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Normas i.s.s.s Obstetricia Tercer Nivel

Normas i.s.s.s Obstetricia Tercer Nivel

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Normas ISSS. Docencia San Miguel
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INDICE

CAPITULO I: MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL PRIMER TRIMESTRE Sindrome Aborto..............................................................................3. Hiperemesis Gravìdica.....................................................................7. Embarazo Ectópico..........................................................................11. Enfermedad Gestacional del Trofoblasto.........................................19. CAPITULO II: MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO Alteraciones del Volumen de Líquido Amniótico.............................31. Retardo de Crecimiento Intrauterino................................................37. Embarazo Múltiple...........................................................................42. Amenaza Parto Prematuro..............................................................47. Abrupcio de Placenta......................................................................53. Placenta Previa ..............................................................................58. Obito Fetal.......................................................................................64. Embarazo Prolongado...................................................................66. CAPITULO III: MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y POST-PARTO. Trabajo de Parto y Parto..................................................................70. Estado Fetal No Alentador (Sufrimiento Fetal) ................................77. Inducción y Conducción del Parto....................................................80. Ruptura Prematura de Membranas.................................................84. Corioamnionítis.................................................................................88. Accidentes de Cordón ......................................................................91. Hemorragia Posparto........................................................................93. Acretismo Placentario ......................................................................97.

CAPITULO IV: PATOLOGÍAS MEDICAS Y EMBARAZO Hipertensión Crónica y Embarazo ......................................................100. Coagulación Intravascular Diseminada...............................................123. Infección de Vías Urinarias y Embarazo..............................................126. SIDA y Embarazo................................................................................130. Infecciones Virales y Parasitarias .......................................................143. Diabetes y Embarazo..........................................................................149. Rh Negativo e Isoinmunización Materno Fetal...................................159. Síndrome Convulsivo y Embarazo .....................................................164. Cardiopatía y Embarazo......................................................................167. Enfermedad Tiroidea y Embarazo.......................................................171. Trauma y Embarazo.............................................................................179. Shock Hipovolemico............................................................…........…..183. Shock Séptico ......................................................................................188.

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CAPITULO V: TÉCNICAS QUIRURGICAS Cesarea……………………...............................................................196. Parto vaginal postcesárea……………………………………………….200 Cerclaje…………………………………………………………………….201 Episiotomía………………………………………………………………..203 Legrado uterino obstétrico……………………………………………….205 Histerectomía obstétrica....................................................................207. Ligadura de vasos pélvicos………………………………………………209 Inversión uterina…………………………………………………………..212. CAPITULO VI: PROCEDIMIENTOS Y ESTUDIOS DE APOYO.

Amnioinfusión...................................................................................215. Ultrasonografía Obstétrica................................................................217. Pruebas de Bienestar Fetal ..............................................................219. Medicina Transfusional.....................................................................237. Parámetros Normales y de Laboratorio Durante El Embarazo......... 245. Uso de Medicamentos Durante El Embarazo.....................................247. Diagnósticos Radiológicos Durante El Embarazo...........................251.

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Síndrome aborto
1. DEFINICION Toda interrupción del embarazo, espontáneo o provocado durante las primeras 20 semanas de gestación, con un peso fetal menor de 500 gramos. 2. ETIOLOGIA. 2.1 Desarrollo anormal del cigoto(50%). 2.2 Factores maternos: infecciones, enfermedades crónicas consuntivas, alteraciones endocrinas, factores nutricionales, alcohol, tabaco, factores inmunológicos, anomalías de los órganos reproductores, trauma quirúrgico, físico, psíquico. 2.3 Factores Paternos. 3. EPIDEMIOLOGIA. A nivel mundial se estima que el 15% de todos los embarazos terminan en aborto espontáneo. En El Salvador, la incidencia de aborto es del 10.7%. En el Hospital Nacional de Maternidad la incidencia anual observada ha sido del 9%. En el I.S.S.S. la incidencia de aborto es de 7.9%. El aborto es el responsable del 13% de mortalidad materna a nivel mundial según la OMS. 4. VARIEDADES CLINICAS. 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. 4.7. 4.8. AMENAZA DE ABORTO. ABORTO INMINENTE ABORTO INEVITABLE ABORTO INCOMPLETO ABORTO COMPLETO ABORTO SÉPTICO ABORTO RETENIDO O FALLIDO ABORTO HABITUAL.

5. DIAGNOSTICO. En todo cuadro sindrómico de aborto es indispensable: Historia clínica: amenorrea y examen físico completo: tamaño uterino, cambios cervicales. Cuantía de sangramiento. La exploración cervico vaginal con especulo para descartar que el sangrado provenga de lesiones cervicales (pólipos, erosiones, etc.) 5.1 AMENAZA DE ABORTO. Presencia de hemorragia uterina (generalmente ligera o discreta) y dolor lumbopélvico de leve intensidad. Los síntomas del embarazo persisten. La amenaza de aborto es en extremo frecuente, una de cada 4 a 5 mujeres embarazadas sangran durante los primeros meses de gestación. De las mujeres que sangran al principio del embarazo aproximadamente la mitad abortan, la hemorragia es frecuentemente ligera, aunque puede persistir durante días e incluso durante semanas.

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5.2 ABORTO INMINENTE. Aumento de la intensidad de la hemorragia uterina y el dolor lumbopélvico y dilatación cervical. 5.3 ABORTO INEVITABLE. (En curso) Variedad que hace imposible la continuidad de la gestación asociado a dilatación cervical y ruptura de membranas. 5.4 ABORTO INCOMPLETO. Expulsión parcial del producto de la concepción. El sangramiento puede ser de moderado a severo y la paciente presentar, palidez, taquicardia e hipotensión, dolor lumbopélvico. A la exploración, el útero es doloroso, cuello entreabierto y/o restos ovulares en vagina. El tamaño del útero es menor del que corresponde a la edad de gestación. La ecografía muestra la existencia de restos ovulares en cavidad uterina. 5.5 ABORTO COMPLETO. La expulsión del huevo ha sido total (completa) Desaparece la hemorragia y el dolor. La ecografía muestra un útero vacío. 5.6 ABORTO SEPTICO. Es el aborto al que se le agrega una infección intrauterina. Fiebre de 38°C ó más, y se haya descartado otras causas. Generalmente está asociado a maniobras abortivas y/o a infecciones vaginales severas. 5.7 ABORTO RETENIDO O FALLIDO. El producto de la concepción es retenido después de su muerte. Generalmente existe el antecedente de amenaza de aborto a repetición y crecimiento uterino menor en relación con la edad gestacional. Desaparecen los síntomas subjetivos de embarazo(aunque persiste la amenorrea). A la exploración ecográfica ausencia de latidos cardíacos o signos de actividad embrionaria, contornos del saco embrionario son irregulares, diámetros pequeños para la edad gestacional. 5.8 ABORTO HABITUAL. Pérdida repetida y espontánea del embarazo en dos o mas ocasiones consecutivos o tres o mas en forma alterna . Se considera aborto habitual primario, cuando todos los embarazos terminaron en aborto y Secundario cuando antes de los tres abortos ha ocurrido un embarazo normal. AUXILIARES DE LABORATORIO Y GABINETE ULTRASONOGRAFIA (VER EN CAPÍTULO VI: USG OBSTÉTRICA) este es el método capaz de definir la vitalidad y predecir el pronóstico del embarazo, con una sensibilidad del 95%. CONDUCTA : Informar a la paciente de su estado, las perspectivas para su evolución, la terapéutica y el pronóstico . Seguir las siguientes recomendaciones para cada variedad específica.

7.1 AMENAZA DE ABORTO  Si el sangramiento es leve el manejo es ambulatorio. Investigar la causa, indicar exámenes orientados según el cuadro clínico y establecer el manejo. Indicar Ultrasonografía (según disponibilidad institucional) para definir el estado del embarazo , sea ambulatorio u hospitalario. Dar recomendaciones : reposo absoluto, abstinencia sexual, analgésicos en casos necesarios, control en consulta externa en siete días. Acudir a la emergencia si el sangramiento se hace más intenso ó mas frecuente. Si la paciente es de procedencia rural ó de alto riesgo (abortos previos) hospitalizarla y observarla por 72 horas. Investigar la causa, indicar reposo absoluto,

 

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exámenes ,principalmente : Ht,Hb, tipeo y Rh y Exámen general de orina , incluyendo la USG, y conducta según los resultados.(ver más adelante). Si el sangramiento es moderado y/o persistente: Manejo hospitalario, ingreso, indicar exámenes, hematocrito-hemoglobina, tipeo Rh, Examen general de orina, USG, proceda según resultados. Si el sangramiento es intenso: Manejo según normas shock hipovolémico , transfusión sanguínea y legrado inmediato. Considerar el uso de misoprostol a dosis de 1000 mcgrs. En vía rectal y citar en consulta externa en 1 mes (investigar causa si caso es no concluyente) . Al dar el alta dar consejería de planificación familiar. ULTRASONOGRAFIA PAUTAS :   Si la USG demuestra viabilidad ovular, el manejo es conservador: ambulatorio. Si la ecografía nos revela placa embrionaria o un embriocardio positivo, o existe un desfase entre la edad gestacional real y la ecografía, pero la prueba inmunológica es positiva, repetir la Ultrasonografía en 2 semanas. Mas reposo mientras se esperan resultados.

 Si la Ultrasonografía demuestra feto vivo (edad gestacional próxima a las 20 semanas) hospitalizar con reposo y descartar incompetencia de cuello.  Si la Ultrasonografía muestra ausencia de saco gestacional con prueba de embarazo positiva, indique BHCG cuantitativa, si es mayor de 1000 unidades, descarte embarazo ectópico (ver capitulo I).

En general al dar el alta a la paciente, orientarla sobre abstinencia sexual mientras persista algún síntoma y control en 7 días en la consulta externa. Seguimiento con USG o pruebas de HCG individualizando cada caso, incapacitarla por una semana. 7.2 ABORTO INMINENTE: Requiere de hospitalización, cumplir similar indicación de amenaza de aborto, conducta según evolución. 7.3 ABORTO INEVITABLE, EN EVOLUCION:   Hospitalización. Si el feto está vivo el manejo será expectante cuidando que la condición materna sea favorable. Si el feto está muerto, conducta según tamaño uterino:   Útero menor de 12 semanas: Practicar Legrado (similar para aborto incompleto). Útero mayor de 12 semanas: Evacuación previa maduración cervical con misoprostol vaginal, esperar expulsión para practicar legrado.

ABORTO INCOMPLETO: Útero mayor de 12 semanas: Oxitocina y legrado uterino considerar el uso del misoprostol a dosis de 200/400 mcgrs vía vaginal. Si el útero es menor de 12 semanas: Legrado. 7.5 ABORTO COMPLETO: sangramiento, dar alta. Confirmación USG. Si el útero está vacío y no se presenta

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7.6 ABORTO FALLIDO. Diferido o retenido. Conducta según edad gestacional y características del cuello: 7.6.1 METODO DE EVACUACION: Maduración cervical con PG, misoprostol 200mcg c/4horas vía vaginal, uso de oxitocina en macrodosis; una vez expulsado el producto realizar legrado uterino. 

Útero menor de 12 semanas: Exámenes de laboratorio. Ht-Hb, Tipeo Rh, Fibrinógeno, Plaquetas, TP, TPT, maduración cervical y legrado. Es valida la conducta expectante con seguimiento de fibrinógeno, pruebas de coagulación y recomendaciones. Útero mayor de 12 semanas: Manejo ambulatorio si no existen problemas hemorragíparos y las condiciones cervicales no son adecuadas para la evacuación, demorar la intervención terapéutica, y control cada semana (ver capítulo II: Öbito Fetal). Evaluar fibrinógeno, plaquetas TPT,TP y tamaño uterino. Si hay alteraciones de las pruebas de coagulación o en caso de alto riesgo de infección o problemas psicológicos, debe programarse la evacuación. CONTROL POST EVACUACION Vigilar si hay sangramiento, evaluar posibles signos de infección, así como el estado general de la paciente. Si la paciente es Rh(-), y si los anticuerpos específicos son negativos, aplicar Gammaglobulina Anti-D. Esto aplica para todos los casos. Proporcionar soporte psicológico. Si la evolución es normal, dar el alta con recomendaciones, abstinencia sexual durante dure el sangrado 3 semanas, no usar duchas vaginales ni tampones. Acudir al hospital si presenta fiebre, dolor suprapúbico o hemorragia. Prescribir un método anticonceptivo antes de dar el alta. Control en consulta externa en 4 semanas.

7.6.2   

 7.7

ABORTO HABITUAL: Conducta de acuerdo a clasificación de aborto en el momento de la consulta. Luego cita y referencia a clínica de infertilidad para estudio. Evaluaciones requeridas: Uterina, genética, microbiológica, endocrina e inmunológica. No se olvide enviar muestras a anatomía patológica para estudio. ABORTO SÉPTICO. Ver en capítulo IV : Manejo de Shock séptico.

7.8

COMPLICACIONES : Hemorragias, infección, shock séptico, insuficiencia renal aguda, traumatismos (como perforación uterina, daño intestinal, evacuación incompleta de los restos ovulares). 9. Consejería posaborto: En todos los casos de aborto que se practicó legrado dar consejería post aborto que incluye métodos de planificación familiar.      Aclara dudas. Explicar el procedimiento realizado. Recomendar un método de P.F. Explicar síntomas de alarma Recomendar otros servicios en Salud Sexual y Reproductiva como toma de citología, protección contra las ITS/VIH/SIDA.

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HIPEREMESIS GRAVIDICA.

1. DEFINICION: Es la presencia de vómitos persistentes con pérdida de peso de más del 5% y cetonuria, desbalance hidroelectrolítico y que generalmente se resuelve a las 16 semanas a excepción de un pequeño porcentaje que puede llegar hasta el parto.

2. EPIDEMIOLOGÍA:
Incidencia internacional es del 0.5 % del total de embarazos. 3. ETIOLOGIA: 3.1 Desconocida. 3.2 Asociada a altos niveles de gonadotropina coriónica y estrógenos. 3.3 Asociada a Hipertiroidismo, deficiencia de piridoxina y factores psicológicos. 3.4 La incidencia está incrementada en Embarazo Molar, Embarazo múltiple. 4. DIAGNOSTICO: Diagnóstico clínico: Historia de náuseas y vómitos del embarazo temprano que no responde a medidas simples, sin historia de dolor abdominal ni fiebre. Al examen físico se encuentra: pérdida de peso, deshidratación, cambios posturales de presión arterial y pulso. 4.2 Pruebas de Laboratorio y gabinete: Hemograma, electrólitos, osmolaridad urinaria, estudio de función hepática, urocultivo, bicarbonato sérico, cuerpos cetónicos,TSH, amilasa sérica, fosfatasa alcalina. Ultrasonografia. 4.3 Diagnostico Diferencial: Apendicitis aguda, cetoacidosis diabética, gastritis, ulcera, gastroenteritis, pancreatitis, pielonefritis, embarazo molar, pseudotumor cerebral y colelitiasis o colecistitis. 5. TRATAMIENTO: 5.1 Casos Leves a Moderados:    Medidas generales: evitar olores ofensivos, comidas en pequeñas cantidades y con alto contenido en carbohidratos y bajo contenido en grasas. Apoyo psicológico. Agregar piridoxina y antieméticos orales ó parenterales, como Dimenhidrinato 50 mg vía oral cada 8 horas (categoría B en el embarazo), Meclizina 25 mg cada 6 horas (categoría B en el embarazo). 4.1

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5.2 Casos Graves:     Hospitalización. Reemplazo de líquidos con Lactato de Ringer. Corregir electrólitos, glucosa. Antieméticos.

6. Complicaciones:

6.1 Fetales
  Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU) Muerte Fetal

6.2 Materna       Desequilibrio hidroelectrolítico Pérdida de peso de más del 5%. Encefalopatía de Wernicke (oftalmoplejía, ataxia de la marcha y confusión) Síndrome de Mallory Weiss. Ruptura esofágica con neumotórax y neuropatía periférica. Hepatopatías.

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MEDICAMENTOS RECOMENDADOS:
MEDICAMENTO DOSIS RECOMENDADA
50 mg cada 8 hrs vía IM. o IV. Depresor de la excitabilidad y bloquea la conducción en el oído medio 12.5 –25 mg C / 4 horas Bloqueador de receptores H1 antieméticos y sedante Investigar alergia al medicamento, puede causar mareos y convulsiones 25 mg c/12 hrs Antidopaminérgico y anticolinérgico, depresor del sistema reticular. Evitar en pacientes alérgicos, con glaucoma, daño hepático, depresión de la médula ósea, en el embarazo 2 – 4 mg c/8 hrs Antagonista selectivo de 5 HT3 y bloqueador de la serotonina. Actúa a nivel central y periférico. Usado en la prevención de náusea y vómitos, metabolizado en el hígado. 10 mg c /8 hrs. Bloqueador dopaminérgico a nivel central. Reservado para cuando fallan otras terapias. Evitar en pacientes con hipersensibilidad al medicamento, desórdenes convulsivos, feocromocitoma, hemorragia gastrointestinal, puede dar efectos extrapiramidales. 1.5 – 2.5 mg EV ó IM c/4 Agente neuroléptico, reduce la emesis por hrs bloqueo de la dopamina a nivel central. Metabolizado en el hígado. 25 – 100mg c/6 hrs

MECANISMO DE ACCIÓN

CATEGORÍA DURANTE EL EMBARAZO
Clase B*. Clase B*. Clase C*.

Dimenhidrinato Meclizina Prometazina

Proclorpromacina

Clase C*.

Clase B*.

Ondasetrón

Metoclopramida

Clase B*.

Droperidol

Clase C*.

Piridoxina (vit B6) 100mg/día IV ó IM Combinado con Doxilamine Esteroides: Iniciar 16 mg vìa oral c/día Metilprednisolona por 3 días luego disminuyendo la dosis hasta completar dos semanas. Ha dado buen resultado en pacientes que han necesitado nutrición Dexametasona parenteral Primera dosis 8 mg IM y repetirla en 3 – 5 días, en intermedio utilizar otro medicamento.

Clase B*.

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CAMBIOS EN LA DIETA SOPORTE PSICOLOGICO SOPORTE PSICOLOGICO

PERSISTEN LOS VOMITOS

MEJORAN LOS VOMITOS

DESCARTAR OTRAS CAUSAS DE LOS VOMITOS VIGILANCIA SISTEMATI CA

BUSCAR OTRAS COMPLI CACION ES OBSTET RI CAS HIDRATACION IV Y CONCO REPOSICIÓN MITANT DE ES

ELECTROLITOS ALTERADOS Y ANTIEMETICOS
VIGILAR PESO Y CETONAS URINARIAS EN FORMA AMBULATORIA

PERSISTEN VOMITOS

PESO ESTABLE, CETONAS NEGATIVAS O INDICIOS

HIDRATACION IV INTERMITENTE ANTIEMETICOS ORDINARIOS VIT B6 + DOXILAMINA

VIGILANCIA SISTEMATICA

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EMBARAZO ECTÓPICO 1. DEFINICIÓN: Implantación de un ovocito (huevo fertilizado) en cualquier sitio endometrial. 2. EPIDEMIOLOGÍA: La incidencia varía de acuerdo a cada región, pero está por el orden de 4.5 - 16.8 por 1000 embarazos. El 98% se encuentra localizado en la Trompa de Falopio, pero también pueden encontrarse en el cuello uterino, abdomen o el ovario. En El Salvador, en el Hospital Nacional de Maternidad la incidencia observada es de 18.5/1000 embarazos y en el Hospital Materno-Infantil “ Primero de Mayo” del Instituto Salvadoreño del Seguro Social es de 7.5 por 1000 embarazos. fuera de la cavidad

3. ETIOLOGÍA: Trastornos mecánicos que obstaculizan o impiden el pasaje del blastocisto a través de la Trompa de Falopio. Otro fenómeno es la transmigración.

3.1 FACTORES PREDISPONENTES:              Enfermedad Inflamatoria Pelviana (EIP) Adherencias peritubáricas Antecedentes de ectópico previo Antecedentes de reproducción asistida Cirugía tubaria Anomalías embriológicas de la trompa Tumores y cambios anatómicos (miomas, salpingitis ístmica nudosa) Abortos múltiples inducidos Anticonceptivos orales Dispositivos intrauterinos (3 - 4%) Transmigración Motilidad tubárica alterada Endometriosis.

3.2 FACTORES DE RIESGO (paciente con alto riesgo de ectópico):      Ectópico Previo Infecciones pélvicas repetidas Portadoras de DIU Esterilidad previa Cirugía tubárica

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4. CLASIFICACIÓN: 4.1 Según su localización: 4.1.1 Implantación tubárica (98%)  Ampular 78% (Fimbrias el 5%)  Ístmica 12%  Cornual 2-3% 4.1.2 Implantaciones cervicales: 0.1% 4.1.3 Implantaciones abdominales: ( epiplón, mesenterio) y ovárico (generalmente) son secundarios a embarazos tubáricos. 4.1.4 Heterotópico: Presencia simultánea de embarazo intrauterino y extrauterino. 5. DIAGNÓSTICO: Sólo un 50% de las pacientes serán diagnosticadas exclusivamente en base a las características clínicas. La mayoría (75%) presentan inicialmente síntomas subagudos y el 25% o menos un cuadro de abdomen agudo. Además, el embarazo ectópico puede ser diagnosticado en pacientes asintomáticas con alto riesgo de ectópico. Para el diagnóstico se deben correlacionar los hallazgos clínicos, bioquímicos y ultrasonográfico. 5.1 Diagnóstico clínico: Debe de efectuarse una evaluación clínica completa, con mucha suspicacia y tener presente los factores de riesgo de embarazo ectópico. Los parámetros clásicos: Amenorrea, dolor abdominal inferior, hemorragia vaginal, masa anexial, prueba positiva de embarazo sólo se ve en el 14% de las pacientes. Signos y síntomas: Debe sospecharse un embarazo ectópico ante las siguientes manifestaciones:         Amenorrea de pocos días o semanas (puede no presentarse) Hemorragia vaginal irregular (pérdida pardusca de poca intensidad, en ocasiones excepcionales se trata de una caduca) Dolor persistente lateral que se irradia hacia la pelvis, región lumbar o el epigastrio. Disuria Lipotimias Al examen abdominal: Dolor a la palpación más rebote. Al tacto vaginal bimanual: presencia de masa anexial dolorosa (en la mitad de los casos). Útero de tamaño normal (dos tercios de los casos),cuello uterino con hipersensibilidad unilateral, fondo de saco de Douglas doloroso,ocupado (abombado), acartonado.

5.2 Diagnóstico de laboratorio: Análisis de la sub-unidad beta de gonadotropina coriónica humana ( -HCG), Radioinmunoanálisis (RIA). Se debe contar con la disponibilidad para

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pruebas cuantitativas de -HCG ya que es importante para el diagnóstico temprano de embarazo ectópico.

   

Determinar -HCG y proceder según resultado. Si la determinación de -HCG es negativa, existe la posibilidad que no sea embarazo ectópico, indicar USG. Si es positiva (más de 1,000 mUI/ml.) y no se visualiza saco in útero existe la posibilidad de un ectópico. En ambas situaciones si la ecografía es dudosa y dependiendo de la condición de la paciente, proceder así: 5.2.1 Paciente en condición estable: Repetir determinación de - HCG y USG dos días después: Si hay un incremento con evidencia de saco intrauterino se trata de un embarazo en curso. Si hay un incremento sin evidencia de saco intrauterino: Laparoscopia. Si hay un descenso y no hay evidencia de saco intrauterino: Repetir HCG y USG en 72 horas, puede tratarse de aborto químico intra o extrauterino, seguir con -HCG cada semana hasta que negativice o alcance niveles normales menores de 5 mUI/ml. 5.2.2 Si la paciente está inestable: Laparoscopia Laparotomía.

5.3 Pruebas de gabinete: Ultrasonografía vaginal de mejor resolución: La evaluación sistemática de la pelvis debe incluir: aspecto del endometrio, anexos uterinos y fondo de saco de Douglas: 5.3.1 Aspecto del endometrio: Endometrio engrosado o pseudosaco de localización central rodeado de una textura uterina homogénea. Puede observarse además líquido o sangre en la cavidad uterina. 5.32 Anexos uterinos:    Anillo tubárico bien definido, con borde hiperecogénico y centro hipoecogénico. Anillo tubárico mal definido o masa anexial compleja. Además en un embarazo tubárico no roto se puede identificar la trompa distendida. Si hay un hematoma en la trompa puede observarse una masa sólida de ecogenicidad mixta que puede desplazar al útero y el ovario. Los embarazos ectópicos cornuales se caracterizan por su ubicación excéntrica con respecto al endometrio y tienen proximidad con la superficie serosa del útero. Masa anexial ectópica a menudo está separada del ovario (un cuerpo amarillo central puede simular una gestación ectópica). Los embarazos ectópicos ováricos pueden presentarse como masa de ecogenicidad mixta dentro del ovario. Los embarazos ectópicos cervicales, distienden el cuello y presentan una periferia coriodecidual gruesa y un centro hipoecogénico.

 

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5.3.3 Fondo de saco de Douglas: Presencia de líquido libre (puede ser dado también por un cuerpo amarillo roto).  Culdocentesis (sí se sospecha que está roto)  Laparoscopia

6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Embarazo normal acompañado de quiste ovárico pequeño, amenaza de aborto, enfermedad inflamatoria pélvica, aborto tratado, apendicitis, síntomas relacionados a DIU, quiste retorcido de ovario, dismenorrea, HUD. 7. CONDUCTA : Ante la sospecha, cumplir con la rutina pre-operatoria (ver norma) y según resultados proceda según la siguiente conducta: 7.1 CUADRO CLÍNICO ESTABLE (ASINTOMÁTICO) CON O SIN FACTORES DE RIESGO.   Conducta expectante. Requiere de un equipo médico especializado y de un buen cumplimiento de la paciente con el seguimiento. Un tercio de todos los embarazos ectópicos son susceptibles de manejo expectante. Dos tercios de ellos se resuelven espontáneamente (sin ningún tratamiento). La primera semana de seguimiento es decisiva. Manejo expectante: Aplica en pacientes con embarazo ectópico diagnosticado tempranamente, íntegro, con síntomas leves o ausentes (NO complicado), sin actividad cardiaca embrionaria, ausencia o mínima cantidad de líquido en fondo de saco, con Trompa de Falopio íntegra (en caso tubárico) o cuando el embarazo ectópico ha sido abortado y el trofoblasto está en regresión. Existencia de concentraciones descendentes de -HCG (Basal de -HCG menor de 200 mUI/ml) que demuestre la presencia de un trofoblasto en regresión. Masa ectópica menor o igual a 4 cms. 7.2 CRITERIOS DE SELECCIÓN PARA EL MANEJO EXPECTANTE DE UN EMBARAZO ECTÓPICO

 

CRITERIOS DE SELECCIÓN Síntomas leves o ausentes Consentimiento informado de la paciente y buen cumplimiento del seguimiento Existencia de concentraciones séricas descendentes de -HCG en dos mediciones consecutivas a lo largo de 48 horas Masa anexial sugerente de embarazo ectópico <4 cms. en la ultrasonografia vaginal Ultrasonografía vaginal realizada por un profesional experto. Pruebas de laboratorio sensibles y rápidas de -HCG séricas Ausencia de hemoperitoneo considerable

 

Inicio: USG más -HCG que cumplan con los criterios de selección para el manejo expectante del embarazo ectópico. Seguimiento:

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Determinación de -HCG sérica a las 48-72 horas (Existencia de concentraciones séricas descendentes). La ultrasonografia transvaginal al séptimo día muestra disminución del diámetro promedio de la masa ectópica. Continuar manejo expectante, repetir USG y determinaciones de -HCG a intervalos de una semana hasta demostrar la resolución completa.

7.3 Criterios para suspender el manejo expectante considerar Laparoscopia.

CRITERIOS PARA SUSPENDER EL MANEJO EXPECTANTE Cuadro clínico empeora o la paciente revoca el consentimiento informado o incumplimiento del seguimiento Si las concentraciones de -HCG no comienzan a disminuir después de 3 mediciones consecutivas en el curso de una semana. La ultrasonografia transvaginal muestra un aumento del diámetro promedio de la masa ectópica y de la cantidad de líquido libre en pelvis.

8. TRATAMIENTO MÉDICO. Consiste en el manejo con Metotrexate cuando el diagnóstico ultrasonográfico es confiable. 8.1 Criterios:        Cuando el diagnóstico de embarazo ectópico se hace en fase muy temprana. Síntomas clínicos ausentes o escasos. Expectativas de fertilidad Pruebas hepáticas y renales en valores normales. Trompa de Falopio aún está íntegra o el embarazo ectópico ha sido abortado y el trofoblasto está en regresión. Diámetro del saco ovular inferior a 2.5 cms. menos de 8-9 semanas de gestación o masa ectópica menor o igual a 4 cms. y sin actividad cardiaca embrionaria. Concentraciones de -HCG menores de 10,000 mUI/ml.

8.2 Administración de Metotrexate por una de las siguientes vías: 8.2.1 Administración sistémica. Tres pautas:  Metotrexate 50 mg/m2 IM de una sola vez (Más usada actualmente)  Metotrexate 0.4 - 1.0 mg/día por 3 a 5 días ó 1 mg./kg. IM los días 1,3,5 y 7 y en los días 2,4,6 y 8 administrar el factor citrovorun 0.1 mg./kg. por vía IM.  Metotrexate vía oral 5 mg. tres veces al día durante 5 días.  Efectos colaterales más frecuentes del metotrexate: Náuseas, diarrea, estomatitis y conjuntivitis, signos pasajeros de alteración hepática.( en menos del 6% de los casos) Raros: dermatitis y pleuritis. 8.2.2 Administración local (menos efectos colaterales, efecto más rápido):  Metotrexate, inyección directa intratubárica durante la Laparoscopia: 50 mg disuelto en 1 ml de suero.  Metotrexate, inyección vía transvaginal con guía ultrasonográfica: 1 mg/kg. de peso corporal. En todos los casos durante el tratamiento médico:  Realizar control hematológico de Hemograma, GOT, GPT y creatinina.  Determinaciones seriadas de -HCG:  Primera determinación al 4° día post-administración única de metotrexate (un 60% de casos puede incrementarse el valor con relación a la BHCG basal de

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tratamiento), Segunda determinación de BHCG el día 7, con las siguientes posibilidades: CONDUCTA: Que disminuya el 15% ó más. Cuantificar -HCG al séptimo día y si disminuye continuar determinaciones seriadas cada semana hasta que alcance un valor igual o menor de 5 mU/mL. Al dar alta recomendar anticoncepción y control con histerosalpingografía a los tres o cuatro meses en consulta externa. Que no haya disminución o descenso de BHCG 4°/7°día considerar: Segunda dosis de metotrexate igual a la anterior o laparoscopia operatoria/ laparotomía.

9. TRATAMIENTO QUIRURGICO CUADRO CLÍNICO CON ABDOMEN AGUDO Es cada vez más alarmante, practicar una laparoscopia diagnóstica o independientemente de la información proporcionada por la ecografía y sin esperar títulos de -HCG. Puede obviar la laparoscopia y pasar de una vez a la laparotomía. Tratamiento Quirúrgico: Conservador o cirugía. Dependerá de las condiciones de la paciente, factores de riesgo y de sus deseos de preservar la fertilidad. Embarazo tubárico con trompa contralateral sana y/o con hijos anteriores vivos: Salpingectomía simple, conservando el ovario. Evaluar esterilización contralateral (CONSENTIMIENTO INFORMADO). Ectópico tubárico NO roto (y menor de 5 cms.) y con deseos de nuevos embarazos: Salpingostomía lineal en la porción antimesosalpingea. Ectópico tubárico asentado en la porción más externa de la trompa en paciente deseosa de nuevo gestación: Preservar la porción sana de la trompa para un a futura plastía tubárica. Puede ser suficiente una expresión fímbrica. Ectópico ovárico: resección parcial o total. Ooforectomía. En estas 4 situaciones, la intervención puede efectuarse por laparotomía o laparoscopia quirúrgica (videolaparoscopía). En los casos de cirugía conservadora, posterior a la intervención, se deberá evaluar semanalmente -HCG para descartar la presencia de embarazo ectópico. CONDUCTA: Si los valores de -HCG van en aumento o son más del 50% del valor inicial existe la probabilidad de embarazo ectópico persistente. Iniciar metotrexate 50 mg./m2 o las dosis anteriormente señaladas, ecografía vaginal y -HCG cada semana. Si los valores de -HCG NO descienden y la ecografía demuestra masa pélvica o crecimiento del embarazo ectópico indicar cirugía.  En los siguientes casos es necesaria la laparotomía: Ectópico intersticial: Salpingectomía más metrectomía cuneiforme del cuerno uterino afectado o incluso la histerectomía.

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Ectópico abdominal: Laparotomía con extracción del feto. Debe tenerse especial cuidado de NO lesionar los órganos en que pueda estar asentada la placenta (intestino, vejiga, hígado, grandes vasos, etc.). Debe de dejarse la placenta in situ y tratamiento posterior con metotrexate. Ectópico cervical Individualizar cada caso, considerar manejo médico con metotrexate y/o manejo quirúrgico conservador hasta histerectomía.  La laparotomía de urgencia se reserva en las siguientes condiciones: Pacientes en shock Ectópico roto Condiciones desfavorables para realizar laparoscopia.  La histerectomía puede ser realizada al mismo tiempo que la laparotomía en los siguientes casos: Enfermedad pélvica inflamatoria con destrucción de ambas trompas. Debe de plantearse todas las posibilidades a la paciente o la familia previo al acto quirúrgico (CONSENTIMIENTO INFORMADO). Miomatosis uterina sintomática Tumor maligno del ovario.  En todos los casos es importante tener en cuenta las siguientes normas quirúrgicas generales: Irrigar la cavidad abdominal con una solución salina No efectuar apendicectomía simultánea Dejar si son necesarios drenajes intra-abdóminales.

En el caso de embarazo heterotópico el régimen terapéutico deberá ser el menos invasor posible, a fin de preservar la viabilidad del embarazo intrauterino. Se deberá individualizar cada caso.

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FLUJOGRAMA DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO ECTOPICO

SOSPECHA CLÍNICA

ECOGRAFÍA VAGINAL MAS DETERMINACIÓN DE -HCG (simultáneas)

Ecografía compatible con gestación IU, saco gestacional >10mm.

Ecografía dudosa o sospechosa más -HCG negativa

Ecografía confirmativa de Gestación ectópica.

Control ecográfico más -HCG seriada

Valorar manejo conservador, médico o quirúrgico, según criterios

Si -HCG (-) ó en  y USG (-)

Si -HCG (+) sub-normal y USG Ausencia de saco.

-HCG (+) en

y USG (-)

Nueva ecografía Embarazo normal Alta Dilatación más curetaje

Seguimiento Apropiado.

Presencia de vellosidades coriónicas: Aborto incompleto

Ausencia de Vellosidades Coriales

Presencia de saco IU.

Ausencia de saco.

LAPAROSCOPÍA

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ENFERMEDAD GESTACIONAL DEL TROFOBLASTO.

1. DEFINICIÓN. La enfermedad trofoblástica gestacional constituye un grupo de alteraciones de la gestación, benignas y malignas, caracterizadas por la proliferación del trofoblasto, degeneración hidrópica de las vellosidades coriales, ausencia o disminución de vasos coriónicas y por la producción de la hormona gonadotropina coriónica (HCG), acompañada o no de embrión o feto. ETIOLOGÍA. 2.1 Factores genéticos, 2.2 Factores de riesgo: socioeconómicos, nutricionales, deficiencia de beta-carotenos, tabaquismo. EPIDEMIOLOGÍA. La incidencia en países es variable, desde 1 en 1700 a 1 en 87 embarazos. La incidencia observada en el Hospital Nacional de Maternidad es de 5 en 1000y el Hospital Materno-Infantil Primero de Mayo del ISSS es 3 en 1000 partos. Los grupos de edad con riesgo de presentar un embarazo molar son las mujeres menores de 19 y mayores de 35 años. Generalmente la quinta parte de EGT primaria desarrollará una enfermedad maligna. El coriocarcinoma ocurre en 1 en 20,000 a 1 en 40,000 embarazos, donde el 50% se desarrolla después de un embarazo de término. Mundialmente ha sido reportada la asociación entre los grupos ABO y la presencia de coriocarcinoma, el grupo A es el más frecuente. Hay una serie de factores de alto riesgo ante un embarazo molar, los cuales incrementan la posibilidad de desarrollar una EGT maligna aproximadamente hasta un 30% y son :  BHCG mayor de 100,000 UI/L  útero > 16 semanas  Quistes teca-luteínicos bilaterales > 6 cms.  Paciente > 40 años DIAGNÓSTICO. El diagnóstico presuntivo de EGT en cualquier mujer se hace mediante el hallazgo de títulos elevados de gonadotropina coriónica en orina o suero (marcador tumoral único) y ultrasonografía. 4.1 CLÍNICO: El diagnóstico de EGT en la mitad de los casos se hace por la expulsión de las vesículas y en ausencia de este hallazgo puede presentarse el siguiente cuadro clínico sugestivo:     Hemorragia durante la primera mitad del embarazo con o sin dolor hipogástrico. Crecimiento rápido del útero, tamaño uterino mayor del esperado para la fecha de gestación. Ausencia de latido y partes fetales. Titulaciones de BHCG mayores de lo esperado para la edad gestacional

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    

Hiperémesis. Toxemia antes de las 24 semanas de gestación. Quistes ováricos bilaterales (teca-luteínicos) Signos de hipertiroidismo Sospecha clínica de coriocarcinoma: hemorragia uterina que persiste posterior a un legrado, crecimiento uterino sin relación actual a un embarazo, lesiones violáceas peri-uretrales, en vagina o vulva.

4.2 LABORATORIO Y GABINETE     Cuantificación de HCG, sub-unidad beta por radioinmunoensayo. HCG sérica con valores de 100,000 UI/ml. son compatibles con mola. Ultrasonografía con ausencia de embrión, presencia de vellosidades coriales vesiculares, imágenes en tormenta de nieve Rx de tórax como parámetro de base o para el diagnostico de lesiones metastásicas. Sí se aúna el cuadro clínico, la ultrasonografía y la cuantificación de HCG, el diagnóstico se obtiene en un 90%.

5. CLASIFICACIÓN. 5.1 Clasificación Histológica:  MOLA HIDATIDIFORME COMPLETA: Benigna, sin desarrollo embrionario (fecundación de un óvulo enucleado), genéticamente constituida por un complemento cromosómicos 46 XX con dos haploides paternos idénticos (YY), sin cromosoma materno. Menos frecuentemente también puede ser producto de la fecundación de un óvulo enucleado por dos espermatozoides (posible dotación XY) que se ha relacionado con mayor grado de malignidad. MOLA HIDATIDIFORME PARCIAL: Concepción anormal benigna que puede tener o no elementos embrionarios o fetales y la placenta muestra vellosidades anormales que alternan con otras que tienen degeneración hidrópica e hiperplasia sincitial (con presencia de eritrocitos fetales intravellositarios). Genéticamente es consecuencia de la fecundación de un óvulo aparentemente normal (23X) por dos espermatozoides (23X y 23Y), conformándose un cariotipo de 69 cromosomas (triploidías diántrica, dispérmica). Pueden observarse también trisomías y tetraploidías. MOLA INVASORA: El trofoblasto penetra al espesor del miometrio y a las venas uterinas, lo que favorece su diseminación fuera del útero. Generalmente es benigna porque puede cursar con regresión espontánea, pero puede persistir y progresar a la malignidad. Sus hallazgos histológicos son similares a los de mola. TUMOR DEL SITIO DE IMPLANTACIÓN TROFOBLÀSTICO: Proliferación maligna de tejido cito y sincitiotrofoblástico progresiva, rápidamente metastatizante y mortal.

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5.2 CLASIFICACIÓN CLÍNICA: Dentro de los múltiples sistemas de clasificación clínicas; se encuentra la del National Institute of Health (NIH) de 1994, que se presenta a continuación.

ESTADÍO 1

EGT BENIGN A

a) Mola hidatidiforme completa b) Mola hidatidiforme parcial c) ETG maligna NO metastásicas Buen pronóstico o bajo riesgo Ausencia absoluta de todo factor En 2. Mal pronóstico o alto riesgo.

de riesgo de factores de riesgo: presencia Duración mayor de 4 meses desde EGT concluido el evento ESTADÍO gestacional. MALIGN Sub-unidad B de A 2 HCG de 40,000mU/ml. previo al inicio de la terapia. Metástasis en cerebro o hígado. ETG luego de embarazo a término. Sobre la base de la experiencia del Charing Cross Hospital (Bagshawe, 1976), la Organización Terapia fallida Mundial de la Salud (OMS), adoptó un previa. sistema de puntaje basado en muchos factores d) EGT maligna metastási cas

pronósticos, modificado en 1983.

SISTEMA DE PUNTAJE PRONÓSTICO DE LA OMS
FACTOR PRONÓSTICO 0 <39 Mola hidatiforme < de 4 meses. <1,000 mU/mL. 1 >39 Aborto Emb. Ectópico 4-6 meses 1,000 a 10,000 mU/mL. OxA <3 cms. No detectadas Vagina, pulmón. 0 3-5 cms. Bazo Riñón 1-4 PUNTAJE 2 Embarazo de Término 7-12 meses 10,000 a 100,000 mU/mL. AxO Mayor de 5 cms. Tracto Gastrointestinal 4-8 Monodroga 4

EDAD (años) Antecedente de embarazo Intervalo de tratamiento HCG sub B inicial

Más de 12 meses Más de 100,000 mU/mL. B, AB

Grupos sanguíneos Tamaño de tumor Sitios de metástasis Número de metástasis Quimioterapia previa

Encéfalo Más de 8 Dos o más

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La clasificación clínica depende del seguimiento de la paciente más que del reporte patológico y se clasifican como: Bajo riesgo cuando el puntaje es de 4 o menos, Riesgo intermedio cuando el puntaje está entre 5 y 7, Riesgo elevado cuando el puntaje es de 8 ó más. 6. CONDUCTA DE EGT BENIGNA. 6.1 Histerectomía con mola in situ en las siguientes condiciones:  Paciente mayor de 40 años con paridad satisfecha  Paridad satisfecha  Embarazo molar de alto riesgo  Perforación uterina Recordar que es posible preservar los ovarios al momento de la histerectomía y que si hay quistes teca-luteínicos se puede realizar la descompresión de los mismos sólo por aspiración. El seguimiento de las pacientes será igual que el de las pacientes con EGT benignas tratadas con legrado. En los casos de alto riesgo es conveniente aplicar Metotrexate o Actinomicina D (según disponibilidad) profiláctico, iniciándola antes de hacer la histerectomía o el legrado. 6.2 A toda paciente con EGT se deben realizar los siguientes exámenes:  Hemograma  Tipeo y grupo sanguíneo, prueba cruzada y orden de transfusión  Pruebas de coagulación: plaquetas, fibrinógeno, Lee-White, tiempo parcial de tromboplastina, Tiempo y valor de protrombina  Titulación de sub-unidad beta de HCG  General de orina  Creatinina sérica, nitrógeno ureico  Transaminasa glutámico-oxalacética  Radiografía de tórax (PA)  T3-T4-TSH (si hay síntomas tiroideos)  Electrocardiograma  Ultrasonografía abdominal y pélvica. 6.3 Si la paciente presenta un aborto molar al momento de su consulta, pasar a legrado succión, si la paciente no presenta sangrado esperar a tener el reporte de los exámenes anteriores.   Realizar legrado succión con cánula apropiada, proceder a infusión endovenosa de oxitocina al haber vaciado el contenido del útero. Luego de hacer el legrado succión, cuando se cree que ya se ha evacuado por completo la mola, se realizará un legrado instrumental para remover el tejido molar residual si es que lo hay. En los casos de embarazo molar que cumpla con los criterios de alto riesgo, es válido el uso de quimioterapia profiláctica con metotrexate a 0.1 mg/kg dosis no superando los 25 mg. de dosis individual los días 1,3,5 y 7 del legrado.

6.4 SEGUIMIENTO:  Se tomará a las 48 horas del legrado: Ultrasonografía

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B-HCG Si no hay restos por USG y BHCG ha disminuido en 50% ó más se dará el alta a la paciente y se tomará BHCG cada siete días hasta obtener tres valores consecutivos menores o iguales a 80 mUI/mL. Luego se tomará BHCG cada 15 días por dos meses Luego BHCG cada mes por cuatro meses Luego BHCG cada dos meses hasta completar un año.  La paciente deberá tener planificación familiar por un año, la cual se iniciará después del primer legrado, así: ACO si la paciente es confiable Depoprovera cumpliendo antes del alta. 

Sí en la USG que se tomó a las 48 horas del primer legrado se reportan restos ovulares: Se realizará un segundo legrado instrumental. Se tomará nueva USG y nuevos títulos de BHCG a las 48 horas. Si corroboramos que el segundo legrado fue completo (es decir, no hay restos) se seguirá según protocolo de seguimiento anterior .

Si la paciente presenta alguna de las siguientes complicaciones. Preeclampsia-eclampsia, edema agudo de pulmón, embolismo trofoblàstico, síndrome de distress respiratorio, CID o crisis tiroidea, será objeto de manejo multi-disciplinario en servicio de intermedios o UCI y posterior a su estabilización, se procederá inmediatamente a la evacuación de la mola según lo normado. ALTA cuando la paciente se encuentre estable, y control en la consulta externa con el médico acreditado para el seguimiento de EGT. Seguimiento en Consulta Externa: El seguimiento de la EGT se realizará en la consulta externa por el médico acreditado donde se deberán cumplir los siguientes pasos: Se debe informar e instruir a la paciente acerca de la importancia de cumplir con sus controles. En cada consulta debe realizarse un exámen físico completo, exámen ginecológico minucioso para detectar posibles siembras de trofoblasto en mucosa vaginal, cervix. Se espera que el útero involucione a estado normal en seis semanas. Si el útero se mantiene subinvolucionado y con títulos de BHCG bajos se debe indicar USG pélvica. Los quistes teca-luteínicos involucionan en dos a tres meses (pueden persistir hasta por 18 meses). El exámen pélvico debe realizarse cada tres semanas hasta los dos meses, luego bimensual hasta el año. Rayos X de tórax a las 4 semanas post-evacuación y luego cada tres meses. Seguimiento de BHCG: ver esquema anterior Generalmente el tiempo de negativización de la BHCG posterior al legrado uterino inicial oscila entre 8 y 16

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semanas. Diremos que la paciente entra en remisión temporal. Si después de este tiempo, los valores de BHCG no se normalizan, se estabilizan en meseta , se elevan o la paciente presenta cualquiera de los factores de alto riesgo, la paciente deberá ingresarse y catalogarse como PERSISTENCIA DE EGT. 7. EGT MALIGNA PERSISTENTE. Se diagnostica en base a un incremento mayor o igual del 10% o Plateau (decremento menor o igual al 10%) en un mínimo de tres valores de BHCG en catorce días. La presentación clínica de la EGTM es más importante en el pronóstico y el tratamiento, que el diagnóstico histológico.

7.1 Las diferentes presentaciones clínicas de la EGTM son:  Alteración de la curva de regresión de la BHCG (explicada anteriormente)  Sangrado irregular  Quistes teca-luteínicos  Agrandamiento o sub-involución uterina  Niveles altos de BHCG mayor o igual a 20,000 después de las primeras 4 semanas del legrado  Abdomen agudo por perforación o torsión de los quistes  Pruebas histológicas de coriocarcinoma  Pruebas de metástasis al SNC, riñón, hígado, pulmón mayor de 2 cms. O tracto digestivo.  Si hay una curva de BHCG a las 4 semanas con valor menor de 20,000 pero que a las 8-12 semanas no ha alcanzado valores menores de 80 mUI/mL. 7.2 Confirme el diagnóstico e indique:  USG doppler  Titulación de HCG: cuantificación de la sub-unidad beta.  Otros exámenes para descartar metástasis:  Ecografía pélvica, tomografía de tórax, hígado y cerebro. El TAC será indicado individualizando cada caso. Además pruebas hepáticas, nitrógeno ureico y creatinina, hemograma completo.

8. EGT METASTÁSICO.(Esquema de tratamiento) TRATAMIENTO. 8.1 Bajo riesgo:  Quimioterapia primera línea: MTX-A F( según disponibilidad) hepatotoxicidad, sustituir por ACT-D)  Segunda línea: MACIII. 8.2 Riesgo medio:  Quimioterapia de primera línea: MACIII.  De segunda línea: CHAMOCA. 8.3 Alto riesgo:  Quimioterapia de primera línea: CHAMOCA.  Segunda línea: EMA-CO. MAC III: Metotrexate(MTX), ácido folínico (AF), Actinomicina D (ACT-D), Ciclofosfamida (CF).

(si existe

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CHAMOCA: Hidroxiurea, vincristina, MTX, AF, CF, ACT-D. EMA-CO: Etopóxido(VP-16),MTX, ACT-D, CF, oncovín. 8.4 MANEJO  BAJO RIESGO (Puntaje < o igual 4) Primera línea de tratamiento. Pacientes de bajo riesgo, Puntaje 4 ó menos. Metotrexate, 30-60 mg. por M2 de SC, dosis semanal con ciclos de 68 semanas fraccionándolos en 5 días . Metotrexate 0.4 mg/kg./día por 5 días cada 15 días dando 6 a 8 ciclos Metotrexate 1 mg/kg. (1,3,5,7) Es necesario dejar intervalos de 1 semana entre cada ciclo de tratamiento y se tomarán los siguientes exámenes: BHCG semanal, función renal y hepática, hemograma. La quimioterapia debe continuarse hasta que se negativize la BHCG y se dará un ciclo más de consolidación. Segunda línea de tratamiento. Actinomicina D (Dactinomicina) 10-12 mcg./kg EV diariamente durante 5 días. Se repite a intervalos de 12 días ( ventana de siete días). 8.5 CONTROL POST-TRATAMIENTO.       Control de BHCG: determinación: semanal hasta obtener tres valores normales, mensual hasta 5 valores normales, bimensual durante otros seis a doce meses según riesgo. Exámen pélvico más ecografía cada 3-4 semanas hasta los 2 meses y bimensual hasta el año. Radiografía de tórax: En cada ciclo de tratamiento, dependiendo de la placa previa y de la evolución de los títulos de BHCG al año. Se considera que existe resistencia al tratamiento si después del mismo los títulos de BHCG se elevan, se estabilizan o no se normalizan después de 4 ciclos y/o aparecen metástasis. Toda paciente después del primer año de remisión puede salir embarazada si es que lo desea y debe vigilarse con USG y títulos de BHCG tempranamente para detectar un nuevo embarazo molar. Si la enfermedad es refractaria se deberá iniciar terapia combinada : MTX, ACTD y CF ó si es de riesgo intermedio puntaje de 5-7.

8.6 REFRACTARIAS A MONOTERAPIA    MTX: 0.3 mg./kg./día durante 5 días ACT-D: 8 mcg./kg./día por 5 días. CF: 3 mg./kg./día por 5 días (puede ser sustituido por clorambucil 0.15 mg./día por 5 días).  En las pacientes con paridad satisfecha está indicada la histerectomía en los siguientes casos: Persistencia de hemorragia vaginal, sin enfermedad fuera del útero. Después de un año de control sin evidencia de enfermedad trofoblástica (profiláctica).  En los casos de alto riesgo está indicada la quimioterapia combinada (Ver esquema), después de la remisión seguir igual esquema de seguimiento. Indicar

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los exámenes de laboratorio y gabinete de acuerdo a evaluación del cuadro (ver listado). RIESGO INTERMEDIO ( Puntaje de 5-7) MTX: 0.3 mg./kg./día durante 5 días ACT-D: 8 mcg./kg./día por 5 días. CF: 3 mg./kg./día por 5 días (puede ser sustituido por clorambucil 0.15 mg./día por 5 días) Ó EMA-CO: etopósido más metotrexate más dactinomicina y vincristina más ciclofosfamida Un nuevo régimen, de dosis intensivas: EMA-CE (etopósido y cis-platino son sustituidos por vincristina y ciclofosfamida del régimen de EMA-CO). RIESGO ALTO (Puntaje mayor o igual a 8) EMA-CO . Más un nuevo régimen de EMA-CE Terapia adicional Radiación a metástasis del SNC y cirugía coadyuvante.

8.7 CONTROL POST-TRATAMIENTO.  Control de títulos de BHCG: Determinación semanal hasta obtener tres valores normales consecutivos. Determinación mensual hasta seis valores normales consecutivos. Determinación bimensual hasta 12 valores normales consecutivos Semestral hasta completar 5 años.  Evaluación y seguimiento de las metástasis: Antes y después de cada ciclo de tratamiento y mensualmente hasta la normalización. 9. EGT RECURRENTES. 9.1 Diagnóstico: Toda elevación de los títulos de HCG tras tres determinaciones negativas consecutivas . Generalmente las recurrencias aparecen en los 36 primeros meses después de la remisión. En la mitad de los casos puede ocurrir en los 3 primeros meses. Su incidencia en EGT metastásicas si la elevación de los títulos de HCG acontece pasado un año, debe descartarse embarazo normal o molar. 9.2 Tratamiento: Poliquimioterapia. SI fuera EGT. 9.3 Prevención: En los casos de EGT no metastásica de bajo riesgo previa, añadir un ciclo de quimioterapia tras la normalización de los niveles de HCG. EGT metastásica o de riesgo elevado adicionar tres ciclos de tratamiento tras la normalización. 10. EMBARAZO DESPUÉS DE UNA EGT. Realizar exploración ecográfica durante el primer trimestre Estudio anatomopatológico de la placenta o restos abortivos en caso de aborto. Seguimiento de los niveles de HCG hasta transcurridas seis semanas de la resolución de la gestación. 10.1 PREVENCIÓN: Se debe evitar el embarazo hasta transcurrido un año de normalización de los títulos de HCG según el tipo de EGT. 10.2 NIVELES DE REFERENCIA: Toda paciente con diagnóstico clínico, histopatológico o de laboratorio de EGT deberá ser referida aun centro de atención hospitalaria de tercer nivel. La referencia se acompañará de un resumen clínico incluyendo las pruebas de laboratorio y el tratamiento recibido.

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FLUJOGRAMA DE DECISIONES PARA EL MANEJO DE EGT
MOLA HIDATIDIFORME

MUJERES MENORES DE 35
AÑOS SIN PARIDAD COMPLETA

MUJERES MAYORES DE 35
AÑOS CON PARIDAD COMPLETA

CRITERIOS DE RIESGO PRESENTES PARA EGT-M

UTERO MENOR O IGUAL A 10-15 CMS.

MOLA PARCIAL FETO MUERTO

QUIMIOTERAPIA PROFILÁCTICA

LEGRADO SUCCIÓN MÁS LEGRADO INSTRUMENTAL HISTERECTOMÍA Individualizar cada caso

ANTICONCEPCIÓN POR UN AÑO O ESTERILIZACIÓN .

SEGUNDO LEGRADO INSTRUMENTAL si a las 48 horas USG reporta BHCG no ha disminuido en 50%.

SEGUIMIENTO POR UN AÑO BHCG cada semana hasta 3 valores menores de 80mU/mL Luego cada dos semanas por dos meses Cada mes por 4 meses Cada 2 meses por un año (completar el año)

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FLUJOGRAMA DE SEGUIMIENTO POST-EVACUACION
Examen físico más Rayos X de tórax PA y lateral más HCG sérica

Negativa a metástasis

Aumento de HCG por RIA

Remisión espontánea

HCG por RIA negativa Mensual negativa

Ex. Fco. Completo, Rx de tórax, USG pelvica

Anticoncepción más seguimiento por un año

Negativa a metástasis

Positiva a

metástasis

Esquema EGT metastásica más seguimiento Según el caso.

HCG menor de 20,000 mUI/mL

HCG mayor de 20,000 mUI/mL.

TAC cerebral e hígado

Negativa a metástasis

Quimioterapia con agente único o HAT

Positiva a metástasis

Control post-tratamiento/ seguimiento por un año luego de haber negativizado

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FLUJOGRAMA DE MANEJO EN ENFERMEDAD GESTACIONAL DEL TROFOBLASTO PERSISTENTE
Niveles de HCG en meseta o elevados después de un embarazo molar Después de parto o aborto, embarazo a término o ectópico. HCG con niveles altos persistentes y/o Presencia de patología: coriocarcinoma, sitios de tumor trofoblàstico placentario.

EGT EG

ACTIVIDAD METASTASICA

Enfermedad uterina Metástasis pélvica

Metástasis pulmonar

Metástasis a distancia

VALORAR RIESGO

Quimioterapia con agente único O considerar HAT o reevacuación

BAJO RIESGO

ALTO RIESGO

combinada

Quimioterapia Más cirugía Más radioterapia

SEGUIMIENTO: HCG semanal hasta NO detectable por 3 semanas. Luego HCG mensual por 12 meses.

Niveles de HCG en aumento o meseta.

*Estadiaje según clasificación FIGO.

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ALTERACIONES DEL VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

1. DEFINICIÓN. Condición patológica caracterizada por el incremento o disminución del volumen de líquido amniótico, que se identifican como Polihidramnios y Oligohidramnios respectivamente.

2. POLIHIDRAMNIOS: 2.1 DEFINICIÓN. Volumen de líquido amniótico superior a 2,000 ml Dado que desde el punto de vista practico no se puede llevar a cabo la cuantificación del volumen del liquido, la definición más utilizada se basa en la valoración ecográfica. 2.2 EPIDEMIOLOGÍA: Se produce en el 0.5 a 1.5% de todos los embarazos. La mortalidad perinatal es del 50% debida a anomalías congénitas, parto pretérmino secundario a la distensión uterina, prolapso del cordón umbilical. La morbilidad materna está condicionada por la distensión uterina que puede provocar: Abruptio placentae, trabajo de parto incoordinado, hemorragia post-parto debida a atonía uterina, síntomas pulmonares y cardíacos, síntomas de compresión de la circulación venosa en las extremidades inferiores.

2.3 CLASIFICACIÓN: Puede ser agudo (2%) y crónico (98%).  Polihidramnios agudo: Se presenta súbitamente a finales del segundo trimestre de la gestación, y evoluciona muy rápido hacia parto pretérmino. Casi siempre está asociado a una malformación fetal incompatible con la vida. Polihidramnios crónico: Usualmente se presenta en el último trimestre de la gestación ( después de las 30 semanas).

2.4 CAUSAS DE POLIHIDRAMNIOS.
1. 2. FETALES MATERNAS Sistema nervioso central: Anencefalia, Diabetes Mellitus (5%) hidrocefalia, encefalocele. Isoinmunización Rh (1.7%) Sistema gastrointestinal: Gastroquisis, Ingestión de tóxicos (Litio). onfalocele, fístula traqueo-esofágica, atresia duodenal. Tracto respiratorio: Quistes pulmonares, hipoplasia pulmonar, quilotórax. Misceláneas: Tumores faciales, paladar hendido, teratomas , cardiopatías, trisomías 13,18. Embarazo múltiple (7.5%) Infección perinatal: TORCH. Tumores: Quiste de ovario. Hidrops fetalis. PLACENTARIAS Corioangioma Placentomegalia

3.

4.

5.

31

2.5 DIAGNÓSTICO: La confirmación diagnóstica la proporciona la Ultrasonografía.  CLÍNICO: Clínicamente la paciente consulta por dificultad respiratoria en posición de decúbito dorsal y al exámen físico debe sospecharse cuando: Presenta una altura uterina mayor que la esperada para la edad gestacional, pared uterina tensa, feto difícil de palpar, los tonos cardíacos fetales son lejanos, hay percusión de onda líquida evidente. Otros hallazgos posibles son: Incremento exagerado de peso y edema de miembros inferiores. GABINETE: Ultrasonografía y Rayos X de abdomen. ULTRASONOGRAFÍA(USG): Métodos semicuantitativos: Polihidramnios moderado: Bolsa única mayor o igual a 6 cms. y menor de 10 cms. ó Índice de líquido amniótico (ILA) igual o mayor de 25 cms. Polihidramnios grave: Bolsa única de 10 cms. ó más ó índice de líquido amniótico igual o mayor de 35 cms.. Rayos X de abdomen: (Si NO se cuenta con USG). Útil para identificar anencefalia, espina bífida o hidrocefalia. 2.6 COMPLICACIONES:  FETALES: Aumento de la morbilidad perinatal (50%), Anomalías congénitas Parto pretérmino, Prolapso del cordón umbilical.  MATERNAS: Distensión abdominal, dificultad respiratoria, síntomas pulmonares y cardíacos, falla renal , abruptio placentae, trabajo de parto incoordinado, hemorragia post-parto, síntomas de compresión venosa en los miembros inferiores.

2.7 CONDUCTA: Todo caso de Polihidramnios deberá de hospitalizarse en la unidad de alto riesgo.  Antes de cualquier conducta se debe descartar: Existencia de anormalidad fetal por USG: si se diagnostica, dar consejería a la pareja y familia sobre el futuro del recién nacido, individualizar cada caso.  Embarazos pretérmino más Polihidramnios: Si el Polihidramnios es moderado el manejo es conservador(expectante). Si es sintomático, mantener ingresada, con dieta hiperproteíca y reposo relativo. Se deben completar las pruebas de madurez fetal, perfil biofísico. Cuantificación del líquido amniótico (ILA) cada semana. Uso de antiprostaglandínicos tipo Indometacina (Sulindac) 25 mg. VO cada seis horas. Realizar pruebas de madurez fetal, cuantificación de líquido amniótico(ILA) cada semana. Si hay disminución del volumen de líquido amniótico, se reduce la dosis de Indometacina a 25 mg. cada doce horas. Al mejorar dar referencia a la consulta externa de Alto Riesgo. Recordar los efectos colaterales de Indometacina:, Constricción del ductus arterioso (principalmente), la cual es menos frecuente alrededor de las 25 semanas y más frecuente después de las 32. Otras anormalidades cardíacas reportadas son: Regurgitación tricuspídea, Incremento del flujo sanguíneo ductal.

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Otros riesgos feto / neonatales por uso de Indometacina son: Enterocolitis necrotizante, perforación ileal, hemorragia intraventricular.

2.8 POLIHIDRAMNIOS GRAVE: Requiere hospitalización para descompresión uterina (Amnioreducción). Realizar Amniocentesis terapéutica dirigida por USG (Seguir normas técnicas para Amniocentesis). Extraer un total de 1,500 ml. de LA a una velocidad de 500 a 700 ml/hora (Mejora el distress respiratorio materno y la amenaza de parto prematuro). Se puede repetir el procedimiento cada 2-3 días, previa evaluación ultrasonográfica que demuestre persistencia o reacumulación de líquido. Se debe indicar simultáneamente tocolisis para disminuir o prevenir la actividad uterina, inhibidores de las prostaglandinas tipo Indometacina 50 mg. cada 8 horas y se deberán realizar pruebas de madurez fetal, cuantificación de líquido amniótico (ILA) cada semana. La Amniocentesis repetitiva puede producir hipoproteinemia marcada y Corioamnionítis por lo que el número debe ser limitado.     Si existe causa reconocida ésta debe tratarse (Ejemplo: Diabetes, arritmia fetal, anemia fetal, etc.) Si la gestación es de término, finalizar el embarazo. Polihidramnios severo: Descomprimir como indicado en 2 y proceder como a continuación. Polihidramnios moderado o después de la descompresión: Intentar la rotura cuidadosa de membranas (vía vaginal) con aguja guía y extraiga lentamente el líquido para evitar abruptio placentae. Verificar inmediatamente la presentación fetal e iniciar esquema de inducción. Durante el trabajo de parto: Mantenga tomadas dos venas de buen calibre con catéter número 18. Indicar pruebas de tipeo, Rh, prueba cruzada y preparar un mínimo de 1,000 cc de sangre completa o empacados. En el puerperio: Al expulsar la placenta e inmediatamente después de la revisión del canal del parto, evaluar condición uterina, realizar masaje uterino e iniciar goteo de oxitócicos. Realizar vigilancia constante para detectar sangramiento uterino por atonía uterina. El recién nacido debe ser atendido por neonatólogo o residente de neonatología, quien deberá investigar de inmediato la presencia de cualquier anomalía congénita.

3. OLIGOHIDRAMNIOS. 3.1 DEFINICIÓN: Cantidad de líquido amniótico inferior a 400 ml. o cuando hay un índice de líquido amniótico (ILA) menor o igual a 5 cms. 3.2 EPIDEMIOLOGÍA: Su frecuencia estadística es 10%. Los criterios se apoyan en la apreciación por USG. 3.3 CLASIFICACIÓN:  Oligohidramnios leve: De 8 -12 cms.

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 Oligohidramnios moderado: Entre 5 y 8 cms.  Oligohidramnios severo: Menor de 5 cms.

3.4 CAUSAS: Fetales, maternas, placentarias y drogas. OLIGOHIDRAMNIOS. CONDICIONES MAS FRECUENTES.
MATERNAS FETALES Sufrimiento fetal Crónico RCIU Embarazo prolongado Insuficiencia útero-placentaria Hipertensión arterial Síndrome antifosfolipidos Enfermedades del colágeno Diabetes, hipovolemia, desnutrición Inhibidores de prostaglandinas: Indometacina Ibuprofeno las MEDICAMENTOS

Anomalías congénitas del Tabaquismo y drogas tracto urinario Agenesia o displasia renal. Riñones poliquísticos. Obstrucción ureteropélvica Valvas uretrales posteriores. Ruptura prematura de membranas Cromosomopatías: Trisomías, triploidías, Síndrome de Turner.

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA): Captopril Enalapril

Beta bloqueadores

Más frecuente. RIESGOS FETALES: Retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU), sufrimiento fetal crónico, compresión funicular (DIPS variables), compresión de la cabeza fetal(DIPSI), alteraciones faciales y de las extremidades, eyección y broncoaspiración de meconio, infección corioamniótica, pérdida fetal, incremento de la mortalidad perinatal.

3.5 DIAGNÓSTICO: La confirmación diagnóstica la proporcionará la Ultrasonografía.  CLÍNICO: Debe sospecharse cuando el volumen uterino está por debajo de lo esperado y se reconocen con facilidad las diversas partes fetales. Además hay sensibilidad excesiva a la palpación y molestia a los movimientos fetales. En Oligohidramnios se debe descartar la posibilidad principalmente de: Si se presenta en el primer trimestre: Malformación congénita. En el segundo trimestre: Malformaciones congénitas(27%) del tracto urinario o ruptura de membranas. En el tercer trimestre: Descartar principalmente sufrimiento fetal crónico, retardo del crecimiento intrauterino y ruptura de membranas. Entre más tempranamente se presente el Oligohidramnios en el embarazo, el pronóstico para el feto será reservado. Entre más prolongada sea la exposición fetal al Oligohidramnios, la mortalidad será más elevada. Estudio de gabinete: La Ultrasonografía confirma el diagnóstico y además nos proporciona la anomalía volumétrica, biometría fetal, anomalías congénitas, ruptura de membranas o retardo en el crecimiento intrauterino y otras patologías.

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En relación a la hipopoplasia pulmonar si el oligoamnios se presenta antes de las 26 sem. de gestación esta se presenta con mayor frecuencia. En Oligohidramnios severo o cuando la exposición fetal al oligoamnios es prolongada (más de 4 semanas) puede observarse la secuencia de Potter (hipoplasia pulmonar, orejas de implantación baja, retrognatia, alteraciones posiciónales de las extremidades) El síndrome de bridas amnióticas que afectan al feto y son responsables de la constricción o amputación fetales.   Monitoreo electrónico: Prueba sin estrés, que nos ayuda a detectar hipoxia fetal crónica. Amnioinfusión: Mejora el diagnóstico ultrasonográfico. Puede realizarse por dos vías (ver norma): Trans-parietoabdóminal: Si las membranas ovulares están íntegras Transcervical: Si las membranas están rotas y en trabajo de parto .   Amniocentesis: Se utiliza para determinar el Cariotipo y valorar la maduración pulmonar. Cordocentesis: Se realiza Cariotipo.

3.6 CONDUCTA:  Todo caso de Oligohidramnios deberá de hospitalizarse a la unidad de alto riesgo para garantizar el bienestar feto-materno.  El Oligohidramnios usualmente es consecuencia de un sufrimiento fetal crónico cuya expresión más frecuente es el retardo en el crecimiento intrauterino, en especial cuando se diagnostica en el tercer trimestre de la gestación.  Valoración de la condición fetal: Monitorización biofísica ( prueba sin estrés), flujometría doppler, Ultrasonografía. Estas pruebas podrán realizarse cada 48-72 horas individualizando cada caso según resultados.  En Oligohidramnios en ausencia de ruptura prematura de membranas y malformación fetal con índice de líquido amniótico menor de 5 cms: Reposo Hidratación oral: Control del ILA en 1 semana. Amnioinfusión en casos seleccionados (ver norma) Si hay inmadurez fetal: Inducir la madurez pulmonar . Si hay ruptura de membranas(manejo según norma), Si se comprueba madurez fetal terminar con el embarazo. Si el embarazo es de término, finalizarlo por la vía que indiquen las pruebas de bienestar fetal Vía vaginal: Monitorización electrónica o humana continua, durante el trabajo de parto hay una incrementada incidencia de compresión de la cabeza fetal (DIPS tipo I) y del cordón umbilical (DIPS variables). Además hay pérdida de la variabilidad en la frecuencia cardíaca fetal, eyección fetal de meconio en líquido amniótico, broncoaspiración meconial, infección corioamniótica. Si comprueba SFA interrumpir la gestación (en cualquier situación).

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Ante la existencia de anomalías fetales por USG: Si se diagnostica en el primer y segundo trimestres el pronóstico es reservado. Se dará consejería a la pareja y familia sobre el futuro del recién nacido y optar por una conducta obstétrica conservadora. Individualizar cada caso. Si es en el tercer trimestre, la conducta será siempre obstétrica conservadora. Individualizar cada caso dependiendo de la malformación congénita y su pronóstico.

 En Oligohidramnios de corta duración, acompañado de retardo de crecimiento intrauterino y/o patología materna asociada a insuficiencia placentaria (hipertensión, toxemia, diabetes, etc.) es preciso efectuar una valoración minuciosa de la condición fetal y tratar la patología materna asociada.  Ante Oligohidramnios leve se dará el alta hasta asegurar la mejoría materno-fetal y se dejará controles estrictos en la consulta externa de alto riesgo. Cada control se deberá individualizar según el caso.  Al presentarse Oligohidramnios moderado, cumplir con criterios de 1, es importante mantener hospitalizada a la paciente y realizar un control estricto cada 48 horas.  Si existe Oligohidramnios severo: Cumplir los pasos de 1. La escasez de líquido amniótico dificulta la exploración ecográfica. Verificar USG, valorar Amnioinfusión individualizando cada caso.

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RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU) 1. DEFINICIÓN Hay sospecha retardo de crecimiento intrauterino cuando hay un retardo en la velocidad del crecimiento del feto, establecido en la curva de peso en función de la edad gestacional por abajo del percentil 10. La terminología del RCIU se limita a la evaluación fetal puesto que es un diagnostico retrospectivo. Los peores Resultados perinatales se presentan por abajo del percentil 5. 2. ETIOLOGÍA.

Maternos A. Constitucionales:  Talla Materna:  Peso de la madre al nacer  Peso Pregestacional (madres con peso inferior a 54 Kg.)  Edad Materna: mujeres menores de 20 años y mujeres añosas  Situación Socioeconómica desfavorable  Otros: Tipo de alimentación, medio social y familiar, educación y nivel intelectual, tipo de trabajo, Adolescencia. B. Hábitos Tóxicos: Consumo de cigarrillo (mas de 10 diarios) perdida de peso al nacer de 170 a 200g en hijos. Alcoholismo: Síndrome alcohólico fetal. Los RN tienen peso, talla y perímetro Craneal por debajo del tercer percentil.  Drogadicción C. Enfermedades Maternas  Enfermedad Renal Crónica: Pielonefritis Crónica, Glomérulo esclerosis, Enfermedad Glomerular Crónica y Glomerulonefritis Lúpica.  Hipertensión Crónica Enfermedad Cardiorespiratoria Crónica causantes de hipoxemia: Cardiopatías congénitas, Coartación de aorta, Atresia Pulmonar, Neuropatías: Asma bronquial Bronquiectasias  Diabetes Insulinodependiente  Enfermedades Auto inmunes: Lupus Eritematoso sistèmico, Síndrome Antifosfolipidico  Anemia moderada entre 6 y 10 g.  Infecciones Urinarias: Pielonefritis

Fetal  Anomalías cromosómicos Fetales: Trisomías 13, 18 y 21. Síndrome de Turner ( 45 XX) Síndromes con cromosomas sexuales extras (XXX, YYY), Síndromes de deleción. Generalmente producen RCIU tipo I (precoz)

Útero placentario  Anomalías uterinas ( 1 al 3 %): Útero Bicorne, septos y subseptos

 Síndromes genéticos no cromosómicos: Enanismos (acondroplasia, hipocondroplasia, Sind. de Russe - Silver, Condrodistrofias, Osteogénesis imperfecta) Deficiencia de la sulfatasa Placentaria.  Infección Fetal Intrauterina: Rubéola, citomegalovirus, herpes simple, Toxoplasmosis, paludismo, sífilis congénita, infecciones Bacterianas.  Gemelaridad ( 20 – 30 % de todos los retrasos) Orden del feto al nacer: primiparidad en adolescentes o añosas

 Mala adaptación circulatoria materna: Aspectos vasculares de la placentación

 Mosaicismos confinada a la placenta: Aneuploidías placentarias: en casos de trisomías 2,7,9,10,12,13,15,16 y1

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durante la gestación.

3.

FACTORES DE RIESGO PARA RCIU
Riesgo Relativo Factor Antecedente de RCIU Cigarrillo (>10) Embarazo Múltiple Hemorragia del 2º trimestre Preeclampsia Ganancia de peso menor 8 kg. 1.5 1.6 3.0 1.6 2.1 2.1 1.1 – 2.7 1.1 – 2.2 2.0 – 3.4 1.2 – 2.7 1.9 – 3.2 1.5 – 5.0 95% IC

FACTORES DE RIESGO PARA RCIU DE PRETERMINO
% de distribución de factores de riesgo Control: 7821 RNPT: 3631 RCIU:1076 Menor de 20 años 4.5 6.0 5.2 Indice de masa corporal 4.8 6.7 7.8 menos de 18 Consumo de cigarrillo 1.8 2.4 3.4 Hipertensión arterial 1.7 4.6 16.9 Hemorragias 4.4 7.8 7.9 Factor de riesgo Odds Ratio ajustado RNPT RCIU P 1.17 0.99 0.03 1.24 1.69 0.03 1.34 3.11 2.03 2.08 17.51 2.07 0.014 <0.001 <0.001

RNPT: Recién Nacido pretérmino RCIU: Recién Nacido pretérmino con Restricción del Crecimiento Intrauterino.

PRECISION DE LAS MEDIDAS EN EL DIAGNOSTICO DE RCIU
Sensibilidad Altura uterina Ganancia de peso Altura uterina y Ganancia de peso 56 50 75 Especificidad 91 79 72 Valor predictivo Positivo 80 60 63 Valor Predictivo Negativo 77 72 82

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PRECISION DE LAS MEDIDAS ECOGRAFICAS PARA EL DIAGNOSTICO DE RCIU
Parámetro Sensibilidad Brown Fescina Especificidad Brown Fescina VPP Brown Fescina VPN Brown Fescina DBP 75 67 70 93 21 86 96 82 LF 45 45 64 94 PC 42 100 100 73 PA 95 94 60 100 21 10 99 97 LF/PA 55 96 65 96 -

DBP: Diámetro biparietal, LF: Longitud de Fémur, PC: Perímetro cefálico, PA: Perímetro Abdominal

4.

DIAGNÓSTICO 4.1 CLÍNICO: El diagnóstico clínico se basa en:  Presencia de factores de riesgo  Ganancia de peso materno por debajo de percentil 10 según curvas establecidas  Medida de altura uterina inferior a lo normal de acuerdo a curva de referencia. Estos parámetros clínicos deben ser utilizados sólo para tamizaje y luego indicar evaluación ultrasonográfica, dado que NO se detectan un tercio de los casos de RCIU y se sobrediagnostican en la mitad de los casos.

4.2 ULTRASONOGRÁFICO Si en el tamizaje anterior sospecha RCIU se procede a evaluar:  Diámetro biparietal (DBP)  Circunferencia craneana (CC)  Circunferencia abdominal (CA)  Longitud del fémur (LF)  Cantidad de líquido amniótico  Peso fetal estimado.  Índices según medidas anteriores  CONFIRMACIÓN Con FUR conocida y confiable ó ultrasonografía temprana de las 16-20 semanas: Medidas ultrasonográficas seriadas de la circunferencia abdominal por abajo del percentil 10, a partir de la semana 28.

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Una vez diagnosticado el RCIU, si la Circunferencia Cefálica (CC) y Longitud del Fémur(LF) están normales para la edad gestacional, el retardo es de tipo asimétrico. Si la Circunferencia Cefálica y la LF también están reducidos el retardo será de tipo simétrico. Con FUR desconocida, se establece midiendo la CA en dos ocasiones con dos semanas de intervalo, si el incremento fue igual o menor de 10 mm, se confirma el RCIU.  DIAGNÓSTICO DE ERROR EN FUR. Se establece la verdadera edad gestacional realizando al menos dos ultrasonidos al menos con tres semanas de intervalo. Si el producto creció en cada una de las medidas y en el promedio tres semanas arriba de la valoración inicial, quiere decir que el fechado de la primera ultrasonografía es correcto. Si no sucede así y en particular la CA no crece las tres semanas, es que está ante un RCIU. VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO. Este es un parámetro diagnóstico y pronóstico en el RCIU. Si hay oligohidramnios (ILA igual o menor de 5) es altamente sugestivo de falla en el crecimiento, indicando aumento en el riesgo de muerte fetal. El oligohidramnios se encuentra en el 77 a 83% de todos los RCIU. Si no se encuentra NO quiere decir que NO hay RCIU, el resto de parámetros sí lo hace sospechar. VELOCIMETRÍA DOPPLER. No es diagnóstica para el RCIU, pero si es útil para el seguimiento una vez se ha diagnosticado: Si el RCIU es simétrico, la ultrasonografía será realizada para descartar anomalías estructurales o cromosómicas. Si son letales explicar a la familia. Si son compatibles con la vida individualizar el caso. Velocimetría doppler anormal: Relación sístole-diástole elevada (mayor de 5). Diástole ausente o que traspasa la línea de base (invertida). Flujo pulsátil de la vena umbilical. El valor de las siguientes intervenciones es aún cuestionable, pero ante la duda es mejor considerar su utilización: Reposo en cama en decúbito lateral Suplemento nutricional Tratar la patología materna, si existiere Expansión del volumen plasmático con líquidos orales Aspirina 100 mg./día. Para el feto de 28-32 semanas que nos veamos en la obligación de evacuar, hay que madurar pulmón con esteroides. Respecto a NST, la experiencia general indica que un feto con trazo reactivo NO está en peligro inmediato de muerte. Respecto al perfil biofísico, revisar protocolo de pruebas de bienestar fetal.

4.3 RECORDATORIO ESPECIAL.  Ninguna de las pruebas de bienestar fetal utilizadas a la fecha, por muy sofisticadas que sean, tiene un valor predictivo positivo del 100%, por lo que a pesar de un excelente manejo siempre encontraremos muerte fetal aunque en una incidencia menor.

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A la fecha NO existe ninguna terapia considerada como efectiva para el tratamiento de fetos afectados con RCIU, por lo tanto la evacuación es el único tratamiento óptimo para el feto maduro, para el prematuro dada la elevada tasa de morbimortalidad neonatal por prematurez, es que se diseña la conducta expectante y evacuar sólo que los parámetros de bienestar demuestren severa afectación fetal.

FLUJOGRAMA PARA EL MANEJO DE RCIU DE 28 – 42 SEMANAS
RCIU Con MONIT trabajo de OREO parto FETAL INTRA 6PARTO PERFIL BIOFISICO COMPLETO Contr 4 • Si ol en es cons madu ulta Ma ro: de nej Repetir P. evac AR: o Biofísico uarlo Decúbito de en 24 hr. indivi Lateral •Prue AP  dualiz S bas P iar la Monitore de BF ( pvía o seria ver udel VELOCIMETRÍA continuo das nor parto n DOPPLER Flujo - Sueros •Indivi ma) tsegú pulsátil de la vena glucosad dualiz an umbilical Anormal: os ar cada jRelación sístolecada caso e diástole elevada ( amnioto caso • Si mayor de 5 ). Diástole mía • Al p es o que traspasa Tardía ausente termi pretér de base ( e la línea - Parto no mino: r revertida ) atendido EVA flujo s por CUA metri i Resident CIÓN sa e de . Dopp t - RN indivi eler. atendido dualiz si por ar la cesta Resident vía norm o e de del mal: parto pPB Neonatol segú lSeria ogía n edo. cada SINO t caso Evac a Mayor uarlo r jerarquía ( ver norm con flujometria a doppler, pretér mino) OCT ó RCIU Con trabajo de parto

PRETERMINO

Termino

Si presenta SFA ( ver Norma)

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Evacu ación según

PB perfil biofísico, BF Bienestar Fetal, AR alto riesgo, APP, amenaza de Parto Prematuro

.

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EMBARAZO MULTIPLE.

1. DEFINICION. Desarrollo simultáneo de dos o más fetos. 2. EPIDEMIOLOGIA. La incidencia del embarazo gemelar es del 2-4% con relación a los nacimientos. En el Hospital Nacional de Maternidad la tendencia observada en el período de tres años fue del 0.9% al 1.2%. En el I.S.S.S. es del 0.9%. La incidencia cuando se usan inductores de la ovulación tal como citrato de clomifeno esta varía del 7 al 17%, y después de utilizar gonadotropinas puede alcanzar de 18 al 53%. Las gestaciones dicigóticas constituyen el 70% y las monocigóticas el 30%. El embarazo gemelar es el responsable del 10% de la mortalidad perinatal (más en monocigóticas que en dicigóticos). La mortalidad neonatal en embarazos gemelares es del 78 x 1000 nacidos vivos. Está relacionado con la prematurez. 3. CLASIFICACION. 3.1 NATURAL:    División única o múltiple de un solo huevo, fecundado por un único espermatozoide (poliembriona) Fecundación de dos o más óvulos de la misma ovulación por varios espermatozoides (poliovulación) Por combinación de ambos procesos.

3.2 ARTIFICIAL.   Tratamiento hormonal Transferencia intrauterina o intratubárica.

4. DIAGNOSTICO. Es importante establecer el diagnóstico (monocigótico/dicigótico) ver mas adelante.

de

embarazo

múltiple

y

cigosidad

4.1 CLINICO. Historia clínica correctamente elaborada. Cuando se sospeche incluir: Antecedentes familiares de embarazo múltiple. Planificación familiar con anovulatorios o tratamiento con inductores de la ovulación. Exámen Obstétrico: Desproporción por exceso entre altura uterina y amenorrea. Durante el primer trimestre, el diagnóstico habitualmente es por ecografía (ver mas adelante). A partir del segundo trimestre de la gestación, la exploración clínica permite sospecharla por el exagerado volumen abdominal para la edad de gestación, la auscultación clara de varios ritmos cardíacos fetales y la palpación de varios polos fetales. Síntomas de embarazo exagerados (hiperémesis) 4.2 GABINETE Y LABORATORIO: Ultrasonografía, Rx.  Ultrasonografia: Diagnóstico Precoz: La ultrasonografia transvaginal: a las 6 y 7 semanas de edad gestacional, permite establecer el número de fetos, el número de sacos amnióticos y coriónicos. Se debe asegurar el diagnóstico de cigosidad, monocigoto o dicigoto para establecer el pronóstico de la gestación, ya que el riesgo de defectos congénitos, retardo del crecimiento y sufrimiento fetal crónico son mayores en el monocigótico. Evaluar por ecografía:

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Si la cavidad amniótica no presenta tabique (cavidad única) se trata de un embarazo gemelar monocigótico, el cual se define por evaluaciones ecográficas sucesivas. En el caso de que la cavidad amniótica presente tabiques, el signo de cordón mas sexo idéntico presente, se trate de un monocigoto probable. Si se trata de una cavidad doble, sexo diferente, el embarazo es Bicigoto definitivo. 5. COMPLICACIONES. 5.1 OBSTETRICAS: Amenaza de aborto, aborto, partos prematuros, hidramnios, rotura prematura de membranas, prolapso del cordón, crecimiento intrauterino retardado, desprendimiento prematuro de la placenta, anomalías congénitas, muerte de uno de los fetos, síndrome de transfusión feto/fetal, síndrome de perfusión arterial invertida (ver mas adelante), hemorragias, parto traumático y asfixia fetal, presentaciones anormales, gemelos discordantes, gemelos trabados, mola/feto, enmarañamiento del cordón monoamniótico. 5.2 MATERNAS: Hiperémesis, anemia, hipertensión arterial inducida por el embarazo, infección de vías urinarias, edema, várices, estreñimiento, dificultades de movimiento, dolor lumbar.
COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO MÚLTIPLE. Anemia Hipertensión arterial inducida por el embarazo Hemorragias Polihidramnios Amenaza de aborto Parto pretérmino Gemelos discordantes Anomalías congénitas* Obito en uno de los gemelos Parto traumático y asfixia fetal Síndrome de transfusión feto-feto** Presentaciones anormales. Incidencia hasta del 29% 2 ó 3 veces más que las gestaciones únicas Doble ó más que embarazo único (10%Principalmente en el posparto) 2-5 % Incidencia del 5 al 15 % 21 % de los embarazos Diferencia de peso entre los 2 gemelos mayor del 25%. Mayor en los Monocigotos (siameses, fetos acardios) Entre el 0.5 y el 6.8% de los gemelares (2-4%) Especialmente en el 2° gemelo Mortalidad promedio es del 60-70%

* Anomalías cardíaca, defectos del tubo neural, del sistema urogenital, cromosómicos, hidrocefalia, arteria umbilical única. ** Debe diferenciarse una discordancia ponderal entre ambos gemelos por RCIU de uno de ellos, de una transfusión feto-fetal. En el primer caso se trata de una discordancia tardía (a partir del sexto mes) con un feto normal u otro pequeño y con sexos que pueden ser diferentes. En el caso de transfusión feto-fetal, el feto mayor tiene un aspecto hidrópico, está dotado de gran actividad y tiene un polihidramnios. El sexo es idéntico, la placenta monocorial y la discordancia es temprana (antes del sexto mes). 6. CONDUCTA. En general el control prenatal es de carácter estricto desde su inicio en la unidad de alto riesgo (ver control prenatal) cuidado en la madre: control de dieta, peso, vigilancia de tensión arterial y análisis habituales. Sugerimos las siguientes medidas específicas: 6.1 Antes de las 28 semanas debe efectuarse profilaxis de aborto tardío Prohibición de viajes largos, deportes, actividades extenuantes.

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Control clínico prenatal frecuente (cada 3 semanas) Prevenir la anemia: Ácido fólico 1 mg más 60 mg de hierro elemental cada día. 6.2 A partir de las 28 semanas de gestación, efectuar profilaxis del parto prematuro y la Preeclampsia.  Reposo en cama de 9 a 10 horas. Si hay contracciones, reposo absoluto.  Restricciones de todos los esfuerzos físicos (baja laboral)  Detección del riesgo de RCIU: control ecográfico a partir de la semana 21, idealmente cada mes hasta la semana 35, luego semanal hasta el momento del parto. Perfil biofísico cada semana a partir de la semana 35.  Prohibición de las relaciones sexuales a partir de la semana 28  En caso de presentar amenaza de parto pretérmino, (ver manejo pretérmino) preferentemente se debe mantener Tocólisis profiláctica, y uso de esteroides por debajo de la semana 34.  Ingreso hospitalario las veces necesarias (liberal) según el caso. 6.3 ATENCIÓN DEL PARTO    Fecha óptima : 38 semanas ( en gemelar) , la edad media en el parto de 3 fetos es de 33-34 semanas y en los de 4 fetos son de 29-30 semanas. Se debe de interrumpir antes la gestación si existen pruebas de peligro fetal ( RCIU, desproporción marcada de tamaños, toxemia, sufrimiento fetal crónico, etc.) ver manejos específicos según patología Si existe discordancia fetal, realizar un perfil biofísico dos veces por semana. Investigar madurez pulmonar fetal por amniocentesis. La amniocentesis puede realizarse en ambos sacos o sólo en el saco amniótico del feto más grande, ultrasonografía seriada cada 2-3 semanas. El embarazo se interrumpe si discordancia es intensa, existe sufrimiento fetal o se comprueba madurez pulmonar. No tratar la amenaza de parto prematuro a partir de la semana 35. Si se demuestra un desarrollo satisfactorio de ambos fetos y los controles son absolutamente correctos dejar proseguir la gestación hasta las semanas 39-40, evaluar inducción cuidadosa a dosis fisiológica (solo está indicada en casos de disocia de dinámica uterina con vigilancia estrecha , monitoreo materno fetal)

  

6.4 DURANTE EL TRABAJO DE PARTO.  Vigilancia estricta, monitoreo fetal continuo para cada feto si es posible, reposo en decúbito lateral izquierdo.  La vía del parto será según la condición obstétrica : dependerá de la edad gestacional, el número de fetos, variedad de situación, presentación y del bienestar fetal. Su asistencia es responsabilidad del residente de mayor jerarquía (R3) o médico de staff. En condiciones materno-fetales ideales se recomienda : Presentación : cefálicas / cefálicas : parto vaginal ( si no hay contraindicaciones) Recomendaciones : después del nacimiento del primer bebé, mantener pinzado cordón con pinza recta . Luego determinar la posición del segundo bebé, mantener vigilancia estricta. El intérvalo de espera para el nacimiento del segundo gemelo ha sido siempre 15 minutos. Actualmente se cuenta con monitoreo electrónico contínuo, se puede vigilar adecuadamente más de ese período de tiempo. Si el parto se verifica, pinzar el cordón del segundo bebé con pinza curva para hacer la diferencia con la del primero. SI NO SE PRESENTA ACTIVIDAD UTERINA ADECUADA INICIAR OXITOCINA (SI NO HAY CONTRAINDICACIÓN).Si durante este período se presenta sufrimiento fetal o cambia de posición indicar cesárea. Se debe estar preparado con sala de operaciones para una posible cesárea urgente del segundo gemelo.

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En los casos parto prematuro del primer gemelo. Se puede intentar demorar el nacimiento del segundo gemelo mediante vigilancia estricta fetal, madurez pulmonar, Tocólisis, vigilancia de signos de infección. Presentación anormal del primer gemelo : cesárea Presentación : cefálicas / no cefálicas Mayores de 34 semanas cefálicos / no cefálicos con peso inferior a 1,500 gr. : CESÁREA o parto vaginal en primer gemelo más cesárea del segundo gemelo. cefálicos / no cefálicos con peso superior a 1,500 gr : parto vaginal en primer gemelo / versión del segundo, ó cesárea primaria. Menores de 34 semanas: cesárea Gestaciones de 3 ó más la vía del parto generalmente es la cesárea. Se deberá individualizar cada caso.  Los RN deben ser atendidos por pediatra neonatólogo en todos los casos. 7. POSTPARTO INMEDIATO . Vigilancia posparto, prevenir atonía uterina. 7.1 Monitoreo constante de signos vitales maternos. 7.2 Usar compresión bimanual el tiempo necesario . 7.3 Mantener goteo de oxitocina 30-40 unidades en dextrosa al 5% a 40 gotas/minuto durante 8 horas por lo menos. Puede usarse Metilergonovina EV o IM en pacientes normotensas. 7.4 Si la pérdida sanguínea ha sido de consideración indique transfusión sanguínea (consultar manejo de hemorragia postparto ) 7.5 Revisión placentaria y de las membranas confirma el diagnóstico y del corion y amnios 7.6 Dar alta en condición estable (ver manejo del puerperio en esta norma) 8. MUERTE DE UN GEMELO La posibilidad de daño en el gemelo vivo es baja pero existente, puede presentarse necrosis cortical renal y encefalomalacia quística. La incidencia de daño es mayor en gemelos monocoriónicos, con dicoriónicos es muy baja. Si la muerte ocurre antes de las 34-35 semanas controlar la paciente cada semana con pruebas de bienestar fetal y fibrinógeno; si se demuestra compromiso fetal, hipofibrinogenemia o madurez fetal, terminar el embarazo. Si ocurre después de la semana 34-35 mejor terminar el embarazo.

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EMBARAZO MULTIPLE.

Ecografía
Cavidad amniótica

Sin tabique Cavidad única

Sexo idéntico

Con tabique cavidad doble

EG Monocigótico definitivo

dudoso

claro

sexo diferente Sexo Gemelar Signo del cordón

sexo sexo idéntico diferente

Bicigótico definitivo

Presente

Ausente

EG Monocigótico

Desarrollo Comparativo probable

Semejante

Muy Diferente EG bicigótico probab EG monocigótico Probable

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AMENAZA Y TRABAJO DE PARTO PRETERMINO.

1. DEFINICION. Presencia de actividad uterina aumentada en frecuencia, intensidad y duración (dos o más contracciones cada 10 minutos) acompañada de modificaciones cervicales (con o sin rotura de membranas) antes de las 37 semanas completas de embarazo. 2. EPIDEMIOLOGIA. A nivel mundial la incidencia es del 11.8% En El Salvador en el ámbito nacional representa el 13.8% (fuente unidad de monitoreo y evaluación MSPAS, según egresos Recién Nacidos Pretérmino). En el Hospital Nacional de Maternidad, la tendencia observada para el año 2001 es del 15%, y en el I.S.S.S. 1° de Mayo de 7.54%. En el Hospital nacional de Maternidad los grupos de edad materna con mayor porcentaje en que ocurrió el parto de pretérmino son los de 15 a 19 años con el 32% y de 20 a 24 años con el 32.5%, el 74.8% sin control prenatal. De todos los prematuros el 70% el parto fue vaginal y el 26.9% parto por cesárea. En el 42% el peso fue menor de 1000 gramos, el 32% entre 1000 a 1499 gramos, y el 26% entre 1500 y 2499 gramos. Entre las tres primeras causas de parto pretérmino estan: Ruptura prematura de membranas, Embarazo múltiple y Preeclampsia respectivamente (Sistema Informático Perinatal Hospital Nacional de Maternidad). 3. FACTORES DE PRETERMINO: RIESGO RELACIONADOS CON EL TRABAJO DE PARTO

Maternos, fetales, ovulares, ambientales e idiopáticas
3.1 FACTORES MATERNOS GENERALES: Multiparidad, Infecciosos (vías urinarias principalmente), enfermedades endócrinas y metabólicas,cardiopatías, neuropatías, hipertensión arterial durante el embarazo. Antecedentes de: Parto prematuro, hemorragia uterina durante el embarazo, abortos. LOCALES Malformaciones uterinas, incompetencia ístmico-cervical, tumores uterinos y anexiales, DIU in situ. CONDICIONES EXTERNAS Traumatismos, cirugías, estrés, factores psicógenos. HABITOS TOXICOS Tabaco, alcohol, drogas.

3.2 FACTORES OVULARES FETALES Embarazo múltiple, malformaciones congénitas, presentaciones anómalas, muerte fetal intrauterina. COLATERALES

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Rotura prematura de membranas, desprendimiento prematuro de la placenta, placenta previa, insuficiencia placentaria, polihidramnios, infección del líquido amniótico.

3.3 FACTORES SOCIALES Edad materna (inferior a 18 años y superior a 35) Malas condiciones socioeconómicas Riesgo laboral (trabajo) Estado nutricional Falta de asistencia prenatal. 4. DIAGNOSTICO. Los pilares fundamentales para el diagnóstico son: 4.1 Edad gestacional 4.2 Características de las contracciones 4.3 Estado del cuello uterino. 4.4 La valoración fetal y datos complementarios. Gestación entre 20 y 37 semanas a partir de la fecha de última menstruación confiable. Para confirmar el diagnóstico, se debe apoyar o correlacionarse los aspectos clínicos y de gabinete (Ultrasonografia) Si existe duda sobre la fecha de la última menstruación o ésta se desconoce, el peso y la madurez fetal son los signos de mayor importancia. La medida de la altura uterina y la biometría por ultrasonografia son los elementos más importantes que ayudan al diagnóstico del embarazo pretérmino. Presencia de contracciones uterinas regulares (dos ó más contracciones en 10 minutos) más de 6 en una hora. Modificaciones cervicales: Borramiento o inicio de dilatación Cuantificación del índice tocolítico: Si es igual o mayor a 3, apoya el diagnóstico de amenaza de parto pretérmino y se debe iniciar tratamiento.

VALORACIÓN DE TOCOLISIS
PARAMETRO O Actividad Uterina Presentación Metrorragia Consistencia Dilatación Borramiento Posición Ausente Peloteando Ausente Rígida 0 <30% Posterior Irregular Insinuada Escasa Media 1 30-50% Media Regular Encajada Abundante Blanda 2 >50% Central 1 2 3 4

3

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5. CONDUCTA. Los criterios para el tratamiento de la amenaza de parto pretérmino son: que haya inmadurez pulmonar, feto sano, que no existan contraindicaciones

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Médicas ni obstétricas, que haya posibilidades de éxito.

5.1 Establecido el Diagnóstico los objetivos fundamentales son:      Inhibir las contracciones uterinas (Tocólisis con el fármaco adecuado.) Acelerar la madurez pulmonar fetal Tratar la patología asociada Coordinación con neonatología. Cumplir las siguientes indicaciones: Ingreso al servicio de partos Tomar signos vitales, FCF Carga intravenosa de 500 ml de Hartman o Solución salina normal a pasar en una hora. Luego 150 ml/hora. Tocolíticos Endovenosos bajo supervisión médica (ver cuadro anexo) Reposo absoluto en decúbito lateral. Indicar exámenes Si es posible: Ultrasonografia: evaluar: Biometría fetal. Cantidad del líquido amniótico. Posible existencia de anomalías fetales o uterinas (miomas, tabicaciones, etc.) Localización placentaria. Grado de madurez (Grannum), presencia de hematomas retrocoriales. Perfil biofísico, peso fetal estimado. (Según criterio médico y disponibilidad institucional).

La efectividad de la Tocólisis se observa con dilatación de 4 cm o menos, en casos especiales se podrán tomar otras medidas.

Una vez controlada la contractilidad uterina a menos de 3 contracciones por hora, deberá ajustarse a la dosis útil menor posible y mantenerla por espacio de 4 horas, luego traslaparla a vía oral administrando la primera dosis 30 minutos antes de suspender la vía intravenosa. Los uteroinhibidores orales más utilizados son Salbutamol 4 mg y Fenoterol 5 mg, cada 6 horas; luego de iniciada la terapia oral trasladar la paciente a encamados de alto riesgo o Perinatología. Si en un lapso de 4 horas continúa la actividad uterina patológica, recuerde descartar la posibilidad de un Abrupcio de placenta con ultrasonografia, luego cambie el medicamento a otro diferentes de los descritos en el cuadro anterior. Si al cabo de 8 horas no se ha logrado detener la actividad uterina, considere fallida la Tocólisis, suspenda el medicamento uteroinhibidor y deje evolucionar espontáneamente, en lo posible sin utilizar oxitócicos, dado que en ocasiones puede persistir la contractilidad sin producir avance en los cambios cervicales. 5.2 Maduración Pulmonar Fetal. En embarazos entre 24 a 34 semanas se administrará esteroides con Betametasona 12 mg IM cada 24 horas dos dosis ó Dexametasona a dosis de 8 mg EV una dosis.

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Luego 6 mg EV cada 6 horas por 3 dosis. También puede utilizarse el esquema de Celestote Cronodose 12 mg ó Dexametasona 10 mg IM cada 12 horas por 48 horas. Si hay evidencia de madurez pulmonar fetal los esteroides están contraindicados, si no se está seguro de madurez pulmonar fetal puede administrarlos según el caso, las dosis necesarias según esquema. 5.3 EN HOSPITALIZACION.  Tratamiento de sostén (se debe mantener como mínimo 48 horas)  En el servicio de alto riesgo, en su primer día continuar en reposo absoluto en cama, decúbito lateral, control cada 4 horas de signos vitales, actividad uterina, FCF, restricción de exámenes vaginales, cumplir Tocolíticos según esquema de tratamiento. Observar por 48 horas. Evaluar los exámenes solicitados a su ingreso y tratar de establecer el diagnóstico de la posible causa que desencadenó las contracciones uterinas e indicar tratamiento específico.  En caso de presentarse nuevamente la actividad uterina Reiniciar tratamiento IV (si no hay contraindicaciones), trasladar a la paciente al servicio de partos.  Durante el tratamiento hospitalario de sostén realizar: SIGNOS VITALES MATERNOS Y FETALES cada 8 horas y reposo absoluto.  En su segundo día permitir reposo relativo, continuar con esquema de útero inhibidores orales. Pudiéndose darle el alta al tercer día. Reducir la dosis de tocólisis a cada 8 horas.

5.4 SEGUIMIENTO: Tratamiento ambulatorio   Retorno gradual a sus actividades, con prohibición de esfuerzos físicos. Tocolíticos hasta alcanzar la semana 36. La dosis puede ser regulada de acuerdo a la respuesta uterina y se aplicará en los casos en que la etiología de la Amenaza de parto prematuro se desconoce y no haya sido erradicada. En los controles evaluar: La contractilidad uterina referida por la paciente. El crecimiento fetal (altura uterina y Ecografía) Las condiciones cervicales. El control será en la consulta externa de alto riesgo.

RECOMENDACIONES: La paciente acudirá al Hospital cuando: la dinámica uterina aparezca, presencia de sangramiento o expulsión de líquido por vagina y suspender las relaciones sexuales. Dar indicación de regresar en caso de signos y síntomas de alarma.

5.5 ATENCION DEL PARTO. En caso de falla del manejo con útero inhibidores o que la paciente se presente con franco trabajo de parto y una dilatación mayor de 4 centímetros, se procederá a la atención del parto con el siguiente criterio:  GENERALES. Vigilancia estricta del trabajo de parto, FCF, y signos vitales cada 30 minutos. Monitoreo fetal.

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Coordinar con pediatra Neonatólogo la atención del parto y la atención inmediata del Recién Nacido. Evitar oxitócicos, amniotomía, uso de sedantes y uso de fórceps. Realizar una episiotomia amplia. Pasarla a sala de partos con dilatación de 7 cm, avisarle al pediatra con anticipación. El parto será atendido por Residente de mayor jerarquía o Médico de Staff. De 26 a 31 semanas 6/7 días de edad gestacional y con peso fetal estimado (por ultrasonografia) entre 500 y 1250 gr: Considerar parto vía abdominal con histerotomía amplia. De 32 a 35 semanas de edad Gestacional: Presentación de vértice, membranas íntegras: Progresión adecuada del trabajo de parto y frecuencia cardíaca fetal normal (monitoreo fetal): Parto Vaginal Atraumático, Episiotomía amplia, Evitar uso de oxitócicos y fórceps. En caso de no cumplirse con estos requisitos o la presentación es anormal: CESAREA. (VER CAPITULO V: NORMA CESAREA)

TOCOLITICOS RECOMENDADOS PARA LA AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
TOCOLITICO DOSIS Y ADMINISTRACIÓN Terbutalina .25 mg SC cada 20 minutos a 3 horas (mantener el pulso no mayor de 120 latidos por minuto) Ritodrine dosis inicial 50 a 100 g/min, incrementar 50 g/min cada 10 minutos hasta que las contracciones cesan o cesan los efectos adversos. Dosis máxima 350 g/min. CONTRAINDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS MATERNOS Arritmia cardiaca o cardiopulmonar, edema pulmonar, isquemia miocárdica, hipotensión y taquicardia. Hiperglicemia metabólica, hiperinsulinemia, hipocalemia, antidiuresis, alteración de la función tiroidea. Temblor fisiológico, palpitaciones, nerviosismo, nauseas y vómitos, fiebre, alucinaciones. Calores, Letargia, cefalea, dolor muscular, dipoplia, edema pulmonar, resequedad bucal, arresto cardiaco Mareos, Cefalea, nauseas, hipotensión transitoria. EFECTOS SECUNDARIOS EN FETO Y NEONATO Taquicardia fetal, hiperinsulinemia, hiperglicemia, hipertrofia septal y miocárdica, isquemia miocárdica. Taquicardia neonatal, hipoglicemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, hipotensión, hemorragia intraventricular.

Beta Miméticos

Arritmia cardiaca

Enfermedad tiroidea no controlada Diabetes mellitus no controlada

Sulfato de Magnesio

4-6 gr de inicio a pasar en 20 minutos, luego 2-3 gr/hr

Miastemia grave

Letargia, hipotonía, depresión respiratoria, desmineralización con su uso prolongado Aun no descritos.

Bloqueadores de canales de Calcio

30 mg dosis inicial, luego 10-20 mg cada 4-6 horas.

Inhibidor de Prostaglandina s sintéticas

Indometacina iniciar dosis a 50 mg rectal o 50-100 vía oral oral, luego 25-50 mg oral cada 6 horas por 48 horas. Ketorolaco dosis inicial de 60 mg intramuscular, luego 30 mg intramuscular cada 6 horas por 48 horas. Sulindac, 200 mg oral cada 12 horas por 48 horas.

Enfermedad cardíaca, use con precaución en insuficiencia renal, hipotensión materna (90/50 mmhg), evitar usar concomitante con sulfato de magnesio Presencia de daño hepatico y renal significativo,

Nauseas, pirosis

Constricción del ductus arterioso, hipertensión pulmonar, decremento revesible de la función renal con oligohiframanios, hemorragia intraventricular, hiperbilirrubinemia, enterocolitis necrotizante

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CONTRAINDICACIONES PARA LA INHIBICION DEL TRABAJO DE PARTO ABSOLUTAS RELATIVAS Ruptura de membranas con sospecha o evidencia de Polihidramnios. infección corioamniótica Abruptio Placentae. Eritroblastosis fetal Placenta previa con hemorragia importante Hipertensión Arterial Crónica Cetoacidosis Diabética Rotura prematura de membranas Nefropatías graves Infección urinaria no tratada. Preeclampsia severa o Eclampsia. Deterioro del grado de bienestar fetal Retardo severo del crecimiento intrauterino Cardiopatía descompensada Trabajo de parto avanzado (dilatación cervical de mayor de 4cm) y membranas que protruyen. Madurez pulmonar documentada. Feto muerto. Malformaciones graves incompatibles con la vida.

Hospital Nacional de Maternidad. Tasa de supervivencia por peso al nacer. Peso al nacer (gr.) 500 501-750 751-1000 1001-1250 1251-1500 1501-2000 2001-2500 2501-3000 3001-3500 3501-4000 4000 %de supervivencia 0 33 54 65 84 95 98

Hospital 1° de Mayo I.S.S.S. Tasa de supervivencia por Edad gestacional Edad gestacional 500-749 750-999 1000-1249 1250-1499 1500-1999 2000-2499 2500-2999 3000-3499 3500-3999 4000 %de supervivencia

18.52 27.27 59.32 83.78 93.92 98.14 99.54 99.81 99.60 99.12

Fuente Unidad Neonatología Hospital Nacional de Maternidad. Datos 1997 Unidad Neonatología Hospital 1° de Mayo I.S.S.S. Datos establecidos con criterios neonatales. 2000

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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (ABRUPTIO PLACENTAE, HEMORRAGIA ACCIDENTAL) 1. DEFINICIÓN: Es la separación total o parcial de la placenta normalmente insertada de la decidua basal en la cavidad uterina, que ocurre después de las 22 semanas de gestación y antes del tercer período del trabajo de parto. 2. EPIDEMIOLOGÍA: La frecuencia reportada mundialmente es de 0.5 a 1.3%, ocurre en aproximadamente 1 de 200 partos. El 75% de abruptio placentae se produce antes de la semana 38 de gestación. La mortalidad perinatal es superior al 30% . Del Total de las muertes fetales el abruptio representa el 12% y un 25% de los sobrevivientes presenta déficit neurológico al primer año de vida. ( Prichard) La mortalidad materna es menor del 1%. En el hospital Nacional de Maternidad la incidencia es de 1 en 249 partos. 3. ETIOLOGÍA: Es desconocida. Se cree que se debe a los siguientes factores: Defectos placentarios vasculares, éstos provocan rotura de los pequeños vasos arteriales de la decidua basal o a partir de vasos feto-placentarios, formando un hematoma retroplacentario. 4. FACTORES ASOCIADOS: 4.1 Preeclampsia y otros trastornos hipertensivos asociados (50%) 4.2 Historia previa de abruptio placentae (10%) 4.3 Alta multiparidad 4.4 Cordón umbilical corto(menos de 20 cms) 4.5 Síndrome de hipotensión supina (Compresión de la vena cava inferior) 4.6 Hiperdinamias (hipertonía) 4.7 Trauma abdominal o uterino 4.8 Deficiencias nutricionales (Ácido fólico) 4.9 Interferencia con el desarrollo del trofoblasto 4.10Malformaciones o tumoraciones uterinas (Úteros septados, miomas) 4.11Ruptura de membranas 4.12Amniocentesis 4.13Tabaquismo (Más de 20 cigarrillos diarios) 4.14Alcoholismo 4.15Usuaria de cocaína 4.16Uso de oxitócicos 4.17Trombofilias 5. DIAGNÓSTICO Es eminentemente Clínico, la USG detecta solamente un 25% de los casos. 5.1 CLÍNICO: Generalmente cuando el caso es severo el diagnóstico es fácil, no así cuando es leve ya que plantea dudas diagnósticas.

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Habitualmente existe:  Sangrado oscuro (80%), la hemorragia puede ser interna (oculta) o externa (visible)  Dolor abdominal de intensidad variable, puede ser localizado o generalizado 66%  Anomalías de la contractilidad uterina: irritabilidad uterina o Hipertonía uterina 17%, taquisistolia 17%.         Incremento del tamaño del útero (Hemorragia oculta) El líquido amniótico puede ser sanguinolento o de color vinoso Alteraciones del estado materno (Shock) Alteraciones del estado fetal: SFA, muerte fetal 15%. Coagulopatía de consumo: Fibrinolisis con disminución de los niveles de fibrinogeno esta es la causa más común de instalación súbita de CID con hipofibrinogenemia. La Coagulopatía es progresiva si el útero no es evacuado. Anemia: Se correlaciona con la intensidad de la pérdida hemática. Riesgo de recurrencia es 10 veces mayor. Salud fetal normal previa al evento en la mayoría de los casos ( la evaluación del bienestar fetal no es predictiva)

GRADOS CLÌNICOS

Grado I (Leve) Hemorragia vaginal es leve(menos de 100ml). Dolor es mínimo. No hay signos de hipovolemia, shock o SFA. No coaugulopatìa Contracciones uterinas son normales o solo revelan cierto grado de polisistolia (hipertonía leve). Feto vivo y con tonos cardíacos normales sin evidencia de sufrimiento. Desprendimiento de menos del 30%

Grado II (Moderado) Hemorragia es visible. La cuantía de sangramiento es de 100-500 ml. La hemorragia puede no ser visible (oculta) Dolor abdominal es intenso e intermitente (dolor a la palpación de la paredes uterina) Hipertonía moderada. Estado Fetal comprometido, con cambios en la FCF ( hipoxia) Estado subclínica de CID Desprendimiento placentario del 30 al 50%

Grado III (Severo) Hemorragia: interna o externa profusa màs de 500ml. Hipovolemia materna que puede llegar hasta el Shock. Dolor abdominal importante y persistente ( generalizado) Hipertonía, polisistolia uterina(útero tetànico y muy reactivo a la palpación) CID clínica. IRA Feto casi siempre Desprendimiento placentario 50 y el 100%

5.2 AUXILIARES DE LABORATORIO Y GABINETE.  Los exámenes básicos incluyen:  Fibrinógeno, plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, medición de dímero D.  Calcio sérico  Evaluación de la formación y retracción del coágulo  Evaluar el tiempo de desintegración del coágulo que si es en término de 30 minutos indica fibrinolisis  Pruebas de actividad fibrinolítica  Monitorización biofísica de la madre y el feto (MFE)  Ultrasonografía.

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5.3 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Síntomas Inicio Hemorragia Estado general Dolor Exploración Desprendimiento Prematuro de Placenta Brusco Obscura, coágulos Placenta Previa Comienzo insidioso.

Hemorragia roja, progresiva, intermitente y abundante Más grave de lo que aparenta la cuantía de la Se correlaciona con la hemorragia hemorragia No dolor Abdominal o uterino de intensidad variable Utero duro con presentación fija a pelvis, Útero blando con presentación alta, con frecuencia se observan anomalías de la presentación (puede haber contracciones uterinas) SFA rápido Hipertonía y disminución de la hemorragia Casi siempre bien y puede haber contracciones uterinas Contracciones normales y aumento de la hemorragia.

Feto Durante el parto

No olvidar tomar en cuenta en diagnóstico diferencial la Amenaza de parto prematuro. 6. COMPLICACIONES: Generalmente están en relación al tiempo transcurrido entre el inicio del cuadro y la expulsión de la placenta: 6.1 MATERNAS: Atonía uterina, shock hipovolémico, alteraciones de la coagulación(10%), embolismo pulmonar, necrosis isquemia de órganos distantes (riñón, hipófisis), insuficiencia renal aguda (3%), necrosis tubular o cortical renal, útero con infiltración hemorrágica en el miometrio (Útero de Couvalaire). 6.2 FETALES: anemia, CID, muerte neonatal temprana y óbito fetal 7. CONDUCTA: Depende de los grados de severidad. Está orientado a terminar con la gestación. 7.1 MEDIDAS GENERALES EN EMERGENCIA.             Hospitalización. Ingrese al servicio de partos. Reposo en decúbito lateral. Manejo del estado de shock:(ver norma de shock hipovolemico). Pruebas de coagulación: Fibrinógeno, plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo y valor de tromboplastina, prueba del tubo (Lee-White). Medición de dímero D Nitrógeno ureico, creatinina Densidad urinaria Demarcación del fondo uterino con tinta indeleble Sangre fresca, crioprecipitado, concentrado de plaquetas (si cuenta es menor de 50,000), plasma fresco. Si se presentan trastornos de la coagulación (coagulopatía): NO USAR HEPARINA. Monitorización fetal intensiva pre-parto

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 

Oxígeno con mascarilla Ultrasonografía (si es posible)

Una unidad de plasma fresco incrementa la concentración de fibrinógeno en aproximadamente 25 mg/dl. Los crioprecipitados contienen 25 mg. de fibrinógeno por bolsa. 7.2 MEDIDAS ESPECIFICAS: La finalización de la gestación dependerá de la supervivencia fetal, la edad gestacional, estado cervical y la condición materno-fetal.  MANEJO EXPECTANTE: Está indicado sólo en los grados leves con feto prematuro vivo, sin trabajo de parto y condición materno-fetal estable. Debe de realizarse monitoreo fetal estricto y ultrasonografías seriadas para evaluar si el grado de abruptio avanza. Determinación de hematocrito y hemoglobina (de forma seriada según el caso). Madurez pulmonar fetal. Está contraindicado el uso de útero inhibidores. TERMINACIÓN DE LA GESTACIÓN: Está indicada cuando la condición materna o fetal es inestable, si existe sufrimiento fetal (SF) independiente de la edad gestacional y cuando el embarazo es de término o las expectativas de sobrevida neonatal son favorables. VÍA DEL PARTO: Parto vaginal espontáneo o conducido a corto plazo, sí condiciones obstétricas son favorables: Multípara, cuello con modificaciones de dilatación y borramiento, condición materno-fetal estable. PRACTICAR AMNIOTOMÍA PRECOZ y Conducción del parto. CESÁREA. Condiciones: Si parto no se da a corto plazo, SFA, abruptio severo con feto viable, hemorragia severa que compromete la vida de la madre independiente de si el feto está vivo o muerto y si no cumple con los requisitos para parto vaginal. La atención del parto será de responsabilidad del residente III, residente de especialidades o médico de staff y pediatra neonatólogo. MANEJO DE CID DE ACUERDO A PROTOCOLO.  CONDUCTA POST-PARTO. Monitorización materna de signos vitales (TA, pulso) con balance hídrico, volumen urinario horario, PVC, hematocrito y hemoglobina seriados. Transfundir sangre fresca según pruebas de laboratorio y de coagulación: Fibrinógeno, plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo y valor de tromboplastina. Cuantificación del sangramiento vaginal e involución uterina, si presenta atonía uterina siga protocolo específico de manejo de atonía según norma. Uso de macrodosis de oxitocina de 20 a 40 mU/min por 24 horas. Continuar manejo de coagulopatía.

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FLUJOGRAMA DE MANEJO DE ABRUPTIO PLACENTAE.
EMERGENCIA COMUNICARSE INMEDIATAMENTE CON PERSONAL MÉDICO DE PARTOS

SERVICIO DE PARTOS

GRADO MODERADO GRADO SEVERO GRADO LEVE

MONITOREO FETAL INTENSIVO PRE E INTRA PARTOAMNIOTOMÍA PRECOZ USG
HOSPITALIZACIÓN: INGRESE AL SERVICIO DE PARTOS. MANEJO DEL ESTADO DE SHOCK MONITORIZACIÓN MATERNA DE SIGNOS VITALES PRUEBAS DE COAGULACIÓN SANGRE FRESCA CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL ABRUPTIO SI ES SEVERO: PVC USG

PARTO VAGINAL ESPONTÁNE O CONDUCIDO, SI HAY CONDICIONES OBSTÉTRICAS FAVORABLES A CORTO PLAZO.

PARTO ABDOMINAL SI PARTO A LARGO PLAZO O DETERIORO MATERNO-FETAL
ESTABILIZACIÓN DEL ESTADO GENERAL MANEJO DE COAGULOPATÍA

CONDUCCCCIÓN

RESPUESTA FAVORABLE PARTO VAGINAL A CORTO PLAZO

RESPUESTA NO FAVORABLE: PARTO ABDÓMINAL

MANEJO POST-PARTO MONITORIZACIÓN MATERNATRANSFUNDIR SANGRE FRESCA MANEJO DE LA COAGULOPATÍA MACRODOSIS DE OXITOCINA SI PRESENTA ATONÍA IRREVERSIBLE: HISTERECTOMÍA.

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PLACENTA PREVIA (Hemorragia Inevitable).

1. DEFINICION Es la condición en la cual la placenta se implanta en el segmento inferior del útero, pudiendo llegar a cubrir o no el orificio cervical interno. 2. EPIDEMIOLOGIA. La frecuencia reportada es variable de 1/200 a 250 partos (0.4 al 0.5%) en pacientes que han cursado con síntomas clínicos. Por estudio confirmado por Anatomopatológica puede incrementarse su frecuencia. En el Hospital Nacional de Maternidad la prevalencia es el 2.3% del total de partos, un promedio anual de 89.7casos, con una frecuencia de 1/175 partos.

3. FACTORES ASOCIADOS. 3.1 Anomalías en el momento de la nidación ovular (retraso), fecundación tardía, hipermotilidad tuba rica. transformación irregular del endometrio en la segunda mitad del ciclo. 3.2 Legrados a repetición, endometritis, miomas, multiparidad, cirugía previa, embarazo múltiple, edad materna avanzada. 4. CLASIFICACION. En términos generales la placenta previa puede ser Oclusiva y No Oclusiva. Al final del embarazo y de acuerdo a la localización placentaria con relación al orificio cervical interno pueden presentarse las siguientes variedades anatómicas:
A. INSERCION BAJA. (Tipo IV) El borde placentario se encuentra en el segmento inferior a menos de 7 cms. del orificio cervical interno.

B. MARGINAL. (Tipo III)

El borde placentario alcanza los márgenes del orificio cervical interno.

C. CENTRAL PARCIAL. (Tipo II)

La placenta cubre el orificio cervical interno cuando el cuello se encuentra cerrado, pero cuando hay una dilatación igual o mayor a 3 cms. solo cubre parcialmente el orificio cervical interno.

D. CENTRAL TOTAL. (Tipo I)

La placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno aún con dilatación avanzada.

5. DIAGNOSTICO.

5.1 CLINICO
Generalmente existe como datos cardinales hemorragia genital espontánea de color rojo rutilante en cantidad variable, esta no se acompaña de dolor, es de carácter

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intermitente, con tendencia a hacerse progresivamente mas frecuente y mas intensa (grave).

CARACTERISTICAS DE LA HEMORRAGIA VAGINAL.
Espontáneo (inesperado), no se acompaña de dolor, cesa espontáneamente, generalmente se presenta después de las 28-30 semanas (no excluye que se pueda presentar antes) Más cuantiosa (intervalo de aparecimiento es variable), igual característica. Más intensas y frecuentes en forma progresiva, presencia de anemia materna.

PRIMER EPISODIO SEGUNDO EPISODIO

SIGUIENTES EPISODIOS.

Durante el trabajo de parto la hemorragia puede ser de magnitud considerable debido a la separación de la placenta del segmento y el feto puede ser afectado por la hipovolemia materna. Examen físico obstétrico: A la palpación: Útero blando, indoloro de tamaño adecuado para la edad gestacional, permite apreciar las partes fetales, las condiciones del feto son estables y pueden acompañarse de presentaciones anormales 5.2 AUXILIARES DE LABORATORIO Y GABINETE. Ultrasonografía: Ofrece seguridad diagnóstica del 95% en cualquier semana de la gestación 5.3 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:  Principalmente con desprendimiento prematuro de placenta (ver Abruptio de placenta)  Rotura del seno marginal  Lesiones de cervix, vagina y vulva( várices)  Rotura uterina (excepcional)  Rotura de vasa previa.  Causas Extragenitales (Hemorroides, hematuria) 6. CONDUCTA. Toda paciente que llegue a Emergencia con sangramiento del segundo trimestre tardío o tercer trimestre a la cual a través de la historia y examen físico se le ha sospechado Placenta Previa deben determinarse los siguientes parámetros a ser utilizados en su manejo posterior: 6.1 Edad gestacional 6.2 Curso y magnitud de la hemorragia. 6.3 Estado de frecuencia cardiaca fetal. 6.4 Presencia o no de trabajo de parto 6.5 Presencia o no de complicaciones adicionales. 6.6 Tomar vena con catéter grueso y pasar solución de Hartman de acuerdo a gravedad del sangrado. 6.7 Indicar exámenes: HT-Hb, prueba cruzada con dos unidades de sangre completa, TipeoRh, pruebas de coagulación.

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6.8 Indicar Ultrasonografía para determinar: variedad de inserción de placenta, presentación, peso fetal-edad gestacional y cantidad de líquido amniótico. 6.9 Pasarla a trabajo de partos donde continuará vigilancia materno fetal mientras se reportan exámenes de laboratorio, se estabiliza en casos graves y se decide manejo ulterior de acuerdo a los parámetros anteriores.

7. MEDIDAS ESPECIFICAS. 7.1 Si la hemorragia es severa o grave, independiente de la edad gestacional, variedad de placenta previa, presencia o no de trabajo de parto: tratar el choque hipovolémico y realice cesárea urgente. 7.2 Si el sangramiento no es grave y la condición materno fetal es estable aplicar el siguiente algoritmo:

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Placenta Previa
Inserción Baja o Marginal

Placenta Previa Total

Cesárea

< 36 semanas

>36 semanas

< 36 semanas

>36 semanas

Observar Sin trabajo Con trabajo de parto de parto Sin trabajo Con trabajo de parto de parto Sin trabajo de parto

Observación Maduración*

Tocólisis

Observación

Placenta marginal posterior

Otro caso de marginal o inserción baja en primigesta

MgSO4 Maduración*

Cesárea

Amniotomía, Oxitócicos o Cesárea

*Maduración en < de 34 sem

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7.3 La observación consistirá en:  Manejo en servicio de Alto Riesgo.  No tacto vaginal.  Vigilar sangramiento y actividad uterina  Signos vitales cada 4 horas.  NST cada 24-48 horas.  Ht-Hb seriado de acuerdo al caso.  Mantener sangre lista y transfundir según necesidad.  Protocolo de observación: Si es de Inserción baja, observar por 72 horas, en ausencia de sangrado y presencia de bienestar fetal, dar alta con recomendaciones precisas y por escrito. Si es marginal, parcial o total, de preferencia la hospitalización debe de ser permanente hasta que se indique evacuación por haber alcanzado las 36 semanas, inicie trabajo de parto, presente hemorragia o presente sufrimiento fetal agudo. La posición de la placenta debe cambiar con el tiempo, dar 15 días de intervalo entre exámenes ultrasonográficos. Al existir estando en período de observación sangrado leve a repetición, transfundir cuando sea necesario y permitir opcionalmente solo dos episodios de sangrado, al tercero evacuar por cesárea. 7.4 LA CESAREA. Respecto a la anestesia, si la placenta previa es de inserción baja, marginal o parcial, puede administrarse anestesia regional. Si la placenta es central total, dada la posibilidad de hemorragia intensa transcirugía o de necesitar histerectomía, es recomendable realizar la cesárea con anestesia general sin halogenados. La incisión en útero será segmentaría transversa tipo Kerr, excepto en placenta central total con extensión a la cara anterior del útero en la cual se realizará incisión vertical o Kröning o corporal. El Ginecólogo, con la información del posicionamiento de la placenta que dé la ultrasonografía podrá variar la recomendación anterior y adicionalmente podrá diseñar con antelación hacia donde va a apartar la placenta, y como extraerá al feto. Asegúrese de tener listas dos unidades de sangre para utilizar en cualquier necesidad. 7.4 CONSIDERACIONES ESPECIALES. Recuerde que la placenta previa al sangrar se puede despegar y producir un cuadro de desprendimiento de placenta con presencia de dolor y cambios en la frecuencia cardiaca fetal, dado que la morbilidad neonatal se incrementa hay que ser mas agresivo en la conducta de evacuación. La placenta previa central se acompaña de Acretismo en un 25% de los casos, por lo que la cesárea debe ser realizada por personal entrenado en histerectomía obstétrica. En una cesárea por cualquier otra causa en donde no existe un diagnóstico previo de placenta previa, se sospecha observando várices en el segmento inferior, antes de realizar la histerotomía prepárese a encontrar dificultad para apartar la placenta y extraer al feto. Si existe ausencia de ultrasonografista por nocturnidad o día festivo:  Si el sangrado es leve, obsérvela y realice la ultrasonografía al menor tiempo disponible el día siguiente, no la examine pélvicamente.  Si el sangrado es grave, tenga o no trabajo de parto, con la paciente en sala de operaciones, realizar vaginal estéril con cesárea lista.

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8. COMPLICACIONES. 8.1 MATERNA: Shock hipovolémico, Traumatismo operatorio, Infecciones, Embolismo pulmonar, desprendimiento de Placenta, Acretismo Placentario. Consultar las conductas o manejos específicos de cada patología en esta norma. 8.2 FETALES: Prematurez (60% mortalidad perinatal), asfixia intrauterina, lesión durante el nacimiento, hemorragia fetal. Si se presenta alguna complicación, la conducta será de acuerdo a la patología. Ver en esta norma según caso. 9. CONDUCTA DURANTE EL ALUMBRAMIENTO: Si el parto fue vaginal vigilar cuidadosamente el alumbramiento: 9.1 Si la expulsión placentaria no se produce y la hemorragia es abundante, recurrir a la extracción manual de la placenta inmediatamente. 9.2 Coordinar con el anestesista manejo de shock hipovolémico si se presenta. 9.3 Después de expulsada la placenta administrar oxitocina . 9.4 Control estricto de signos vitales. 9.5 Si la expulsión placentaria se produce sin ninguna complicación: oxitócicos.

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OBITO FETAL

1. DEFINICION Se define como la muerte fetal in útero a partir de las 20 semanas y/o un peso mayor de 500 gramos hasta el momento del parto. 2. INCIDENCIA: 4-10 por 1000 nacidos vivos. 3. ETIOLOGIA: 3.1 Causas desconocidas 57% 3.2 Causas fetales 25%.  Malformaciones múltiples.  Anomalías cromosómicas.  Displasias.  Metabólicas. 3.3 Causas maternas 4%  Hipertensión arterial.  Diabetes mellitus.  Anticoagulante lúpico.  Trauma materno  Embarazo prolongado.  Infecciones intrauterinas:TORCH. 3.4 Causas placentarias y cordón 14%  Corioamnionitis.  Abruptio de placenta.  Nudos o compresión de cordón.  Transfusión feto-materna (Isoinmunización Rh).  RCIU. 4. DIAGNOSTICO 4.1 CLINICO:  Ausencia de movimientos fetales durante horas, 1 ó 2 días.  No auscultación de foco fetal con doppler.  Tamaño uterino no corresponde con la edad gestacional. 4.2 MÉTODOS DE LABORATORIO Y GABINETE:  Ultrasonografía: Ausencia de latido cardíaco y movimientos fetales.  Rx de abdomen: Superposición de los huesos del cráneo, curvatura exagerada de la columna fetal,  Perfil de coagulación: Fibrinógeno, plaquetas, TT, TPT. 4.3 ESTUDIO ETIOLOGICO:  Materno: Glucosa, Tipeo, aglutininas, VDRL  Pruebas para infección TORCH Y Anticuerpos antifosfolípidos  Estudio citogenético.  Recurrencia: Riesgo relativo aumenta 8 veces.

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5. COMPLICACIONES: CID, porque al liberarse substancias tromboplásticas del producto de la concepción que se degeneran, produce hipofibrinogenemia y coagulopatía de consumo por la activación de la vía extrínseca de la coagulación con consumo de factores V, VIII, Fibrinógeno, plaquetas y protrombina. Un 25% de las pacientes con feto muerto por mas de 4 semanas, desarrollan CID, por coagulopatía de consumo. 6. MANEJO CLINICO: 6.1 MANEJO ACTIVO: Considerar la edad gestacional para decidir si se realiza evacuación con Misoprostol . Maduración cervical con Misoprostol previo al uso de oxitocina, o inducción con oxitocina. Eficacia de las prostaglandinas es más del 90%. 6.2 MANEJO CONSERVADOR: Si la paciente opta por el manejo conservador, esperando la evacuación espontánea, debe realizarse perfil de coagulación cada semana y si el fibrinógeno es menor de 200 y plaquetas menor de 100,000 se procede a evacuación. Pronóstico: 90% desarrollan parto espontáneo dentro de las siguientes 3 semanas de la detección de la muerte fetal. 6.3 MUERTE FETAL EN EMBARAZO GEMELAR CON UN FETO VIVO.  Determinar si el embarazo gemelar es monocoriónico o dicoriónico, porque el monocoriónioco tiene mayor riesgo de producir el mismo cuadro en el otro gemelo, por el paso de la tromboplastina.  Estudio seriado de las pruebas de coagulación.  Pueden ser usadas bajas dosis de heparina.  Parto temprano.  Soporte psico-social. 6.4 ESTUDIO POST-OBITO.  FETO: Estudio de placenta. Autopsia. 6.5 EL CIRCULAR DE CORDÓN: Dado además de los casos de nudo verdadero, o que el cordón se encuentre por delante de la cabeza fetal, en todos estos casos el cordón se puede apretar y producirse la muerte fetal; es improbable saber en que casos y cuando se podría producir el acontecimiento, por lo que la literatura mundial califica estas muertes de no prevenibles. que el cordón umbilical es una estructura larga y el feto es móvil, este se puede enrollar en cualquier parte del feto como pies, brazos, cuerpo en bandolera y nuca, este suceso es común encontrándolo en un 30% de todos los partos atendidos en el ISSS, 6.6 CONDUCTA DURANTE EL PUERPERIO.       Control de HT-Hb, pruebas de coagulación 6 horas post parto. Si desarrolla CID ver manejo de CID. Si todo normal norma de puerperio normal Si madre Rh- no sensibilizada administrar antiinmunoglobulina anti Rh. Suprimir lactancia. Consejería en planificación familiar, psicológica y genético.

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EMBARAZO PROLONGADO

1. DEFINICIÓN. Toda gestación que cumple más de 42 semanas o 294 días de amenorrea a partir del primer día del último período menstrual de un ciclo regular de 28 días. 2. ETIOLOGÍA. No se conoce con exactitud. Se ha observado en: malformaciones fetales como anencefalia (insuficiencia adenohipofisiaria), deficiencia de producción de prostaglandinas: refractariedad del cervix a las prostaglandinas endógenas, deficiencia de esteroides suprarrenales y desequilibrio hormonal con predominio de progesterona y deficiencia placentaria de sulfatasa. 3. EPIDEMIOLOGIA. En el ámbito mundial su frecuencia oscila entre el 3 y el 14%. En el Hospital Nacional de Maternidad para la edad gestacional arriba de las 41 semanas de edad gestacional, para 1996 significó el 11%, 1997 el 10.9%, en 1998 el 11%, y para 1999 el 10.2%. (incidencia promedio del 10.7%) 4. DIAGNOSTICO

4.1 CLINICO
       Los últimos tres ciclos menstruales hayan sido regulares(sin uso de anticonceptivos). Conocimiento exacto de la fecha de la última menstruación Fecha de aparecimiento de náuseas, vómitos y su amenorrea Fecha de la prueba de embarazo positiva y su amenorrea Correlación adecuada y precoz entre amenorrea y crecimiento uterino en su control prenatal. Estimación sonográfica previa y temprana de la edad gestacional ( menor de 12 semanas).

4.2 FACTORES DE RIESGO a tomar en cuenta y que son de importancia para la conducta a seguir:  Su relación a condiciones fetales de alto riesgo y una mortalidad perinatal elevada  Se puede presentar como macrosomía o retardo del crecimiento intrauterino.  Favorece el aparecimiento del Síndrome de aspiración de meconio, hipoxia y trauma obstétrico.

4.3 LABORATORIO Y GABINETE
 Ultrasonografía: Determinar el grado de madurez placentaria, volumen de líquido amniótico y Fetometría. Otros indicadores USG de madurez fetal individualizando cada caso. Amniocentesis: Determinar coloración del líquido amniótico, test de Clements, presencia de células naranja en los casos de amenorrea dudosa con sospecha ultrasonográfica de RCIU.

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5.

CONDUCTA.
5.1 El manejo es expectante mientras se confirman las 42 semanas y no ha desencadenado trabajo de parto y no haya contraindicaciones materno-fetales. 5.2 Intervencionista: Consiste en la interrupción del embarazo al confirmar las 42 semanas, independiente de la condición materno fetal. No obstante en nuestro país dado a las condiciones socio culturales se podrá tomar esta conducta a partir de las 41 semanas. 

Si no hay trabajo de parto y las condiciones cervicales no son favorables. Antes de utilizar cualquier procedimiento practicar Pruebas de bienestar fetal, Perfil biofísico y Ultrasonografía. Si todas las pruebas son normales y presentación de vértice. Indicar maduración cervical con Prostaglandinas ( PGE 2 ) en gel o Misoprostol (ver maduración cervical), balón intracervical. Si el cervix es favorable para inducción (ver Bishop) proceda a inducción con Oxitocina más monitoreo fetal intraparto. Practicar anmiotomía temprana para evaluar líquido amniótico. De encontrarse alteración en las pruebas, se deberá proceder de forma inmediata a la interrupción del embarazo vía abdominal. (ver flujograma)

En caso de trabajo de parto espontáneo, se efectuará monitoreo fetal intraparto. Practicar amniotomía temprana, evaluar el líquido amniótico. Si el líquido es claro o teñido de meconio y no presenta alteraciones en las pruebas fetales, continuar con monitoreo estricto. En el caso de presentar alteraciones compatibles con SFA, indicar cesárea.

Atención del parto Si el parto es vaginal, seguir las normas de atención. La atención del parto será por el residente de tercer año. Y para la atención del recién nacido se deberá coordinar con el pediatra residente de neonatología.

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FLUJOGRAMA DE MANEJO DE EMBARAZO PROLONGADO EMBARAZO PROLONGADO

VIGILANCIA DE ESTADO DE SALUD FETAL
( Pruebas de bienestar fetal)

ANORMAL

NORMAL SIN DISTOCIA

Criterios a considerar NST no reactivo + OCT positivo Perfil Biofísico de 0-4 puntos Amniocentesis: Líquido Meconial

Cuello Favorable

Cuello No Favorable

Inducción Oxitocina Monitoreo Amniotomía (si meconial, ver protocolo)

Maduración cervical Monitoreo al iniciar trabajo de parto

CESAREA ( Evite S. de aspiración meconial )

Si presenta SFA

PARTO será atendido por Residente de mayor jerarquía RN será atendido por Residente de neonatología.

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TRABAJO DE PARTO Y PARTO.

1. El proceso del parto se divide en tres etapas: 1.1 Primer período: Desde el inicio de las contracciones hasta total dilatada. Este a su vez se divide en: Fase latente, desde el inicio de las contracciones hasta el inicio de la fase activa que generalmente ocurre a los 4 cms . Fase activa, desde los 4 cms. de dilatación hasta total dilatada. 1.2 Segundo período, desde total dilatada hasta el nacimiento. 1.3 Tercer período, desde el nacimiento hasta el alumbramiento.

VALORES NORMALES
Fase latente Fase activa Dilatación Descenso Segundo período NULÍPARA 20 horas máximo 1 cms./hora MÍNIMO 1 cm./hora MÍNIMO 2 horas máximo MULTÍPARA 14 horas máximo 1.5 cms./hora MÍNIMO 2 cms./hora MÍNIMO Áximo

2. TRABAJO DE PARTO ANORMAL
2.1 Prolongación del trabajo de parto cuando este evoluciona más lento que los valores normales. 2.2 Detención del trabajo de parto, cuando la evolución se detiene por completo. PROTOTIPOS DE TRABAJO DE PARTO ANORMAL
FASE LATENTE PROLONGADA FASE ACTIVA PROLONGADA (dilatación) DETENCIÓN DE FASE ACTIVA(dilatación) DESCENSO PROLONGADO DETENCIÓN DEL DESCENSO PROLONGACIÓN DEL SEGUNDO PERÍODO NULÍPARA >20 horas <1 cms/hora >2 horas < 1 cm/hora >1 hora >2 horas MULTIPARA >14 horas <1.5 cms/hora >2 horas < 2 cms/hora >1 hora >2 horas

PROTOCOLO DE INGRESO. La paciente que consulta por trabajo de parto será evaluada inicialmente en emergencia o admisión de partos, así: 3.1 Historia y análisis de la hoja de seguimiento prenatal 3.2 Exámen físico incluyendo signos vitales 3.3 Toma de frecuencia cardíaca fetal

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3.4 Evaluación obstétrica que incluye altura uterina, presentación, borramiento y dilatación cervical, estación, estado de membranas, color de líquido amniótico 3.5 (si R de M), PELVIMETRIA CLÌNICA. 3.,6 Contractilidad uterina. El médico ingresará a la paciente a trabajo de parto si está en fase activa, si no lo está puede manejarse ambulatoriamente, con recomendaciones de signos y síntomas de alarma excepto en los siguientes casos:  Ruptura de membranas de más de 12 horas  Detección de anormalidad en la madre  Irregularidad de frecuencia cardíaca fetal  Anormalidad obstétrica (presentación anormal, hemorragia, disminución de movimientos fetales, etc.) 3.7 Una vez ingresada:  Revalorar la información obtenida en la emergencia  Toma de exámenes de laboratorio, como hemoglobina, y si no los tiene del prenatal, tipeo y Rh, VDRL, VIH (a disponibilidad).  Apertura del Partograma, llenando todos los datos que allí van incluidos.  Monitoreo breve de acuerdo a disponibilidad. EL PARTOGRAMA. El partograma ha sido diseñado para llevar la evolución del trabajo de parto de forma continua y de la manera más objetiva posible. Permite ver la normalidad del proceso y diagnosticar los prototipos de trabajo de parto anormal y tomar las medidas necesarias cuando se presenten. A nivel mundial los más utilizados son el de Friedman, del CLAP y OMS. En nuestro medio se ocupan los dos últimos, los cuales son válidos y de preferencia institucional. Se escribirán otras notas diferentes al partograma sólo en situaciones especiales. CONDUCTA SEGÚN PROTOTIPO DE PARTO DISFUNCIONAL. 5.1 Fase latente prolongada.  Posibles causas: Falso trabajo de parto Sedación o anestesia precoz  Ansiedad  Inmadurez cervical 5.1.1 Manejo:  OPCIÓN 1: Reposo en decúbito lateral. Sedación, ejemplo: Prometazina 50 mg. IM Con ello entrarán en trabajo de parto el 80% en 6 horas En el 15% se detendrán las contracciones, si es de término tiene la opción de inducir. 5% volverá al mismo problema, entonces, conducir.  OPCION 2: Conducir con oxitócicos desde un inicio. La fase de latencia prolongada en ausencia de otra anormalidad no es indicación de cesárea. No se asocia a aumento de morbimortalidad perinatal. 5.2 Fase activa prolongada (dilatación lenta)  Posibles causas Relaciones feto-pélvicas límites RPM Disfunción uterina Decúbito supino Anestesia o analgesia

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Sobredistensiòn uterina Manejo: Valoración clínica de la relación feto-pélvicas por R3 o mayor jerarquía. Valoración clínica de las contracciones por 10 minutos en decúbito lateral Si se sospecha DCP por moldeamiento en cono de la cabeza fetal, presentación alta, edema del cervix, realizar cesárea. Si no se sospecha DCP: Sí ansiosa, sedación Micción espontanea Si membranas íntegras, romperlas Decúbito lateral, Deambulación, hidratación.

Sí contracciones pobres en frecuencia o intensidad: OPCION 1, esperar 2 horas a que mejore el trabajo con las acciones anteriores. OPCION 2, conducir con oxitócicos. (prueba de trabajo de 2 horas) 5.3 Detención de la fase activa (aplanamiento de la curva por 2 horas o más) Posibles causas: DCP Posición posterior o transversa Deflexión de la cabeza fetal Contractilidad deficiente Manejo: Evaluar contractilidad por 10 minutos Investigar signos de DCP o reconsiderarlos Si buena contractilidad realizar cesárea Si la contractilidad es deficiente, rompa membranas si están íntegras, decúbito lateral, hidrate con soluciones glucosadas y conduzca con oxitocina. Reevalúe en 2 horas, si el trabajo de parto continúa detenido o prolongado mejor realice cesárea. Tome frecuencia cardíaca fetal cada 15 minutos. Recuerde que en casos de desproporción marcada el útero detiene la contractilidad como reacción de defensa. Ante la aparición de líquido meconial espeso o trazos no alentadores de monitoreo ante una detención de la fase activa, descarte ruptura uterina y realice cesárea. 5.4 Descenso prolongado y detención del descenso. Posibles causas: DCP Mala posición de la cabeza fetal Anestesia regional Disfunción uterina hipotònica. Manejo: Investigue presencia de signos de DCP, si los encuentra realice cesárea En ausencia de signos de DCP: Hidratación con cristaloides. Posición vertical (con respaldo) FCF cada 15 minutos Amniotomía Evacuación de vejiga urinaria Conducción con oxitocina si hay disfunción uterina hipotònica

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Si con estas medidas, después de 2 horas, continúa detenido el descenso,realice cesárea.

5.5 Prolongación del segundo período. Posibles causas: DCP Mala posición de cabeza fetal (OPP) Fatiga materna al pujo Globo vesical Disfunción uterina hipotònica Anestesia regional Manejo: Si hay signos de DCP realice cesárea Si hay mala posición de cabeza fetal, coloque a la madre en decúbito lateral o vertical y que puje a su demanda Si hay globo vesical, cateterize Si hay disfunción uterina hipotònica, conducir con oxitocina Si hay anestesia regional, espere a que disminuya su acción Vigile la FCF cada 15 minutos Si después de una hora, con FCF normal y sin meconio, no se obtiene el parto,realice cesárea. (Considerar la necesidad de rechazar la cabeza por vagina al momento de realizar la cesárea). Si sufrimiento fetal agudo, realice cesárea. 5.6 MANEJO SEGÚN PARTOGRAMA DE OMS. Las líneas de alerta y acción dividen el partograma en tres áreas específicas, que son:  Area de normalidad, todo el campo a la izquierda de la línea de alerta,  Area de alerta, el área entre la línea de alerta y de acción,  Area de acción, el campo a la derecha de la línea de acción, una curva que llega a esta área implica tomar una decisión inmediata.

DISTOCIAS FETALES
Criterios: Presentación anormal, malformaciones fetales, macrosomía.

6.1 DISTOCIA POR ANOMALÍAS DE LA POSICIÓN OCCIPITOPOSTERIOR:  Criterio: (10-15% de los partos) Situación longitudinal, occipucio situado en uno de los cuadrantes posteriores de la pelvis con relación al sacro materno.  Sospechar cuando: Parto de evolución lenta, contracciones uterinas de escasa calidad, período expulsivo prolongado (aún con actividad uterina adecuada), pelvimetria clínica le sugiere pelvis antropoide.  Tacto vaginal: Sutura sagital localizada en sentido anteroposterior, la fontanela menor en relación con el sacro y fontanela mayor con el pubis.  Causas: Tipo de pelvis: Antropoide (por acortamiento de los diámetros transversos)  Androide por diámetro interespinoso acortado y una excavación sacra amplia.  CONDUCTA: Valorar la existencia de DCP, si existe: Cesárea. Si se descarta: Conducta expectante: monitorización fetal, hidratación, analgesia materna y administración de oxitocina, sin contracciones uterinas poco eficaces. Se debe controlar hasta el período expulsivo. Si no se produce el encajamiento de la presentación se debe de realizar cesárea. Si ocurre encajamiento de la presentación, la evolución marca la conducta: Pelvis materna adecuada: Evolución normal

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Evolución en occipito posterior persistente, pelvis no adecuada, posible DCP: Valorar cesárea. Pelvis adecuada, intentar: Rotación digital suave a occipito anterior con posible éxito y parto normal Actitud expectante, permitiendo la rotación interna espontánea a occipito anterior y la expulsión espontánea, realizar episiotomia amplia.

6.2 POSICIÓN OCCIPITO TRANSVERSA
     Criterio diagnóstico por tacto vaginal: Sutura sagital ocupa el diámetro pélvico transverso. La fontanela menor y mayor se sitúan en los lados opuestos de la pelvis. Si existe cierto grado de Deflexión, el occipucio y la frente se encuentra a la misma altura. Causas: Disminución de las dimensiones antero-posteriores de la pelvis(excavación pelviana), estrecho medio e inferior (pelvis platipeloide, Estenosis pélvica). Otras: Inercia uterina y la relajación del suelo de la pelvis(multiparidad) o anestesia raquídea. Conducta: Si DCP: cesárea. Si pelvis es adecuada con Incapacidad de la fuerza expulsiva: Administración de oxitocina. Vigilar evolución, descenso y encajamiento. Si el encajamiento no ocurre practicar cesárea.

6.3 DISTOCIAS POR ANOMALIAS DE LA FLEXIÓN DE LA CABEZA: SINCIPUCIO, FRENTE Y CARA.  Criterios: Feto presenta en el estrecho superior de la pelvis polo cefálico en extensión.  Causas: Factores que favorecen la extensión o impiden la flexión de la cabeza fetal, desproporción pélvico-cefálica relativa o absoluta, parto pretérmino, macrosomía fetal, anencefalia, placenta previa, tumor del segmento uterino inferior, hipertrofia tiroidea fetal, hidramnios, desplazamiento uterino asociado con multiparidad, circular de cordón.  Consecuencias: Inercia uterina, parto prolongado, retraso o detención de la dilatación cervical y retraso o detención del descenso de la presentación. PRESENTACIÓN DE CARA: Criterio: Se realiza hasta el período expulsivo del parto. Confirmación diagnóstica es radióloga. Diagnóstico diferencial: Presentación podálica, compuesta, anomalías fetales (anencefalia). Causas: Presentación de frente que se ha deflexionado completamente en el curso del parto. Punto guía de la presentación: mentón. CONDUCTA: Considerar: Tamaño fetal, dimensiones de la pelvis, existencia de anomalías fetales. Si pelvis es adecuada y tamaño fetal no excesivo: Conducta expectante, control del estado materno- fetal y del progreso del parto. Se puede utilizar oxitocina en los casos de disfunción uterina hipotònica. Si la dilatación y el descenso de la presentación son normales, con rotación a mento-anterior continuar conducta expectante y si es posible, permitir el parto vía vaginal Si ocurre prolongación o detención del parto, valorar nuevamente relación feto-pélvicas, si no hay seguridad: cesárea Si existe presentación en mento-posterior o mento-transversa, descenso lento: realizar cesárea. PRESENTACIÓN DE FRENTE: CONDUCTA: Considerar: Relación feto-pélvica. Generalmente el diámetro presentado es el mayor de la cabeza fetal, es un tipo inestable que evoluciona a vértice o a cara.

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Realizar confirmación radiologíca.

6.4 DISTOCIA POR EXCESO DE VOLUMEN FETAL: Macrosomía fetal, distocia de hombros, malformaciones fetales.  MACROSOMÍA FETAL: Criterio diagnóstico: Peso fetal superior a 4,000 gramos, palpación abdominal no muy seguro, ultrasonografía de apoyo al diagnóstico. Causas: Factores asociados: obesidad, diabetes mellitus, embarazo prolongado, multiparidad, antecedentes de nacido macrosómico. Riesgos: Desproporción feto-pélvica, distocia de hombros. CONDUCTA: Valorar la capacidad pélvica o la indicación de cesárea cuando el peso fetal estimado es superior a 4,000 gramos.  DISTOCIA DE HOMBROS: Criterio diagnóstico: Período expulsivo prolongado. Se sospecha cuando, después del desprendimiento de la cabeza, se observa como ésta retrocede, aplicándose firmemente contra el perineo. La tracción de la cabeza falla en desencajar el hombro anterior atrapado detrás de la sínfisis. Causa: Diámetro biacromial es demasiado grande para pasar por el estrecho superior de la pelvis y el hombro anterior se impacta detrás de la sínfisis púbica impidiendo la expulsión fetal. Factor predisponente: Macrosomía fetal en diabetes materna ( Riesgo por 6). Fuera de esta condición la distocia de hombros no es predecible (ACOG-OMS). CONDUCTA: El objetivo es la extracción rápida y atraumática del feto mediante maniobras que permitan sacar el hombro anterior por debajo de la sínfisis púbica: MANIOBRAS: Realizar presión descendente suave para liberar el hombro anterior. Si esto falla, retirar las piernas de los estribos y flexionarlas fuertemente sobre el abdomen (Maniobra de McRoberts). De esta forma la rotación de la sínfisis del pubis hacia arriba puede liberar el hombro anterior impactado sin manipulación fetal. Si la maniobra anterior fracasa, realizar presión manual sobre la región suprapúbica para llevar el hombro anterior por debajo de la sínfisis púbica( Maniobra de Hibbard), el dedo índice de la otra mano se tracciona de la axila posterior para hacer progresar el hombro posterior por la concavidad. Si la maniobra anterior fracasa, realizar presión digital sobre la escápula, intentar girar progresivamente el hombro posterior hasta lograr una rotación de 180 grados y convertirlo en anterior debajo del pubis (Maniobra de Woods). Si no se logra resolver la distocia con todo lo anterior, identificar el brazo posterior para mediante tracción hacerlo pasar por encima del pecho para sacar el hombro posterior y desplazar el anterior por debajo de la sínfisis, el riesgo que se corre es la rotura del húmero. Si fracasa se debe proceder a una cleidotomía (rotura manual de la clavícula fetal). RECORDAR QUE TODAS LAS MANIOBRAS SON DIFICILES DE REALIZAR CON DESTREZA La distocia de hombro se asocia a: Lesiones del plexo braquial (Parálisis de Erb), parálisis diafragmática o fracturas de húmero y clavícula, asfixia perinatal, muerte y lesión residual; éstas son resultado de la distocia y no de falta de destreza médica. Complicaciones maternas: Hemorragia Hematomas

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Desgarro vaginal Rotura uterina. La distocia de hombros puede ocurrir con cualquier peso fetal, la habilidad para estimar el peso fetal es menos que optima, y casi todos los casos de distocia de hombros y de traumatismos en el momento del nacimiento ocurren en recién nacidos no macrosomicos. Si el objetivo es reducir la lesión neonatal, se ha informado que las lesiones del plexo braquial y fracturas de huesos ocurren en ausencia de distocia de hombros y e incluso después de una cesárea. 

MALFORMACIONES FETALES: Hidrocefalia. Conducta: cesárea electiva, en casos de hidranencefalicos puede existir la necesidad de descomprimir la cabeza fetal aun durante la cesárea. Gemelos unidos: El parto se planifica de acuerdo a: Posibilidad de supervivencia de los fetos, según los órganos compartidos y las dificultades mecánicas asociadas: Cesárea es el tratamiento de elección. Hidropesía fetal: Diagnóstico por ecografía, paracentesis para evacuar el líquido ascítico. Síndrome de vientre en ciruela pasa: Distensión abdominal por el aumento del volumen de la vejiga y del resto de las porciones del aparato urinario. Descompresión guiado por ultrasonido o durante la cesárea. Evitar traumatismos. Cesárea. Teratoma sacro-coccígeo: Vía abdominal. Mielomeningocele lumbar o sacro: coexiste con hidrocefalia, se debe realizar cesárea. Gastroquisis: se debe realizar cesárea. Onfalocele: Individualizar cada caso, generalmente se asocia a otras anomalías. Tumores abdominales: Renales, hepáticos, ováricos, individualizar cada caso.

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ESTADO FETAL NO ALENTADOR (SUFRIMIENTO FETAL) DEFINICION: Es un estado fetal no alentador producido por una marcada alteración en los intercambios metabólicos entre el feto y la madre con disminución en el aporte de oxigeno y retención de anhídrido carbónico en el feto. El termino Sufrimiento Fetal Agudo ha sido considerado como impreciso y no específico dado su escaso valor predictivo positivo, aún en poblaciones de alto riesgo y ha sido sustituido por el término estado fetal no alentador, dado que sufrimiento fetal implica un feto enfermo, mientras que el estado fetal no alentador describe la impresión clínica de información acerca del estado fetal. A partir de Octubre de 1,998, se eliminó el sufrimiento fetal de la Clasificación Internacional de Enfermedades.El término de Asfixia Neonatal de un feto que tuvo hipoxia cerca del parto conlleva los siguientes hallazgos: 1.1 Acidemia menor de 7 en muestra arterial de cordón, si se obtiene. 1.2 APGAR persistente de 0-3 por más de 5 minutos. 1.3 Evidencia de daño neurológico. 2.

ETIOLOGIA

2.1 REDUCCIÓN DE LA CIRCULACIÓN UTERINA: Hipotensión supina ó inducida por narcóticos, anestesia epidural, Betamiméticos en dosis excesivas que provoquen hipotensión materna, choque hipovolemico, insuficiencia cardíaca materna. 2.2 DISMINUCIÓN DE LA OXIGENACIÓN MATERNA: Hipoxia, hipercapnia, anemia, tabaquismo. 2.3 DISMINUCIÓN DE RIEGO SANGUINEO AL ESPACIO INTERVELLOSO: Uso inadecuado de Oxitocina, hipertonía, taquisistolia, trabajo de parto prolongado. 2.4 COMPROMISO CIRCULATORIO: Placenta previa, Abrupcio, anomalías placentarias estructurales, hipertensión, Isoinmunización Rh, Diabetes. Compresión de cordón como: circular al cuello ó cuerpo, procúbito, prolapso. 2.5 FALTA DE RESERVA PLACENTARIA: RCIU, Embarazo prolongado. 3. CAUSAS DE SUFRIMIENTO FETAL
Sector materno  Inadecuada cantidad de O2.al espacio ínter velloso (agudo o crónico) Posibles razones: Las que condicionan inadecuada cantidad de O2 en la sangre: Hipoxia materna Aguda o Crónica, Alteraciones en la Hb. Materna, Alteraciones en equilibrio ácido básico materno Sector placentario Sector fetal

Anomalías Vasculares Fibrosis. , Vellosidades, avasculares, edema Vellocita ríos, Vasoconstricción Hipertensión arterial con o sin toxemia Iso inmunización por Rh, Diabetes

Anomalías funiculares Compresión de los vasos ( nudos, circulares, procidencias, prolapsos)

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 Déficit de llegada al espacio ínter velloso. Hipotensión Supina, Hipercontractilidad uterina: Taquisistolia, hipersistolia Hipertonía uterina, Trabajo de parto Prolongado  Shock: Hipovolemico, Tóxico, cardiaco, Neurógeno  Farmacológicos: Oxitocina, anestésicos, Meperidina, fenobarbital, Beta miméticos  Esclerosis y constricción de los vasos uterinos: Toxemia ó estados hipertensivos  Déficit de intercambio ( + frec.) Distocia dinámica, Placenta Previa, Abruptio Placentae, Otros

Anomalías de inserción Desprendimientos totales o parciales de placenta

Vasoconstricción de los vasos Umbilicales, anemia fetal

Anomalías tumorales

Malformaciones ( transposición de grandes vasos) Traumatismos

Déficit Enzimáticos

4. CLASIFICACION: 4.1 Agudo: el que se presenta durante el trabajo de parto 4.2 Crónico: el que se presenta durante toda la gestación. 5. DIAGNÓSTICO 5.1 MECONIO :  El líquido meconial puede estar ausente y el feto estar afectado, y puede estar presente y el feto no estar afectado, dado que un 15% de los fetos a término pasan meconio, sin demostrarse sufrimiento.  El líquido meconial espeso ó amarillo oro debe de ser muy tomado en cuenta, por la posibilidad de aspiración, que tiene elevada morbimortalidad neonatal. 5.2 ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA CARDÍACA FETAL: (ver Monitoreo Fetal Intraparto) 5.3 MONITOREO NO ALENTADOR:  Taquicardia más de 160 latidos por minuto.  Desaceleraciones variables moderadas a intensas, con variabilidad presente.  Desaceleraciones tardías con variabilidad presente.  Patrón sinusoidal. 5.4 ALTERACIONES DE TRAZO NO ALENTADOR QUE REFLEJAN CONDICIÓN FETAL SEVERA:  Desaceleraciones variables moderadas a intensas, sin variabilidad.  Desaceleraciones tardías, sin variabilidad  Bradicardia fetal sostenida, ó caídas de más de tres minutos de duración, excepto en período de pujo.  Trazo plano sin variabilidad. 5.5 VALORACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BÁSICO: Medición del Ph de cuero cabelludo, positivo menor de 7.20. Esta valoración es de uso muy limitado debido a no contar con la tecnología necesaria. 6. CONDUCTA 6.1 Ante la presencia de un trazo no alentador:  En lo posible, determine el factor etiológico del problema.  Trate de corregir el patrón del trazo estableciendo la terapia correctiva del problema primario.  Inicialmente realice tacto vaginal para asegurar, que no hay procúbito ó prolapso de cordón, especialmente si las desaceleraciones son variables, ó hay caídas prolongadas de la frecuencia.

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6.2 6.3 6.4

6.5

El tacto adicionalmente servirá para toma de decisión si el parto se prevee a corto ó largo plazo.  Visualice el color del líquido amniótico, si hay membranas íntegras, rompa las membranas cuando haya dilatación mayor 3 cms.  Si el líquido es meconial espeso o amarillo oro y el parto es a largo plazo, mejor realizar cesárea.  Si el parto es a corto plazo realizar amnioinfusión (ver norma), en lo factible, esto disminuirá la compresión del cordón y diluirá el meconio disminuyendo el riesgo de aspiración de meconio.  Disminuya la contractilidad uterina suspendiendo Oxitocina si la tiene. Si no la tiene utilizar agentes tocolíticos. (Según protocolo de Amenaza de Parto Prematuro).  Corregir hipotensión materna posicionándola en decúbito lateral izquierdo y pasarle solución de Hartman 500 cc. a gota rápida.  Corregir hipoxia materna aplicando mascarilla con oxígeno a 8-10 litros por minuto.  Realizar Estimulación Vibroacústica ó pellizcamiento gentil del cuero cabelludo fetal  Si desarrolla aceleraciones de 15 latidos por 15 segundos indica ausencia de acidosis, si no lo desarrolla existe un 50% de posibilidad de que el feto esté acidótico. Si el trazo no mejora en un lapso de 20 minutos de maniobras activas, realizar cesárea inmediata. Ante la presencia de un trazo con patrón de sufrimiento fetal y careciendo de test de Ph de cuero cabelludo mejor realizar cesárea sin las maniobras anteriormente descritas. Si la evacuación es por cesárea, la anestesia puede ser general balanceada si el estado fetal es muy comprometido y el personal de anestesia es calificado. La anestesia regional no está contraindicada en ausencia de las condiciones anteriores toda vez que la paciente reciba anticipadamente 1000 cc. de solución de Hartman a gota rápida, rechazo del útero a la izquierda y uso de fármacos en caso de hipotensión. El recién nacido debe ser recibido por pediatra quien debe ser avisado con Anticipación, para realizar las maniobras necesarias de atención.

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INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN DEL PARTO

1. INDUCCIÓN DEL PARTO 1.1 DEFINICIÓN. Es la provocación artificial del parto, de tal forma que se reproduzcan lo mas fisiológicamente posible los fenómenos (dinámica uterina) que ocurren durante el parto y que culminan con la dilatación total del cervix y el nacimiento del feto. 1.2 INDICACIONES La inducción del trabajo de partos debe considerarse cuando la continuación del embarazo, expone a riesgo al binomio madre-hijo y cuando no se contraindica el parto vía vaginal. 1.2.1REQUISITOS:  Evaluación cervical favorable para la inducción, puntaje de Bishop mayor de 7 (ver puntaje de Bishop), si no cumple con este requisito indicar madurez cervical (ver madurez cervical).         Patología materna- fetal que amerite la terminación del embarazo. Diagnostico preciso de la presentación, posición y actitud fetal. Estimado de la adecuación pélvica, pelvis aceptable. Monitoreo fetal humano o electrónico. Ausencia de sufrimiento fetal (perfil biofísico normal) Posibilidades de control medico-fetal Uso de Partograma Aceptación del procedimiento por parte de la paciente.

1.3 CONTRAINDICACIONES:

ABSOLUTAS Desproporción cefalo pélvica Presentaciones anormales

RELATIVAS Gran Multípara Sobredistencion uterina (fetos múltiples)

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Sufrimiento fetal Polihidramnios Placenta previa Presentación pélvica. Cicatriz uterina previa(cesárea clásica, miomectomía, corrección uterina, penetración al endometrio) Dos cesáreas anteriores Liquido meconial Cardiacas clase III y IV Macrosomía fetal

1.4 MÉTODOS PARA INDUCIR EL TRABAJO DE PARTO
  Farmacológicos: oxitocina, prostaglandinas. Mecánicas: amniorrexis, uso de balón intracervical.

TÉCNICA DE LA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
Método Farmacológicos: Oxitocina (Syntocinon) ampollas o viales de 5 unidades. Obtener el puntaje de Bishop, un índice superior a 6 es el ideal para iniciar la inducción. La valoración del cervix según la calificación de Bishop es muy predictiva para las posibilidades de éxito en la inducción. La administración de oxitocina es parenteral (endovenosa) de preferencia diluida en una solución de dextrosa al 5% o solución salina isotónica utilizando una bomba de infusión. Agregar a un litro de dextrosa o SSN 5U de oxitocina, para obtener una concentración de 5 mU /ml. Inicie con 2.5mu/minuto y aumentar 2.5mU cada 30 min. Hasta lograr 3 contracciones moderadas en 10 min. La dilución varia según el tipo de bomba de infusión y la institución que lo utilice. 1.5 CONDUCTA. En el país los métodos empleados actualmente para la inducción del trabajo de partos son: la oxitocina en infusión endovenosa y para la maduración cervical el uso de prostaglandinas vía vaginal. Toda paciente que se le indica inducción deberá de cumplir con la siguientes indicaciones:     Utilizar el registro gráfico de trabajo de parto (Partograma) Evaluación cervical: Puntaje de Bishop, si índice de Bishop esta debajo de 6 inicie maduración cervical. Si índice de Bishop es superior a 6 inicie inducción según la técnica descrita. Control intraparto materno fetal estricto por medico cada 30 minutos de FCF, contractilidad uterina, monitoreo fetal clínico o electrónico externo, TA, pulso materno. Control cada cuatro horas de progreso en la dilatación del cervix y descenso de la presentación.

1.6 COMPLICACIONES EN LA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

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FETALES MATERNAS Hiperestimulación uterina Fatiga del músculo uterino Ruptura uterina Abruptio de placenta Parto precipitado Embolismo de liquido amniótico Intoxicación hídrica Efecto antidiurético Hemorragia posparto Sufrimiento fetal agudo Bradicardia fetal Traumatismos Distress Líquido meconial

1.6.1 INDUCCIÓN FALLIDA: Se considerara una inducción como fallida si la evolución del trabajo de parto es insatisfactoria después de 8 horas de iniciada. Se considerara insatisfactoria sino se logra contractilidad adecuada o no hay progresión en el borramiento y dilatación cervical. El médico de mayor jerarquía evaluara en ese momento la indicación de cesárea o descanso para una segunda inducción si existe bienestar materno y fetal.

1.6.2 HIPERESTIMULACIÓN: Es la presentación de un patrón persistente de mas de 6 contracciones en 10 minutos o contracciones que duren mas de dos minutos con desaceleraciones tardías de la frecuencia cardíaca fetal.  MANEJO: Suspender la oxitocina Colocar a la paciente en decúbito lateral Colocar oxigeno por bigotera Líquidos endovenosos a gota rápida Evaluar uso de uteroinhibidores

Al normalizarse la contractilidad y FCF establecer de nuevo la inducción a una dosis menor de la utilizada previamente. 1.7 MADURACION CERVICAL: Si se indica la inducción y el estado del cervix no es favorable (Puntaje de Bishop menor de 6) se indica maduración cervical. Métodos aceptados son el misoprostol y el balón intracervical.  MISOPROSTOL: Disponible en tabletas de 200 microgramos. Se utiliza ¼ de tab. (50 mcg.) colocada en fondo de saco o pulverizada en gel. Si no se logran cambios cervicales o actividad uterina de al menos 2 contracciones en 10 minutos, en un lapso de 6 horas, aplicar una segunda dosis. Si después de transcurrir ese segundo lapso de tiempo la situación no es exitosa, la paciente puede ser trasladada al servicio de encamados para reposar, toda vez que este documentado el bienestar fetal y materno, bajo aprobación del jefe del área. Si la maduración es exitosa y la labor es activa dejarla que continúe espontáneamente.

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Si la maduración es exitosa y la actividad uterina no es satisfactoria continuar con oxitocina, con la previsión que el efecto de la oxitocina puede ser incrementada por el efecto del misoprostol previo, ello implica que las dosis e incremento de oxitocina deben de ser mas modestas que en una inducción oxitocica normal, esto al menos en las primeras 4 horas de traslape. Efectos secundarios: Taquisistolia, patrón anormal FCF.  BALON INTRACERVICAL: Este método es una alternativa cuando se carece de misoprostol. Consiste en colocar a la paciente en litotomía, luego especulum y asepsia, se introduce una sonda Foley con ayuda de pinza de anillos a través del canal endocervical; posterior a la introducción por unos 3 cm se infla el balón con unos 30 cc. de solución salina, se tracciona gentilmente y se fija al muslo con esparadrapo manteniendo tracción moderada. Usualmente la expulsión se realiza en unas 4 horas y con 3 cm. De dilatación. La continuación con oxitocina es dependiente de la actividad uterina, se utiliza a dosis normales de inducción. Efectos secundarios: Ruptura de membranas y sangramiento.

TABLA DE BISHOP:
DILATACION ND 1--2 3--4 5--6 BORRAMIENTO 0-30 40-50 60-70 80 ESTACION -3 -2 1, 0 1, 2 CONSISTENCIA POSICION CERVIX Firme Medio Blando Posterior Medio Anterior

VALOR 0 1 2 3

2.

CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO 2.1 DEFINICIÓN: Es la estimulación artificial de las contracciones uterinas cuando el trabajo de parto ya se ha iniciado espontáneamente. 2.2 INDICACIONES  Fase de latencia prolongada, inercia primaria  Incoordinación o disminución de la contractilidad uterina  Detención del descenso y la dilatación 2.3 CONTRAINDICACIONES: ver contraindicaciones de inducción 2.4 CONDUCTA: Toda paciente que se le indica conducción deberá cumplir siguientes indicaciones:  Comprobación previa de bienestar materno-fetal  Registro gráfico de trabajo de parto (Partograma obligatorio) con las

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       

Mantener el decúbito lateral izquierdo Vigilancia constante intraparto del estado materno-fetal, cada 30 minutos evaluando: FCF, Tensión arterial, contractilidad uterina y dosis de oxitocina hasta alcanzar trabajo de parto efectivo. Control cada 2 a 4 horas de progreso en la dilatación del cervix y descenso de la presentación. Vigilar el estado de hidratación materna y que la vejiga se mantenga vacía. Considerar sedación. En cualquiera de las condiciones, si la dilatación cervical lo permite, realice amniorexis. Individualizar cada caso para decidir amniotomía (ver indicación de amniotomía). Si no se ha logrado el resultado esperado, reevaluar caso para la toma de decisiones según Partograma.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

1. DEFINICIÓN. Es la ruptura de las membranas ovulares antes de iniciar trabajo de parto. Conceptos a considerar: 1.1 Período de latencia: Tiempo que transcurre entre el momento en que se produce la ruptura y el inicio del trabajo de parto. 1.2 Ruptura prolongada de membranas: Cuando el período de latencia de la ruptura supera las 24 horas. 2. EPIDEMIOLOGÍA:  Ocurre en el 10% de todos los embarazos.  De este porcentaje el 94% es un embarazo de término, el 5% es pre-término y el 0.65% es inmaduro.  Es responsable del 10% de mortalidad perinatal y factor predisponente de parto pretérmino en un 30 a 40%.  Contracciones uterinas insensibles.  Infecciones ascendentes del tracto genital. 3. FACTORES ASOCIADOS:

Alteraciones fetales Enfermedades de transmisión sexual Sangrado vaginal Conización previa Cerclaje Sobredistensiòn uterina (hidramnios, gemelar) Amenaza de parto prematuro Incompetencia cervical Malformaciones uterinas Traumatismos Antecedentes de partos pre-término Deficiencia de vitamina C, zinc y cobre. Fumadoras

Patología maternas

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4. CLASIFICACIÓN:  A término: 37 semanas o más  Pre-término: debajo de las 37 semanas. 5. DIAGNÓSTICO: 5.1 Clínico: Historia de salida de líquido por vagina, con humedad, fuga sostenida lenta o salida abundante, con olor suigeneris. 5.2 En el examen físico la altura uterina puede estar menor que la amenorrea. Proceder a examen vaginal con especulo estéril, visualizar si hay líquido en fondo de saco, realizar maniobra de Tarnier y recolectar líquido para laboratorio. No realizar tacto, al menos que la paciente esté en trabajo de parto. 5.3 Laboratorio:  Prueba de nitrazina, determina el pH de la secreción, es positiva si el pH es mayor de 6 ó la tira toma color azulado; lo cual es sugestivo de ruptura de membranas.  Puede dar falso positivo en presencia de sangre, semen, antisépticos alcalinos y Vaginosis bacteriana. Si no tiene nitrazina ocupe una cinta para evaluar pH.  Prueba de cristalización en helechos: Tome la muestra con un hisopo del fornix posterior, evitando contaminar con moco cervical, extienda en una laminilla, deje secar al medio ambiente y observe en un microscopio la presencia de arborización en helecho, si existe es sugestivo de líquido amniótico.  Estudios nacionales muestran que la combinación de Tarnier y nitrazina positivas muestran sensibilidad del 71% y especificidad del 73%, internacionales dan para nitrazina sensibilidad del 97% y especificidad del 99% y para helechos sensibilidad del 98% y especificidad del 97%.  Tomar muestra del endocervix para cultivo. Gabinete: Prueba no invasiva: Indice de líquido amniótico bajo por ultrasonografía, perfil biofísico bajo. Prueba invasiva: Realizar amniocentesis dirigida por ultrasonografía, instilar índigo carmín 1 ml. En 9 ml. De solución salina normal, seguida por la observación del líquido vaginal con especulo a los treinta minutos, habiendo puesto a caminar a la paciente. Este diagnóstico es inequívoco y se reserva para casos de pre-término con duda extrema. ( no utilizar azul de metileno como sustituto del índigo carmín). 6. CONDUCTA: 6.1 Evacuar sí:  Embarazo de 34 semanas o más con o sin trabajo de parto  Presencia de trabajo de parto indistintamente de la edad gestacional.  Evidencia de infección indistintamente de la edad gestacional.  Bienestar fetal comprometido(Perfil biofísico bajo, prolapso de cordón)  Anomalías fetales severas.  Puede permitirse un período de latencia de doce horas si se demuestra el bienestar fetal, después de este período, si no hay contraindicación para parto vaginal, iniciar: Ingreso al servicio de partos Registro de signos vitales Reposo absoluto en decúbito lateral Hidratación parenteral Inducción con oxitocina o misoprostol, según la maduración cervical. Conducción si hay distocia de la contractilidad Antibióticoterapia en RPM prolongada o Corioamnionítis Tactos vaginales restringidos Leucogramas seriados Cesárea si hay indicación obstétrica Todo recién nacido séptico debe ser atendido por neonatólogo

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6.2 Embarazos menores de 34 semanas:  Esta paciente tiene que ser manejada en nivel 3  Explicaciones y firma del consentimiento informado (anexo 1)  Corroborar la edad gestacional por ultrasonografía y: Medir ILA (Indice de líquido amniótico) Bolsa única (si menor de 2 cms. antes de las 26 semanas se asocia a hipoplasia pulmonar)  Dar manejo conservador si se cuenta con las facilidades para evaluar permanentemente a la paciente.  Valoración del bienestar fetal: Monitoreo fetal electrónico a diario. Perfil biofísico cada semana  Profilaxis para estreptococo del grupo B, Ampicilina 1 gr. Endovenoso cada 6 horas por 48 horas y luego pasar a vía oral Amoxicilina 500 mg. VO tres veces al día por 5 días o eritromicina 2 gr. Al día por 5 días.  Indicar terapia con esteroides para maduración pulmonar fetal, considerar uso de dosis semanal  Reposo absoluto en cama  Líquidos orales abundantes (Terapia hídrica)  Aspirina 100 mg. Oral cada día, más medidas preventivas de tromboembolismo.  Laxantes según sea necesario.

PARÁMETROS CLÌNICOS Y DE LABORATORIO NORMALES PARA INVESTIGAR INFECCIÒN

CLINICOS LABORATORIO Temperatura materna oral menor de 38 Leucograma menor de 15,000 grados centígrados o axilar menor de 37.5.  Pulso materno menor de 100xminuto Neutrofilia menor de 80%  Frecuencia cardíaca fetal menor de 160 Bandemia menor de 6% por minuto. Sensibilidad uterina ausente Eritrosedimentación menor de 70 mm/hr. Actividad uterina ausente Proteína C reactiva (depende del método a utilizar) entre 0.6 y 2.4. Hidrorrea fétida ausente  Cultivo en L.A. Negativo Perfil biofísico: NST reactivo, USG presencia de movimientos respiratorios y corporales

6.3 CONSIDERACIONES ESPECIALES.  Resultado de la evolución de los parámetros de infección: Si uno o más están alterados, repetir inmediatamente, Si hay sospecha razonable de infección, evacuar Si presenta actividad uterina, evacuar Perfil biofísico bajo con ausencia de movimientos respiratorios, evacuar La vía de evacuación dependerá de las características clínicas de cada caso: Pruebas de bienestar fetal Presencia de infección Presentación al momento de decidir la evacuación. En los casos de manejo conservador, cuando se tomara decisión de evacuar, en ese momento se inicia el tratamiento antibiótico parenteral con amplia

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cobertura para gram-positivos y negativos y la duración del mismo será de 5-7 días. Si hay presencia de Corioamnionítis se manejará con antibióticos parenterales y se agregaría otro medicamento para cubrir anaerobios. Recordar que los corticosteroides producen leucocitosis y neutrofilia, pero no alteran los neutrofilos en banda. Es importante insistir en que el diagnóstico de ruptura de membranas algunas veces es difícil y será el conjunto de datos clínicos, de laboratorio y de gabinete lo que establecerá su diagnóstico y tratamiento. Manejo post parto. Si hay infección materna (ver manejo de infección puerperal) Si no hay infección,continuar Antibióticoterapia hasta completar tratamiento Vigilar curva febril diariamente Dar ALTA después de 48 horas afebril.

R P M PRE TER MIN O MAYOR O IGUAL A 34 S EV AC UA R

MENOR DE 34 SEMANAS MANEJO CONSERVADOR EN NIVEL III

EVA CUA CIÓ N

SI ALCA NZA LAS 34 SEMA NAS

ALTERACIÓN DE LAS PRUEBAS DE SI BIENESTAR GN FETAL OS DE UACIÓ IN N FE CC IO N DE IN FE CC IÓ N

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NORMAS DE CORIOAMNIONITIS.

1. DEFINICIÓN. Infección de las membranas ovulares, cordón umbilical, placenta, líquido amniótico amnios, la decidua y del feto provocado por la invasión microbiana de la cavidad amniótica. Durante el transcurso del embarazo y parto. 2. CLASIFICACION.  Subclínica.  Clínica.  Histológica.

3. EPIDEMIOLOGIA. Tasa de Corioamnionítis en RPM es del 5 al 11%. Los cultivos positivos en el liquido amniótico en gestantes con RPM es del 29% en el embarazo pretermino y del 34% en el embarazo de termino, incrementando la mortalidad perinatal de 2.6 a 4.1 veces. En el hospital Nacional de Maternidad la incidencia de Corioamninitis es del 1.3%, el mayor numero de casos se da en gestaciones de pretermino que se acompañan de RPM (71%). El agente mas frecuentemente encontrado fue E. Coli (2.3%). La metritis es la evolución mas frecuente y la mortalidad neonatal significo el 9.5% debido a Sepsis y Neumonía. 4. FACTORES PREDISPONENTES. Ruptura prolongada de membranas, deficiencia de la actividad antimicrobiana del liquido amniótico, ausencia de moco cervical (cuello dilatable o permeable), maniobras diagnósticas o terapéuticas, múltiples tactos vaginales, trabajo de parto prolongado, incompetencia cervical, cerclaje cervical, coito, polihidramnios, oligoamnios, sangrado vaginal, anemia materna, enfermedades de transmisión sexual. Todos estos factores pueden actuar independientemente del estado de la membranas ovulares. 5. VIAS DE INFECCIÓN. Transcervical o Ascendente: Directa (rotura de membranas, corioamniorrexis).  Corioamniótica (con membranas integras)  Extraamniótica (con membranas integras)  Transuterina: Amniocentesis, funiculocentesis, terapéutica: transfusión intrauterina, amnioinfusión.  Hematógena o transplacentaria. Microorganismos mas frecuentemente detectables: Escherichia coli, Ureaplasma urealyticum, Micoplasma hominis, Streptococcus B Hemolítico agalactiae, (viridans y pneumoniae), Gardnerella, Bacteroides, Clamydia tracomatis, Peptoestreptococcus, lysteria monocitogenes. 6. DIAGNOSTICO. En su inicio no es fácil. Los criterios clínicos precoces, no son sensibles ni específicos, pero debe de sospecharse cuando: 6.1 Clínica: Corioamnioniitis Aguda los signos y síntomas mas frecuentes: Fiebre mayor de 38° C y la rotura de membranas (mas de 6 horas) pueden coexistir al menos con dos mas de los siguientes síntomas: taquicardia materna y fetal (menos constantes), liquido amniótico mal oliente, útero irritable, hipersensibilidad uterina, contracciones prematuras (signos tardíos). La fiebre puede aparecer también en el puerperio inmediato. Signos y síntomas Indirectos:

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Por ecografía disminución de movimientos fetales y de movimientos respiratorios.  Taquicardia fetal con o sin disminución de la variabilidad.  Oligoamnios  Perfil Biofísico patológico. En los casos de Corioamnionítis con membranas integras, los signos maternos son escasos:  No hay secreción sospechosa por vagina.  La fiebre y taquicardia es moderada o puede no existir.  Puede presentarse sufrimiento fetal sin razón aparente. El RN puede presentar distress respiratorio y signos de infección grave: neumonía, Septicemia, meningitis, otitis media, etc. 6.2 Histológica: Comprobación microscópica de lesiones inflamatorias de membranas, placenta, cordón umbilical mas infiltración de leucocitos y polimorfonucleares en el espacio intervelloso, inmediatamente por debajo de la placa corial. 6.3 Laboratorio:  Sangre materna: Hemograma.- Leucocitosis materna mayor de 15,000 cel/ mm (con desviación hacia la izquierda), aumento en los neutrofilos no segmentados (mayor 7%), la Velocidad de eritrosedimentaciòn sobrepase en la primera hora los 70 mm y la proteína C reactiva alcance los 2.4 mg por 100ml, Hemocultivo dudoso o negativo.  Liquido Amniótico: Amniocentesis.- (dirigido por USG): Disminución de la glucosa en liquido amniótico (valores inferiores a 15 mg /dl) , Tinción de Gram: (liquido amniótico no centrifugado): presencia de bacterias y leucocitos. Cultivo positivo.  Los cultivos del fondo de saco y endocervicales son poco útiles por su potencial contaminante.  Histologicos (Anatomopatológicos): comprobación microscópica de lesiones inflamatorias de membranas, placenta, cordón umbilical mas infiltración de leucocitos y polimorfonucleares en el espacio intervelloso, inmediatamente por debajo de la placa corial.  Estudio del RN: Hemogramas y hemocultivos, cultivos locales: conducto auditivo externo, cordón umbilical, estudio citológico del aspirado gástrico, liquido cefalorraquideo (individualizando cada caso). 6.4 La Amniocentesis: Este procedimiento, debido a la dificultad técnica por lo escaso del liquido y la posibilidad de trauma al cordón, se deja como ultimo recurso diagnostico. 6.7 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Infección Urinaria y de otros órganos sistémicos principalmente. 7. CONDUCTA. Interrupción de la gestación dentro de las 12 horas de realizado el diagnóstico más antibióterapia. Independientemente de la edad gestacional. Se debe de individualizar cada caso para la elección de la vía del parto (vaginal o cesárea). 7.1 Tratamiento con Antibióticos: Mientras se obtienen los resultados de laboratorio se debe iniciar con:  Penicilina 5 millones IV cada 4 horas o Ampicilina 2 gr. IV cada 4 horas y Gentamicina 80 mg. IV cada 8 horas.  Se podrá utilizar Ampicilina, Clindamicina o Cefalosporinas. Obtenida las respuestas de laboratorio. Si los gérmenes son bacterias anaerobias agregar al tratamiento anterior: Clindamicina 300-600 mg IV cada 6 horas. 7.2 Alternativas:  Ampicilina o Cefoxitina 2 gr. IV cada 6 horas o

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Ampicilina 2 gr. IV cada 6 horas + Clindamicina 600 mg. IV cada 8 horas (al pinzar el cordón puede utilizarse Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas como alternativa a Clindamicina). El uso de antibióticos específicos queda supeditado a cada centro de atención de acuerdo a disponibilidad y su flora bacteriana en particular.

7.3 Inducción del parto o dejar evolucionar espontáneamente.  Inducción si es cefálico, no hay sufrimiento fetal y puntuación de Bishop de 7 o más  Si presentación anormal, signos de Sufrimiento Fetal y puntuación de Bishop menor de 7: Cesárea. Si la infección es grave: evacuación inmediata. La selección de la vía del parto dependerá de las condiciones materno fetales. Considerando histerectomía según el caso. (ver shock séptico, puerperio anormal) De acuerdo a la evolución posparto la conducta es similar a la de puerperio mórbido (ver norma) Atención del Recién nacido por neonatólogo. 8. COMPLICACIONES. 8.1 Maternas Infección, choque séptico, Hemorragia, Histerectomía, Infertilidad y muerte materna. . 8.2 Fetales. Infección fetal con severa sepsis neonatal y muerte.

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ACCIDENTES DE CORDON UMBILICAL

DEFINICIÓN: Situaciones que se presentan cuando: 1.1 Se relaciona la posición del cordón con la presentación fetal 1.2 Existen Nudos verdaderos o falsos de cordón. 2. TIPOS 2.1 Laterocidencia 2.2 Procúbito 2.3 Prolapso propiamente dicho 2.4 Nudos 2.5 Circular de cordón

3. EPIDEMIOLOGÍA. A nivel mundial la frecuencia del prolapso de cordón es del 0.3 - 0.6 de todos los partos. Con una tasa de mortalidad perinatal hasta del 30%. 4. ETIOPATOGENIA: En relación al prolapso de cordón es provocado por una mala adaptación de la presentación Fetal al segmento uterino inferior mas un exceso de longitud del cordón umbilical y puede ocurrir posterior a una amniotomía o a una ruptura espontánea de membranas. 5. FACTORES DE RIESGO: 5.1 Maternos: Multiparidad, estenosis pélvica y tumoraciones genitales. 5.2 Fetales:  Situación transversa (8%)  Presentación podálica (11.2%),  Embarazo pretermino (7%)  Embarazo múltiple (9%)  Ovulares: Placenta de implantación baja, longitud del cordón mayor de 75 cm, Hidramnios, amniotomía. 6. DIAGNOSTICO 6.1 Laterocidencia ( prolapso oculto): El cordón umbilical ha descendido colocándose al lado de la presentación, sin rebasarla. No puede diagnosticarse por el tacto vaginal. Puede ocurrir con membranas integras o rotas. Debe sospecharse cuando se realiza monitoreo fetal por la presencia de desaceleraciones variables ó una bradicardia sostenida. Se puede comprobar mediante la ecografía o cuando se realiza la cesárea por sufrimiento fetal. 6.2 Procúbito: el cordón ha descendido por delante de la presentación dentro de la bolsa amniótica. Puede diagnosticarse mediante el tacto vaginal al palparse un cuerpo blando, pulsátil con frecuencia del latido fetal dentro d e la bolsa amniótica y por delante d e la presentación. 6.3 Prolapso propiamente dicho Las membranas ovulares se encuentran rotas y el cordón desciende por delante de la presentación en vagina e incluso fuera de la vulva. Al tacto vaginal se palpa el cordón.

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7.

CONDUCTA La conducta dependerá de la vitalidad y la situación fetal.

Si el feto esta muerto y no hay contraindicación obstétrica, parto vía vaginal Confirmada la procidencia del cordón, proceder con las siguientes medidas generales: 7.1 Laterocidencia ( prolapso oculto) y Procúbito:  Sin trabajo de parto: realizar pruebas de bienestar fetal, si estas son normales repetir cada semana e instruir a la paciente sobre signos de alarma, si hay deterioro fetal realizar cesárea.  Con trabajo de parto: Monitoreo fetal intraparto, si hay deterioro fetal realizar cesárea. considerar el uso de tocolíticos 7.2 Prolapso de cordón: una vez establecido el diagnostico si el feto está vivo, realizar evacuación de emergencia por la vía expedita; mientras tanto se rechazará la presentación con el puño, no intentar introducir el cordón. Si está total dilatada, la estación a más 3 y la expulsión es inminente se podrá optar por la vía vaginal, Recordando que es necesario acortar el segundo período del parto. Nudo de cordón : la mayoría de las veces el diagnóstico se efectúa post parto y es causa importante de mortalidad in utero y neonatal.

7.3

7.4 Circular de cordón: frecuencia, mortalidad, conducta. En embarazo pretérmino: pruebas de bienestar fetal hasta alcanzar el término si estas son normales. si es necesario maduración pulmonar. 7.5 En embarazo de termino: pruebas de bienestar fetal, sin son normales y Circular simple y flojo, NST cada 4 días y parto vaginal.

7.6 En embarazo de termino: pruebas de bienestar fetal alteradas con Circular simple apretado, doble o triple realizar cesárea. El circular de cordón no es una indicación absoluta de cesarea, no obstante la literatura a nivelmundial reporta que un 10% de los embarazos con esta patología terminan en obito fetal.

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HEMORRAGIA POST PARTO

1. DEFINICIÓN: Pérdida sanguínea calculada mayor de 500 ml después del parto vaginal y mayor a 1000 ml pos cesárea ó una disminución del Ht del 10% desde el momento del ingreso hasta el período posparto. 2. ETIOLOGÍA: 2.1 Causa Uterina (90%)  Atonía uterina  Retención placentaria  Placentación anormal (acretismo)  Laceración y ruptura uterina  Inversión uterina  Infecciones uterinas 2.2 Causa no uterina  Laceraciones del tracto genital  Coagulopatía (heredada ó adquirida)  Hematomas del tracto genital. 3. EPIDEMIOLOGIA:  Causa del 30% de las muertes maternas  Incidencia 3.9% parto vaginal y 6.4 % parto abdominal. 4. FACTORES PREDISPONENTES:  Edad materna avanzada  Multiparidad  Antecedente de hemorragia posparto  Sobredistensiòn uterina.  Partos instrumentales  Usos de ocitocicos.  Trabajo de parto menor de 3 horas  Trabajo de parto prolongado  Miomas uterinos  Preeclampsia- eclampsia  Abrupcio de placenta  Placenta previa.  Discrasia sanguínea  Infecciones uterinas  Medicamentos 5. CLASIFICACION: 5.1   5.2 Hemorragia post parto temprana o precoz Inmediata : se presenta en la primera hora después del parto. Mediata: aparece después de la primera hora y antes de las 24 horas Hemorragia pos parto tardía: 24 horas a 6 semanas pos parto.

6. DIAGNOSTICO: Se realiza por la presencia de sangrado transvaginal abundante a excepción de la ruptura uterina con hemorragia intraperitoneal.

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SIGNOS Y SÍNTOMAS:  Sangrado transvaginal.  Hipotonía uterina.  Signos de shock hipovolemico. 7. CONDUCTA 7.1 MEDIDAS GENERALES:  Evaluación de cuantía de sangramiento.  Chequeo de los signos vitales: TA, PULSO (determinar hipotensión, reflejo vagal, etc.)  Evaluación uterina: realizar masaje uterino y compresión bimanual para lograr la expulsión de coágulos.  Canalizar dos venas con intracat No. 18  Manejo de shock según gravedad.  Indicar pruebas sanguíneas, Tipeo, Rh. Prueba cruzada, hematocrito, hemoglobina, pruebas de coagulación.  Preparar unidades de sangre (2 unidades de sangre completa o glóbulos rojos empacados).  Transfusión si es necesario. ( si esta hipotensa o si esta persiste)  Administrar expansores de volumen tipo Hartman, Sol. Salina normal con 30 U de Oxitocina a gota rápida.  Revisar antecedentes, factores de riesgo de hemorragia, expediente clínico. Eventos.

Si después de esta medidas no cede el sangramiento, realizar revisión del canal del parto, no contemporice demasiado ni pierda de vista la evolución de la paciente. 7.2 HEMORRAGIA POST PARTO.  Traslado a Sala para revisión.  Colocar paciente en posición de litotomía.  Revisión de canal vaginal para descartar desgarros ó laceraciones sangrantes y si las hay suturarlos.  Si no hay causa local de sangrado: Sedación ó anestesia general (no halogenados) Revisión manual de cavidad uterina para descartar desgarros y extraer restos placentarios mediante legrado manual si los hubiere. Busque ruptura uterina.  Si se descarta causa local maneje como atonía uterina:  Revisión manual de cavidad uterina para descartar desgarros y extraer restos placentarios mediante legrado manual si los hubiere. Busque ruptura uterina.  Si se descarta causa local maneje como atonía uterina: Realizar compresión bimanual con masaje en fondo uterino. Si la paciente no es Hipertensa, se cumplirá Metilergonovina 0.2 mg IM (1 ó 2 dosis), si no se logra contracción uterina a pesar de compresión bimanual y masaje uterino se añadirá gluconato de calcio al 10% 1 gramo EV diluido al doble, para pasar lento. Si la paciente es Hipertensa ó la medida anterior no funciona colocar 4 tabletas de Mysoprostol intrarectal y continuar masaje y compresión bimanual.

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Transfundir a paciente según normas de transfusión y colocar vena central. Tratamiento quirúrgico.

          

Si a pesar del tratamiento médico la atonía persiste, ya habiendo descartado causa local y el sangrado proviene del útero, de acuerdo a la paridad y experiencia en el manejo de cada hospital evaluar el uso de 6 a 8 sondas Foley con balón de 35-40 cc e insuflar intrauterinamente. Si logra contraer el útero, estabilizar signos vitales. Mantener sonda vesical Profilaxis con antibióticos Goteo con oxitocina por 24 horas. Retirar balones en 24 a 36 hrs. Si las medidas anteriores fracasan se realizará LAPAROTOMIA. Al llegar a cavidad abdominal realizar presión directa sobre aorta, cubrir útero con compresas tibias y masaje uterino. Administrar 5 unidades de oxitocina en ambos cuernos y observar contracción. Paridad incompleta: Ligar arterias uterinas o ligar arterias hipogástricas. Si esta medida fracasa realice histerectomía. Paridad completa. Histerectomía abdominal preferiblemente sub total. La paciente debe ser vigilada estrictamente en UCI.

7.2 HEMORRAGIA POSPARTO TARDIA: Aparece generalmente 1 ó 2 semanas pos parto, se acompaña de sangrado que suele ser escaso y útero subinvolucionado y blando.  Hemorragia posparto Tardía con Sangrado escaso Ultrasonografia Cavidad sin ecos Ergotrate vía oral o I.M. o misoprostol 200mcr.cada 8 horas. Vía oral. Antibióticos vía oral AINES Manejo ambulatorio Control en 72 hrs. Cavidad con ecos Ingreso Legrado Oxitocina Antibiótico  Hemorragia posparto Tardía sangrado abundante. Ingreso. Manejo de shock hipovolemico y considerar la posibilidad de una discrasia sanguínea. Legrado con oxitocina pasando Antibiótico.

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HEMORRAGIA POSPARTO

VENOCLISIS CON HARTMAN

TRANSFUSION DE ELEMENTOS SANGUINEOS

HT, HB, Y PRUEBA CRUZADA PP

PRUEBAS DE COAGULACION,

DETERMINAR ETIOLOGÍA

ATONÍA

RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS

TRAUMA OBSTÉTRICO (CERVICAL, VAGINAL, PERINEAL, RUPTURA UTERINA)

MASAJE UTERINO COMPRESIÓN BIMANUAL UTEROTÓNICOS

REVISIÓN CAVIDAD LEGRADO MANUAL

REVISIÓN CANAL DEL PARTO Y CAVIDAD REPARO QUIRÚRGICO

EVALUAR USO DE BALONES CIRUGÍA

LIGAR UTERINAS

LIGAR HIPOGÁSTRICAS

HISTERECTOMÍA

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ACRETISMO PLACENTARIO.

1. DEFINICION: Defecto de placentación donde el trofoblasto puede invadir o penetrar el miometrio debido a la ausencia parcial o total de la decidua basal y una deficiente formación de la capa de Nitabuch.

2.

EPIDEMIOLOGIA
A nivel mundial se conoce que el acretismo placentario:  Es la Primera causa de histerectomía por hemorragia post-parto.  Tiene una Incidencia 1/2500 partos.  En un 10-25% es concomitante con placenta previa, primordialmente variedad total o central.  Tiene una Mortalidad materna de 0.8-1%

3. FACTORES DE RIESGO:  Cesárea previa.  Cirugías previas uterinas (miomectomía, legrado)  Infecciones (endometritis)  Implantación cornual.  Malformación uterina.  Miomas.  Multiparidad  Placenta previa  Edad materna mayor de 35 años

4. CLASIFICACION: 4.1 Según el grado de penetración:  Acreta: las vellosidades coriales se adhieren al miometrio superficial.  Increta: Las vellosidades coriales Invaden miometrio.  Percreta: la penetración de las vellosidades coriales perforan el miometrio y Alcanzan la serosa del útero (puede haber penetración de estructuras vecinas como recto o vejiga) 4.2 Según extensión:  Total: Más frecuente, abarca todos los cotiledones.  Parcial: Dos o más cotiledones.  Focal: Un cotiledón. DIAGNOSTICO: 5.1 Anteparto: Sospecharla en placenta previa, cesárea anterior o la combinación de ambas e indicar ultrasonido, siendo enfático en buscar Acretismo (ausencia de la linea

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miometrial, invasión a organos vecinos principalmente vejiga, perdida de la capa de Nitabuch) Puede presentarse un cuadro clínico abdominal agudo causado por la hemorragia intraabdóminal (hemoperitoneo) provocado por la perforación del miometrio por la placenta y/o a la invasión a órganos adyacentes que puede llevar a la perforación uterina, hematuria y enterorragia inexplicable. 5.1.1 U/S Pérdida interfase miometrio placenta.  Lagunas placentarias cercanas a placa basal (imagen queso Suizo)  Disrupción serosa uterina por focos ecogénicos placentarios.

5.1.2 U/S doppler color:  Aumento vascularización subplacentaria, vesicouterina y cuello uterino.  Flujo venoso pulsátil  Lagunas placentarias con turbulencias. El diagnóstico casi en su totalidad es post-parto (vaginal o cesárea). 5.2 Post-parto:  Retención placentaria  Alumbramiento incompleto de placenta.  Hemorragia post-parto inmediata que en la revisión de cavidad no se puede despegar porciones retenidas de placenta. 6. MANEJO:

6.1 Diagnóstico Anteparto
6.1.1 Recomendación general:  Información riesgo.  Consentimiento informado.  Precauciones generales: Banco de sangre.  Precauciones quirúrgicas: Cesárea con anestesia general.  Posible histerectomía. 6.1.2     Manejo transoperatorio con sospecha diagnóstica previa: Extraer R.N, Seccionar cordón, ligar. Placenta se deja in situ , no traccionarla. Histerorrafia, para disminuir sangrado. Histerectomía subtotal o total de acuerdo a localización de la placenta.

6.2 Diagnóstico Transparto:  Vía abdominal: igual al escrito anteriormente.  Vía vaginal.  Al encontrar imposibilidad de extraer la placenta en la remoción pos parto por personal capacitado, si se realiza en diagnóstico de Acretismo placentario, realizar lo siguiente: Detener el esfuerzo de tracción. Aplicar Oxitócicos Indicar Hemograma y pruebas de coagulación urgentes. Obtener dos unidades de sangre completa. Informar al paciente del procedimiento quirúrgico a realizar, histerectomía aún en caso de baja paridad o edad. Laparotomía bajo anestesia general, incisión media infraumbilical. Histerectomía con placenta in situ, subtotal o total de acuerdo al caso En casos especiales donde hay invasión a órganos vecinos considerar el uso de metrotexate.*

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HIPERTENSIÓN Y EMBARAZO.

Los trastornos hipertensivos son las complicaciones médicas más frecuentes del embarazo, constituye la primera causa de muerte materna según OMS y es también la primera causa de muerte materna en El Salvador. 1. DEFINICIONES 1.1 HIPERTENSIÓN ARTERIAL INDUCIDA POR EMBARAZO: Desarrollo de hipertensión con proteínuria o edema y en casos severos convulsiones o coma, inducidas por el embarazo después de las 20 semanas de gestación o antes de las 20 semanas cuando hay ciertas patologías predisponentes o dentro de las 24 horas posteriores al parto.

1.2 HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA
Presencia de hipertensión arterial persistente de cualquier causa antes del embarazo o de la vigésima semana de gestación, o pasados los 42 días del puerperio, puede ser esencial o secundaria. 2. EPIDEMIOLOGÍA: A nivel mundial un 7 a 10 % de los embarazos se complican con hipertensión. Las dos formas más frecuentes de hipertensión son la enfermedad hipertensiva asociada con el embarazo, la cual es responsable de un 70% del total de casos y la hipertensión crónica es responsable de los casos restantes. Las mujeres con preeclampsia tienen un riesgo 7 veces mayor de morbi y mortalidad neonatal. 3. CLASIFICACIÓN Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS: 3.1 HIPERTENSIÓN ARTERIAL INDUCIDA POR EL EMBARAZO  Preeclampsia leve  Preeclampsia grave  Eclampsia  Hipertensión arterial crónica  Hipertensión arterial crónica con preeclampsia sobreagregada  Hipertensión tardía o transitoria  Síndrome de HELLP 3.2 PREECLAMPSIA LEVE:  Hipertensión: Tensión arterial mayor de 140/90 y menor de160/110mmHg. Este criterio ya no se considera como válido dado que hasta un 73% puede incrementar la diastólica en 15 mmHg o más.  Incrementos: Sistólicos mayores o iguales a 30 mmHg. sobre las presiones básales conocidas.  Diastólicos mayores o iguales a 15 mmHg sobre las presiones básales conocidas.  Puede acompañar a la hipertensión arterial: Proteínuria superior a 300 mg en orina de 24 horas y edema. 3.3 PREECLAMPSIA GRAVE:

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        

Hipertensión: Valores absolutos mayores o iguales a 160/110 mmHg en dos ocasiones. Proteínuria: Mayor de 5 gramos en 24 horas o mayor de 3 gramos en muestras separadas. Oliguria: Menor o igual a 400 ml en 24 horas Dolor epigástrico severo y persistente o de hipocondrio derecho. Edema pulmonar o cianosis. Trombocitopenia: 100,000 plaquetas o menos por mm3. Alteraciones hepáticas con elevaciones de transaminasas. Alteraciones cerebrales o visuales y auditivoscefalea, escotomas, hiperreflexia o trastornos de la conciencia. RCIU u Oligohidramnios. Un cuadro hipertensivo aun con presiones menores a 160/110 mm de Hg con la presencia de dos o más de estos criterios se hace diagnóstico de Preeclampsia Grave.

3.4 ECLAMPSIA: Crisis convulsivas generalizadas o estado comatoso, generalmente aparece bruscamente durante los estados hipertensivos inducidos por el embarazo, en el curso de la gestación (50%), durante el parto (20%) o en el puerperio (30%). No se correlacionan con la severidad del cuadro hipertensivo. No olvidar que la amaurosis es equivalente de una convulsión eclámptica. 3.5 HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA ASOCIADA AL EMBARAZO: Cuyo diagnóstico se establece antes de las 20 semanas de gestación, con presencia indefinida de la misma después del nacimiento o historia de hipertensión previa a la gestación. 3.6 HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA CON PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA: Es aquella en que a la hipertensión preexistente, se ha añadido preeclampsia, los criterios para su diagnóstico son:  Exacerbación de la hipertensión con incremento igual o mayor a 30 mmHg de la presión sistólica mayor a 15 mmHg en la diastólica.  Proteinuria mayor de 300 mg en orina de 24 horas. 3.7 HIPERTENSIÓN TARDÍA O TRANSITORIA: Es la aparición nueva de un aumento de la presión arterial en etapas avanzadas del embarazo o en las primeras 24 horas pos parto, sin más signos de preeclampsia o hipertensión previa. 3.8 SÍNDROME DE HELLP:  DEFINICIÓN: Término acuñado por Weinstein en 1982, representa un acrónimo de las palabras en inglés: H: hemólisis EL: enzimas hepáticas elevadas LP: plaquetas baja Es una complicación de la preeclampsia o puede actuar como entidad independiente (hasta un 20% son normotensas). Siendo un cuadro clínico que puede complicar la evolución de una preeclampsia.

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EPIDEMIOLOGÍA: A nivel mundial Representa un 4-12% de los casos de preeclampsia grave, se presenta anteparto en 66% y post-parto 33% (en post-parto a las 48 horas). Un 15% cursa con presión arterial normal. Tiene una morbilidad materna de 1-25%, con mortalidad materna del 3.3 al 24%. En el Hospital Nacional de Maternidad la incidencia es de un 15% en Preeclampsia Grave y de un 21% en las Eclampsias. En el período de 1993- 2000 la proporción de muertes maternas fue de 54%.

SIGNOS Y SÍNTOMAS. Debilidad, fatiga 90%. Síntomas gripales. Náusea y vómitos (30%), diarrea. Dolor en hipocondrio derecho 90% y/o epigástrico 65%. Dolor en hombro derecho o cuello. Cefalea 31%, trastornos visuales. Se diagnostica con los siguientes parámetros: Hemólisis: Aumento de bilirrubina mayor de 1.2 mg./dl. LDH mayor de 600 UI/L. Elevación de transaminasas: SGOT-AST mayor de 70 UI/L Plaquetopenia: Plaquetas menores de 100,000/mm3.  CLASIFICACIÓN DE MARTIN:

TIPO I: Plaquetas menor de 50,000/mm3. TIPO II: Plaquetas de 50,000 a 100,000/mm3. TIPO III: Plaquetas 100,000 a 150,000/mm3. La importancia de la clasificación por tipos es su valor pronóstico tanto materno como fetal.  CLASIFICACIÓN DE SIBAI:

COMPLETO: Es en el que se presentan todos los criterios de laboratorio. PARCIAL: Es la presencia de un criterio de laboratorio más un criterio clínico. La importancia de esta clasificación por criterios es su valor tanto clínico como pronóstico.

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4. EVOLUCION Y SINTOMATOLOGÍA. ETAPAS EVOLUTIVAS DE LOS ESTADOS HIPERTENSIVOS INDUCIDOS POR EL EMBARAZO
Etapa asintomático, solo es posible detectarla mediante determinados marcadores clínicos, Biofísicos y bioquímicos. Duración: oscila entre 2 semanas a 3 meses. Hipertensión sin proteinuria, Duración es habitualmente de una a cuatro semanas. Hipertensión con proteinuria y eclosión clínica de la enfermedad, a esta etapa pertenecen: PRE ECLAMPSIA LEVE Y GRAVE. Etapa de las complicaciones, se caracteriza por presentar cualquiera de los siguientes síndromes: a. Crisis convulsivas: Eclampsia b. Crisis de hemólisis: Síndrome de HELLP c. Otros hallazgos: Insuficiencia renal, Edema agudo de pulmón, hemorragia cerebral, Insuficiencia hepática, Coagulación intra vascular diseminada con o sin fibrinolisis aumentada, Hematoma hepático.

ETAPA I: ETAPA II: ETAPA III:

ETAPA IV:

MARCADORES PRECOCES DE PRE ECLAMPSIA:
CLÍNICOS MARCADORES BIOFISICOS MARCADORES BIOQUIMICOS

a.

b. c.

d. e. f. g. h.

Embarazo en los extremos de la vida Reproductiva: < 18 años y > de 35 años. Pre eclampsia PREVIA Patología amniótica: polihidramnios, EGT ó Hidrops fetal Hipertensión o Diabetes previas Gestación múltiple Síndrome Antifosfolipidico Nefropatia o función renal anormal Obesidad

Signos de probable desarrollo posterior de Preeclampsia: a. La presencia de NOTH, incisura pre diastólica, en la onda de velocidad del flujo de la arteria uterina registrada mediante doppler color y que persiste después de las 24 semanas. b. La Sensibilidad es de un 85% en Preeclampsia Grave y 95% en Eclampsia.

SUGERIDOS : a. Niveles de ácido urico: Uricemia normal en el embarazo: no sobrepasa los 3.5 mgs/dl. Valores por encima de este, tienen una sensibilidad diagnostica para predecir la enfermedad en el 60% de los casos de Pre eclampsia leve y en el 85% de los casos graves. b. Creatinina: Niveles de creatinina en sangre mayores de 0.8mg/dl. Son sugestivos de deterioro renal en Preeclampsia. La depuración de creatinina en orina de 24 horas debajo de 100 mg/minuto. c. Niveles de calcio urinario: Calcio urinario en la embarazada normal: entre 200-400 mgs/dl cifras menores a 195 mg/dl existe la posibilidad diagnóstica de pre eclampsia Sensibilidad del 88% y especificidad diagnóstica: 84%.

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SINTOMATOLOGIA DE LAS FASES AVANZADAS ( ESTA PUEDE SER POLIMORFA)

SINTOMAS

CARACTERISTICAS

CEFALEAS 40% en los casos de pre eclampsia y 80% de los casos que evolucionan a eclampsia. TRASTORNOS VISUALES NAUSEAS Y VOMITOS

Frontales, menos frecuentemente occipitales, son resistentes a los analgésicos

35% en pre eclampsia. Puede tener origen retiniano o cortical. Origen probable es la anoxia cerebral Síntomas por la vasoconstricción en el área esplacnica y la posible distensión de la cápsula hepática. En casos graves puede deberse a hematoma subcapsular o rotura hepática. Ocasionada por disminución del flujo plasmático renal y de la tasa de filtración glomerular.

EPIGASTRALGIA Y DOLOR DEL HIPONCONDRIO DERECHO

OLIGURIA

4.1 EXAMEN FISICO: DEBE INCLUIR:  Clasificación evolutiva y aparente grado de severidad  Exploración del fondo de ojo, clasificando su resultado  Exploración del sistema cardiovascular: pulso, tensión arterial, ruidos cardíacos.  Exploración neurológico: especialmente estado de conciencia y de los reflejos osteotendinosos profundos.  Exploración abdominal, valorar hipersensibilidad hepática  ( congestión o hemorragia subcapsular hepática) y / o  ascitis.  Considera la presión venosa central, con catéter en la aurícula derecha en casos seleccionados.  Valorar grado de ingurgitación yugular, tensión ocular, auscultación de las bases pulmonares y estimar diuresis, la cual debe ser de 30 ml/hr. Como mínimo.  Estado de la coagulación: hemorragias, hematuria, equimosis, sangramiento en sitios de venopuncion o gingivorragias. 4.2 EXAMENES DE LABORATORIO:  Hemograma: valorar especialmente una posible hemoconcentración y trombocitopenia.  Ácido úrico: debe ser inferior a 3.5 / 100 ml  Urea y Nitrógeno ureico: muestran un ligero incremento, puede ser progresivo, conforme la gravedad del caso.  Proteínas séricas totales: están disminuidas (principalmente albúmina) debido a la fuga que existe por la orina  Calcio en orina de 24 hrs (ver marcadores bioquímicos)  Creatinina: (ver marcadores bioquímicos)

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    

Depuración de creatinina en orina de 24 hrs: (ver marcadores bioquímicos). Enzimas hepáticas: Pruebas de coagulación: fibrinogeno, conteo plaquetario y tiempos de coagulación Los controles sucesivos, dependerán de los resultados iniciales y de la severidad de la pre eclampsia Exámenes de Gabinete: Rx. de tórax, electrocardiograma, USG obstétrica y hepática, se indicarán a toda paciente que presente pre eclampsia grave y Eclampsia. HALLAZGOS DE LABORATORIO ÚTILES PARA EL DIAGNÓSTICO DE PREECLAMPSIA
VALOR “SOSPECHOSO” 11 MG % (VALOR EN AUMENTO, HEMOCONCENTRACIÓN) 35% (VALOR EN AUMENTO, HEMOCONCENTRACIÓN) 4.5 MG / DL 150.000.000/MM3 41 IU / L 30 IU / L 14 MG / DL (VALOR EN AUMENTO) 0.8 MG / DL 1 + O 300 MG / 24 HRS

ESTUDIO HEMOGLOBINA HEMATÓCRITO ACIDO ÚRICO RECUENTO PLAQUETARIO TRANSAMINASA GLUTÁMICO OXALACÉTICA SÉRICA (TGO) TRANSAMINASA GLUTÁMICO PIRÚVICO SÉRICA (TGP) NITRÓGENO UREICO EN SANGRE CREATININA PROTEINURIA

5. MANEJO. La interrupción del embarazo es el único tratamiento definitivo de esta patología. En situaciones especiales como el caso de Preeclampsia Grave más prematurez en condiciones materno fetales estables puede darse manejo expectante y/o conservador. Se basa de acuerdo a la etapa asintomática y las etapas de las manifestaciones clínicas. 5.1 ETAPA I ( ASINTOMATICA) Las medidas se basan específicamente en la prevención de la preeclampsia clínica. Las pacientes con riesgo de preeclampsia, especialmente aquellas con marcadores biofísicos y bioquímicos de preeclampsia, pueden beneficiarse de algunas de las siguientes medidas profilácticas:  Dieta equilibrada: normo sódica  Suplementos de calcio de 600 - 2000 Mg / día  Aspirina: 80 mg/dl a partir de las 12 semanas, aumentando a 100 mg/día cuando el NOTCH persista después de las 24 semanas debe utilizarse en pacientes que antecedentes de Lupus.  Control prenatal de buena calidad: donde se puedan identificar marcadores precoces de pre eclampsia  Instruir a la paciente sobre signos de alarma  Registrar la tensión arterial adecuada y periódicamente  Reposo en cama en decúbito lateral izquierdo.  Control de peso por semana  Hematocrito, hemoglobina, ácido úrico y calcio urinario. 5.2 ETAPAS II Y III (CLINICAS) Debido a que el inicio clínico de la enfermedad se da en la etapa III, la conducta que se debe de tomar de acuerdo al caso. El tratamiento definitivo de la Preeclampsia, es la interrupción del embarazo. Cualquier otra medida es de soporte para tratar el bienestar MATERNO / FETAL MIENTRAS EL EMBARAZO CONTINÚE EL RIESGO MATERNO FETAL PERMANECE 105

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PREECLAMPSIA LEVE.

FLUJOGRAMA DE MANEJO DE PREECLAMPSIA

Paciente sin trabajo de parto de término. Hospitalizar en servicio de alto riesgo para evaluación materno-fetal.

Estado materno-fetal adecuado
Bishop <6 Continu ar hospitali zación y Si vigilanci Bishop a >6materno Deterior -fetal o INDU matern CCIO o-fetal N Gestaci ón 40 semana s

Bisho p >6 Indu cció n Si norm al MANEJO AMBULA TORIO

Estado maternofetal alterado RCIU con pruebas alteradas Oligohidramnios, EVACUAR POR ILA< 6 CESAREA NST-OCT anormal. Flujometría alterada Perfil biofísico <4

5.3 EVALUACIÓN MATERNO-FETAL EN PREECLAMPSIA LEVE.  EXÁMEN FÍSICO. Exploración del sistema cardiovascular, tensión arterial, pulso, yugulares. Sistema nervioso, estado de conciencia, reflejos. Fondo de ojo. Exploración abdominal, valorar dolor epigástrico e hipocondrio derecho, altura uterina. Estado pulmonar. Edemas Estado renal, diuresis en 24 horas (sin sonda) Presentación fetal, Bishop.

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 LABORATORIO. Hemograma, anemia, hemoconcentración, plaquetas. Acido úrico, debe ser menor de 3.5 mg Nitrógeno ureico y creatinina. Enzimas hepáticas, transaminasas, deshidrogenasa láctica. Pruebas de coagulación, fibrinogeno, TP, TPT. Depuración de creatinina, anormal si abajo de 90 ml./min. Proteínas en orina de 24 horas, anormal mayor de 300 mg/24 horas. Proteínas totales, la albúmina podrá estar disminuida.  GABINETE. Ultrasonido obstétrico: Biometría fetal, Indice de líquido amniótico. Perfil biofísico. Flujometría doppler. *Parámetros de evaluación dependientes de disponibilidad institucional.  INDICACIONES EN SERVICIO EN LA PACIENTE CON PREECLAMPSIA LEVE QUE SE LE ESTÉ REALIZANDO EVALUACIÓN MATERNO-FETAL O EN MANEJO CONSERVADOR: Todo lo establecido en evaluación materno-fetal. Mantener hospitalización en servicio de alto riesgo o servicio de Perinatología. Reposo relativo en decúbito lateral. Dieta normosódica Análisis de orina para buscar proteinuria cada día. Control de tensión arterial cada 4 horas. Peso corporal diario. Frecuencia cardíaca fetal por turno. Registro de movimientos fetales por una hora al día, mínimo dos movimientos en una hora. NST dos veces por semana. Calcio. Exámenes de laboratorio para evaluación materna de acuerdo a evolución. Ultrasonido una vez por semana para biometría, ILA, perfil biofísico, flujometría doppler. Instruir a la paciente sobre agravamiento del cuadro, cefalea, trastornos visuales, dolor epigástrico y disminución de movimientos fetales.

 CRITERIOS DE ALTA PARA MANEJO AMBULATORIO: Que la tensión arterial, peso, proteinuria, y laboratorio esté en límites normales y se compruebe bienestar fetal.  RECOMENDACIONES AL ALTA: Reposo relativo en cama en decúbito lateral, incapacitar por 15 días, prorrogables según el caso. Conteo de movimiento fetal por una hora cada día pos prandial y si es posible control de tensión arterial cada día. Dieta normosódica. Acudir inmediatamente al hospital si presenta signos y síntomas de alarma, darlo por escrito. Programar cita semanal en consulta de alto riesgo.

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PROTOCOLO EN CADA CONTROL AMBULATORIO: NST al menos una vez a la semana. Ultrasonido semanal con todas sus variantes

CONDUCTA POST-PARTO EN PREECLAMPSIA LEVE. Signos vitales cada treinta minutos por dos horas posparto. Poner atención en hipotensión o sangrado anormal, estas pacientes entran en choque fácilmente. Traslado al servicio después de las dos horas en recuperación con toma de tensión cada 4 horas. Evaluar los exámenes pendientes de reportar Utilizar sedantes según elección institucional las primeras 24 horas. Al alta dar referencia a unidad de salud o periférico puntualizando sobre lo sucedido a la paciente.

5.4 PREECLAMPSIA GRAVE
El único tratamiento definitivo para esta entidad es la interrupción del embarazo, se podrá otorgar manejo conservador temporal sólo en condiciones especiales descritas en la sección manejo conservador de la preeclampsia grave.  OBJETIVOS PRIMORDIALES DEL TRATAMIENTO. Prevenir las convulsiones Controlar la hipertensión Preservar las mejores condiciones materno-fetales. Extracción del producto  CONDUCTA: Ingreso al servicio de labor de partos en la sección de alto riesgo, lo más libre de estímulos posible. Exámen físico Monitoreo electrónico, tensión arterial, pulso, respiraciones, estado de conciencia, reflejos, por lo menos cada treinta minutos. Electrocardiograma, oximetría de pulso. Evaluar estado fetal con monitoreo electrónico. Tomar dos venas con catéter número 18, colocando solución de Hartman a dosis total de 125 cc/hr. Enviar exámenes de laboratorio: Hemograma, plaquetas, nitrógeno ureico y creatinina, ácido úrico, transaminasas, LDH, fibrinogeno, TP, TPT, proteínas en plasma, Tipeo sanguíneo y prueba cruzada con dos unidades de glóbulos rojos empacados, bilirrubina. Cumplir el protocolo de sulfato de magnesio. Colocar sonda vesical permanente para diuresis horaria y balance hídrico, análisis de proteínas en orina.

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Evaluar el estado obstétrico, presentación, estado del cervix con puntaje de Bishop para planificar la vía del parto. Instaurar el protocolo de hipotensores. Ultrasonido obstétrico y hepático si la movilización de la paciente lo permite. Presión venosa central y Rx de tórax sólo si el caso lo amerita. Evitar punción de subclavia mientras no esté determinado el estado de coagulación. Al estabilizar la paciente y tener la evaluación del estado materno-fetal decidir la evacuación o manejo conservador según protocolo.

PROTOCOLO DE SULFATO DE MAGNESIO
REGIMEN DE PRITCHARD REGIMEN DE ZUSPAN REGIMEN DE SIBAI

Dosis inicial: 4 gr al 20% EV lento (15-20 min.) Forma de preparar la dilución al 20%: Diluir 8 cc de sulfato de magnesio al 50% en 12 cc de agua destilada. Luego cumplir dosis IM de 5 gr (50%) en cada glúteo. Control en 4 horas y cumplir solamente 5 grs. IM profundo en glúteos alternos a intervalos de 4 horas. El sulfato de magnesio debe cumplirse en esta frecuencia hasta 24 horas post-parto.

Régimen EV. Dosis de carga: 4 gr diluidos en 100 ml de Dextrosa al 5% EV lento ( 15 - 20 min. ) Dosis de Mantenimiento: 1 - 2 gr EV / hora preferentemente con Bomba de Infusión. Realizar control clínico de los niveles sèricos de sulfato de Magnesio c/ hora. Evaluar Magnesio Sérico c/ 4 horas.

Régimen EV. Dosis de carga: 6 gr EV lento ( en 20 - 30 min. ) Forma de preparación Diluir 6 gr de sulfato de magnesio al 50% en 150 ml de Dextrosa al 5%. Dosis de Mantenimiento: 2 - 3 gr EV / hora en Bomba de Infusión. Realizar control clínico de los niveles sèricos de sulfato de Magnesio c/ hora.

CONTROL CLINICO DEL SULFATO DE MAGNESIO

PARAMETRO  ESTADO DE CONCIENCIA  RESPIRACION  REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS  DIURESIS

FRECUENCIA CADA HORA CADA 30 MINUTOS CADA HORA

CONDICION NORMAL NO MENOS DE 14 R / MIN NORMALES

HORARIA

NO MENOS DE 300 CC / H

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NIVELES SERICOS DEL SULFATO DE MAGNESIO

NIVEL TERAPÉUTICO  ABOLICIÓN DEL REFLEJO PATELAR  DISMINUCIÓN DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA  PARO RESPIRATORIO  PARO CARDIACO

6 - 8 MEQ / L 10 - 12 MEQ / L 12 - 15 MEQ / L

15 - 20 MEQ / L MAS DE 25 MEQ / L

ANTÍDOTO DEL SULFATO DE MAGNESIO

GLUCONATO DE CALCIO AL 10 %. Ampollas de 10 cc equivalentes a 1 GR EN CASO DE INTOXICACIÓN APLICAR 1 GR EV LENTO EN 20 MINUTOS Control de frecuencia cardíaca materna no  de 60 por minuto. En apnea marcada asistir la respiración con ambú Si apnea no revierte: ventilación mecánica mientras  los niveles de magnesio

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ANTIHIPERTENSIVOS DE PRIMERA LINEA PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN SEVERA EN LA PACIENTE EMBARAZADA.
PARAMETROS MECANISMO DE ACCION: VIDA MEDIA ELIMINACION: DOSIS: HIDRALACINA Relajación directa del músculo liso 1 hora Hígado-intestino 5-10 Mg EV. en bolos repetir cada 10-20 min. Según necesidad hasta un máximo de 30-40 MG, continué con bomba de infusión continua a dosis de 3-7 mg/ hora. o de 10 a 25mg. 2v /día vía oral, aumento gradual hasta 200mg en 24 horas. LABETALOL Bloqueo alfa 1 y beta no selectivo 4-6 horas NIFEDIPINA Bloqueo de los canales de calcio 1.8 horas NITROPRUSIATO SODICO Potente vasodilatador arterial y venoso

Hepática Hepática 10 Mg EV lento en 10 Mg vía oral cada bolos, seguido por 30 min. , Sin exceder 20-80 Mg EV cada de los 120 Mg en 24 10 min. Hasta una horas. dosis tope de 300 No administre este Mg puede emplearse medicamento por en bomba de infusión vía sublingual, 1-2 mg/ min al especialmente si conseguir la reducción sospecha deseada de la tensión, hipertensión se disminuye la dosis arterial crónica a 0.5 mgs/min ideal de base para pacientes resistentes No utilizarse en a HIDRALACINA pacientes con produce un efecto falla hepática hipotensor más rápido que hidralacina efecto taquicardizante ausente. Hipotensión postural, bradicardia, hipertensión de rebote, exacerbación de asma, enmascaramiento de cuadros de hipoglucemia. Depresión respiratoria y bradicardia.

En BOMBA DE INFUSION a velocidad inicial de 0.2 microgramos/kg/min, Dosis reducible según modificaciones de la presión arterial. Este fármaco solo debe usarse en casos de suma urgencia durante el embarazo.

EFECTOS ADVERSOS MATERNOS

Cefalea, taquicardia, nausea, rubor, hipotensión, angina. síndrome similar al lupus eritematoso sistémico si se excede de dosis de 200 Mg.

Cuando la paciente cursa con fallo renal NO DEBE UTILIZARSE Hipotensión Hipotensión marcada, ortostatica, rubor, intoxicación con cefalea y taquicardia tiocinatos.

EFECTOS ADVERSOS FETALES

Trombocitopenia, taquicardia

Ninguno conocido

Acidosis metabólica fetal por la acción del cianuro.

Al utilizar niveles terapéuticos, mantiene a su paciente hemodinamicamente estable, con PVC entre 6-8 cms de agua, no tendrá efectos adverso maternos, que son generalmente atribuibles a embolias del fármaco o a su efecto acumulativo cuando la función hepática esta considerablemente deteriorada.

Puede usar este fármaco para prevenir el reflejo simpático hipertensivo provocado por la intubación.

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TERAPÉUTICA ANTIHIPERTENSIVA EN PACIENTES EMBARAZADAS

DOSIS MEDICAMENTOS RECEPTORES ADRENÉRGICOS AGONISTA Α 2 Metildopa alfa 125mg 3vd se incrementa C / 3 días hasta llegar a 4gr 0.1 mg dos veces día hasta 2 mg

EFECTOS MATERNOS

EFECTOS FETALES

Sedación, congestión nasal, depresión, hipotensión postural, hipertermia, anemia hemolítica Resequedad oral, somnolencia, rebote hipertensivo

No se conocen hasta el momento

No se han informado

Clonidina ANTAGONISTAS ADRENÉRGICOS BETA Propanolol 50 a 100 mg diarios hasta llegar a 200mg Somnolencia Atenolol 5 mg dos vd se aumenta cada 2 – 3 semanas hasta un máximo de 40 mg / d RCIU 10 a 20 mg. Dos vd Dosis inicial. Dosis máxima 400 mg dividido en 3 tomas Aumento del tono uterino con probable disminución en la perfusión placentaria Depresión respiratoria, bradicardia RCIU

Temblor

Bajo peso al nacer

Pindolol 100 a 200 mg 3v/d se incrementa hasta 2400 mg en 24 horas Temblor, hormigueo en cuero cabelludo Hipoglucemia

RECEPTORES 2 Labetalol

Y

VASODILATADORES Hidralazina

50 – 100 mg 2 v/d, aumento gradual hasta 200mg en 24 horas

Cefalea, náuseas, vómitos, ansiedad, dolor en epigastrio, inquietud, rubor, taquicardia

Trombocitopenia, taquicardia

AGONISTAS DEL CALCIO Nifedipina

30 – 60 mg día 20 – 40 mg día

Taquicardia, cefalea, hiperemia Cefalea, hiperemia

En animales de experimentación: hipoxemia y acidosis No datos

Nicardipina 0.5 a 1 mg 2 v/d se aumenta hasta 10 – 15 mg en 24 horas al acostarse. Los incrementos deben ser a la semana.

BLOQUEADORES ADRENERGICOS ALFA Prazosin No es de primera elección

Taquicardia, cefalea

No datos

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EVACUACIÓN DEL PRODUCTO. El parto vaginal es preferido a la cesárea (ACOG, FLASOG) dejando ésta última a indicación puramente obstétrica como presentación anormal, abrupcio de placenta, pruebas de bienestar fetal alteradas, etc. Adicionalmente debe considerarse el puntaje de Bishop, el cual dará el pronóstico del éxito para la evacuación vaginal. Si el Bishop es mayor de 6, inducir con oxitocina. Si el Bishop es menor de 6 y la paciente está estable, madurar con prostaglandinas e inducir-conducir con oxitocina. Si el Bishop es menor de 6 y la paciente está severamente enferma el parto será preferible por cesárea. Si la paciente está estable y siendo conducida, esperar el parto en 8 horas, realizar amniotomía precoz. El parto debe ser atendido por R3 ó staff y neonatólogo. Manejo activo del tercer período. ANESTESIA. Es permitida la anestesia regional y la general. La regional debe ser administrada con mucho cuidado, dado que el volumen intravascular está disminuido puede producirse hipotensión marcada con daño fetal, indicar pre-carga con Hartman (500-1000 cc) y rechazo lateral del útero, si existe trombocitopenia menor de 50,000 está contraindicada la anestesia regional. Si se decide por anestesia general se puede producir elevaciones marcadas de tensión arterial por arriba de la ya elevada que tiene la paciente, se tiende a producir durante la inducción anestésica y en la desintubación, con el riesgo potencial de hemorragia intracraneana. Estas fluctuaciones se pueden minimizar si el anestesiólogo monitoriza cuidadosamente la presión arterial más la utilización de hipotensores como apresolina, labetalol o nitroglicerina. CONDUCTA EN EL POSPARTO INMEDIATO (Primeras 24 horas posparto). Control de signos vitales cada 30 minutos, este período es de mayor vulnerabilidad para el shock hemorrágico, recordar la mayor sensibilidad de estas pacientes a las pérdidas hemorrágicas estimadas aún como normales. Use lactato de Ringer para mejorar la volemia en todos los casos. Evaluar el estado del útero, prevenga la atonía uterina usando oxitócicos en todos los casos. Recordar que estas pacientes pueden cursar con atonía uterina por el uso de sulfato de magnesio. Vigilar y reportar la presencia de signos y síntomas de alarma. Evaluar los exámenes de laboratorio pendientes de reportar, e indicar exámenes de control de acuerdo al estado de la paciente. Si la paciente está estable en el transcurso de 4 horas trasladarla al servicio que le corresponda o si el caso lo amerita a la unidad de cuidados especiales o cuidados intensivos. Continuar el esquema de sulfato de magnesio por 24 horas, y evaluar en este momento si el caso amerita continuar usándolo. Indicar el esquema de fenobarbital, 4 horas después de terminar el esquema de sulfato de magnesio: primer día 0.13 mg. IM cada doce horas, el segundo día 50 mg. vía oral cada ocho horas. Esta sedación es opcional. Si la paciente persiste con cifras de tensión arterial diastólica arriba de 100 mmHg, iniciar esquema oral con antihipertensivos según disponibilidad.

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Interconsulta con cardiología previa electrocardiograma según necesidad. 

toma

de

Rx

de

tórax

y

RECOMENDACIONES ESPECIALES AL DAR EL ALTA: Paciente estable indicar el alta (TA:140/90 mmHg. o menos, exámen físico sin anormalidades, función renal, hematológica y hepática normal). Referencia a la consulta externa con ginecólogo e internista para control en dos semanas. Orientar a la paciente sobre la importancia de su control posparto. Consejería sobre riesgo reproductivo MANEJO EXPECTANTE DE PREECLAMPSIA GRAVE. El perfil de la paciente para manejo expectante es exclusivo de centros de atención hospitalaria de tercer nivel:

CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA MANEJO CONSERVADOR Hipertensión controlada Edad gestacional mayor de 28 semanas y menor de 34. Proteinuria menor de 5 gramos por litro en 24 horas. Oliguria menor de 0.5 ml/kg/hora que remite con la administración convencional de líquidos o la ingesta de alimentos. Aumento no significativo ni exclusivo de las enzima hepáticas sin dolor epigástrico o dolor a la palpación del hipocondrio derecho Ausencia de trastornos de la coagulación Pruebas de bienestar fetal normales

PAUTAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO EXPECTANTE DE PREECLAMPSIA GRAVE. Evaluación por médico de staff. Ingreso a la unidad de cuidados especiales, monitoreo electrónico, de tensión arterial cada 4 horas. Control diario de peso. Control de sonda vesical. Balance hídrico y diuresis horaria. Tomar dos venas con catéter 18. Administración de soluciones cristaloides 3 litros por día. Sulfato de magnesio por el método de ZUSPAN o SIBAI. Tratamiento antihipertensivo (ver cuadro) El objetivo es mantener la presión arterial diastólica con rango entre 90 y 100 mmHg. máximo. Esquema de maduración pulmonar con esteroides preferentemente dexametasona ya que es reconocido de gran utilidad en el tratamiento del Síndrome de HELLP o betametasona a las dosis usuales. Evaluar cada día los parámetros de laboratorio hepáticos, renales y hematológicos. Estudio complementario de función renal en 24 horas: Creatinina, proteínas y calcio urinario al ingreso de la paciente. Realizar anamnesis diaria sobre presencia de cefalea, alteraciones visuales, dolor epigástrico o del hipocondrio derecho y movimientos fetales. Perfil biofísico cada día. Ultrasonografía doppler en busca de NOTCH y flujometría fetal cada cinco días o según lo amerite el caso.

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CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN DE MANEJO EXPECTANTE. Presencia de valores de presión arterial de 160/100 mmHg. o mayores a pesar de tratamiento antihipertensivo durante 48 horas. Eliminación urinaria menor de 400 ml. en 24 horas. Recuento plaquetario inferior a 100,000 células por mm3. Aumento progresivo de la creatinina sérica, valores superiores a 1.2 mg./dl. deben ser considerados patológicos en este caso. Deshidrogenasa láctica mayor de 600 UI/litro, elevación significativa de las transaminasas. Elevación significativa de las transaminasas arriba de 70 UI/L. Paciente aparentemente controlada, pero que empeora de forma brusca (incremento significativo de la tensión arterial y del ácido úrico). Presencia de signos clínicos de agravamiento del cuadro: Hiperirritabilidad, hiperreflexia, vértigo, acufenos. Trastornos visuales: escotomas, diplopía, visión borrosa, centelleo y amaurosis. Cefalea persistente. Dolor epigástrico o en el hipocondrio derecho. Signos clínicos de edema agudo pulmonar o distress respiratorio. Desaceleraciones tardías o repetitivas o disminución de la variabilidad fetal. Crecimiento fetal retardado con curvas biométricas planas o que se acompañen de oligoamnios. Flujo sanguíneo umbilical diastólico invertido (NOTCH positivo).

LA EXISTENCIA DE UNO DE CUALQUIERA DE ESTOS CRITERIOS ES SUFICIENTE PARA INTERRUMPIR EL EMBARAZO. 6. COMPLICACIONES. 6.1 ECLAMPSIA. Tipos de eclampsia: Convulsiva y comatosa.  CONSIDERACIONES GENERALES: La piedra angular del tratamiento es el control de la hipertensión, cuyos objetivos son: Evitar la pérdida de la autorregulación cerebral y el riesgo resultante de accidente cerebro-vascular materno. Prevenir la insuficiencia cardíaca congestiva sin comprometer la perfusión cerebral ni el flujo sanguíneo útero-placentario. Independientemente de la edad gestacional y el estado del feto, el embarazo debe interrumpirse a corto plazo posterior a la recepción hospitalaria, es importante estabilizar a la paciente de la manera más inmediata posible.  CONDUCTA: El equipo responsable del manejo de las patologías correspondientes a esta etapa es el mismo que se encarga de la preeclampsia grave.

PACIENTE QUE CONVULSIONA EN LA EMERGENCIA O SERVICIO DE HOSPITALIZACION Y SIN TRATAMIENTO PREVIO: EVITE LOS TRAUMATISMOS:

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Acomodar a la paciente en una camilla o cama (cabecera y barandas acolchonadas) para evitar las caídas y lesiones. Colocar cánula mayo para evitar trauma en la lengua y facilitar permeabilidad de las vías aéreas. MANTENER LA OXIGENACION MATERNO-FETAL: Aplicar mascarilla facial con reservorio de oxígeno o sin él a un flujo de 8-10 litros por minuto. Controlar la oxigenación y el estado metabólico con niveles de gases en sangre arterial y oximetría de pulso transcutánea. Corregir las anormalidades metabólicas antes de administrar anestésicos, ya que esto significa un potencial efecto depresor al miocardio. MINIMIZAR EL RIESGO DE ASPIRACIÓN: Colocar a la paciente en decúbito lateral Aspiración del vómito y las secreciones orales. Considerar uso de antiácidos parenterales (ranitidina). Indicar rayos X de tórax después de que logre el control de las convulsiones si se sospecha aspiración. DETENGA LA CONVULSIÓN NUEVA: Y PREVENGA QUE OCURRA UNA

Administrar esquema de sulfato de magnesio. Para detener convulsiones: Administrar sulfato de magnesio 20%, 2 gramos EV en 5-10 minutos (máximo dos dosis) Si aún persiste convulsión (2% de los casos según Gleicher) administrar amobarbital sódico por vía endovenosa, 250 mg. en el curso de tres minutos o diazepam endovenoso a dosis respuesta, máximo 40 mg. En estatus eclámptico utilizar esquema de difenilhidantoína, si no es exitoso proceder a administrar anestesia general e intubar, la dosis de mantenimiento de sulfato en estos casos deberá ser de 2-3 gramos endovenosos por hora. VERIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Y REVISIÓN DE PACIENTE EN ESTADO CRÍTICO. Controlada la convulsión y realizadas las medidas de urgencia, proceda a realizar historia clínica y exámen físico completos, chequear si no hay traumas en la cabeza y las extremidades. Simultáneamente coloque catéter para vena central. Indicar similar protocolo de control, manejo y exámenes de laboratorio de preeclampsia grave. CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN. Cumplir hidralazina endovenosa (según esquema). Indique la vía de parto de acuerdo a la evaluación obstétrica que realiza al estabilizar a la paciente, sin perder de vista que su objetivo es evacuar el útero de forma segura y a corto plazo.

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Trasladar a cuidados intensivos al concluir el parto, evaluar la necesidad de ventilación mecánica de acuerdo al grado de compromiso neurológico y sistémico de la paciente.

MANEJE LOS LÍQUIDOS EN FORMA CUIDADOSA Administrar solución de lactato de Ringer o solución Hartman a razón de 100 ml./hr. Realizar monitoreo continuo de signos vitales, incluida oximetría de pulso. Vigilar el aparecimiento de signos de shock, recuerde la baja tolerancia de estas pacientes a las pérdidas sanguíneas normales debido a su estado de contracción vascular. Mantener a la paciente durante un período no menor a 24 horas en la unidad de cuidados intensivos.

CONSIDERACIONES ESPECIALES SOBRE EL USO DE LA DIFENILHIDANTOÍNA EN LA PACIENTE ECLÁMPTICA: La difenilhidantoína (anti-hipóxico) ha demostrado su eficacia en el tratamiento del estatus epiléptico como en la paciente eclámptica, que ha convulsionado tres o más veces. Como anti-hipóxico: ejerce dos principales mecanismos de acción: modula el intercambio del sodio y el calcio. Además corrige las alteraciones en la síntesis de prostaglandinas principalmente de prostaciclina. ES CONVENIENTE CONSIDERAR SU USO EN TODOS LOS CASOS DE PACIENTES CUYOS EPISODIOS CONVULSIVOS HAYAN DURADO MAS DE UN MINUTO O HAYAN OCURRIDO EN NUMERO MAYOR O IGUAL A TRES EPISODIOS. Dosis: 250 mg. endovenosos cada 8 horas por 24 horas. Luego 125 mg. endovenosos cada 8 horas por 48 horas.

PACIENTE CON HISTORIA DE HABER CONVULSIONADO Y RECIBIDO ESQUEMA DE SULFATO DE MAGNESIO. Documentar adecuadamente la historia del establecimiento que refiere a la paciente Obtener información con el personal de salud que acompaña a la paciente para indagar sobre la historia y obtener más datos que omite la referencia. Comunicarse vía telefónica con el centro de referencia para obtener más datos sobre el caso Establecer bien el tiempo de evolución transcurrido entre la aplicación de el o los medicamentos y cumpla protocolo de manejo según el caso.

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PACIENTE QUE PRESENTA CONVULSIÓN POST-PARTO, REFERIDA O INTRAHOSPITALARIA: MANÉJELA CON PROTOCOLO DE ECLAMPSIA. RECUERDE QUE: El momento de la interrupción del embarazo es adecuado cuando la paciente está hemodinámica, hematológica, neurológica y metabólicamente estable AUNQUE ESTO PUEDE SER DIFÍCIL DE LOGRAR. Es importante establecer que en algunas ocasiones se terminará el embarazo en condiciones materno fetales de inestabilidad. La anestesia de elección en eclampsia es la general balanceada, sin excepción, es importante considerar el manejo de la reacción simpática cardiovascular a la laringoscopía e intubación endotraqueal, prevéngala con nitroglicerina endovenosa 200 mg. en bolus inicial, luego 10 mg. EV cada 15 minutos en número de 3 (si disponible). El magnesio prolonga y potencia la acción de las sustancias bloqueadoras neuromusculares, sobre todo los relajantes no despolarizantes. 6.2 SÍNDROME DE HELLP (CRISIS DE HEMÓLISIS)  MANEJO. VALORAR EL ESTADO MATERNO: Coagulación: TP,TPT,TT, fibrinogeno, tiempo de Dímero D Gases arteriales Rayos X de tórax Ultrasonido obstétrico y hepático Pruebas renales VALORAR EL ESTADO FETAL: Confirme edad gestacional NST, perfil biofísico.  TRATAMIENTO Durante la cesárea: Utilizar anestesia general Incisión mediana preferentemente Hemostasia cuidadosa Histerorrafia sin exteriorizar el útero Revisar el área hepática sin manipularlo. Deje drenos blandos en gotera paracólica y en celular subcutáneo. RECORDAR NO SUTURAR PERITONEO VESICO UTERINO. Utilice antibióticos IV por 24-48 horas (penicilínicos, cefalosporinas). Utilizar bloqueadores H2 parenterales.  Conducta post-parto.

sangramiento.

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Trasladar a la paciente a la unidad de cuidados especiales o intensivos de acuerdo al caso. Continuar el manejo de preeclampsia o eclampsia según sea el caso. Continuar esquema de Dexametasona ya descrito. Controlar el cuadro hipertensivo de la mejor manera posible. Vigilar la aparición de sintomatología sugerente de hematoma subcapsular hepático, especialmente si ésta se asocia a hipotensión, indicar USG hepática si paciente está hemodinámicamente estable. Evitar las manipulaciones intrabdóminales bruscas y la maniobra de Valsalva en toda paciente con dolor en el epigastrio y/o el hipocondrio derecho. Indicar perfil de función renal, hepática y de coagulación cada 24 horas durante las siguientes 72 horas, excepto casos en que la remisión a la normalidad se dé antes. Evolución. Plaquetas: Continúan disminuyendo post-parto, suben al tercer día y alcanzan valores superiores a 100,000 al sexto día. LDH y SGOT (AST): Continúa elevándose hasta las 24-48 horas postparto, luego recuperan los valores normales.

HIPERTENSIÓN CRÓNICA ASOCIADA AL EMBARAZO.

1.

CONSULTA DE PRIMERA VEZ En estas pacientes deberá establecerse la causa y severidad de la hipertensión en la etapa pregestacional, así como tiempo de evolución, uso de antihipertensivos, historia de enfermedad cardíaca, renal, tiroidea o diabetes y resultado de exámenes previos. VALORACIÓN CLÍNICA  Tensión arterial  Peso corporal  Grado de edema  Presencia de síndrome vasculoespasmódico  Valoración por los servicios de medicina interna y oftalmología. Cuidar de la terapia antihipertensiva en la consulta prenatal del 1° y 2° trimestre dado que cerca del 50% de las pacientes se tornarán normotensas durante el segundo trimestre.

2.

3. LABORATORIO Posterior a la evaluación de los exámenes básicos de rutina de la paciente, se deberá incluir los siguientes: hemoglobina y hematocrito, electrólitos séricos, urocultivo; quincenalmente: creatinina y ácido úrico, y mensualmente: pruebas de función renal. 4. GABINETE  Ultrasonografía obstétrica mensual  Electrocardiograma basal 5. MEDICAMENTOS ( Ver tabla de medicamentos). NOTA: En caso de descontrol de las cifras tensionales (tensión arterial diastólica igual o mayor a 110 mmHg), pese al manejo médico, se internará para ajustar medicamentos y al conseguir su control, si no se presenta Preeclampsia sobreagregada, CONSIDERAR ALTA para manejo ambulatorio.

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Basados en la evaluación inicial, la paciente deberá ser clasificada como hipertensión crónica y ser referida a consulta de alto riesgo obstétrico.

6. CARACTERÍSTICA DE ALTO RIESGO.           Edad materna mayor de 40 años. Duración de hipertensión mayor de 15 años Presión arterial mayor o igual de 160/110 mmHg durante el primer trimestre Diabetes (B-F) Enfermedad renal Cardiomiopatía Enfermedad del tejido conectivo Coartación aórtica Presencia de anticoagulante lúpico Embarazo previo con pérdida perinatal.

7. SEGUIMIENTO CLÍNICO Estas pacientes deben ser citadas a consulta de alto riesgo cada 15 días, en el I y II trimestre, y semanalmente durante el tercer trimestre, con la finalidad de detectar oportunamente descontrol en las cifras tensionales, identificar la presencia de preeclampsia sobreagregada y retardo en el crecimiento intrauterino. NOTA: No permitir que la gestación se prolongue más de 40 semanas independientemente del control y condiciones obstétricas. Mujeres con historia de malos resultados perinatales (pérdidas repetidas del segundo trimestre y aquellas con antecedentes de evento tromboembólico reciente deberán ser evaluadas para descartar la presencia de un síndrome antifosfolípido). 8. CONDUCTA        Reducción de la actividad física Disminución de la ingesta de sodio en la dieta, evitar tabaco y cafeína. Uso de laxantes suaves (evitar salinos o estimulantes de la fibra muscular lisa) Las pacientes que tienen TA de 140/90 mm de Hg ( hipertensión leve) no deben recibir tratamiento antihipertensivo. Terapia antihipertensiva en todos los casos de hipertensión severa (presión sistólica igual o mayor de 160 mmHg o diastólica igual o mayor a 110 mmHg). Ingresar a la paciente si TA es mayor o igual a 160/100 mm de Hg.

HIPERTENSION ARTERIAL CRÓNICA COMPENSADA CON FETO DE TÉRMINO Y SIN TRABAJO DE PARTO. Hospitalización al servicio alto riesgo, Indicar medicamentos antihipertensivos Exámenes de laboratorio Evaluación cardiovascular. Conducta según respuesta de exámenes materno fetales. Realizar inducción si el cuello es favorable, Si cervix es inmaduro, iniciar maduración cervical .

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Si hay deterioro del estado fetal evaluar cesárea electiva.

HIPERTENSION ARTERIAL CRÓNICA DESCOMPENSADA O COMPLICADA: Insuficiencia cardíaca Edema agudo del pulmón Insuficiencia renal MANEJO: Manejo multidisciplinario con cardiología, medicina interna y nefrología. Según el caso ingresar a UCI o UCE. Monitoreo de signos vitales cada 30 minutos Reposo en decúbito lateral, mas respaldo a 30 grados Oxigenoterapia Indicar las pruebas de laboratorio y gabinete anteriormente señaladas Interconsulta y evaluación del régimen terapéutico con el Medico Internista, Cardiólogo y Nefrólogo. Si el feto es de pretérmino: Terminar con embarazo, coordinar con neonatólogo. Si el feto es de termino y sin trabajo de parto: evaluar cesárea. Si el feto es de término con trabajo de parto: Monitoreo materno fetal intraparto o cesárea según el caso. Si parto vía vaginal, aplicación de fórceps bajo o Vaccum extractor con anestesia peridural. Si parto es vía cesárea, anestesia general balanceada. NOTA: VER COMPLICACIONES RESPALDAR MANEJO. SEGÚN CADA CASO PARA

La concurrencia de dos o más complicaciones eleva la mortalidad materno fetal alrededor del 85%.

 HIPERTENSION ARTERIAL CRÓNICA COMPENSADA CON FETO DE TÉRMINO CON O SIN TRABAJO DE PARTO. DURANTE EL PARTO Evaluación de maduración cervical o inducción Monitoreo materno Fetal intra parto. Puede usarse Sedación durante el trabajo de parto El parto será asistido por residente de mayor jerarquía o medico de staff independiente si es vaginal o por Cesárea. POS PARTO Las pacientes hipertensas con factores de alto riesgo pueden desarrollar encefalopatía hipertensiva, edema pulmonar e insuficiencia renal durante el puerperio. Este riesgo, está particularmente incrementado en mujeres con enfermedad cardíaca, glomerular, preeclampsia sobreagregada, desprendimiento prematuro

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de placenta normoinserta complicado con coagulación intravascular diseminada y aquellas que requieren de múltiples agentes antihipertensivos. Por lo tanto, deben ser manejadas en terapia intensiva. Para cualquier condición en caso de hipertensión arterial crónica, la paciente será ingresada al servicio que corresponda. Continuar con medicamentos antihipertensivos, Evaluar exámenes de laboratorio, Hacer las interconsultas necesarias con cardiólogo o internista. Dar consejería sobre planificación familiar Al estar estable, dar alta y control en la consulta externa con ginecólogo e internista. PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA. Estas pacientes deben manejarse según el protocolo de Preeclampsia grave.

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COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

1. DEFINICIÓN: Trastorno hematológico adquirido, encontrándose los mecanismos hemostáticos anormalmente activados caracterizándose por el alto consumo de factores procoagulantes más fibrinólisis. 2. CLASIFICACIÓN: Aguda o crónica, localizada o diseminada, intravascular o extravascular. 3. ETIOLOGÍA AGUDA: 3.1 Accidentes Obstétricos: Embolismo de líquido amniótico, desprendimiento prematuro de placenta, síndrome de HELLP, preeclampsia-eclampsia, secundario a sangrado obstétrico masivo, hígado graso agudo del embarazo. 3.2 Hemólisis intravascular. Reacción hemolítica transfucional.  Bacteriemias o viremias y fungemias.  Diseminación de malignidad y/o leucemias.  Vasculitis y otros desordenes vasculares. 4. ETIOLOGÍA CRÓNICA:  Síndrome de feto muerto  Enfermedad cardiovascular  Metástasis, enfermedad hematológica.  Enfermedades del colágeno  Renales  Diversas: Diabetes, enfermedad inflamatoria crónica, hiperlipoproteinemias. 5. DIAGNÓSTICO: 5.1 CLÍNICO:  Antecedentes de eventos etiológicos ya mencionados.  Fenómenos trombo-hemorrágicos de cualquier localización.  Pacientes en estado crítico con hemorragia activa en una o más de las siguientes localizaciones: transvaginal, herida operatoria, tubo digestivo, hemorragia pulmonar, vías urinarias, sitios de punción cutánea o venopunción.  Síndrome purpúrico activo. 5.2 EXAMENES DE LABORATORIO:  Primarios: Prueba del tubo(normal menor de 9 minutos) Fibrinógeno Tiempo y valor de protrombina, Tiempo de trombina y de tromboplastina parcial. Recuento plaquetario Frotis de sangre periférica buscando células en casco. Tiempo de sangramiento

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Si la cuenta de plaquetas es de 100,000 por mm3 más de dos tiempos de coagulación están alargados(TTP ó TP) con relación a sus testigos, sospechar CID. Determinación de lisis de euglobinas, dímero D, monómeros de fibrina.

PUNTUACIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO DE CID.

VARIABLE Tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, prolongación en seg. Respecto al control Recuento plaquetario Corrección con plasma Fibrinógeno (mg/dl) Monómeros de fibrina Productos líticos Frotis de sangre periférica(número de anormalidades celulares presentes), GR fragmentados(casco)

0 Menor de 10 segundos

1

2 Mayor de 10 segundos

3 Mayor de 20 segundos

Mayor de 100,000 SI Mayor de 100 Negativo Negativo SI

Menor de 100,000

Menor de 30,000 NO Menor de 60

Menor de 100 Positivos Positivos

Menor de 2 por campo

2 a 3 por campo

Mayor de 3 por campo

INTERPRETACIÓN: Diagnóstico de sospecha: 5 puntos o menos. Repetir estudios en 12-24 horas. Diagnóstico de probabilidad: 6 a 9 puntos. Repetir estudios en 6 horas. Diagnóstico de certeza: 10 puntos o más. Pruebas alteradas. 6. CONDUCTA: 6.1 Resolver la causa o enfermedad primaria que originó la CID. 6.2 Interconsulta urgente con hematólogo, sí disponible. 6.3 Estabilizar volemia y anemia con líquidos y sangre completa lo más fresca posible. 6.4 Corregir los parámetros de coagulación:  Plasma fresco congelado 15 ml/kg. peso cada 8-12 horas ó  Crioprecipitados 1-2 bolsas por cada 10 kg. peso cada 8-12 horas(si tiene Fibrinógeno menor de 100 mg).  Concentrado de plaquetas, 6 U (Ver protocolo de medicina tranfusional)  Utilización de heparina (uso controversial). La heparina puede prevenir la reactivación continuada del sistema de coagulación producida por el problema de base, pero a su vez, puede incrementar el sangrado si no se reemplaza simultáneamente las plaquetas y las proteínas de coagulación. La dosis usual es de 500 a 1000 U por hora administrada con bomba de infusión. La heparina esta indicada cuando hay hiperfibrinolisis, por ejemplo: síndrome del feto muerto y aborto séptico. 6.5 SEGUIMIENTO: Indicar con la frecuencia del caso:  Recuento de plaquetas

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 Fibrinógeno  TT, TP, TPT  Productos de degradación de fibrina. Mejoría del fibrinogeno, de los productos de degradación, y de los tiempos de coagulación debe de obtenerse dentro de las primeras 24 horas del manejo. La plaquetopenia puede persistir por algunos días. La mejoría continua del fibrinogeno y de sus productos de degradación en el paciente tratado con heparina es indicativo de continuar la heparina.

6.6 CRITERIOS DE ESTABILIZACIÓN:  Tiempos prolongados menos de 10 segundos  Limitación del cuadro hemorragíparo  Corrección de mezcla de plasma en dilución 1:2  Fibrinógeno mayor de 100 mg/dl  Plaquetas mayor de 100,000/mm3 6.7 EVITAR EN EL CUADRO NO COMPENSADO:  Punción de subclavia para colocación de catéter  Inyección intramuscular  Anestesia raquídea o epidural

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INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS Y EMBARAZO. 1. DEFINICIÓN: Se considera como infección de las vías urinarias a la invasión microbiana del aparato urinario que puede acompañarse de disuria, poliaquiuria, seguidas de dolor lumbar, piuria, fiebre, escalofríos. Sobre la base de los criterios de Kaas, se considera como la presencia de más de 100,000 colonias bacterianas por ml. de orina, del chorro medio. Su alta frecuencia durante el embarazo se ve favorecida por los cambios hormonales (progesterona) ya que relajan el músculo liso ureteral, factores mecánicos obstructivos y disminución de las defensas inmunológicas. 2. EPIDEMIOLOGÍA: Su frecuencia durante el embarazo está alrededor del 17 al 20%. Esta patología se asocia más frecuentemente con el bajo peso al nacer, amenaza de parto prematuro e infección puerperal. 3. CLASIFICACIÓN:  Bacteriuria Asintomática(2 al 10%)  Cistitis (1 al 3%)  Pielonefritis aguda(1-3%) 4. DIAGNÓSTICO: Para cualquiera de las tres entidades, los métodos más sencillos y exactos para el diagnóstico son: Examen general de orina, tinción de Gram y urocultivo. A toda gestante, como rutina en el curso de la primera visita prenatal, debe de realizarse un exámen general de orina y urocultivo para detectar una posible bacteriuria. Una segunda evaluación a las 28-32 semanas a toda paciente con antecedentes previos de IVU. Las bacterias más comúnmente cultivadas son Gram negativas (80%) y Gram positivas en un 15-20%. Entre ellas se encuentran: E. Coli; Klebsiella p.;Proteus sp.; Estreptococo hemolítico, enterococus, Staphylococus.

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA 1. Se define como la presencia significativa de :  Leucocitos arriba de 10 por campo y nitritos en orina obtenida por micción espontánea (del chorro medio) SIN que existan síntomas.  Bacterias en orina cultivada (más de 100,000 unidades formadoras de colonias por ml) del mismo germen. 2. Es la forma más común y afecta del 2 al 11% de las embarazadas (20 a 40% desarrollarán pielonefritis en el segundo o tercer trimestre del embarazo). 3. En casos de bacteriuria sin leucocituria, se debe hacer cultivo antes de iniciar el tratamiento.

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La bacteriuria está relacionada con parto de pretérmino, bajo peso al nacer, hipertensión inducida por el embarazo y anemia materna. Mientras que las infecciones sintomáticas pueden además causar malformaciones congénitas y muerte fetal.

CISTITIS DEFINICIÓN: Se define como la presencia de disuria, poliaquiuria, micción imperiosa, piuria, Bacteriuria, hematuria microscópica, a veces macroscópica sin otros signos; leucocitos arriba de 10 por campo, bacterias, nitritos y eritrocitos en orina.

PIELONEFRITIS AGUDA

1. DEFINICIÓN: El cuadro clínico se caracteriza por: disuria, poliaquiuria, seguidas de dolor lumbar (en fosas renales) , piuria, fiebre alta, escalofríos, anorexia, náuseas, vómitos, leucocitos arriba de 10 por campo, nitritos, eritrocitos y cilindros en orina. En la mayor parte de las embarazadas aparece a partir del segundo trimestre. (Es la causa más frecuente de shock séptico en las embarazadas ocupando el 10%) Indicar sedimento urinario, cultivo, antibiograma, cuando el caso lo amerite indicar ecografía renal y aclaramiento de creatinina. 2. COMPLICACIONES: Al igual que el cuadro clínico, las complicaciones son producidas por las endotoxinas: citoquinas, interleuquinas-I:  Shock séptico  Disfunción hematológica y hepáticas.  Abscesos perirrenales, corticales renales e incluso considerar ántrax renal en los casosa repetición  Disfunción pulmonar: Síndrome de distress respiratorio del adulto. 3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Trabajo de parto, corioamnionitis, abruptio placentae, apendicitis, pancreatitis, mioma degenerado, quiste retorcido de ovario. Otros: Dengue, leptospirosis, otros procesos infecciosos. Durante el puerperio: metritis o celulitis pelviana. 4. CONDUCTA Toda gestante con infección del aparato urinario se controlará en consulta y en el servicio de alto riesgo según lo amerite el caso. 4.1 BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Y CISTITIS: Manejo en consulta externa:  Recomendar la ingesta de líquidos abundantes (agua) y acidificar la orina, mediante la administración de vitamina C, 1 gramo cada día.  Durante la gestación están contraindicados absolutamente: quinolonas y tetraciclinas; y relativamente: trimetroprim-sulfametoxazol (principalmente en el primer y tercer trimestre del embarazo) y el cloranfenicol.  Pautas antibióticas más aconsejables:

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MEDICAMENTOS

DOSIS PARA CISTITIS

Amoxicilina

500 mg vía oral cada 8 horas durante tres días (puede usarse también amoxicilina más ácido clavulánico).

Cefalosporina de 500 mg VO cada seis horas durante tres días. primera generación: cefalexina, cefaclor, cefazolina Nitrofurantoína 100 mg vía oral cada seis horas durante tres 100 mg vía oral cada seis horas días. NO prescribirla durante el último trimestre durante 5-7 días. NO prescribirla del embarazo. durante el último trimestre del embarazo.

DOSIS PARA BACTEURIA SINTOMÁTICA 500 mg vía oral cada 8 horas durante 5-7 días (puede usarse también amoxicilina más ácido clavulánico). 500 mg VO cada seis horas durante 5-7 días.

Tras el tratamiento debe efectuarse un cultivo a los diez días de finalizado. Si el cultivo es positivo a la misma bacteria, cambiar antibiótico y darlo por diez días.     Las pacientes que no respondan al tratamiento o recidiven deben ser sometidas a tratamiento durante toda la gestación con 100 mg de nitrofurantoína oral cada noche. Control prenatal cada mes: Evaluar crecimiento y desarrollo fetal y si no es satisfactorio indicar USG, hemoglobina materna, urocultivo cada 1-3 meses según el caso. Después del parto, seguir la siguiente conducta: Practicar cultivo de seguimiento a las seis semanas pos parto.

4.2 PIELONEFRITIS AGUDA.  Fase aguda. Toda paciente embarazada que curse con pielonefritis en fase aguda, con deterioro de su estado general deberá seguirse la siguiente conducta: Ingreso hospitalario. Medidas generales: control de signos vitales, bajar la temperatura por medios físicos. Puede usarse acetaminofén 500 mg V.O. cada seis a ocho horas. Hidratación: Líquidos orales abundantes, o si el caso lo amerita líquidos endovenosos, balance hídrico, diuresis por recipiente Antibióticoterapia: Se debe iniciar sin tener los resultados del laboratorio: Ampicilina 2g EV cada seis horas hasta que la paciente esté afebril,o Cefalosporina de segunda o tercera generación más Gentamicina 1.5 mg/kg/día (especialmente en infecciones

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recidivantes o en pacientes gravemente enfermas, en caso de utilizar este medicamento indicar al 5° día pruebas de función renal). Pasadas 48 horas sin fiebre, se puede optar por una pauta oral e IM. La duración del tratamiento en ningún caso será inferior a 10 días. Reevaluar los exámenes de laboratorio. Conocidos los resultados del cultivo y antibiograma y evolución clínica se adecuará la terapia antibiótica. La duración del tratamiento generalmente es de 3 a 6 semanas (fase supresiva). Valoración fetal: USG, monitoreo fetal y según el caso perfil biofísico. Controlado el cuadro y si la condición fetal es adecuada proceda a dar el alta después de 24 horas sin fiebre y seguimiento prenatal en clínica de alto riesgo con urocultivo de control, tomado en dos semanas después de terminado el tratamiento y repetirlo cada mes hasta el final del embarazo. Si recidiva, tratar con otro antibiótico y prescribir profilaxis hasta finalizar el embarazo. Se considerará curada la paciente cuando: sean negativos dos exámenes microscópicos y bacteriológicos sucesivos

En los casos que no respondan al tratamiento, sospeche una patología obstructiva. Indique ecografía renal. Si ésta no es satisfactoria indique radiografía simple de abdómen o una pielografía endovenosa de una sola exposición.

4.3 MANEJO DE LA PATOLOGÍA SOBREAGREGADA A LA CONDICIÓN OBSTÉTRICA.  CONTROL POST-PARTO Tener presente que sólo el 30% de las pielonefritis aparentemente resueltas lo están. Es importante dejar control y cultivo a las 6 semanas post parto. La infección de vías urinarias en el puerperio puede presentarse en aquellas pacientes con factores de riesgo, principalmente después de partos laboriosos, que se ha practicado cateterismos o ha habido traumatismos del canal del parto o en pacientes que han padecido una IVU durante el embarazo. La conducta será similar a la ya mencionada.

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INFECCIONES VIRALES Y PARASITARIAS CON REPERCUSION MATERNO FETAL.

DEFINICIÓN: Infecciones Transmitidas por diferentes organismos: Bacterias. Hongos, virus y protozoos. Durante la Gestación. Produciendo alteraciones en el desarrollo embrionario o fetal provocando abortos, partos prematuros, retraso en el crecimiento, malformaciones congénitas o muerte fetal. O secuelas y complicaciones en el recién nacido. VÍAS DE TRANSMISIÓN TRANSMISIÓN PERINATAL (vertical): Transmisión de la madre al hijo. Puede producirse por tres mecanismos:  Durante el embarazo: transplacentaria.  Por contacto con los gérmenes durante su paso por el canal del parto  Durante la lactancia materna

SÍNDROME DE INMUNO DEFICIENCIA ADQUIRIDA Y EMBARAZO 1. DEFINICIÓN Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida: Representa el estadio clínico más avanzado de la infección por el virus de la Inmunodeficiencia Humana ( VIH) que afecta al sistema inmunológico, causando una disminución de la resistencia celular, el cual da lugar al aparecimiento de infecciones oportunistas, neoplasias inmunodependientes y otras patologías. 2. ETIOLOGIA: Virus de la familia Retrovirae Se han identificado 2 tipos: VIH- I. VIH - II 3. VIAS DE TRANSMISIÓN:  SEXUAL: Semen, Secreciones vaginales, Coito .  PERINATALVertical (madre - Hijo): Transplacentaria, Canal del Parto, Lactancia Materna.  SANGUÍNEA: Exposición Parenteral a sangre ( transfusiones) y hemoderivados infectados, tejidos ( trasplante de órganos) instrumentos contaminados con sangre: agujas, jeringas, cepillos de dientes, hojas de afeitar etc. 4. GRUPOS DE RIESGO  Homosexuales y Bisexuales

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        

Hemofílicos y Hemotransfundidos (sangre no controlada) Adictos a drogas Recién nacidos de madres Seropositivas Pacientes procedentes de áreas endémicas Trabajador Sexual Comercial Parejas Heterosexuales de los grupos mencionados Reclusos penales, Pandilleros Juveniles Víctimas de Agresión Sexual Otros grupos poblacionales a Riesgo: Personal de Salud, Viajeros, etc.

Reclutas, Motoristas,

5. CLASIFICACIÓN: Ver la clasificación de la enfermedad por VIH según el CDC de Atlanta (normas de SIDA) 6. FACTOR DE RIESGO: La clasificación en estadios de la gestante corresponde a la misma en el adulto. Pero la presencia de ciertas patologías ginecológicas la ubican a la gestante en la categoría B. Incluye:  La presencia de displasia cervical Moderada o grave, ó Carcinoma insitu y la enfermedad inflamatoria Pélvica .  La presencia de patologías ginecológicas como: IVP, la candidiasis vulvo vaginal persistente, frecuente ó que responde mal al tratamiento. 7. DIAGNOSTICO : Tomando en cuenta que la mayoría de las personas infectadas son asintomáticas y que es importante el diagnóstico temprano, debe hacerse un esfuerzo por establecer el riesgo o vulnerabilidad, revisando en un ambiente de confianza, respeto y confidencialidad los siguientes factores de riesgo epidemiológicos. Establecida la práctica de riesgo o vulnerabilidad debe de investigarse la posibilidad de infección por lo que se justifica solicitar una prueba de detección de anticuerpos anti VIH en sangre, previa consejería. Estas pruebas se dividen en:  Pruebas de tamizaje Ej: aglutinación (Serodia Ag-Ac), Tiras reactivas, ELISA.  Pruebas confirmatorias Ej: Western-Blot (WB). En general en personas asintomáticas se consideran infectadas aquellas que presentan reactividad en dos pruebas de tamizaje de diferente muestra y preferentemente diferente metodología, Debiendo dar consejería post-prueba, a toda persona que se le efectúe la prueba. En una persona sintomática no es necesario contar con el resultado de la prueba confirmatoria con fines de dar tratamiento y/o profilaxis de infecciones oportunistas . En todos los casos, sin embargo, independientemente de los aspectos propiamente terapéuticos deberá seguirse la norma establecida para confirmación de la infección por VIH con fines de vigilancia epidemiológica. Debe de tenerse claro que el médico responsable del paciente en coordinación con otro profesional de salud capacitado en orientación y consejería deberán de notificar a un/a paciente el resultado de su prueba sea esta reactiva o no reactiva.

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Se considera negativo a la infección, es decir, que la persona no se encuentra infectada cuando:   Pruebas de tamizaje para anticuerpos anti VIH no reactiva (negativa) El resultado de Wb es negativo

En el caso de presentar dos resultados de pruebas de tamizaje reactiva, pero con WB indeterminado, debe considerarse a esa persona posiblemente infectada y así se le informará y se le recomendará la prueba tres meses después y no tener practicas de riesgos. Sí a los tres meses después: El resultado del Wertern blot es positivo, se considerará infectada/o por el VIH. Si el resultado del Wertern blot es negativo o vuelve a dar indeterminado, debe de considerarse NO infectada/o por el VIH, a menos que por la historia clínica reúna riesgos epidemiológicos. Los seguimientos serológicos SOLO se recomiendan en las siguientes situaciones, consideradas como exposiciones de riesgo: En trabajadores de la salud con exposición a sangre o líquidos potencialmente infectantes que procedan de una persona infectada por el VIH, o cuando se desconozca su estado serológico. En compañeros/as sexuales de personas que viven con el VIH/SIDA. En casos de violación. En caso de resultados indeterminados o en los que existan dudas sobre el estado de infección por VIH. En hijos/as de madres infectadas por el VIH, menores de dos años. Al notificar el resultado, sea reactivo o no reactivo, la información debe ser: Personal Privada Confidencial Simple y concreta sobre la infección por VIH De acuerdo al nivel de comprensión de la persona

En los casos de confirmación diagnostica insistir en la importancia de recibir atención médica periódica, así como de notificarlo a su(s) pareja(s) previo consentimiento de la persona afectada (como lo establece la legislación vigente).
Toda Atención integral deberá incluir: Además de la atención medica Considerar siempre la necesidad de apoyo psicológico Sugerir la incorporación del paciente a grupos de autoayuda Recordar que por ser una enfermedad sujeta a vigilancia epidemiológica debe realizarse la notificación correspondiente. En los Casos Negativos: Enfatizar las medidas de prevención. 7.1 Identificación de la gestante infectada por VIH Es obligatorio ofrecer a toda mujer embarazada, independientemente de sus antecedentes epidemiológicos, la realización de la serología frente a VIH. Este primer paso es básico para poder ser efectivos en la disminución de la transmisión

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vertical. Lo ideal sería poder lograr que las mujeres ya no se suguieran infectando o que antes de embarazarse conocieran si se encuentran infectadas o no para tomar la decisión de embarazarse o no, pero en muchos casos esto no es posible debido a la falta de percepción de riesgo de diversos sectores de mujeres.     Se debe indicar en la primera visita, para realizarse previa información, lo antes posible. En caso de que la mujer se niegue a hacerse la prueba, debería existir un documento firmado de la negativa de la misma. En mujeres con prácticas de riesgo de transmisión durante la gestación especialmente si su pareja está infectada o tiene riesgo de estarlo. Ante una prueba reactiva en el servicio de salud en una embarazada debe enviarse con urgencia al Hospital de mayor complejidad para una segunda prueba, si esta es reactiva, referir a Infectología del hospital regional con urgencia. En cualquier momento de la gestación la detección de virus VIH en la mujer gestante es importante y poder hacer intervenciones tendienes a disminuir la transmisión en el feto. El envío con urgencia a un Hospital de referencia ( Hospital Nacional de Maternidad, Hospital Torre Oncologica ISSS, Unidad medica Atdlacatl ISSS, Hospital de San Miguel ( ISSS), Hospital de Sonsonate ) es de suma importancia ya que la mayoria de infecciones infecciones en el neonato se verifican durante el parto.

  

7.2 GESTANTE VIH POSITIVA ASINTOMÁTICA.  EPIDEMIOLOGÍA: La tasa de transmisión vertical puede ser tan alta comodel 60 % Una tercera parte de los casos la transmisión ocurre en el ultimo trimestre ( ultimas 8 ó 9 semanas) y las dos terceras partes durante el parto y durante la lactancia materna son del 25 %. La probabilidad de que el feto se infecte es del 60%. Siendo mas bajo en las gestantes seropositivas tratadas con antiretrovirales ( 1 - 8 %) Si a esto se le adiciona la cesárea en forma electiva logramos disminuir la transmisión vertical tan bajo como (0.5%) El factor más asociado a la transmisión vertical es la carga viral (ver tabla de factores asociados a la transmisión vertical)

Factores asociados a la Transmisión Vertical

Maternos  Estadio Clínico Avanzado  Cifras de CD4 bajas  Antigenemia p24 positiva  Carga Vírica Elevada arriba de 1000 copias (no hay punto de corte)

Placentarios  Lesiones de la Barrera placentaria, Corioamnionitis, lúes, tabaquismo, ruptura de membranas ,

Obstétricos  Duración de la rotura de membranas  Tipo de parto:

Fetales  Integridad de la piel  Respuesta Inmune  Factores Genéticos

Lactancia Materna Esa mayor en los primeros seis meses Alcanzando tasas de trasm,ision cercanos al 14%

 Procedimiento invasivo intra parto

 Prematuridad

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 Relaciones Sexuales sin protección  Déficit de vitamina A Primoinfección, Bajo peso al nacer Prematurez.

 orden del nacimiento (gemelos

DIAGNOSTICO. Los criterios de diagnóstico de la infección por VIH en la mujer gestante no difieren de los demás casos ya señalados anteriormente. En caso de resultar positiva debe referirse en el menor tiempo posible a infectología y alto riesgo para inscribir en el programa de prevención de la trasmisión vertical y brindarle atención integral.

FLUJOGRAMA DE DIAGNÓSTICO PARA PACIENTE GESTANTE
Toda Paciente gestante Pre – Consejería y Prueba para VIH Libr Prueba + – de e tamizaj Presen de AUSEN Tomar FACTO tes, infe TES segunda e o RES cci DE prueba porELISA repetir Libre Elisa diferente de RIESG ón en 3 ELISA metodología Infecció O NEG meses. POSITIVO: n ATIV Control en Posible falso _ A infectologia Tomar nueva positivo enviarlo a Se enviara a infectología prueba por infectología y alto + para W.B, evaluación de diferente riesgo para control riesgos epidemiológicos y metodología categorizar la patología

CONDUCTA :

Se hospitalizara a toda paciente seropositiva o SIDA que se encuentre en condiciones que ponen en peligro su vida.. Una vez identificada la gestante Seropositiva será informada sobre el riesgo de transmisión vertical, estadio de la enfermedad realizado por el Infectólogo a cargo. La evaluación de la gestante se realizara de acuerdo a criterios: Clínico Inmunológico Vírico Epidemiológico

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FLUJOGRAMA DE MANEJO DE VIH PERINATAL

Embarazada VIH Positiva

Prenatal por Gineco-obstetra De Alto Riesgo cada mes

Evaluación

por infectolo go

Investigar

El control prenatal es similar al habitual. Incluye las siguientes medidas especiales:  Historia clínica completa  Descartar presencia de signos y síntomas que pueden ser manifestaciones de la infección por VIH  Diagnóstico precoz de RCIU y amenaza de parto Prematuro,, alteraciones Estructurales. 1. Ecografías seriada( cada 3 meses), Biometría 2. CTG semanal apartir de la semana 32  Manejo integral con otras disciplinas  Evaluación colposcópica.  Ingreso a las 37 semanas

Iniciar Protocolo Antirretoviral: Zidovudina apartir de las 14 semanas . Se evalaura la adicion de otros antirretrovirales de acuero a carga viral y CD4 maternos

 Carga viral /CD4  Serología:  Toxoplasmosis ( IgG + gM)  VDRL ,  Ag de Hbs Hepatitis B y C.  Tuberculosis : PPD Evaluar :  ETS

Iniciar tratamiento especifico de patología o enfermedades oportunistas.

Parto hospitalario

Vía del parto: OFRECER CESAREA

SI ACEPTA

PACIENTE DESCONOCIDA Con factores de Riesgo, Prueba rápida POSITIVA En fase latencia o activa administrar Neviparina 200 mg vo 4 horas preparto y mantener Zidovudina endovenosa hasta el momento del parto INDEPENDIENTE DE LA VIA DEL PARTO  Control en Alto Riesgo a los ( dias post parto y 40 dias para toma de citologia, y refencia a ginocologia a controil subsecuente  Control en infectologia ( Binomio 135 Madre - Hijo) en un mes. ALTA  Referencia a Infectología Adultos en los diferentes sistemas: Hospital Rosales, Zacamil, San Miguel, Sonsonate

No Acepta

Al iniciar Trabajo de partos ( Intra parto) Administrar AZT 2 mg/ Kg/ h luego 1 mg/ Kg/ hora en infusión continua hasta parto

CESAREA ELECTIVA
Administrar AZT 2 mg/ Kg/ h previo al acto Qx. Y luego 1 mg/Kg /hora en infusión continua durante acto Qx

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Planificación Familiar Consejería en PF

 RN( en servicio Neonatología)

de

D. DURANTE EL EMBARAZO 1. CONTROL Y SEGUIMIENTO .

DURANTE EL EMBARAZO Su objetivo va encaminado a la vigilancia (prevención) y tratamiento de las infecciones y sus posibles complicaciones asociadas a la infección (oportunistas) y a la prevención de la transmisión madre - hijo del virus. Serán responsables para el manejo integral la unidad de Infectologia y la unidad de Alto Riesgo. La evaluaciones deben ser encaminadas a: Primer visita Manejo integral con las siguientes disciplinas ( Infectologia, alto riesgo , Nutricionista, Psicóloga , Trabajo Social ) Historia clínica completa que incluya consumo de tóxicos ( drogas vía parenteral, tiempo de adicción, dosis y uso de terapia sustitutivas) hábitos sexuales y antecedentes de ETS. Descartar la presencia de signos y síntomas que en ocasiones pueden presentarse durante el embarazo, pero que pueden ser manifestaciones de la infección por VIH: perdida de peso, fatiga, fiebre, sudación, dificultad respiratoria, diarrea, síntomas neurológicos ( disminución de la función cognitiva, debilidad ) etc., Síntomas Visuales, candidiasis oral o vaginal recurrente o persistente, linfadenopatias, lesiones cutáneas o de las mucosas. Buscar signos y síntomas de infecciones oportunistas y ETS: vulva, vagina, cervix: detectar: gonococos, virus del herpes , tricomonas , Clamidias. Virus del Papiloma Humano. Condiloma Exámenes de Gabinete: Evaluación temprana de Ultrasonografía obstétrica con el objetivo de fechar embarazo y evaluar crecimiento intrauterino. Exámenes de Laboratorio: Hemograma completo, carga viral: CD4, CD8 al inicio del tratamiento antirretroviral y al final de la gestación de ser posible evaluación de genotipificación Bioquímica general: Pruebas hepáticas, Renales, glicemia Serologia, toxoplasma, CMV, ( IgG + IgM ), VDRL, Hepatitis B y C. Análisis de orina(general, urocultivo, tóxicos)

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Evaluación nutricional, Evaluación psicosocial Entrevista con químico farmacéutico en la guía de manejo Consentimiento : Debe constar por escrito que la paciente ha comprendido los riesgo , y se responsabiliza de su tratamiento ofrecido para lo cual debe firmar un consentimiento informado al inicio de la terapia antirretroviral así como el consentimiento de la cesárea y si acepta métodos permanentes de planificación familiar. En los cuales debe además de formar la paciente un familiar o amigo y un testigo. Dando cumplimiento a lo que la ley establece. Controles sucesivos Primero Trimestre Si la paciente antes del embarazo ya estaba en tratamiento con Antirretrovirales, debe: Manejo integral con las siguientes disciplinas (Infectología, alto riesgo,Nutricionista, Psicóloga , Trabajo Social ) Estratificación de la enfermedad de acuerdo con la clasificación del CDC, debiendo investigar estadio de la enfermedad al iniciar antirretrovirales, y enfermedades oportunistas, debiendo descontinuar uso de Itraconasol y fluconazol profiláctico , utilizando en su defecto Anfotericina B, evitar uso de Trimetropin profiláctico durante el primer trimestre siempre y cuando CD4 sean mayores de 200) Decidir junto a la paciente de acuerdo a los riesgo el continuar o descontinuar terapia antirretroviral, todo esquema debe de contar entre las drogas establecidas con Zidovudina Están contraindicadas en la gestación ( Efavirens, salcitavina, DDC, ) Debe evaluarse CD4 y carga viral Serologia de: Toxoplasmosis, Lúes y hepatitis B y C Evaluación Psicosocial Tomar de Papanicolau, referir a Colposcopia de acuerdo a patología Valoración del estado nutricional: nutricionista Ultrasonografia obstétrica fechando gestación Evaluación de la adherencia a los regímenes establecidos por farmacia.

Segundo Trimestre Realizar de ser posible genotipificación. Iniciar tratamiento antirretroviral después de las 14 semanas de edad gestacional, cualquier esquema que se utilice debe incluir Zidovudina Evaluar resultados de genotipificacion y ajustar esquema terapéutico Evaluar vulvovaginitis y tratar Tratamiento para enfermedades oportunistas de acuerdo a nivel de CD4 Evaluar adherencia por farmacia y tolerancia de medicamentos por farmacia Evaluación de nutrición, haciendo énfasis con alimentación segura Educación en normas higiénicas y de bioseguridad. Asegura una buena ganancia ponderal y evaluar cada mes complicaciones con antirretrovirales : Acidosis metabólica Anemia inducida por retrovirales Evaluar adherencia y resistencia a retrovirales Integración a grupo de apoyo, revisar soporte familiar de apoyo Educación para la salud , evaluación de utilización de condon y aprovisionamiento del mismo

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Tercer Trimestre. Diagnóstico precoz de RCIU,amenaza de parto Prematuro, toxicidad por antirretrovirales. Evaluar genotipificacion y ajustar esquema terapéutico.

TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA INFECCIÓN POR VIH EN EMBARAZO :ETS. Ver norma de ITS

1. HERPES

2. GONORRE A

3. SIFILIS

4 CHANCRO BLANDO

5. LINFOGRA NULOMA v ó CLAMIDIA

5. TRICOMON AS

7. VAGINOSIS BACTERIA NA

8. CANDIDA

9 MOLUSCO CONTAG

10. CONDILOMA A. VIRUS PAPILOMA HUMANO

ACICLOVIR 200 mg VO 5 VD por 10 días ó hasta que las lesiones desaparezcan

Penicilina G. Benzatínica 2.4 millones cada semana IM,repetir por 3 CEFTRIAXO semana. Asegurar una NA dosis 1 mes 250 mg IM antes del parto Asegurara el dosis unica tratamiento a la pareja Amoxicilina 500mg VO, G. c/8hrs. por 7 Penicilina dias . Sodica millones tratamiento a 2 cada 2hrs. Por ala pareja 10 dias

ERITROMIC INA 500 mg VO c/ 6 h por 15 d ERITROMIC ó INA METRONID SULFAMET 500 mg VO AZOLE OXAZOL c/ 6 h por 21 TMX d 500 mg 800/600 Mg vo c / 12 h c/ 12 h por 7 AZITROMICI por 7 d d NA (TX. A la ( Tx. A la 1 gr oral c/ d pareja ) pareja ) por No debe 2 sem. darse (TX. A la durante el Los pareja ) primer tratamientos NO trimestre del de dosis EXPONERS embarazo única no se E AL SOL recomiendan en VIH Tratamiento a la pareja

TX. LOCAL CLOTRIMAZO LE 1% crema vaginal 1 aplicación al día por 7 a 14 días Alternativas: MICONAZOL 2 % crema vaginal c/ 24 h por 7 d

METRONID AZOLE 500 mg VO c / 12 h por 7 d ó CLINDAMICI NA 300Mg c/ 12 h por 7 d

PODOFILIN A 25 % aplicación semanal IMIQUIMOD ( ALDARA ) 3 v por sem. por 8 a 16 sem. ACIDO TRICLORIOACETIC O AL 80 % una aplicación semanal hasta desaparecer CRIOTERERAPIA CON NITRÓGENO LIQUIDO en verrugas cervicales ELECTROFULGU RACION

En embarazo se prefiere KETOKONAZO CLINDAMICI L óvulos de NA 200 mg c * d por 7 d

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TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DURANTE EL EMBARAZO: Su objetivo es disminuir el riesgo de transmisión vertical mediante la administración de Antirretrovirales Determinar carga viral Antes de iniciar el esquema de antirretroviral, y control doce semanas de iniciado Se evaluara triple terapia en la gestante de acuerdo a: CD4 menor de 250, y carga viral por arriba de 1000 copias. PROFILAXIS para Neumocistis Carini con TMT - SX 160 / 800 una cada día hasta dos semanas antes del parto Si es posible células. medir CD4 e iniciar profilaxis cuando estén abajo tableta

de 200

DURANTE EL PARTO. ( INTRAPARTO) Administrar AZT 2 mg/ Kg EV en el transcurso de una hora, seguida de una infusión continua de 1 mg/ Kg / hora hasta la finalización del parto. Independiente de la vía del parto. Si la paciente es desconocida, con factores de riesgo y si la prueba rápida es positiva EN FASE DE LATENCIA O FASE ACTIVA Administrar Neviparina 200 mg VO 4 horas preparto y zidovudina endovenosa a dosis antes recomendadas ( Independiente de la vía del parto) VIA DEL PARTO. La atención del parto será siempre hospitalaria y atendido por personal médico. Enfermera y paramédico previamente capacitado. Se ha demostrado que la práctica de cesárea electiva tasa de transmisión vertical entre el 20 y 50 %. Y Con el tratamiento antirretroviral se disminuye la tasa de transmisión a menos del 1 %. Por lo que se sugiere ó recomienda la intervención cesárea con consentimiento informado idealmente de manera electiva La placenta y otros líquidos serán depositados en doble bolsa impermeable Precaución, potencialmente infectante". EL RECIEN NACIDO Debe de evitarse cualquier tipo de manipulación que lesione piel y mucosas, evitar monitoreo fetal al momento del trabajo de parto, cordocentesis y parto instrumentado. Una reanimación neonatal gentil, que permite el aspirar secreciones y la limpieza de sangre y detritus secándolo efectivamente con paños tibios. De ser necesario una aspiración traqueal por aspiración de meconio debe realizarse, teniendo en cuenta del uso de succión mecánica y nunca con aspiradores manuales por parte del medico que atiende al recién nacido. Después de la limpieza del recién nacido, éste debe ser enviado a la unidad de atención correspondiente de acuerdo a su estado de salud, cunero fisiológico o unidades de cuidados especiales, no requiriendo de aislamiento específico. Debe realizarse un baño con agua esteril a 35º c, inmmediatamente despues del parto, preservando la temperatura del niño,usar guantes en este procedimiento. Un Lavado Gastrico con soluciòn salina tibia, removiendo la sangre deglutida. rotulada “

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Evitar La adminsitracion de vitaminak hasta 24 hrs. Posterior al nacimiento con vitamina K. Iniciar profilaxis con Zidovudina(AZT)via oral 2mgx Kg /4vd en las primeras 72 hrs. Despues del parto y por 6semanas El regimen de antirretrovirales en el neonato dependera de la condicion virologica, inmunologica y clinica de la madre en el momento del párto, y si estaba habia o no recibido antirretrovirales. Tomar ELISA y VDRL al niño/a, previo consentimiento informado del padre/madre. Proveer la asistencia medica necesaria para cualquier complicaciòn neonatal. De acuerdo a evidencias de un incremento del riesgo de transmisión de la infección (superior a 25%) en los niños alimentados al seno materno, se debe prohibir a la madre la lactancia, buscando la forma de ofrecer un apoyo para el abastecimiento de sucedáneos de leche materna para la alimentación de su bebé, por lo menos durante el primer año de vida. Se debera tomar una carga viral ( ULTRASENSIBLE ) a los siete dias posterior al nacimiento antes de dar el alta con su madre. Todo recien nacido que se detecte un riesgo social debera ser evaluado por ISNA con el objetivo de asegurar el bienestar y cuidados especiales necesarios para su sobrevivencia y aprovisonamiento de los cuidados minimos para su crecimeinto y desarrollo. 

PUERPERIO Seguir pautas de normas de puerperio normal, Ingresar al servicio de Aislamiento, cumplir las medidas de Bioseguridad . En el caso de la paciente desconocida y prueba reactiva. INDICAR prueba de Elisa para VIH ( dos pruebas) e interconsulta con Infectología. Evaluar continuación con antirretrovirales de acuerdo a su CD4 al inicio del tratamiento establecido, Continuar Profilaxis TMX / SM en los tres meses siguientes al parto y con la profilaxis para infecciones oportunistas establecidas. No lactancia Materna / Inhibir lactancia con bromocriptina o otros medicamentos. Alta y control con Infectologia y alto riesgo en control post parto, CONTROL POST PARTO: Se deberá realizar retiro de puntos y evaluación del puerperio inmediato en alto riesgo a los ocho días post parto o las hospital designado mas cercano al domicilio de la paciente. Control en Infectología 15 días posterior al alta para evaluación y referencia a Hospital de seguimiento: Hospital Rosales, Hospital Zacamil, Hospital Torre Oncológica, Hospital San Miguel, Hospital Sonsonate, debiendo asegura el aprovisionamiento de medicamentos hasta la nueva cita en evaluación al centro de referencia. Se evaluara a los cuarenta días posparto con citología y recomendaciones de métodos de planificación familiar, asegurando el uso de cordón. SEGUIMIENTO DEL RECIEN NACIDO Deberá realizarse el seguimiento 15 días después del alta para ajuste de medicamentos por el peso del recién nacido, evaluación de morbilidades y lectura de carga viral tomada a los siete días de nacido, evaluando así la presencia o ausencia de infección Perinatal . Luego a las seis semanas de edad para retira antirretrovirales y realizar las referencia pertinentes a las unidades de salud designadas o Unidad Medica Zacamil de ISSS, vacunación y seguimiento en control de niño sano. Se indicará nueva carga viral para evaluar referencia de seguimiento. Asegurar el aprovisionamiento de sucedáneos de la leche materno por espacio de un año, así como requerimientos de elementos esenciales para su nutrición. Evaluación con hemograma e inicio de profilaxis ante infecciones oportunistas. Asegura el aprovisionamiento de sucedáneos de la leche materna por espacio de un año.

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CONTROL GINECOLÓGICO DE LA PACIENTE VIH +POST - PARTO

Parto Vía Vaginal O CESAREA Control a los 40 días con OBSTETRA Ofrecer y recomendar anticoncepción

Parto por cesárea ó Vaginal Control en 15 días en INFECTOLOGIA. profilaxis con TMX - SM

Permanente Esterilización
No acepta Acepta ( de elección ) No excluye el uso del condón

Control Ginecológico Conducta según normas

Recomendaciones

 Referencia al hospital Rosales
o Zacamil

Temporal Prolongado Condón Inyectable * ACO Norplant

* Interfieren con la terapia antirretroviral

8. MEDIDAS DE PREVENCIÓN.  DEBEN CUMPLIRSE CON LAS MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD DESCRITAS

El personal que atenderá a las pacientes deberá cumplir con todas las medidas de bioseguridad. Y estar debidamente capacitada para la atención de estos casos. Recordar que toda paciente que será sometida a un procedimiento deberá considerársele como ” POTENCIALMENTE INFECTANTE”, para lo cual el personal responsable deberá tomar las siguientes recomendaciones: Queda restringida la atención de estas pacientes al personal que tenga lesiones cutáneas, herpes, laceraciones o heridas en manos, eczemas, enfermedades infectocontagiosas, enfermedades con inmunodeficiencia o inmunosupresión ó que curse con un Embarazo. Empleo de barreras de prevención: Guantes de buena calidad, usar anteojos protectores, mascarillas. Batas y delantales.  ATENCIÓN AMBULATORIA Al efectuar el examen clínico en pacientes ginecológicas u Obstétricas Deberá utilizar guantes de buena calidad (doble guante) La mesa de examen clínico deberá de recubrirse con material descartable ya que siempre existe la posibilidad de contaminarse con sangre, secreciones u otro tipo de fluidos corporales. Todo el personal deberá lavarse las manos con solución antiséptica, antes y después de examinar a la paciente.

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La utilización de guantes debe ser restringida a la ejecución de procedimientos que así lo dicte Las normas de bioseguridad y no para el examen rutinario de la paciente que no implique la exposición del trabajador de la salud. No tocarse con las manos enguantadas los ojos, la nariz o la boca u otras mucosas o piel lacerada. Si va ha realizar un procedimiento(citología, Colposcopia, Biopsia o legrado endocervical) usar anteojos protectores, mascarillas. No pipetee (soplar o aspirar con la boca) secreciones o líquidos, ejemplo la sonda Novack después de un legrado endocervical El material o muestras tomadas deberán de rotularse como: PPI (material potencialmente infectante) y deberá de transportarse (anatomía patológica o laboratorio) en recipientes irrompibles y frascos sellados y de rosca. ( siga las normas Nosocomiales) En caso de contaminación de mucosas: ( salpicaduras de sangre o secreciones en ojos o mucosas deberá de lavarse el área con abundante agua o solución salina normal. Ante cualquier accidente laboral acuda notificarlo a Jefe de residentes para el cumplimiento de las normas de NOSOCOMIALES establece y evaluación del accidente laboral. Atención Hospitalaria Cumplir con las medidas de bioseguridad descritas en las normas de atención hospitalaria Nosocomial ( Ver normas).

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INFECCIONES PERINATALES
1. VARICELA 1.1 EPIDEMIOLOGIA. Producida por el virus de Varicela Zoster, transmitida por aerosol o contacto directo. Contagio al susceptible en 60-90%. Incubación promedio de 14 días. La contagiosidad inicia 48 horas después de aparecer el rash y termina hasta formar costra. En el embarazo la infección del feto puede ser vertical (transplacentaria) produciendo el sindrome de varicela congénita o al neonato al nacer si la madre está en período infectante. 1.2 COMPLICACIONES EN EL PRODUCTO.  Síndrome de varicela congénita Se puede producir si la madre se infecta antes de las 20 semanas y el encontrará en 1-2% de los casos, produciéndose: Cicatrices en la piel. Hipoplasia de miembros, atrofia muscular Corioretinitis, cataratas, atrofia óptica Microcefalia, retraso mental RCIU. 

daño se

Infección neonatal. Si la varicela materna se produce de 5 a 21 días antes del parto el neonato puede presentar un cuadro de varicela leve con rápidas secuelas. Si la varicela materna se presenta 4 días previos al parto hasta 48 horas pos parto se produce una infección neonatal severa con 30% de mortalidad.

1.3 COMPLICACIONES MATERNAS. Afectación del sistema nervioso central como encefalitis, ataxia cerebelar, meningitis aséptica y mielitis, estas complicaciones son poco frecuentes. La complicación más temida es la neumonía, con mortalidad del 10%. Se presenta de 210 días después del inicio del rash con fiebre, tos, disnea, dolor costal, hemoptisis. 1.4 PREVENCION DE LA VARICELA. En paciente que nunca ha tenido varicela y que no está embarazada se le puede ofrecer vacuna si está disponible, el embarazo debe ser retrasado hasta después de 1 mes de la segunda dosis. La utilización de inmunoglobulina específica (si esta disponible) en la madre administrada dentro de las 72 horas pos exposición minimiza el cuadro materno pero no previene la infección fetal ni la minimiza. 1.5 DIAGNOSTICO: Clínico. MANEJO.  Preferentemente hospitalizar, aislada en el acmé de la infección o manejo ambulatorio con controles.  Si algún síntoma de neumonía indicar Rx de tórax y hospitalizar obligatoriamente.

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En una varicela sin neumonía, si està disponible se puede administrar Aciclovir oral 400 mgs cada 8 horas por 10 días (tabletas de 200 mgs). En una varicela con neumonía, si se cuenta con ello se debe administrar Aciclovir endovenoso 250 mgs cada 8 horas hasta abatir el cuadro agudo, el cual puede reducir la morbimortalidad materna, luego vía oral. A posterior se indica ultrasonido para evaluar malformaciones morfológicas fetales, a ser realizado por personal de nivel II o III, se detectan solo en un 36% de los casos, y desafortunadamente hasta el tercer trimestre cuando el daño ya está instituido.

2. RUBEOLA. 2.1 EPIDEMIOLOGIA. Producida por un virus RNA, transmitido por secreciones nasofaríngeas. Incubación promedio de 14 días. La contagiosidad inicia 1 semana pre-erupción y finaliza 5 días post-erupción. En el embarazo la infección al feto es vertical produciéndose el síndrome de rubéola congénita. 2.2 MANIFESTACIONES CLINICAS MATERNAS. Malestar general y fiebre 1-2 días pre-rash, dura 3 días. Linfadenopatía aparece 1 semana pre-rash, dura 10-14 días. Artralgias o artritis, dura 4 días. 2.3 AFECTACIÓN NEONATAL. Al infectarse el feto se produce el síndrome de rubéola congénita. Las tasas de afectación varían según reportes. Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia(ACOG): Infección materna en primer trimestre, 50% en primer mes de embarazo, 25% en segundo mes, 10% en tercer mes. Todos los reportes demuestran ausencia de afectación fetal después de las 16-20 semanas. 2.4 HALLAZGOS CLÍNICOS AL NACIMIENTO.  Pequeños para edad gestacional.  Cataratas, glaucoma, corioretinitis, microftalmia  Estenosis pulmonar, miocarditis, ductus persistente.  Microcefalia, encefalitis, sordera, retardo mental.  Trombocitopenia  Hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia hemolítica  Neumonía. 2.5 DESPUÉS DEL NACIMIENTO EL VIRUS CONTINÚA REPLICANDO Y PUEDE APARECER EN EL PRIMER AÑO DE VIDA:  Poco crecimiento  Sordera.  Disfunción vestibular.  Retraso motor  Diabetes.  Deterioro del SNC  Neumonitis intersticial.  Diarrea crónica e hipogamaglobulinemia. 2.6 DIAGNOSTICO. Se realiza con IgG e IgM Rubéola, de acuerdo a las siguientes circunstancias:

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 

   

Paciente que haya tenido previa exposición a rubéola un título de IgG Rubéola positivo se presume inmune. Paciente con estatus inmunológico desconocido que se expone a alguien con rubéola, indicar IgG rubéola inmediatamente, si positivo se presume inmune, si negativo será susceptible, en ambos casos indicar IgM rubéola 4 semanas después (por casos de infección subclínica). Paciente con rash actual sospechoso a rubéola, indique IgM rubéola, si positiva indica infección activa, si negativa repetirla en 14 días para confirmar. Paciente que consulta 2-4 semanas después de una erupción, indique IgM rubéola, si positiva, hubo infección reciente. Paciente vacunada previamente a rubéola y presenta rash sospechoso, indique IgM rubéola, si positiva indica infección activa. Riesgo de Síndrome de rubéola congénita es mínimo Estos exámenes se obtendrán de acuerdo a disponibilidad institucional.

2.7 PREVENCION. Vacunar toda paciente en edad Reproductiva si no la ha tenido en la infancia. Cuidar enfáticamente que no se embarace en los siguientes 3 meses, ni administrarla a embarazadas. Vacunación inadvertente: estudios de esta circunstancia en pacientes menos de 3 meses preconcepcional o en el primer trimestre ha mostrado riesgo 0% de afectación fetal y teórica de 1.7% similar a la tasa normal de malformación. Aún con esta información, la prohibición persiste.

2.8 CONDUCTA
  En la madre tratamiento sintomático, ambulatorio y Ultrasonido en el tercer trimestre. Es inútil la aplicación de Gammaglobulina hiperinmune en la expuesta susceptible.

3. TOXOPLASMOSIS. 3.1 EPIDEMIOLOGIA. Enfermedad producida por el parásito intracelular Toxoplasma Gondii. Es altamente prevalerte en nuestro medio, calculada en un 64% y 85% en dos reportes hace años y no contamos con incidencia en el embarazo. La infección en el humano ocurre por la ingesta de quistes u oocitos maduros a través de alimentos contaminados como verduras, carne mal cocida contacto muy cercano con gatos. Solamente aquellas pacientes que adquieren Toxoplasmosis en el embarazo están a riesgo de transmitir la enfermedad al feto, siendo un 33% la posibilidad de infección fetal; un reporte Francés demostró tasa de infección fetal de 15% en el primer trimestre y de 60% en el tercero, y que la infección del primer trimestre causa mayor daño o muerte fetal. Las pacientes infectadas crónicamente no producen recién nacidos infectados. 3.2 MANIFESTACIONES MATERNAS.  90% Asintomático o tipo gripal.  Linfadenopatía.  Síndrome similar a mononucleosis.  Corioretinitis. 3.3 AFECTACION FETAL O NEONATAL. Además del aborto del primer trimestre se produce el síndrome de Toxoplasmosis congénita que puede presentar:  Prematurez o pequeño para la edad gestacional.

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     

Microcefalia, calcificación intracraneana, hidrocefalia, Corioretinitis. Hepatoesplenomegalia Sordera, ceguera, Retraso mental Neumonitis CID, anemia hemolítica, ictericia temprana.

3.4 DIAGNOSTICO. IgM Toxoplasmosis puede indicar infección activa aunque el título puede permanecer positivo por 8 meses (ELISA) y hasta por años en paciente saludable (ACOG), lo que vuelve el diagnóstico impreciso en un embarazo actual, aunque por prudencia hay que administrar tratamiento. La realización de la prueba queda a disponibilidad del laboratorio. 3.5 MANEJO.  Si el diagnóstico se realiza en el primer trimestre puede utilizarse la Espiramicina (Provamicina) una tableta de 500 mgs cuatro veces al día por 15 días, descansar 15 días y volver a repetir hasta alcanzar la semana 13, luego administrar Pirimetamina (Daraprim) una tableta de 25 mgs cada día por 28 días más Ácido Fólico (obligatorio) 5 mgs por día en un ciclo único, no se repite por su alta efectividad y toxicidad.

La Espiramicina solo trabaja en la madre y placenta, no cura al Feto Infectado, el Daraprim sí. 

Si el diagnóstico se realiza después del primer trimestre, administrar Daraprim más Acido Fólico según esquema anterior, más Sulfadiazina 4 gr. por día también por 28 días. (este último si esta disponible). Cuidados al administrar Daraprim. Indicar leucograma y plaquetas de base antes del inicio del tratamiento y repetirlo cada semana. Si el leucograma baja de 4000 y/o las plaquetas de 90,000, suspender el tratamiento, continuar con ácido fólico 5 mgs por día y agregar Vitamina B12 25,000 unidades cada semana hasta recuperar conteo; no volver a utilizar Daraprim y cambiar a Provamicina. Al recién nacido debe indicarse IgM toxo y comunicarle al pediatra esta condición. Diferir un nuevo embarazo por un año después del nacimiento de un recién nacido afectado. Josamicina 3 gr./día por 10 días durante 3 meses y puede repetirse el ciclo de acuerdo a los títulos de IgM, las veces que sean necesarios. Trimetropin Sulfametoxasole forte 160/800 1 tab cada 12 horas por 15 días con periodo de descanso de 15 días, repetir los ciclos que sean necesarios. No olvidar tomar muestra de sangre de cordón umbilical al momento del parto para investigar IgM para Toxoplasmosis.

  

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4.

HERPES
4.1 EPIDEMIOLOGIA

El Herpes Genital puede ser producido por el Herpes virus tipo 2 y tipo 1, transmitida sexualmente, el período de incubación es de 7-14 días apareciendo en vulva, vagina ó cervix lesiones papulares que progresan a ulceras con síntomas marcados de dolor y ardor, ganglios inguinales y malestar general, el ataque primario cede sin tratamiento, a los 14-21 días, el virus por ser neurotropos se esconde en ganglios volviendo a resurgir en forma recurrente.

4.2 CLASIFICACION CLINICA  Herpes Genital Primario: cuando no existen anticuerpos al momento de la primera expresión clínica. En el cual el riesgo de afección materno-fetal es mayor.   Primer episodio genital no primario: cuando existen anticuerpos a uno de los herpes virus al momento de la primera expresión clínica. Herpes recurrente: reactivación de la lesión genital al mismo anticuerpo de las lesiones anteriores.Esta clasificación traduce que clínicamente no es posible diagnosticar si un ataque es ó no primario, solo puede definirse a través del laboratorio, con el cual no contamos.

4.3 COMPLICACIONES ORIGINADAS POR LA INFECCION

Aborto espontáneo Parto prematuro Diseminación hematógena al feto en las primeras 12-14 semanas Microcefalia Microcefalia Microftalmia Calcificación intracraneana Coriorretinitis piel, boca,ojo Herpes neonatal sistema nervioso central diseminada

MANEJO EN EMBARAZO

Indicación
Primer episodio

Valacyclovir
1000 mg 2 v/d por 7 a 14 días

Aciclovir

Famciclovir

200 mg 5 v/d. Ó 400 mg 3 v/d. 250 mg 3 v/d. Por 7 a 14 días.

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Episodios recurrentes

500 mg 2 v/d 5 días

Por 7 a 14 días. 200 mg 5 v/d. Ó 400 mg 3 v/d 125 mg 2 v/d por 5 días por 5 días.

Terapia supresiva diaria

500 mg 1 v/d (menor o igual a 9 episodios al año) o 250 mg 2v/d (mayor a 9 episodios por años. 400 mg 2 v/d

250 mg 2 v/d

La terapia con estos medicamentos es recomendada para reducir la viremia, la transmisión vertical y la sintomatología. Si la paciente está teniendo recurrencia en el embarazo se recomienda dar terapia supresiva iniciando a la semana 36 del embarazo. Se recomienda para evitar recurrencia al momento del parto:   La cesárea se indica cuando al momento del parto la paciente presenta lesiones o signos genitales activos se debe utilizar anestesia general. En pacientes con lesiones activas al momento del trabajo de parto y membranas rotas, o en casos de RPM sin trabajo de parto tiene que realizarse cesárea, independientemente del numero de horas transcurridas entre la ruptura y la indicación de cesárea.

DIABETES MELLLITUS Y EMBARAZO 1. DEFINICIÓN

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La Diabetes Mellitus es un grupo heterogéneo de trastornos del metabolismo intermedio que tienen en común la intolerancia a la glucosa, debido a un déficit de insulina pancreática circulante, lo que motiva la hiperglucemia, con aumento del catabolismo de las proteínas y las grasas. La gestación empeora la diabetes incrementando la morbi-mortalidad perinatal y materna que la observada en embarazos normales. Diabetes Gestacional (DG): es la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Se aplica independientemente de si se requiere o no insulina, o si la alteración persiste después del embarazo. No excluye la posibilidad de que la alteración metabólica reconocida, haya estado presente antes de la gestación. 2. EPIDEMIOLOGIA La incidencia de Diabetes en el embarazo varia según la población estudiada. En Estados Unidos hay una prevalencia media de 5 – 7 %, siendo mayor con hispanos y menor que en población caucásica. En El Salvador la incidencia estimada para la población en general es de 7% en un estudio de la Asociación Salvadoreña de Diabéticos (ASADI) y de 9.9% en un estudio realizado por la Universidad José Matías Delgado en población marginal. Su desarrollo se ve afectado por diferentes factores ambientales: Intensidad, duración y tipo de obesidad, inactividad física, dieta con alto aporte calórico o rica en grasas, historia de diabetes gestacional previa y residencia urbana. 3. CLASIFICACION. Durante la gestación puede observarse dos tipos de diabetes:  Pregestacional: Puede ser insulino dependiente (tipo I) o no insulino dependiente (tipo II).  Gestacional: Se reconoce por primera vez durante el actual embarazo. Se recomienda seguir la del National Diabetes Data Group con WHITE (ver anexo). 4. DIAGNOSTICO. 4.1 DIAGNOSTICO CLINICO: A-I Polidipsia, Polifagia, poliuria, perdida de peso, vértigo ortostatico y visión borrosa. La glucemia basal mostrara por lo general cifras por encima de los 130 mg/100 ml. No se aconseja realizar Prueba de tolerancia a la Glucosa (PTG). A-II Paciente Asintomática gestante: En toda mujer embarazada se deben investigar los siguientes factores de riesgo: Enfermedad vascular periférica. Infecciones dermatológicas o respiratorias Familiares de primer grado diabéticos, si ambos padres son diabéticos el riesgo es del 100% si solo es uno el riesgo es del 25 – 50 % Edad mayor o igual a 30 años Sobrepeso u obesidad (índice de masa corporal IMC mayor o igual a 27) Diabetes gestacional en embarazos previos Mortalidad perinatal inexplicada Macrosomia fetal (hijo con peso mayor o igual 4000 grs.) Polihidramnios Hipertensión Arterial Dislipidemias Malformaciones congénitas Glucosuria en la primera orina de la mañana. Candidiasis vaginal a repetición. Antecedente de Síndrome de Insulino resistencia.

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4.2 DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL. Se inicia o se detecta por Primera vez durante el presente embarazo (ver flujograma) Si no existen factores de riesgo. Realice la prueba de O´Sullivan. La prueba debe practicarse entre las 24 y 28 semanas de gestación y si es positiva, debe seguirse de una PTG. La prueba de O´Sullivan consiste en la determinación de la glucemia en sangre venosa 1 hora después de la ingestión de 50 gr. de glucosa (independiente que la paciente se encuentra en ayunas o no) la prueba se considera positiva cuando la glucemia sea igual o superior a 140 mg/100 ml (7.8 mmol/L) proceda a practicar una PTG (tres horas).

PROTOCOLO. DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES GESTACIONAL
PRIMER VISITA 24 – 26 SG * 32 – 35 SG * >= 140 MG/DL

TEST DE O´SULLIVAN <140 MG/DL

NUEVO CONTRO L SEGÚN NO RIESGO RM AL

* SG SEMANAS GESTACIONALES

CURVA DE GLICEMIA M g/ 1 dl VALO 1 R INTOLE + 0 DIABET RANTE 5 ES GESTA1 9 CIONAL 0 1 6 2 VALORES + 5 1 4 5

REPETIR EN 3 SEMANAS PTG

Si existen factores de riesgo, puede optar por tres estrategias: Realizar una prueba de O´Sullivan a las 24 – 28 semanas como en el resto de las gestaciones y actúe según resultados.

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Efectuar la prueba O´Sullivan en tres momentos diferentes de la gestación: en la primer visita a las 24 – 28 semanas y a las 32 – 35 semanas Practicar una PTG de entrada. Para la realización e interpretación de la PTG. Siga las siguientes secuencias: Se debe de realizar con un ayuno previo superior a 8 horas, con la paciente en reposo y una dieta no restrictiva de hidratos de carbono durante los tres días previos (ingesta diaria igual o superior a 150 g/día). La PTG durante la gestación debe de realizarse con una sobrecarga de 100 gr. de glucosa diluidos en agua al 25 % efectuándose las extracciones de sangre en ayunas, y al cabo de las 1, 2 y 3 horas de la ingesta. La curva se considera normal si todos los valores son menores a los máximos establecido. Si uno de los valores iguala o supera a estos se habla de curva intolerante. Se considera que una paciente presenta diabetes gestacional cuando dos de los cuatro valores se igualan o son elevados. Estos son: Ayuno: 105 Mg./100 ml (5.8 mmol/L) 1 hora: 190 Mg./100 ml (10.6 mmol/L) 2 horas: 165 Mg./100 ml (9.2 mmol/L) 3 horas: 145 Mg./100 ml (8.1 mmol/L) Recuerde que en la diabetes gestacional la glucemia que clásicamente se altera es la pospandrial. Siendo la basal normal en varias ocasiones.

5. MANEJO. El control de la embarazada Diabética es multidisciplinario. Interviene medicina (endocrinólogo), Cardiología, Oftalmología, Dietologia, Servicio medico social, educación y neonatología. Consiste en el control metabólico y Obstétrico. 5.1 El control Metabólico. El objetivo fundamental es conseguir un estado de Euglucemia. 5.2 Las glucemias prepandriales deberán ser menores de 105 mg/100 ml y las pospandriales inferiores a 140 mg/100ml a la hora y a 120 mg/100ml a las 2 horas. 5.3 Las glucemias medias semanales deben situarse entre 80 y 100 mg/100ml. 5.4 La Hba1c debería mantenerse siempre dentro de los limites de la normalidad. 5.5 Determinación de la Hemoglobina Glucosilada (Hba1c) indíquela en todos los casos de confirmación química de la diabetes. 5.6 Este parámetro además de informarnos de la situación del metabolismo glucido en las ultimas 8 a 12 semanas, nos da un valor pronostico de posibilidad de malformaciones:  Cifras inferiores al 8% de (HbA1c) son de buen pronostico y de una incidencia de malformaciones similar a la de la población en general  Cifras superiores a 10 % indican mala situación metabólica. La incidencia de malformaciones es muy alto (30%)  Cifras entre 8 y 10 % situación intermedia. La incidencia de malformaciones mayores de 8 – 9 %. 5.7 La determinación de la hemoglobina Glucosilada (HbA 1 c) debe de realizarse a toda diabética antes de planear el futuro embarazo y solamente una cifra inferior al 8% debería de autorizársele la gestación. 5.8 Control Obstétrico. Varía de acuerdo a la época de gestación, el tipo de diabetes y se basa fundamentalmente en: el examen clínico, la ecografía, la monitorización biofísica y la flujometria por Doppler ( Ver anexo tabla control Obstétrico) 5.9 El control prenatal o visita medica en la diabética gestacional será idealmente cada 3 semanas y en la insulino dependiente será cada 2 semanas.

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5.10 La Ultrasonografia (USG) realizarla al primer momento de detectar a la paciente. Normalmente indicarla a las 20 semanas, repetirla cada 4 – 6 semanas según el caso. Evalúe: Crecimiento fetal, cantidad de líquido amniótico, anomalías congénitas. 5.11 Monitoreo fetal iniciar a las 32 semanas, luego bisemanal. Si el NST es NO reactivo indicar perfil biofísico 5.12 Monitoreo clínico por la madre: desde las 32 semanas pedir a la madre que cuente los movimientos fetales dos veces por semana. De 9 am a 9 pm. Si detecta menos de 10 movimientos acudir inmediatamente al hospital. (si se completan los 10 movimientos antes de las 12 horas dejar de contar) Para la detección y manejo de la paciente diabética y embarazo siga las siguientes normas:  GENERALES Toda paciente embarazada que consulte al hospital (en cualquier servicio) identifique factores de riesgo para diabetes ( ver anexo ). Si presenta factores de riesgo dependiendo de la condición de la paciente. Siga la siguiente normativa: Referirla a la clínica de detección de riesgo si la paciente no presenta otra complicación. Si la paciente presenta cualquier condición mórbida. Ingrésela al servicio que aplique, maneje su patología y realizar interconsulta con residente o STAFF de alto riesgo. Confirmado el diagnóstico de Diabetes Gestacional ingrese al servicio de alto riesgo para completar estudio metabólico y obstétrico. Hospitalizar a la paciente al servicio de ALTO RIESGO en las siguientes condiciones: Paciente con el diagnóstico de diabetes determinar las condiciones materno – fetales, estado metabólico, bienestar fetal y establecer su plan de manejo. Toda paciente que presente alteraciones en el control obstétrico (Ecografía, Perfil Biofísico. Signos de mal pronostico). Pacientes estables, en control prenatal para evaluación según Clasificación. Cualquier condición, si ya viene en labor ingrésela al servicio de partos. Realice Ínterconsulta con residente de alto riesgo o STAFF. Indicar los exámenes rutinarios generales para toda embarazada incluyendo. La glucemia, la Hba1c, colesterol, triglicéridos, lípido grama, proteínas, perfil renal, nitrógeno ureico, ácido úrico, creatinina (INDIVIDUALIZAR CADA CASO). Ínterconsulta con: Endocrinólogo, Medico internista, Oftalmología, Nutricionista, Cardiólogo, Nefrólogo. La unidad de alto riesgo a través de la clínica de detección de riesgo será la responsable de establecer el diagnostico de diabetes.

ESPECIFICAS

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DIETÉTICA. El servicio de Dietologia será el encargado de elaborar un plan de dietas. A cada paciente se le establecerá El plan DIETETICO de acuerdo a sus características. La dieta debe contener de 30 a 35 Kcal/Kg de peso corporal real (ideal) repartida en 5 tiempos de comida al día de preferencia a partir del segundo trimestre del embarazo. Para prevenir la acetonemia se aconseja un mínimo de 1.800 Kcal. Un 45 % de hidratos de carbono, 20% de proteínas (1.5 gr/Kg) y el resto en grasas si aparece cetonuria incremente la cantidad de hidratos de carbono. En cada consulta se llevara un control de glicemia en ayuno y a los 120 minutos pospandrial, que no se debe rebasar los 120 mg/dl. Si no consigue la euglucemia después de dos semanas de control dietético correcto y ejercicio (programa de 20 minutos de ejercicio 3 veces por semana) debe considerarse la posibilidad de administración de insulina (ver adelante). Se trataran complicaciones propias de la patología así como las de tipo obstétricas. Se debe hacer valoración de función renal y fondo de ojo. INSULINOTERAPIA. El objetivo principal de la insulinoterapia consiste en conseguir una glucemia basal en ayunas inferior a 110 Mg./100ml (euglucemia) glucemias pospandriales inferiores a 120 mg/ml y glucemias al azar inferiores a 150 Mg./ 100ml sin que se produzcan episodios hipoglucemicos frecuentes. El cuarto congreso internacional de diabetes recomendó como criterio para el inicio de insulina, cuando la glicemia plasmático en ayunas sea mayor a 95mg/dl, la glucosa posprandial sea mayor a 120mg/dl o ambas durante la dietoterapia, circunferencia abdominal del feto en las semanas 29 a 33, mayor del percentil 75, hiperglicemia que no responde a dieta ni ejercicio. La dosis total diaria debe ser individualizada. Adecuando la dosis al perfil glucemico diario y a los distintos requerimientos a lo largo del embarazo (recuerde, en el primer trimestre de la gestación, los requerimientos de insulina tienden a disminuir, durante el segundo y tercer trimestre tienden a aumentar y durante el puerperio también disminuyen). La norma general es una combinación de insulina SEMILENTA (NPH) y REGULAR (2:1) de forma previa al desayuno. Antes de la cena se administrara una dosis, puede administrarse antes de acostarse. INTERRUPCIÓN DE LA GESTACIÓN En condiciones ideales de euglucemia (control metabólico adecuado) el momento y tipo del parto deberán ser independientes de la diabetes. De lo contrario dependerá del tipo de diabetes, como del resultado de los controles obstétricos, monitorización biofísica, ecografía, flujometria Doppler, madurez pulmonar fetal comprobada, etc. En Diabetes gestacional si no hay patología asociada. Deje evolucionar la gestación hasta termino. Si no se inicia espontáneamente, Inducir (ver inducción) Indicaciones absolutas de interrupción de la gestación: cetoacidosis no corregible, daño renovascular severo, infección amniótica, SFA, toxemia

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severa oligohidramnios severo, Hipertensión arterial Crónica no controlable, otras indicaciones dependerán de la evaluación materno fetal. CONDUCTA DURANTE EL PARTO. PRECAUCIONES PARTO VAGINAL Si el trabajo de parto es espontáneo. Administrar goteo de suero glucosado al 5% (o solución mixta) a razón de 100 a 125 ml/hora y glicemia cada hora. La glicemia debe de estar entre 90 –110 mg/dl si es mayor use esquema de insulina rápida cada 4 horas SEGÚN GLICEMIAS. Monitorización fetal estricta continua. Si el trabajo de parto es inducido, programarlo temprano en la mañana y en día normal (hábil) y cumpla con lo mencionado en el parto espontáneo. PARTO POR CESÁREA ELECTIVA O DE EMERGENCIA: Tomar glicemia de control. Suspender Insulina Administrar sueros glucosados EV y esquema de insulina regular cada 30 minutos según glicemias transoperatorias. El tipo de anestesia ideal es la regional o epidural no se deben administrar sedantes, evaluar estado mental y evitar la hipoglucemia. En ambos casos (1 y 2) el neonatólogo debe de estar informado y presente en el momento del parto, deberá darle la atención inmediata y cuidados al RN. Control estricto de glucemias ya que el bebe puede presentar hipoglucemia, hipocalcemia, síndrome de distress respiratorio, etc. POSPARTO En el posparto inmediato se harán glicemias horarias durante 4 horas para mantener valores adecuados luego se harán cada 8 horas en las primeras 24 horas administrar insulina regular (según esquema) y dieta. 150 – 180 mg/dl 3U IR 180 – 200 mg/dl 5U IR Mayor 200 mg/dl 8U IR Si la paciente es mantenida sin dieta se usara sueros glucosados y se monitorizara glicemia cada 4 horas posteriores al primer día pos parto, la insulina se reducirá a la mitad de su dosis pre parto y se aceptaran glucemias pre-prandriales hasta de 150 mg/dl. Al iniciar la dieta oral normal ajuste nuevamente las dosis de insulina Iniciar la lactancia materna Se vigilara y se controlara las complicaciones sobre agregadas y al estar estable se dará el alta El método de control anticonceptivo será oclusión tubaria si es permanente y si es temporal: métodos de barrera, naturales o DIU. Los anticonceptivos hormonales de baja dosis en forma oral presentan una contraindicación relativa

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CLASIFICACIÓN DE LA NATIONAL DIABETES DATA GROUP

Tipo I Tipo II

Diabetes Mellitus Insulinodependiente ( DMID) o diabetes juvenil. ( Puede presentarse a cualquier edad) Tendencia a la cetoacidosis. Factores etiológicos: genéticos y adquiridos. ( determinados tipos de HLA, respuesta auto inmune anómala, reacciones auto inmunes) Diabetes Mellitus no Insulinodependiente ( DMNID) o diabetes del adulto, después de los 40 años ( pero puede ser a cualquier edad) Hay resistencia a la insulina. Factores etiológicos: Genéticos de herencia autosómica dominante más factores ambientales desencadenantes. La obesidad Se detecta por primera vez durante el embarazo. Factor etiológico es desconocido, pero puede estar asociada a factores metabólicos y hormonales, la resistencia a la insulina es importante.

Tipo III Diabetes Gestacional

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CLASE 0

CLASIFICACION DE WHITE (útil como pronóstico en obstetricia)

Prediabetes, paciente con 3 o más factores de riesgo en sus antecedentes; familiares, personales u obstétricos Glucosa basal normal. , Diabetes gestacional en embarazos previos. O hay una anormal tolerancia a la PTG previa al embarazo. Sé subclasifica en: A A1: Diabetes latente ó gestacional ( la prueba de sobrecarga únicamente es positiva durante la gestación). A2: Diabetes Química: la prueba es positiva incluso fuera del embarazo.

B

Inicio después de los 20 años de edad y duración de 0 a 9 años. Glucosa basal superior a lo normal con diabetes gestacional en embarazos previos o intolerancia a la glucosa previa al embarazo con o sin insulinoterapia. Sin manifestación clínica de angiopatia.

C

Inicio entre las 10 y 19 años ó duración de 10 a 19 años. Diabetes previa al embarazo con insulino terapia. Sin pruebas clínicas de angiopatia. Inicio antes de los 10 años, con duración de 20 años ó más. Diabetes previa al embarazo, con insulinoterapia Retinopatía benigna no proliferativa e hipertensión Arterial no Preeclampsia, calcificaciones vasculares en los miembros inferiores Calcificaciones vasculares Pélvicas

D

E

F

Diabetes previa al embarazo con insulinoterapia. Con pruebas clínicas de Neuropatía con proteinuria de 500 MG ó mas al día Fallas múltiples en el embarazo Cardiopatía arterio esclerótica clínicamente evidente.

G H

R

Diabetes previa al embarazo Hemorragia vitra. Transplante Rénal

con insulinoterapia con pruebas clínicas de Retinopatía

proliferativa

o

T

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CRITERIOS DE SCREENING Y DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES GESTACIONAL

SCREENING

DIAGNOSTICO Realizar la prueba por la mañana, tras un ayuno nocturno de 8 – 14 horas, después de tres días de dieta no restringida en hidratos de C. ( 150 g/día o más) y estando la paciente activa. Administre un sobre carga oral de 100 g de glucosa

Por medio de la glucemia plasmática

1.

Realizarla entre las 24 – 28 semanas de gestación. Administre 50 gr de glucosa por vía oral a toda embarazada que no haya sido identificada como diabética antes de las 24 semanas, sin importar el momento del DIA o la relación con la última ingesta.

2. Se mide la glucemia plasmática en ayunas y a las 1, 2, y 3 permaneciendo la paciente sentada.

horas

Medición de la glucemia plasmática una hora después. El criterio para continuar la exploración ( b ) con una curva de glucemia es un valor de glucemia plasmática igual o superior a140 mg/dl ( 7.8 mmol / l )

3 4

3 Para el diagnóstico, dos valores deben igualar o exceder los limites siguientes: LIMITES SUPERIORES DE VALORES NORMALES DE LA GLUCOSA (MG/DL ). AYUNAS SANGRE PLASMA 90 105 1 HORA 165 190 2 HORAS 145 165 3 HORAS 125 145

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6. COMPLICACIONES. 6.1 Repercusiones de la gestación sobre la Diabetes:  Complicaciones metabólicas agudas: Cetoacidosis, hipoglicemia  Complicaciones metabólicas crónicas: Nefropatias, Retinopatía, Neuropatía, Coronariopatia 6.2 Repercusiones de la diabetes sobre la gestación: Amenaza de parto prematuro, hipertensión, hidramnios infecciones 6.3 Repercusiones sobre el embrión, feto, neonato:    Embrión:Aborto, malformaciones congénitas Feto: Muerte fetal, alteraciones de la madurez, alteraciones del crecimiento, complicaciones intraparto. Neonato: Macrosomia, Alteraciones metabólicas, electroliticas, síndrome de distress respiratorio.

CRITERIOS DE MAL PRONOSTICO DE PEDERSEN Negligencia de la paciente (control prenatal tardío) Pielonefritis Cetoacidosis Toxemia

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RH NEGATIVO É ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL 1. DEFINICIÓN La Isoinmunización Materno Fetal se define como la producción de un grupo específico de anticuerpos en la mujer, como resultado de la transfusión feto materna de elementos sanguíneos, con características antigénicas diferentes. Los anticuerpos Rh se producen en la mujer Rh negativa, como consecuencia a la exposición , ya sea de un embarazo con un feto Rh positivo ó por la administración de sangre Rh positiva.

2.

EPIDEMIOLOGÍA
En El Salvador la frecuencia de la población Rh negativa es del 3%. En los hospitales de tercer nivel La cobertura de vacuna es del 98%.

3. ETIOLOGÍA : El factor Rh es un sistema antigénico presente en la superficie de los eritrocitos humanos. El término Rh negativo se define como la ausencia del antígeno Rh en la superficie del eritrocito. 4. DIAGNÓSTICO Toda mujer embarazada que asiste al control prenatal por primera ocasión, se debe de determinar grupo sanguíneo y factor Rh. SI LA PACIENTE ES Rh NEGATIVA PROCEDER A INVESTIGAR : 4.1 ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS : Su evolución, Antecedentes de Abortos, óbitos y la edad de su finalización. Embarazos previos con Hidrops. 4.2 EVOLUCIÓN NEONATAL : Manifestaciones de ictericia en el neonato y si este fue tratado (fototerapia ó exanguinotransfusión), ó de Hidrops. Si ha recibido transfusiones sanguíneas y se le han aplicado Gammaglobulina Anti D en cada evento obstétrico (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, mola hidatidiforme) Dosis empleada y tiempo transcurrido entre terminación del embarazo y su aplicación de Gammaglobulina Anti D. Deberá solicitarse el grupo sanguíneo del padre del niño en gestación. Así como también el Tipeo y Rh de los hijos previos (si el padre es Rh positivo existe incompatibilidad sanguínea) y Determinación de Anticuerpos Irregulares (Coombs Indirecto).

5.

CONDUCTA

5.1 PRIMERA CONSULTA Y CONTROL PRENATAL
    Tomar Tipeo y Rh: Si este es negativo indicar Coombs Indirecto, y título de anticuerpos Rh. Si Coombs Indirecto es positivo investigar título de anticuerpos Rh. Si estos están presentes y mayores de 1: 16 : Isoinmunización, referir a la paciente a la clínica de Alto Riesgo. Si el título de anticuerpos Rh están ausentes ó menores de 1. 16, repetir cada 4 semanas , después de las 24 semanas de gestación . Si están aumentados, se considera paciente isoinmunizada referirla a clínica de Alto Riesgo. Si Coombs Indirecto es negativo , repetir al final del segundo y tercer trimestre, y si es posible

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    

aplicar la vacuna a la semana 28 . Si estos están ausentes ó negativos, en el momento del parto tomar muestra de sangre del cordón umbilical placentario, además Tipeo Rh, HT, Hb, Coombs Directo y Bilirrubina al recién nacido. Si el RN es Rh positivo y Coombs directo negativo. Inmunoprofilaxis materna. Si Coombs directo es positivo no es necesario Inmunoprofilaxis materna. Si el RN es Rh negativo, no inmunoprofilaxis materna. Si la paciente fue vacunada a la semana 28, el RN puede tener Coombs Directo reactivo débil, vacunar a la madre. Cuando verifica parto de emergencia y se desconoce Tipeo y Rh, indicar y/o reclamar Tipeo y Rh materno.
RESPECTO AL DU MADRE RH (-) DU (-) MADRE RH (-) DU (+) MANEJAR ASÍ: Manejarla como Rh negativa Puede ser manejada como Rh positiva, mejor vacunarla Es Rh negativo Se comporta como Rh (+) y si no hay sensibilización mejor Vacunar a la madre.

PRODUCTO RH (-) DU (-) PRODUCTO RH (-) DU (+)

5.2 CRITERIO DE APLICACIÓN DE GAMMA GLOBULINA ANTI D  CONDICIÓN : Post Aborto, embarazo ectópico, mola hidatidiforme, post parto normal, amniocentesis tempranas ó tardías, sangramientos del tercer trimestre, óbito fetal, amenaza de aborto.  CRITERIO :

Toda paciente Rh negativa que presente esta eventualidad a la sexta semana ó mayor edad gestacional, con prueba de Coombs Indirecta negativa aplicar: GAMMA GLOBULINA ANTI D: 300 MCG PREFERENTEMENTE DENTRO DE LAS PRIMERAS 72HORAS. Si clínicamente se considera que la transfusión feto materna ha sido masiva, realizar en lo posible el test de KLEIHAUER BETKE, para calcular la dosis de vacuna. PACIENTE ISOINMUNIZADA: Si en cualquier determinación de los anticuerpos Rh se considera a la paciente isoinmunizada (Coombs Indirectos Positivos) en el transcurso de sus controles. Refiérala a la Unidad de Alto Riesgo, indique ultrasonografía de base. En la unidad de alto riesgo se deben verificar los títulos de anticuerpos Rh. Y si estos son menores de 1: 16 a partir de la semana 24, se realizarán determinaciones de los mismos cada 4 semanas. Si el nivel de anticuerpos Rh alcanza de 1: 16, ó mayores programar amniocentesis (dirigida con ultrasonografía) para estudio espectrofotométrico siguiendo los siguientes parámetros El Estudio espectofotométrico se practicará a partir de la semana 26. Y se repetirá conforme al resultado del esquema de LILEY:

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ESQUEMA DE LILEY ZONA I ZONA II TERCIO INFERIOR ZONA II TERCIO MEDIO ZONA II TERCIO SUPERIOR Y ZONA III

INTERPRETACIÓN Repetir en 3-4 semanas Repetir en 2 semanas Repetir en 1 semana Se procederá a la terminación del embarazo previa maduración pulmonar fetal. Si producto menor de 28 semanas, considerar si e posible transfusión intrauterina.

EN TODAS LAS PACIENTES ISOINMUNIZADAS SE REALIZARÁ: Ultrasonografía a intervalos de acuerdo al grado de enfermedad buscando signos de afectación fetal: cardiomegalia, derrame pericardio, ascitis, hepatoesplenomegalia, dilatación de la vena umbilical, edema subcutáneo, edema placentario, polihidramnios. En los casos severos nos ayuda a la monitorización de la condición fetal. Para el seguimiento de estos fetos se utiliza la flujometrìa doppler en la arteria cerebral media cuando encontramos valores de 1.5 veces la mediana nos traduce que hay una anemia fetal de moderada a severa indicándonos que se vuelve necesaria la transfusión intrauterina. Cardiotocografía externa semanal ó a intervalos más frecuentes. El estudio espectrofotométrico, se practicará de acuerdo a los hallazgos de la historia más los valores de los demás exámenes. Perfil de madurez pulmonar. Si hay evidencia ultrasonográfica de alteraciones hidrópicas progresivas, considerar transfusión intrauterina debajo de las 28 semanas y evacuación si edad gestacional es mayor. Al verificar parto se tomará muestra del cordón umbilical para determinación del grupo y Rh, Coombs Directo, Hematocrito y Bilirrubina del recién nacido.

CONDUCTA OBSTÉTRICA. En todos los casos la interrupción del embarazo se determinará de acuerdo a los antecedentes y condiciones obstétricas. MANEJO DURANTE EL PARTO Ó CESÁREA: Evite maniobras de expresión del fondo uterino durante la expulsión y el alumbramiento. Dejar libre (sin pinzar) el extremo del cordón próximo a la placenta, permitiendo que la sangre salga libremente. Evitar la práctica de la revisión de cavidad y extracción manual de la placenta. Excepto en aquellos casos que lo ameriten. En los casos de operación cesárea, proceda a extraer los residuos sanguíneos (coágulos) de la cavidad peritoneal. Al verificar parto tomar muestra sanguínea del cordón umbilical para determinación del grupo y Rh, Coombs directo del recién nacido.

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RECOMENDACIONES Ante la presencia de esta patología, el médico tratante en coordinación con el laboratorio y el servicio social debe de prevenir y prepararse para el momento de la terminación del embarazo. Comunicarse con la familia de la paciente, ó la paciente misma, para hacerle saber de su enfermedad, sus riesgos y la necesidad de conseguir donantes de sangre O Rh negativos. Antes de tomar la decisión de terminar con el embarazo, se debe de corroborar la disponibilidad del grupo sanguíneo en banco de sangre. Coordinar con neonatólogo, laboratorio clínico, y banco de sangre la fecha y la hora de interrupción para preparar el equipo y material. En caso de que la paciente sea referida de cualquier entidad publica ó privada, el médico de emergencia debe de avisar al laboratorio , banco de sangre y servicio de neonatología, la condición del caso para tomar todas las medidas necesarias. Si la paciente se vá a esterilizar, ésta debe de ser vacunada, dado que puede haber reversión de la ligadura ó recibir transfusión equivocada posteriormente. Toda gestante Rh negativa, con prueba de Coombs Indirecta positiva, se considera como portadora de embarazo con una incompatibilidad materno fetal al factor Rh.

MANEJO I - A

CONTROL PRENATAL
Tipeo y Rh Rh Negativo Coombs Indirecto + y Aglutininas + Titulación >1:16 Isoimnunización Referir a la Clínica De Alto riesgo = < 1:16 Repetir cada 4 semanas después de las 24 semanas Si aumenta >1:16

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MANEJO I - B

CONTROL PRENATAL
Tipeo y Rh Rh Negativo Coombs Indirecto - y Aglutininas Repetir a las 28 semanas si persisten negativos administrar Inmunoglobulina RH Repetir a l final del Tercer Trimestre, si Ausentes o Negativo Parto

MANEJO I - C

CONTROL PRENATAL
Parto Tomar sangre del cordón umbilical placentario Indicar tipo y Rh, Ht, Hb, Coombs directo y bilirrubinas Recién nacido Rh + Coombs Directo – Inmunoprofilaxis Recién nacido Rh –

coombs Directo + *** No inmunoprofilaxis Materna

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SINDROME CONVULSIVO Y EMBARAZO

1. DEFINICION. Es una afección crónica de etiología variable caracterizada por la repetición de crisis cerebrales, resultante de una descarga excesiva de neuronas. Durante el embarazo pueden aparecer las convulsiones en mujeres con diagnóstico previo o aparecer por primera vez sin incluir el estado eclámptico que es otro tipo de afección. 2. EPIDEMIOLOGIA. Su prevalencia en el ámbito mundial de cada 1000 gestantes de una a tres son epilépticas (0.3%) En el Hospital Nacional de Maternidad en el período de cuatro años (1996 a 1999) se presentaron un promedio de 71.7 casos por año. Lo que representa el 0.3% del total partos-egresos. Es uno de los problemas neurológicos más frecuentes para el obstetra (la epilepsia) ya que aumenta el riesgo de hemorragias, de abruptio placenta, y en los casos de Status epiléptico: El riesgo de hipoxia fetal. Durante el embarazo aumenta la frecuencia de convulsiones (30%)

3. CLASIFICACION. Parciales: Simples y Complejas. Generales: Ausencia y crisis tónico-clónica (epilepsia) 4.

DIAGNOSTICO
4.1 Clínico. Investigar si el cuadro es primera vez que se presenta o ya existe una historia de ataques convulsivos. Se debe tener una evaluación neurológica y psiquiátrica de la paciente, el manejo que ha recibido y el uso de fármacos en el período órgano-génesis. Las crisis convulsivas en un 40% se incrementan con el embarazo, principalmente en el primero y tercer trimestre. El servicio médico social ayudará a obtener datos de los pacientes que se controlen en consultas de alto riesgo y que no aportan datos seguros. 4.2 Auxiliares de Laboratorio y Gabinete: Electroencefalograma, TC (principalmente en los casos organicidad como causa.

que no tiene estudio) o se sospeche

4.3 Diagnostico Diferencial: Eclampsia, intoxicaciones, síndrome de hiperventilación, neurosis, lesión cerebral neoplásica, traumatismos, irritabilidad del seno carotídeo, estados metabólicos descompensados.

5. MANEJO. 5.1 CONSULTA EXTERNA  Posterior a su evaluación de ingreso pasará consulta con el médico de alto riesgo y medicina interna. Se individualizará cada caso y se decidirá la farmacoterapia anticonvulsiva. Los fármacos recomendados: Carbamacepina como primera alternativa, Hidantoínas, y Fenobarbital, según esquema al final del protocolo.

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       

En cada control se hará evaluación de crisis convulsivas, ingesta de medicamentos y dosis recomendadas. Se deben de sustituir medicamentos que son potencialmente teratogénicos. Los medicamentos usados nunca deberán suspenderse a pesar de que no presenten convulsiones, también se hará énfasis en el control de la emesis y anemia materna. así como los niveles sèricos de los medicamentos en los diferentes trimestres. Folatos: Ácido Fólico 5 Mg/día durante todo el prenatal. Vitamina K oral en el ultimo trimestre si toma Fenobarbital o Hidantoína. Se evaluará pruebas de Bienestar Fetal, según el caso a partir de las 36 semanas. Ultrasonografia se indicará por trimestres para evaluar: Crecimiento y desarrollo fetal y buscando posibles malformaciones congénitas. (Haciendo énfasis en las cráneo faciales.) El monitoreo semanal se indicará a partir de las 36 semanas. Si ocurriese un Status Epiléptico, la paciente ingresará al servicio de alto riesgo y será manejada en conjunto. Se debe informar a la familia del riesgo de malformaciones congénitas (30-40%)

5.2 CONDUCTA ANTE UN ATAQUE CONVULSIVO (o Epiléptico) Requiere de terapia intensiva (UCI).        Control constante de signos vitales. Asegurar una vía aérea permeable (oral) y administración de oxigeno (2 litros por minuto) a través de una cánula nasal. Colocar dos vías intravenosas (Venoclisis), preferentemente con solución de Hartman. Indicar las siguientes pruebas de laboratorio: Hemograma completo, glicemia, electrólitos, sodio, cloro, potasio, magnesio, bicarbonato, creatinina, nitrógeno ureico, calcio, transaminasas. Análisis urinario: Para determinación toxicológica (si disponible) Medir niveles sèricos de los anticonvulsivantes que estaba usando (si es posible). Uso de medicamentos para parar la convulsión. según disponibilidad. Alternativas: Diazepam IV, 2 mg/min hasta que cesen las convulsiones (o se alcancen 20 mg). Si a los 15 minutos no ha cedido el cuadro, inicie infusión continua con diazepam, prepárela de la siguiente manera: A 100 ml de Dextrosa al 5% añada 20 mg de diazepam, infundiendo a una velocidad de 40 ml/hora. Difenilhidantoìna sódica (epamin) 10 a 20 mg/Kg a pasar en 45 minutos si convulsiona nuevamente se puede repetir la dosis y dosis de mantenimiento de 5/10 mg/kg. Vía endovenosa a pasar en 24 hrs. Amital Sódico: Solución al 2.5% (administrarlo endovenoso lento) dosis respuesta hasta parar convulsiones. Fenobarbital: Administrar a una velocidad de 100 mg/min hasta alcanzar una dosis de 10 mg/Kg. Administrar 10/20 mg/kg de peso a pasar 100 mg/min. Si a los 10 minutos no cede el cuadro, continúe infundiendo a una dosis de 5 a 10 mg/kg velocidad de 50 mg/min. Si a los 30-40 minutos no ha cedido, indique anestesia general, principalmente con Isofluorano o Halotane. Asegúrese que no se trate de una eclampsia o hipoglicemia ò desequilibrio hidroelectrolítico ò metabólico. Oxigenación adecuada. Al estabilizar cuadro, trasladar al servicio de alto riesgo.  HOSPITALARIO. Será ingresada al servicio de alto riesgo toda paciente con el diagnóstico de síndrome convulsivo y embarazo que no presente trabajo de parto o presente alguna complicación por su patología o por su gravidez. Si es primera vez que acude al hospital y no trae ninguna referencia, será manejada en conjunto (obstetra, neurólogo, etc.) y luego referida a las consultas de alto riesgo para su seguimiento.

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Si la paciente es referida o conocida y está siendo controlada y tratada en forma adecuada (principalmente en los casos de epilepsia tratada con Fenobarbital o Etosuximida) no se debe efectuar cambios en la medicación. Solo se podrá sustituir los medicamentos que son potencialmente teratógenos (trimetadiona, Acido Valproico, Hidantoínas, etc.). Si es posible se deben monitorizar los niveles plasmáticos de anticonvulsivantes. Colocar cuadro de niveles terapéuticos y tóxicos de los anticonvulsivantes. Si hay historia de convulsión previa a su ingreso y la paciente está en buen estado, investigar si ha cumplido con su tratamiento. Si no reiniciarlo de inmediato. Si lo ha cumplido hacer dosificaciones del medicamento y ajustar las dosis adecuadas. Si se encuentra en un período post ictal, se deberá ingresar: cumplir 1 gramo de Hidantoína EV a razón de 250 mg cada ocho horas. Una vez iniciada el trabajo de parto normal, realizar monitoreo intraparto. Si la madre toma Fenobarbital o Hidantoínas, debe recibir 20 mg de vitamina K antes del parto. La vía de nacimiento es vaginal siempre y cuando no exista contraindicación obstétrica. El recién nacido será recibido por Neonatólogo, quien deberá tomar muestras del cordón umbilical en busca de coagulopatía. Pasará al servicio de puerperio para seguimiento y dosificación de fármacos. La lactancia materna no está contraindicada, a no ser que el RN presente reacción a los medicamentos anticonvulsivantes. Ó doble terapia. Se dará alta al estar estable, además consejería a la familia para el cuidado del RN y la madre. Además consideramos importante la consejería en planificación familiar.  Efectos de los medicamentos sobre el feto: Trimetadiona: RCIU, Implantación baja de los pabellones auriculares, labio y paladar hendido, alteraciones en la dentición, cejas en V, trastornos del lenguaje, anomalías cardíacas, cuagulopatías. Acido Valproico: Defectos del tubo neural. Fenitoina Sódica: Anomalías craneoencefálicas, RCIU, hipoplasia digital, labio y paladar hendido, deficiencia de vitamina K. Fenobarbital: Sedación, dependencia, trombocitopenia. Carbamacepina: riñon en herradura, anoftalmia, paladar hendido. La trimetadiona y el valproato sódico están contraindicados durante el embarazo.

TERAPIA ANTICONVULSIVA
MEDICAMENTO, DOSIS, PRESENTACIÓN Y NIVELES TERAPÉUTICOS Y TÒXICOS Primera elección: Carbamacepina o Difenilhidantoína Carbamacepina: Dosis inicial: 100 mg c/8 horas, con incrementos de 200 mg c/8-12 horas Dosis habitual diaria: 400-1200 mg/día. Difenilhidantoína: Dosis inicial: 1 gr. Dividido en 3 dosis seguido de 300 a 400 mg por día en una sola dosis por la noche. Dosis habitual diaria: 200-400 mg/día. Segunda elección: Fenobarbital 120 mg al día (fraccionados) Dosis habitual diaria: 50-200 mg/día. Primera elección: Etosuximida: 200 a 500 mg cada 6-8 horas Dosis habitual diaria: 500-1500 mg/día Segunda elección: Clonazepam: 0.5-1 mg cada 8 horas. Dosis habitual diaria: 1-6 mg/día. Primera Elección: Carbamacepina

1.Parcial: Simple, compleja

2. Generalizada:

Ausencias Tónico-clónica:

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Segunda Elección: Fenobarbital 120 mg al día

CARDIOPATÍA Y EMBARAZO. 1. DEFINICIÓN: Paciente embarazada que presenta una enfermedad cardiovascular preexistente (enfermedad hipertensiva) o las cardiopatías que surgen como complicaciones durante el embarazo (Miocardiopatìa gravìdica puerperal). 2. ETIOLOGÍA: Pueden ser
CONGÉNITAS: Cianótica No cianótica ADQUIRIDAS (MÀS FRECUENTES) Valvulares Isquémicas Trastornos del ritmo Hipertensivas Miocardiopatías Pericarditis Secundarias QUIRÚRGICAS Prótesis valvulares Comisurotomías Congénitas corregidas

3. EPIDEMIOLOGÍA Actualmente se considera que la incidencia es del 1% de todos los embarazos (0.5-3.0%). Son causa de una muerte materna por cada 100,000 gestaciones. 4. CLASIFICACIÓN: 4.1 Clasificación Funcional: La clasificación se basa en la capacidad funcional cardíaca y se divide en cuatro grados, según la asociación de Cardiología de Nueva York, 1973. Sirve para control y pronóstico del evento perinatal.

GRADO I Asintomática. La actividad física ordinaria NO produce limitación ni síntomas.

GRADO II Sintomática con actividad física ordinaria Produce ligera limitación que causa fatiga excesiva, palpitaciones, disnea, dolor anginoso que desaparece con el reposo.

GRADO III Sintomática con actividad física ordinaria Produce limitación marcada: Fatiga excesiva, palpitaciones, disnea, dolor anginoso que desaparece con el reposo.

GRADO IV Sintomática con el reposo Cualquier actividad física provoca descompensación: Incapacidad total y la sintomatología NO cede con el reposo, llegando al edema agudo de pulmón o Insuficiencia cardíaca congestiva.

*Gestantes con grado de alteración funcional III y IV presentan un riesgo máximo con una mortalidad materna alrededor del 2%.

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4.2 Clasificación de acuerdo al RIESGO DE MORTALIDAD en relación con el embarazo.

GRADO I (MORTALIDAD < 1%) RIESGO MÍNIMO

GRADO II (MORTALIDAD DEL 5 AL 15%) MODERADO RIESGO DE COMPLICACIONES Defectos del atrium o del septum Estenosis mitral con fibrilación atrial ventricular Válvula artificial Ductus arterioso persistente Estenosis mitral grado III y IV Enfermedad tricuspídea y pulmonar Estenosis aórtica Tetralogía de Fallot corregida Coartación aórtica sin complicación Prótesis valvular Tetralogía de Fallot NO corregida Estenosis mitral grado I y II Infarto del miocardio previo Síndrome de Marfán con aorta normal Síndrome de Marfán con aorta normal.

GRADO III (MORTALIDAD DEL 25 AL 50%) MAYOR RIESGO DE COMPLICACIONES Y MUERTE. Hipertensión pulmonar Coartación aórtica complicada Síndrome de Marfán con complicación aórtica

5. DIAGNÓSTICO: Se debe tener claro qué tipo de patología cardíaca presenta la paciente y el estado cardiopulmonar del momento según la clasificación de NY. Al exámen físico se encontrarán datos de descompensación cardíaca como: Disnea, ortopnea, cianosis, taquipnea, palpitaciones, taquicardia, asfixia, cianosis, soplos y arritmias que indiquen el estado de la patología cardíaca. Una vez identificada la cardiopatía en la gestante: Realizar interconsulta con cardiólogo. Si no existe un diagnóstico previo de enfermedad cardíaca su sospecha debe de fundamentarse en: 5.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO:  Historia clínica con síntomas previos al embarazo sugerentes de enfermedad cardíaca: fatiga fácil, disnea progresiva, síncope, dolor torácico, etc. Al exámen físico: Investigar datos de insuficiencia cardíaca Investigar soplos cardíacos Trastornos del ritmo Alteraciones de la tensión arterial

 DIAGNÓSTICO DE GABINETE
Rayos X tórax Electrocardiograma Ecocardiograma según el caso.

6. CONDUCTA. Toda paciente con cardiopatía o con sospecha de ella debe manejarse integralmente con cardiología.

6.1 CONSULTA EXTERNA

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 El control prenatal será en consulta de alto riesgo de acuerdo a la clasificación NY:
Pacientes NY I-II: Control cada mes hasta las 38 semanas, luego se hospitalizará para vigilancia y planear la atención del parto. NY III: Ingreso al servicio de alto riesgo NY IV: Hospitalización en la UCI las veces necesarias según gravedad del caso.     Se hará ultrasonografia en el embarazo temprano, repitiéndose cada trimestre. Además control del bienestar fetal con pruebas bioeléctricas anteparto a partir de las 32 semanas. Prescribir una dieta baja en calorías, pero rica en proteínas y vitaminas (Riesgo de gestosis), evitando que aumente de peso(No más de 7 kg.) Restringir el sodio hasta un máximo de 2 g. al día. Evitar la anemia, la hemoglobina NO debe de bajar de 11 g/100 ml. (80%). La anemia produce un aumento del gasto minuto. Control TA, albuminuria y peso durante la segunda mitad de la gestación (semanal o quincenal).

6.2 INGRESO HOSPITALARIO.      Se ingresará en el momento establecido según su clasificación y riesgo de mortalidad. Se dejará en forma continua después de las 37 semanas. Si NO hay trabajo de parto pasará al servicio de alto riesgo donde se manejará con: Dieta adecuada, fármacos cardiovasculares, monitoreo anteparto y exámenes. Interconsulta con cardiología y/o medicina interna. Si presenta trabajo de parto, ingresar al servicio de partos donde se vigilará estrictamente con monitoreo de signos vitales, respaldo, decúbito lateral, oxígeno nasal y monitoreo fetal intraparto contínuo. Si se indica conducción, la oxitocina se administrará por bomba de infusión de acuerdo a cada caso. Para evitar el esfuerzo del pujo se recomienda dar bloqueo epidural durante el trabajo de parto o bloqueo pudendo en sala de partos. Se evitará el esfuerzo en el período expulsivo mediante la aplicación de fórceps bajo o extractor al vacío si se dispone de ellos y personal capacitado. El recién nacido deberá ser atendido y evaluado por residente III o Pediatra neonatólogo.

6.3 ATENCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO DE UNA CARDIÓPATA.     El control materno debe ser de acuerdo al estado funcional. Control fetal por cardiotocografía. Colocar a la paciente en posición de semi-Fowler o en decúbito lateral. Debe de evitarse el parto prolongado o agotador, para este propósito siga las siguientes recomendaciones: Durante el período de dilatación administrar analgésicos o sedantes o inicie anestesia epidural (Recordar que produce hipotensión). Puede utilizar oxitocina de forma cuidadosa y bien controlada. NO utilizar atropina NI escopolamina. Durante el período expulsivo, evitar esfuerzos y pujos mediante la extracción instrumental del feto por medio de fórceps bajo o con extractor al vacío si se dispone de ellos y de personal capacitado. Practicar una episiotomia amplia. La cesárea debe reservarse para las pacientes cardiópatas que de acuerdo a su estado funcional, le está contraindicado el trabajo de parto o por indicación obstétrica. 7. PROFILAXIS. 7.1 DE ENDOCARDITIS BACTERIANA:

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Se utilizará el régimen estándar de:  Ampicilina 2 g EV ó IM  Gentamicina 1.5 mg/kg. IM (sin exceder los 120 mg.)  Treinta minutos antes del procedimiento, seguido de ampicilina o amoxicilina 1 g. (oral o parenteral) después de la dosis inicial.  En pacientes alérgicas a la penicilina se utilizará: Vancomicina 1 g. EV en una hora Gentamicina 1.5 mg/kg. IM Ambos una hora antes del procedimiento. 

DEL TROMBOEMBOLISMO: En pacientes anticoaguladas por su cardiopatía de base se deberá utilizar idealmente: Heparina de bajo peso molecular, o Heparina sódica 5,000 U subcutánea cada 8 horas, o Heparina sódica al inicio del embarazo, warfarina (Coumadin) entre las 20 y 37 semanas y luego heparina sódica desde las 37 semanas hasta el parto. Continuar la heparina por siete días. Reiniciar warfarina (Coumadin) a las 48 horas posparto. Además se recomienda en casos de anticoagulación: Planificar los embarazos: Asesoría preconcepcional y cambio a heparina antes de buscar el embarazo. Suspender el Coumadin desde que se sospecha el embarazo. No hay contraindicación a la lactancia materna (con warfarina y dicumarol)

PUERPERIO. Las dos terceras partes de muertes maternas por cardiopatía tienen lugar en el parto o en el posparto inmediato. Cumpla las siguientes medidas: Puerperio Inmediato: Pasar a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o Cuidados Especiales: Control estricto en los minutos que siguen al parto, ya que puede sufrir un colapso vascular e hipotensión (En ese momento hay mayor depósito en el lecho esplácnico con un insuficiente llenado en el ventrículo derecho). Hay mayor riesgo de insuficiencia cardíaca, endocarditis y tromboembolismo. Vigilancia de descompensación en las primeras 48 horas. Monitoreo electrónico de signos vitales y saturación de oxígeno(Se limitará el oxígeno nasal) Vendaje rotativo y declive de los miembros inferiores. Puerperio Mediato: Deambulación precoz. Lactancia Materna precoz (A excepción de los grados III y IV). Se dará alta al haber estabilidad completa con referencia a cardiología.

PLANIFICACIÓN FAMILIAR: La esterilización será de acuerdo a la decisión de la paciente después de una explicación y comprensión adecuada de sus riesgos de acuerdo a la clasificación. Se puede utilizar: Métodos de barrera. Anticonceptivos orales de bajas dosis de progesterona.

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Anticonceptivos parenterales bimensuales o trimestrales. NO DEBE USARSE: DIU ni hormonales con estrógenos y progesterona.

ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO. 1. DEFINICION: Las disfunciones tiroideas pueden presentarse durante el embarazo y después del parto. Entre ellas encontramos: La enfermedad de Graves o Hipertiroidismo y el Hipotiroidismo. 2. EPIDEMIOLOGIA. A nivel internacional el hipertiroidismo se presenta en 2 de cada 1000 mujeres embarazadas. El hipotiroidismo ocurre con una frecuencia de 1 por cada 1600 a 2000 partos. En el Hospital Nacional de Maternidad en un período de 4 años (1996-1999) ocurrió un promedio de 25.5 anuales (5 por 1000 partos) El diagnóstico de la disfunción tiroidea antes del embarazo y su tratamiento adecuado es muy importante, ya que durante el embarazo por los cambios que pueden ocurrir, aumenta su morbimortalidad materno-perinatal. 3. HIPERTIROIDISMO. 3.1 DEFINICIÓN. Es el exceso de secreción de TIROXINA. La causa más frecuente durante el embarazo es la enfermedad de GRAVES (2 por cada 1000 embarazos) (0.2%). Se asocia a un ligero aumento de la tasa de mortalidad neonatal, bajo peso al nacer y aumento de malformaciones congénitas, toxemia. El hipertiroidismo tiende a mejorar durante la gestación y a exacerbarse durante el posparto. 3.2 DIAGNOSTICO. El diagnóstico clínico es difícil, ya que el embarazo temprano persé es hipermetabólico, al inicio hay un período de hipertiroxinemia, que los síntomas pueden pasar desapercibidos. Además el grado de tolerancia de la gestante al estado de tirotoxicosis leve o moderada.  CLINICO: Debe de sospecharse y hacerse rápidamente en toda embarazada que presente el siguiente cuadro clínico y hallazgos de laboratorio: Pérdida de peso, a pesar de una alimentación balanceada. Taquicardia en reposo.(más de 100 latidos por minuto) Temblor leve en manos y pies. Exoftálmia de leve a moderada. Glándula tiroidea ligeramente aumentada (bocio o nódulo tiroideo) Dermopatía infiltrativa o mixedema pretibial. Piel caliente y húmeda, pérdida de pelo.

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Astenia. Diarrea Onicolisis. Datos de laboratorio alterados: Tiroxina total en suero elevadas por encima de 16 mcg/100ml. T4 y T3 de 2 a 3 veces por encima de lo normal (al inicio del embarazo la T3 está elevada. Una TSH menor de 0.5 microU/L)  PRUEBAS DE LABORATORIO Y GABINETE. GT3, T4, TSH (2 a 3 veces mayor y TSH debajo de 0.5 microU/L). Indicar el índice de T4 libre. Un valor alto indica hipertiroidismo ya que durante el embarazo normal no se altera. Durante el embarazo no se debe usar la prueba de captación de yodo radiactivo. Ecografía de la glándula tiroidea puede indicar la presencia de nódulos tiroideos (sólidos, quísticos o mixtos) Si es posible, determinar Anticuerpos Antitiroideos (antimicrosómicos y antitiroglobulina) positivos.

 PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA
T total CONDICION  Mujer normal No embarazada  Embarazada Normal Embarazada Hipertiroidea 5–13 µg/100 ml 9 y 16 mcg/100 ml a 2.70 70 -150 µg/100 ml µg/100 ml 150-250  mcg/100 ml a a 1.5 µg/100 ml  0.8 – 1.15  T Libre T total T libre Captación de T por resina Índice de Tiroxina libre ( FTI) 4.5 -12

4.5 -12

Normal o

Normal o

Embarazada Hipotiroidea

a

no determinada

a

bajo

Estos rangos pueden variar según método. 3.4       COMPLICACIONES. Trastornos oculares: Exoftalmia. Puede requerir de descompresión quirúrgica para evitar Ulceración corneal. Parálisis periódica. Hipopotasemia. Hipercalcemia. Tormenta tiroidea.

3.5 MANEJO. La conducta durante el embarazo es multidisciplinaria en conjunto con medicina interna, endocrinología, unidad de alto riesgo y neonatólogo. La conducta puede ser médica (farmacológica) o quirúrgica. El tratamiento de elección en la embarazada es médico. Toda paciente embarazada con diagnóstico o sospecha de hipertiroidismo se deberá hospitalizar al servicio de alto riesgo para establecer su estado endocrinológico base y la condición materno perinatal y así poder establecer un plan de manejo adecuado. Mujeres con enfermedad de Graves en remisión o cerca de la remisión, durante el embarazo corren el riesgo de presentar hipertiroidismo. Principalmente en el primer trimestre del embarazo. (Mejoran durante el 2º y 3º trimestre) Esta exacerbación puede presentarse también en el pos parto.

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HOSPITALIZACION. Independiente del servicio donde sea captada la paciente. Realizar una historia clínica completa. Ultrasonografía de base y realizar evaluación fetal. Pruebas de bienestar fetal a partir de las 34 semanas de gestación. Completado el estudio y diagnóstico de hipertiroidismo iniciar inmediatamente el manejo terapéutico.

TRATAMIENTO: Usualmente es farmacológico, dirigido a bloquear la producción de hormona tiroidea con Propiltiouracilo o Metimazol, o a las manifestaciones periféricas de la hormona tiroidea como la taquicardia, con betabloqueadores como el Propranolol. El Propiltiouracilo y el Metimazol cruzan la placenta, por lo tanto el tratamiento médico tiene el potencial de producir en el feto hipotiroidismo y bocio. Y en consecuencia se tiene que utilizar la menor cantidad de medicamento para alcanzar el eutiroidismo. Fue reportado por algunos investigadores que el Metimazol puede producir Aplasia Cutis, sin embargo al presente no existe evidencia convincente que cualquiera de los dos fármacos sea teratogénico (ACOG). El compromiso tiroideo fetal puede obtenerse del paso por la placenta de anticuerpos estimulantes o bloqueadores maternos. El Propiltiouracilo es la droga de elección, se inicia con 100 mg oral cada 6 a 8 horas. Generalmente los síntomas disminuyen 2-3 semanas después del inicio del tratamiento y los valores de laboratorio 3-4 semanas después. La dosis de mantenimiento es de 50-150 mg cada 8 horas, siendo la presentación de tabletas de 50 mg. La lactancia no está contraindicada.

En caso de no contar con PTU, se puede utilizar el Tapazole a dosis inicial hasta 40-50 mg/día, y al alcanzar eutiroidismo administrar mantenimiento de 30 a 60 mg/día. La presentación de tabletas es de 10 mg. La lactancia no es recomendable. Dado que con ambos fármacos se puede producir en el feto hipotiroidismo y bocio en 1-5% de los recién nacidos debe intentarse, dentro de lo factible, detectar por ultrasonido el bocio en el tercer trimestre el cual puede deflexionar la cabeza y dar distocia. El recién nacido debe evaluarse tempranamente por el neonatólogo para determinar si hay hipotiroidismo y así prevenir el cretinismo con tratamiento específico. Si la paciente es muy sintomática utilizar bloqueadores Beta tipo Propranolol de 10 a 80 mg cada 6 a 8 horas o equivalente; el cual actuará mucho mas rápido que los Antitiroideos, titulando la dosis a alcanzar frecuencia cardíaca materna de 100 por minuto, cuidando que no aparezca depresión ventricular, insuficiencia cardiaca congestiva.  TORMENTA TIROIDEA. Principal complicación.
FACTORES PRECIPITANTES COMUNES EN LA CRISIS TIROIDEA Emergencia quirúrgica Aguda Inducción de la anestesia Cetoacidosis diabética Embolia pulmonar

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Falta de cumplimiento con la medicación antiroidea Infarto de miocardio Infección Hipertensión/Preeclampsia Trabajo de parto y parto Anemia severa

DIAGNOSTICO DE CRISIS TIROTOXICA Hipermetabolismo: Temperatura mayor de 37.7°C) Transpiración Piel caliente, rubor Cardiovascular Taquicardia Fibrilación auricular Insuficiencia cardíaca congestiva Sistema nerviosos Central Irritabilidad Agitación Temblor Cambios en el estado Mental(delirio, psicosis, coma) Gastrointestinal Náuseas, vómitos Diarrea Ictericia Datos de laboratorio confirmatorios Leucocitosis Valores de función hepática elevados Hipercalcemia TSH baja, T4 y/o T3 libres elevadas

CUIDADOS DE SOSTÉN ADICIONALES PARA LA PACIENTE CON CRISIS TIROTÓXICA Líquidos y electrólitos intravenosos Monitoreo Cardiaco Considerar la cateterización de la arteria pulmonar (monitoreo hemodinamico central para guiar el tratamiento con B-Bloqueantes durante la insuficiencia cardiaca hiperdinámica) Medidas para bajar la temperatura: manta, baños con esponja, paracetamol) Tratamiento con oxígeno (considerar una línea arterial para controlar los gases en sangre en forma seriada) No dar salicilatos (incrementa la T4 libre) Sonda nasogástrica si la paciente no puede tragar(puede ser la única vía para administrar PTU)

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A.

MEDIDAS A SEGUIR:

1. Ingresar a la unidad de cuidados intensivos 2. Interconsulta con endocrinología y medicina interna urgente. 3. El uso de Betabloqueadores está asociada a: Placenta pequeña, RCIU,
Alteraciones de la respuesta al stress anóxico, episodios transitorios de hipoglucemia, y bradicardia en el neonato. B. MEDICAMENTOS CONTRAINDICADOS DURANTE EL EMBARAZO. Yoduro potásico, Yoduro radiactivo, Tironamida. Recordar que una limitante de los medicamentos antitiroideos es que traspasan la barrera placentaria, pudiendo producir un hipotiroidismo y bocio neonatal. Por lo tanto es importante realizar las pruebas de la función tiroidea mensualmente principalmente en el tercer trimestre. C. CONSULTA EXTERNA. (CRITERIOS) UNIDAD DE ALTO RIESGO. Toda paciente con diagnóstico de hipertiroidismo y que haya respondido al tratamiento y su condición es estable y pruebas de bienestar fetal están normales. Dar el ALTA continuar controles en clínica de alto riesgo. D. Durante su consulta externa evaluar Cada mes determinar T4 y TSH, permite monitorear la evolución de la enfermedad, USG, Pruebas de bienestar fetal. Realizar las interconsultas necesarias con endocrinología, de acuerdo a cada caso. E. Pacientes con sospecha clínica y pruebas de laboratorio no concluyentes. Embarazada en condiciones estables (materno-fetal) Repetir pruebas de función tiroidea 3 a 4 semanas antes de tomar una decisión. Toda paciente en el pos parto debe ser referida a endocrinología. III. HIPOTIROIDISMO A. DEFINICIÓN. Función tiroidea deprimida. Es poco usual durante el embarazo. Pero es mas frecuente que el hipertiroidismo. Suele considerarse como una enfermedad inmunológica de herencia multifactorial. Generalmente las mujeres con hipotiroidismo cursan con infertilidad. Los efectos adversos durante el embarazo: Abortos espontáneos, muerte fetal in útero, hipotiroidismo fetal, preeclampsia, desprendimiento de la placenta, anemia, hemorragia pos parto, bajo peso al nacer.

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B.

ETIOLOGIA:

1. La mayoría de los casos son el resultado de un trastorno intrínseco de
la glándula tiroides, dentro de ellos tenemos:

2. Tiroiditis de Hashimoto. 3. Mixedema Ideopatico autoinmune 4. Deficiencia de Yodo. 5. Ingestión de medicamentos antitiroideos en dosis demasiado elevadas. 6. Uso de fármacos bociogenos: Sulfonil ureas, litio, yoduro, amiodarona. 7. Enfermedades infiltrativas: Amiloidosis y Leucemias 8. Tiroiditis subaguda 9. Errores innatos de la síntesis de la hormona tiroidea 10. Radiación externa 11. Hipopituitarismo por tumores hipofisiarios 12. Síndrome de Sheehan. 13. Extirpación quirúrgica de la hipofisis.
C. CLASIFICACION. El hipotiroidismo puede ser primario y Secundario. Hipotiroidismo Primario: la mayor parte de casos es secundario a una Tiroiditis Crónica, después de una terapia de yodo radiactivo previa a la administración de medicamentos antitiroideos. Hipotiroidismo Secundario: Pos cirugía (Tiroidectomía) D. DIAGNOSTICO. Durante el embarazo debe sospecharse hipotiroidismo cuando presente una ganancia de peso excesiva acompañada de:

1. Fatigabilidad notable. 2. Intolerancia al frío. 3. Piel seca con pelo ralo. 4. Voz ronca. 5. Parestesia en los dedos. 6. Edema de manos y pies. 7. Constipación. 8. Bocio. 9. Amenorrea y Galactorrea (con hiperprolactinemia). 10.Datos de laboratorio:
a. Cifras bajas de T4 b. Niveles altos de TSH pueden estar bajos en caso de hipotiroidismo secundario. En estos casos indicar prueba de estimulación con TRH. En

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los casos de hipotiroidismo hipotalámico la respuesta es normal. A diferencia del pituitario no hay respuesta. c. Elevación de los anticuerpos antitiroideos.

Usualmente puede acompañarse de toxemia. También se puede asociar diabetes y enfermedad de Hashimoto. E. COMPLICACIONES. Insuficiencia cardíaca congestiva (es la más grave), megacolon, crisis suprarrenal, psicosis orgánica, coma por Mixedema, hiponatremia secundaria al síndrome de secreción de hormona antidiurética. F. MANEJO. Todos los casos se manejarán en Alto Riesgo en forma integral con el endocrinólogo, médico internista de forma ambulatoria u hospitalaria dependiendo del caso. Si la paciente es primera vez que consulta al hospital o es referida, de preferencia hospitalizarla al servicio de alto riesgo para valorar la condición materno-fetal. Independiente si la paciente está recibiendo tratamiento, esté descompensada o que se presente cualquier morbilidad y se manejará de acuerdo a cada caso. Indicar pruebas hormonales: T3, T4, TSH, USG obstétrica, valoración fetal, Perfil Biofísico (si aplica según edad gestacional). En los casos de hipotiroidismo leve administrar L-tiroxina de 50 a 100mcg/día. Ajustándola posteriormente hasta obtener los niveles de T4 y TSH en los límites normales del embarazo (valores inferiores a 6 mcg/ml), pudiéndose incrementar la dosis a 150 mcg/día. En caso de hipotiroidismo grave o de larga duración, o con una cardiopatía asociada iniciar L-tiroxina, con dosis de 25 mcg/día por 4 semanas. Ajustar la dosis de acuerdo a las pruebas de función tiroidea (disminución de TSH y T4 debe subir a valores normales) Control de peso. Si la paciente se encuentra en condiciones estables, controlarla en la consulta de alto riesgo. Durante el prenatal evaluar TSH. Repetirla cada trimestre si TSH es normal. Si TSH está elevado, ajustar la dosis de Levotiroxina (usualmente 100 microgramos de levotiroxina por metro cuadrado diariamente. (no causa ningún daño al feto). V. DISFUNCIÓN TIROIDEA POST PARTO. A. DEFINICIÓN. Es una entidad que puede manifestarse como una tirotoxicosis transitoria seguida por hipotiroidismo transitorio en los primeros meses pos parto que puede evolucionar a una recuperación de la función tiroidea a lo normal. Usualmente la tiroiditis aparece de 3 a 6 meses pos parto. B. MANEJO.

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Todos los casos de enfermedad tiroidea pos parto se deberán referir con el endocrinólogo para su mejor control. La lactancia materna no está contraindicada siempre y cuando se haga un control estricto de la función tiroidea fetal.

TRAUMA Y EMBARAZO.

El traumatismo es la principal causa de muerte no obstétrica de muerte materna y ocurre en alrededor del 7% de todos los embarazos. I. ETIOLOGIA. Accidente automovilístico Caídas Lesiones penetrantes Violencia Quemaduras

II. CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL EMBARAZO Y SU CONSECUENCIA EN EL MANEJO DEL TRAUMA.

CARDIOVASCULAR
Gasto cardíaco aumenta 40% Pulso aumenta 20-30% Volumen sanguíneo aumenta 40% PVC disminuye de 9 a 5 mmHg Hipotensión en decúbito dorsal Taquicardia relativa es normal Hipotensión supina es normal Hipotensión patológica se inicia después de perder más del 30% del volumen total.

ELECTROCARDIOGRAMA
Desviación del eje a la izquierda Ondas T aplanadas, posible inversión en derivación III.

Pulmonar Volumen tidal aumenta Frecuencia resp. Aumenta Alcalosis respiratoria persistente Leve taquipnea

Sensibilidad al CO2 aumenta anestésica
Consumo de oxígeno aumenta Hematológico. Anemia dilucional Leucograma aumenta Factores de coagulación aumentan

Acorta el tiempo de inducción

Diafragma elevado para toracocentesis Falsa anemia Falso diagnóstico de sepsis Aumento de tromboembolismo

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Gastrointestinal. Vaciamiento gástrico retrasado Reflujo esofágico frecuente

Riesgo de aspiración en la inconsciencia ó inducción anestésica.

A. PUNTOS DE INTERES EN EL MANEJO DE LA EMBARAZADA CON TRAUMA.

A. B. C. D. E. F. G. H.

Cuanto mayor el trauma materno, mayor la injuria fetal. Se tiende a subestimar la pérdida sanguínea. Hemorragia retroperitoneal retrasa el manejo. Ruptura intestinal es poco frecuente. Ruptura esplénica es la causa más común de hemorragia. Aún con trauma leve se puede presentar abruptio de placenta. Sangrado vaginal (80%) y taquicardia fetal, signos de abruptio. Fractura de pelvis correlaciona frecuente con abruptio, ruptura uterina, daño en vías urinarias, trauma en cabeza fetal. I. Terapia tocolítica no aconsejable. J. La presencia de embarazo no debe modificar el manejo del trauma, incluyendo rayos X y SCAN.

B. MANEJO. El manejo precoz de la embarazada víctima de un traumatismo es de crucial importancia. La estabilización inicial difiere muy poco ya sea que se trate de una víctima embarazada o no. A. MEDIDAS GENERALES PARA EL MANEJO DEL TRAUMA Y EMBARAZO.
    MEDIDAS PRIMARIAS   Vías aéreas permeables, Vigilar respiración Evaluar pulso, T/A y diuresis Mantener venas permeables con líquidos endovenosos y sangre (si es necesario) Mantener en decúbito lateral izquierdo. Evaluación neurológica inicial

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Evaluación obstétrica:  Altura uterina,  Presencia de contracciones, irritabilidad uterina.  Evaluación fetal: FCF, NST, USG  Evaluación pélvica.  Lavado peritoneal  Exámenes de laboratorio (ver tabla a continuación).  Estudio radiólogo MEDIDAS SECUNDARIAS     Interconsulta con especialistas Evaluar traslado si es necesario Tratamiento profiláctico para trombosis Administrar inmunoglobulina Rh si la paciente es Rh ( -)

TRATAMIENTO DE SOSTEN

B. ESTUDIOS DIAGNOSTICO PARA LA EVALUACION DE LA EMBARAZADA CON SOSPECHA DE TRAUMA ABDOMINAL.

EXÁMENES   Lavado peritoneal      TAC abdomino-pélvico

INDICACIONES Dolor y sensibilidad  abdominal Fracturas costales  inferiores Hipotensión Fractura de cadera Alteración del estado mental Para/cuadriplejía Para Definir magnitud y  localización de un  trauma cerrado 

VENTAJAS Mayor al 90% de  seguridad Se realiza rápidamente     Especifica órganos  Detalla lesión a nivel retroperitoneal  Especifica extensión del daño.      

Para detectar derrame  pleural   

USG

Puede realizarse en la cama de la paciente. No es invasivo No utiliza material de contraste ni ocasiona radiación al utilizarlo. Se puede realizar las veces necesarias.

DESVENTAJAS No especifica extensión del trauma No especifica órganos dañados. No detecta lesiones a nivel retroperitoneal, vejiga y diafragma, No excluye el nivel de trauma intestinal. 1% de complicaciones Contraindicada en pacientes inestables Poco acceso por su alto costo económico. Poco fiable para detectar daño a nivel intestinal. No es especifica ante la presencia de líquidos libres en cavidad. Obesidad Adherencias Se requiere que el paciente no se movilice. Dificultad para evaluar fondo de saco en gestación avanzada.

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C. Permeabilidad de vías aéreas con posicionamiento de cabeza, cánula, bajalenguas o intubación acorde a la circunstancia. Administre oxígeno. D. Estabilize la hemodinamia con líquidos, ver protocolo de choque. E. Estabilize el cuello, si es necesario. Coloque paciente en decúbito lateral si es factible. F. Controle cualquier hemorragia externa. G. Si el estado de conciencia está deprimido coloque sonda nasogástrica con succión continua. H. Simultáneamente: tome exámenes de laboratorio, hemograma, orina, tipeo y prueba cruzada con dos unidades de sangre completa, glucosa, electrolitos, creatinina, amilasa, perfil de coagulación, gases arteriales. I. Escuche FCF con doppler. J. Coloque monitor electrónico a la madre, oxímetro, PVC y sonda vesical. K. Interconsulta urgente con cirujano quien determinará la necesidad de otro especialista. L. Indique exámenes de gabinete, en lo factible portátil:

1. Monitoreo fetal (NST) 2. Ultrasonido obstétrico con énfasis en fechado, líquido amniótico, bienestar
fetal, hematoma retroplacentario.

3. Ultrasonido abdominal con evaluación hepática y esplénica, presencia de 4. 5.
niveles líquidos. Radiografías, las necesarias. SCAN, el necesario.

M. CESAREA. Las indicaciones precisas de cesárea son:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Distress fetal (SFA) Abrupcio de placenta Ruptura uterina Trabajo de parto, además de la presencia de cualquier dificultad obstétrica o producto del trauma que garantice la vía vaginal. Fractura pélvica o lumbosacra. Exposición inadecuada de estructuras a reparar al tiempo de la laparotomía Heridas penetrantes de útero Paro cardiaco de 5 minutos o más.

En lo posible la paciente debe contar con un grado razonable de estabilidad respiratoria y hemodinámica para la realización de la cesárea. Debe estar presente anestesiólogo competente para la anestesia general y cirujano presente. La cesárea peri-mortem puede ser realizada en lapso de tiempo de 4 a 5 minutos después del paro cardiorespiratorio, es conocido que habrán secuelas neurológicas en el neonato en un 13% de los casos, debido a hipoxia. En lo factible debe ser realizada en sala de operaciones aunque en casos de muerte reciente a la llegada a emergencia, obligue realizarla en dicho lugar. La incisión en piel es vertical y en útero es transversa. En caso de paro cardíaco de causa reversible, la evacuación rápida del producto beneficia el cuadro materno, por lo tanto una cesárea peri mortem puede ser terapéutica para la madre debido a que la reanimación es difícil con el útero gestante, la evidencia sugiere que cuando

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se efectúa una cesárea las tasas de supervivencia materno y fetal pueden ser mejores debido a la hemodinamia materna compensada.

C. MORTALIDAD FETAL Y NEONATAL OCURRIENDO SEGÚN CIRCUNSTANCIA DEL TRAUMA.

Injuria directa a útero-placenta-feto 100% Choque materno 67% Fractura pélvica 57% Injuria craneana materna severa 56% Hipoxia materna 33% Muerte materna 67% Herida penetrante de bala al útero 71% Herida penetrante de arma blanca 42% I. CASOS ESPECIALES. En herida de bala o arma blanca que interese el útero: Si el producto es viable realizar cesárea, si no es viable y el producto está en buenas condiciones, en la laparotomía por el trauma se puede considerar en suturar la herida uterina y no extraer el producto.

SHOCK HIPOVOLÉMICO I. DEFINICIÓN. Insuficiencia circulatoria producida por alteración de uno o más de los tres elementos fundamentales del sistema: Corazón, volemia y circulación capilar, cuya repercusión conduce por mecanismos diversos a una defectuosa perfusión tisular, produciendo una hipoxia e isquemia. II. DIAGNÓSTICO. A. Clínico: Se establece cuando existen más de tres de los siguientes signos: 1. Presión arterial sistólica inferior a 80 mmHg 2. Diuresis horaria inferior a 20 ml./hr. 3. Taquicardia superior a 120 latidos por minuto 4. Frialdad, sudoración 5. Intranquilidad o agitación psicomotriz.

III. CLASIFICACIÓN
CLASE SIGNOS CLÍNICOS
I II % PÉRDIDA DE VOLUMEN

Taquicardia 15 Hipotensión ortostática 20-25 (caída de 15 mmHg de presión sistólica de acostada a sentada)

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Hipotensión supina, oliguria Trastornos sensoriales, cardiovascular Colegio Americano de Cirujanos. IV. GENERALIDADES.

III IV

30-40 colapso 40 O más

A. Hematocrito: La pérdida sanguínea aguda puede o no influenciar el hematocrito. B. Velocidad de reposición de líquidos. La tasa máxima de infusión para líquidos endovenosos está determinada por el grosor del catéter y no por el tamaño de la vena. Por ejemplo el catéter N° 16 con la válvula totalmente abierta pasará los cristaloides o coloides a 150 ml/min, a razón de 65 ml/min. si es sangre completa y a 20 ml/min. si es sangre empacada. C. Líquidos a utilizar. D. Cristaloides: Utilizar Lactato de Ringer que es la misma solución de Hartman o Solución Salina Normal al 0.9%. E. Coloides: Utilizar Dextranos como Dextran 40 ó gelatinas como Haemacel.

Un litro de: Solución salina normal Solución de Hartman Dextran 40 Sangre completa

Expande el volumen plasmático en: 180 ml. 200 ml. 800 ml. 1000 ml.

F. Medición de la presión arterial. Por su volemia especial la embarazada puede perder volúmenes apreciables de sangre y tener presión adecuada en posición supina o tener valores bajos con la presión aorto-cava, por lo tanto evaluarla en decúbito lateral. El dato óptimo para el manejo de la tensión arterial es la presión arterial media. PAM= Presión diastólica + presión sistólica – presión diastólica 3

V.

CONDUCTA. Sea cual fuere la etiología desencadenante del proceso, ejecutar las siguientes medidas terapéuticas: A. Reanimación con líquidos. Reposición de la volemia. B. Colocar dos catéteres 18 en las venas que sea más accesibles, evitando que sea en miembros inferiores. Es importante tener dos sitios de acceso venoso. C. Simultáneamente, obtener sangre para las pruebas urgentes: Hematocrito, hemoglobina, tipeo-Rh y prueba cruzada, tiempos de coagulación. D. Iniciar administración de soluciones CRISTALOIDES: Ringer Lactato o solución salina normal. La velocidad de administración podrá oscilar de 200-250 ml. en 10 minutos hasta lograr mejoría en los signos vitales de P.A. y pulso o COLOIDES: Dextranos como dextran 40 o gelatinas como Haemacel. E. Si no obtiene mejoría en treinta minutos con cristaloides, no se ha logrado controlar el foco hemorrágico o se prevé mayores pérdidas sanguíneas, continuar con las siguientes indicaciones:

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1. Instalar PVC para vigilancia hemodinámica y continuar reposición de volumen. 2.
Las vías de acceso recomendadas para PVC son: La vena antecubital, yugular interna y subclavia. La PVC, después de la reanimación con líquidos deberá ser de 6-14 cmH2O. Si no se logra obtener estas cifras o si las cifras de PVC son inferiores a 4 y si le hematocrito es inferior del 20% sobre el basal, además hay más deterioro del estado general de la paciente indicar: a. Transfusión sanguínea empacada (fresca) de acuerdo a Ht y Hb o pérdida sanguínea. b. Administrar plasma fresco congelado 1 unidad por cada dos unidades de sangre empacada, si se transfundieron más de 6 unidades de sangre empacada y si los tiempos de coagulación están prolongados. c. Si el recuento plaquetario es inferior a 100,000 indicar concentrado de plaquetas. d. Estimar la posibilidad de transfundir otros elementos formes de acuerdo a déficit, administrar gluconato de calcio una ampolla diluida en 10 cc de agua destilada endovenoso lento por cada siete unidades de glóbulos rojos transfundida. El volumen estimado a aportar es: TIPO DE CHOQUE I y II III IV VOLUMEN 1000 cc. 1500 cc 2500 cc.

F. Intentar controlar la hemorragia, mediante procedimientos o maniobras según cada situación específica (ver en esta norma) luego trasladar la paciente a sala de operaciones. Las intervenciones mayores (ejemplo histerectomía) deberán iniciarse de la manera más inmediata posible tan pronto la situación del shock esté aceptablemente controlada. Independientemente del servicio en que se encuentre ACTÚE, NO DIFIERA EL PROCEDIMIENTO. G. Oxigenoterapia. Si la paciente está consciente administre por mascarilla a seis-ocho litros por minuto. SI LA PACIENTE ESTÁ INCONSCIENTE, INTUBAR Y VENTILAR MECÁNICAMENTE. Control y monitoreo estricto de presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, temperatura, PVC, balance hídrico y diuresis horaria. La frecuencia de los controles se hará de acuerdo a la severidad del caso. Se deberá lograr y mantener los siguientes parámetros en límites que a continuación se detallan: Se deberá mantener estos parámetros en los siguientes límites:

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.

Temperatura
Frecuencia Respiratoria Frecuencia Cardíaca Diuresis Densidad Urinaria Hemoglobina PVC

Mayor de 36.5°c Entre 14 -16 por min. Menor de 100 latidos por min. Mayor de 30 ml. Por hora Mayor de 1018 Arriba de 9 g./dl.. Entre 8-14 cmH2O

Presión Arterial Media Mayor de 80 mmHg Ph Hemoglobina Saturación De Oxígeno Entre 7.35-7.45. Arriba de 9gr/dl Arriba de 95%.

H. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS.

1. Fármacos vasoactivos:
SÓLO DEBERÁN ADMINISTRARSE CUANDO SE HAYA EFECTUADO UNA CORRECTA REPOSICIÓN DE LA VOLEMIA, (PVC 8-14 cmH2O) sin haber logrado mejoría de la situación hemodinámica. El fármaco más indicado es la dopamina o dobutamina de 5 a 7 microgramos por kg. por min. Sin superar los 15 microg./kg/min.( ver cuadro de uso)

2. Digitalización: Unicamente cuando se constata fallo cardíaco:, ICC, Edema
pulmonar agudo.

I.

PERFIL DE LABORATORIO COMPLEMENTARIO. Si el shock persiste: 1. Perfil de función renal: Nitrógeno ureico, creatinina, ácido úrico, cuerpos nitrogenados, densidad urinaria. 2. Perfil de función hepática: Transaminasas, bilirrubinas. 3. Perfil metabólico: Electrólitos, glicemia. 4. Perfil de hipofibrinogenólisis: Tiempo de sangrado, retracción de coágulo y lisis de euglobina (Si es shock severo) si es posible indicar productos de degradación de fibrina (monomeros de fibrina o dìmero D) 5. Gases arteriales. Recordar que el tiempo en estos casos es extremadamente importante y que las medidas diagnósticas y terapéuticas son simultáneas y deben realizarse en

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el más corto tiempo. Individualizando cada caso la paciente podrá ser trasladada a la Unidad de cuidados intensivos o Unidad de Cuidados intermedios o Unidad de Cuidados especiales.

PREPARACIÓN DE AMINAS VASOACTIVAS
Medicamentos Preparación Dopamina Diluir 2 ampollas (400 mg.)en Presentación: Ampollas 250ml de DW. al 5% 200mgr en 5 ml. ( tiene una concentración de 1.5 mg/ml) Dosis Bajas: 1-3 mcg/kg./min (dopaminergico) Intermedia: 3-7 mcg/kg./min ( Beta 1 y alfa adrenèrgicos) Altas: 10 mcg/kg./min (alfa agonistas) Inicio: 0.5 mcg/kg./min Mantenimiento: 2.5-20 mcg/kg./min

Dobutamina Diluir una ampolla (250mgr) en Presentación: ampollas 500ml de DW.al 5% de 250mgr en 10ml ( tiene una concentración de 500mcgr/ml)

ALGORITMO DE OLIGURIA

DIURESIS HORARIA MENOR DE 30 ml. 187

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PVC > 15 cm H2O Edema periférico pulmonar Balance hídrico positivo Estertores básales

Furosemida 20 mg EV

DIURESIS MENOR DE 30 ml.

DIURESIS MAYOR DE 30 ml.

Diuresis > 30cc/hora Furosemida 40-60 mg. EV Diuresis < 30 cc/hora

MANTENER

N.U. > 50 Creatinina > 3

MANTENIMIENTO FALLA RENAL

SHOCK SÉPTICO.

I.

DEFINICIÓN: Es un estado avanzado de desregulación metabólica y hemodinámica inducido por la liberación de toxinas bacterianas, virales o protozoarios a la circulación. Es una causa importante de morbi-mortalidad materno-fetal.

II.

FACTORES DE RIESGO DE SEPSIS EN EL EMBARAZO Y DURANTE EL PARTO:

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A. B. C. D. E. F.

Aborto provocado y aborto séptico. Corioamnionítis. Retención de restos ovulares, membranas (metritis) Post-cirugía. Pielonefritis Otras infecciones: Neumonías, meningitis estafilococcemias, intrabdóminales como apendicitis y colecistitis.

III.

FASES DE AFECTACIÓN SISTÉMICA: Infección, bacteriemia, endotoxemia, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), sepsis, shock séptico, síndrome de afectación multiorgánica secundario a sepsis(SAMOSS).

IV.

BASES FISIOPATOLÓGICAS: A. B. C. D. E. Aumento de mediadores endógenos de la inflamación. Fracaso circulatorio periférico. Depresión de la función miocárdica. Trastornos del transporte y del consumo de oxígeno en las mitocondrias. Trastornos endoteliales y activación de la cascada de la coagulación.

V.

CLASIFICACIÓN. La siguiente clasificación conlleva los dos aspectos básicos para el manejo de esta entidad, es descriptiva y pronostica, aunque existan diferentes clasificaciones o nombres de las etapas del choque se recomienda utilizar la que presentamos.

A.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica(SRIS):

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Piel caliente o enrojecida Hipertermia o hipotermia (Mayor de 38.4 y menor de 35.6 grados centígrados) Taquipnea (Mayor de 20 resp/min) Taquicardia (Mayor de 90/min.) Pulso lleno. PCO2 inferior a 32 mmHg. Leucocitos arriba de 12,000 o debajo de 4,000/mm3, más del 10% de bandas.

B. Choque séptico temprano (Hiperdinámico): En esta etapa se denomina Hiperdinámico por existir una resistencia vascular periférica disminuida y gasto cardíaco aumentado acompañado de todo lo del síndrome inflamatorio sistèmico:

1. Hipotensión (Sistólica menor de 90 mmHg. o disminución de 40 mmHg de la PA
sistólica de base) de menos de una hora de duración y que responde a terapia convencional: Hidratación o utilización de dopamina en dosis menor de 5(g/kg por minuto). Alteración del estado mental. Oliguria.

2. 3.

C. Choque séptico refractario (Hipodinámico):

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En esta etapa se denomina hipodinámico por existir encharcamiento sanguíneo en el sistema capilar venoso y disminución del gasto cardíaco. Existe hipotensión, la cual NO responde a medidas convencionales, por más de una hora de duración.

1. Falla multiorgánica: cerebro, corazón, pulmones, riñón, hígado, páncreas y
suprarrenales. VI. MANEJO GLOBAL INDEPENDIENTE DE LA ETAPA. A. Ubicar a la paciente en la zona hospitalaria que tenga una vigilancia más intensiva. B. Medidas generales 1. Posición de Fowler 2. Régimen peritoneal-Sonda nasogástrica 3. Monitoreo de funciones fisiológicas:Volemia

1. Riñón
a. Balance hídrico b. Sonda vesical-diuresis horaria c. PVC(La que dé menos morbilidad según la experiencia técnica del lugar: yugular, subclavia,) y comprobar colocación con Rx control. .

2. Cardiovascular
a. Monitoreo electrónico de TA y frecuencia cardíaca

3. Respiratorio
a. b. c. d. Vigilar patrón respiratorio cada 15 minutos. Rayos X de tórax según evolución. Gases arteriales según evolución. Capnógrafo para medición de O2 y CO2.

4. Cerebro
a. Vigilar estado de conciencia cada hora . b. Escala de Glasgow cada 4 hora

5. Feto
a. Monitoreo fetal. VII. EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE. Con el propósito de identificar anormalidades de los diferentes sistemas involucrados o de establecer parámetros de base para evaluación posterior. A. Radiografías. 1. Rayos X de abdomen de pié o decúbito lateral (Identificar gas libre) 2. Rayos X de tórax (Identificar temprana del SDRA). B. Estado metabólico: 1. Glucosa (Identificar hiper o hipoglicemia) 2. Gases arteriales (Sat O2, hipercapnia, acidosis) 3. Proteínas (Identificar hipoalbuminemia). C. Perfil de coagulación:

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1. 2. 3. 4. 5.

Fibrinógeno (Identificar hipofibrinogenemia) Plaquetas (Identificar plaquetopenia) Tiempo de protrombina (Identificar prolongación de tiempos) Tiempo parcial de tromboplastina (Identificar cascada extrínseca) Monòmeros de fibrina o dìmero D.

D. Policultivos: 1. Hemocultivo en número 3 y de diferentes sitios de punciòn. 2. Urocultivo 3. Cultivo de secreciones bronquiales. 4. Cultivos vaginales 5. Otros que considere convenientes el médico tratante E. Función renal: 1. Densidad urinaria (Identificar baja densidad) 2. Nitrógeno ureico 3. Creatinina en sangre, depuración de creatinina en orina de 24 horas F. Varios: 1. EKG (Identificar aplanamiento de onda T) 2. Hematócrito, hemoglobina (Anemia o hemoconcentración) 3. Leucograma (Identificar leucopenia o leucocitosis) 4. Electrólitos (Hiponatremia, hipokalemia, hipomagnasemia) 5. Pruebas hepáticas: 6. transaminasas, bilirrubinas VIII. TRATAMIENTO A. Restaurar el volumen intravascular B. Utilizar soluciones isotónicas (Hartman, Kalisal B, Solución salina normal) a velocidad según medidas de TA, pulso, PVC y diuresis. C. Reponer sangre completa si es posible, fresca en cantidad dependiendo de Ht y Hb. D. Utilizar catéteres gruesos para flebotomía, número 18. E. Antimicrobianos. F. Como es de esperar, el germen productor de la sepsis lo cultivaremos hasta 48 horas después de la toma de la muestra y para ser más específicos en la terapia. Para iniciar, bajo la tesis polimicrobiana, cubriremos todo el espectro de gram + y gram-, aerobios y anaerobios y NO preocuparse por anti-pseudomona dado que es infrecuente en nuestra especialidad (al menos al inicio). G. El tratamiento antimicrobiano es de combinación antibiótica, dependiendo de disponibilidad institucional y está diseñado para cubrir los patógenos más frecuentes en nuestro campo.

1. PRIMER ANTIBIÓTICO
Ceftriaxona 1 gramo EV cada 12 horas Ó Ciprofloxacina 200-400 mg EV cada 12 horas

SI NO SE CUENTA CON LOS ANTERIORES

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Ampicilina 2 gramos EV cada 6 horas

MÁS SEGUNDO ANTIBIÓTICO
Clindamicina 600 mg EV cada 8 horas Ó Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas

MÁS TERCER ANTIBIÓTICO
Gentamicina 1.5 mg/kg peso EV cada 8 horas (Tener el valor de creatinina y multiplicarlo por 8 para saber cada cuantas horas se debe administrar el medicamento. Ejemplo: 1mg de creatinina, 1x8=cada 8 horas) Dependiendo de la evolución de la sepsis y el resultado de los cultivos se realizará los cambios necesarios.

2. DAR APOYO AL SISTEMA RESPIRATORIO:
a. Oxigenoterapia: Oxígeno con máscara de Venturi, a concentraciones del 35%. Si por este medio no se corrige, proceda a la intubación inmediata y a la ventilación mecánica. Las indicaciones de apoyo ventilatorio son: a.1 Paciente exhausta. a.2 Dificultad para el manejo de secreciones por métodos conservadores a.3 Retención progresiva de CO2(PCO2 arriba de 55 mmHg) aporte máximo de oxígeno por mascarilla.

a pesar de

Recordar que la causa más frecuente de muerte en paciente con shock séptico es la insuficiencia respiratoria. La identificación de los puntos anteriores en forma temprana prevendrá del 80 al 90% de las muertes por esta causa.

b. Monitorización de gases arteriales, frecuencia respiratoria, pulmonar, Rx de tórax y sensorio.

auscultación

c. Sin estar presente el síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA), poscirugía, utilizar el ventilador de volumen en forma profiláctica. d. Mantener la hemoglobina en valores de 10-12 gr./dl. e. Restaurar la temperatura a lo normal, para disminuir la carga al sistema vascular. f. En caso de manipulación extrahospitalaria o sospecha de ésta, utilizar antitoxina tetánica 5,000 UI previa prueba de sensibilidad. g. Corregir los trastornos de coagulación. (Ver manejo de CID) h. Heparina 5,000 UI cada 6 horas subcutánea en forma profiláctica, para prevenir o aminorar la tromboflebitis pélvica por sepsis y la trombosis venosa profunda de miembros inferiores por sepsis y encamamiento. i. Remover el foco de infección lo más pronto posible: Panhisterectomía con cúpula abierta

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Lavado de cavidad pélvica y abdominal Utilizar drenos en goteras paracólicas, área intrahepática o esplénica según necesidad. k. Si es necesario realizar interconsulta trans-operatoria con cirugía general l. Trasladar paciente a UCI. m. Manejo de herida operatoria según severidad del caso. n. Soporte nutricional. Dependiente de disponibilidad institucional, la administración de nutrientes por hiperalimentación parenteral o enteral coadyuva al manejo del cuadro séptico. Administrar de 3,000-4,000 calorías por día. j. H. Medidas específicas hemodinámica. dependiendo del estadío del choque para estabilización

1. LÍQUIDOS PARENTERALES: La utilización de sangre completa, en lo posible
fresca, está muy bien indicada con cualquiera de los estadíos del choque. En la etapa de SRIS la utilización de cristaloides es adecuada dada su isoosmolaridad con el plasma y que aún no existe incremento de la permeabilidad vascular. Se puede utilizar solución de Hartman, Ringer, Kalisal B, solución salina normal (Recomendamos el Hartman). En el estado de choque temprano cuya definición incluye que el uso racional de líquidos tiene que incrementar la presión arterial en menos de una hora, utilizando el denominado test de tolerancia a los líquidos, controlando la respuesta con PVC o presión de cuña pulmonar bajo el siguiente protocolo:

TEST DE TOLERANCIA A LOS LÍQUIDOS

PVC <10 cms. H2O 10 a 15 cms. H2O 15 cms. H2O

PCP <12 mm de Hg 12-20 mmHg >20 mmHg

Administrar en 10 min. 200 ml. 100 ml. 50 ml.

EVALUACIÓN PVC AUMENTA PCP AUMENTA ACCIÓN

(5 cms. H2O (7 mmHg Parar la infusión

2 a 5 cms. H2O 3-7 mmHg Esperar y reevaluar ( 2 cms. H2O ( 3 mmHg Repetir la prueba

Para mantener la volemia, siendo fundamental la intravascular tenemos que mantener los líquidos dentro y que NO se escapen al espacio extravascular. El utilizar sólo cristaloides es de los errores más frecuentes que se producen dado que aunque sean isoosmóticas al sobrevenir el incremento de permeabilidad éstos se tienden a fugar al espacio extravascular sucediendo que damos altas cantidades de líquidos y la presión cae entrando falsamente al estadío refractario, con el consecuente riesgo de producir edema pulmonar.

193

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En vista de ello es necesario que por lo menos un tercio de los líquidos que se administren sean soluciones coloides para mantener la presión osmótica coloidal.

2. OPCIONES DE SOLUCIONES COLOIDALES.
a. PLASMA. Administrar de 5 a 6 bolsas de 250 ml. cada una, en un lapso de 24 horas. Además de expandir el volumen intravascular lleva factores de coagulación los cuales son beneficiosos para la CID que usualmente se encuentra complicando el choque séptico. b. ALBÚMINA HUMANA AL 25%(Seralbumin) Está elaborada a partir de plasma humano. Cada frasco de 50 ml. proporciona el equivalente oncótico de 250 ml. de plasma.Dilatará el volumen de plasma de 3 a 4 veces más que el volumen realmente administrado. La paciente tiene que estar adecuadamente hidratada para que su efecto sea óptimo, lo que se logra con el uso de cristaloides. Tiene la ventaja adicional que estando la paciente bien hidratada puede movilizar líquidos del espacio intersticial al intravascular, muy útil en los casos de síndrome de dificultad respiratoria del adulto, hallazgo frecuente en choque séptico. Administrar un frasco de 50 ml. 4 veces en 24 horas (un frasco cada seis horas). La albúmina se equipara a una bolsa de plasma. El plasma debe de ser tomado como primer escoge a la albúmina para lograr el efecto deseado. La albúmina puede incrementar el riesgo de distress respiratorio del adulto. c. SOLUCIÓN DE MICROAGREGADOS(Dextranos). Calcularlos en base al volumen a administrar (un tercio del total).

3. EVALUACIÓN DE RESULTADOS.
Si la presión se estabiliza, se logró la meta terapéutica y se comprobó que la paciente estaba en fase hiperdinámica del choque. Si la presión NO se incrementa es que la paciente se encuentra en la siguiente fase del choque (1 hora lapso máximo). Utilizar aminas vasoactivas.

a. AMINAS VASOACTIVAS. Administrar aminas vasoactivas bajo el siguiente protocolo: Dopamina: Iniciar a dosis de 3 microgramos por kg de peso por minuto, luego tomar la presión arterial a los 5 minutos para observar el efecto deseado. Si NO se logra, continuar incrementando 1 microgramo/kg/min con toma de presión a los 5 minutos después de cada incremento. Al lograr el éxito deseado, mantener la dosis a ese nivel. El máximo será de 20 microgramos/kg/min.. b. DOPAMINA (Intropin). Viene en frasco vial de 5 ml., 200 mg por vial. Diluír una ampolla en 250 ml de solución salina o dextrosa al 5% para dar siempre una concentración de 800 microgramos de dopamina por cada mililitro de preparado.

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Ejemplo en dosis beta (3-7 microgramos/kg/min) y paciente de 50 kg de peso. Iniciar a 3(g/kg/min Una paciente de 50 kg necesita 150 (microgramos/min (g=1ml=20 gotas=60 microgotas (g= 6 microgotas Como la paciente necesita 150 (microgramos/min, proporcionaremos: 80x2=160 (g=12 microgotas/min.

Ejemplo en dosis alfa (10-15 (microgramos/kg/min) Paciente De 50 kg. Iniciar a 10 (microgramos/kg/min. Una paciente de 50 kg necesitará 500 (microgramos/min (g=1ml=20 gotas=60 microgotas

ADVERTENCIAS: Deben realizarse con bomba de infusión y por vena central. Cada cálculo debe de realizarse con sumo cuidado en las operaciones matemáticas.

c. DOBUTAMINA. Frasco vial de 20 ml., 250 mg. Total. Mezclar 250 mg de dobutamina en 250 ml de solución salina quedando aproximadamente una concentración de 1mg/ml=1,000 microgramos/ml. Ejemplo: 1,000 microgramos=1 ml Paciente de 50 kg a iniciar a 4 microgramos/kg/min 50 kgx 4 microgramos= 200 microgramos/min Se inicia a 4 microgramos/kg/min tomando tensión arterial a los 5 minutos, si NO se obtiene éxito se continúa incrementando 1 microgramo/kg/min cada 5 minutos hasta lograr la dosisefecto deseado, máximo 40 microgramos/kg/min. Habiendo alcanzado la dosis máxima de dopamina y dobutamina y la presión arterial NO incrementa, agregar NOREPINEFRINA. Tiene que ser administrada con bomba de infusión NO se tiende a dosificar por kilo de peso. Se inicia a 4 microgramos por minuto tomando la tensión arterial (si es posible con línea arterial) a los 5 minutos, incrementando en 2 microgramos/minuto cada 5 minutos hasta obtener el éxito deseado, con un máximo de 20 microgramos por minuto. d. NOREPINEFRINA (Levofed) Vial de 4 mg en 4 ml Diluír el vial de 4 mg en 250 cc de solución salina, quedando una concentración de 16 microgramos por mililitro.

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NOREPINEFRINA DOSIS BETA: 1 A 10 MCG/MIN DOSIS ALFA: MAYOR DE 10 MCG/MIN DOSIS: MCG/MIN INFUSIÓN 16 MCG/ML CC/L 8 15 23 30 38 45 53 60 68 75

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

DOPAMINA DOSIS(MCG/KG/MIN)

PESO KG INFUSIÓN GTS/MIN 40 60 80 100

EFECTO DESEADO
1 3 5 7.5 10 20 Vasodilatación Renal Aumento del Gasto Cardíaco Vasocontricción 3 9 15 23 30 60 5 14 20 32 45 90 6 18 27 42 60 120 8 23 38 57 75 150

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TECNICAS QUIRURGICAS

PROCEDIMIENTOS OBSTÉTRICOS CESÁREA

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I.

DEFINICIÓN: La cesárea consiste en la extracción por vía abdominal de un feto, vivo o muerto, con la placenta y sus membranas a través de una incisión hecha en el abdomen y el útero después de las 28 semanas de gestación, antes de esta edad gestacional se denominará histerotomía.

II. EPIDEMIOLOGÍA: En la actualidad la frecuencia oscila entre un 20 a 30%, la Organización Mundial de la Salud reconoce como tasa razonable un 18%. Casi un 30% de las indicaciones de cesárea corresponde a las pacientes con cesárea anterior. Aproximadamente 20,000 pacientes con cesárea anterior han sido sometidas a una prueba de trabajo de parto, entre un 75 y 82% de ellas han tenido parto vaginal con índice de ruptura uterina que oscila entre un 0.2 a 0.8%. III. CLASIFICACIÓN: A. Iterativa: aquella que se practica con antecedente de cesárea previa B. Electiva: el medico elige este procedimiento para terminar el embarazo por condiciones médicas y obstétricas. C. urgencia Las indicaciones de cesárea son: Absolutas y Relativas. Absolutas: Cuando la cesárea es la única técnica a tener en cuenta como forma de terminación del parto Relativa: Se elige la cesárea como la mejor alternativa en circunstancias en se que plantea también alguna otra opción. Por aspectos normativos nos referiremos a las siguientes indicaciones cuando: a. Se considera que el parto vaginal es de riesgo para la madre y el feto b. Es necesario el nacimiento y no puede inducirse el trabajo de parto. c. Las distocias o las características fetales, se acompañan de riesgos importantes y contraindican el parto vaginal. d. La urgencia obliga al nacimiento inmediato.

1. 2.

Utilizar el consentimiento informado de acuerdo a cada hospital. TÉCNICAS OPERATORIAS.

A.

Varios Factores determinan el tipo de incisión abdominal: 1. Antecedentes quirúrgicos 2. Adiposidad parietal 3. Grado de urgencia 4. Preferencias de la paciente y del cirujano. Deben ser respetados algunos criterios:

B.

1. Exposición adecuada del útero 2. Fácil acceso al feto 3. Vaciamiento vesical con uso de sonda, temporal o permanente
Es importante tener en cuenta los factores de riesgo infeccioso especialmente en las mujeres diabéticas, obesas, malnutridas o que presentan una ruptura prolongada de membranas. C. Tipos de incisiones: El escoge del tipo de incisión de pared abdominal será a criterio médico.

1. Incisión transversal tipo Pfannesteil:

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Es la utilizada con mayor frecuencia por su estética, poco sangrado de pared y baja tasa de dehiscencia o hernia.

2. Incisiones verticales:
Están indicadas cuando se necesita hacer una exploración de la cavidad abdominal debido a una situación patológica asociada al embarazo o cuando existe un tumor cuyo diagnóstico etiológico es incierto. Pueden ser medias o paramedias.

4. Incisión media:
La laparotomía media sub-umbilical es rápida, fácil y poco hemorrágica. Puede utilizarse en los casos de extrema urgencia, de obesidad materna o de dificultad previsible en el acceso uterino y en la extracción fetal. Sin embargo, ofrece a menudo un aspecto estético mal aceptado y puede ser responsable de eventración post-operatoria.

5. Incisión paramedia:
Se practica muy raramente. Su indicación principal reside en la existencia de apendicitis. D. HISTEROTOMÍAS.

1. Incisión transversal baja o incisión de Kerr:
Se practica en más del 90% de los casos y es la de elección en la operación cesárea por ofrecer las siguientes ventajas: a. Se minimiza el riesgo de ruptura uterina o de dehiscencia de las cicatrices en embarazos sucesivos b. Las adherencias postoperatorias son menos frecuentes c. La reparación es fácil de realizar

2. Incisión vertical baja o incisión de Kröning:
Se utiliza en las siguientes indicaciones: a. Várices en el segmento uterino inferior b. Algunos casos de presentación anormal c. Placenta previa central

3. Incisión clásica o corpórea:
Es cuando se practica una incisión vertical sobre la cara anterior del cuerpo uterino. Algunas de sus indicaciones actuales son las siguientes: a. b. c. d. e. f. g. h. Cáncer invasivo del cervix Presencia de anillo de retracción Cesárea post-mortem Imposibilidad de abordar el segmento por adherencias o tumores Placenta previa de localización anterior Algunos casos de situación transversa Várices extensas del segmento uterino inferior Histerotomía del segundo trimestre.

COMPLICACIONES. A. Mortalidad materna: Mundialmente se estima en 1.6/10,000 y representa 2 a 5 veces más de mortalidad materna que en los casos de parto vaginal. B. Morbilidad materna:

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1. Complicaciones peri-operatorias: Se producen en el 4.6% de las cesáreas. Estas
pueden ser: a. Complicaciones hemorrágicas: Son debidas a factores generales (trastornos de la coagulación y de la hemostasia) o a factores locales (de origen placentario, uterino y lesiones traumáticas). b. Heridas intestinales. Estas se producen cuando existen adherencias a la pared. c. Heridas urinarias. Se trata fundamentalmente de una herida a nivel de la cúpula vesical, herida o ligadura ureteral sobre todo del lado izquierdo.

2. Complicaciones postoperatorias. La tasa de morbilidad post-operatoria varía entre un 10 a
42%, las cuales pueden ser:

3.
a. Complicaciones infecciosas. La incidencia se observa en un 28% de los casos y con el uso de antibiótico profiláctico se reduce a un 8%, dentro de éstas tenemos:

Infección de vías urinarias Infección de la Pared abdominal Endometritis Peritonitis b. Hemorragias postoperatorias. Esta complicación se observa en aproximada mente el 4% de las cesáreas. Se trata esencialmente de un hematoma de la pared o del ligamento ancho. c. Enfermedad tromboembólica. Con una frecuencia del 1%. d. Complicaciones digestivas. Aparte del íleo funcional post-operatorio. e. Fístulas del recto y de vejiga. 3. Complicaciones diversas: a. Trastornos psiquiátricos b. Embolia gaseosa y embolia amniótica. Son muy raras y su pronóstico es malo. c. Las eventraciones. C. Morbilidad neonatal: 1. Dificultad respiratoria del recién nacido 2. Trauma fetal y extracciones difíciles en presentaciones anormales 3. Hemorragia intracraneal, más relacionada con la edad gestacional. CESÁREA ELECTIVA. A. Requisitos: Edad gestacional mayor de 37 semanas B. Ventajas: Se evita la emergencia Se cuenta de antemano con exámenes de laboratorio C. Riesgo: Extracción de un producto prematuro.

D. Area de recuperación: 1. Documentar signos vitales cada 2,4 y 6 horas 2. Soluciones endovenosas 3. Diuresis horaria 4. Balance hídrico 5. Vigilar presencia de sangramiento del sitio quirúrgico o transvaginal

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6. Verificar contractilidad uterina y estimar cuantía de sangrado vaginal o del sitio
quirúrgico

7. Analgésicos intramusculares 8. Uso de oxitocina por 12 a 24 horas en caso de factores predisponentes 9. Traslado al servicio respectivo.
PARTO VAGINAL POST-CESÁREA. Este es un procedimiento aceptado en la mayoría de países del mundo aunque en nuestro medio su práctica queda a criterio institucional. Requisitos establecidos por el Colegio Americano de Obstétras y Ginecólogos: A. Una cesárea previa, baja transversa documentada B. Pelvis clínicamente adecuada C. Ninguna otra cicatriz uterina previa D. Médico disponible todo el tiempo monitorizando el parto. E. Disponibilidad de sala de operaciones y anestesia para cesárea de emergencia. F. Se agrega:

1. Que no exista contraindicación obstétrica al parto vaginal 2. Que la paciente solicite el parto vaginal o que esté de acuerdo con ello. Firmará
consentimiento informado. G. Ventajas:

1. Se evita morbilidad y mortalidad proveniente de las complicaciones de la cesárea 2. La recuperación de la paciente es rápida para poder reintegrarse a sus ocupaciones
diarias H. Riesgos:

1. Dehiscencia o Ruptura de la cicatriz previa, que puede terminar en muerte fetal o
histerectomía. Riesgo de ruptura de una incisión baja transversa es de 2:1,000 partos. I. Detección clínica de ruptura:

1. Alteraciones de la dinámica uterina (trabajo de parto) 2. Bradicardia y sufrimiento fetal 3. Dolor, Sangramiento y choque
NOTA: A TODA PACIENTE QUE VERIFICÓ PARTO VAGINAL CON ANTECEDENTE DE CESAREA ANTERIOR SE DEBE REALIZAR REVISIÓN MANUAL DE CAVIDAD UTERINA EN BUSCA DE DEHISCENCIA DE LA CICATRIZ UTERINA.

Manejo.(ver norma de rotura uterina) CERCLAJE CERVICAL A. DEFINICIÓN: Es la oclusión del orificio cervical interno, mediante la colocación de un material de sutura a su alrededor. B. CLASIFICACIÓN:

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1. Incompetencia cervical (I.C.) probada: Historia de dos o más abortos del segundo trimestre
(14 a 28 semanas) con: a. Características típicas de I.C. (Rápidas, casi sin dolores, con protrusión de la bolsa amniótica) b. Fetos vivos (al inicio de la expulsión) c. Evidencia de I.C. fuera del embarazo: Prueba de Hegar N°8 (pasa con facilidad) Prueba de la sonda de Foley N° 16 (pasa con facilidad) Histerografía en fase pre-menstrual (OCI mayor de 6 mm) Ultrasonografía vaginal (OCI mayor de 4 mm) Histeroscopía d. En la actualidad la ultrasonografía es la modalidad de elección para el diagnóstico de IC durante el embarazo, con transductor vaginal en busca de la presencia de cono cervical. Incompetencia cervical probable: Historia de dos o más abortos de segundo trimestre (14 a 28 semanas) con: a. Características típicas de IC(Rápidas, casi indoloras, con protrusión de la bolsa amniótica) b. Fetos vivos c. Sin evidencia de IC fuera del embarazo (Pruebas negativas o no efectuadas). Incompetencia cervical posible: Evidencias de: a. Malformaciones uterinas b. Historia de abortos y/o partos pretérmino junto con partos a término. Incompetencia cervical improbable: a. Historia de abortos repetidos,pero: Sin características típicas de IC Sin evidencia de IC fuera del embarazo b. Gestación múltiple.

2.

3. 4.

C. INDICACIONES. 1. Absolutas: En los casos de incompetencia cervical comprobada 2. Relativas: En los casos de incompetencia cervical probable o posible 3. Opcional: Pacientes con o sin historia de incompetencia cervical pero con modificaciones cervicales. D. CONDICIONES. 1. Se debe realizar una evaluación ultrasonográfica previa con el fin de confirmar la viabilidad fetal y descartar cualquier anomalía evidente. 2. El momento adecuado para realizar la intervención se sitúa arriba de las 12 semanas (entre las 12 y 14 semanas), para evitar un procedimiento innecesario en las pacientes que puedan sufrir un aborto espontáneo del primer trimestre. 3. La intervención sólo debe realizarse si además se dan las siguientes circunstancias: 4. Bolsa íntegra 5. Ambiente No infectivo (No corioamnionitis o infección cervico-vaginal) 6. Ausencia de sangramiento uterino interno 7. Ausencia de útero irritable 8. Ausencia de dilatación cervical, o de encontrarse, que sea menor de 4 cms. en casos opcionales.

E. TÉCNICA DE McDONALD. Esta Técnica tiene una tasa de éxito de 23 a 74%. Es la que se prefiere por su sencillez y versatilidad:

202

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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Anestesia general o epidural Posición de Trendelenburg Se introducen dos valvas para que el cuello se encuentre al centro de la vagina Se coloca una pinza roma en el labio anterior y posterior para traccionar el cuello Rechazo de la vejiga con la valva Jarreta en el estroma cervical en la unión del epitelio cervical externo con el plegamiento de la mucosa vaginal (Corresponde a IC) Evitar isquemia, debe procurarse que el orificio quede parcialmente permeable al paso de una bujía de Hegar N°3 (3 mm). Se utiliza una aguja traumática curva y roma y un material de sutura monofilamento NO reabsorbible (nylon o seda).

F. MOMENTO DEL RETIRO. Cuando la gestación está de término o al presentarse trabajo de parto. G. CERCLAJE Y RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. Al presente NO existe una definición clara si hay que removerlo inmediatamente o mantenerlo en pro de mayor viabilidad fetal. Debido a un incremento de la morbilidad infecciosa si se deja in situ, este protocolo aconseja la remoción del mismo.

EPISIOTOMÍA A. DEFINICIÓN: Es la incisión quirúrgica del periné, que se realiza durante el parto, con el fin de incrementar el orificio vulvar y de protegerlo contra desgarros de la fascia y de los músculos perineales.

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B. INDICACIONES: En la actualidad NO se recomienda su uso rutinario, quedando como indicaciones precisas: 1. Nuliparidad 2. Parto prematuro 3. Distocia de hombros 4. Macrosomía fetal 5. Parto podálico 6. Parto instrumental 7. Variedades posteriores y presentaciones cefálicas deflexionadas 8. Riesgo significativo de laceración mayor. C. CLASIFICACIÓN: De acuerdo con su posición en relación con la línea media, pueden ser 1. Media: Se efectúa sobre la línea media desde la comisura vulvar posterior u horquilla hasta el esfínter anal. 2. Oblicua o medio lateral: La incisión se extiende desde la horquilla vulvar y penetra dentro del periné hacia abajo y afuera, formando un ángulo de 45° con la línea media en dirección de la tuberosidad isquiática.

D. MOMENTO DE EFECTUARLA. 1. Espere realizar la episiotomia hasta que: a. Se haya adelgazado el perineo b. Se vean 3-4 cm de la cabeza del bebé durante la contracción

Controle la cabeza y los hombros del bebé a medida que se expulsen, asegurándose de que los hombros hayan girado hacia la línea media para prevenir la extensión de la episiotomía.

c. No olvidar realizar tacto rectal al finalizar el procedimiento. E. COMPLICACIONES: 1. Inmediatas a. Laceraciones de tercero y cuarto grados. b. Hemorragia profusa c. Hematomas d. Penetración de los puntos en la luz rectal

2. Tardías
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. Hematomas Dehiscencia Infecciones Celulitis Formación de abscesos Fístula recto-vaginal Cicatrización defectuosa Dispareunia Endometriosis en el lugar de la episiotomía Formación de granulomas que fistulizan a piel

F. MANEJO DE LA INFECCIÓN DE EPISIOTOMÍA.

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1. Dehiscencia parcial
a. Manejo ambulatorio b. Cierre por segunda intención c. Uso de cicatrizante con antibiótico tópico d. Dehiscencia total Manejo hospitalario a. Debridación de tejido necrótico b. Uso de antibióticos de amplio espectro c. Limpieza antiséptica tres veces al día d. Resutura cuando esté presente el tejido de granulación.

2.

LEGRADO UTERINO OBSTÉTRICO
A. DEFINICIÓN: Procedimiento quirúrgico para el vaciamiento uterino de restos ovulares y obtención de muestra para estudio patológico. B. INDICACIONES: 1. Aborto fallido demostrado por ultrasonografía 2. Aborto inevitable o incompleto

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3. Post-parto inmaduro 4. Retención de restos placentarios 5. Enfermedad gestacional del trofoblasto
C. TIPOS DE LEGRADO UTERINO: 1. Instrumental con cureta metálica 2. Aspiración manual endouterina con jeringa de Karman (AMEU) 3. Digital, con gasa cubriendo los dedos D. PROCEDIMIENTO:

1. En aborto fallido o incompleto es permitido el legrado instrumental o AMEU toda vez que el
tamaño uterino esté de 12 semanas o menor; si no lo está, vacíe parcialmente el útero con oxitocina o misoprostol y después realize el legrado. 2. Actividades comunes al legrado instrumental o con AMEU. a. Compruebe el nivel de hemoglobina para decidir transfusión previa y el tipo de anestesia a utilizar. Se puede utilizar según las circunstancias, anestesia general, sedo-analgesia con anestesia local y en el menor de los casos sólo anestesia local. b. Es recomendable aunque NO obligatorio administrar 10 unidades IM de oxitocina o 0,2 mg IM de metilergonovina antes del procedimiento para volver más firme el miometrio y reducir la posibilidad de perforación. c. Vacíe la vejiga con sonda d. Realizar antisepsia e. Exámen pélvico bimanual para evaluar tamaño uterino, si el eje está en ante o retroversión, detección de cualquier anormalidad adicional como fibromas y grado de dilatación cervical. f. Al poner la valva de Sims, evalúe si el cervix tiene laceraciones producto de instrumentación previa, si la secreción es purulenta o fétida; si se encuentran en vagina o cervix productos de la concepción, retirelos con pínza de anillos. g. Pinze el labio anterior con tenáculo; si hay suficiente dilatación con pinza de anillos. h. Si el cervix está cerrado dilate cuidadosamente con bujías de Hegar hasta la número 10-12, ponga firme atención en NO producir una falsa vía. Con legrado instrumental: a. Coloque cuidadosamente el histerómetro para evaluar la profundidad y posición uterinas. b. Legre gentilmente con la cureta más grande que permita la dilatación cervical sin ser forzada, entre más pequeña mayor la posibilidad de perforación. Con aspiración manual endouterina a. Introduzca gentilmente la cánula de succión más grande que permita la dilatación cervical sin forzar, hasta el fondo uterino, servirá como histerómetro. b. Acople la jeringa de Karman, ya con vacío establecido. c. Succione y restablezca nuevamente el vacío si la jeringa se llena de contenido, sin necesidad de extraer la cánula.

3.

4.

5. El legrado post-parto inmaduro o retención de restos en partos de término.
a. Cuidese de evitar perforación ya que la cavidad está distendida y el miometrio adelgazado. b. Si el legrado puede ser digital es lo más recomendable c. Si el cervix se ha cerrado y no permite la entrada de dos dedos con gasa realizar legrado preferentemente por succión, y si no se cuenta con el equipo, realizarlo instrumental, siempre con los cuidados establecidos al legrar úteros pequeños.

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6. El legrado en Enfermedad Gestacional del Trofoblasto está descrito en el protocolo
correspondiente. E. COMPLICACIONES. Por muy bien hecho que esté un legrado siempre se encontrará el potencial de complicaciones. 1. Hemorragia. Se encuentra en el 0.05 al 4.9% en legrados por aborto. a. Manejo: Al estar razonablemente seguro de que la cavidad está limpia utilizar una o más de las siguientes opciones: Metilergonovina EV ó IM una ampolla Oxitocina 10 UI IM Misoprostol 4 tabletas intrarectal. 2. Perforación. Se puede presentar en cualquier legrado uterino, en mayor proporción con los de riesgo alto: a. Utero grávido, mayor de 12 semanas b. Estenosis cervical c. Infección d. Anomalías uterinas y fibromatosis 3. Las complicaciones en caso de perforación son: a. Hemorragia b. Traumatismo a intestino y epiplón c. Hematomas del ligamento ancho 4. Manejo en caso de sospecha de perforación a. Si en ese momento se cuenta con laparoscopia, realizar diagnóstica. Si sólo hay perforación uterina y NO sangra; dejarla así, si sangra aplicarle cauterio. Si hay daño a víscera, laparotomizar con cirujano general. Si el hematoma del ligamento ancho es pequeño, observar y seguir con ultrasonografía seriada; si es grande laparotomizar. b. Si en ese momento NO se cuenta con laparoscopia, suspender temporalmente el curetaje y que lo termine el ginecólogo de mayor experiencia disponible. Hospitalízela para observación estricta con régimen peritoneal, indique ultrasonografía seriada buscando niveles líquidos o hematoma. c. Si se sospecha y confirma perforación en un aborto séptico, más aún si es provocado, laparotomize y el jefe de sección decidirá si amerita histerectomía. 5. Infección post-legrado. a. Se puede presentar en cualquier legrado y se expresa con sangrado, dolor y fiebre. b. Hospitalize, indicar ultrasonografía para demostrar que la cavidad uterina se encuentra limpia de restos ovulares c. Tratamiento antibiótico como EPIA. d. Si se demuestra material en cavidad, legre después de iniciado el tratamiento antimicrobiano. 6. Retención de restos post-legrado. Es frecuente encontrar esta condición principalmente en legrados por aborto fallido. a. Hospitalize, indique ultrasonido para confirmar sospecha. b. Legre nuevamente. HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA.

I. DEFINICIÓN
La histerectomía sobre un útero grávido es la remoción del útero durante o inmediatamente después de un embarazo. La histerectomía obstétrica es en la mayoría de las ocasiones la última medida que permite salvar la vida de una mujer, cuando los otros métodos médicos o quirúrgicos de hemostasia no han sido eficaces.

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II. EPIDEMIOLOGIA:
La incidencia es de 1.5 en 1,000 partos. La cesárea es un factor de riesgo principal. En un estudio reciente, la incidencia de histerectomía después de una cesárea fue de 8.3 en 1,000 y 0.087 en 1000 después de un parto vaginal. III. INDICACIONES: A. Lesiones traumáticas: 1. Ruptura uterina (15-93%) 2. Desgarro del tracto vaginal (9-37%) B. Hemorragias: 1. Hematoma retroplacentario “Utero de Couvalaire” (4-60%) 2. Placenta accreta (3-45%) 3. Placenta previa (8-77%) 4. Atonía uterina (5-43%) 5. Inversión uterina, justificada sólo cuando la inversión es irreductible por taxis o vía quirúrgica y cuando la inversión es tardía o hay la existencia de una necrosis o infección. 6. Hemorragias de etiología médica (4-18%): Son éstos los síndromes asociados como el HELLP o el hígado graso agudo del embarazo. C. Infecciones (15-39%). Se trata en general de una endometritis, intraparto o posparto extendida a los parametrios con una pelviperitonitis; o de una infección peritoneal primitiva con extensión a útero. La conservación del útero es imposible en caso de resistencia al tratamiento médico o choque séptico.

IV.

TÉCNICA. A. ANESTESIA.

1. Dado que la histerectomía obstétrica es un procedimiento que se realiza en una 2. 3.
paciente muy comprometida en su estado cardiovascular y Volemia, la anestesia más segura es la general. Si la histerectomía se realiza inmediatamente poscesárea, que se inició con anestesia raquídea o epidural, se debe solicitar al anestesiólogo intubación y anestesia general. Si se realiza posterior a una cesárea ya cerrada, la anestesia será general con el cuidado de NO repetir halogenados por su toxicidad hepática.

B. INCISIÓN DE PARED.

1. Al indicar histerectomía trans-cesárea, ésta se realiza a través de la incisión 2.
original. Si es posterior a una cesárea, por sangramiento temprano o tardío, entrar por la incisión original, si ésta fue Pfannesteil podrá adicionarse una vertical infraumbilical en caso de hematomas severos de retroperitoneo.

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3. Al ser posterior a una cesárea que produjo sepsis intraabdóminal tipo peritonitis, la
incisión recomendada es la vertical infraumbilical con extensión supraumbilical si es necesario, todo para tener mejor capacidad de exploración a las partes altas del abdomen, NO importando que la incisión original hay sido Pfannesteil. Posterior a un parto vaginal, la incisión será media vertical.

4.

C. INTERVENCIÓN. Es similar a la histerectomía NO obstétrica, aunque los planos tisulares y los pedículos vasculares están alterados anatómicamente. Se realiza histerectomía sub-total o total. 1. Histerectomía sub-total es la operación de elección en las grandes urgencias dado que contiene rápidamente la hemorragia, el tiempo quirúrgico es corto y hay baja posibilidad de trauma a otro órgano. 2. Histerectomía total se realiza por No existir otra elección en los siguientes casos: a. Ruptura uterina estrellada que interese el segmento inferior b. Placenta previa con acretismo c. Hematoma del ligamento ancho d. Sepsis abdominal Este procedimiento tiene mayor tiempo operatorio, mayor sangramiento, la dificultad técnica es importante y en definitiva hay mayor tasa de trauma a otras estructuras. La porción más problemática es la identificación de la unión cervico-vaginal, sobre todo en pacientes que hayan tenido dilatación avanzada, en cuyo caso es muy útil palpar dicha unión a través de la herida de histerotomía.

3. En ambas técnicas siempre es útil dejar dreno en las goteras paracólicas para
mantener control de posible sangrado posterior o drenaje de material infectado.

4. En caso de sepsis el ginecólogo evaluará la condición de los ovarios para
decidir entre conservarlos o retirarlos. V. COMPLICACIONES. La histerectomía de urgencia se vincula con tasas considerables de morbilidad. La frecuencia y gravedad de las complicaciones postoperatorias están relacionadas a la indicación de la histerectomía y a sus circunstancias. Además se le pueden agregar factores que pueden complicar el procedimiento operatorio, como son la presencia de cesáreas previas, trastornos de la coagulación y desgarros traumáticos. A. Mortalidad: del 0,6 al 23% para la histerectomía de urgencia. B. Hemorragias: En series de estudios se ha encontrado una pérdida promedio de sangre en 2 a 3 litros y casi todas las pacientes requieren transfusión. La necesidad de nuevas intervenciones por hemorragia se incrementan luego de las histerectomías de urgencia. C. Lesiones urológicas: Son de hasta el 9%, las lesiones pueden ser vesicales, ureterales o ligadura de uréteres. Las lesiones vesicales son más frecuentes en las histerectomías totales y en caso de útero con cirugía previa debido a la dificultad de extracción uterina. La evolución puede hacerse hacia la formación de fístulas urogenitales. D. Complicaciones sépticas: Las infecciones se producen sobre todo después de una intervención de urgencia, y pueden ser tan frecuentes como en el 59%. E. Coagulopatía. F. Complicaciones tromboembólicas. G. Lesiones intestinales. H. Lesiones neurológicas.

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LIGADURA DE VASOS PÉLVICOS I. CONCEPTO. A. Se trata de un procedimiento quirúrgico por vía abdominal que puede ponerse en práctica ante una hemorragia obstétrica o ginecológica que no cede con las medidas habituales poniendo en peligro la vida de la paciente.

B. Existen dos intervenciones de este tipo: 1. Ligadura de los vasos uterinos. 2. Ligadura de la arteria ilíaca interna o hipogástricas. II. ETILOGÍA. Aunque se desconoce la incidencia exacta de hemorragia obstétrica, es una causa importante de morbi-mortalidad en nuestro país. A. LIGADURA DE VASOS UTERINOS.

1. ASPECTOS GENERALES:
a. b. c. d. Procedimiento relativamente seguro Puede ser utilizado por la mayoría de ginecólogos Permite embarazos futuros Puede ser utilizado con gran éxito cuando el útero grávido presenta un sangrado de moderado a menor y se origina en el segmento uterino inferior (placenta previa, laceraciones del segmento uterino, hematoma del ligamento ancho, etc..) e. En caso necesario se puede realizar la ligadura uni o bilateralmente.

2. TÉCNICA:
a. b. c. d. Apertura de la cavidad abdominal Disección del peritoneo vesico-uterino para exponer el segmento inferior. Visualización y palpación de los vasos uterinos, a la altura de su cayado. Ligadura de la arteria y vena uterina con sutura absorbible o NO absorbible 1 a 2 ó 3 cms. en dirección medial de los vasos uterinos a través del miometrio (ligadura baja). e. Debe evitarse la inclusión del uréter. f. Los vasos NO se seccionan. g. No cerrar la pared abdominal hasta que NO exista la seguridad de que la hemorragia cedió. h. Si el sangrado persiste a pesar de la ligadura baja debido al flujo colateral de la arteria uterina, se recomienda realizar una segunda ligadura (ligadura alta) en la unión entre el ligamento utero-ovárico y el útero, en cada arteria ovárica a través del mesosalpinx interno. B. LIGADURA DE ARTERIAS HIPOGÁSTRICAS: La principal fuente de irrigación sanguínea del útero y de la pelvis proviene de la arteria ilíaca interna o hipogástricas.

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1. INDICACIONES:
a. Complicaciones obstétricas que condicionan sangramiento como ruptura uterina, hematoma retroplacentario, placenta previa, atonía uterina y otros. b. Deseo de conservar la fertilidad de la paciente. c. Paso previo a la histerectomía. d. Casos de sangramientos incontrolables durante una cesárea-histerectomía. e. Hemorragias post-quirúrgicas como paso previo a la evacuación de un hematoma e identificación de puntos de hemorragia. f. Pacientes con cualquier causa de histerectomía, pero en las cuales existen trastornos de coagulación.

2. TÉCNICA:
a. Una vez abierta la cavidad abdominal, se identifica la arteria ilíaca primitiva, la interna y la externa a través del peritoneo, debe identificarse también el uréter. b. Se abre el peritoneo del lado externo de la arteria ilíaca común y se deja el uréter adherido al colgajo peritoneal interno para evitar trastornar su irrigación. c. Se identifica la arteria ilíaca interna y externa. d. Se diseca en sentido longitudinal la vaina que recubre a la arteria ilíaca interna y se separa de la vena pasando con cuidado una pinza de ángulo recto por debajo de la arteria. Se debe tener gran precaución de NO perforar la vena ilíaca interna. e. Se utiliza una sutura absorbible o NO absorbible para la ligadura, la cual se realiza a una distancia de 3,5 cms. Por debajo de la bifurcación de la arteria ilíaca primitiva y una segunda ligadura por debajo a 0,5 cms. De la anterior. f. Anudar una de las ligaduras con un solo nudo y verificar la presencia de pulso femoral. Si se tiene disponible un oxímetro de pulso colocarlo en el primer dedo del pie correspondiente a la ligadura. g. Comprobada la ubicación correcta de las ligaduras atarlos con 4 ó 5 nudos, sin traccionarlos pues podría desgarrarse el vaso. h. Peritonización con puntos separados, al efecto de evitar la producción de acodamientos del uréter. i. LAS ARTERIAS NO DEBEN SER SECCIONADAS. j. La operación debe realizarse por un ginecólogo con experiencia en la técnica. k. En caso de NO disponer de lo anterior mejor realizar histerectomía.

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3. PROBLEMAS MÁS IMPORTANTES DE LA INTERVENCIÓN.
a. La entrada en el espacio retroperitoneal (sin lesión ureteral). b. El reconocimiento y la disección de la arteria ilíaca interna. c. El aislamiento de la arteria y la separación de la vena.

4. RIESGOS DE LA OPERACIÓN.
a. El mayor riesgo es retrasar su realización b. Lesión ureteral c. Lesión de vasos adyacentes d. Ligadura de la arteria ilíaca externa. COMPLICACIONES. La mayoría de complicaciones postoperatorias son transitorias y mínimas. Existe un acuerdo general de que la interrupción de la circulación por estos vasos es suplida por otros y NO ocurren daños hísticos.No obstante podrían ocurrir las complicaciones siguientes: a. b. c. d. e. f. g. Trastornos circulatorios isquémicos. Necrosis vesical Necrosis glútea Fístulas vesico-vaginales y ureterales Ligaduras de estructuras vecinas Atonía vesical Muerte.

5.

INVERSIÓN UTERINA I. DEFINICIÓN: Es la invaginación del fondo uterino hasta o a través del cuello uterino, en forma tal que el útero, de hecho se encuentra invertido de dentro hacia fuera en el post-parto. Es parcial cuando la inversión queda en vagina y total cuando de prolapsa por completo. II. ETIOLOGÍA: Se desconoce la causa exacta y NO siempre se puede prevenir. El mecanismo por el cual se produce es que, hay una depresión del sitio de implantación placentaria hipotónico y el tejido circundante hiper-excitado, participa en su progresión hacia abajo, como un mecanismo de cuerpo extraño tratando de expulsarlo. Hay una serie de circunstancias indispensables para que se dé esta patología y son:

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1. Fondo uterino relajado. 2. Dilatación cervical suficiente. 3. Implantación fúndica de la placenta.
Algunos autores reportaron antiguamente que hasta un 50% de inversiones uterinas eran “provocadas” por la tracción del cordón o por la Maniobra de Credé. Sin embargo, esto ha sido desvirtuado por estudios recientes donde NO se demostró una relación directa entre estas maniobras y la inversión uterina y en efecto se encontró que del 15 al 50% de las inversiones son espontáneas y que hay una predisposición congénita como consecuencia de anormalidades en la musculatura o inervación del útero que predispone a su inversión. III. FACTORES PREDISPONENTES: A. B. C. D. E. F. G. IV. Implantación fúndica de la placenta Adherencias placentarias anormales, como acretismos parciales Debilidad congénita o adquirida del miometrio Anomalías uterinas Trabajo de parto prolongado o muy rápido Inversión uterina previa Terapéutica con sulfato de magnesio, por ser útero-relajante.

EPIDEMIOLOGÍA.

La incidencia general es de 1 en 2,000 a 2,500 partos normales, con una tasa de mortalidad materna del 5 al 18%

V. CLASIFICACIÓN. Se basa en dos criterios diferentes: A. Tiempo transcurrido hasta el diagnóstico:

1. Aguda: Diagnosticada inmediatamente y antes de las 24 horas después del parto. 2. Subaguda: Diagnosticada después de las 24 horas pero antes de las 4 semanas del
parto.

3. Crónica: La inversión ha estado presente por 4 o más semanas después del parto.

B. Severidad o extensión:

1. Primer grado: Depresión del fondo en cúpula sin alcanzar el orificio cervical. 2. Segundo grado: El fondo uterino franquea el orificio cervical pero permanece intravaginal.

3. Tercer grado: El fondo se exterioriza fuera de la vagina en la vulva. 4. Cuarto grado: Tracción de las paredes vaginales, que participan en la inversión.
VI. DIAGNÓSTICO: Las variedades de primero y segundo grados son las que producen mayor retraso diagnóstico debido a que la inversión NO es visible, se maneja como atonía sin éxito. Por eso es importante que todo sangrado post-parto tenga exámen vaginal de inmediato.

213

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En las variedades de tercero y cuarto grados, el diagnóstico suele ser obvio. En la vagina o fuera de ésta, es palpable y frecuentemente visible, una masa hemorrágica de color rojo o azul oscuro. En el exámen abdominal se percibe una depresión en el fondo uterino o aún ausencia del fondo. La tríada clásica es: A. Hemorragia B. Shock C. Dolor El signo más común es la hemorragia (94%), por lo general profuso, le sigue el shock (39%) profundo por estímulo vagal, debido a una respuesta neurológica por estrangulamiento del ligamento ancho. Es frecuente ver también un nuevo deseo de pujar de las pacientes.

VII.

TRATAMIENTO: Una vez realizado el diagnóstico debe iniciarse en forma simultánea e inmediata los siguientes pasos: A. Pedir ayuda: una anestesista, una enfermera más y si es posible otro médico y proceder al manejo rutinario de shock. B. Reducción en forma inmediata, debido al riesgo hemorrágico deberá efectuarse con la placenta in situ, excepto si su volumen es tal que la recolocación sin su desinserción parezca poco probable o si la placenta está casi totalmente desprendida. C. Si este intento es fallido debe darse anestesia general con halotano o ketamina; una alternativa a la anestesia general es el sulfato de magnesio 4 g. EV en 5 minutos (Para relajar el útero si NO se dispone de anestesia general). D. Maniobra de Jonson, con el fondo uterino en la palma de la mano y las yemas de los dedos en el saco cérvico-corporal, levantándolo hacia arriba hasta el ombligo se colocará nuevamente el útero en su posición normal, la mano y el antebrazo deben estar en la vagina y NO olvidar que debe mantenerse la compresión bimanual del útero por 3 a 5 minutos. E. Si falla la reducción manual debe realizarse laparotomía, en primer lugar hay que tratar de recolocar el útero en su posición normal por medio de pinzas colocadas una tras otra, para desinvaginar el útero (maniobra de Huntington). F. Si esto falla realizar la operación de Haultain que es una incisión media posterior, hasta el anillo cervical y luego la desinvaginación del útero resulta fácil posteriormente, se sutura el útero como si fuera una Histerorrafia. G. Luego de la restitución se deben realizar masaje uterino y compresión bimanual de éste por unos 5 minutos y administrar útero-tónicos: Oxitocina 30 UI en 1 litro de DW 5% y Metergin 0,2 mg. IM, se puede utilizar también prostaglandinas F2α a dosis de ¼ mg IM o intramiometrial o Prostin 15 M 0.25 mg. IM o intramiometrial o Misoprostol 4 tabletas intrarectal. H. Uso de antibióticos de amplio espectro. I. El post-parto debe ser vigilado en forma estricta por el riesgo de atonía uterina. J. La histerectomía sólo se realiza en los casos de inversión crónica en los que el útero está gangrenado.

ALGORITMO DE MANEJO DE INVERSIÓN UTERINA

Venoclisis Doble
Pedir Ayuda Transfundir Sangre Oxígeno 214

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Intentar inmediatamente Maniobra de Johnson

Exito

Si

No

Anestesia general con Halogenados

Exito Uterotónicos: Oxitocina y/o Metergin Y/o prostaglandinas por 24 horas. Ht control post-transfusion

No Laparotomía y maniobra de Huntington o Haultain

AMNIOINFUSION.

I. DEFINICION. Técnica que consiste en la infusión de líquido (solución salina isotónica estéril) en la cavidad amniótica, transcervical cuando las membranas están rotas o transabdominal si están íntegras.

II. INDICACIONES. Tratamiento de desaceleraciones variables Visualización ultrasonográfica en Oligohidramnios severo para diagnóstico prenatal

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Profilaxis de aspiración de meconio en trabajo de parto o pre-cesárea en presencia de líquido meconial espeso.

BENEFICIOS DE LA AMNIOINFUSION

A. Disminuyen los efectos de las contracciones uterinas sobre el cordón umbilical y la cabeza fetal (desaceleraciones variables o tempranas respectivamente). B. Mejoría de la variabilidad de la FCF latido a latido. C. Dilución del líquido Meconial (disminución del síndrome de aspiración Meconial) D. Mejora la visualización ecográfica fetal en Oligohidramnios severo.

IV. ANTES DE REALIZAR EXPLORACIONES: A. B. C.

AMNIOINFUSIÓN

SE DEBEN

REALIZAR

LAS

SIGUIENTES

Tacto vaginal para conocer las características del cuello, integridad de las membranas y presentación. Cardiotocografía de 15-20 minutos de duración para establecer el patrón de FCF y la existencia de una posible dinámica uterina. Ultrasonografía para determinar: Mediciones biométricas, la edad gestacional, la cantidad de líquido amniótico, ubicación placentaria y lugar ideal de punción.

V. VIAS DE ABORDAJE: TRANSPARIETO ABDOMINAL Y TRANSCERVICAL. A. TRANSPARIETO ABBDOMINAL. Si las membranas ovulares están íntegras. Principalmente para fines diagnósticos y terapéuticos en el segundo trimestre del embarazo en caso de Oligohidramnios.

B.

TRANSCERVICAL. Indicada en los casos de líquido Meconial espeso, desaceleraciones variables.

VI. TECNICA. DESCRIPCIÓN. A. Material necesario: Aplicar las normas de asepsia y emplear material totalmente estéril. El equipo consta de : 1. Sonda nasogástrica número 18 ó catéter para medir presión intrauterina 2. Solución salina fisiológica estéril al 0.9% a una temperatura lo mas cercana posible a la temperatura corporal humana (37°C) (esto es aplicable en técnica transabdominal). B. C. D. E. F. En la cama de trabajo de parto en posición de litotomía, sobre un pato realizar antisepsia vulvar. Introducir dedos de la mano derecha como un tacto dentro de la dilatación cervical entre la cabeza fetal y la cara posterior del útero. Separar los dedos para guiar la colocación de la sonda, introducirla gentilmente hasta que haya pasado de la cabeza fetal Si se encuentra resistencia, no insistir y cambiar el lugar de introducción al lugar de menor resistencia. Retirar la mano de la vagina.

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G.

H. I.

Conectar la sonda al descartable con la bolsa de solución salina colocada a altura de al menos un metro sobre la paciente e infundir en bolo 500 cc, luego dosis de sostén a 100cc por hora. Monitorear a continuación para descartar prolapso oculto de cordón o comprobar como mejoran las desaceleraciones variables según el caso. En caso de líquido Meconial espeso, este se diluirá con el lavado y la experiencia ha demostrado su utilidad aún cuando la evacuación sea por cesárea, la cual es conocida que no impide la posibilidad de aspiración.

VIII. CONTRAINDICACIONES: A. B. C. D. E. F. Embarazo múltiple Ruptura prolongada de membranas. Corioamnionítis. Hemorragia transvaginal. Anomalías fetales incompatibles con la vida. Presentación fetal anormal

IX.

COMPLICACIONES
a. b. c. d.
Hipertonía uterina 14%. Trazo anormal 9%. Embolismo de líquido amniótico (raro). No hay incremento de sepsis materno fetal.

ULTRASONOGRAFÍA OBSTÉTRICA. I. DEFINICIÓN. Es el procedimiento auxiliar de ayuda diagnóstica que se clasifica bajo estudios de imagenología y se basa en ondas sónicas de alta frecuencia. La ultrasonografía prenatal es una herramienta auxiliar que nos permite conocer y evaluar la anatomía y el bienestar fetal, sin embargo hay que reconocer que como todo método diagnóstico tiene sus limitantes. Tratando de optimizar y obtener el adecuado provecho de la ultrasonografía obstétrica se le ha dividido en tres niveles:

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A. Nivel I: Exámen realizado por médico obstetra entrenado para Ultrasonografía básica. B. Nivel II: Exámen realizado por médico obstetra entrenado para Ultrasonografía en procedimientos de mayor dificultad, excluyendo los invasivos. C. Nivel III: Exámen realizado por médico obstetra entrenado para procedimientos invasivos en Ultrasonografía. Al nivel I le corresponde la Ultrasonografía para la embarazada normal de bajo riesgo, por lo que el exámen será básico según el trimestre del embarazo.

Idealmente a toda embarazada deberá realizársele al menos una Ultrasonografía entre las 20 y 24 semanas. En embarazo de alto riesgo se realizarán las ultrasonografías que seas necesarias.
B. PARÁMETROS A EVALUAR: 1. PRIMER TRIMESTRE: a. b. c. d. e. f. Localización del saco gestacional Identificación del embrión Longitud cráneo-caudal Actividad cardiaca fetal Número de fetos o embriones Evaluación del útero y anexos

2. SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRES: Número de fetos Presentación fetal Actividad cardiaca fetal Localización y madurez placentaria. Índice de líquido amniótico Pruebas de Bienestar fetal: Índice de líquido amniótico y perfil biofísico. g. Edad gestacional (biometría fetal) y peso fetal estimado 3. Estudio grueso de la anatomía fetal. Se recomienda específicamente evaluar: a. b. c. d. e. f. A nivel del cráneo se evalúan los ventrículos cerebrales y el cerebelo El tórax y la vista de las 4 cámaras del corazón La columna vertebral El estómago (Burbuja gástrica) Los riñones y la vejiga La inserción del cordón umbilical en la pared abdominal a. b. c. d. e. f.

En el nivel III se realizan todos los procedimientos invasivos que requieren guía ultrasonográfica.

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Hay excepciones en casos de emergencia, en las que NO es prioritario practicar un estudio fetal completo, por ejemplo: a. Ubicación de la placenta en caso de hemorragia ante parto o transparto VALOR DE 10 – 24 ENTRE 8 – 10 ENTRE 5 – 8 DEBAJO DE 5

ILA NORMAL OLIGOAMNIOS LEVE OLIGOAMNIOS MODERADO OLIGOAMNIOS SEVERO b. c.

Determinación de la presentación fetal Confirmación de vida o muerte fetal

C. MEDICIONES FETALES: Serán las básicas para determinar la edad gestacional y el peso fetal: Longitud céfalocaudal(LCC),diámetro biparietal, perímetro cefálico, perímetro abdominal y longitud del fémur. D. MEDICIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO: Se mide por medio del índice de líquido amniótico, el cual se determina dividiendo el útero en cuatro cuadrantes mediante líneas sagitales y transversales a través del ombligo y sumando las dimensiones verticales de la bolsa de mayor dimensión.

1. INDICE DE LIQUIDO AMNIÓTICO ( ILA )

PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL I. MONITOREO FETAL ANTEPARTO.

A. DEFINICION. Es un método que permite evaluar el estado fetal mediante el registro y observación de las características de la frecuencia cardiaca fetal (F.C.F.) en condiciones básales y con estímulo.

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B. EPIDEMIOLOGIA. El hospital Nacional de Maternidad se practican anualmente 3,550 pruebas sin estrés (NST) siendo en promedio mensual 300 (SIG, estadísticas). Su mayor indicación es por disminución de movimientos fetales. Se desconoce cual es el número de OCT que se realizan, pero se considera que es menor que las pruebas sin estrés. El Hospital 1° de Mayo realiza 14,820 NST por año y 100% monitoreo intraparto.

C. CLASIFICACION. Existen tres pruebas importantes: 1. Prueba sin estrés (P.P.S) conocido también como Non Stress Test (N.S.T) permite analizar los cambios de la FCF relacionada con los movimientos espontáneos del feto en condiciones básales o sin estímulo. 2. Prueba de Estimulación Vibro Acústica. (P.E.V) evalúa los cambios de la FCF en respuesta a un estímulo determinado. 3. Prueba de tolerancia a las contracciones. (PTC) Estimulación con Oxitocina (PEO) u Oxitocun Contracción Test (OCT), estimulación del pezón; valoran el grado de reserva respiratoria fetal antes del parto por medio de los cambios de la FCF, con las contracciones uterinas inducidas por la oxitocina. D. GENERALIDADES. 1. Todas las pruebas serán realizadas e interpretadas por el médico de Staff o Residente capacitado en estos procedimientos. Además deberá reportar los resultados y sugerencias en el cuadro clínico o en el formato diseñado para estos propósitos. 2. El manejo de los casos dependerá de los resultados y siguiendo el flujograma de decisiones (ver flujograma).

E.

INDICACIONES. Generalmente las pruebas de tococardiografía anteparto están indicadas a pacientes que cursan con factores de riesgo, por ejemplo: 1. Diabetes Mellitus y Gestacional. 2. Enfermedad Hipertensiva inducida por el embarazo. 3. Hipertensión Arterial Aguda o Crónica. 4. Retardo del Crecimiento Fetal Intrauterino. 5. Oligohidramnios moderado a severo. 6. Embarazo Prolongado. 7. Ausencia de movimientos fetales o Hipomotilidad fetal con o sin Embarazo de alto riesgo. 8. Isoinmunización del Factor Rh con Enfermedad Hemolítica fetal moderada a severa. 9. Antecedentes de pérdida fetal recurrente. 10. Otras enfermedades maternas crónicas.

F.

METODOLOGIA E INTERPRETACION.

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Las pruebas se realizarán a partir de las 32 semanas de embarazo, preferentemente se podrá realizar antes de las 32 semanas individualizando cada caso según los factores de riesgo. 1. PROCEDIMIENTO A SEGUIR PARA CUALQUIER PRUEBA INDICADA. a. Ingesta de alimentos o aporte calórico reciente (glucosa o dextrosa) mínimo una hora, máximo tres horas. b. Especificar si recibe medicamentos, especialmente que puedan alterar el sistema nervioso. c. Posición semisentada, en decúbito lateral. d. Control de tensión arterial, pulso y temperatura al inicio y al final de la prueba. e. Control máximo de la FCF, con transductor ultrasónico y registro en papel milimetrado a una velocidad de uno a tres centímetros por minuto. 2. CRITERIOS DE INTERPRETACION COMUN EN TODAS LAS PRUEBAS. a. b. c. d. e. f. FCF basal normal 120-160 latidos por minuto. Taquicardia: FCF mayor de 160 latidos por minuto. Bradicardia: FCF menor de 120 latidos por minuto. Aceleraciones: Aumento de la FCF basal de 15 latidos, menores de dos minutos. Desaceleraciones: Bradicardia transitoria menor de tres minutos. Variabilidad: Fluctuación basal de dos ciclos por minuto o más. Lo importante es la variabilidad a largo plazo y se clasifica: a.1 Ausente: Menos de dos latidos por minuto. a.2 Mínima: De dos a cinco latidos por minuto. a.3 Moderada: De seis a veinticinco latidos por minuto. a.4 Notoria: Mayor de veinticinco latidos por minuto.

I.A. PRUEBA SIN ESTRÉS ( NST ) Valora bienestar fetal. No contraindicaciones. A. DEFINICIÓN: Consiste en la valoración de los parámetros de la FCF y su relación con los estímulos no provocados como movimientos fetales y las contracciones uterinas. Con lo anterior lo que se persigue es determinar la llamada reserva respiratoria fetal. Se posicionará la paciente en semidecúbito lateral izquierdo, se evaluará el trazo por diez minutos, si es reactivo se suspenderá el trazo, si no es reactivo estimular al feto con estimulador vibroacústico manual y se observará el trazo por diez minutos.

B. INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA. 1. REACTIVA: Considera aquel en el que hay dos aceleraciones de amplitud mayor de quince latidos por minuto por quince segundos en un lapso de diez a veinte minutos. Una prueba reactiva confiere una seguridad del 95% o mayor de un feto no hipóxico y no acidótico. Una prueba

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reactiva se acompaña de una tasa de muerte perinatal del 2.3 por 1000 nacimientos. A la semana 34 la reactividad se advierte en el 95% de los no natos. 2. NO REACTIVA: Cuando NO se cumplen los criterios de la prueba reactiva, la tasa de los falsos positivos del NST no reactivo es suficientemente alta para apoyar el uso de pruebas adicionales. 3. ANORMAL: Cuando hay bradicardia (menor de 110 latidos por minuto) o taquicardia (mayor de 160 latidos por minuto), disminución de la variabilidad, desaceleraciones variables o tardías periódicas, desaceleraciones o bradicardias espontáneas o arritmia fetal.

C. Conducta Obstétrica: OCT O PERFILBIOFISICO (Individualizar cada caso) 1. NST REACTIVO: Es indicativo de bienestar fetal y por tanto de repetir el test a los 4-7 días, o antes si se considera necesario (depende del caso). 2. NST NO REACTIVO: En primer lugar, ante esta eventualidad, debe descartarse que no se trate de un test falsamente no reactivo, para ello puede utilizarse la estimulación fetal externa (movilización del feto o compresión cefálica o estimulación vibroacústica, mediante el utillaje adecuado, etc.) Existe una alta incidencia de fetos no reactivos falsos en gestantes en tratamiento con hipnótico-sedantes y en gestaciones de menos de 30 semanas. Si se descarta la presencia de un no reactivo falso, practicar un test estresante. 3. NST ANORMAL: En principio la presencia de patrones patológicos de la FCF en gestaciones de 30 o más semanas es probable que la situación fetal esté comprometida y deba plantearse la eventual finalización de la gestación; no obstante, existen algunas situaciones en que la conducta obstétrica puede ser conservadora: a. Taquicardia fetal reactiva a un proceso febril o taquicardizante materno. b. Bradicardia leve con patrón reactivo de la FCF. c. La presencia de desaceleraciones aisladas de la FCF es indicación de test estresante. Debe descartarse que las desaceleraciones sean secundarias a una hipotensión materna.

4. FACTORES QUE INFLUYEN.

“Las definiciones clásicas de una prueba reactiva sin contracción son válidas para el producto maduro. A las 34 semanas se advierte en un 95% de los no natos.”
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I.B. PRUEBA DE TOLERANCIA A LA OXITOCINA ( OCT )

A. DEFINICIÓN Esta prueba ante parto ayuda a identificar al feto con probabilidades de desarrollar sufrimiento fetal agudo al desencadenar contracciones uterinas, pudiendo predecir los fetos que tienen una disminución de sus reservas respiratorias como causa de una mala perfusión, poniendo en riesgo la integridad fetal. El valor predictivo positivo es menor del 35% lo que significa que de l00 recién nacidos con OCT positivo 35 ò menos tendrán hipoxia.

B. TÉCNICA: Equipo necesario para realizar la prueba: Un transductor para detectar la FCF y un Tocodinamómetro para detectar la contractilidad uterina.

C. CONDICIONES PREVIAS A LA TÉCNICA: 1. Informar a la paciente de que se trata el procedimiento, explicarle en términos adecuados, con esto ganará mas confianza y mejor colaboración. 2. Colocar a la paciente en posición decúbito lateral izquierdo o Semifowler (recostada ángulo no superior a 45°, evita la hipotensión supina) 3. Control de la temperatura, pulso, tensión arterial antes de la prueba y luego cada 15-30 minutos. 4. Test basal previo: antes de provocar las contracciones, tomar un registro basal durante 20-30 minutos para valorar las características de la FCF y la eventual presencia de la dinámica uterina espontánea. Si se observan contracciones con una frecuencia de 3 en 10 minutos, se debe considerar como un OCT espontáneo y no será necesario provocar o iniciar la estimulación con oxitocina exógena. 5. Inducción de las contracciones uterina con bomba de infusión intravenosa continua de oxitocina. Iniciando con una perfusión de 1mU/minuto, se dobla la dosis cada 10 minutos hasta conseguir 3 contracciones en 10 minutos. 6. La administración se suspende cuando se han conseguido 3 contracciones en 10 minutos durante 20 minutos, o antes si se han producido patrones patológicos de la FCF. 7. Una vez terminada la perfusión, el registro se mantiene hasta la desaparición de la dinámica uterina, por regla general entre 20-40 minutos. Como recomendación en ningún caso debe desconectarse el registro inmediatamente después de terminada la infusión de oxitocina, ya que pueden aparecer patrones patológicos. 8. Si no se tiene bomba de infusión iniciar con dosis de 2-5 mU/minuto en dextrosa al 5% (ver norma inducción)

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I.C ESTIMULACIÓN DEL PEZÓN

A. DEFINICION La paciente se estimula el pezón a través de la ropa durante períodos de 3 minutos con otros dos de descanso intermedio. La estimulación se suprime cuando se han conseguido 3 contracciones en 10 minutos. Si no se consigue la dinámica suficiente, intentar la estimulación, sin período de descanso o la simultánea de ambos pezones. B. CONTRAINDICACIONES. 1. Absolutas a. RPM pretérmino. b. Hemorragia del tercer trimestre. c. Antecedente de cesárea clásica d. Hipersensibilidad conocida a la oxitocina e. Incompetencia cervical. f. Oligohidramnios severo. 2. Relativas a. Antecedente de Amenaza de parto prematuro b. Gestación múltiple. c. Polihidramnios.

C. INTERPRETACIÓN. Valoración. El parámetro guía en la valoración son las desaceleraciones tardías o Dips II. Desaceleraciones Tardías o Dips I I : se consideran a la caída transitoria de la FCF de inicio tardío asociada a las contracción uterina de al menos 15 latidos por minuto descenso que duran al menos 15 segundos y que presentan un decalaje entre el pico máximo de la contracción y el pico mínimo de la desaceleración mayor de 18 segundos, independientemente de la forma que tenga la desaceleración. 1. Positiva: más del 50% de las contracciones tienen desaceleraciones tardías sin hiperestimulación. La tasa de falsos positivos se encuentra entre rangos que oscilan del 30-57%. 2. Negativa: ausencia de desaceleraciones después de varias contracciones. Tasa de falsos negativos es de 5 en 1000 partos. 3. Sospechoso: menos del 50% de las contracciones tienen desaceleraciones tardías sin hiperestimulación. 4. Hiperestimulación: desaceleraciones tardías en presencia de mas de 5 contracciones en un lapso de 10 minutos, o contracciones que duren mas de 90 segundos.

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D. CONDUCTA OBSTÉTRICA.

1. Negativa: Seguir los controles habituales y repetir el OCT a los 7 días. 2. Positiva: Evaluar la reactividad del trazo ( variabilidad y presencia de aceleraciones), si
es reactivo y el feto está maduro, interrumpir el embarazo; si el feto está inmaduro realizar perfil biofísico. Si es NO reactivo, interrumpir el embarazo.

3. Sospechoso: Repetir antes de las 24 horas o perfil biofísico. 4. Hiperestimulado: Repetir antes de 24 horas.

I.D CONTEO DE MOVIMIENTOS FETALES. El registro de los movimientos fetales (MF) constituye un índice de bienestar fetal con un bajo número de falsos negativos, pero con una tasa muy alta de falsos positivos (70%). Quiere ello decir que no deben tomarse decisiones obstétricas con este único dato. Aunque existen multitud de procedimientos, los mas útiles en la práctica son:

PERCEPCIÓN MATERNA 1. La madre se coloca en posición lateral y cuenta MF hasta contar hasta diez en un período de dos horas lo cual se considera normal, una vez se cuentan diez la madre deja de contar. 2. Dos movimientos más de una hora, esto se practica en un período de dos horas tres veces por semana. Su aplicación en embarazo de bajo riesgo es buena, ya que la mitad de casos óbitos ocurren sin causa obvia previa en embarazo normal. Si una paciente reporta disminución de MF se debe valorar el bienestar fetal por un método más preciso, como es el MFE si se cuenta con el.

II. MONITOREO FETAL INTRAPARTO. A. DEFINICION. La monitorización o control de la condición fetal durante el parto consiste en la obtención y registro de la FCF y las contracciones uterinas, ambos simultáneamente para valorar su relación. Esta se puede hacer por monitoreo fetal electrónico (MFE) o por auscultación intermitente. La meta del monitoreo de la FCF en el intraparto es detectar signos que indiquen compromiso fetal antes de que se produzcan daños irreversibles en este. A pesar del uso liberal del MFE continuo y del parto operativo no se ha podido dar un descenso consistente en la frecuencia de casos de parálisis cerebral en las últimas dos décadas. Estudios prospectivos y ramdomizados del MFE vrs. la auscultación intermitente no muestran diferencias en su habilidad para detectar compromiso fetal.

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B.

AUSCULTACION INTERMITENTE. 1. Se ausculta la FCF con estetoscopio o doppler. 2. Se ausculta la FCF antes, durante y hasta un minuto después de la contracción. 3. FCF se considera normal entre 120-160 lpm. Y no existen descensos transitorios de la FCF asociados con las contracciones uterinas.

C. MONITOREO FETAL ELECTRONICO. 1. Se basa en la obtención y registro de la señal de la FCF y la actividad uterina mediante equipos electrónicos (monitores) ya sea de forma externa o interna (si se encuentra con los equipos disponibles). 2. En partos de bajo riesgo puede considerarse suficiente un registro de 10 minutos. 3. Ante variaciones de la FCF que se aleje de los patrones considerados como normales se realizan pruebas adicionales.

GUIA PARA LA MONITORIZACION FETAL INTRAPARTO. (Según the American Collage of Obstetricians and Gynecologits)

AUSCULTACION PERIODO
BAJO RIESGO Fase Activa Período del Primer FCF evaluada cada 30 minutos FCF evaluada cada 15 minutos

MONITOREO FETAL ELECTRONICO ALTO RIESGO FCF evaluada cada 15 minutos FCF evaluada por lo menos cada 5 minutos.

Segundo Período
FCF indica Frecuencia cardíaca fetal.

INTERPRETACIÓN. 1. Monitoreo Normal: a. FCF de 120 a 160 latidos por minuto ( lmp ) con variabilidad (> o igual a 5 lpm) con o sin aceleraciones. b. Las desaceleraciones variables leves (duración menor de 30 seg y nadir superior a 80 lpm) se consideran un suceso normal que no modifica la clasificación del trazo. 2. Monitoreo estado no alentador:

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a. b. c. d.

Taquicardia (más de 160 lpm) Desaceleraciones variables moderadas a intensas, con variabilidad presente. Desaceleraciones tardías con variabilidad presente Tipo sinusoidal de la FCF.

3. Sufrimiento Fetal: a. Desaceleraciones variables moderadas a intensas sin variabilidad. b. Desaceleraciones tardías sin variabilidad. c. Bradicardia fetal. Un trazo anormal de la FCF tiene un valor predictivo de 99.7% para una puntuación APGAR de 7 o más, en tanto que uno anormal brinda una predicción del 50% de una cifra menor. Incluso los tipos ominosos suelen vincularse con un valor predictivo de solo 50 a 65% de puntuaciones APGAR muy bajas. La presencia de variabilidad de FCF sigue siendo el índice mas confiable de bienestar fetal de la FCF en la MFE. D. DESACELERACIONES O CAMBIOS PERIODICOS. Son aquellas alteraciones de la FCF que se presentan secundariamente a las contracciones uterinas. Se clasifican en:

1. Desaceleraciones tempranas (DIPS I):

Es una caída transitoria de la FCF sincrónica con las contracciones uterinas seguidas de una recuperación rápida. Tiene forma de V. Traduce compresión de la cabeza fetal y habitualmente no hay hipoxia ni acidosis fetales.

2. Desaceleraciones Tardías (DIPS II): Caída transitoria (desaceleración) de la FCF de
inicio tardío asociadas a la contracción uterina de al menos 15 lpm de descenso, que duran al menos 15 seg, y presentan un decalaje entre el pico máximo de la contracción y el pico mínimo de la desaceleración mayor de 18 segundos, independientemente de la forma que tenga la desaceleración.

3. Desaceleraciones Variables: Descenso transitorio de la FCF con diversa morfología (W, U,
V) con recuperación variable. a. Leves: Menos de 30 seg y menos de 80 lpm. b. Moderadas: Caída de más de 80 lpm. c. Severas: más de 60 seg y más de 70 lpm. d. Traduce compromiso del cordón umbilical.

E. ESTIMULACION VIBROACUSTICA

(EVA).

Consiste en aplicar sonido externamente con una laringe artificial con una frecuencia de 2,000 Hz por segundo de duración predeterminada por el aparato. En el intraparto, si hay reactividad, correlaciona al feto con buenas condiciones en un 100%, si no hay reactividad, el 8% de estos fetos están en malas condiciones. Al utilizar el EVA como prueba primaria debe ocurrir una aceleración de 15 latidos por 15 segundos cercana al momento del estímulo.

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Este método se utiliza como prueba de bienestar fetal en el anteparto si en la realización de un NST no hay movimiento fetal o si se desea realizar un NST abreviado dado que los estudios muestran resultados similares del EVA con el NST estándar. También se utiliza en el intraparto cuando notamos que la FCF muestra trazo con poca variabilidad, si posterior al estímulo no hay reactividad se interpreta que la variabilidad está legítimamente baja, inténtelo en dos ocasiones.

F. ESTIMULACION DEL CUERO CABELLUDO. Es una prueba intraparto, con membranas rotas, consiste en el pellizcamiento del cuero cabelludo con una pinza Allis, la cual producirá un ascenso de la FCF de 15 latidos por 15 segundos posterior al estímulo. La sensibilidad es del 100%, es decir que si hay respuesta ningún feto tendrá pH menor de 7.20 (acidosis); la especificidad es del 43-63%, es decir que si no hay respuesta solo el 50% de los fetos tendrá acidemia. Se utiliza al presentarse trazos no alentadores en donde no estamos firmemente convencidos que exista deterioro fetal.

NST

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Reactiva

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NO Reactiva 10 min

Anormal

Repetir 4 ó 7 días y/o Puntaje Bishop > 6 dependiendo del Caso

Perfil biofísico: Se manda en Embarazo pretérmino. OCT en Embarazo de término y/o Puntaje de Bishop > 6

Reactiva

Administrar Glucosa y repetir

No Reactiva Reactiva

Clínicas de Ginecología y Obstetricia. Temas Actuales. Valoración Fetal Preparto e Intraparto. 1999.

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OCT

NEGATIVO

SOSPECHOSA

POSITIVA

REPETIR ANTES DE 24 HORAS

INTERRUPCION DEL EMBARAZO VIA CESAREA

INDUCCION

NEGATIVA

POSITIVA

Clínicas de Ginecología y Obstetricia. Temas Actuales. Valoración Fetal Preparto e Intraparto. 1999.

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MONITORIZACION INTRAPARTO

Normal

Monitoreo No Alentador

SFA

Según guía de Monitoreo

Valorar coloración de líquido amniótico

Evacuación Inmediata.

Meconial

No Meconial

Cesárea

Medidas conservadoras: DLI Oxígeno Corregir hipotensión materna Descontinuar oxitocina (si hay)

Si mejora

Si no mejora

Continuar monitorización

Considerar: Amnioinfusión EVA o estimulación del cuero cabelludo Agentes tocolíticos

Si mejora Continuar monitorización.

Si no mejora Cesárea.

American College of Obstetricians and Gynecologists.

233

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PERFIL BIOFISICO
En el binomio madre y feto se reconoce al feto como un paciente el cual puede estar expuesto a ciertos riesgos que aumentan la morbimortalidad por lo que es importante poder tratar de detectar al feto saludable (no asfixiado) del feto no saludable (asfixiado). I. DEFINICIÓN: El perfil biofísico consiste en la exploración ecográfica en un máximo de tiempo de 30 minutos donde se evalúan variables biofísicas fetales como son: A. Movimientos respiratorios. B. Movimientos corporales fetales C. Tono fetal D. Volumen de líquido amniótico E. NST (prueba sin estrés). Donde se le asigna un puntaje a cada variable estudiada, valor de 0 (cuando es anormal) y 2 (cuando es normal). Siendo la puntuación del perfil biofísico la suma de todos los resultados de las variables estudiadas. VARIABLE BIOFISICA NORMAL: 2 PUNTOS ANORMAL: 0 PUNTOS Ausente o no episodio de 30 segundos en 10 minutos. Menos de 2 episodios de movimientos de los miembros en 30 minutos Extensión lenta con retorno a flexión parcial, movimiento de los miembros en extensión completa o ausencia de movimientos fetales Menos de 2 episodios de aceleración de la frecuencia cardiaca fetal, o aceleración de menos de 15 latidos en 20 minutos. Bolsa única centímetros menor de 2

Movimientos respiratorios 1 episodio de 30 segundos en 30 fetales minutos Movimientos fetales 2 movimientos discretos de los miembros en 30 minutos (episodios de movimientos activos continuos se consideran movimiento único) Tono fetal 1 episodio de extensión activa con retorno a la flexión de los miembros fetales o el tronco; el abrir o cerrar la mano se considera tono normal Reactividad de frecuencia cardiaca (NST) la 2 episodios de aceleraciones de 15 fetal latidos por minuto y de 15 segundos de duración asociados con movimientos fetales en 20 minutos

Valoración cualitativa del Bolsa única mayor de 2 centímetros liquido amniótico ADAPTADO DE MANNING, ECM ENERO 98.

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II. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO CLINICO, CON EL RESULTADO DEL PERFIL BIOFISICO

PUNTAJE

INTERPRETACION

MANEJO RECOMENDADO Manejo conservador Pruebas seriadas Según protocolo Evacuar si > de 36 semanas Si < de 36 semanas pruebas seriadas Evacuar si >36 semanas Si <36 semanas repetir perfil en las próximas 24 horas

10/10 No evidencia de asfixia aguda o 8/10 NST no realizado crónica 8/8 volumen de liquido amniótico normal 8/10 volumen de liquido No evidencia de hipoxia aguda amniótico anormal probablemente asfixia crónica 6/10 volumen de amniótico normal 6/10 volumen de amniótico anormal 4/10 volumen de amniótico normal liquido Posiblemente asfixia aguda

liquido Asfixia aguda o posiblemente liquido Posible asfixia aguda

crónica Evacuar si >32 semanas Evacuar si >32 semanas Si <32 semanas repetir el mismo día, si la prueba resulta < de 6 evacuar Evacuar si > o = 32 semanas o peso mayor de 1,500 gramos

4/10 volumen de amniótico anormal 2/10

liquido Posible asfixia aguda o crónica

Muy sospechosa aguda o crónica

de

asfixia Extender la prueba a 50 min. Evacuar si permanece < de 6 y edad es > o =32 semanas o peso >1500 gramos

0/10

Asfixia aguda o crónica casi Evacuar si > o = a 32 semanas cierta o peso mayor de 1500 gramos

ADAPTADO DE MANNING, ECM ENERO 98. Respecto a indicación de realizar Perfil Biofísico, este es confiable a partir de la semana 17, pero sólo se indica hasta que sea posible la intervención de acuerdo a las tasas de sobreviva que tenga el servicio de Neonatología de la institución. Como prueba de bienestar fetal, el perfil biofísico tiende a ser, por su complejidad tecnológica, una prueba secundaria a NST no reactivo en embarazos de pretérmino en el cual se desea que el producto continúe un tiempo adicional in útero y es de indicación primaria en embarazos de muy alto riesgo seleccionados por el jefe de servicio. En embarazos de término es preferible después de un NST no reactivo, indicar un OCT, dado de que si éste es negativo y el Score de Bishop es favorable podrá indicarse la inducción. La frecuencia del P.B. debe ser una vez por semana, y dos veces por semana en embarazo prolongado, en la diabética insulinodependiente, Oligohidramnios, RCIU. En casos extremos como en la Preeclampsia Grave en manejo conservador, este debe ser a diario. Respecto a la puntuación del Liquido Amniótico hay acuerdo actual que la medida clave es la medida vertical de bolsa única con límite de 2 cm.

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III. EFICACIA DE LOS METODOS. Si el objetivo final de las pruebas es evitar que un feto muera in útero, las tasas de óbito ocurridas dentro de la semana subsiguiente a un test normal son: A. N.S.T: 1.9 muertes en 1000 N.S.T. normales. B. O.C.T: 0.3 muertes en 1000 O.C.T. normales. C. Perfil Biofísico: 0.8 muertes en 1000 P.B. normales. Por lo tanto es imposible prever en su totalidad el óbito fetal a pesar de los métodos de vigilancia con que se cuenta modernamente, especialmente en los casos fortuitos de Abrupcio de placenta o accidentes de cordón en donde este se comprime agudamente en un circular al cuerpo, nudo verdadero o prolapso oculto o visible.

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MEDICINA TRANSFUCIONAL.

I. DEFINICIÓN: La medicina transfucional es el conjunto de conocimientos, procedimientos y criterios que requieren una sistematización organizada para la aplicación de sangre y/o sus derivados.

DURANTE EL PERÍODO GRÁVIDO / PUERPERAL EXISTEN MODIFICACIONES ORGÁNICAS DEFINIDAS QUE REQUIEREN DE UN MANEJO DIFERENTE QUE LA NO GESTANTE.

II. PRINCIPIOS GENERALES. A. IDENTIFIQUE. Cada unidad lista se identifica en el Banco de sangre con una viñeta con el nombre del paciente, número de expediente, número de cama y nombre del servicio que generó la orden; debe coincidir con los datos de la orden de transfusión. La revisión es responsabilidad del personal del Banco de sangre a cargo de la aplicación o de quien administre la anestesia en sala de operaciones.

B. EL EQUIPO. La sangre debe ser transfundida a través de un catéter o aguja número 16. Todos los componentes deben pasar por un transfusor con filtro estándar.

C. ADICION DE DROGAS Y SOLUCIONES. Ninguna droga o medicamento debe ser añadido o mezclado al componente sanguíneo ni utilizado en directo o en y. Para mejorar su flujo los glóbulos rojos empacados se transfunden usando un transfusor en y con una bolsa de 250 cc de solución salina normal al 0.9 %. D. VELOCIDAD DE INFUSIÓN. Depende si es urgencia o prescripción normal. Una unidad de sangre completa de 2 a 4 horas. Una unidad de glóbulos rojos empacados de 2 a 3 horas. Plasma Fresco congelado y concentrado de plaquetas a menos de 200 ml/hora. E. ADMINISTRACIÓN. La infusión de sangre debe iniciar lento, 5 ml/min. durante 15 minutos, si no hay reacción pasarla a la velocidad necesaria. En urgencias reponga o mantenga el volumen plasmático con cristaloides o coloides mientras la sangre pasa a velocidad deseada. Tome TA y pulso pretransfusión y a los 15 minutos. Cambie el filtro estándar del transfusor con cada unidad de sangre completa o glóbulos rojos empacados.

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F. ATEMPERAR. La sangre completa, empacada o plasma debe transfundirse tibia, en transfusión masiva la sangre fría puede producir arritmia y paro cardíaco. Déjela a medio ambiente por 15 minutos o envuelva la unidad en paños tibios o utilice calentador especial a 37°C. si la calienta a más de 38°C se arruinara y deberá descartarla. G. ALMACENAJE. La vida media depende del anticoagulante y preservativo, generalmente se usa el CPDA- 1 el cual ofrece sobrevida de 32- 35 días. El concentrado de plaquetas sobrevive de 3 – 5 días. El plasma fresco congelado y crío precipitados sobrevive por un año, al descongelarse debe utilizarse inmediatamente ó menos de 4 horas después de ese tiempo descartarlo. REACCIONES QUE PUEDEN PRESENTARSE ANTE UNA TRANSFUSIÓN SANGUINEA.

TRANSFUSIÓN MASIVA.

I. DEFINICIÓN: Cuando se ha perdido por sangrado agudo el equivalente en volumen sanguíneo total y se ha repuesto en transfusión 10 o más unidades de sangre completa o glóbulos rojos empacados en menos de 12 horas.

II. COMPLICACIONES: A. Acidosis (no se previene, se trata sí aparece). B. Hipotermia. C. Intoxicación a Citrato (da bradicardia, arritmias). D. Hipocalcemia, si aparecen signos de hipocalcemia dar Calcio EV a dosis respuesta; no dar Calcio EV para prevención. E. Hipokalemia o Hiperkalemia, monitorice K. F. Problemas de sangrado: indique pruebas de TP, TPT, Fibrinógeno, recuento de plaquetas y en casos especiales tiempo de sangrado. G. Si se detecta Trombocitopenia dilucional (50,000 o menos), transfundir concentrado de plaquetas. H. Si se detecta tiempo de sangrado prolongado mayor de 10 – 12 seg. Y plaquetas igual o mayor de 50,000, transfundir plaquetas. I. Si TP y/o TPT prolongados por hemodilución de factores de coagulación, transfundir plasma fresco congelado. REACCION TRANSFUCIONAL HEMOLÍTICA AGUDA.

I. CONCEPTO Se presenta pocas cantidades de sangre transfundida, sus síntomas se evidencian a los pocos minutos de la transfusión. Su incompatibilidad se debe ante los grupos ABO. Al detectar la reacción se debe chequear nuevamente él tipeo con nueva muestra del paciente.

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II. SÍNTOMAS: Fiebre (es el signo inicial), calosfríos, nausea, dolor lumbar o torácico, oliguria, disnea, hemoglobinuria, hipotensión, CID. En paciente anestesiada hipotensión o sangrado anormal. III. LABORATORIO: A. Tipeo erróneo. B. Hemoglobinemia (plasma rojo o rosado) C. Hemoglobinuria. D. Combs directo (+) (si es negativo no descarta). E. Exámenes para CID.

IV. MANEJO INICIAL: A. Suspender transfusión. B. Tome TA y evalúe estado respiratorio. C. Solución salina normal 0.9% EV o solución de Hartman a velocidad dependiente de TA. D. Notifique al banco de sangre y devuelva la bolsa para tipeo. E. Incremente la perfusión renal con solución salina normal al 0.9 % ó solución de Hartman más Furosemida 80 – 120 mg EV como sea necesario, maneje diuresis en 100 cc/h por varias horas. F. Mantener volumen intravascular. G. Maneje o prevenga la CID. H. Si hipotensión no es revertida con cristaloides: Dopamina 1 ug/kg/min. I. Administrar Heparina 100 U/Kg peso en bolo, luego 1500 U/h por 5 – 12 horas. La administración temprana es necesaria, no espere a signos de CID. J. Si no puede sostener diuresis el paciente está en falla renal aguda, aplicar protocolo por Nefrólogo.

REACCION FEBRIL NO HEMOLÍTICA.

I. CONCEPTO La fiebre aparece 1 – 6 horas después de iniciada la transfusión, debido a citoquinas no detectables en laboratorio y no de incompatibilidad sanguínea. Inicialmente maneje como si fuera Reacción Hemolítica por seguridad. Rápidamente el laboratorio tiene que responder que: A. No hay evidencia de hemólisis. B. No plasma rojo o rosado. C. Combs directo negativo. D. No-hemoglobinuria. E. No hay aumento de Bilirrubina. Coloque nueva transfusión, el 15% podría volver a presentar el mismo problema, si es así consulte con el hematólogo.

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REACCION DE URTICARIA.

I. CONCEPTO Debida a Inmunoglobulina, no detectable en laboratorio y no depende del tipeo sanguíneo. Los únicos signos y síntomas son: Rash y Prurito. II.MANEJO: A. Monitorice a la paciente dado que puede ser el inicio de una reacción hemolítica. B. Temporalmente suspenderla, tipear nuevamente al paciente y la sangre que está transfundiendo. C. Mantenga otra vena con solución salina normal 0.9%. D. Administre Clorfeniramina o Dimenhidrinato. E. Cuando la urticaria desaparezca y éste seguro de los tipeos, reinicie nuevamente la transfusión.

CHOQUE ANAFILÁCTICO. I. CONCEPTO: No depende del tipeo sanguíneo. La reacción se desarrolla a los pocos minutos de iniciada la transfusión. II. SIGNOS Y SÍNTOMAS: Angioedema, plétora, urticaria, dificultad respiratoria, hipotensión, choque. III. MANEJO: A. Suspender la transfusión. B. Incremente volumen plasmático agresivamente con Hartman. C. Administre Adrenalina 0.3 ml de 1:1000 subcutáneo ó 0.1 ml de 1:1000 EV. D. Notifique al Banco de sangre. E. Si el choque no mejora utilice Dopamina 1 microgramo x kilo de peso x minuto el cual esta contraindicado si el volumen sanguíneo está depletado, ó Adrenalina 1 ml de 1:1000 diluida en 10 ml de solución salina normal EV en 5 minutos de tiempo. F. Si desarrolla hipoxia, administre O2 por máscara. La intubación puede ser Necesario. G. Ya no utilice más transfusiones. H. Podría utilizarse glóbulos rojos lavados. I. Manejo multidisciplinario con médico intensivista y hematólogo. J. Manejos en Cuidados intensivos según caso.

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TRANSFUSIONES ESPECIALES.

I. Paciente RH negativo con choque hipovolémico, no sostenible con coloides o cristaloides y que es imposible obtener sangre con ese tipo, que el retardo transfucional llevará a la muerte a la paciente, intencionalmente se podrá administrar sangre compatible del grupo ABO y RH positivo. El 50 – 70% de las pacientes crearán anticuerpo anti Rh, pero para cuando se crea ya se habrá resuelto la emergencia No se producirá reacción transfusional toda vez que el tipo ABO sea correcto.

Si se utiliza, documentar clara y extensamente en el expediente el motivo de haber realizado dicha transfusión

II. Paciente que por hemorragia masiva esté en choque hipovolémico, no sostenible con coloides o cristaloides y que el retardo transfusional llevará a la muerte a la paciente, se podrá administrar sangre del grupo específico ABO y Rh sin realizar la prueba cruzada la cual tarda 45 minutos, mientras el Banco de sangre está cruzando y se vuelva disponible.

Si se utiliza, documentar clara y extensamente en el expediente el motivo de haber realizado dicha transfusión

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COMPONENTES DE LA SANGRE VOLUMEN APROXIMA DO 300 RIESGO DE HEPATITIS El mismo que con la sangre entera El mismo que con la sangre entera VIDA DE ALMACENA EFECTO MIENTO ESPERADO APROXIMAD A 21 d Aumenta el Ht 3% y la Hg 1 g/U Más de 5 d Aumento del recuento de plaquetas 7.500/mm3 por unidad 2h Aumenta el descongelado, fibrinogeno 12 meses total 10-15 congelado mg/dl por unidad 4-6 h descongelado, 12 meses congelado Aumenta el Fibrinógeno total 10-15 mg/dl por unidad

COMPONENTE

CONTENIDO G. Rojos, escaso plasma, pocos GB Plaquetas, escaso plasma, GR, pocos GB

INDICACIONES Incrementar la cantidad de Glóbulos Rojos Sangrado por trombocitopenia

G. Rojos Centrifugado Plaquetas

50

Plasma fresco congelado

Plasma, Factores de la coagulación

Crió precipitado

Fibrinógeno, factores V, VIII,XIII, Factor de Von Willebrand. Fibronectina

Tratamiento de trastornos de la coagulación (única fuente de factores V,XI,XII) Hemofilia a, Enfermedad de Von Willebrand, Deficiencia de Fibrinogeno

250

El mismo que con la sangre entera

40

El mismo que con la sangre entera

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INDICACIONES PARA EL USO CLINICO DE SANGRE Y COMPONENTES SANGUÍNEOS.

COMPONENTE
SANGRE COMPLETA

COMPOCISIÓN

CONCENTRADO DE 1 unidad tiene PLAQUETAS 50-60 ml

DOSIS Y RESULTADO VELOCIDAD INDICACIÓN ESPERADO DE INFUSIÓN Déficit de perfusión tisular de Depende de Ayuda a reponer el oxígeno e hipovolemia situación clínica Shock asociada con hipotensión no hipovolémico y completamente corregida por anemia. infusión de cristaloides o En paciente sin coloides. sangrado activo una unidad incrementa el Ht en 3% y la Hb 1% gr/dl. Controlar sangrado activo o La dosis estándar esAdultos que reciben prevenir hemorragia de una unidad por concentrados de asociada a trombocitopenia o cada 10 Kg. de plaquetas 1 U por c/1 disfunción plaquetaria. peso. Velocidad de Kg. De peso, las Se prescribe en presencia de infusión a menos de plaquetas subirán de 30 hemorragia activa con 200 ml/hora. a 50,000 y deben plaquetas menos de 50 mostrar evidencias 80,000 y cuando el tiempo de clínicas de control de sangrado permanece sangrado y tiempo de prolongado el doble del sangrado debajo de 10tiempo normal (disfunción 12 seg. plaquetaria). Aunque exista otro desorden de coagulación el tiempo de sangrado prolongado es indicativo de disfunción plaquetaria. Profilácticamente se utiliza si el conteo de plaquetas esta debajo de 20,000. Pacientes con recuentos de plaquetas de 50,000 ó menor, que van a cirugía mayor o a un procedimiento invasivo. Paciente con plaquetopenia (menos de 50,000) y sangrado por transfusión masiva.

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COMPONENTE PLASMA FRESCO CONGELADO

COMPOCISIÓN

INDICACIÓN

DOSIS Y VELOCIDAD DE INFUSIÓN Administrar inicialmente 15 ml/kg peso y luego evaluar respuesta, si el paciente está normovolemico no pasar a más de 200 ml/hr. Dosis de mantenimiento a 5ml/Kg 4 veces al día.

1 unidad contiene 250 Reponer factores de ml coagulación, pacientes con deficientes confirmadas. Contiene todos los factores de coagulación menos plaquetas. Para revertir efecto anticoagulante de warfarinicos en casos que van a pasar a un procedimiento quirúrgico.

CRIOPRECIPI TADOS

GLÓBULOS ROJOS EMPACADOS

1 unidad contiene 20 a 30 ml Contiene en promedio 100 unidades de Factor VIII, Factor de Von Willebrand y 200 a 250 mg de Fibrinógeno, Factor XIII y Fibronectina. 1 unidad tiene 250 a 300ml, posee un Ht de 75-80%

Para corregir deficiencias de Fibrinógeno. Para suplir deficiencias Factor VIII en pacientes con hemofilia A y Von Willebrand. Para corregir o prevenir el sangrado causado por la deficiencia detectada.

10 bolsas incrementan el nivel de fibrinógeno en 75 mg/dl.

Incremento de la capacidad de Depende de situación transporte de oxigeno en la clínica, cada unidad sangre de pacientes anémicos pasará en 2-3 horas. sin necesidad de expandir el volumen.

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PARAMETROS NORMALES DE LABORATORIO ESPERADOS EN UNA EMBARAZADA

HEMATOLOGIA

EXAMENES Hematocrito Hemoglobina Glóbulos Rojos Glóbulos Blancos Neutrófilos Linfocitos Monocitos Eosinófilos Plaquetas Fibrinógeno Folato eritrocítico Ferritina Hierro Cap. Fijación Fe Tiempo sangrado TPT TP TT Factor VII Factor IX-X Factor VIII-XII Factor II-V-XI Factor VI

NO GESTANTE 37-47 % 12-16 g/dl 6 4.8 x 10 /mc 3 4.5 –11 x 10 /mc 3 1.8 –7.7 x 10 mc 3 1-4.8 x 10 /mc 3 0-0.8 x 10 / mc 3 0- 0.45 x 10 /mc 130,000-400,000%ml 200-450 ng/dl 150-450 ng/ml de clas. 25-200 ng/ml 135 microg/ dl 250- 460 microg/dl 4 min 24-36 seg 12-14 seg. 12-18 seg. 60-100% 60-100% 60-100% 60-100% 60-100%

GESTANTE 33-44% 11-14 g/dl 6 4.0 x 10 / mc 3 6-16 x 10 /mc 3 3.8–10x 10 / mc 3 1.3-5.2 x 10 / mc Sin cambios Sin cambios Leve disminución 400-650 ng/dl 100-400 ng/ml de clas. 15-250 ng/ml 90 microg/dl 300-600 microg/dl Sin cambios Sin cambios Sin cambios Sin cambios 120-200% 90-120% Sin cambios Sin cambios Sin cambios

RENAL EXAMENES BUN Creatinina Magnesio Osmolaridad Sodio Potasio CO2 Cloruro Ac. Úrico Proteinuria Clearance Crea. NO GESTANTE 10-20 mg/ dl 1.5 mg/dl 2-3 mg/dl 285-295 mOsm/Kg H2O 136-145 mEq/l 3.5-5 mEq/l 21-30 mEq/l 98-106 mEq/l 1.5-6 mg/dl 150 mg/día 91-130 ml/min GESTANTE 5-12 mg/dl 0.8 mg/dl 1.6-2.1 mg/dl 275-280 mOsm/Kg H2O 130-140 mEq/l 3.3-4.1 mEq/l 18-25 mEq/l 93-100 mEq7l 1.2-4.5 mg/dl 250-300 mg/día 120-160 ml/min

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ENDOCRINOS EXAMENES GLUCOSA EN AYUNAS ACTH ALDOTERONA (PLASMA) ALDOSTERONA (ORINA) CORTISOL (PLASMA) H. CRECIMEINTO (AYUNAS) INSULINA EN AYUNAS H. PARTORIODEA PROLACTINA T4 T3 TSH CALCIO TOTAL CALCIO IONIZADO FÓSFORO INORGANICO NO GESTANTE 75-115 MG/DL 20-100 PG/ML 8 NG/ML 8-20 MG/24 HRS 5-25 MG/DL 5 NG/ML 6-26 microU/ML 20-30 PG/ML 2-15 NG/ML 5-12 MG/DL 70-190 NG/DL 4-5 microU/ML 9-10.5 MG/DL 4.5-5.6 MG/DL 3-4.5 MG/DL GESTANTE 60-105 MG/DL SIN CAMBIOS 20 NG/DL 15-40 MG/24 H 15-35 MG/DL SIN CAMBIOS 8-30 microU/ML 10-20 PG/ML 50-400 NG/ML 10-17 MG/DL 100-200 NG/ SIN CAMBIOS 8.1-9.5 MG/DL 4-5 MG/DL SIN CAMBIOS

HEPATICOS Y ENZIMAS EXAMENES bilirrubina Total Colesterol Triglicéridos Amilasa LDH Lipasa Fosfatasa Alcalina ALT AST Cobre Prot. Totales Albúmina IgA IgM IgG NO GESTANTE 0.3-1 mg/dl 120-180 mg/dl 160 MG/DL 60-180 MG/DL 200-450 U/L 4-24 UI/dl 30-95 mU/ml 0-35 U/l 0-35 U/l 70-140 ng/dl 5.5-8 g/dl 3.5-5.5 g/dl 90-325 mg/dl 45-150 mg/dl 800-1500 mg/dl GESTANTE Sin Cambios 180-280 mg/dl 260 mg/dl 90-350 U/l Sin Cambios 2-12 UI/dl 60-200 mU/ml Sin Cambios Sin Cambios 120-200 ng/dl 4.5-7 g/dl 2.5-4.5 g7dl Sin Cambios Sin Cambios 700-1400 mg/dl

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USO DE MEDICAMENTOS EN EL EMBARAZO CATEGORIA A: Estudios controlados no demuestran riesgo al feto. CATEGORÍA B: No hay evidencia de riesgo en humanos. Estudios en modelo animal no demuestran riesgo fetal pero no hay estudios controlados en humanos. Estudios en animal demuestran efectos adversos pero no hay estudios controlados en humanos. CATEGORIA C: No se puede excluir el riesgo. Estudios en animales demuestran efectos adversos pero no estudios controlados en humanos. no existen estudios en animales o humanos. Estos medicamentos deben ser administrados sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial al feto. CATEGORIA D: Existe evidencia positiva de riesgo al feto, pero los beneficios a la embaraza son aceptables a pesar del riesgo. Estos medicamentos son utilizados para combatir estados de vida o muerte o para enfermedades graves en donde otro medicamento más seguro no es utilizable o es inefectivo. CATEGORIA X: Estudios en animales o en humanos han demostrado daño al feto y el riesgo de utilizar el medicamento supera cualquier beneficio posible. CONTRAINDICADO EN EL EMBARAZO

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MEDICAMENTOS

MEDICAMENTO PENICILINA G AMPICILINA AMOXICILINA DICLOXACILINA CARBENICILINA METICILINA CEFACLOR CEFADROXIL CEFAMANDOL CEFALOTINE CEFOPERAZONE CEFOTAXIME CEFOXITIN CEFTRIAXONA CEFUROXIME CEFALEXINA MOXALACTAM VANCOMICINA POLIXIMINA B ERITROMICINA LINCOMICINA AC. NALIDIXICO NORFLOXACINA CIPROFLOXACINA ETAMBUTOL ISONIACIDA RIFAMPIN ASPIRINA EN TERCER TRIMESTRE IBUPROFEN EN TERCER TRIMESTRE INDOMETACINA EN TERCER TRIMESTRE OXIFENBUTAZONA FENILBUTAZONA SULINDAC FENACETINA ACETAMINOFEN

CATEGORIA B B B B B B B B B B B B B B B B C C B B B B C C B C C C D B D B D D D B B B

MEDICAMENTO PREDNISONA PREDNISOLONA DEXAMETASONA BETAMETASONA CORTISONA GENTAMICINA AMIKACINA NEOMICINA TOBRAMICINA ESPECTINOMICINA KANAMICINA ESTREPTOMICINA CLORTETRACICLINA OXITETRACICLINA DOXICICLINA MINOCICLINA TETRACICLINA METRONIDAZOL CLORAMFENICOL CLINDAMICINA SULFONAMIDAS CERCA DEL TERMINO TRIMETROPRIM FURAZOLIDONA ACIDO MANDELICO FENAZOPIRIDINA NITROFURANTOINA CLOTRIMAZOLE ANFOTERICINA B

CATEGORIA B B C C D C C C D B D D D D D D D B C B B D B C C B B B B

GRISEOFULVINA

C

NISTATINA

B

CLOROQUINA PRIMAQUINA PIRIMETAMINA ISOPROTERENOL FENOTEROL

C C C C B

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MEDICAMENTO RITODRINE ALBUTEROL TEOFILINA DIAZEPAN LORAZEPAN PROMACINA CLOROPROMACINA CLORDIAZEPOXIDO MEPROBAMATO MEPERIDINA USO PROLON. A TERMINO NALORFINA ETANOL LITIO AMOBARBITAL CLOMIFENO COLESTIRAMINA ACICLOVIR PROBENECID METOTREXATE INSULINA IODURO DE POTASIO CODEINA PROPANOLOL NIFEDIPINA HIDRALAZINA DIAZOXIDO METILDOPA SULFATO DE MAGNESIO DIGITAL CLOROTIAZIDA ESPIRONOLACTONA FUROSEMIDE

CATEGORIA B C C D C C C D D B D D D D D X C C B D B D C C C C C C B C D D C

MEDICAMENTO COUMADIN HEPARINA ATROPINA DOPAMINA DOBUTAMINA CIMETIDINA RANITIDINA HIPERALIMENTACIÓN PARENTERAL ÁCIDO FÓLICO PIRIDOXINA

CATEGORIA D C C C C B B C A A

MULTIVITAMINAS VITAMINA A VITAMINA B12 VTAMINA C VITAMINA D VITAMINA E FENOBARBITAL FENITOINA CARBAMACEPINA PRIMIDONA CLONACEPAM TRIMETADIONA ACIDO VALPROICO PROPILTIOURACILO CLORPROPAMIDA TOLBUTAMIDA LEVOTIRONINA DOXILAMINE CLORFENIRAMINA BROMFENIRAMINA BUCLIZINE DIMENHIDRINATO

A A A A A A D D C D C D D D D D A B B C C B

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GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

MEDICAMENTO PROMETACINA ANTICONCEPTIVOS ORALES ESTRADIOL ESTROGENOS CONJUGADOS ETINIL ESTRADIOL HIDROXIPROGESTERONA MEDROXIPROGESTERONA NORETINDRONA NORGESTREL NORETINODREL PIRERAZINA PAMDATO DE PIRANTEL DIFENOXLATO BELLADONA PAREGORICO ACEITE MINERAL

CATEGORIA C X X X X D D D D D B C C C B C

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GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

DIAGNOSTICOS RADIOLOGICOS DURANTE EL EMBARAZO En algunas ocasiones ciertos procedimientos diagnósticos son requeridos durante el embarazo por problemas médicos o traumas, de ahí la importancia de conocerlos. En general el riesgo de anormalidades en el feto o de abortos no se incrementa con exposiciones menores de 5 Rad, nivel que generalmente no se alcanza en la mayor parte de los métodos Diagnósticos como se muestra a continuación. EXPOSICION FETAL EN PROCEDIMIENTOS RADIOLOGICOS PROCEDIMIENTO Rx de tórax Rx simple de abdomen P.E.V. Rx de cadera Mamografía Enema Baritado o T.D.S. TAC cerebral o de Tórax TAC abdominal o columna lumbar TAC Pélvico ( sin material de contraste) EXPOSICION FETAL 0.02-0.07 mrad 100 mrad. > o = 1 Rad. 200 mrad 7-20 mrad 2-4 Rad. < 1 Rad. 3.5 Rad. 250 mrad

Las mujeres deben ser asesoradas de que la exposición a rayos X en un solo procedimiento diagnóstico no es dañino para el feto especialmente si esta exposición es menor a 5 Rad. A pesar de que la mayor parte de los métodos radiológicos son seguros durante el embarazo es preferible utilizar procedimientos diagnósticos no asociados con radiación ionizante como Ultrasonografía y Resonancia Magnética de ser posible especialmente para el diagnóstico de masas pélvicas. La resonancia Magnética no es recomendada en el primer trimestre del embarazo a pesar de su seguridad comprobada durante el mismo. Cuando sea necesario la aplicación de múltiples procedimientos radiológicos diagnósticos se debe consultar al radiólogo para hacer un estimado de la dosis total de Rad. A los que la mujer embarazada ha sido expuesta. El uso de Materiales de contraste con radioisótopos de Yodo está completamente contraindicado durante el embarazo.

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