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FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

Introducción:

La hipertensión arterial es una elevación de la presión arterial sistólica o diastólica,


ya sea primaria (hipertensión esencial) o secundaria.

La hipertensión primaria o esencial no está vinculada a una etiología única. Puede


ser sólo una desviación cuantitativa del promedio (más que una alteración
cualitativa) y un reflejo de una herencia poligénica de la presión arterial.

La hipertensión secundaria depende de nefropatías parenquimatosa bilateral (por


ejemplo, glomerulonefritis, pielonefritis crónica), o bien de trastornos
potencialmente curables, como el feocromocitoma, el síndrome de Cushing, el
aldosteronismo primario, el hipertiroidismo y la coartación de aorta, o la
administración de anticonceptivos hormonales.

No existe ningún medio de curar la hipertensión arterial, pero el tratamiento


adecuado puede modificar su evolución. Existen una serie de medidas generales
como la sedación, el reposo adicional, las vacaciones prolongadas, la disminución
del estrés, el adelgazamiento, la restricción del sodio de la dieta y la corrección de
la hiperlipoproteinemia. Éstas medidas son importantes y en ciertos casos de
hipertensiones lábiles y leves bastan para un adecuado control de la tensión
arterial. Pero casi siempre resulta necesario el empleo de antihipertensivos.-
Inicialmente puede recurrirse a la administración de un único fármaco
(monoterapia), pero a veces hay que recurrir al empleo de combinaciones
medicamentosas, con objeto de disminuir la dosis de cada fármaco, reducir el
riesgo de toxicidad y lograr una favorable potenciación del efecto terapéutico de
cada uno de los componentes de la combinación. Los betabloqueantes
antagonizan la estimulación cardíaca inducida por la hidralazina y los diuréticos
contrarrestan la retención hidrosalina inducida por los bloqueantes de la neurona
adrenérgica y por el minoxidil.
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Hipertensión Leve:

Comprende entre 140/159 mmHg de sistólica y 90/99 mm/Hg de diastólica. Los


fármacos de elección son los diuréticos y los betabloqueantes. Algunos autores
han clasificado la hipertensión como dependiente del volumen (diuréticos),
neurógena (betabloqueantes), con renina elevada (betabloqueantes), con renina
normal y baja (diuréticos), de jóvenes (preferible un betabloqueante) y de
ancianos (diuréticos). Estas clasificaciones carecen, en conjunto, de validez, pero
en ciertos casos si son válidas y pueden orientar hacia un tratamiento más
correcto. En la actualidad hay muchos partidarios de los diuréticos como de los
betabloqueantes, pero parece existir una tendencia mayor a iniciar el tratamiento
con un diurético. Como diurético debe utilizarse en esta etapa una tiazida.
Recomendamos los saluréticos de acción prolongada (ej., la clortadona), con las
cuales una sola toma al día (50-100 mg/d de clortalidona o en días alternos), suele
ser suficiente para controlar adecuadamente la hipertensión, lo mejor es combinar.
Los betabloqueantes son eficaces, si bien para reducir la incidencia de efectos
adversos, es preferible utilizar los cardioselectivos o con actividad agonista parcial.
Recientemente se está comercializando betabloqueantes de acción prolongada, y
en Estados Unidos se ha introducido el nadolol, un betabloqueante de una
semivida muy larga que permite utilizarlo en una sola dosis al día. Si el diurético o
el betabloqueante no bastan para controlar la hipertensión, lo mejor es combinar
ambos, con lo cual se suele controlar bien HTA. Otra posible monoterapia es el
labetalol (alfa betabloqueante), la prazosina y la alfa metildopa, aunque son
eficaces, por su mayor incidencia de efectos secundarios es mejor utilizarlas como
segunda alternativa, combinada preferentemente con diuréticos. Hoy se considera
que los antagonistas del calcio y los inhibidores de la peptidildipeptidasa son
fármacos de primera elección en monoterapia. Un caso aparte es la hipertensión
lábil (difícil de definir, etiquetar y tratar), que suele ceder con el reposo psíquico y
medida higiénico-dietéticas. Se utilizan los sedantes, los diuréticos. Se utilizan los
sedantes, los diuréticos y los betabloqueantes con cierto éxito.
Hipertensión moderada:

Comprende entre 160/179 mmHg de sistólica y 100/109 mmHg de diastólica. Se


comienza el tratamiento igual que en el caso anterior y suele ser necesaria la
asociación entre dos y tres fármacos para controlar adecuadamente la
hipertensión. Se prefiere la combinación diurético y betabloqueantes y, si esta no
basta, se añade prazosina, alfa metildopa o hidralazina.

Hipertensión grave:

Cuando la presión sistólica es superior a 180 mm/Hg y la diastólica es superior a


110 mmHg, se trata ya de un estado muy avanzado de la enfermedad, grave, y en
el que suelen existir lesiones orgánicas que condicionan el tratamiento, por lo que
es más difícil sistematizarlo. Hay que tener en cuenta que, en muchos de estos
enfermos, por las lesiones que presentan, ni se puede ni se deja bajar la tensión a
niveles normales, sino que puede ser preciso dejarlos algo elevados. Dentro de las
limitaciones, creemos que la combinación de un diurético, un betabloqueante e
hidralazina, es la politerapia de elección. Si así no se consigue controlar la
hipertensión, se puede añadir un cuarto fármaco (guanetidina) o utilizar otro
régimen terapéutico. En muchas ocasiones es conveniente y necesario comenzar
el tratamiento en el hospital, donde es posible ejercer un control más preciso del
enfermo.

Crisis hipertensivas:

Requiere un tratamiento enérgico, ya que en muchas ocasiones está en peligro la


vida del enfermo.

Hipertensión y embarazo:

Una mujer hipertensa que antes de quedar embarazada era tratada por su
hipertensión debe seguir recibiendo tratamiento durante la gestación. Además
aquellas mujeres que durante el embarazo padezca una hipertensión (moderada o
grave), también deberán recibir tratamiento. El tratamiento farmacológico en esta
situación es especial, ya que hay que considerar el posible efecto de los fármacos
sobre el feto. No se ha establecido con unanimidad cuáles son los fármacos de
elección: los diuréticos son eficaces, pero su uso se cuestiona porque reducen el
volumen, ya de por sí disminuido. Los betabloqueantes son eficaces, y aunque se
ha exagerado sus posibles acciones sobre el feto, es preferible esperar a estudios
más concluyentes. La alfa metildopa permanece como fármaco de elección, pero
puede ser sustituida por la hidralazina. En el caso de las hipertensiones
desarrolladas durante el embarazo, es conveniente mantener el tratamiento 2-4
mese después del parto. En las crisis hipertensivas de la gestación se ha utilizado
furosemida, diazóxido, clonidina, hidralazina, diazepam y otros sedantes.

Fracaso del tratamiento antihipertensivo

Un aspecto interesante es el fracaso del tratamiento. En ocasiones, a pesar de un


enfoque terapéutico correcto (elección y dosificación adecuada de los
fármacos).Una pequeña parte de los enfermos tratados no responde
adecuadamente al tratamiento. En algunos casos, las causas son totalmente
desconocidas, pero en otros, tras una investigación detallada, se llegan a conocer.
En estos casos casi siempre suele ser culpable el médico. Éstos fracasos
terapéuticos son, pues, remediables, es destacar la importancia que tiene situar al
enfermo en el contexto de su enfermedad y hacer que cumpla las medidas
descritas. Debe tenerse en cuanta la gran cantidad de fármacos que interaccionan
con los antihipertensivos, para evitar o controlar su interacción. Los
anticonceptivos orales, la carbenoxolona, el regaliz, los antidepresivos cíclicos y
los vasoconstrictores producen hipertensión y puede antagonizar el efecto de los
antihipertensivo en algunas circunstancias.

Antihipertensivos de acción central

Alfa metildopa

La alfa metildopa, un derivado metilado de la dopa, es la 3-hidroxi-alfa-metil-L-


tirosina. Se absorbe por vía oral por un mecanismo de transporte activo, ya que es
un aminoácido. Su biodisponibilidad oral es de 20-30 %. Se une a las proteínas
plasmáticas un 10-12 %. La alfa metildopa es sustrato e inhibidor de la enzima L-
amino-ácido aromático descarboxilasa, que interviene en la biosíntesis de las
catecolaminas y de la serotonina, y se transforma en alfa metildopamina y alfa
metilnoradrenalina (falso mediador que reemplaza a las catecolaminas en las
vesículas sinápticas disminuyendo el tono simpático), también la alfa
metilnoradrenalina es agonista presináptica α2 en el sistema nervioso central
ejerciendo el efecto hipotensor por este mecanismo. La alfa metildopa es
hipotensora por disminuir la resistencia circulatoria periférica. El efecto
antihipertensivo comienza al cabo de 1-2 horas, alcanza el máximo al cabo de 4-6
hrs y desaparece a las 12 hrs. La alfa metildopa es depresora del S.N.C.

Entre sus efectos no deseados destacan reacciones de hipersensibilidad, anemia


hemolítica grave, prueba de Coombs positiva, leucopenia, trombicitopenia, fiebres,
somnolencia, depresión, cefalea, parkinsonismo, galactorrea, hipotensión
ortostática, sequedad de boca, hepatitis crónica activa y retención hidrosalina. La
alfa metildopa está indicada en la hipertensión resistente a otros fármacos
combinada con diuréticos para evitar la retención hidrosalina.

Clonidina y análogos

Dentro de este grupo destacan la clonidina, la guanfazina, el guanabenz, la


monoxidina y la lofexidina. Al igual que la alfa metilnoradrenalina son agonistas α2
.La clonidina es un antihipertensivo relacionado estructuralmente con la tolazolina,
la nafazolina y el antihistamínico H1 antazolina. Se absorbe muy bien por vía oral,
atraviesa la barrera hematoencefálica, se biotransforma parcialmente en el
organismo y se elimina por vía urinaria sin transformar en una proporción del 60
%; su semivida plasmática es de aproximadamente 8.5 horas. La clonidina actúa
sobre el SNC estimulando receptores α de centros simpáticos bulbares originando
una disminución del tono simpático. Además, se comporta como agonistas
relativamente selectivo de los receptores adrenérgicos α2 disminuyendo la
liberación de catecolaminas. Su efecto hipotensor tarda en manifestarse 3 horas
por vía oral y persiste 8-20 horas; sin embargo, aplicada localmente es
vasoconstrictora. Posee efecto antimigrañoso. Entre los efectos no deseados de la
clonidina destacan sedación, somnolencia, sequedad de boca, retención
hidrosalina, hipotensión ortostática, trastorno sexuales, erupción cutánea,
obnubilación, bradicardia sinusal y, rara vez, fenómeno de Raynaud. La supresión
de la administración de este fármaco debe ser gradual, pues si se suspende
bruscamente aparece un grave fenómeno de rebote con hipertensión,
palpitaciones, sudación, vómitos e insomnio. Este rebote se corrige administrando
alfabloqueantes. La clonidina no debe asociarse con ansiolíticos, etanol,
barbitúricos, reserpina y guanetidina; sin embargo, si puede combinarse con
diuréticos y vasodilatadores.

La clonidina se emplea como antihipertensivo de acción central y en el tratamiento


del síndrome de abstinencia de opioides. La guanfazina es el clorhidrato de N-
amidino-2-(2,6-diclorofenil) acetamida. Se presenta en forma de polvo blanco,
cristalino, inodoro e insípido, soluble en agua y en etanol. La guanfazina se
absorbe perfectamente por vía oral y su biodisponibilidades del 95 %. Se
distribuye ampliamente en el organismo, atraviesa la barrera hematoencefálica y
se une a las proteínas plasmáticas (20-30 %). Se biotransforma por hidroxilación
en posición 3 y experimenta una ulterior conjugación glucorónica y sulfúrica; se
elimina fundamentalmente por la orina en una proporción del 80 %. Su semivida
plasmática es de 17.2-21.4 hrs. La guanfazina al igual, al igual que la clonidina es
un estimulante central de los receptores adrenérgicos α que reduce el tono
simpático y la resistencia circulatoria periférica. La guanfazina es agonista α
presinaptico. En cuanto a los efectos no deseados sobresalen los siguientes:
sequedad de boca: sequedad de boca, fatiga, somnolencia, estreñimiento, vértigo,
náuseas y vómitos, cefalea, gastralgia, insomnio, temblor, hipotensión ortostática,
trastornos de la libido y bradicardia. Se observa rara vez hipertensión de rebote
cuando se interrumpe bruscamente el tratamiento con guanfazina tiene las
mismas aplicaciones de la clonidina.

El guanabenz tiene gran semejanza estructural con la guanfazina. Se administra


por vía oral, se metaboliza en el hígado y su semivida plasmática es de 4-6 hrs. El
acetato de guanabenz se presenta en comprimidos de 4-8 mg. Para el tratamiento
de la hipertensión arterial la dosis inicial es de 4 mg 2/v/d, que se incrementa
según la respuesta al tratamiento hasta una dosis máxima de 16 mg 2/v/d.

La monoxidina es un derivado imidazolínico con efecto sobre los receptores


adrenérgicos α 2 que presenta gran analogía estructural con la clonidina. Se
administra por vía oral (biodisponibilidad de 88%) y es muy difusible. Se
metaboliza parcialmente en el organismo y su semivida plasmática es de 2.6-2.8
hrs. Entre sus efectos no deseados cabe citar sequedad de boca, cansancio,
cefaleas, vértigo, nerviosismo, insomnio, diuresis e hipoglucemia. Por el momento
no se ha descrito fenómenos de rebote tras su supresión brusca.

Bloqueantes selectivos de los receptores adrenérgicos α1

Entre los bloqueantes selectivos de los adrenoreceptores α1 destacan la


doxazosina, la prazosina, la tamsulosina, la terazosina y el urapidil. La indoramina
no es un bloqueante puro, ya que también es antihistamínico H1 antiserotoniníco
5HT2.Los bloqueantes selectivos de los receptores adrenérgicos α1 (doxazosina,
prazosina, terazosina y uripidil) se administra por vía. Su biodisponibilidad oral
oscila entre el 57 % de la y el 82 % de la terazosina. Se unen a las proteínas
plasmáticas en una proporción superior al 80 %, se biotransforma en el organismo
y su semivida plasmática es de 3 oras para la prazosina, 5 horas para el urapidil y
12-14 para la doxazosina y terazosina. Estas sustancias son bloqueantes
selectivos de adrenorreceptores α1 y disminuyen la presión arterial por descenso y
de la hipertrofia prostática benigna. Entre sus efectos no deseados destacan:
hipotensión postural 8fenómeno de primera dosis), cefalea, desorientación,
mareos, somnolencia, astenia, palpitaciones, náuseas, edema, rinitis, disnea,
diarrea o estreñimiento, visión borrosa, epistaxis, poliuria, incontinencia urinaria,
prurito, alopecia, artralgia, reducción de la libido, taquicardia y tinnitus.

-Bloqueantes selectivos de los receptores adrenérgicos alfa y beta.

Dentro de los bloqueadores de los receptores adrenérgicos alfa y beta destacan el


labetalol y el carvedilol cuyas estructuras es una sustancia cristalina, indolora, de
sabor ligeramente amargo e insoluble.
El labetalol se absorbe rápidamente por vía oral, pero experimenta un importante
fenómeno de primer paso hepático. El acmé plasmático se alcanza al cabo de 1-2
hrs. De su administración oral, se metaboliza totalmente en el hígado y su
eliminación es renal. Se une a las proteínas plasmáticas en un 50%, atraviesa la
placenta, pero muy escasamente la barrera hematoencefálica. Su volumen
aparente de distribución es de 10 L/kg. La semivida plasmática de eliminación es
de 5 horas, aunque la semivida biológica es mayor. El labetalol es bloqueantes de
los receptores adrenérgicos alfa uno, beta uno, beta dos, agonista parcial vetados,
vasodilatador directo, bloqueante de la recaptación de la noradrenalina y, en dosis
altas, estabilizador inespecífico de membrana, reduce considerablemente la
presión arterial al disminuir la resistencia vascular sin afectar significativamente a
la frecuencia y el ritmo cardiaco. Entre los efectos no deseados del labetalol
destacan: hipotensión postural, parestesias, molestias digestivas, nauseas,
cefaleas, letargo, debilidad muscular, calambres, disnea, dificultad para la
eyaculación, congestión nasal, insomnio, pesadillas, erupción cutánea, depresión,
y a veces positividad a las pruebas de factor nuclear. El labetalol no debe
administrarse o debe utilizarse con gran precaución en pacientes con asma
bronquial, la hipoglucemia, acidosis metabólica, bradicardia sinusal o bloqueo
auriculoventricular parcial. Entre interacciones más peligrosas sobresalen aquellas
con los inhibidores de la mono amino-oxidasa, los anestésicos halogenados, los
antiarritmicos, los hipotensores. El labetalol se emplea por vía oral en todos los
grados de hipertensión. Por vía intravenosa se usa en la hipertensión arterial
grave y en la crisis hipertensivas agudas. El carvedilol posee el mismo perfil
farmacodinámico que el labetalol, aunque tiene cierto efecto antioxidante. Se
administra por vía oral y entre sus efectos no deseados cabe citar: vértigo,
cefaleas, astenia, náuseas, diarrea, o estreñimiento, trombocitopenia, parestesia y
agravamiento de la insuficiencia cardiaca.

Vasodilatadores directos:
Dentro del grupo de los vasodilatadores musculotrópicos destacan los
antagonistas de calcio, las hidracinoftalazinas, el minoxidil, el diazóxido, el nitro
prusiato de sodio, la pavaverina, los tiocianatos y la allicina.

Hidracinoftalazinas: En este grupo destacan la hidralazina y la dihidralazina. Son


fármacos que se absorben bien por vía oral, difunden ampliamente por el
organismo atravesando todas las barreras, sufre un importante fenómeno de
primer paso hepático y pueden experimentar hidroxilación en el anillo y posterior
conjugación glucorónica. También experimentan N-cetilación controlada
genéticamente. Hay sujetos acetiladores rápidos y lentos. La biodisponibilidad oral
de la hidralazina es de 30-35 % en acetiladores lentos y del 10-15 %en acetildores
rápidos. La eliminación es fundamentalmente urinaria. La semivida plasmática de
la hidralazina es de alrededor de 2-4 hrs y su volumen aparente de distribución de
1.5 L/kg.Las hidracinoftalacinas son vasodilatadores arteriolar selectivos que
reducen la poscarga, incrementan la frecuencia cardíaca y el consumo miocárdico
de oxígeno pueden provocar retención de sodio y agua y se comportan como
estimulante del SNC. Entre los efectos no deseados de las hidracinoftalazinas
sobresalen estimulación cardíaca con aumento del consumo miocárdico de
oxígeno con taquicardia , palpitaciones e isquemia miocardica, náuseas, vómitos,
estreñimiento, anemia, leucopenia, pancitopenia, alergia, urticaria, erupción
cutánea, edema, temblor, insomnio, cefalea intensa, polineuritis por avitaminosis
B6 y síndrome lúpìco, que aparece en el 10-20 % de sujetos tratados con dosis
superiores a 400 mg/d, reversible al retirar el fármaco. Las manifestaciones
cardíacas se controlan asociando betabloqueantes. Las hidracinoftalazinas se
emplean en el tratamiento de la hipertensión arterial que no responde a fármacos
más manejables.

Minoxidil o minoxidilo

El minoxidilo es un fármaco que se absorbe bien por vía oral. Su biodisponibilidad


es del 95 % y se biotransforma en el organismo. Su semivida plasmática es de
cuatro horas, aunque la duración de su efecto es más prolongada (24 horas),lo
que sugiere la formación de algún metabolito activo. El minoxidilo es relajante
específico del músculo liso arteriolar, porque aumenta la conductancia al ion
potasio. Esta vasodilatación desencadena por vía refleja una intensa estimulación
cardíaca con taquicardia e incremento del consumo miocárdico de oxígeno.
Además sobreviene una retención intensa de agua y aumenta la actividad de la
renina plasmática: Entre los efectos no deseados del minoxidilo cabe citar
estímulo cardíaco, retención hidrosalina con edema, a veces insuficiencia cardíaca
congestiva, derrame pericádico, jaqueca, erupción cutánea, somnolencia, fatiga,
síndrome de Steven-Johnson e hipertricosis. Éste último efecto ha dado lugar a
una intensa aplicación tópica del minoxidil en la calvicie, con una buena respuesta
en el 30% de los casos. El minoxidil es un antihipertensivo potente que se reserva
para el tratamiento de hipertensiones graves que no responden al tratamiento
habitual. Es preceptiva su asociación a un diurético y a un betabloqueante.

Diazóxido

El diazóxido, un análogo estructural de las tiazidas, es un activador de los canales


de potasio, vasodilatador periférico y relajante de la musculatura vascular y no
vascular (útero). Es hipoglucemiante por inhibir la secreción pancreática de la
insulina. Se administra por vía intravenosa, su efecto antihipertensivo aparece al
cabo de 2 minutos y el efecto máximo se obtiene después de cinco minutos. Se
une intensamente a las proteínas plasmáticas (90 %) y su semivida plasmática es
de 20-45 hrs. Entre sus efectos no deseados destacan hipotensión intensa, angina
de pecho, arritmias cardíacas, palpitaciones, confusión, convulsiones, taquicardia,
hiperglucemia y retención hidrosalina. El diazóxido se emplea por vía intravenosa
para el tratamiento de las crisis hipertensivas agudas, lña preeclampsia y la
eclampsia.

Nitroprusiato de sodio

El nitroprusiato de sodio químicamente es el nitroferricianuro de sodio. Su fórmula


química es Na2 (Fe (CN) 5NO) 2H2O. Se administra por vía intravenosa en infusión
continúa; su efecto es inmediato y persiste 1-2 minutos. El nitroprusiato de sodio
es metabolizado en el hígado (vía cianuro a tiocianato) y sus metabolitos se
eliminan por el riñón. El tiocianato tiene una semivida plasmática muy prolongada
(8días), por lo que se acumula: La hidroxicobalamina capta los iones cianuro
liberados por el nitroprusiato de sodio y disminuye la toxicidad de ésta sustancia
.El nitroprusiato de sodio es uno de los vasodilatadores más potentes que se
conocen por liberar óxido nítrico (NO), disminuyendo la precarga y la poscarga.
Por ello, es muy útil en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. El nitroprusiato
de sodio se utiliza únicamente en el ámbito hospitalario en infusión continúa
monitorizando rigurosamente los valores de la presión arterial. El nitroprusiato de
sodio e una sustancia inestable con la luz, por lo que debe ser protegido d ella.
Los efectos desfavorables del nitroprusiato de sodio son consecuencia del exceso
de vasodilatación: náuseas, vómitos,sudación,inquietud,cefalea y molestia
subestenales: Cuando el tratamiento es prolongado se acumula al anión tiocianato
y sobreviene debilidad, náuseas, espasmos musculares, psicosis tóxica,
desorientación e hipotiroidismo : El nitroprusiato de sodio se emplea únicamente
en el ámbito hospitalario para el tratamiento de las crisis hipertensivas agudas y
como vasodilatador en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

Fármacos antihipertensivos: lugar y mecanismo de acción


Grupo terapéutico Mecanismo de acción
1-Diuréticos Disminución de sodio, vasodilatación, reducción
temporal de la volemia, modificación de la respuesta
Saluréticos vascular a los mediadores presores.

Diuréticos del asa (furosemida y análogos)

2-Betabloqueantes Reducción del gasto cardíaco, inhibición de la


liberación de renina, ¿efectos sobre el SNC?,
inhibición de la liberación de noradrenalina (¿efecto
presinaptico?).

3-Bloqueantes de los receptores adrenérgicos α Pueden ser selectivos bloqueando selectivamente


los receptores adrenérgicos α1, como la prazosina y
sus análogos, o no selectivos, como la
fenoxibenzamina y la fentolamina.

Aparte de su efecto alfa y beta- adrenolítico bloquean


la recaptación de catecolaminas y son
4-Bloqueantes de los receptores adrenérgicos α vasodilatadores directos y estabilizadores
y β (labetalol) inespecíficos de membrana

5-Inhibidores de la enzima convertidora de Reducción de las concentraciones plasmáticas de


angiotensina (ECA) (captopril, enalapril, lisinopril, angiotensina II (vasoconstrictores) e incremento de
perindopril, quinapril las concentraciones de cininas vasodilatadoras.
También reducen la concentración de aldosterona

6-Antagonistas del calcio: dihidropiridinas, Reducción de la entrada de calcio en la célula


verapamilo actuando sobre los canales dependientes de voltaje
de la membrana.

7-Vasodilatadores directos: hidralazina, diazóxido, La hidralazina es un vasodilatador arteriolar selectivo


monoxidil, nitroprusiato de sodio, pinacidil que modifica la permeabilidad de membrana.

El diazóxido, el minoxidil y el pinacidil facilitan la


apertura de canales de potasio regulados por la
concentración intracelular de ATP.

El nitroprusiato sódico actúa de forma similar al óxido


nítrico (NO).

8-Fármacos que interfieren en la acción La reserpina disminuye las catecol y las indolaminas
vasomotora del sistema simpático: reserpina, central y periféricamente.
clonidina, guanfazina, alfametildopa , guanetidina,
guanaclina, debrisoquina, trimetafán La clonidina, la guanfazina, la alfametildopa, etc., son
agonistas de los receptores adrenérgicos α2.

La guanetidina, la debrisoquina, la guanaclina, el


bretilio, etc., inhiben la liberación de catecolaminas,
aunque sensibilizan a las catecolaminas en el
feocromocitoma.

El trimetafán y la mecamilamina son bloqueantes


ganglionares.

9-Miscelánea: ketansina, alcaloides del veratrum, LA ketansina es bloqueante de los receptores


agonistas dopaminérgicos: fenoldopam, ibopamina triptaminérgicos 5HT-2, aunque también bloquea los
receptores adrenérgicos α1 e histamínicos H-1.
Los alcaloides del veratrum producen el efecto
Bezold incrementando los impulsos aferentes
inhibidores en el SNC.

Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina están siendo reemplazados actualmente por los bloqueantes,
de los receptores d la angiotensina II (losartán, candesartán, irbesartán, valsartán y telmisartán), que tienen la ventaja de
no producir tos.

Fármacos antihipertensivos: toxicidad y utilidad clínica

Grupo terapéutico Toxicidad Manejo de la hipertensión

Saluréticos Hipopotasemia, hiperuicemia, Muy utilizados fundamentalmente


impotencia,intolerancia a la en el primer escalón y para
glucosa, alteraciones lipídicas corregir la retención hidrosalina
plasmáticas producida por otras sustancias

Betabloqueantes Bradicardia, disminución del gasto Muy utilizados en todos los grados
cardíaco, fenómeno de Raynaud, de hipertensión contraindicados
fatiga, debilidad muscular, en pacientes asmáticos.
impotencia, cuidado en asmáticos:
no se deben retirar bruscamente.
Importante efecto de rebote

Hidralazina Taquicardia refleja (combinar con Muy utilizada en la HTAg, se


betabloqueantes), avitaminosis combina con betabloqueantes ,
B6, síndrome lúpico con dosis dosis habitual de 25-50 mg 3V/d,
altas, intolerancia digestiva sin pasar de 200 mg/d.

Alfa metildopa Sedación, depresión, hemólisis, Muy eficaz, pero su empleo ha


hipotensión postural, hepatitis disminuido por su efecto
crónica activa depresivo; posología de 250 mg
3v/d sin pasar de 3 g/d

Inhibidores de la liberación de Importante hipotensión ortostática, Sus numerosos efectos adversos


impotencia, alteraciones hacen que sólo se empleen en
noradrenalina: guanetidina y
digestivas, diarrea, retención hipertensiones graves que no
análogos hidrosalina. responden a fármacos mejor
tolerados.

Alfabloqueantes: prazosina, La prazosina puede producir una La prazosina y análogos se


hipotensión importante después reservan cuando no se pueden
fentolamina, fenoxibenzamina
de la dosis inicial (efecto de emplear betabloqueantes.
primera dosis).
La fentolamina se emplea en crisis
hipertensivas (feocromocitoma,
interacción con inhibidores de la
monoamino-oxidasa-
simpaticomiméticos de acción
indirecta).

Clonidina y análogos Sequedad de boca, sedación y Fármaco útil en la hipertensión


depresión; no se deben suprimir grave como alternativa a la alfa
bruscamente porque pueden metildopa.
producir grave hipertensión de
rebote.
Betabloqueantes

Medicamento Dosis para Semivida en Selectividad Actividad Observaciones


adultos (mg) plasma( horas) β1 simpati-
(dosis máxima mimética
para adultos)

Betabloqueantes Efectos sobre lípidos: el


labetalol y el acebutolol
son neutros. El pindolol
afecta sólo a la
concentración de
triglicéridos, elevándola.
Los restantes reducen el
colesterol HDL. En un 5 a
15 % y aumentan los
triglicéridos en un 10-30
%. Todos se eliminan a
través del hígado,
excepto el nadolol y el
atenolol, cuya excreción
es renal. Su efecto
antihipertensivo es
amortiguado por los
AINE.

Acebutolol 200-400,1-2 3 + I+ Se sebe reducir la dosis


V/d (1 200) en insuficiencia debido a
du metabolito activo.

Atenolol 50-100 al día 6-8 veces + - Se excreta por la orina


(200) sin metabolizar.

Labetalol 100-600, 1-2v/d 4-6 - - Tiene actividad


(2400) alfabloqueante.
Disponible para uso IV.
La cimetidina puede
aumentar su
concentración en sangre.

Metoprolol 50-100, 1-2 v/d 3-4 + - En dosis superiores a


(450) 200-300 mg/d pierde su
selectividad β1. Debe
tomarse con las comidas.
Lo hay disponible para
uso IV. También se usa
para reducir la morbilidad
y la mortalidad
postinfarto.

Nadolol 40-320 al día 14-18 - - Se elimina por la orina sin


(640) alterar.

Pindolol 5-20, 2v/d (60) 3-4 - 2+ Se debe eliminar la dosis


en la insuficiencia renal
pues se excreta
parcialmente por la orina.
Puede producir insomnio
y nerviosismo.

Propanolol 40-160, 2 v/d 3-5 - - Se usa 4 veces al día


(640) para la angina de pecho,
disponible para uso IV.
Puede elevar la
concentración en plasma
de la teofilina y la
lidocaína. La cimetidina
puede aumentar sus
valores sanguíneos; la
fenitoína, el fenobarbital y
la rifampicina pueden
disminuirlo

Timolol 10-20, 2v/d (60) 4 - - Se usa para disminuir la


morbilidad y mortalidad
postinfarto de miocardio.

I-Hipertensión moderada I.I No están contraindicados los betabloqueantes.

I.I.I. Diuréticos o betabloqueantes o antagonistas del calcio o inhibidores de


ECA (o).

I.I.2. Diuréticos+ betabloqueantes o diuréticos + inhibidores de la ECA o


betabloqueantes + antagonistas del calcio.

I.I.3. Diuréticos+ betabloqueantes + antagonistas del calcio o diuréticos +


betabloqueantes + inhibidores de la ECA.

I.2. Están contraindicados los betabloqueantes.

I.2.I. Diurético o inhibidor de la ECA.

I.2.2. Diurético + antagonista de calcio o diurético + inhibidor de ECA.

Hipertensión grave 2.1 No están contraindicados los betabloqueantes.

2.1.1. Betabloqueantes + diurético o diurético + inhibidor de la ECA.

2.1.1. Betabloqueantes+ antagonista de calcio + diurético o betabloqueante +


inhibidor de la ECA + diurético.

2.2.3. Betabloqueante+ antagonista de calcio+ inhibidor de ECA + diurético.

2.2. Están contraindicados los betabloqueantes.

2.2.1. Diurético+ inhibidor de la ECA.

2.2.2. Diurético+ inhibidor de la ECA+ prazosina.

2.3. Pacientes que no responden a los regímenes anteriores. Añadir


alfametildopa o minoxidil o un betabloqueante neuronal adrenérgico
ECA: enzima de conversión de la angiotensina o peptidildipeptidasa inhibida por fármacos como captopril,
enalapril, lisinopril y análogos.

Fármacos de elección en las crisis hipertensivas (uso parenteral)

Tipo de crisis Fármaco de Alternativa 1 Alternativa 2 Fármacos que se


hipertensiva elección deben evitar y usar
con precaución

Encefalopatía Nitroprusiato Diazóxido Trimetafán Reserpina


sódico
hipertensiva pentolinio Metildopa

Edema agudo de Nitroprusiato Trimetafán Diazóxido Betabloqueantes


pulmón sódico (BBA)

Hemorragia Nitroprusiato Trimetafán Reserpina,metildopa,


intracraneal sódico
Diazóxido,Hidralazina

Eclampsia Diazóxido Hidralazina Trimetafán, Pentolinio

Sulfato de Nitroprusiato
magnesio sódico

Glomerulonefritis Diazóxido Nitroprusiato Hidralazina


sódico
aguda

Hipertensión de Metildopa Hidralazina Diazóxido, Trimetafán, Pentolinio


postoperatorio Nitroprusiato
reserpina sódico

Insuficiencia Nitroprusiato Trimetafán Metildopa Hidralazina


coronaria aguda sódico
Reserpina Diazóxido

Feocromocitoma Fentolamina Nitroprusiato Con todos los demás


(+BBA) (+BBA)
Interacción con
IMAO

Síndrome de
rebote a clonidina

Disección aguda Reserpina (IM) Hidralazina


de aorta
Trimetafán (IV) Diazóxido

BBA (VO, IV) nitroprusiato


Causa de fracaso y respuesta inadecuada al tratamiento

• Desconocidas -Instrucciones inadecuadas

• Que el paciente no confíe ni cumpla el -Desconocimiento por parte del enfermo de la gran

régimen terapéutico prescrito por el médico importancia de cumplir lo prescrito

(observaciones)
-Exceso de efectos colaterales y secundarios del
tratamiento.

-Estado depresivo del paciente, que puede ser la


causa de que pierda el interés por sus propios
cuidados.

• Programa de medicación insatisfactorio: Elección inadecuada del fármaco

Dosificación inadecuada

• Fármacos que interaccionan

• Formas no sospechadas de hipertensión


arterial (responden mal al tratamiento
habitual de los enfermos con
feocromocitoma y ciertas lesiones renales)
Consideraciones generales sobre el tratamiento de la hipertensión arterial

• La presión arterial debe descenderse lenta y gradualmente.

• El tratamiento debe individualizarse según la gravedad de la hipertensión, la situación


hemodinámica del paciente y las enfermedades acompañantes.

• Cuando es preciso emplear fármacos para el tratamiento de la hipertensión, éstos se administrarán


con arreglo al programa de tratamiento escalonado.

• El tratamiento de combinación es preferible a la monoterapia, debido a que se usan menores dosis


de los fármacos y se causen menos efectos secundarios.

• No se debe suspender repentinamente el tratamiento ni retirar un fármaco 8 de la combinación) de


manera brusca.

• El médico debe familiarizarse con un número limitado de fármacos y acostumbrarse a ellos. Los
nuevos fármacos no son necesariamente los mejores.

• Los fármacos que actúan a nivel periférico son preferibles, pues no afectan al pensamiento y la
actividad mental, e interfieren en menor grado en la actividad profesional.

• En la mayoría de los casos el tratamiento debe prolongarse durante años. No debe cambiarse el
tratamiento si no hay necesidad d ello. Con los pacientes de edad avanzada hay que tener especial
precaución: deben evitarse los cambios bruscos de tensión, se deben de administrar los fármacos
en dosis más bajas y de tenerse cuidado con los cambios farmacocinéticos.

• Tenga un paciente, y consiga que este paciente sea un paciente

Preparados, vías de administración y posología

Numerosos antihipertensivos (betabloqueantes, diuréticos, simpaticolíticos,


inhibidores de la peptidildipeptidasa, antagonistas de la angiotensina II,
antagonistas dela calcio).

Antihipetensivos de acción central

La alfa metildopa se presenta en comprimidos de 250 y 500 mg. La dosis inicial es


de 250 mg c/8-12 hrs por V.O.
La clonidina se presenta en comprimidos de 0.5 mg. La dosis inicial ral es de 0.15
mg C/12 hrs, que se incrementa progresivamente a razón de 0.1-0.2 mg/24 hrs
hasta alcanzar la respuesta deseada. La dosis de mantenimiento oscila entre 0.2
0.8 mg/d.

La monoxidina se presenta en comprimidos de 0.2, 0.3 y 0.4 mg. La posología


inicial es de 0.2 mg/24 hrs por V.O por la mañana, que se puede incrementar
hasta 0.4 mg.

La guanfazina se presenta en comprimidos de 1 y 2 mg y de administra por V.O en


una dosis de 2 mg /D (entre 1-3 mg/24 hrs). En casos excepcionales puede
llegarse hasta 6 mg/d.

Bloqueantes selectivos de los receptores adrenérgicos α1

La doxazosina se presenta en comprimidos de 2 y 4 mg., La posología inicial es


de 1 mg/24 hrs. X V.O, que se puede incrementar dependiendo de la respuesta
terapéutica. La dosis de mantenimiento es de 2- 4 mg/D, y la dosis máxima de 16
mg/D.

La prazosina se presenta en comprimidos de 1,2 y 5mg: La posología inicial es de


0.5 mg c/8-12 hrs. Durante 4 días (dosis inicial al acostarse para evitar l colapso),
que se incrementa a razón de 1 mg. c/8- 12 horas durante otros 4 días. La dosis
de mantenimiento es de 3- 20 mg/d en dos tomas preferentemente con las
comidas

El urapidil se presenta en cápsulas de 30 y 60 mg. Y en inyectables de 100


mg/20ml, La posología oral es de 100 mg C/12 hrs.. En urgencias hipertensivas la
posología es de 25 mg IV inyectados en 20 segundos, que se puede repetir c/5-10
min. Hasta una dosis máxima de 300 mg. En infusión hay que diluir 250 mg, en
250 ml de solución glucosada al 5% e infundir 2-10 mg/min.
Bloqueantes de los receptores adrenérgicos α y β

Al labetalol se presenta en comprimidos de 100 200mg y en inyectables de 100


mg/ml. La posología oral es de 100 mg c/12 hrs, incrementables en 100 mg c/2-3
días. La dosis habitual es de 200-400mg C/12 hrs. Por vía I.V sin diluir se inyectan
20 mg, que se pueden repetir cada5-10 min. Hasta una dosis máxima de 300 mg.
En infusión hay que diluir 250 mg. En 250 ml de Dw. 5% e infundir 2-10 mg/min.

El carvedilol se presenta en comprimidos de 6.25 y 25 mg. La posología oral inicial


es de 6.25 mg. c/12 hrs., que se aumenta progresivamente en 1-2 sem, hasta
llegar a una dosis de mantenimiento de 25 mg. c/12 hrs.

Vasodilatadores musculotrópicos

La hidralazina se presenta en comprimidos de 20 y 50 mg y en inyectables de 20


mg/ml. La posología oral habitual es de 12.5 mg c/2-12 hrs, durante los 2-4
primeros días aumentando después a 25 mg c/6 hrs en la primera semana y a 50
mg c/6hrs sucesivamente para el mantenimiento hay que ajustar la dosis al nivel
eficaz más bajo.

El nitroprusiato de sodio se presenta en viales de 50 mg y se administra. En


infusión IV continúa en una dosis de 0.5-8microgramos/kg de peso/min
monitorizando cuidadosamente la presión arterial.

El diazóxido se presenta en ampollas de 20 ml con 300mg. La posología IV es de


1-3 mg/kg de peso hasta un máx. de 150 mg para cada dosis, que puede repetirse
cada 5-10 min hasta un máx. de 1.2g en 24 hrs.

El minoxidil se presenta en Comp. De 10mg. La dosis inicial oral es de 5 mg/d c/3d


hasta un máx. De 50mg/d

El diazóxido se presenta en ampollas de 20 ml con 300 mg. La posología I.V es de


1- 3 mg/kg d peso hasta un máximo d 150 mg para cada dosis, que puede
repetirse cada 5- 15 minutos hasta un máximo de 1.2 g en 24 hrs.