FICHA PERSONAL DE ALUMNOS PARA LAS ESCUELAS DEPORTIVAS GRATUITAS 2023

- DATOS PERSONALES DEL

NINO/A Fecha Nacimiento:
Nombre: Apellido: Tipo Sanguíneo y
Edad: Factor:
– DATOS DE LOS PADRES Sexo:
Nombre Padre:
Edad:
C.I: Teléfono: Ocupación:
Nombre Madre: Edad:
C.I:
Teléfono: Ocupación:
3 – ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Problemas cardíacos: SI / NO, CUAL? Problemas respiratorios: SI / NO, CUAL?
Convulsiones: SI / NO, FRECUENCIA?
Diabetes: SI / NO, TIPO? Desmayos: SI / NO, Motivo? Asmático: SI / NO,
FRECUENCIA? Fobias o temores: SI / NO, A QUÉ? Epiléptico: SI / NO / TIPO?
Cirugías: SI / NO, CUAL? Vacunas recibidas:
Programa de Inmunización Ampliada (PAI) SINONO SE ACUERDA
INFLUENZA SI NONO SE ACUERDA
COVID 19 : 1ª DOSIS2ª DOSIS3ª DOSIS4ª DOSISNO SE ACUERDA

Toma algún medicamento: SI / NO, CUAL?

4 - ANTECEDENTES NUTRICIONALES
Talla en cm:
Peso en kg:
Alergia: SI / NO, A QUE?
Suplemento o vitaminas: SI / NO, CUAL?
Trae algo para tomar en el entrenamiento:
AGUA REFRESCOSODA NINGUN
OTRO CUAL: O
Trae algo para merendar en el entrenamiento: GALLETAS PA FRUT NINGUN
OTRO CUAL: N A O

IMPORTANTE: El Servicio Departamental de Deportes (SDD) y todo el comité organizador, no se responsabilizan de

ningún tipo de accidente que pudiera sufrir el participante, fuera del horario establecido en las escuelas gratuitas.
Los padres o tutores legales dan su consentimiento de que los menores de edad salgan en fotos y vídeos relacionados
a las actividades de las escuelas deportivas gratuitas.

Firma del padre, madre o tutor Firma del participante

(Menor de edad) (Mayor de edad)