ESTADO ACTUAL 1

Es la evaluación clínica rápida. Los ítems que la componen son arbitrarios, ya que
pueden agregarse otros como la Tº, tensión arterial y puede incluir hallazgos que
por su relevancia condicionan los pasos para seguir, ej: signos de shock.

Veremos: estado de conciencia, actitud y postura, el decúbito, y facies.

ESTADO DE CONCIENCIA: La conciencia es el estado de percepción del paciente

de sí mismo y del ambiente y la capacidad de reacción a un estímulo tanto
externo como interno. En su evaluación se pueden distinguir dos aspectos: el nivel
de conciencia que hace referencia a las variaciones del estado de alerta normal
(depende el sistema activador reticular ascendente o SARA) y el contenido de la
conciencia, en cuanto a la calidad del pensamiento y la conducta. El nivel de
conciencia se evalúa mediante la inspección:

El nivel más alto se denomina vigilia (el paciente está despierto), el segundo nivel
es el paciente somnoliento (el paciente se haya dormido, pero se despierta con los
estímulos nociceptivos), en tercer lugar, se llama estupor o sopor que es la
depresión significativa de la vigilia, no es posible la comunicación verbal con el
paciente, responde al dolor con movimientos evasivos a él, y permanece con los
ojos cerrados. Por último, cuando el paciente no se despierta se denomina coma:
es cuando el paciente ya no despierta, sin responder a órdenes o estímulos
externos. Estas tres últimas, a su vez son clasificadas como alteraciones
CUANTITATIVAS de la conciencia (clasificación de la clase).

Para evaluar el contenido de la conciencia debe haber una conexión y diálogo

con el paciente que permita evaluar: la orientación autopsíquica que hace
referencia al conocimiento de quien es él y su historia personal como edad, estado
civil, profesión, etc. La orientación alopsíquica hace referencia al conocimiento
de los demás, orientación espacial y temporal. Todo esto se puede hacer
mediante un interrogatorio.

Además podemos clasificar las alteraciones de la conciencia en CUALITATIVAS

(clase)

o Confusión: es la incapacidad para pensar con la claridad, velocidad y

coherencia habitual, pero con un nivel de conciencia de vigilia. Hay
marcado déficit de orientación autopsíquica y alopsíquica con profunda
confusión temporoespacial. Puede haber alucinaciones tanto visuales como
auditivas.

o Alucinación: es la percepción sensorial sin estímulo externo.

o Orientación auto y alopsíquica.

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o Ilusión: es la interpretación falsa de la realidad con contenido emocional.

o Delirio: interpretación equivocada de una percepción, que como tal se

percibe correctamente.

o Estado delirante: es la confusión asociada a alucinaciones, agitación,

alteraciones neurovegetativas, convulsiones y tumor.

o La obnubilación (concepto del libro) es un estado con reducción del

contenido de la conciencia caracterizado por la disminución de la
atención, la más vulnerable es la voluntaria y un deterioro discreto de la
memoria tanto de la inmediata como de la reciente, que condiciona una
hipomnesia de fijación. La somnolencia es el nivel habitual de la conciencia
y la respuesta afectiva linda entre la indiferencia y la ansiedad. La
orientación temporal y espacial se compromete en forma algo más tardía
con compromiso leve o preservación de la autopsíquica.

o El COMA puede ser:

 Superficial
 De sinergia flexora
 De sinergia extensora
 Profundo

Para evaluar el coma, se utiliza la escala de Glasgow, que es una escala

cualitativa que transforma a puntajes diferentes aspectos.
Mientras más bajo el puntaje, mayor es la profundidad del coma.

Respuesta Puntaje
Apertura ocular Espontánea 4
Ante una orden verbal 3
Ante un estímulo doloroso 2
Sin respuesta 1

Respuesta motora Orden verbal Obedece 6

Estímulo doloroso Localiza dolor 5

Retira miembro 4
Flexiona 3
Extiende 2
No responde 1
Respuesta verbal Orientado 5
Conversación confusa 4
Palabras inapropiadas 3
Incomprensible 2
No responde 1
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Esta escala permite no solo definir la situación inicial del paciente sino también su
evolución en el tiempo. La obtención de 15 puntos indica un estado de lucidez y
de 3 puntos, coma profundo.

El estado de coma puede evolucionar a la recuperación, a un estado vegetativo

crónico, a un síndrome de enclaustramiento o a la muerte cerebral:

o Estado vegetativo crónico: presenta ausencia de la función cognitiva, sin

lenguaje, con movilidad involuntaria y preservación de funciones del tronco
encefálico. El paciente esta vigil, abre los ojos pero no tiene respuesta
motora ni verbal.

o Síndrome de enclaustramiento: en él existe parálisis de todas las formas de

expresión (salvo la motilidad ocular), carencia de capacidad de
comunicarse con el entorno. El paciente está consciente, no está afásico
(impedimento de comunicación) y no tiene deterioro de sus capacidades
intelectuales. El EEG es normal o con alteraciones inespecíficas. Solo tiene
motilidad ocular y ninguna otra.

o Muerte cerebral: es la muerte determinada por exámenes que demuestran

el cese irreversible de la función cerebral. Es muy importante en la donación
de órganos. Lo que la determina es un EEG plano que se tiene que repetir
cada 6 hs. Porque se tiene que descartar otras cuestiones como por ejemplo
que no sea una intoxicación con barbitúricos los cuales asemejan una
muerte cerebral, pero cuando este se metaboliza el paciente comienza a
responder a los estímulos.

Sus criterios diagnósticos son:

- Coma profundo sin respuesta motora

- Apnea a pesar de hipercapnia inducida
- Ausencia de reflejos de tronco cerebral
- Presencia de una lesión estructural que explique los hallazgos clínicos e
irreversibilidad.

ACTITUD

Actitud: Se define como la posición adoptada por el paciente en su lecho o fuera

del mismo por comodidad, habito o con objetivo de aliviar algún padecimiento.
Libro: también llamada postura, es la posición adoptada por el paciente durante
su estancia de pie. Sus cambios son notables en algunas enfermedades, llevando
al paciente a adoptar una definida postura o actitud para aliviar la enfermedad o
como consecuencia de ella.
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Las actitudes o posturas pueden ser: Voluntarias o Involuntarias

o VOLUNTARIAS: El paciente elige esa posición, es la que adopta el paciente

para aliviar el dolor.
o INVOLUNTARIA O PASIVO: es la que adopta en base a alguna patología.

Si no se observan anormalidades se denomina: actitud compuesta.

ACTITUDES VOLUNTARIAS:

● Actitud ortopneica (ortopnea): es la posición sentado obligado del paciente

con disnea grave por la exacerbación de la sensación de falta de aire.

● Actitud genupectoral (de “plegaria mahometana”): los grandes derrames

pericárdicos obligan a esta posición: de rodillas y agazapado sobre los
brazos flexionados para facilitar la respiración.

● Actitud en cuclillas (agachado).

● Actitud parkinsoniana: el paciente parece encogido, con una actitud en

flexión de los cuatro miembros y el tronco. Los miembros superiores se
encuentran adosados al tronco, los dedos en flexión y el pulgar frotándose
con el índice, como en el conteo de monedas. Hay una acinesia (falta o
pérdida del movimiento) global, permaneciendo por largos minutos en la
misma posición.

● Actitud en decúbito: En primer lugar, debemos constatar si el paciente se

encuentra en un decúbito activo el cual puede adoptarlo y modificarlo
voluntariamente, si se encuentra en un decúbito pasivo, es en la situación
totalmente contraria y el paciente se encuentra inmóvil. A su vez el
decúbito activo puede ser indiferente; cuando se lo puede variar a voluntad
sin impedimentos, preferencial; si al adoptarlo el enfermo se siente mejor y
disminuyen o desaparecen sus molestias (dolor, disnea, palpitaciones),
obligado cuando la patología que padece imposibilita otras posiciones
(afecciones articulares, parálisis, contracturas, dolores). En cualquiera de
estas variedades el paciente puede colocarse en las diferentes posiciones
de decúbito. Una persona en coma tiene una actitud en decúbito obligado.
El decúbito inmóvil con los miembros inferiores en flexión, es típico de las
pancreatitis o afecciones peritoneales difusas.
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ACTITUDES INVOLUNTARIAS:

Actitud pasiva:

 Ortotonos (orthos= recto; tonus=tensión)

 Opistótonos (opisthen= hacia atrás; tonus=tensión). Se presenta en pacientes
con tétanos.
 Emprostótonos (emprosten=hacia delante; tonus=tensión)
 Pleurostótonos (pleurothen=de lado; tonus=tensión)
 Posición en gatillo o meningítica: el paciente tiende a encorvar la cabeza y
el cuello hacia atrás, flexionando los miembros; a esto se le suma el decúbito
característico en “gatillo de fusil”.

DECÚBITOS

 Decúbito lateral derecho e izquierdo: En condiciones normales estos

decúbitos son adoptados en forma indiferente, pero en condiciones
patológicas pueden señalar el órgano afectado. Ejemplos: El paciente con
cardiomegalia se acuesta sobre el lado derecho para atenuar la sensación
de los latidos contra la cama y la disnea. En la pleuresía en sus primeros
estadios se acuesta sobre el lado sano para atenuar la fricción de las pleuras
inflamadas, cuando se instala el derrame lo hace sobre el lado enfermo
para aumentar la amplitud respiratoria del hemitórax sano y atenuar la
disnea.
Los pacientes con hepatomegalias se inclinan hacia la derecha para evitar
que el hígado comprima al estómago.

 Decúbito dorsal o supino: se adopta de manera preferente u obligatoria en

estados de astenia, adinamia, consunción, deshidratación, coma, parálisis,
distensión abdominal, o peritonitis, es decir en afecciones totalmente graves.

 Decúbito ventral o prono; se observa en enfermedades dolorosas del

abdomen como cólicos, ulceras gastroduodenales (en especial la forma
penetrante en páncreas) pancreatitis, tumores de páncreas y pericarditis.

MARCHA

 Movimientos elementales para el transporte en equilibrio

 Simultáneos (sinergia)
 Sucesivos (diadococinesia)
 Misma magnitud (isometría)

- Eubasia: Es una marcha normal con movimientos simultáneos

- Disbasia: Marcha anormal, puede ser multicausal.
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 Marcha senil “miedo a las caídas”: Lenta, pasos pequeños sin despegar el
pie del suelo. Insegura. Lesión cerebral difusa.

 Marcha Hemipléjica “de Segador”, “en Guadaña”, “Helicopoda” o “de

Todd”: Pierna afecta extendida con circunducción externa y abducción del
pie al levantarlo. Lesión piramidal.

 Marcha espástica o en tijera: Piernas rígidas, arrastre de la planta del pie,

giros del cuerpo. Lesión piramidal bilateral.

 Marcha tabética o taloneante: Base ancha, “lanza” la extremidad al paso y

golpea con el pie, mantiene la dirección. Lesión de cordones posteriores.
Libro: Ataxia tabetica: el paciente separa los pies en un intento de ampliar la
base de sustentación, no pudiendo mantener la posición erguida. La actitud
se exacerba cuando cierra los ojos (signo de Romberg positivo).

 Marcha parkinsoniana: En flexión, echado hacia delante, ausencia de

braceo, difícil inicio, “persigue su centro de gravedad”. Lesión
extrapiramidal.

 Marcha cerebelosa “de ebrio” o “titubeante”: Base amplia, latero pulsión al

lado afecto, brazos en abducción, zigzagueante. Lesión cerebelosa. No
tiene alteraciones de fuerza y le cuesta saber dónde tiene cada miembro.
Marcha en estrella si le cierro los ojos.

 Marcha de “trepador” o “esquina” o “gallo”: Se levanta excesivamente la

pierna, se extiende el pie el cae de plano. Polineuropatías.

 Marcha de trendelenburg: Descenso de pelvis del lado que avanza.

Unilateral: lesión del nervio glúteo. Bilateral: miopatía (“marcha de pato”)

FACIES
Se forma a partir de un conjunto de datos manifestados por la cara del paciente.

Expresión fisonómica:

o Normal
o Concentrada
o Durmiente
o Ansiosa
o dolorosa
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Coloración:

o Rosada rubicunda y eitrosica

o Pálida
o Cianótica
o Ictérica
o Melanodérmica
o Tricrómica

Configuración:

o Facies Normal. Variable.

o Facies hipocrática: Ojos hundidos, fijos e inexpresivos, “aleteo nasal”, palidez

facial, cianosis labial. Enfermedades graves, de evolución lenta

o Facies renal: Edema predominante alrededor de los ojos, palidez cutánea

o Síndrome nefrótico y en la glomerulonefritis difusa aguda

o Facies leonina: Lesiones cutáneas, piel engrosada, marcas lepromatosas,

alopecia en la cejas, nariz engrosada, labios gruesos y prominentes, mejillas y
mentón deformes, barba escasa o ausente.

o Facies adenoidea. Nariz pequeña y afilada, boca entreabierta, respiración

nasal difícil. En hipertrofia adenoidea.

o Facies de Basedow: exoftalmia, rostro delgado y alargado, presencia de

bocio (hipertiroidismos)

o Facies mixedematosa: Rostro redondo, nariz y labios gruesos, piel seca,

engrosada y con surcos acentuados, párpados infiltrados, cejas escasas,
cabello seco, Hipotiroidismo o mixedema

o Facies cushingoide: Rostro redondo, acné, síndrome de cushing

(hiperfunción corteza suprarrenal)

o Facies acromegálicas: Arcos supraorbitarios acentuados, prominencia de la

masa facial, desarrollo maxilar inferior, nariz, labios y orejas. Acromegalia,
(hiperfunción hipófisis)

o Facies parkinsoniana: Cabeza inclinada, mirada fija, cejas elevadas, frente

arrugada. Enfermedad de Parkinson
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o Facies mongoloide: Abertura palpebral estrecha, ojos oblicuos y separados,

rostro redondo. Mongolismo, síndrome de Down.

o Facies del paciente deprimido: Rostro inexpresivo, denota tristeza. Síndrome

depresivo.

o Facies seudobulbar: Crisis súbitas (risa o llanto), involuntarias conscientes,

parálisis seudobulbar

o Facies de la parálisis facial periférica: Rostro asimétrico, imposibilidad cerrar

párpados

o Facies miasténica o de Hutchinson: Ptosis palpebral bilateral. Miastenia grave

o Facies de la deficiencia mental. Rasgos toscos e inexpresivos, hipertelorismo

y estrabismo, sonrisa a medias

o Facies etílicas: Ojos enrojecidos y cierto rubor en la cara, aliento etílico voz
pastosa, sonrisa indefinida.

o Facies esclerodérmicas. Inmovilidad facial casi completa, piel

apergaminada, endurecida, labios estriados, nariz afilada, párpados
inmóviles.