un solo
comprimido, para mejorar la adherencia y
persistencia al tratamiento.
Debe tenerse en cuenta que estos pa-
cientes han respondido bien cuando se
agrega tratamiento con espironolactona,
tal vez por la presencia de hiperaldos-
teronismo primario no diagnosticado o
secundario al tratamiento. De hecho, en
el año 2015 se publicó un ensayo de gran
(A)  Symplicity ™ Monopolar (Medtronic Inc., CA, EE. UU.),
(B)  EnligHTN ™ (St Jude Medical, MN, EE. UU.),
(C)  PARADISE® (ReCor Medical, CA, EE. UU.),
(D)  Vessix ™ V2 (Boston Scientific, MA, EE. UU.) Y
(E)  OneShot ™ (Covidien, CA, EE. UU.).
Figura 2. Ejemplos de denervación renal
3
relevancia en el campo de la hipertensión
resistente, que confirma la utilidad de la
espironolactona, como se muestra en el
estudio PATHWAY 2.8 Por lo tanto, no hay
que aceptar la HTA como “verdaderamen-
te resistente”, a menos que no se controle
tras añadir espironolactona. En pacientes
con usted y cardiopatía isquémica o in-
suficiencia cardiaca se indica tratamiento
con betabloqueadores, idealmente de
tercera generación, como bisoprolol, y
con efecto vasodilador, como nebivolol.
El manejo de la HTA resistente requiere
en primera instancia excluir otras causas
de hipertensión como las causas secun-
darias, la no adherencia al tratamiento o
HTA de la bata blanca. Desde un inicio
hay que intensificar el tratamiento no
farmacológico como es la disminución
del consumo de sal, ejercicio, pérdida de
peso y mejorar la calidad del sueño.
En un primer paso, en caso de no llegar a
la meta de tratamiento a pesar de la triple
combinación de 3 fármacos, podemos
A) SYMPLICITY, monopolar: disparos
de 2 min, girar y dura 24 minutos
aprox. (6 disparos por arteria)
B) El sistema EnligHTN es compatible
con 8 F con cuatro electrodos mo-
nopolares montados en una canasta
expandible con una punta desviable.
C) PARADISE ReCor utiliza ultrasonido
intravascular enfocado de alta energía
generado por un transductor ubicado
dentro de un catéter de globo compa-
tible con 8F
D) El Vessix V2 es un sistema con globo
con electrodos de RF bipolares monta-
dos en un patrón helicoidal en el globo.
(30 segundos)
E) El sistema OneShot es un sistema
montado en globo compatible con 9 F
con un electrodo monopolar plateado
helicoidal conectado a un generador
de RF.
TIVUS (Cardiosonic, Tel Aviv, Israel)
utiliza ultrasonido de alta intensidad
administrado por vía endoluminal, y ac-
tualmente se encuentra en evaluación
preclínica.
cambiar de diurético tipo tiazídico, antes
de iniciar un antagonista de los minera-
locorticoides como espironolactona, si
con esta adición no se llega a la meta se
debe apoyar por la opinión de un experto
y agregar paulatinamente otras clases
farmacológicas como los ß- bloqueadores,
alfa-bloqueadores, otros calcioantagonis-
tas como el diltiazem y en última instancia,
si no se llega a la meta en un periodo de
6 meses, se debe pensar en incluir al
paciente con el especialista en procedi-
mientos invasivos (Figura 3).
Hipertensión y nefropatía
En todo paciente con hipertensión arterial
resistente debe pensarse en nefropatía
oculta o evidente. Es importante señalar
que el diagnóstico y seguimiento de estos
pacientes debe auxiliarse siempre de
otros procedimientos no invasivos para
registrar la PA que han ayudado al médico
a realizar un diagnóstico preciso: la MAPA
y la heparina de bajo peso molecular
(HBPM). El procedimiento para realizarlos
y los valores de PA que se consideran
diagnósticos de HTA se describen en las
Guías NICE.9 Estas herramientas para
registrar la PA tienen alguno o varios de
los siguientes objetivos: establecer el
diagnóstico, estimar el riesgo de eventos
adversos, identificar el patrón del ritmo cir-
cadiano, mejorar la prescripción farmaco-
lógica y monitorizar la cifra de PA durante
el tratamiento. Aunque las Guías NICE
de 2013 no discuten con especificidad el
tema de la PA en personas con ERC, el
criterio para diagnosticar HTA con MAPA y
HBPM se ha extrapolado de los datos en
la población general y las equivalencias
establecidas con el registro del consul-
torio han sido útiles para la vigilancia del
enfermo.
En el caso de los pacientes en hemodiá-
lisis (HD) el registro de la PA requiere de
una consideración especial. Los cambios
dinámicos en el volumen intravascular
antes, durante y después de la HD dan
4
lecturas de PA significativamente dife-
rentes unas de otras. Hasta ahora existe
controversia para definir cuál cifra de PA
es la que debe utilizarse para evaluar
riesgos y establecer el pronóstico de los
sujetos en HD. Se ha demostrado que los
registros obtenidos por MAPA y HBPM se
correlacionan mejor con los marcadores
de daño a órgano blanco y eventos clíni-
cos adversos en esta población, pero no
con la mortalidad. La toma frecuente de
la PA durante la sesión de HD solo sirve
para realizar un tratamiento con el menor
riesgo posible para el enfermo; en la ma-
yoría de los casos las presiones sistólica
y diastólica antes y después de la diálisis
es aproximadamente 10 mmHg mayor y
menor, respectivamente, que la que se
encuentra durante el procedimiento. En
el caso del enfermo en diálisis peritoneal
(DP), la HBPM tiene una mayor significan-
cia pronóstica en la detección de hipertro-
fia ventricular izquierda y eventos cardio-
vasculares en comparación con la cifra
que se registra en el consultorio. Debido a
que el enfermo en DP conoce la impor-
tancia de registrar la PA antes, durante y
después del tratamiento, la posibilidad de
que cuente con un equipo propio y la ca-
pacitación para hacerlo es alta compara-
da con la población sin diálisis. De hecho,
es difícil otorgar un tratamiento efectivo de
HTA si no se tienen registros domiciliarios
de la PA con el método auscultador en
esta población .
Los nefrólogos deben considerar estas
razones y empezar a discurrir que el regis-
tro de la PA fuera de la unidad de diálisis
es de mayor utilidad para evaluar riesgos
y establecer pronósticos, sobre todo
cuando se desea evaluar el tratamiento de
la HTA en esta población.10,11 Se cuenta
con las herramientas en el mercado y día
a día se acumula evidencia que sustenta
de forma científica la utilidad de la MAPA
y la HBPM en la población con nefropatía.
Estos equipos no se encuentran disponi-
bles en las unidades médicas de atención
nefrológica. El estudio integral del pacien-

Excluir otras causas de HTA   y Cambios en estilo de vida
incluyendo causas secundarias,
HTA de la “bata blanca o no
adherencia al tratamiento
Paso 1
Optimizar el tratamiento
Dieta baja en sodio
con 3 fármacos.
  Asegurar la adherencia  
+ ≥ 6 horas ininterrumpidas de
sueño
+ al tratamiento de 3 fármacos de
diferentes clases ( BSRAA, CA 
Pérdida de peso y diuréticos tipo tiazídico a dosis
Ejercicio máximas toleradas

No se logró la meta

Paso 2

Cambiar el diurético tipo tiazídico utilizado a dosis óptima por otro: Ejemplo: clortalidona 
o indapamida por hidroclorotiazida
Nota: Del paso 4 al 6 cada caso debe ser
No se logró la meta individualizado y se sugiere la opinión 
de un experto

Paso 3

Agregar antagonista de los receptores mineralocorticoides: espironolactona o eplerrenona (Usar con precaución 
en pacientes con TFG < 30 mL-min)

No se logró la meta

Paso 4

Valorar frecuencia cardiaca: Si no tiene < 70 lpm agregar un ß-bloqueador, si el ß-bloqueador está contraindicado  
puede iniciar alfa-agonista central, sí no lo toleran se puede agregar diltiazem

No se logró la meta

Paso 5

Agregar hidralazina: Iniciar 25 mg 3 veces al día (valorar subir la dosis al máximo). Nota: En caso de pacientes con
insuficiencia cardiaca con FEVI reducida se puede administrar junto a mononitrato de isosorbida 30 mg c/8 horas

No se logró la meta

Paso 6

Sustituir la hidralazina por minoxidil: Iniciar con 2.5 mg 2 o 3 veces al día. (Requiere de combinación 
con un ß-bloqueador y/o diurético de asa) En caso de no llegar a la meta, considerar enviarlo a un especialista 
en hipertensión y/o valorar procedimientos experimentales

Figura 3. Tratamiento de la hipertensión arterial resistente.

Diagrama modificado de: Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Management: A Scientific
Statement From the American Heart Association Robert M Carey, David A Calhoun, George L Bakris, et.al;
American Heart Association Professional/Public Education and Publications Committee of the Council on
Hypertension; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; Council on
Genomic and Precision Medicine; Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Quality of Care and
Outcomes Research; and Stroke Council ; Hypertension. 2018 Nov;72(5):e53-e9. HTA= Hipertensión Ar-
terial, BSRAA= Bloquedores del Sistema Renina Angiotensina Aldosterona, CA= Calcioantagonista, FEVI=
Fracción de expulsión del Ventrículo Izquierdo.

5
te renal debe incluir la búsqueda de pro-
teinuria, el US renal, VFG, y otros estudios
especiales inmunoserológicos que se
pongan a consideración del nefrólogo.
Cronoterapia
Debido al riesgo de HTA nocturna en la
ERC, estudios recientes han examinado
su efecto sobre el ritmo circadiano de la
PA al administrar los antihipertensivos en
la noche en vez de hacerlo en el día. El
primer estudio reportado es el de Hermida
et al., y desde entonces se han publica-
do una gran cantidad de estudios que
sustentan el beneficio de esta maniobra
simple sobre el riesgo cardiovascular,
control de la PA y efectos sobre el FG.12 Es
posible que las recomendaciones futuras
incluyan una dosis nocturna de antihiper-
tensivos en los sujetos con ERC.
El individuo con ERC tiene una alta
prevalencia de HTA y con ello un riesgo
mayor de eventos cardiovasculares que
el de la población general. El estudio y
tratamiento de la HTA en la ERC ha tenido
avances, sobre todo en la población en
diálisis. El uso de tecnología no invasiva
para registrar la PA ha permitido reformar
la atención médica de los enfermos en
lo que se refiere al diagnóstico, patrón
circadiano, vigilancia clínica, prescripción
farmacológica, pronóstico y riesgo de
eventos cardiovasculares, así como de
mortalidad. La oportunidad en el diag-
nóstico y tratamiento supone un retardo
en la aparición de complicaciones y en el
inicio de la diálisis. El bloqueo del sistema
renina-angiotensina-aldosterona (SRAA),
la vigilancia periódica del peso seco en la
población en diálisis y las intervenciones
no farmacológicas están encaminados a
modificar el estilo de vida.
Recomendaciones finales
en México
Se debe instruir al médico de primer
contacto sobre la realización de un exa-
6
men físico en el que se ponga interés
especial en determinar la presencia
de daño de órganos blanco y datos
secundarios de hipertensión. Confirme
la resistencia al tratamiento por MAPA
o MDPA mediante el cual estos dis-
positivos deben ser proporcionados
a las clínicas de primer contacto. Se
recomienda incluir en el cuadro bási-
co antihipertensivos institucionales en
una sola combinación de dosis fijas de
comprimidos para facilitar la adherencia
y persistencia en el tratamiento. Refuer-
ce la necesidad de mantener un estilo
de vida saludable con una dieta baja
en sodio, ejercicio aeróbico moderado
y control de peso. Las interconsultas a
cardiología clínica e intervencionista,
así como con el nefrólogo debe ser una
práctica común en estos casos.
Denervación renal simpática
En fecha reciente se desarrollaron varias
técnicas de intervención para tratar la hi-
pertensión resistente. La denervación sim-
pática percutánea de las arterias renales
se realiza en nervios eferentes y aferentes
por un catéter de radiofrecuencia.
La denervación puede reducir la pre-
sión arterial en seis meses en alrede-
dor de 33/11 mmHg en comparación
con el grupo control, sin observar un
aumento en la tasa de complicaciones
con el procedimiento. Por lo tanto, la
técnica ofrecía resultados prometedo-
res. Sin embargo, se ha discutido el
estudio Symplicity HTN-3,5 en el que
se realizó una angiografía renal sin que
se observaran consecuencias o com-
plicaciones, ni diferencias importantes
entre grupos.
Los resultados fueron diferentes del
registro de Symplicity, donde se detectó
una importante reducción de presión
arterial (PA) (-20.2 mmHg). Sin embargo,
se recomendó una correcta selección
de pacientes, incluidos aquellos con
diagnóstico correcto y PA claramente
elevada (> 160 mmHg).6 Las guías euro-
peas 20183 recomendaron aplicar este
procedimiento a pacientes sin ninguna
duda de hipertensión resistente. Se su-
giere asimismo que el paciente debe ser
incluido en un registro oficial.
También se han desarrollado disposi-
tivos para la estimulación de los ba-
rorreceptores carotídeos con el fin de
inhibir la actividad simpática y activar la
parasimpática, disminuir la frecuencia
cardiaca, aumentar la vasodilatación y
la natriuresis, y disminuir la secreción de
renina. Consiste en implantar un genera-
dor subcutáneo (similar a un marcapa-
sos) conectado a través de electrodos
infraclaviculares a los senos paranasa-
les carotídeos.
Esta técnica ha demostrado una reducción
sostenida de PA de hasta 53/29 mmHg a
cinco años de seguimiento. Sin embar-
go, en un ensayo clínico en fase 3 con
265 pacientes la eficacia del dispositivo
se vio lastrada por una alta incidencia
de complicaciones (hasta el 25 % de los
pacientes sufrieron alguna).7 En cualquier
caso, el desarrollo de la técnica está sien-
do mucho más lento que la denervación y
el documento de directrices europeas de
7
2018 sugiere su uso en forma de restric-
ción (ensayos clínicos).
Conclusiones
Se debe identificar a los pacientes con
hipertensión resistente verdadera y di-
ferenciarlos de aquellos con sudorresis-
tencia. Los primeros se tratan adecua-
damente con tres antihipertensivos, por
ejemplo, un inhibidor de la angiotensina
del sistema renina (ACE/ARA II), un
antagonista del calcio (dihidropíridina)
y un diurético (tiazida), de preferencia
en un solo comprimido fijo, que debe
tener presentaciones y dosis variadas
(una dosis inicial estándar y una dosis
máxima). Si el paciente no es controla-
do, añada un cuarto medicamento, que
debe ser espironolactona (a menos que
exista contraindicación); si por alguna
razón no se tolera, pueden utilizarse
betabloqueadores de tercera genera-
ción, como bisoprolol, y con propieda-
des vasodilatadoras, como nebivolol.
En pacientes con enfermedad cardiaca
isquémica o tratamiento de insuficien-
cia cardiaca de primera línea, debe
usarse un betabloqueador. El tratamien-
to de denervación simpática renal sigue
vigente y compete al personal con
experiencia.
Referencias
1. Proyecto de Norma Oficial Mexicana. PROY-NOM-
030-SSA2-2017 Para la prevención, detección,
diagnóstico, tratamiento y control de la hiper-
tensión arterial sistémica. Diario Oficial de la
Federación. 19/04/2017
2. Díaz y Díaz E, Valencia V, Montoya A. Hiperten-
sión arterial sistémica resistente: el papel de
la denervación renal. Cardiología y Medicina
Vascular. Actualidades de Calderón M, Garrido M
y Valencia JS. Editorial Alfil 2013. Pag 375-383
3. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei
E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Gui-
delines for the management of arterial hyperten-
sion. European Heart Journal (2018) 00, 1–98
doi:10.1093/eurheartj/ehy339
4. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr DE,
Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017
ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/
ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention,
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College of Cardiology (2017), doi: 10.1016/j.
jacc.2017.11.006.
5. Bhatt DL, Kandzari DE, O’Neill WW, D’Agostino
R, Flack JM, Katzen BT, et al. A Controlled Trial of
Renal Denervation for Resistant Hypertension. N
Engl J Med. 2014;370:1393-1401. DOI: 10.1056/
NEJMoa1402670
6. Böhm M, Mahfoud F, Ukena C, Hoppe UC,
Narkiewicz K, Negoita M, et al. First report of the
Global SYMPLICITY Registry on the effect of renal
artery denervation in patients with uncontrolled
hypertension. Hypertension. 2015;65(4):766-74.
8
doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.114.05010.
Epub 2015 Feb 17.
7. Bisognano JD, Bakris G, Nadim MK, Sanchez
L, Kroon AA, Schafer J, de Leeuw PW, Sica
DA. Baroreflex activation therapy lowers blood
pressure in patients with resistant hypertension:
results from the double-blind, randomized,
placebo-controlled rheos pivotal trial. J Am
Coll Cardiol. 2011;58(7):765-73. doi: 10.1016/j.
jacc.2011.06.008.
8. Williams B, MacDonald TM, Morant S, Webb
DJ, Sever P, McInnes G, et al. for The British
Hypertension Society’s PATHWAY Studies Group.
Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and
doxazosin to determine the optimal treatment
for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a
randomised, double-blind, crossover trial. Lancet.
2015;386.
9. National Institute for Health and Care excellence
(NICE). Hypertension in adults: diagnosis and
management. https://www.nice.org.uk/guidance/
ng136/resources/hypertension-in-adults-diagno-
sis-and-management-pdf-66141722710213
10. Shafi T, Waheed S, Zager PG. Management of
hypertension in In-Center Hemodialisis Pa-
tients- An opinion-Based Update. Semin Dial.
2014;27(2):146-153.
11. Alborzi P, Patel N, Agarwal R. Home blood
pressures are of greater prognostic value than he-
modialysis unit recordings. Clin J Am Soc Nephrol.
2007;2:1228.
12. Judd E, Calhoun DA. Management of hyperten-
sion in CKD: beyond the Guidelines. Adv Chronic
Kidney Dis. 2015;22(2):116-122
EVALUACIÓN
1.  Se define como hipertensión arterial resistente cuando:
a.  No se alcanzan los objetivos terapéuticos a pesar de dar dosis altas de 2 fármacos
b.  No se alcanzan los objetivos terapéuticos a pesar de haber establecido medidas
no farmacológicas y tratamiento con una combinación de tres fármacos a dosis
correctas, uno de los cuales debe ser un diurético (tiazida)
c.  No se alcanzan los objetivos terapéuticos con tratamiento no farmacológico
d.  Se encuentra alguna causa de hipertensión secundaria

2.  Es una causa de pseudorresistencia al tratamiento de la hipertensión arterial:

a.  Diabetes mellitus descontrolada
b. Hiperuricemia
c. Hipotiroidismo
d. Estrés

3.  Se recomienda incluir como cuarto fármaco para pacientes con hipertensión arterial
resistente:
a. Isosorbida
b. Furosemida
c. Espironolactona
d. Clortalidona

4.  Es un fármaco que puede causar pseudorresietencia al tratamiento de la hipertensión

arterial:
a. Uso crónico de analgésicos no esteroideos
b. Uso crónico de hipoglucemiantes orales
c. Uso crónico de estatinas
d. Insulina

5.  Este método diagnóstico nos ayuda a confirmar el diagnóstico de hipertensión arterial
resistente:
a.  Prueba de esfuerzo
b. Holter
c. Ecocardiograma
d.  Monitoreo domiciliario de la presión arterial

9
TÓPICOS SELECTOS EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL
PA R A E L M É D I C O D E P R I M E R C O N TA C T O

Telemedicina en hipertensión
HAS EN EL CÁLCULO DE RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL
arterial: un presente apasionante
y un futuro inimaginable
Dr. Humberto Álvarez-López
En este último •  Ex Presidente del Colegio de Cardiólogos de Jalisco.
•  Egresado del Hospital de Cardiología del Centro Médico
número de la serie Nacional Siglo XXI. CDMX.
Tópicos selectos en •  Maestría en teoría cardiovascular, Universidad Católica de San
hipertensión arterial, Antonio, Murcia, España.
•  Miembro GREHTA (GRupo de Expertos en HiperTensión
el Dr. Álvarez nos Arterial).
introduce al tema •  Hospital de Especialidades Puerta de Hierro Andares.
de la telemedicina y Zapopan, Guadalajara, Jalisco, México.
el amplio panorama
que ésta ofrece en Caso clínico
el abordaje de la Proceso de consulta por telemedicina
Se recibe llamada telefónica en consultorio médico privado
hipertensión arterial, de cardiología para solicitar consulta por telemedicina para
para lo cual parte de paciente de 75 años de edad, la cual padece de hipertensión
un caso clínico real arterial mal controlada desde hace 10 años. Por las restric-
ciones de la pandemia de la COVID-19 y no tener quién la
traslade, no puede acudir al consultorio.
La consulta es agendada con fecha y hora correspondiente
por la asistente, quien se cerciora que en el domicilio haya in-
ternet y acceso a una computadora, teléfono celular o tableta
electrónica. Se corrobora que la paciente y/o familiar tengan
capacitación suficiente en el uso de estos equipos y se soli-
cita número telefónico celular, así como correo electrónico de
familiar y/o de la paciente para enviar la siguiente información:
a)  Confirmación de fecha y hora de la cita.
b) Enlace electrónico para firma digital del consentimiento
informado para otorgar la consulta de telemedicina por
parte de la paciente y/o familiar.
c) Enlace electrónico para llenado por parte de la paciente
y/o familiar de datos generales de la ficha clínica y ante-
cedentes personales no patológicos y patológicos de la
paciente, medicamentos actuales.
d) Enlace electrónico para pago de honorarios médicos.
e) Enlace electrónico a través del cual se iniciará la videocon-
sulta.

1
f) Se proporciona correo electrónico
del médico cardiólogo para que el
familiar y/o paciente envíen la siguiente
información previa a la consulta: pa-
raclínicos realizados en días o meses
anteriores, signos vitales previos a la
consulta (presión arterial, frecuencia
cardiaca, temperatura, peso, satura-
ción de oxígeno), bitácora de signos
vitales determinados por automo-
nitoreo de la paciente en diferentes
días. Toda la información enviada es
analizada y registrada en expediente
clínico electrónico por el médico antes
de la videoconsulta.
g) Se solicita a la paciente estar pendien-
te de la videollamada, conectarse a la
hora programada y, si es posible, que
esté presente un familiar o cuidador.
h) Los documentos de consentimiento
informado deberán estar firmados y
haber sido enviados al médico con la
finalidad de que se otorgue la consulta
médica.
i) Todos los servicios mencionados con
anterioridad ya se ofrecen por diferen-
tes plataformas del expediente clínico
electrónico en México y en el mundo.
Inicio de videoconsulta
• Puede iniciar con una computadora,
tableta electrónica y/o teléfono celular
a través del enlace enviado por medio
de la plataforma de expediente clínico
o a través de videollamada.
• Durante todo el proceso de la consul-
ta el médico deberá documentar y de-
jar debidamente registrada la consulta
en expediente clínico que cumpla con
la Norma Oficial.
• El médico inicia interrogatorio de ante-
cedentes y síntomas de la paciente en
forma habitual.
Antecedentes personales
no patológicos
Tabaquismo negado, alcohol negado,
alérgicos negados; hábito de vida se-
dentario, escolaridad secundaria, vive
sola y recibe cuidados por una empleada
2
doméstica de 24 h, es visitada sin regulari-
dad por hija única.
Antecedentes ginecoobstétricos
Menarca a los nueve años, G-5, P-1, A-4,
C-0; preeclampsia en embarazo con peso
del producto de 2.350 kg; menopausia a
los 40 años de edad.
Antecedentes personales
patológicos
Diabetes de tres años de evolución,
hipertensión arterial de 10 años de
evolución con tratamiento irregular,
hipercolesterolemia de 10 años, artritis
reumatoide incapacitante desde hace
20 años; camina con andadera.
Antecedentes quirúrgicos
Colecistectomía; cirugía de cataratas
bilateral.
Medicamentos actuales
Valsartán 80 mg, 1 tableta diario.
Síntomas
Asintomática cardiovascular; CF I NYHA.
Solicita consulta porque de acuerdo
con la bitácora de los últimos 10 días ha
estado con presión arterial promedio de
174/82 mmHg.
Exploración física
TA 182/78 mmHg, FC 78 lpm, temperatura
36.1 °C, Sat. O2 97 %; obesa, consciente,
tranquila, bien orientada, cooperadora, se
encuentra acompañada por su hija, quien
es muy activa y participativa durante la
consulta (resuelve diferentes dudas). Se
observa buena coloración de piel y tegu-
mentos, no muestra disnea. Se queja de
manchas en ambos antebrazos, los cua-
les son mostrados a través de la cámara y
corresponden a púrpura senil (Figura 1).
Paraclínicos
Se revisan y comentan exámenes de
laboratorio y demás paraclínicos enviados
por el paciente.

FIGURA 1. Se realizará interrogatorio en
forma habitual durante la consulta por
telemedicina en el paciente hipertenso
Tratamiento
Se resuelven dudas, se proporcionan
indicaciones sobre cambios en el estilo de
vida. Se envía receta médica electrónica
con amlodipino 5 mg/valsartán 160 mg/
hidroclorotiazida en una sola tableta al día.
Se proporciona solicitud de exámenes de
laboratorio de control.
Seguimiento
Se solicita subir a la plataforma del ex-
pediente clínico electrónico o enviar por
correo electrónico bitácora de presión
Figura 2. Muestra la cadena del proceso sugerido para otorgar la consulta de telemedicina.
3
arterial, frecuencia cardiaca, peso, satu-
ración de oxígeno, etc. con regularidad
para hacer ajustes en la medicación
antihipertensiva en caso de que sea
necesario. Se programa nueva cita con
exámenes recientes. Se envía informa-
ción escrita y a través de videos sobre
su padecimiento.
En la Figura 2 se muestra el proceso su-
gerido para otorgar consulta médica por
telemedicina.
Introducción
Al igual que otras disciplinas, la medici-
na evoluciona de manera constante con-
forme se tienen avances tecnológicos.
El sistema tradicional de prestación de
servicios médicos ha cambiado consi-
derablemente en los últimos años, por lo
tanto, los profesionales de la salud que
no tengan la capacidad de desaprender
los conocimientos sin vigencia y apren-
der los nuevos, así como de adaptarse
a los cambios científicos, reinventarse y
estar al corriente en los avances tecno-
lógicos, digitales, de inteligencia artifi-
cial, internet de las cosas médicas, etc.,
quedarán rezagados y reemplazados
por los profesionales que sí lo hagan.
Vale la pena comentar que varios de
los avances tecnológicos en la me-
dicina, como dispositivos portátiles,
aplicaciones móviles (apps), están
siendo aprobados por las agencias
reguladoras de salud como la FDA,
EMA, COFEPRIS, entre otras, una vez
que se ha demostrado su utilidad y
validez correspondiente.
La clínica tradicional es de gran valor y
un pilar fundamental en el diagnóstico
y tratamiento de las enfermedades, por
lo que no se podrá sustituir; sin embar-
go, el médico moderno deberá utilizar
los avances tecnológicos como nuevas
herramientas que ayuden a otorgar una
atención médica de mayor precisión y
calidad siempre en un entorno ético y hu-
manístico. Las herramientas del médico
moderno ya son muy diferentes de las
del médico tradicional.
Es innegable que los múltiples dispositi-
vos electrónicos y las redes sociales han
cambiado a nuestra sociedad. ¿Cómo
imaginar hace algunas décadas que el
estetoscopio pudiera ser sustituido por
equipos de ultrasonido portátiles utilizados
en los teléfonos celulares con los cuales
se pueden dar diagnósticos con alta
precisión, o que los equipos electrónicos
para determinación de la presión arterial
pudieran tener una gran confiabilidad en
la generación de datos para el diagnósti-
co y el control del paciente hipertenso?
Por su parte, los pacientes se encuen-
tran empoderados por el mayor acceso
FIGURA 3. Diferencias entre la era antigua y la nueva era de la medicina
Era antigua en medicina
Basada en poblaciones
El médico ordenaba datos
Notas del médico, no se compartían
La información médica era propiedad del médico  La información médica y el expediente clinico
y hospitales
Cara, tecnología costosa
Datos limitados
Solo el médico tenía todo el conocimiento
4
a la información médica, tecnologías,
dispositivos de automonitoreo y por tal
razón demandarán servicios de salud
de calidad y buscarán al médico que
se las proporcione. Si ahora se realizan
compras por internet, se concretan ope-
raciones financieras por vía telemática
y la educación es posible en línea, en-
tonces surge una pregunta obligada en
la práctica clínica: ¿Por qué no obtener
atención médica a distancia?
Asimismo se tiene ahora una gran cantidad
de dispositivos y aplicaciones que los pa-
cientes utilizan para generar datos biomé-
tricos como el automonitoreo de glucosa,
presión arterial, colesterol, oxigenación,
frecuencia cardiaca, patrón del sueño, con-
sumo de calorías, arritmias, entre otros.
La llegada de la pandemia de la CO-
VID-19 incrementó y aceleró la de con-
gresos médicos digitales, videoconsultas,
entre otros, que ya se venían realizando.
Las empresas líderes en tecnología digital
como Google, Amazon, IBM, Apple, Mi-
crosoft, etc., tienen ya varios proyectos en
salud digital de múltiples enfermedades y
habrá que estar pendiente de ello porque
significará un gran avance en la revolu-
ción digital de la medicina.
En la Figura 3 se muestran algunas dife-
rencias notables entre las eras antigua y
actual de la medicina.
Nueva era en medicina
Individualizada
El paciente genera datos
Las notas son propiedad del paciente
pertenecen al paciente
Barata, dispositivos portátiles
Panorámica
El paciente puede tener acceso a la información
médica a través de la tecnología

FIGURA 4. El método clásico de determi-
nación de presión arterial tiene sus limi-
taciones: require capacitación , tiene gran
variabilidad interobservador, entre otras.
FIGURA 5. Ventajas y desventajas de la
toma de la presión arterial en el consultorio.
Ventajas
•  Está estandarizada
•  Es barata
•  Es relativamente “fácil”
Desventajas
•  No mide los ciclos circadianos
•  Es como una foto fija
•  Es operador dependiente
•  Simple de usar
•  Discreto
•  Permite múltiples mediciones
•  Promedios reproducibles
•  Económico
•  Mejora el control de la presión arterial.
•  Mejor conexión con resultados cardiovasculares
Figura 6. Ventajas del Monitoreo Domiciliario
de la Presión Arterial fuera del consultorio.
5
Automonitoreo de la presión arterial
El monitoreo domiciliario de la presión
arterial (MDPA) es una técnica que se usa
para obtener lecturas fuera del consul-
torio, habitualmente en el domicilio del
paciente, realizadas por personas que no
son profesionales sanitarios. Ha demostra-
do que mejora el cumplimiento terapéutico
y el control de la presión arterial y puede
predecir el daño a órgano blanco mejor
que la presión arterial determinada en el
consultorio.1-3 Tiene utilidad para confirmar
la presencia de hipertensión de bata blan-
ca e hipertensión enmascarada, así como
para valorar la respuesta a los medica-
mentos en el domicilio del paciente.1-3
El MDPA utiliza manómetros electrónicos
automáticos con análisis oscilométrico de
la onda de pulso; es recomendado por
las guías de hipertensión arterial en el
diagnóstico y control de la enfermedad,
por lo que deberá fomentarse su uso en
todos los pacientes.3 Tiene gran utilidad
en el control del paciente hipertenso
independientemente que la consulta sea
presencial en el consultorio o por servicios
de telemedicina.4
En las Figuras 4 a 6 se muestra el equipo
tradicional de toma de presión arterial
en el consultorio, así como las ventajas y
desventajas de la medición de la presión
arterial en el consultorio y con equipos
electrónicos oscilométricos.
¿Qué es la telemedicina?
La telemedicina es la utilización de
servicios médicos a distancia, que utiliza
tecnologías de la información y comuni-
cación. La telemedicina se utiliza para
la educación médica continua de los
profesionales de la salud y para realizar
consultas o procedimientos quirúrgicos
a distancia y en tiempo real. El mayor
beneficio dentro de los sistemas sanitarios
es para los pacientes con difícil acceso a
los servicios de salud debido a la distan-
cia, edad avanzada y con enfermedades
cronicodegenerativas.4 El término más
“la prestación de servicios de salud (en los que la
distancia es un factor determinante) por parte de
profesionales sanitarios a través de la utilización de
tecnologías de la información y la comunicación (TICs)
para el intercambio de información válida para el diag-
nóstico, el tratamiento, la prevención de enfermedades,
la investigación y la evaluación y para la formación
continuada de profesionales sanitarios, todo ello con el
objetivo final de mejorar la salud de la población y de
las comunidades”.
Figura 7. Definición de telemedicina por la OMS.
apropiado para referirse a la telemedicina
sería “eSalud”.
En la Figura 7 se muestra la definición de
telemedicina de la Organización Mundial
de la Salud.
El concepto de telemedicina, que ha
tomado gran relevancia con la llegada
de computadoras, teléfonos inteligentes
e internet no es nada reciente; existen
antecedentes de diagnósticos a distancia
desde casi la invención del teléfono. En
la década de 1960 se transmitían electro-
cardiogramas desde los barcos.
Cuestiones medicolegales
Siempre que se otorguen servicios de
telemedicina primero se debe obtener
la firma de consentimiento informado
del paciente y/o familiar en el se espe-
cifiquen las limitaciones de este tipo de
servicios con respecto a la exploración
física y amenaza a la confidencialidad,
entre otras.
En las Figuras 8 y 9 se muestran los
diversos usos, ventajas y desventajas de
la telemedicina.

•  Asistencia médica remota-personalizada  •  Menor contacto médico paciente

con diagnóstico y tratamiento específico
•  El paciente puede estar acompañado por
familiares
•  No necesita salir de su casa
•  Menor gasto en traslado
•  Menor riesgo en traslados
•  Cobertura porMedicAid, MediCare, seguros
médicos
•  Se pueden pagar honorarios electrónicamente
•  Menor carga de trabajo hospitalaria
Figura 8. Telemedicina: lo bueno y lo malo.
•  No se realiza la exploración física
•  Limitación legal para realizar algunos estudios
•  Normatividad legal
•  Resistencia o incapacidad de médicos o pacien-
tes para usar las nuevas tecnologías, sobre todo
en personas mayores
•  Require capacitación continua conforme avanza
la tecnología.
•  Limitación al acceso de la tecnología
•  No para todas las enfermedades.

Mejorar la salud del paciente

Comunicación interactiva en tiempo real entre el médico y el paciente.

Equipamiento mínimo: Audio y video

Educación médica continua

Archivos digitales

Segunda opinión

Monitoreo remoto con plataformas o apps

Figura 9. Muestra diversas utilidades de la telemedicina en la era moderna.

6
Figura 10. Importancia de la automedición de presión arterial en casa: lo antiguo con registro
escrito escrito en casa y lo moderno a través de plataformas electrónicas.
Telemedicina en control del paciente con
hipertensión arterial: evidencias
Existen múltiples publicaciones desde
hace varias décadas del uso de la tele-
medicina en el control de enfermedades
cronicodegenerativas, entre las que se
encuentran diabetes, hipertensión arterial
y padecimientos reumatológicos.4-6
En el tratamiento de la hipertensión
arterial se ha demostrado que la utili-
zación de la telemedicina logra reduc-
ciones tanto de la sistólica como de la
diastólica significativamente mayores,
mejor cumplimiento de metas, y mayo-
res y más oportunos ajustes en compa-
ración con el tratamiento habitual del
consultorio.5 En el estudio ESH CARE
APP Project, después de seis meses de
seguimiento, el porcentaje de normaliza-
ción de la presión arterial en el consul-
¿Cómo se
utilizan la
telemedicina
y la telesalud
en la atención
de la hipertensión
arterial?
Figura 11. Múltiples beneficios de la telemedicina en el control del paciente hipertenso.
7
torio fue del 39.9 %, comparado con el
72.3 % del grupo apoyado por telemedi-
cina, y el 87.5 % de control en el grupo
con telemonitoreo de presión arterial en
casa.9 El TASMINH4 Trial también encon-
tró resultados altamente satisfactorios:
mayor control de la presión arterial a
los 12 meses en pacientes automonito-
reados en casa, en quienes se ajustó el
tratamiento con base en las determina-
ciones en casa comparado con el de los
que acudían a la clínica.10
En la Figura 10 se muestra un ejemplo de
la diferencia de los métodos de registro de
presión arterial tradicional y en platafor-
mas digitales, a las que tienen acceso el
paciente y el médico.
En la Figura 11 se mencionan los múlti-
ples beneficios de la telemedicina en el
control del paciente hipertenso.
•  Ayuda para administrar sus medicamentos
•  Consejos para ayudar con la nutrición
•  Una orientación sobre un nuevo medicamento
o tratamiento
•  Una consulta que pueda ayudar a controlar 
los síntomas y los efectos secundarios
•  Una revisión médica entre tratamientos 
o después de que finalice el tratamiento
•  Ayuda para hacer cambios en el estilo de vida
como dieta y ejercicio, o ayuda para dejar 
de fumar
 Figura 12. Evidencia de beneficios del manejo de la hipertensión arterial con el telemonitoreo
en casa comparado con cuidados usuales.
Tipo de resultado Nivel de beneficio
Mejoría del control de la PA +++
Mayor reducción de PA ++
Mayor ajuste en el tratamiento (intensificación) +
Reducción de las consultas presenciales en consultorio +
Mejoría de calidad de vida +
Mejor adherencia al tratamiento antihipertensivo +/-
Mejoría en la seguridad medicamentosa +/-
Reducción en los costos +/-
Reducción en la frecuencia de hospitalizaciones y muerte +/-

La Figura 12 describe la evidencia CONCLUSIONES

de los múltiples beneficios del ma-
nejo de la hipertensión arterial con
el telemonitoreo en casa, comparado
con los cuidados usuales.
Recientemente la Asociación Esta-
dounidense del Corazón ha publicado
las recomendaciones para el uso de la
telemedicina en el control de la hiper-
tensión arterial.4
• Se ha demostrado un mejor control de
los pacientes hipertensos con el uso de
telemedicina y automonitoreo en casa,
comparado con la atención médica
tradicional, por lo que se debería incre-
mentar su uso.
• El automonitoreo de la presión arterial
deberá realizarse con dispositivos elec-
trónicos validados.
• El uso de la telemedicina, aplicaciones
médicas y plataformas son y serán de
gran utilidad para el diagnóstico, segui-
miento y control de la presión arterial.

8
Referencias
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EVALUACIÓN
1. El siguiente elemento se considera indispensable antes de la realización de videocon-
sultas:
a) Envío de exámenes de laboratorio
b) Familiar acompañando al paciente
c) Firma del consentimiento informado para consulta de telemedicina
d) Computadora

2. El adecuado monitoreo domiciliario de la presión arterial con equipos electrónicos va-

lidados ofrece las siguientes ventajas con respecto a la medición de la presión arterial
en el consultorio:
a) Permite descartar el fenómeno de bata blanca.
b) Tiene utilidad en el diagnóstico de hipertensión enmascarada
c) Tiene buena correlación con el daño a órgano blanco
d) Todas las anteriores

3. En diferentes estudios el uso de la telemedicina en el control del paciente con hiper-

tensión arterial ha demostrado:
a) Mayor porcentaje de control con respecto a la consulta presencial
b) Igual porcentaje de control con respecto a la consulta presencial
c) Menor porcentaje de control con respecto a la consulta presencial
d) No tiene utilidad en el control del paciente hipertenso

4. El monitoreo domiciliario de la presión arterial con equipos electrónicos:

a) No lo recomiendan las guías de hipertensión arterial
b) Los médicos y pacientes no confían en estos equipos debido a que son poco
confiables porque existe mucha variabilidad en las tomas
c) No es de interés para pacientes o médicos
d) Los equipos validados son muy confiables y el automonitoreo domiciliario lo
recomiendan las guías de hipertensión arterial

5. En pacientes hipertensos el telemonitoreo en casa de la presión arterial comparado

con los cuidados usuales ha mostrado los siguientes beneficios:
a) Mejor control de la presión arterial
b) Mayor reducción de la presión arterial
c) Mayor ajuste en la intensificación del tratamiento
d) Todas las anteriores

10
Cortesía de:

© 2021 Intersistemas, S.A. de C.V.

11