UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN CRISTOBAL DE HUAMANGA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

“PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA”

DOCENTE : JANAMPA AUCCASI, Florabel

ESTUDIANTES :
 BERMUDO RAYMONDY, Gritt
 BOLIVAR QUISPE, Chadney Milagros
 CANGANA VARGAS, Christ Xiomara
 CORRALES CÁRDENAS, Evelyn
SERIE : 500- Impar

AYACUCHO- PERÚ

2021
 CASO CLÍNICO

Paciente de 27 años de edad, de sexo masculino, ingresa al servicio de

emergencia del Hospital Regional de Ayacucho a las 5: 30 el día 14-10-21, con
diagnóstico médico de TEC moderado. A la interrogación de su acompañante
refiere: “hace aproximadamente 1h atrás, bajo los efectos del alcohol se
resbalo de la escalera cuando bajaba del segundo piso, se golpeó la cabeza y
perdió el conocimiento”.

A la observación presenta herida sangrante en la parte temporal de la cabeza,

leves lesiones contusas en miembros superior e inferior, con Glasgow 12,
agitado, taquipnea, expresión facial de dolor y el paciente refiere que le duele la
cabeza y tiene nauseas.

Frecuencia respiratoria: 35 rpm

Frecuencia cardiaca. 120 ppm

Temperatura: 37.8

Peso: 65kg

Talla: 163cm.

Dificultad respiratoria.

Dificultad para comunicarse.

PIC: 17mmHg (valor normal en adultos 5-15mmHg).

 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
I. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
Modelo: Análisis Identificación R/a Factor causal Diagnóstico de
Clasificación de e interpretación de datos, inferencia del etiológico Enfermería
datos Problema (Según
NANDA)
DOMINIO 12: Los pacientes con dolor experimentan grados variables de Dolor agudo r/a Agente lesivo
confort molestias, desde una incomodidad leve hasta un sentimiento físico (00132)
agudo de agonía que borra las demás sensaciones. (traumatismo Dolor agudo
CLASE 1: confort ) en zona
El dolor es un mecanismo de protección que advierte al
físico. temporal R/C
individuo que sus tejidos se han lesionado.
agente lesivo
Expresión verbal Dugas, tratado de enfermería, página 404 físico M/P
“expresión facial expresión
de dolor y el “El dolor es una experiencia sensorial y emocional verbal
paciente refiere desagradable asociada con una lesión hística real o potencial, “expresión
que le duele la o que se describe como ocasionada por dicha lesión”. facial de dolor
cabeza” Se considera Desagradable al conjunto de sentimientos entre y el paciente
los que se encuentran sufrimiento, ansiedad, depresión y refiere que le
desesperación. Como podemos observar esta definición duele la
enfatiza en que el dolor es una experiencia compleja que cabeza”
incluye múltiples dimensiones.
Internacional Association for the Study of Pain, IASP
(fundada en 1974).

Modelo: Análisis Identificación R/a Factor Diagnóstico de

Clasificación de datos e interpretación de datos, inferencia del causal Enfermería
 Problema etiológico (Según
NANDA)
DOMINIO 9: Disminución r/a Lesión
Afrontamiento/ La presión intracraneal es producto de un delicado y dinámico de la cerebral (00049)
tolerancia al estrés. equilibrio de los volúmenes que están contenidos en el capacidad Disminución
cráneo, el líquido cefalorraquídeo (LCR) y la sangre son los adaptativa de la
CLASE 3: Estrés elementos que determinan la presión intracraneal. intracraneal capacidad
neurocomportamenta Un traumatismo que parece ser menor puede causar daño adaptativa
l encefálico importante secundario a obstrucción del flujo intracraneal
sanguíneo y disminución de riego a los tejidos. El encéfalo no R/C Lesión
PIC 17 mmHg almacena oxígeno ni glucosa en cantidades importante, por lo cerebral E/P
que se produce daño cerebral irreversible y muerte celular en PIC 17mmHg
cuestión de minutos si se interrumpe el suministro sanguíneo,
ya que las neuronas necesitan el aporte constante de estos
nutrientes (Brunner, 2006).

Los agentes físicos, los agentes químicos o los

microorganismos desencadenan la respuesta inflamatoria. El
traumatismo mecánico, las temperaturas extremas y la
radiación son ejemplos de agentes físicos.
Una inflamación aguda es una respuesta inmediata a una
lesión celular. Se da una vasodilatación rápida, lo que hace
que acceda más sangre cerca de la zona de la lesión. La
hinchazón de los tejidos inflamados aumenta la presión en las
terminaciones del nervio, causando dolor.
(Potter – Perry, Fundamentos de Enfermería, Página: 390)

Modelo: Análisis Identificación R/a Factor Diagnóstico de

Clasificación de datos e interpretación de datos, inferencia del causal Enfermería
Problema etiológico (Según
 NANDA)
DOMINIO 4: Cuando se produce un traumatismo encéfalo craneano Riesgo de r/a Traumatism
Actividad/reposo se ve afectado toda la bóveda craneana, lo que puede perfusión o encéfalo (00201)
traer un conjunto de complicaciones que pueden ser tisular craneano Riesgo de
CLASE 4: desde unas alteraciones en las funciones hasta llegar al ineficaz perfusión
Respuestas coma y la muerte. Se consideran síntomas y signos que tisular ineficaz
cardiovasculares aparecen en estos cuadros que varían desde inmediatas R/A
/Pulmonares o agudas que son las que aparecen en ese momento y traumatismo
las tardías o secuelares que son como consecuencias encéfalo
Datos subjetivos: posteriores del traumatismo. craneano
Acompañante refiere
“hace aproximadamente La perfusión tisular se presenta al disminuir el aporte de
1h atrás, bajo los efectos oxígeno y nutrientes a los tejidos; esta alteración se
del alcohol se resbalo de puede presentar por diversas causas como por
la escalera cuando diminución del volumen intravascular, de las resistencias
bajaba del segundo piso, vasculares sistémicas y falla del corazón como bomba.
se golpeó la cabeza y La perfusión tisular ayuda a la disfunción orgánica
perdió el conocimiento”. múltiple, por lo que corresponderá de ser monitoreada
en los pacientes críticamente enfermos. El choque de
Datos objetivos: cualquier etiología, se determina por la impropia
Herida sangrante en la perfusión de los tejidos del organismo, causando un
parte temporal de la medio de desequilibrio entre la contribución y la petición
cabeza,Escala de de oxígeno. Sin embargo, la valoración hemodinámica
Glasgow 12 prematura que se lleva a cabo mediante
Taquipnea descubrimientos concretos, entre ellos signos vitales,
presión venosa central y volumen urinario no revelan la
hipoxia tisular global constante (Hernandez & Salgado,
2016)

Modelo: Análisis Identificació R/a Factor Diagnóstico

Clasificación de e interpretación de datos, inferencia n del causal de
datos Problema etiológico Enfermería
(Según
NANDA)
DOMINIO 4: La insuficiencia no es una enfermedad en sí misma, sino la Patrón r/a Lesión
Actividad y/o consecuencia final común de gran variedad de procesos respiratorio neurológica (00032)
reposo específicos, no sólo de origen respiratorio sino también ineficaz Patrón
CLASE 4: cardiológico, neurológicos, tóxicos y traumáticos. respiratorio
Respuestas ineficaz R/A
cardiovasculares/ lesión
pulmonares La insuficiencia respiratoria es la incapacidad del sistema neurológica
respiratorio de cumplir su función básica, que es el intercambio E/P taquipnea,
DATOS: gaseoso de oxígeno y dióxido de carbono entre el aire disnea.
Taquipnea 35 rpm, ambiental y la sangre circulante, ésta debe realizarse en forma
disnea eficaz y adecuada a las necesidades metabólicas del
organismo, teniendo en cuenta la edad, los antecedentes y la
altitud en que se encuentra el paciente.
 II. PLANIFICACIÓN
A. PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS
DIAGNOSTICO
(00132)
Dolor agudo en zona temporal
R/C agente lesivo físico M/P
expresión verbal “expresión facial
de dolor y el paciente refiere que
le duele la cabeza”
(00049)
Disminución de la capacidad
adaptativa intracraneal R/C
Lesión cerebral E/P PIC
17mmHg
(00201)
Riesgo de perfusión tisular
ineficaz R/A traumatismo
encéfalo craneano
(00032)
Patrón respiratorio ineficaz R/A
lesión neurológica E/P taquipnea,
disnea.
PRIORIZACION FUNDAMENTO
ALTA 3 Una lesión en cualquier parte del cuerpo se manifiesta por la afectación de piel, tejido u
órganos dependiendo del gravo de lesión que halla. En un TEC el impacto genera lesión en
la zona afectada, como respuesta a un golpe las células nerviosas se vuelven sensibles y
hacen que el paciente sienta un dolor que puede ser desde leve a severo dependiendo del
golpe. Muchas veces el paciente no puede soportar el dolor por lo cual es necesario
intervenir para disminuir esta molestia.
ALTA 2 Un traumatismo que parece ser menor puede causar daño encefálico importante secundario
a obstrucción del flujo sanguíneo y disminución de riego a los tejidos. El encéfalo no
almacena oxígeno ni glucosa en cantidades importante, por lo que se produce daño
cerebral irreversible y muerte celular en cuestión de minutos si se interrumpe el suministro
sanguíneo, ya que las neuronas necesitan el aporte constante de estos nutrientes
BAJO El cerebro tiene una escasa capacidad para almacenar nutrientes por eso necesita un
elevado aporte de oxígeno y glucosa para satisfacer las necesidades, eso se logra mediante
la perfusión sanguínea cerebral. Demasiada sangre puede aumentar la presión intracraneal,
que puede comprimir y dañar el delicado tejido cerebral, si no hay un adecuado flujo
sanguíneo en la circulación cerebral se produce la isquemia y produce muerte del tejido
cerebral. Lo que produce daño neurológico.
ALTA 1 Cuando se produce un traumatismo encéfalo craneano, lo que significa que afecta zonas el
cerebro que controlan diversas funciones se corre el riesgo de que el cuadro se complique.
Eso lo vemos cuando el patrón respiratorio es afectado debido que el cerebro ya no controla
la función respiratoria desde el control de los músculos en el momento de hacer los
movimientos de inspiración y espiración, lo cual genera que no haya un adecuado
intercambio de gases llevando esto a complicaciones más severas.
 B. PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO RESULTADOS PUNTUACION INTERVENCIÓN ACTIVIDADES DE FUNDAMENTO Y/O PRINCIPIOS
DE ENFERMERIA ESPERADOS Basal A (NIC) ENFERMERÍA CIENTIFICO
(NOC) Lograr
(00132) (1605) 2 5 (2400) Asistencia  El ketorolaco es un antiinflamatorio
Dolor agudo en Control del Rarame Siempre en la analgesia  Colocar una vía no esteroideo de la familia de los
zona temporal dolor nte demos_ controlada por el periférica, derivados heterocíclicos del ácido
R/C agente demostr trado paciente. manteniendo las acético, con frecuencia usado como
ado
lesivo físico M/P Paciente medidas de antipirético, antiinflamatorio y
expresión verbal joven logrará bioseguridad y analgésico. Es el primer AINE para
“expresión facial salir del asepsia en todo uso endovenoso y actúa inhibiendo
de dolor y el cuadro momento. la síntesis de prostaglandinas
paciente refiere doloroso  Administrar  La evaluación correcta del dolor es
que le duele la después de la analgésicos según fundamental para poder determinar
cabeza” administración (1400) prescripción médica. el tratamiento adecuado. Es difícil
de Manejo del dolor Ketorolaco 30mg/ml medir la intensidad exacta del dolor,
analgésicos.  Colocar en posición por lo que es de vital importancia
semifowler con la establecer una comunicación clara
cabeza a 30 grados entre el personal y el paciente para
del plano horizontal. poder evaluar, manejar e interpretar
 Valorar el nivel de el dolor de la forma más precisa
dolor con la escala de posible.
Eva, luego de la  Es importante determinar que los
administración del analgésicos administrados
analgésico cada ½ produzcan el efecto deseado
hora. (disminuir el dolor).
 Explicar a la familia la  Estar atentos a los efectos
acción y los efectos secundarios que pueda presentar
secundarios de los para actuar de inmediato.
analgésicos
DIAGNOSTICO RESULTADOS PUNTUACION INTERVENCIÓN ACTIVIDADES DE FUNDAMENTO Y/O PRINCIPIOS
DE ESPERADOS (NIC) ENFERMERÍA CIENTIFICO
ENFERMERIA (NOC) Basal A
Lograr
(00049) (0909) 2 5  Monitorizar estrechamente  Es importante para asegurar una
Disminución Estado Sustan No (2540) el estado neurológico y adecuada perfusión cerebral, un
de la neurológico cial compro Manejo del compararlo con la buen metabolismo cerebral,
capacidad mente metido edema cerebral. situación basal. adecuada Presión Intracraneal y
compro
adaptativa Paciente control del estado de conciencia.
metido
intracraneal joven  Drenaje de LCR por
R/C Lesión mantendrá un catéter intraventricular,  Son los primeros parámetros que
cerebral E/P estado hasta alcanzar valores se buscan en personas que han
PIC 17mmHg neurológico normales de 5 a 15 mmHg sufrido un accidente, para tener
estable una apreciación de cuál puede ser
durante su  Administración de manitol su estado de salud, con la
permanencia en osmolaridad no > 330 monitorización de la PIC nos
en el hospital. mOsm/kg y/o exista lesión permite anticipar y prevenir
hemorrágica. complicaciones cerebrales graves.
 Monitorizar los signos
vitales y la PIC.  Una posición adecuada favorece
 Colocar el cabecero de la el descanso, facilita a una
cama levantado a 30° o adecuada respiración en el
(2620) más. paciente y reduce la PIC.
Monitorización  Vigilar el nivel de
neurológica consciencia con la escala  Permite observar cambios
de Glasgow. principales en el funcionamiento
del sistema respiratorio.
 Observar la motilidad extra
 Nos permite saber la condición de
ocular y las características
vida del usuario. Da una mirada
de la mirada.
posterior a una futura
complicación del problema
presente en el usuario.
 Permite prevenir alguna molestia
o complicación que puede afectar
 a la persona.

DIAGNOSTICO RESULTADOS PUNTUACION INTERVENCIÓN ACTIVIDADES DE FUNDAMENTO Y/O PRINCIPIOS

DE ENFERMERIA ESPERADOS Basal A (NIC) ENFERMERÍA CIENTIFICO
(NOC) Lograr
(00201) (0909) 3 5 (2620)  Comprobar el tamaño,  La valoración pupilar tiene valor
Riesgo de Estado Modera No Monitorización forma, simetría y diagnóstico, pronostico y
perfusión tisular neurológico damente Compro neurológica capacidad de reacción terapéutico, tiene valor predictivo
ineficaz R/A Compro metido de las pupilas de evolución.
metido
traumatismo Paciente  Valorar los reflejos
encéfalo mantendrá un corneal y nauseoso, el  Las funciones vitales dependen del
craneano adecuado (6680) funcionamiento motor y funcionamiento del sistema
flujo Monitorización sensitivo, observe nervioso, por lo cual es importante
sanguíneo a de signos movimientos valorar los signos.
través de los vitales espontáneos y la
vasos respuesta motora del
cerebrales joven.  Colocar la cabeza y el cuello en
para (2540)  Valorar cada hora esta posición favorece la
mantener una Manejo de presión arterial, disminución de PIC y favorece el
función edema frecuencia cardiaca, retorno sanguíneo.
cerebral cerebral temperatura y patrón
estable. respiratorio y controle  Permite valorar el estado
(2550) sus alteraciones. neurológico del paciente y
Mejora de  Colocar la cabeza en gravedad de daño.
perfusión ángulo de 30 º y el cuello
cerebral en línea recta sin flexión
y vigilar la respuesta del  El aumento de temperatura puede
paciente a la posición de generar el aumento de la presión
(2590) la cabeza. intracraneana.
Monitorización  Mantener la temperatura
de la presión dentro del joven entre 33
intracraneal y 35º C (hipotermia leve)
para evitar aumento de
la PIC y muerte
neuronal.
 DIAGNOSTICO RESULTADOS PUNTUACION INTERVENCIÓN ACTIVIDADES DE FUNDAMENTO Y/O PRINCIPIOS
DE ENFERMERIA ESPERADOS Basal A (NIC) ENFERMERÍA CIENTIFICO
(NOC) Lograr
(00032) (0402) 3 5 (3320)  Administrar  Es una medida terapéutica que
Patrón respiratorio Estado Desviació Sin oxigenoterapia oxigenoterapia con consiste en la administración de
ineficaz R/A lesión respiratorio n Desviació cánula binasal 3 oxígeno a concentraciones
neurológica E/P Moderada n lt/m. mayores que las que se
taquipnea, disnea. Del rango Del
El paciente encuentran en el ambiente para
normal Rango
mantendrá el  Controlar prevenir la hipoxia.
normal
estado frecuencia, ritmo y
respiratorio y profundidad de las  La monitorización de los
la ventilación. (3350) respiraciones cada patrones respiratorios permite
monitorización dos horas. evaluar el estado fisiológico del
Respiratoria usuario, así como los cambios o
 Controlar saturación evolución ya sea positivo o
de oxígeno. negativo.

 Brindar comodidad  El flujo de litros de oxígeno debe

y confort ser la cantidad necesaria que
requiera el usuario para
 Colocar en posición fortalecer su ventilación.
semifowler
 La comodidad es el estado de
quietud y reposo

 Disminuye flujo sanguíneo y la

PIC y produce vasoconstricción
cerebral.
III. EJECUCIÓN
FECHA/ ACTIVIDADES EJECUTADAS RESULTADOS (EVOLUCION)
HORA SE LOGRO EN PROCESO NO SE LOGRO
14-10-21 3
5:30  Se coloca una vía periférica, manteniendo las medidas de A veces
bioseguridad y asepsia en todo momento. demostrado
 Se administra analgésico: Ketorolaco 30mg/ml
Paciente en
 Se coloca al paciente en posición semifowler con la cabeza
5:40 proceso de salir
a 30 grados del plano horizontal. del cuadro
 Se valora el nivel de dolor con la escala de Eva, luego de doloroso.
la administración del analgésico cada ½ hora.
6:00  Se explica a la familia la acción y los efectos secundarios
de los analgésicos

FECHA/ ACTIVIDADES EJECUTADAS RESULTADOS (EVOLUCION)

HORA SE LOGRO EN PROCESO NO SE LOGRO
14-10-21 3
 Se monitoriza estrechamente el estado neurológico y se Moderadamente
7:10 compara con la situación basal. comprometido
 Se coloca un drenaje de LCR por catéter intraventricular,
7:30 Paciente joven en
hasta alcanzar valores normales de 5 a 15 mmHg
proceso de
7:40  Se administra manitol en osmolaridad no > 330 mOsm/kg
mantener un
 Se monitoriza los signos vitales y la PIC.
estado
 Se coloca el cabecero de la cama levantado a 30°. neurológico
8:00  Se vigila el nivel de consciencia con la escala de Glasgow. estable durante
 Se observa la motilidad extra ocular y las características su permanencia
de la mirada. en el hospital.
FECHA/ ACTIVIDADES EJECUTADAS RESULTADOS (EVOLUCION)
HORA SE LOGRO EN PROCESO NO SE LOGRO
14-10-21 4
 Se comprueba el tamaño, forma, simetría y capacidad de Levemente
5:45 reacción de las pupilas comprometido
 Se valora los reflejos: corneal y nauseoso, el Paciente en
funcionamiento motor, sensitivo y se observa los proceso de
movimientos espontáneos y la respuesta motora del joven. mantener un
 Se valora cada hora la presión arterial, frecuencia adecuado flujo
6:00
cardiaca, temperatura y patrón respiratorio. sanguíneo a
 Se coloca la cabeza en ángulo de 30 º y el cuello en línea través de los
recta sin flexión y se vigila la respuesta del paciente a la vasos cerebrales
posición de la cabeza. para mantener
 Se mantiene la temperatura dentro del joven entre 33 y una función
35º C (hipotermia leve) para evitar aumento de la PIC y cerebral estable.
muerte neuronal.

FECHA/ ACTIVIDADES EJECUTADAS RESULTADOS (EVOLUCION)

HORA SE LOGRO EN PROCESO NO SE LOGRO
14-10-21
6:30  Se administra oxigeno con cánula binasal 3 lt/m. 4
 Se controla la frecuencia, ritmo y profundidad de las Desviación leve
respiraciones cada dos horas. de rango normal
6:40 El paciente en
 Se controla la saturación de oxígeno.
 Se brinda comodidad y confort proceso de
 Se coloca en posición semifowler mantener el
estado
respiratorio y la
ventilación
 IV. EVALUACIÓN

EVALUACIÓN
VALORACIÓN Joven de 27 años, de sexo masculino con herida sangrante en la parte temporal de la cabeza, leves lesiones contusas
en miembros superior e inferior, con Glasgow 12, agitado, taquipnea.
Frecuencia respiratoria: 35 rpm
Frecuencia cardiaca. 120 ppm
Temperatura: 37.8
Peso: 65kg
Talla: 163cm.
Dificultad respiratoria.
Dificultad para comunicarse.
PIC: 17mmHg (valor normal en adultos 5-15mmHg).

DIAGNÓSTICO  (00132)
DE Dolor agudo en zona temporal R/C agente lesivo físico M/P expresión verbal “expresión facial de dolor y el
ENFERMERIA paciente refiere que le duele la cabeza”
 (00049)
Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal R/C Lesión cerebral E/P PIC 17mmHg
 (00201)
Riesgo de perfusión tisular ineficaz R/A traumatismo encéfalo craneano
 (00032)
Patrón respiratorio ineficaz R/A lesión neurológica E/P taquipnea, disnea
PLANIFICACIÓN NOC NIC
 (1605) (2400) Asistencia en la analgesia controlada por el paciente.
Control del dolor (1400) Manejo del dolor
 (0909) (2540) Manejo del edema cerebral.
Estado neurológico (2620) Monitorización neurológica
 (0909) (2620) Monitorización neurológica
Estado neurológico (6680) Monitorización de signos vitales
  (0402) (2540) Manejo de edema cerebral
Estado respiratorio (2550) Mejora de perfusión cerebral
(2590) Monitorización de la presión intracraneal
(3320) oxigenoterapia
(3350) Monitorización Respiratoria

EJECUCIÓN  Se coloca una vía periférica, manteniendo las medidas de bioseguridad y asepsia en todo momento.
 Se administra analgésico: Ketorolaco 30mg/ml
 Se coloca al paciente en posición semifowler con la cabeza a 30 grados del plano horizontal.
 Se valora el nivel de dolor con la escala de Eva, luego de la administración del analgésico cada ½ hora.
 Se explica a la familia la acción y los efectos secundarios de los analgésicos
 Se monitoriza estrechamente el estado neurológico y se compara con la situación basal.
 Se coloca un drenaje de LCR por catéter intraventricular, hasta alcanzar valores normales de 5 a 15 mmHg
 Se administra manitol en osmolaridad no > 330 mOsm/kg
 Se monitoriza los signos vitales y la PIC.
 Se coloca el cabecero de la cama levantado a 30°.
 Se vigila el nivel de consciencia con la escala de Glasgow.
 Se observa la motilidad extra ocular y las características de la mirada.
 Se comprueba el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas
 Se valora los reflejos: corneal y nauseoso, el funcionamiento motor, sensitivo y se observa los movimientos
espontáneos y la respuesta motora del joven.
 Se valora cada hora la presión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura y patrón respiratorio.
 Se coloca la cabeza en ángulo de 30 º y el cuello en línea recta sin flexión y se vigila la respuesta del
paciente a la posición de la cabeza.
 Se mantiene la temperatura dentro del joven entre 33 y 35º C (hipotermia leve) para evitar aumento de la PIC
y muerte neuronal.
 Se administra oxigeno con cánula binasal 3 lt/m.
 Se controla la frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones cada dos horas.
 Se controla la saturación de oxígeno.
 Se brinda comodidad y confort
 Se coloca en posición semifowler

EVALUACIÓN Paciente en proceso de recuperación, responde favorablemente al tratamiento brindado; con buena evolución se
mantiene estable después de las intervenciones de enfermería.