Subsecretaría de

Deportes

Datos del deportista

APELLIDO Y NOMBRE/S DNI N°

DIRECCIÓN

CONTACTO PARA URGENCIAS. TEL.:

OBRA SOCIAL

PREDIO DEPORTE

Dejando constancia del apto médico en esta planilla, autorizo a mi hija/o a participar en las prácticas y concurrir a las distintas
competencias de las disciplinas programadas y supervisadas por la Subsecretaría de Deportes, ya sean torneos oficiales y/o
encuentros amistosos.

FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR ACLARACIÓN

DNI TELÉFONO

A completar por médico:

Examen clínico:

TALLA PESO TENSIÓN ARTERIAL BASAL

FRECUENCIA CARDÍACA BASAL FRECUENCIA RESPIRATORIA BASAL

APARATO RESPIRATORIO

APARATO CARDIOVASCULAR

APARATO LOCOMOTOR / POSTURAL

ABDOMEN

SE ENCUENTRA TOMANDO MEDICACIÓN: SÍ / NO

¿CUÁL?

ES ALÉRGICO A

REALIZA ACTIVIDAD FÍSICA: SÍ / NO

¿CUÁL? ¿CON QUÉ FRECUENCIA? 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 VECES POR SEMANA

Enfermedades actuales: SÍ / NO / NO SABE ¿Cuál?

Episodio de desmayo o síncope: SÍ / NO / NO SABE ¿Cuál?
Dolor en el pecho: SÍ / NO / NO SABE ¿Cuál?
Al momento de realizar el presente examen físico presenta aptitud para realizar actividad física acorde con la edad, el sexo y el
nivel de entrenamiento: SÍ / NO

Historial familiar
Indique si en su familia hay antecedentes de

Muerte súbita: SÍ / NO / NO SABE

Enfermedades respiratorias: SÍ / NO / NO SABE ¿Cuál?
Enfermedades metabólicas: SÍ / NO / NO SABE ¿Cuál?
Enfermedades neurológicas: SÍ / NO / NO SABE ¿Cuál?

Fecha Firma del médico Sello