PLANILLA DE DATOS DEL JUGADOR

FOTO CARNÉ
División: …………………………………… 5X5

DATOS PERSONALES
Nombre y Apellido:
Fecha de Nacimiento: Documento: Tipo:
Domicilio: Tel.:
Nombre de la Madre: Consentimiento: SI NO
Nombre del Padre: Consentimiento: SI NO
Obra Social: Nro. Socio: Tel.:
EN CASO DE LESION O ACCIDENTE AVISAR A: Tel.:
DATOS DEPORTIVOS
Altura: Peso: Edad:
Posición: Posición Alternativa:
DATOS DE SALUD
Grupo Sanguíneo: Factor:
Padece enfermedades crónicas: SI  NO Marque con una cruz el tipo de enfermedad:
DIABETES  EPILEPSIA 
ULCERA GASTRICA  HIPERTENSIÓN 
ASMA  ALERGIAS 
OTRAS:
(Mencione Cuales – En caso de alergias, mencione el alérgeno)

Consume medicamentos en forma permanentes: SI  NO Indique cuales:

1.- 2.- 3.-
Estuvo o esta dentro de un tratamiento prolongado: SI  NO Indique cual:

Ha sufrido lesiones, operaciones o afecciones a nivel de Columna: SI  NO 

De que tipo:

Alguna vez a sufrido de lipotimias: SI  NO Repetitivas: SI  NO 

Desmayos o desvanecimientos repentinos.

Sres Padres, Sr. Jugador:

Recuerde que el Rugby es un deporte de riesgo, los cuales deben ser tomados con responsabilidad y conciencia. Los entrenadores
plantean todo tipo de cuidados, técnicas de entrenamiento y enseñanzas destinadas a la prevención de lesiones, pero la mayor parte
de esta responsabilidad corre por cuenta de los padres y jugadores.
Calafate Rugby Club no se responsabiliza por lesiones producto de sobre exigencia, presiones o carencias no devenidas de la
practica de este deporte.
EN CASO DE MENORES DE EDAD
CONSENTIMIENTO DEL PADRE, MADRE O TUTOR: ……………………………………..
 HISTORIAL DEPORTIVO / LESIONES
En el sector siguiente indique antigüedad en la práctica, si ha practicado o práctica otros deportes, historial de lesiones,
conmoción cerebral y todo aquel dato que considere de importancia a la hora de la práctica del deporte

PRÁCTICA DE OTROS DEPORTES

DEPORTE: PUESTO:
AÑOS EN LA PRÁCTICA CLUB:
LUGAR:
DEPORTE: PUESTO:
AÑOS EN LA PRÁCTICA CLUB:
LUGAR:

LESIÓN / AFECCIÓN FECHA LUGAR ALTA c/REHABILITACIÓN

INDIQUE SI HA SUFRIDO CONMOCIÓN CEREBRAL: SI  NO

EN QUE CONDICIONES

REQUIRIÓ INTERNACIÓN: SI  NO DURACIÓN:

OTROS DATOS / INFORMACIÓN

INDIQUE SI HA SUFRIDO SITUACIONES DE PERDIDA DE LUCIDES / AMNESIAS / BROTES DE

VIOLENCIA: SI  NO

TODA LA INFORMACIÓN BRINDADA TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA, SIENDO

RESPONSABLE DE LA VERADAD DE LA MISMA. Dicha información solo tendrá carácter y uso
preventivo y a fines de la actuación en caso de emergencias durante la práctica deportiva y actividad
de club.

JUGADOR: ……………………………………………………….. Aclaración: ……………………………..

PADRE/ MADRE o TUTOR: ……………………………………. Aclaración: ……………………………..

(En caso de menores de edad)