FICHA DE DATOS JUGADOR 2014/2015

CATEGORÍA ALEVÍN (2004/2003)/INFANTIL (2002/2001)/CADETE (99/2000)/JUNIOR (98/97)

A. DATOS PERSONALES:

NOMBRE APELLIDOS
LUGAR
DNI F/ NACIMIENTO

DIRECCIÓN COD.POSTAL

COLEGIO CURSO

E-MAIL JUGADOR/A TELEF. MÓVIL

B. DATOS PERSONALES DE LA MADRE, PADRE O TUTOR/A:

Nombre y apellidos
DNI
Altura : E-mail Móvil
Nombre y apellidos
DNI
Altura: E-mail Móvil

C. DATOS SALUD DEL JUGADOR/A:

CUESTIONES NO SI ESPECIFICAR EN CASO DE “SI”
¿Padece alguna enfermedad ¿Cuál?
No Si
importante?

¿Toma alguna medicación? No Si ¿Para?

¿Dificultades respiratorias o ¿Cuál?
No Si
asma?
¿Problemas cardio-vaculares? No Si ¿Cuál?
¿Alguna alergia? No Si ¿Cuál?
¿Alteraciones en la columna ¿Cuál?
No Si
vertebral?
¿Algún problema en los pies? No Si ¿Cuál?
¿Ha sufrido alguna lesión ¿De qué?
No Si
articular importante?
¿Cuándo?
Otros datos a considerar No Si

En caso de alguna enfermedad/dificultad diagnosticada, agradecemos la especifiquen y adjunten Informe Médico

En caso de incidencias o emergencias, contactar con:

Teléfono 1 se localiza a

Teléfono 2 se localiza a

Teléfono 3 se localiza a
 D. ACTIVIDADES DE OCIO Y FÍSICO-DEPORTIVAS:

¿Práctica alguna otra actividad física o deporte? Si No

¿Cuál / cuáles?
¿En qué horarios?
¿Alguna otra actividad extraescolar a destacar?
¿En qué horario?
¿Alguna otra actividad extraescolar a destacar?
¿En qué horario?
OBSERVACIONES:

E. PREFERENCIA DÍAS DE ENTRENAMIENTO (márquese de 1 a 5) de 18 a 19 horas (SÓLO ALEVINES).

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES
Nota: Esta selección es de nivel orientativo para los responsables, a falta de determinar la adecuación o no en
distintos grupos de trabajo.

F. COMPETICIÓN:

¿Quiere que su hijo participe en las competiciones reguladas por la federación que se celebran los fines de semana?
SI NO

Recordar que la aceptación, conlleva la responsabilidad y compromiso de asistir a los partidos que dispute el equipo
del jugador.

Nota: Para participar en competiciones oficiales o no, hay que inscribirse en el Club, puede solicitarlo a los
entrenadores o para comodidad de todos, cumplimentarlo accediendo a la página web del Club.
(Estudiantespontevedra.com) en el apartado documentación, pinchando en Club Inscripción.

G. AUTORIZACIÓN:

Yo,___________________________ con DNI nº _____________________ como representante legal AUTORIZO a la

participación, en las condiciones establecidas, en la Categorías Base del “C.B. Estudiantes Pontevedra” y declaro:
1. Que no padece ninguna enfermedad o impedimento físico que le impida la práctica deportiva
convencional
2. Que autorizo a adoptar as decisión médicas necesarias en caso de urgencia y bajo la dirección facultativa
pertinente.
3. Que en el caso de que se le pudieran tomar imágenes en el entorno de esta Escuela Deportiva o Club,
autorizo a su toma y posterior utilización, a los efectos exclusivos de promoción y difusión de las actividades
deportivas. (Ley Orgánica 1/1982, de 5 de mayo, sobre protección civil del derecho al honor, a la intimidad
personal y familiar y a la propia imagen)
Los datos que nos facilite serán incorporados a una base de datos que es propiedad y responsabilidad del “Club de
Baloncesto Estudiantes Pontevedra”, cuya finalidad es realizar la gestión administrativa necesaria para o desarrollo
de la actividad formativa, a la que podrá acceder para anular o rectificar sus datos (ley orgánica 15/1999 del 13 de
diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal). FIRMA MADRE, PADRE O TUTOR/A

En Pontevedra, a ___ de________________ de 2014